DOCUMENTOS DE CONSENSO

Documento de Consenso:
Prevención de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica del Adulto

Elisa Maldonado1, Irene Fuentes2, Mari Luz Riquelme3, Matías Sáez4, Erwin Villarroel5.

RESUMEN crear un documento de consenso que permita entregar herramientas

actualizadas, basadas en la evidencia y consensuadas por grupo
Actualmente existen diversos y variados tópicos relacionados a de expertos para que las/os enfermeras/os clínicas/os puedan
conocimiento y práctica de enfermería dirigidos a los cuidados que incorporarlas a sus competencias en los cuidados al paciente
se deben realizar en el paciente crítico. Entre los cuidados más sometido a ventilación mecánica para prevenir la NAVM.
relevantes que enfermería debe entregar, se encuentran los que están Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica,
enfocados a prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en prevención, Pacientes críticos adultos.
el paciente ventilado (NAVM); sin embargo, la gestión del cuidado
que enfermería debe realizar a estos pacientes, sigue siendo diferente
en las distintas instituciones en nuestro país. Este documento Abstract
considera las medidas básicas como: educación y entrenamiento
del equipo de salud, higiene estricta de manos antes de manipular Currently, there are diverse and varied topics related to the
la vía aérea, evitar cambios programados de circuitos, utilizar knowledge and practice for the required nursing care for the
protocolos de sedación y la vía oro-traqueal como primera elección de critical patient. Among the most relevant care that nursing must
intubación. También se detallan recomendaciones específicas como: provide is that which focuses on preventing pneumonia associated
uso de tubos oro-traqueales con aspiración subglótica, monitorizar with mechanical ventilation in the ventilated patient (VAP);
la presión del cuff manteniéndola sobre 20 cm de H2O, mantención however, the care management that nursing must perform in these
de posición semisentado en al menos 30 grados, realizar aseo bucal patients continues to be different in the various institutions in our
con clorhexidina, el tipo de humidificación a utilizar, entre otros. country. This document considers basic measures such as: education
Por esto la División de Enfermería de la Sociedad Chilena de and training of the health care team, strict hand hygiene before
Medicina Intensiva, se ha planteado como uno de sus objetivos manipulating the airways, avoiding programmed circuit changes,
using sedation protocols and the orotracheal airway as the primary
1
Enfermera Jefe UPC, Hospital del Trabajador de la ACHS.
choice for intubation. Also included are specific recommendations
2
Enfermera Jefe de UPC Oncológica, Fundación Arturo López Pérez. such as: use of orotracheal tubes with subglottic aspiration,
3
Enfermera de la UCI, Hospital de la Universidad Católica. monitoring the pressure of the cuff maintains it over 20 cm of
4
Enfermero de Médicos Sin Fronteras.
5
Enfermero Clínico, Fundación Arturo López Pérez.
H2O, maintaining a semi-seated position of at least 30 degrees,
oral hygiene using chlorhexidine, the type of humidification to use,
Correspondencia: Elisa Maldonado Mardónes. Hospital del Trabajador
ACHS. Ramón Carnicer 185. E mail: emaldonado@achs.cl. among others. Therefore, the Nursing Division of the Sociedad
Recibido el 4 de octubre de 2017. Aceptado el 2 de abril de 2018.
Chilena de Medicina Intensiva (Chilean Society of Intensive

