“Protocolo de destete de

la ventilación mecánica
guiado por el Kinesiólogo”

UPC CCV

HLCM

Kinesiólogo Felipe Campos

Introducción

EL porcentaje de pacientes pediátricos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y

que requiere de ventilación mecánica (VM) varía entre un 30% y un 64% (1), con un promedio de
ventilación mecánica de 5 a 6 días (2). Si bien la VM mejora la sobreviva de estos pacientes esta
puede producir complicaciones como daño pulmonar crónico, neumonía asociada a la VM e
interacciones cardiopulmonares que generan morbilidad, como la disfunción del ventrículo
derecho, por lo que la desconexión debe realizarse tan rápido como el paciente sea capaz de
sostener la respiración espontánea (1 y 2). A su vez existen riegos asociados a la falla de
extubación, siendo el principal el aumento de la mortalidad en 5 veces (2).

La desconexión del paciente al ventilador mecánico incluye dos situaciones al respecto, el destete,
que se define como la disminución progresiva de los parámetros ventilatorios, dando tiempo al
paciente para asumir la responsabilidad de un intercambio gaseoso adecuado. Y por otro lado la
extubación, remoción del tubo orotraqueal, momento que coincide con la determinación que el
paciente es capaz de mantener un intercambio gaseoso efectivo, sin soporte del respirador o un
soporte mínimo. Sin embargo esta extubación presenta factores de éxito o fracaso, que
generalmente están relacionados con la habilidad de protección de la vía aérea, el manejo de
secreciones y la permeabilidad de la vía aérea superior (1 y 2). En este contexto, es fundamental
encontrar el punto de equilibrio, entre una extubación tardía y una temprana, que nos permita
alcanzar una retirada de la VM de forma exitosa y libre de complicaciones. Si bien un pediatra aún
los protocolos de destetes son controvertidos (4 y 5 ), en muestra unidad podría ser una
herramienta de utilidad para unificar criterios con respeto a la forma en la cual se guía el destete y
cuál sería el momento exacto para extubar a nuestro pacientes de forma oportuna y segura.

Protocolo de destete

La decisión de iniciar el destete depende del cumplimento de ciertos criterios clínicos , tales como
la causa que motivo la conexión a ventilación mecánica, el intercambio gaseoso efectivo, la
condición neuromuscular apropiada, el nivel de conciencia adecuado que permita la protección de
la vía aérea y un estado hemodinámico estable (3). Habitualmente es el medico intensivista quien
toma la decisión de iniciar este proceso, sin embargo, la aplicación de un protocolo de destete
guiado por terapeutas respiratorios, sugiere que la identificación precoz de pacientes en
condiciones de realizar un prueba de ventilación espontánea a través de la evaluación de criterios
clínicos específicos logra reducir el tiempo de destete, duración de la VM y estancia en UCI en
pacientes adultos (1).
En pediatría, la eficacia de los protocolos de destete aún es controvertida (4 y 5). Schultz et al (4)
expusieron que el empleo de un protocolo redujo el tiempo destinado al d estete respecto a la
intervención guiada por el médico intensivista. Sin embargo, tanto la duración de la VM como el
tiempo de extubación no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. Un estudio
multicéntrico y prospectivo realizado por el grupo de investigación PALISI mostró que el empleo de
un protocolo de destete en pacientes pediátricos sometidos a VM, quienes habían experimentado
un fracaso de destete previo, no redujo de forma significativa el tiempo de destete, así como
tampoco la tasa de FE, en comparación con la intervención estándar (5) . Randolph (5) en un
estudio prospectivo multicéntrico randomizado, no encontró diferencia significativa entre el
weaning con PS dirigido por médico, el uso de protocolo de soporte con ajuste de volumen
automático por el ventilador, o la ausencia de protocolo. Por su parte, Restrepo (6) en un estudio
retrospectivo, reportó disminución del tiempo de weaning en pacientes protocolizados
comparado con el tradicional dirigido por médico, pero sin diferencia en la duración total del
ventilador.

En este mismo estudio sugieren que la evaluación de criterios clínicos específicos, sumada a la
interrupción diaria de la sedación, podrían ser medidas efectivas para reducir la duración de la VM
en pacientes pediátricos (5). Por otro lado, Jin et al. (7) reportaron que la implementación de un
protocolo de sedación en pacientes pediátricos, el cual incluyó la escala COMFORT, redujo la
duración de la VM, la estancia en la UCI, la dosis total de sedantes y la incidencia de síndrome de
abstinencia.

Recientemente, Foronda et al. (8) implementaron la estrategia de la evaluación diaria sumada a

la aplicación de una prueba de ventilación espontanea (PVE) en 294 niños sometidos a VM por
más de 24 Horas, logrando reducir la duración de la VM sin aumentar la tasa de FE. En este sentido
la evaluación diaria a través de parámetros clínicos y funcionales integrados podría abreviar la
identificación de pacientes aptos para realizar una PVE.

