ESTADOS MENTALES DE ALTO RIESGO PARA PSICOSIS

(Contenido Parcial del Capítulo de Psicosis, escrito por el autor para el Libro Psicopatología
del Niño y del Adolescente, editado por Almonte, en Editorial Mediterraneo 2019)

Dr. Alejandro Maturana Hurtado

Los trastornos psicóticos son poco frecuentes en los niños y en los adolescentes,
sin embargo, desde una perspectiva evolutiva, es relativamente alta la tasa de
alucinaciones en niños, con prevalencias estimadas de 8% en grandes estudios
poblacionales (Laurens KR, Hobbs MJ, Sunderland M, Green MJ, Mould GL, 2012)
y reportes de hasta un 21,3% en algunas muestras comunitarias (Yoshizumi T,
Murase S, Honjo S, Kaneko H, Murakami T, 2004). Por lo tanto, la distinción de
síntomas psicóticos patológicos en la infancia es muy importante, debido a que,
existen investigaciones que señalan que entre el 28% y el 65% de niños 5 y 12
años informan haber tenido amigos imaginarios (Pearson D, Burrow A, FitzGerald
C, Green K, Lee G, Wise N, 2001), lo que podría malinterpretarse de manera
inapropiada como eventos patológicos. Del mismo modo, las alucinaciones
asociadas con los períodos de transición de la vigilia al sueño (hipnagógicas) o del
sueño a la vigilia (hipnopómpicas), son frecuentes en la infancia y disminuyen con
la edad (Ohayon MM, 2000).

En general, las alucinaciones y los delirios parecen ser más prevalentes en niños y
en adolescentes tempranos, que en adolescentes mayores (Kelleher I, Keeley H,
Corcoran P, et al, 2012) (Calkins ME, Moore TM, Merikangas KR, et al, 2014). En
un metanálisis realizado recientemente, se informó una prevalencia, de síntomas
psicóticos, en niños de entre 9 y 12 años del 17%, y entre adolescentes de 13 a 18
años de 7.5%. Sin embargo, aunque la ocurrencia de experiencias similares a la
psicótica en muchos niños y adolescentes va desapareciendo a corto plazo, la
persistencia de los síntomas se asocia a la mayor edad (Kelleher I, Keeley H,
Corcoran P, et al, 2012), a la mayor gravedad y la mayor frecuencia de estos
síntomas (Escher S, Romme M, Buiks A, Delespaul P, van Os J, 2002).

Además, los síntomas psicóticos en adolescentes pueden ser indicadores

importantes de riesgo para una variedad de trastornos mentales con síntomas
psicóticos (Rubio JM, Sanjuan J, Florez-Salamanca L, Cuesta MJ, 2012) y no
psicóticos (Kelleher I, Keeley H, Corcoran P, et al, 2012) (Dhossche D, Ferdinand
R, Van der Ende J, Hofstra MB, Verhulst F, 2002), así como indicadores de un
mayor riesgo en el logro de peores rendimientos (De Loore E, Gunther N, Drukker
M, et al, 2011).

Los síntomas psicóticos en la niñez y en la adolescencia temprana pueden ser

prevalentes y habitualmente transitorios, sin embargo, en poblaciones no clínicas y
a edades más tempranas; estos pueden ser predictores de psicopatología futura
(Dhossche D, Ferdinand R, Van der Ende J, Hofstra MB, Verhulst F, 2002)
(Poulton R, Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, Murray R, Harrington H, 2000).
Los trastornos psicóticos, son los trastornos mentales que más discapacidad y
sufrimiento causan, tanto para el individuo como a la familia, generando ademas
un alto costo a nivel micro y macro social. En su comprensión, se puede señalar,
que estos trastornos psicóticos suelen tener una fase “prodómica” o “pre-psicótica”
en la que se produce un cambio en el funcionamiento pre- mórbido. Es por este
motivo, que hace dos décadas atrás, se dió inicio a una progresiva linea de
investigación en la fase prodrómica de la Esquizofrenia, con el objetivo de lograr
que la detección e intervención precoz pueda prevenir las alteraciones
significativas en el neurodesarrollo de estos jóvenes que llevan a las
consecuencias más discapacitantes de la enfermedad. Estas alteraciones en el
Neurodesarrollo tienen una historia individual de Vulnerabilidad y Anormalidades
Neuro-anatómicas Progresivas (Figura 1 ), que es necesario considerar en la
evaluación de estos individuos (Niedman T, Jalbrzikowski M, Bearden C., 2009).