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Medicine) has proposed as one of its objectives to create a consensus promover procesos de innovación en salud tendientes
document which gives updated tools based on evidence and agreed a mejorar la calidad de los cuidados brindados a
upon by expert group so that clinical nurses can incorporate them personas en situación crítica de salud. Para ello,
in their competencies in the care of patients submitted to mechanical trabaja de manera colaborativa con centros de
ventilation to prevent VAP. salud e instituciones académicas para desarrollar
Key word: Ventilator associate pneumonia, prevention, adults conocimiento que impacte en la calidad de los cuidados
critical care patients. de enfermería en unidades críticas.
El cuerpo directivo de la DESCHMI se ha
propuesto como misión contribuir a fortalecer la labor
1. INTRODUCCIÓN clínica y de investigación de las enfermeras que trabajan
en unidades de alta complejidad, proporcionando
La ventilación mecánica invasiva (VMI) es uno de los documentos de consenso en áreas prioritarias basada
principales soportes vitales en el manejo del paciente en evidencia actual y con reconocida efectividad.
críticamente enfermo debido a inestabilidad respiratoria. Durante el periodo 2015-2016 se convocó a enfermeras
En general estos pacientes se caracterizan por presentar y enfermeros pertenecientes a diferentes centros
puntajes de gravedad elevados y por ende elevada hospitalarios para conformar los grupos de trabajo,
mortalidad. Entre los cuidados más relevantes que quienes recibieron capacitaciones durante el proceso
enfermería debe entregar a los pacientes sometidos acorde a la elaboración de este tipo de documentos.
a ventilación mecánica se encuentra la prevención de Esta visión amplia, desembocará en recomendaciones
neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), realistas que puedan ser implementadas a lo largo de
ésta se define como aquella neumonía que se presenta todo nuestro país.
posterior a las 48 horas de intubación1. El propósito de este trabajo es elaborar reco­
La neumonía es la segunda causa de infección mendaciones de alcance nacional para el quehacer de
nosocomial más común en el paciente crítico, afectando enfermería en áreas clínicas prioritarias y transversales
en EE.UU. entre 250.000 y 300.000 paciente al año. Se como es el cuidado del paciente en ventilación
ha descrito una incidencia de entre 5% a 50%, con una mecánica.
mortalidad atribuible similar y un incremento de la estadía
hospitalaria entre 4 a 13 días. Además, de los factores
relacionados con la morbimortalidad, se ha descrito un 3. METODOLOGÍA
aumento en los gastos asociados entre 5.000 hasta 20.000
dólares por diagnóstico2-3. Como División de Enfermería de la Sociedad Chilena
La prevención de la NAVM ha sido tema de estudio de Medicina Intensiva, nos hemos propuesto promover
por largos años, teniendo un enfoque fundamentalmente procesos de innovación en salud con el objeto de mejorar
del punto de vista de infectología. Sin embargo, la gestión la calidad de los cuidados brindados a los pacientes críticos
del cuidado que enfermería debe realizar a estos pacientes adultos. Para esto, durante el año 2015 se conformaron
sigue siendo diferente en distintas instituciones de salud tres grupos de trabajo cuyo objetivo fue elaborar
en nuestro país. Debido a su alta incidencia, al impacto documentos de consenso en prácticas de enfermería
en la morbimortalidad de los pacientes, así como a los propias de las Unidades de Pacientes Críticos con base en
costos asociados a su ocurrencia, creemos como equipo la evidencia científica disponible. Una de dichas prácticas
de enfermería que es relevante contar con directrices nos enfocamos en los cuidados que enfermería debe
para realizar la gestión del cuidado en las instituciones realizar en los pacientes adultos sometidos a ventilación
de salud en Chile, considerando las distintas realidades mecánica invasiva. Como primera etapa decidimos
locales para prevenir las NAVM. priorizar en aquellos cuidados propios de enfermería
que tienen mayor impacto en morbimortalidad y costos,
siendo los más importantes aquellos relacionados con la
2. ANTECEDENTES prevención de las neumonías asociadas a la ventilación
mecánica invasiva. Para esto conformamos una mesa
La División de Enfermería de la Sociedad Chilena de trabajo formada por enfermeros/as tanto clínicos
de Medicina Intensiva (DESCHMI) se ha propuesto como jefes de unidad con experiencia en el manejo de

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pacientes críticos y formación formal en dicha área. Objetivos específicos

Cada uno pertenecientes a diferentes instituciones de
salud considerando el área pública, privada, docente y Identificar las recomendaciones según evidencia en rela­
mutualidades. ción a:
Una vez definida la pregunta de investigación y las 1. Vía de intubación.
palabras claves se utilizó la base de datos Pubmed para la 2. Tipos de tubo endotraqueal.
búsqueda de la evidencia. 3. Aspiración subglótica.
Durante el año 2015 nos reunimos una vez por 4. Cuidados asociados a la mantención del cuff.
mes estableciendo un plan de trabajo para elaborar 5. Posición y cabecera.
dicho documento de consenso considerando además las 6. Higiene de la cavidad oral.
distintas realidades en las unidades de pacientes críticos 7. Tipo de humificación.
de nuestro país. 8. Sistemas de aspiración (cerrado v/s abierto).
La evidencia científica fue analizada según Sackett4, 9. Vía de nutrición
a continuación, se muestra una tabla que expresa los 10. Recomendar el sistema de supervisión de las prác­
distintos niveles de evidencia (ver Tabla 1). ticas.

Pregunta
Recomendaciones
¿Cuáles son los cuidados que enfermería debe realizar
para la prevención de NAVM de los pacientes adultos I. Medidas básicas:
sometidos a esta técnica?
• Formación y entrenamiento en la manipulación de
Objetivo general la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales).
Se recomienda establecer un plan de formación
Determinar los cuidados que enfermería debe realizar dirigido a conseguir un entrenamiento protocolizado
para la prevención de NAVM de los pacientes adultos. en la manipulación de la vía aérea (aspiración de

Tabla 1. Muestra los grados de clasificación de evidencia según Sackett4

GR, grado de evidencia; NE, nivel de evidencia; RS, Revisión sistemática; EC, Estudio Controlado; AA, Asignación aleatoria.