Criterios para inicio de Weaning

1. Resolución del problema que gatilló la intubación

2. Oxigenación
- PaO2 > 60 (en ausencia de cardiopatía congénita cianótica)
- PaO2/FiO2 > 150 (idealmente >200)
- FiO2 < 60 (idealmente < 40)
- Peep < 5

3. Estado de conciencia
En proceso de despertar o alerta
- sin relajantes musculares
- mecanismos de protección vía aérea activos
- ausencia de edema secundario de vía aérea alta
- sedación ausente o ir en disminución franca

La sedación es un tema importante que puede complicar el weaning (6, 7). Esta debiera estar
ausente o ir en disminución franca. Hay que considerar que el exceso de sedación conlleva
ausencia o gran disminución de respiración espontánea por compromiso del drive central. Sin
embargo, en algunos pacientes, poca sedación puede implicar trauma de vía aérea, por lo que en
casos justificados es preferible mantener dosis bajas para un weaning satisfactorio. Se han
desarrollado herramientas para ajustar su uso (8).

4. Estado hemodinámico
- hemodinamia estable
- sin Hipotensión
- sin signos de isquemia miocárdica
- con apoyo vasoactivo razonable
- balance hídrico adecuado (incremento de peso no > 10%)
Se incluye el manejo adecuado de la hipertensión pulmonar cuando hay riesgo de estar presente
(9,10) .

5. Ausencia de otras complicaciones

- hipertermia
- signos de shock
- sin signos de sepsis (infección controlada)
- factores metabólicos compensados
- sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo

Técnicas de destete

El método de destete más empleado en pediatría es la reducción gradual de los parámetros del
respirador durante una modalidad de ventilación intermitente mandatorio sincronizado
(synchroni- zed intermittent mandatory ventilation [SIMV]). A través de esta práctica, el retiro de
la VM se realiza cuando se alcanzan bajos niveles de frecuencia respiratoria. Además, este modo
suele programarse con una presión de soporte, la cual garantiza un volumen tidal específico de
acuerdo con las necesidades del paciente y eventualmente tendría la ventaja de aminorar el
trabajo respiratorio adicional impuesto por el tubo endotraqueal y el circuito del respirador
mecánico. Sin embargo, en adultos se ha evidenciado que este método prolonga la estancia en VM
comparado con el empleo de la PVE diaria y presión de soporte (PS) (30,31). Esteban et al. (30)
reportaron que la duración del destete depende de la técnica utilizada, donde la realización diaria
de una PVE reduce el tiempo de destete en comparación con el modo de SIMV y presión de
soporte. Concordantemente, 2 estudios mostraron que no todos los niños requieren esta
reducción gradual para lograr un destete exitoso (22,29).

A su vez, se han generado protocolos de weaning buscando regular conductas para minimizar el
tiempo en ventilación, disminuir morbilidad y homogeneizar los criterios de manejo.
Implementados principalmente en adultos (19-21), han demostrado disminución de los tiempos de
ventilación sin efectos adversos (22-24). En pediatría, si bien son varios los estudios realizados (25-
27), los resultados no han sido los esperados. Randolph (7) en un estudio prospectivo
multicéntrico randomizado, no encontró diferencia significativa entre el weaning con PS dirigido
por médico, el uso de protocolo de soporte con ajuste de volumen automático por el ventilador, o
la ausencia de protocolo. Shultz (28) demostró disminución de tiempos de weaning al randomizar
los pacientes entre un protocolo de weaning directo del ventilador versus uno dirigido por el
médico. Sin embargo, los cambios en el tiempo total de ventilación y en el tiempo para extubar no
fueron estadísticamente significativos. Por su parte, Restrepo (26) en un estudio retrospectivo,
reportó disminución del tiempo de weaning en pacientes protocolizados comparado con el
tradicional dirigido por médico, pero sin diferencia en la duración total del ventilador.

Bibliografia

1) Valenzuela, J., Araneda, P., & Cruces, P. (2014). Retirada de la ventilación mecánica en
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pediátr. (En línea), 28-33.

3) Weaning from mechanical ventilation I Alía 1, A Esteban. Crit Care. 2000;4(2):72-80.Epub

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4) Schultz TR, Lin RJ, Watzman HM, Durning SM, Hales R, Woodson A, et al. Weaning children
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5) Randolph AG, Wypij D, Venkataraman ST, Hanson JH, Gedeit RG, Meert KL, et al. Effect of
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7) The Efficacy of the COMFORT Scale in Assessing Optimal Sedation in Critically Ill Children
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8) The impact of daily evaluation and spontaneous breathing test on the duration of pediatric
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