Figura 1

Es sabido, que gran parte de la disminución del funcionamiento mental del sujeto
que presenta estas dificultades, se produce a principios del curso de la
enfermedad, evidenciada a partir de ciertos síntomas clínicos, que si bien son
inespecíficos en la primeras etapas, se vuelven cada vez mas orientadores de una
situación clínica de riesgo y que se va correlacionando directamente con la
capacidad o discapacidad funcional del individuo (Fusar-Poli, W.T. Carpenter,
S.W. Woods, and T.H. McGlashan., 20014), antes de la aparición de la psicosis o
primer episodio Psicótico (Figura 2 ).
 Figura 2

Lo que se conoce bajo el constructo de alto riesgo de psicosis o Ultra hight

Risk (UHR) que se centra en la fase presicotica de la enfermedad, introdujo los
denominados criterior de "ultra alto riesgo” (Yung AR, McGorry PD., 1996). Esto,
que ocurrió en la segunda mitad de los años 90 forma un hito en la creación de
criterios operacionalmente definidos para identificar a los individuos en riesgo de
psicosis. Con la introducción en Melbourne Australia, de la Evaluación Integral del
Estado Mental de riesgo; CAARMS (Yung A, Phillips L, McGorry P, Ward J,
Donovan K, Thompson K, 2002) y en Yale Estados Unidos, de la Entrevista
Estructurada de Síndromes prodrómicos; SIPS (McGlashan TH, Miller TJ, Woods
SW, Rosen JL, Hoffman RE, Davidson L. , 2003), escalas que permiten evaluar el
funcionamiento psicométrico del fase prodrómica, se facilitó considerablemente y
generó un auge impresionante en todo el mundo para mejorar la detección
temprana, la prevención secundaria y la intervención de los trastornos psicóticos.
Tanto la entrevista CAARMS como la SIPS establecen 3 sindromes de riesgo
distintos, con algunas diferencias entre las escalas en relacion a la fecuencia y
tiempo de evolución:
 Grupo1. Vulnerabilidad (GRSD). Pertenecen a este grupo de riesgo
aquellos jóvenes con un familiar de primer grado con trastorno psicótico, o
aquellos que padecen un trastorno esquizotípico de la personalidad y que
presentan una significativa reducción en su funcionamiento social de manera
sostenida, durante al menos un mes y no más allá de cinco años. Esta pérdida de
funcionamiento se evidencia, a través de una pérdida del 30% respecto del
funcionamiento premórbido en la escala de Evaluación global de funcionamiento
(GAF).

Grupo 2. Síntomas psicóticos atenuados (APS). Supone la presencia de

al menos uno de los siguientes síntomas: ideas de referencia, creencias extrañas
o pensamiento mágico, alteraciones perceptuales, ideas paranoides, pensamiento
y lenguaje extraño, apariencia y conducta extraña que no alcanzan la severidad e
intensidad de un episodio psicótico (DSM-5, 2013).

Grupo 3. Síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes

(BLIPS). Presencia transitoria de síntomas psicóticos (trastornos del contenido del
pensamiento, anomalías perceptivas o comunicación desorganizada). Que dura
menos de una semana y los síntomas remiten espontáneamente en cada ocasión.
Estos síntomas ocurren a lo largo del último año y no han estado presentes más
allá de 5 años (Yung, A..R., Phillips, L.J., Yuen, H.P., et al., 2003), (Tandon, N.,
Shah, J., Keshavan, M.S., and Tandon, R., 2012).