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secreciones bronquiales) por parte del personal de intubación orofaríngea y nasofaríngea. La selección o
enfermería6. beneficios en relación a la selección de una u otra en
• Higiene estricta de las manos antes de manipular la términos de técnica y efectividad en urgencia están fuera
vía aérea: Es una recomendación para la prevención del objetivo de estas recomendaciones. Pero su selección,
de todo tipo de infecciones y está claramente en cuanto a menor riesgo de desarrollar neumonía
establecido en los estándares de buena práctica5-6. asociada a ventilación mecánica, ha sido descrita desde
• Evitar, siempre que sea posible, la posición de hace más de 20 años por la literatura y será desarrollado
decúbito supino a 0 grados. Se debe evitar la posición a continuación.
de supino a 0 grados en ventilación mecánica, sobre El objetivo de la prevención de la NAVM es reducir
todo en aquellos pacientes que reciben nutrición por la colonización y la aspiración hacia la vía aérea y
vía enteral5-6. los pulmones. Esto se inicia con la selección de la vía
• Evitar los cambios programados de las tubuladuras, orotraqueal de intubación y se centra en reducir al mínimo
humidificadores y tubos traqueales. Se desaconseja el la duración de la VMI. Se describe una menor incidencia
cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de sinusitis y de NAVM con la intubación orotraqueal
de calor y humedad, salvo mal funcionamiento de las que la nasotraqueal. Rouby et al. demostraron en un
mismas5-6. estudio prospectivo una disminución significativa en la
• Utilizar ventilación mecánica no invasiva tanto como sinusitis cuando los pacientes eran intubados de forma
sea posible. Si esto no es posible, favorecer el retiro oral con tubos endotraqueales y sondas de alimentación7.
precoz de la ventilación invasiva, especialmente en Por otro lado, Holzapfel et al. en un estudio clínico
los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva controlado y randomizado, compararon pacientes
crónica (EPOC), para lo cual diariamente se debe intubado vía nasofaríngea versus orofaríngea para
evaluar la necesidad de mantener al paciente intubado5-6. evaluar el desarrollo de sinusitis. Ellos encontraron que la
• En relación a la sedación se recomienda el uso de incidencia de sinusitis es mayor en el grupo de intubación
protocolos de sedación dirigidos y gestionados por nasofaríngeo (45 vs 33 pacientes, p =0.08) y el desarrollo
enfermería5-6. de neumonía (17 vs 9 pacientes, p =0.11). También, se
• En relación a los aspectos generales del manejo del asoció fuertemente que la sinusitis aumenta el riesgo de
tubo endotraqueal recomendamos: neumonía en 3,8 veces, siendo además dependiente del
– Mantener técnica aséptica durante la intubación. tiempo8.
– En relación a la vía de intubación, la primera
elección es la vía orotraqueal debido al menor Recomendación
riesgo de sinusitis. La intubación orotraqueal es la vía de primera elección,
– El equipo de salud a cargo del paciente debe por cuanto se ha demostrado una menor incidencia de
prevenir la autoextubación, y la reintubación5-6. sinusitis nosocomial y el riesgo de desarrollo de NAVM
comparado con la intubación nasotraqueal, sobre todo
II. Medidas específicas: en pacientes en los que se espera una ventilación de largo
tiempo dada su gravedad.
1. Vía de Intubación

Dentro del cuidado del paciente críticamente enfermo, 2. Tipos de tubo endotraqueal
el control y manejo de la vía aérea es uno de los puntos
críticos. Su objetivo es proteger la vía aérea y obtener una El diseño de los tubos endotraqueales favorece las
adecuada ventilación alveolar. NAVM por dos mecanismos: La microaspiración y la
La importancia de prever una situación de urgencia, formación de biofilm.
en cuanto a la intubación es vital. Es de gran importancia La primera, puede ser controlada mediante la
conocer qué tubo endotraqueal utilizar y qué vía de incorporación de cambios en la forma del cuff, el material,
intubación preferir en cuanto al cuidado del paciente y la adición de un orificio para aspiración subglótica.
Se describen dos formas de intubación para la El cuff de los tubos endotraqueales convencional está
permeabilización de la vía aérea del paciente: mediante hecho de cloruro de polivinilo (PVC) y cuando se infla,

