HISTORIA ESTRUCTURADA DEL DESARROLLO

NOMBRE PERSONA QUE FECHA DE EVALUACIÓN ___ / ___ / ______

CUMPLIMENTA EL FECHA DE NACIMIENTO ___ / ___ / ______
EDAD (AÑOS) ____
CUESTIONARIO:

INSTRUCCIONES
Por favor, conteste a todas las preguntas lo
RELACIÓN CON EL NIÑO: mejor que pueda, incluso a las que
no se adapten mucho a su caso. Si tiene
alguna duda, por favor, consulte al
responsable de la valoración.

MOTIVO DE CONSULTA: ¿Por qué busca ayuda para el niño?

MADRE

Centro de Trabajo__________________________________________________________
Trabajos anteriores_________________________________________________________
¿Cuál es su nivel de estudios?________________________________________________
Horario de Trabajo__________________________________________________________

PADRE

Centro de Trabajo__________________________________________________________
Trabajos anteriores_________________________________________________________
¿Cuál es su nivel de estudios?________________________________________________
Horario de Trabajo__________________________________________________________
 PERSONAS RESPONSABLES DEL NIÑO

¿Con qué adulto(s) vive el niño?_______________________________________________

Relación con el niño_________________________________________________________
¿Cuánto tiempo hace que vive en esta situación?_________________________________
Por favor, complete la siguiente información sobre las personas responsables del
niño, si no la ha dado anteriormente.
Centro de Trabajo__________________________________________________________
Trabajos anteriores_________________________________________________________
¿Cuál es su nivel de estudios?________________________________________________
Horario de Trabajo__________________________________________________________

CUIDADOS DEL NIÑO

Si las personas responsables del niño trabajan fuera de casa, por favor, complete la
siguiente información.
¿Quién cuida al niño cuando se van los responsables?_____________________________
¿Durante cuántas horas al día esta el niño en esta situación?________________________
¿Cuántas personas diferentes se encargan del niño? (Por favor, explíquelo)

HISTORIA FAMILIAR

¿Se lleva mejor el niño con uno de los padres que con otro? No Sí
Si es así, ¿con cuál?_____________________________________________________
¿Ha vivido el niño experiencias de separación, divorcio o muerte de los padres? No Sí
Si es así. ¿qué edad tenia el niño en ese momento?____________________________
Por favor describa las circunstancias
 Si los padres están separados o divorciados, ¿quién tiene la custodia?_________________
¿Cuántas parejas estables ha tenido?__________________________________________
¿y el otro padre?___________________________________________________________
¿Con qué frecuencia ve el otro padre al niño?
Semanalmente o más a menudo
Una o dos veces al mes
Pocas veces al año
Nunca

GENOGRAMA FAMILIAR

HERMANOS

EDAD SEXO RELACIÓN CON ¿VIVE EN CASA?

EL NIÑO

¿CÓMO SE LLEVA EL NIÑO CON ELLOS?

 RELACIONES FAMILIARES

¿Qué es lo qué más le gusta del niño?

¿Qué es lo que más le cuesta de la educación del niño?

¿Qué grado de educación espera que pueda alcanzar el niño?

ESO
Modulos formativos (FP)
Bachillerato o equivalente
Universidad o equivalente
¿Quién se encarga de la disciplina en casa?__________________________________
¿Están de acuerdo todas las personas que le cuidan con el tipo de disciplina?
_____________________________________________________________________

Describa las técnicas de disciplina:

EMBARAZO

¿Fue un embarazo deseado? No Sí

¿con supervisión médica? No Sí
Nº de embarazos anteriores ____________Nº de abortos anteriores________________
Indique si se produjo algunas de las siguientes complicaciones durante el embarazo
Problemas para quedarse Toxemia Aumento excesivo de peso
Problemas emocionales Gripe Rubéola
Hinchazón excesiva Sarampión Sangrado vaginal
Vómitos excesivos Anemia Hipertensión arterial
 Otras (incompatibilidad Rh, etc.)
¿Sufrió lesiones la madre?
Descríbalas_________________________________________
Hospitalización durante el embarazo:
Razón_____________________________________
Rayos-X durante embarazo: ¿en que
mes?______________________________________
Medicación durante el embarazo: ¿qué
tipo?_____________________________________
Bebió alcohol durante el embarazo:
Frecuencia___________________________________
Fumó tabaco durante el embarazo:
Frecuencia___________________________________
Otras drogas usadas durante el embarazo

Tipo Frecuencia

NACIMIENTO

Cuando nació el niño, ¿qué edad tenía la madre? ___________ ¿y el padre?___________

¿Qué edad tenía la madre cuando tuvo su primer hijo?____________________________
¿Nació en el hospital? No Sí ¿Dónde? _____________________________________
Duración del embarazo (semanas) _______________ Peso al nacer kg gr_____________
Duración del parto (en horas) __________________ Apgar _________________________
Estado del niño al nacer_____________________________________________________
Estado de la madre_________________________________________________________
Indique si se produjo alguna de las siguientes complicaciones durante el parto
Uso de fórceps Nacimiento de nalgas Parto inducido Cesárea
Otras__________________________________________________________________
Incubadora: ¿cuánto tiempo?_______________________________________________
Ictericia (alteración bilirrubina): ¿necesito luz? No Sí, durante__________________
Problemas respiratorios al nacer: Descríbalos__________________________________
¿Necesito oxígeno? No Sí, durante________________________________________
¿Se usó anestesia durante el parto? No Sí, de tipo____________________________
Duración de la estancia en el hospital (en días) Madre ______________Niño___________
 DESARROLLO
¿A qué edad hizo el niño lo siguiente?