Por otro lado en la quinta version del manual diagnóstico y estadistico de

los trastornos mentales (DSM-5) se agrega una nueva categoría llamada
“Síndrome de psicosis atenuada” la que se centra en uno de los sindromes de alto
riesgo antes descrito, diferenciandose en que no utiliza instrumento de evaluación
y que define como requisito que el individuo busque atencion profesional por el
impacto de los sintomas. Si bien el valor diagnóstico de esta categoria esta aun en
debate, hay consenso que el mayor valor está en el desarrollo de tratamientso de
prevención de psicosis (DSM-5, 2017)

A pesar del gran auge y desarrollo en esta área, las investigaciones realizadas
durante los últimos 15 años han demostrado de manera inequívoca que las tasas
de transición de un estado de UHR a psicosis han ido decreciendo desde sobre el
50% en estudios iniciales (Miller, T.J., McGlashan, T.H., Rosen, J.L., Somjee, L.,
Markovich, et al., 2002), usando criterios UHR a tasas de 10-15% (Simon, A.E.,
Umbricht, D., 2010). Esta caída de las tasas de transición reportados aumentó la
preocupación de que estos criterios pueden capturar una alta proporción de falsos
positivos, que puede causar estigma y conducir a innecesario tratamiento, lo que
es particularmente preocupante en adolescentes y adultos jóvenes que comienzan
por primera vez con síntomas psicóticos, lo que no es inusual en estos grupos de
edad, pero que en la mayoría de los casos, representan fenómenos transitorios
que no necesariamente transitan a psicosis.

Actualmente se ha evidenciado que la tasa de conversión de un síndrome de

UHR a un estado psicótico es de 20% al año de seguimiento, 30% a los dos años
de seguimiento y 36% a los 10 años de seguimiento ((Fusar-Poli P, Deste G,
Smieskova R, Barlati G, Yung AR, Howes O, Stieglitz R, McGuire P, Borgwardt S.,
2012), lo que refleja que el periodo de mayor riesgo de psicosis son dentro de los
primeros años de inicio del pródromo, lo que refuerza la idea de generar estrategia
de pesquisa y diagnostico en estas etapas, no solo para prevenir la transición a la
psicosis o atrasar su inicio, si no también para disminuir el impacto que generan
los síntomas prodrómicos en los individuos, como los déficit neuro-cognitivos,
alteraciones en el funcionamiento social, disminución el desempeño académico o
laboral, lo que en su conjunto genera una disminución del funcionamiento global.

En una nueva conceptualización, se ha identificado a la población previamente

definida como ultra high risk, que manifiesta factores clínicos de alto riesgo para la
subsecuente psicosis, como población portadora de “Estados Mentales de Alto
Riesgo” (EMAR), lo que implica que un síndrome sub-umbral puede ser
considerado como un factor de riesgo para la psicosis posterior, a pesar de que el
desarrollo de la psicosis, de acuerdo a lo que se sabe hasta hoy, no es inevitable.

El concepto Pródromo ultra high risk, tiene por lo general una mirada retrospectiva,
a diferencia del EMAR que es mas bien Prospectivo (Orygen, 2016). De acuerdo a
esta nueva conceptualización, el término "pródromo" solo puede aplicarse cuando
hay certeza que el trastorno psicótico está instalado, mirada restrospectiva, sin
embargo al enfocarse en personas con síntomas y signos aparentemente
prodrómicos ((Thomas LE, Woods SW., 2006) e identificándolos como aquellos que
probablemente van a desarrollar un trastorno psicótico, estamos en una mirada
prospectiva en que el trastorno aún no está instalado y la mayoría de las personas
con estas características no necesariamnete van a la la transición a un trastorno
psicótico propiamente tal (figura 3 )

Figura 3.
Aunque varios estudios han indicado que los criterios EMAR son válidos y fiables
para predecir la psicosis ((Thomas LE et al, 2006), sus implicancias para el
diagnóstico y tratamiento tempranos trae consigo algunos problemas debido a la
amplia variabilidad que existe entre estos individuos y la falta de especificidad de
muchas de sus características (tabla 1).