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partes redundantes se pliegan sobre sí mismas y debido tubos endotraqueales modificados, con aspiración a nivel
al espesor del material (>50 μ), forman microcanales a glótico que podría inducir directamente en el alcance y
través de los cuales es posible la fuga de secreciones. Por eliminación de estas secreciones mediante aspiración
modificación del cuff a forma cónica se logra un mejor intermitente o continua.
contacto del manguito con la tráquea pudiendo disminuir Un estudio retrospectivo fue realizado en pacientes
la formación de microcanales. Además, por modificación politraumatizados con tubos endotraqueales, con y sin
del material de PVC a poliuretano de un espesor más aspiración subglótica. Se evidenció que los pacientes
delgado (microcuff), la formación de microcanales se con aspiración subglótica presentaron menores tasas de
reduce9. incidencia de NAVM que el grupo control (5.7 vs 9.3; p
Otra modificación del tubo es mediante la adición =0.03), menos días de ventilación mecánica (12 vs. 14
de agujeros cerca del extremo distal, para mantener las días; p =0.04) y menor estadía en unidades criticas (13 vs.
paredes interiores libres de depósitos de secreciones. 16 días p =0.003)11.
Actualmente se están realizando intentos para desarrollar Un estudio clínico aleatorizado, desarrollado en
medios mecánicos de eliminación de las secreciones 5 unidades críticas de un mismo centro, demostró
adherentes, que incluso podrían aliviar la obstrucción del una disminución en la incidencia de NAVM asociado
tubo endotraqueal en situaciones de riesgo vital, como al uso de aspiración subglótica (ASG). Se confirmó
obstrucciones críticas9. microbiológicamente la presencia de neumonía en 8.8%
La prevención de la formación de biofilm o biopelículas de los 170 pacientes con ASG y 17,6% en el grupo
se puede realizar mediante la adición de revestimientos, control (p =0.018)12. Aun cuando no hubo disminución
modificación de la superficie, y la eliminación de en la estadía hospitalaria en UCI, ni en la mortalidad, sí se
biofilm por medios mecánicos. De los diversos tipos de observó una disminución en el consumo antimicrobiano
revestimientos de los tubos endotraqueales, solamente con la consecuente disminución de los costos de
el revestimiento a base de plata ha sido probado en hospitalización (p <0.0001)12.
ensayos clínicos en relación a disminución de biofilm. Un
metaanálisis identificó dos ensayos clínicos aleatorizados Recomendación
(ECA) de alta calidad con un total de 1.509 participantes y Se recomienda el uso de sistemas de aspiración subglótica,
demostró que, en comparación con tubos endotraqueales por cuanto disminuye efectivamente la incidencia de
no recubiertos, los tubos recubiertos de plata presentaron neumonía, pero no la mortalidad.
una menor incidencia de NAVM10. No obstante, este
metaanálisis concluye que existe una limitada evidencia 4. Cuidados asociados a la mantención del cuff
que lo avale. Según los datos, el ETT recubierto de plata
reduce el riesgo de NAVM, especialmente durante los El cuff del tubo endotraqueal permite hacer un sello
primeros 10 días de ventilación mecánica10. de la vía aérea y evitar la fuga de secreciones hacia los
bronquios y vías inferiores. La evidencia ha descrito
Recomendación que se producen microaspiraciones de secreciones
Se recomienda utilizar tubos endotraqueales con cuff en contaminadas con bacterias con el potencial de generar
forma cónica. NAVM13,14.
La comprobación de la presión del cuff de PVC
3. Aspiración subglótica convencional se realiza de forma manual y periódica
para mantener una presión adecuada, pero el beneficio
La acumulación de secreciones en la vía aérea es un pro­ce­so podría perderse si se libera accidentalmente la presión
esperado en los pacientes con vía aérea instrumentalizada durante su comprobación. Para superar este problema,
al no poseer reflejos de eliminación, el cual está abolido existe un dispositivo para controlar la presión del cuff del
por la sedación o el estado de gravedad del paciente. tubo endotraqueal en forma continua y que podría ser
Son estas secreciones las que regularmente drenan por utilizado. Lorente et al. realizaron un estudio prospectivo
sobre el nivel del cuff y durante las movilizaciones y observacional donde compararon el uso del sistema
cambios de posición pueden bajar hasta las vías aéreas de control de presión del cuff intermitente (n =134
inferiores y colonizarlas. Se ha descrito la presencia de pacientes) versus el sistema de medición continua (n

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=150 pacientes). Ellos encontraron una menor incidencia curva de volumen en espiración que no llega a cero o
de NAVM (22,0% vs 11,2%). Este sistema de medición el bucle flujo versus volumen que también no logra
continua de la presión del cuff se recomienda en pacientes llegar a cero.
con más de 48 horas de intubación14. Dicha presión debe • Recomendamos la monitorización continua de la
ser mantenida entre 20 a 30 cm de H2O15. presión del cuff en pacientes con más de 48 horas de
Mantener un gradiente de presión positiva en el ventilación mecánica, siempre y cuando la institución
manguito del tubo endotraqueal es un importante factor cuente con los recursos para su incorporación.
para evitar que las secreciones que se encuentran por
encima del cuff se desplacen hacia abajo a través de la 5. Posición y cabecera
interfaz manguito-tráquea debido a la gravedad. Este
gradiente de presión es positiva durante la ventilación, La posición del cuerpo es un componente importante en
pero se convierte en cero durante la desconexión de las el cuidado diario de los pacientes críticos, ya que puede
vías respiratorias, y negativa periódicamente durante la afectar a la función de órganos, principalmente el sistema
inspiración o durante la aspiración de las vías respiratorias. respiratorio y la integridad de la piel5,6.
Durante la atención de rutina, la desconexión del Los hallazgos de trabajos iniciales recomendaban que
circuito de las vías respiratorias es frecuente, como por la posición semisentada a 45° comparada con posición
ejemplo: el uso de otro ventilador para el transporte supina era una medida beneficiosa en la prevención de
del paciente, el cambio del intercambiador de calor y microaspiraciones y de NAVM. Sin embargo, no está
humedad, los ensayos de respiración espontánea, y el comprobado si la elevación de la cabecera de 45° es
cambio de tubo del ventilador. Tales desconexiones superior a la elevación de 25°-30°16.
deben evitarse en la medida de lo posible y las pruebas Muchas de las guías clínicas publicadas en Reino
de ventilación espontánea en tubo en T no deben Unido, Canadá entre otras, no llegan a un consenso en
prolongarse indebidamente. relación a los grados de elevación del respaldo de la
En cuanto a la monitorización continua de la cama para prevenir la aspiración de contenido gástrico,
presión de cuff versus el control rutinario intermitente, la mayoría de ellas recomienda la elevación del respaldo
se describió falta de evidencia para recomendarlo. entre 30º a 45º como máximo17.
Un metaanálisis mostró menor incidencia de NAVM, Por otro lado, también se busca encontrar los
pero con la necesidad de tratar 8 para prevenir 1 caso. beneficios y desventajas de esta fuerte recomendación
Además, no se encontró disminución del periodo de para la prevención de NAVM. Fue así que Niel-Weise et al.
hospitalización, días de VM ni en la mortalidad14. realizaron una revisión sistemática de la literatura en que
se incluyeron 3 ensayos clínicos con 337 pacientes. Los
Recomendamos resultados mostraron que no está claro si la elevación de
Mantener la presión de cuff entre 20 a 30 cm de H2O. la cabecera en 45° es beneficiosa en reducir la NAVM17.
Finalmente un panel de 22 expertos recomienda elevar la
Procedimiento: cabecera de los pacientes en ventilación mecánica a una
• Realizar higiene de manos. posición de 20º a 45° y preferentemente a una posición
• Aspirar secreciones subglóticas. ≥30°, siempre y cuando no represente un riesgo o
• Conectar sistema de medición de presión a válvula conflicto con otras tareas de enfermería, intervenciones
de cuff, verificando que se encuentre entre 20 a 30 médicas o deseos de los pacientes17.
cm de H2O. Desde el punto de vista del cuidado de la piel,
• Realizar aseo bucal según procedimiento descrito en Lippoldt et al. analizaron la elevación de la cabecera
estas recomendaciones. y su impacto en la integridad de la piel. En su trabajo
• También recomendamos en pacientes que presenten encontraron que en ángulo de 45º la presión de interfaz
desadaptación o tos durante el aseo bucal monitorizar sacra aumenta significativamente. En cambio, cuando
esta presión después de realizar el aseo bucal. la elevación de la cabecera se combinó con la posición
• Verificar su rango cuando existan fugas en el sistema Trendelenburg inversa las presiones de la interfaz sacra
una vez que se hayan descartado todas las otras causas fueron significativamente más bajas que las presiones en
posibles. Estas fugas las puede verificar evaluando la la posición semirrecumbente (Figura 1)18.