Se da la vuelta solo Sube/Baja las

escaleras
Se sienta solo Muestra interés por
los sonidos
Gatea Comprende
palabras
Se pone de pié Dice las primeras
palabras
Camina solo Habla usando
frases
¿Se crió con pecho? No Sí ¿Cuándo fue
destetado?______________________________
¿Se crió con biberón? No Sí ¿Cuándo dejó
biberón?______________________________
¿Cuando dejó los pañales? Días _________________ Noches_______________________
¿Enuresis después de dejar los pañales? No Sí,
hasta____________________________
¿Ecopresis después de dejar los pañales? No Sí,
hasta___________________________
¿Hubo razones médicas para no controlar esfínteres? No Sí, descríbalo:
________________________________________________________________________
¿Ha sufrido el niño alguno de los siguientes problemas? Por favor, descríbalo.
Dificultad al caminar................................................... No Sí______________________
Poca claridad en el habla…………………………….... No Sí_____________________
Problemas de alimentación……………………………. No Sí_____________________
Problemas de bajo peso............................................. No Sí______________________
Problemas de sobrepeso…………….……………….... No Sí_____________________
Cólicos....................................................................... No Sí______________________
Problemas para dormir............................................... No Sí______________________
Trastornos alimenticios............................................... No Sí_____________________
Dificultad para aprender a montar en bicicleta........... No Sí______________________
Dificultad para aprender a saltar................................. No Sí_____________________
Dificultad para aprender a tirar a atrapar pelotas........ No Sí_____________________
Durante los primeros 4 años, ¿notó algún problema especial en alguna de las siguientes
áreas?. En caso afirmativo, descríbalo.
Comida No Sí______________________________________
Coordinación motora No Sí______________________________________
Sueño No Sí______________________________________
Pataletas No Sí______________________________________
Problemas crecimiento No Sí______________________________________
Separación de los padres No Sí______________________________________
Llanto No Sí______________________________________
 HISTORIAL MÉDICO

¿Ha recibido el niño tratamiento psicológico alguna vez? No Sí

Tipo de tratamiento:

¿Le han hecho al niño algún examen neurológico? No Sí

Razón del examen:

¿Le han hecho al niño algún examen psicológico o psiquiátrico? No Sí

Razón del examen:

SALUD FAMILIAR

Describa el grado de salud del padre:

Describa el grado de salud de la madre:

 AMISTADES

Tiene problemas para relacionarse o jugar con otros niños No Sí

En caso afirmativo, descríbalos:

Se pelea frecuentemente No Sí
con niños
Prefiere jugar con niños No Sí
más pequeños
Le cuesta hacer amigos No Sí

Prefiere jugar solo No Sí

¿Qué papel desempeña en los juegos de grupo? (líder, agresor, etc.)

AFICIONES

¿Ha disminuido el interés del niño por sus aficiones? No

Sí
En caso afirmativo, descríbalos:
 CONDUCTA Y TEMPERAMENTO

Por favor, indique si el niño muestra cualquiera de las siguientes conductas:

Se sobreexcita fácilmente en el juego No Sí
Parece demasiado activo en el juego No Sí
Le cuesta mantener la atención No Sí
Parece impulsivo No Sí
No se controla No Sí
Reacciona exageradamente ante los problemas No Sí
Está triste la mayor parte del tiempo No Sí
Se siente incómodo al conocer a gente nueva No Sí
No demuestra afecto No Sí
Requiere mucha atención de los padres No Sí
Oculta sus sentimientos No Sí
Tiene miedos No Sí
En caso afirmativo, descríbalos:

¿Qué provoca enfado en el niño?

HABILIDAES ADAPTATIVAS

Por favor, indique si el niño realiza las siguientes actividades:

Se viste solo No Sí
Se baña solo No Sí
Compra regalos para otros No Sí
Ayuda en las tareas del hogar No Sí
Sabe obtener ayuda o llegar a casa sin perderse No Sí
Tiene buenos modales en la mesa No Sí
Dice “por favor” y “gracias” No Sí
Sabe leer la hora correctamente No Sí
¿Recibe el niño dinero para sus gastos? No Sí
En caso afirmativo ¿En qué lo gasta?
 HISTORIA ESCOLAR

Educación Infantil
¿Asiste o asistió a la Escuela Infantil? No Sí, ¿a qué
edad?________________
¿Mostró algún problema? No Sí, descríbalo

Escuela Primaria y Secundaria

Ha cambiado de colegio No Sí, ¿cuándo y por qué?

Ha repetido algún curso escolar No Sí, ¿cuándo y por qué?

Se ha saltado algún curso escolar No Sí, ¿cuándo y por qué?

Tiene dificultades de lectura No Sí, descríbalo

Tiene dificultases con las matemáticas No Sí, descríbalo

Obtiene malas notas No Sí, describa los resultados de sus últimas notas:

¿Ha sido evaluado para adaptaciones curriculares o E.E? No Sí Cometarios

Le molesta ir a la escuela: No Sí
Falta frecuentemente al colegio: No Sí, ¿por qué?

Si está en bachillerato o equivalente, ¿cuánto falta para terminar?________________

Le preocupa la calidad del colegio o de los profesores del niño: No Sí, en caso
afirmativo, describa
 ENTORNO SOCIOFAMILIAR

¿Se relacionan habitualmente con vecinos? No Sí, frecuencia_________

¿Se relacionan habitualmente con amigos? No Sí, frecuencia_________
¿Se relacionan con la familia paterna? No Sí, frecuencia_________
¿Se relacionan con la familia materna? No Sí, frecuencia_________
¿Ha contactado en alguna ocasión con SS.SS? No Sí,
¿Otros agentes sociales/entidades? No Sí,
Genograma familia de origen paterna

Genograma familia de origen materna

Dinámica familiar y relacional:

OTRAS INFORMACIONES O COMENTARIOS