Tabla 1

Dada la compleja etiología y la heterogénea manifestación clínica de la psicosis,

un objetivo importante tanto para clínicos como investigadores, es caracterizar
mejor las primeras fases de la psicosis con el propósito de mejorar la detección
temprana y alcanzar una definición multicultural válida de las poblaciones EMAR y
diferenciarlas de aquellos que ya han presentado el PEP o Primer Episodio
Psicótico (Domínguez T, Cristóbal P, Kwapil T, Barrantes N, 20017) . Desde allí la
importancia de tener claridad con respecto a la Historia Natural en los EMAR,
desde una perspectiva de la severidad de los síntomas que se presentan, en las
distintas etapas, las características clínicas de cada una de ellas, tanto en
síntomas precoces como síntomas tardíos, así como dentro de los síntomas
tardíos la diferenciación entre APS, BLIPS y, Riesgo Genético y Deterioro
Funcional. Por otra parte, desde una perspectiva pronóstica y de intervención, es
necesario tener presente que la fase prodrómica tiene 2 momentos centrales a
considerar, uno de ellos, es el DUI, es decir la duración de la enfermedad no
tratada y el otro momento es el DUP, referido a la Duración de la psicosis no
tratada. Todos estos aspectos señalados, quedan presentados en el Modelo de
Inicio de Psicosis, planteado por Fusar-Poli (Fusar Poli et al, 2014), en la figura 4.

Figura 4

Estos antecedentes, han dado el impulso a los esfuerzos de intervención

temprana enfocada en la pesquisa clínica y el diagnóstico precoz, además del
tratamiento temprano y eficaz, en individuos con riesgo de desarrollar psicosis y
que se encuentran en una fase prodrómica. Ya que, una vez que la enfermedad
psicótica se presenta, la evolución tiende a ser progresiva y crónica con
disminución en las capacidades sociales y académicas-profesionales, por lo cuál,
puede ser difícil de revertir (Correll CU., et al., 2010).

Especial interés en los clínicos e investigadores, es hacer énfasis en sujetos

adolescentes y jóvenes que pueden presentar riesgo de psicosis, en el contexto
de enfrentarse a situaciones de estrés ambiental y/o de iniciar conductas de
riesgos propias de la edad, tales como consumo de sustancias, principalmente uso
de alcohol y marihuana. Teniendo presente además, que los adolescentes con un
primer episodio de psicosis presentan un mayor tiempo de psicosis no tratada
(DUP) que los adultos, lo que se ha relacionado con un inicio más lento y
silencioso de los síntomas que dificulta el diagnóstico precoz (Joa I, Johannessen
J, Langeveld J, Friis S, Melle I, Opjordsmoen S, et al., 2009). Una mayor duración
de la psicosis no tratada se ha asociado con una peor respuesta al tratamiento
antipsicótico, mayor gravedad de los síntomas positivos y negativos,
desmoralización, depresión y peores resultados funcionales.

Un punto relevante en el tratamiento de los EMAR, es que la conversión a psicosis

ocurrirá sólo en un 30-40 % de ellos al año, inclusive se han reportado tasas de
transición inferiores en los útimos estudios (Ziermans T, Schothorst P, Sprong M,
van Engeland H.,2011).

Por tanto, el enfoque actual de intervención sitúa los focos no solo en retrasar o
prevenir la aparición de la psicosis, sino en tratar los síntomas que los llevan a
ellos o a sus cuidadores a buscar ayuda, ayudarlos a retornar a su nivel basal de
funcionamiento psicosocial o prevenir un mayor deterioro e identicar precozmente
la aparición de la psicosis iniciando precozmente un tratamiento, reduciendo con
ello el tiempo de psicosis no tratada (McGorry P, Nelson B, Amminger P, Bechdolf
A, Francey S, Berger G, et al., 2009).