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Figura 1. En a, ángulo de elevación de la cabecera (45º) o semirrecumbente con la cama en posición neutra; en b, ángulo de elevación de la
cabecera (20º) con la cama en posición Trendelenburg invertida (10º).

Recomendación 3) Realizar cepillado dental (frecuencia cada 12 horas).

Elevar la cabecera de la cama con un ángulo mínimo Se puede utilizar cepillo dental común o aquellos
de 30º para la prevención de NAVM y para prevenir el que traen aspiración incorporada lo que facilita el
desarrollo de úlceras por presión sacra puede utilizarse, procedimiento. El cepillado tendría una ventaja en
además, Trendelenburg inverso. la reducción de la placa bacteriana lo que incide
directamente en la colonización orofaríngea20.
4) Realizar aseo bucal limpiando la cavidad oral con
6. Higiene de la cavidad oral tórulas empapadas en la solución de clorhexidina sin
diluir (al menos 10 ml), con énfasis en mejillas, encías,
Los aseos bucales tienen gran importancia para mantener dientes y paladar. La distribución de la clorhexidina
una adecuada higiene y disminuir el riesgo de desarrollo se debe realizar de forma homogénea21.
de NAVM, sin embargo existen diferencias respecto a 5) Dejar actual la solución de clorhexidina al menos 30
cómo se debe realizar este procedimiento. a 60 segundos20.
La evidencia describe que la descontaminación oral 6) Aspirar la solución utilizada, mediante una sonda
con solución de clorhexidina al 2% es un método efectivo estéril. Recordar que la solución de clorhexidina
y seguro para prevenir la NAVM en pacientes que reciben puede generar irritación de la mucosa oral19.
ventilación mecánica desde su ingreso, no obstante no se 7) Realizar higiene de manos y registrar el procedimiento
observa impacto en la estadía en UCI, ni en la mortalidad19. realizado. Preocuparse de eliminar el material
Se deben realizar los siguientes cuidados: utilizado en contenedor correspondiente y dejar al
• Realizar aseos bucales con clorhexidina al 0,12% paciente en posición de al menos 30°.
o 2%. Esta recomendación tiene evidencia en el 8) Volver a medir el cuff. Esta recomendación de
subgrupo de pacientes posoperados de cirugía expertos, es debido a que generalmente el paciente
cardiaca19. al toser durante el procedimiento puede genera
• Recomendamos aseos bucales cada 6 o 12 horas, sin cambios en la presión del cuff con la consiguiente
diferencia significativa en la evidencia. disminución de la presión de cuff.

Procedimiento Estos aseos pueden ser realizados por el personal

1) Realizar higiene de manos clínico y reunir el material auxiliar de enfermería con supervisión de las enfermeras
necesario. mediante una pauta que mida su realización correcta no
2) Medir la presión del cuff para evitar la aspiración de solo en la forma sino también en su frecuencia.
secreciones subglótica, esta presión debe permanecer Adicionalmente se recomienda aspirar siempre
sobre los 20 cm de H2O. la cavidad oral, cuando se traslade al paciente fuera

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de la unidad o se realicen cambios de posición o humidificación activa26, pero por otro lado aumenta
procedimientos que impliquen bajar su posición de 30º, el riesgo de oclusión de vía aérea24,26,27.
también realizar los pasos 1, 2 y 3 de este procedimiento. • No se recomienda HME en presencia de secreciones
Se destaca que para disminuir la NAVM, hemáticas por el alto riesgo de oclusión del tubo
aparentemente la calidad del aseo bucal podría ser más endotraqueal, el cual puede incrementar el trabajo
importante que el uso de antiséptico oral, ya que se respiratorio y la adherencia de secreciones26. Esta
ha observado una disminución del número de NAVM recomendación también fue analizada en la revisión
comparando el período previo y posterior a un estudio sistemática la cual coincide con este aspecto en
donde el aseo oral fue supervisado y minucioso22. cuanto al uso del HME24.
• Se recomienda el uso de humidificación activa en
7. Tipo de humificación pacientes con hipotermia (T <32°C) dado que los
HME utilizan el calor y la humedad del gas exhalado23.
Algunas guías clínicas publicadas para la prevención de • También se recomienda el uso de humidificación
NAV no establecen una recomendación clara acerca de activa en pacientes con secreciones hemáticas por
cuál es el método de humidificación que se debería usar. aumento de coagulación y oclusión del TET23.
En el metaanálisis realizado por Siempos et al.23 no se • Se recomienda el uso de humidificación activa en
encontraron diferencias en la incidencia de la NAVM, pacientes con abundantes y adherentes secreciones
ni en morbimortalidad al comparar humidificadores por TET24.
pasivos o activos en pacientes en ventilación mecánica. • Cuando se proporciona humidificación activa a
Por tanto, no existe evidencia para recomendar como pacientes con ventilación invasiva, se sugiere que el
gold estándar algunos de los dos métodos HH (Activa) dispositivo proporcione un nivel de humedad entre
o HME (Pasiva). 33 mg H2O/L y 44 mg H2O/L y temperatura del
En otro metaanálisis realizado por Kelly et al. gas entre 34°C y 41°C en la pieza del circuito Y, con
encuentraron que los HME hidrofóbicos pueden reducir una humedad relativa del 100%, para prevenir que las
el riesgo de neumonía, sin embargo, el uso de un HME secreciones se sequen en la vía aérea27.
puede aumentar la oclusión artificial de la vía aérea en • No se recomienda el uso de HME en pacientes que
ciertos subgrupos de pacientes, particularmente en tengan fuga de aire espirado mayor al 70%, por
pacientes con reserva respiratoria limitada o propensa ejemplo en fístulas bronco pleurales, por cuanto no
al bloqueo de las vías respiratorias24. No obstante, el todo el gas exhalado ingresa al HME perdiendo calor
HME puede ser considerado un método costo efectivo y humedad23.
para pacientes conectados a VM, considerando las • No se recomienda el uso en pacientes con bajo
contraindicaciones en los casos de hipotermia, hemoptisis volumen corriente en ventilación protectora el uso
y fístula broncopleural25. de HME, básicamente por el aumento del espacio
Una menor frecuencia en el cambio de los HME muerto y por lo tanto aumento de los niveles de
podría aumentar la probabilidad de oclusión de la PaCO223.
vía aérea23. En su revisión, reporta que en 6 estudios • El uso de los HME parece aumentar el volumen
analizados no se muestra la frecuencia del cambio de minuto en comparación con la humidificación activa
los HME, sin embargo, en 10 estudios analizados los esta variable podría afectar el setting ventilatorio por
cambios de HME se realizaron cada 24 horas y sólo 2 lo que debe ser interpretado con precaución25. Por
estudios reportan cambios cada 48 horas. esta razón no se recomienda el uso de HME en
pacientes que tengan valores mayores a 10 litros por
Recomendaciones minuto23.
• Se recomienda que todo paciente que esté conectado
a ventilación mecánica debería tener un sistema de En lo que respecta a ventilación no invasiva:
humificación26. En relación al tipo de dispositivo de • Aún no hay una fuerte evidencia que respalde el uso
humidificación no existe una diferencia significativa de uno u otro método para humidificar en ventilación
entre ellas. Por otro lado el uso de HME tiene no invasiva VNI, sin embargo algunas publicaciones
consistentemente un menor costo que el uso de concluyen lo siguiente:

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– Recientes publicaciones recomiendan el uso la aspiración tales como: desaturación, aumento de la