Para complementar la evaluación clínica, precisar diagnóstico y orientar el

pronóstico, Tres instrumentos psicométricos se han desarrollado para evaluar
operativamente los UHR, actualmente conceptualizados como EMARs: la
Evaluación Integral del Estado Mental de riesgo (CAARMS) (Yung et al., 2005). La
Entrevista Estructurada para Síndromes prodrómicos (SIPS) y la Escala de
síntomas prodrómicos (SOPS ) (Miller et al., 2003), y el Instrumento de detección
de Basilea para Psicosis (Riecher-Rossler et al., 2008). Los tres instrumentos son
entrevistas semiestructuradas (Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., Bechdolf, A.,
Addington, J., Riecher-Rössler, A., Schultze-Lutter, F.,Yung, A., 2013).). Un
reciente meta-análisis sugiere que los diferentes instrumentos de evaluación
pueden identificar resultados similares. La proporción de casos con una transición
hacia la plena psicosis después de 2,5 años fue similar (CAARMS, 27,4%; SIPS,
28,1%) (Fusar-Poli P et al, 2012).

Es así que una Buena referencia para el tratamiento de los Trastornos Psicóticos
principalmente la Esquizofrenia es el aporte que realiza en Chile el MINSAL, a
traves de sus Guías Clínicas AUGE, en particular en este tema, relacionado al
tratamiento de personas desde el primer episodio de Esquizofrenia, publicada en Junio
del año 2017 (MINSAL, 2017).
Intervenciones en Estados Mentales de Alto Riesgo para Sicosis (EMARS)

Existen ciertos principios generales de la intervención en EMARS (tabla 2), que

son coincidentes en distintos programas de atención:

1) Se deben utilizar, estrategias educativas centradas en la comunidad

para promover la detección precoz en adolescentes y jóvenes. Siendo la
búsqueda de ayuda, un requisito fundamental para el ingreso de los
individuos a estos programas.
De este modo, motivar a la vinculación
del individuo con el programa de intervención e incluir, en este contexto,
a un miembro de su familia, son dos elementos centrales en el diseño de
un programa de este tipo (Ulloa K, García R., 2013).

2) El programa de intervención, debe ser ofrecido en un espacio no

estigmatizador, acogedor para los adolescentes y jóvenes, siendo el
compromiso y la alianza terapéutica, las claves iniciales para garantizar
los objetivos de la intervención (Ulloa K, 2013)

3) Entregar información clara y apoyada en la evidencia acerca del

significado de presentar un posible un estado mental de alto riesgo. Ser
cuidadoso en plantear el posible riesgo de desarrollar un cuadro
psicótico y explicativo al conversar de los síntomas presentes.

4) Se debe entregar un consentimiento informado al paciente y a su familia,

relacionado a la situación clínica actual y a una posible intervención
terapéutica. Siendo los focos principales de la intervención, el manejo de
las dificultades actuales y el retraso o posible prevención de la psicosis
(Ulloa K, 2013).

5) Se plantean un sinnúmero de intervenciones psicoterapéuticas para los

EMARs, incluyendo intervenciones psico-educativas tanto individual,
dirigidas a mejoría de hábitos tales como sueño, alimentación, actividad
física, no uso de drogas (CiberSam, 2015) , como familiar (estrés
familiar), al igual que terapia cognitivo conductual (Addington J, Epstein
I, Liu L, French P, Katherine, Boydell M, Zipursky R, 2010) y terapia
familiar focal (centrada especialmente en el manejo de estrés familiar y
las dinámicas disfuncionales).
 Tabla 2

Las intervenciones farmacológicas, están relacionadas al uso de Omega 3 y en

menor medida, al uso de antidepresivos IRS (inhibidores de la recaptación de
serotonina) y Antipsicóticos.