de HH (humidificación activa) en pacientes frecuencia cardiaca y disminución de la presión arterial
conectados a VMNI, básicamente porque reduce media29.
la resistencia nasal, favorece la expectoración Por otra parte, el sistema cerrado tiene la ventaja
y mejora la adhesión y confort de la terapia, que se requiere sólo una persona para realizar el
especialmente en pacientes con abundantes procedimiento a diferencia de las dos personas que se
secreciones27. requieren para la aspiración con el sistema abierto29.
Sin embargo, el HME no está recomendado Esto es una clara ventaja frente a la aspiración con
para VMNI dado que aumenta el espacio muerto sistema abierto que está limitado por la contaminación
generando un impacto negativo para la remoción ambiental y manejo del personal.
de CO2 y en la ventilación minuto, eso es más En lo que respecta al tiempo de uso del sistema de
evidente en pacientes hipercápnicos y además aspiración cerrada, en la revisión realizada por Kuriyama
porque se puede ver un aumento del trabajo et al, de la totalidad de estudios analizados se reportaron
ventilatorio27. cambios de sonda cada 24, 48, 72 y 168 horas, no existiendo
relación del cambio con el desarrollo de NAVM28.
8. Sistemas de aspiración (cerrado vs abierto) Si bien en varios estudios se apoyan el sistema de
aspiración cerrado como método para prevenir la NAV y
La NAVM es una de las infecciones más comunes una medida costo efectiva, la recomendación se ha visto
en la UPC, siendo reportada entre 6%-52% de los limitada por falta de estudios y revisiones de alta calidad
pacientes conectados a la VM13,28. Se asocia a una mayor en el tema28.
estadía hospitalaria y mortalidad. Con un costo anual
aproximado de 3 billones de dólares. La revisión de guías Recomendación
clínicas tanto nacionales como internacionales, no llegan No existe evidencia de calidad que recomiende un sis­
a un consenso en relación a cuál método utilizar para tema de aspiración cerrado vs abierto.
prevenir la NAVM. Este tema ha sido estudiado en varios Recomendamos preferir el sistema de aspiración
trabajos controlados de los cuales no se han encontrado cerrada cuando:
diferencias significativas. Una reciente revisión de 16 • Paciente presenta patología infectocontagiosa de
ensayos muestra que comparando el sistema abierto transmisión por gotitas o de forma aérea para man­
vs cerrado, este último mostró una reducción en la tener circuito ventilatorio cerrado (como tuberculosis
incidencia de NAVM (RR 0,69; IC 95% 054-0,87) pero o hantavirus).
no estuvo asociado a una reducción de la mortalidad, ni • Paciente con requerimientos de alto PEEP.
de los días en VM. No obstante, la baja calidad de los • Presencia de abundantes secreciones con requeri­
estudios analizados impiden recomendarla fuertemente28. mientos aspiración de secreciones frecuente (mayor
En cambio, el estudio de Hamishelkar et al., muestra a 4 aspiraciones en 12 horas)28,29.
que no hay una significativa diferencia en el uso de • En otros pacientes, evaluar el costo beneficio, siendo
sistema de aspiración cerrado o abierto en cuanto a de menor costo el sistema abierto28,29.
la prevención de NAVM. Por tanto, se recomienda • En lo que respecta al cambio del circuito cerrado
que para la indicación de un método u otro se deben cambio cada 24 horas versus el no cambio rutinario
considerar otros factores tales como duración de la (esto es cambiar cuando sea necesario), o hasta un
VM, las comorbilidades, los parámetros de oxigenación, máximo de una semana. No se recomienda el cambio
requerimientos de aspiración diaria y el costo antes de rutinario sino cuando sea necesario28-29.
usar uno u otro sistema29.
El sistema de aspiración cerrado permite realizar Procedimiento
aspiración de secreciones en múltiples episodios, • Lavado de manos.
sin desconectar al paciente del VM. Este sistema de • Se recomienda preoxigenar al paciente, considerar
aspiración cerrado permite disminuir la carga de trabajo que varios modelos de ventiladores poseen un modo
de enfermería, mantener el PEEP, el volumen pulmonar para preoxigenación y bloqueo de alarmas durante el
y la oxigenación, generando un menor disconfort durante procedimiento.

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(1): 15-28 23

E Maldonado y cols

• La ubicación de la sonda de aspiración con circuito de ventilación mecánica, pero una estadía hospitalaria
cerrado debe ser antes de la conexión en “y” tanto más prolongada30. El inicio de nutrición parenteral
para sistema de HA como HME. precoz puede estar indicado en aquellos pacientes con
• Para realizar aspiración se recomienda introducir contraindicación de nutrición enteral y en aquellos
la sonda sin aspirar y retirar en forma rotatoria, no pacientes que toleran bajos volúmenes de nutrición
demorando más de tres segundos en cada repetición. enteral31.
En circuito cerrado se procede por medio de un Por otro lado se debe tener presente que las
puerto lateral a administrar con una jeringa de 10 ml complicaciones gastrointestinales (tales como distensión
de solución fisiológica para realizar lavado de la sonda abdominal con timpanismo y/o ausencia de ruidos
retirando todo el contenido contaminado que pudo intestinales, residuo gástrico (contenido mayor a 500 cc
quedar tras la aspiración. Es de vital importancia en dos episodios consecutivos), oscilan entre 50%-70%
realizar el lavado tras cada aspiración para evitar en el enfermo crítico y se incrementa en los pacientes
la contaminación de la sonda y obstrucción de la neurocríticos; se ha observado que inciden en forma
misma. significativa en la reducción de la dieta enteral planificada,
• En circuito cerrado no se recomienda cambio y favorecen e incrementan la malnutrición, debido a un
rutinario, pero debe cambiarse si ésta se encuentra déficit calórico acumulativo31.
visiblemente sucia, con presencia de agua o Una de las estrategias para prevenir estas complica­
secreciones en la funda que protege la sonda porque ciones gastrointestinales es el aporte de fármacos
se considera contaminada. procinéticos como la metoclopramida que no ha
• Al finalizar acomodar al paciente, lavado de manos y demostrado favorecer el aumento de volumen de aporte
registrar. nutricional31.
En cuanto a la protocolización del aporte nutricional
9. Vía de nutrición en pacientes conectados en UPC, Ventura y Waitzberg analizaron, en una
a ventilación mecánica para prevenir NAVM revisión sistemática, diecinueve estudios y la aplicación
de protocolos de nutrición en pacientes críticos en
La nutrición de un paciente críticamente enfermo ventilación mecánica. Ellos encontraron que la terapia
es fundamental para su recuperación y en general la nutricional se optimizó y es segura después de la
alimentación enteral es preferible a la parenteral. Sin implementación de los protocolos de nutrición agresiva
embargo, la alimentación enteral favorece la colonización en todos los estudios. Sin embargo, el impacto en los
gástrica con microorganismos potencialmente pató­ resultados clínicos fue modesto32.
genos, porque alcaliniza el estómago y favorece el Nuevos estudios deben considerar los factores locales
RGE por distención gástrica y la presencia de tubos de que puedan facilitar (o dificultar) la implementación de los
alimentación30. protocolos de terapia nutricional con el fin de investigar
Esto genera que la alimentación enteral sea un aún más el impacto de las estrategias protocolizadas para
factor de riesgo para el desarrollo de la NAVM, pero la nutrición enteral en los resultados clínicos.
las complicaciones relacionadas con la alimentación
parenteral y su impacto negativo en la supervivencia Recomendamos
llevan a preferir la vía enteral30. Varios trabajos aparecidos en los últimos años sugieren
Estudios comparativos entre la nutrición enteral y que lo más relevante en la alimentación enteral es evitar la
parenteral, no ha demostrado efecto sobre la mortalidad, sobredistensión gástrica. Por lo que se recomienda el uso
pero sí una disminución en la tasa de infección, cuando de cantidades moderadas de alimentación, controlando
se administra en las primeras cuarenta y ocho horas y en la existencia de residuos para evitar la sobredistención
situación de estabilidad hemodinámica30. adbominal32.
También se ha evaluado el uso de nutrición parenteral Otra alternativa es el uso de nutrición
precoz (NPp). Wan et al, en un metaanálisis, incluyeron transpilórica en la que se ha demostrado una mejoría
cinco estudios controlados y aleatorizados (ECA), en la eficacia nutricional y una sustancial reducción
encontraron que en comparación con los controles, NPp en la aparición de la NAVM. Sin embargo, a la luz de
no tuvo efecto sobre la mortalidad, hubo menos días la evidencia disponible no se ha logrado establecer

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 Documento de Consenso: Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica del adulto

una diferencia significativa entre la ubicación gástrica Mantener al paciente ventilado en posición semisen­
y duodenal para decidir la instalación de la sonda de tada en un ángulo mínimo de 30 grados.
alimentación enteral. En consenso se recomienda
que la alimentación enteral pueda realizarse 10. Recomendación de supervisión
indistintamente tanto por sonda gástrica como
pospilórica32. Recomendamos implementar sistema de supervisión
Se recomienda verificar en forma rutinaria la correcta con enfermeros encargados por turno de aplicación del
colocación de la sonda de alimentación. siguiente Bundles o conjunto de medidas (Tabla 2).

Tabla 2. Bundles o conjunto de medidas

1) Paciente semisentado al menos en 30°.

2) Aseos bucales con clorhexidina 0,12% a 0,2% cada 6-12

horas.

3) Monitorización de presión de cuff cada 6-12 horas

(coincidir con aseo bucal).

4) Uso de aspiración subglótica.

Recordar que el sistema bundles o paquete de medidas, El ideal es contar con sistema de aplicación del bundle
implica la ley del todo o nada en donde se deben cumplir tanto en horario hábil como inhábil para garantizar la
la totalidad de las medidas de manera conjunta. continuidad de los cuidados otorgados.

Figura 2. Pirámide que contiene las medidas de prevención de neumonía asociada al ventilador.

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(1): 15-28 25

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TABLA 3. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

MEDIDAS BASICAS NIVEL DE RECOMENDACIÓN

Formación y entrenamiento apropiado del equipo de salud en la Grado A 1ª

manipulación de la vía aérea.

Recomendación
Contar con programa de orientación específica que incluya este Grado A 1ª
aspecto y evaluar competencias al menos anualmente

Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea. Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2ª

Recomendación
Supervisar al menos la oportunidad de HM previo a manipular
la vía aérea (1er momento)

Evitar los cambios programados de las tubuladuras, Grado A 1ª

humidificadores y tubos traqueales.

Utilizar protocolos de sedación dirigidos y gestionados por Grado A 1ª

enfermería

Recomendación
Metas diarias con algoritmo de decisión y supervisión del
cumplimiento del protocolo

Utilizar vía de intubación orotraqueal, evitando la extubación y las Grado A 1ª

reintubaciones

MEDIDAS ESPECIFICAS NIVEL DE RECOMENDACIÓN

Utilizar tubos endotraqueales con sistemas de aspiración subglótica Grado A 1ª

Monitorizar la presión del cuff antes y después de cada aseo bucal, Grado B IIb
manteniéndola entre 20 a 30 cm de H2O.

La posición recomendada es una posición semi-incorporada Grado A 1a
(30-45o) excepto si existe contraindicación.

Recomendación
Contar con sistema de monitoreo de esta práctica

Realizar aseo bucal con clorhexidina al 0,12 o 2%, con una Grado A 1A
frecuencia entre 6 a 12 horas.

Utilizar humidificación activa o pasiva según el tipo de paciente Grado A 1a
y en forma indistinta para la prevención de NAVM

Sistema de aspiración de secreciones (abierto V/S cerrado) Grado A 1a

No existe diferencia entre posición de sonda enteral en la Grado A 1a

prevención de NAVM

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 Documento de Consenso: Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica del adulto

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