Uso de Omega 3: Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) omega-3 de cadena

larga (PUFA), son esenciales para el desarrollo y la función neuronal. Como
componentes clave del tejido cerebral, los AGPI omega-3 desempeñan papeles
críticos en el desarrollo y la función del cerebro, y la falta de estos ácidos grasos
se ha visto implicada en una serie de condiciones de salud mental a lo largo de
la vida, incluida la esquizofrenia. En un ensayo realizado el 2010, utilizando AGPI
Omega 3, se demostró una reducción en el riesgo de progresión a trastorno
psicótico en personas jóvenes con estados psicóticos subliminales durante un
período de 12 meses en comparación con el placebo (Amminger P, Schäfer M,
Papageorgiou, Klier C, 
Cotton S, Harrigan S, et al., 2010); Posteriormente, en el
año 2015, se completó un seguimiento a largo plazo de un ensayo aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo, en una mediana de 6.7 años. En este se
demostró, que la intervención breve con AGPI omega-3 redujo tanto el riesgo
de progresión a trastorno psicótico como la morbilidad psiquiátrica en
general. La mayoría de los individuos del grupo omega-3 no mostraron un
deterioro funcional severo y ya no experimentaron síntomas psicóticos
atenuados en el seguimiento. (Amminger G, Schäfer M, Schlögelhofer M, Klier C and
McGorry P., 2015).

Uso de IRSS Y Antipsicóticos: Se sugiere el uso de este tipo de fármacos en

menor frecuencia, especialmente es estadíos mas tardíos de los EMARs, de
acuerdo a la sintomatología y al riesgo inminente del primer episodio psicótico; el
uso de IRS (sertralina, fluoxetina, escitalopram) y el de antipsicóticos en dosis
bajas (risperidona y aripiprazol) (McGorry P, Yung A, Phillips L, Pan Yuen H,
Francey S, Cosgrave E, et al., 2002) (Bloch MH, Beyer Ch, Scahill L, and Martin A,
2018)

Conclusiones:

Los trastornos del espectro psicótico, y en especial la esquizofrenia, son los

máximos exponentes de los denominados trastornos mentales graves. Tanto de
inicio en la infancia o en la adolescencia, con tendencia a la cronificación e intensa
repercusión en el desarrollo psicosocial, los distintos cuadros psicóticos, en
especial la esquizofrenia, se sitúan entre las principales causas de discapacidad
por año de vida.

En chile, se han hecho esfuerzo a traves de las Garantías explícitas en Salud GES
(MINSAL, 2017), a modo de llegar mas tempranamente a los individuos con primer
episodio psicótico, sin embargo cada vez, es mas fuerte la evidencia que llegar a
ese nivel de la Historia de la Psicosis en un sujeto, es llegar tarde, pues el
deterioro neurocognitivo y de funcionalidad ya se ha ido instalando en forma
previa.

En cuanto a los EMARs, en Chile existe hasta la fecha un primer programa de

intervención y de investigación en sujetos con sintomatología prodrómica y
estados mentales de alto riesgo para sicosis (EMARS), de 12 a 18 años, iniciado
el año 2015, en la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil y el laboratorio de
Psiquiatría Traslacional (Psiquis-lab), de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad
de Chile. Sin embargo, a lo largo del país, muchos de estos pacientes están
siendo atendidos en los diversos dispositivos de salud mental existentes, sin que
exista un programa específico para aquello.

Por lo tanto, así como se ha pretendido a partir de políticas públicas, como la ley
GES, contribuir a la detección e intervención precoz de la psicosis, sería
conveniente que estas políticas fueran incorporando la evidencia acerca de la fase
prodrómica, de modo de identificar e intervenir estos EMARS, de una forma aún
más precoz. En este sentido sería interesante, por ejemplo, articular los servicios
de atención de pacientes psicóticos adultos con los de psiquiatría infantojuvenil, de
modo de evaluar a los hijos de pacientes psicóticos e idealmente, generar
espacios de atención especializados para los pacientes en riesgo de psicosis,
brindando un espacio de atención no estigmatizador, pero a la vez de tratamiento
oportuno, seguro, clínicamente eficaz y susceptible de proteger su neuro-
desarrollo (Ulloa K, 2013).

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