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    Historia Clinica1078437312

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    Ethan Santiago Velasquez Villamizar, de 3 años, acude a consulta por tos de 5 meses de evolución. Se ordenan pruebas de baciloscopia, hemograma, cultivo de Mycobacterium tuberculosis, proteína C reactiva y radiografía de tórax para descartar infección por Mycobacterium tuberculosis. Se receta dextrometorfano y remisión a pediatría con resultados.

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    Ethan Santiago Velasquez Villamizar, de 3 años, acude a consulta por tos de 5 meses de evolución. Se ordenan pruebas de baciloscopia, hemograma, cultivo de Mycobacterium tuberculosis, proteína C reactiva y radiografía de tórax para descartar infección por Mycobacterium tuberculosis. Se receta dextrometorfano y remisión a pediatría con resultados.

    Título original

    Historia Clinica1078437312 (3)

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    Ethan Santiago Velasquez Villamizar, de 3 años, acude a consulta por tos de 5 meses de evolución. Se ordenan pruebas de baciloscopia, hemograma, cultivo de Mycobacterium tuberculosis, proteína C reactiva y radiografía de tórax para descartar infección por Mycobacterium tuberculosis. Se receta dextrometorfano y remisión a pediatría con resultados.

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    Ethan Santiago Velasquez Villamizar, de 3 años, acude a consulta por tos de 5 meses de evolución. Se ordenan pruebas de baciloscopia, hemograma, cultivo de Mycobacterium tuberculosis, proteína C reactiva y radiografía de tórax para descartar infección por Mycobacterium tuberculosis. Se receta dextrometorfano y remisión a pediatría con resultados.

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    Fecha y Hora de Impresión: martes, 12 de julio de 2022 1:02 p. m. Página No.

    1
    HISTORIA CLINICA
    IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    Nombre: ETHAN SANTIAGO VELASQUEZ VILLAMIZAR
    Fecha de Nacimiento: 15/09/2018 Contrato: 91271032 (Documento: 1097142645)
    Edad: 3 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: MIRADOR MZ 2 CA 6
    Teléfono Residencia: 1111111 Ciudad Residencia: Bucaramanga
    Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

    Consulta del lunes, 11 de julio de 2022 3:39 p. m. en ALIANZA UAB CABECERA


    Nombre del Profesional: Paul Sebastian Padilla Ospino - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1098743008)
    Número de Autorización: 32648-2233496786
    Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL CONSULTA PRIORITARIA

    Identificación
    Datos de la Consulta
    Fecha de la Consulta: 07/11/2022 15:39:00
    Datos Complementarios
    Datos del Paciente
    Edad: 3
    Responsable del Usuario
    Nombre: wendy villamizar/jonhatan velasquez
    Teléfono: 3157852285
    Acompañante
    Nombre: Ninguno
    Teléfono: 3157852285

    Anamnesis
    Anamnesis
    Motivo de Consulta: TIENE TOS HACE 5 MESES.
    Enfermedad Actual: MASCULINO DE 3 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 5 MESES DE EVOLUCIONC ARACTERIZADO POR TOS SECA SIN
    EXPECTORACION, SIN VALORACIONES PREVIAS. EN EL MOMENTO NIEGA FIEBRE, SX RESPIRATORIOS,
    GASTROINTESTINALES E IRRITATIVOS URINARIOS.
    Revisión Por Sistemas
    Organos de los Sentidos : NIEGA SANGRADOS Y SECRECIONES PURULENTAS
    Cardiopulmonar: No Refiere
    Gastrointestinal: No Refiere
    Genitourinario: No Refiere
    Osteomuscular: No Refiere
    Neurológico: No Refiere
    Endocrino: No Refiere
    Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
    Vascular Periférico : No Refiere
    Piel y Faneras: No Refiere

    Antecedentes
    Antecedentes Personales
    Patológicos: sdr-.asfixia perinatal, estuvo 5 dias en ucin, requirio vpp, no intubacion- ecografia transfontanelar: normal. ........seguimietno por .sospecha
    de crenaosinostosis - EEG normal. Neurocirugía dió de alta.. .. bronquiolitis 17 meses/.. Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022
    15:39:07)
    Hospitalarios: ucin por 5 dias......./.... Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022 15:39:07)
    Tóxicos: perro, gato/no fumadores.../.... Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022 15:39:07)
    Alérgicos: NIEGA Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022 15:39:07)
    Farmacológicos: NIEGA Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022 15:39:07)
    Quirúrgicos: NIEGA Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022 15:39:07)
    Traumáticos: rx cadera (4/02/19) angulo inclinacion acetabular 23 derecha y 20 º izqueirda, nucleos epifisiarios normales. se observa discreta
    deformidad hacia el aspecto mas superior y posterior, hacia la sutura sagital sin poder decartar alteracion en el cierre, las demas cisuras
    sin alteracion, sigueren tac de craneo. -.. Dr(a). Paul Sebastian Padilla Ospino (07/11/2022 15:39:07)
    Fecha y Hora de Impresión: martes, 12 de julio de 2022 1:02 p. m. Página No.
    2

    Antecedentes Personales
    Esquema Vacunación Completo: Si
    Vacunación
    Estado vacunación Covid: No vacunado, se direcciona

    Examen Físico
    Signos Vitales
    Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: FC: FR: Temp: Oximetría: PC:
    1.09 Mts 21 Kg 17.7 75 20 36 98 48
    Examen Fìsico
    Estado General: FACIES COMPUESTAS, ALERTA, SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN.
    EF Organos de los Sentidos: NORMOCÉFALO, CUELLO NO DOLOROSO AL MOVIMIENTO, NO SE PALPAN MEGALIAS, NO MASAS, NO
    INGURGITACIÓN YUGULAR PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS ROSADAS,
    ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES EN OROFARINGE
    EF Cardiopulmonar: TÓRAX SIMÉTRICO SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS, MURMULLO
    VESICULAR BILATERAL SIN AGREGADOS
    EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DISTENDIDO, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
    EF Genitourinario: Sin alteraciones
    EF Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA DE MIEMBROS SUPERIORES O INFERIORES
    EF Neurológico: GLASGOW 15/15 SIN FOCALIZACIÓN, NO SIGNOS CLÍNICOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, NO DÉFICIT SENSITIVO O
    MOTOR APARENTE.
    EF Endocrino: Sin alteraciones
    EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
    EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
    EF Piel y Faneras: Sin alteraciones

    Análisis y Manejo
    Valoración Nutricional
    Analisis curvas P/T: > +1 a <= +2 Riesgo sobrepeso Analisis curvas IMC/E (< 5 años): > +1 a <= +2 Riesgo sobrepeso
    Analisis curvas P/E: > +1 N/A (Verificar con IMC/E) Analisis curvas PC: >= -2 a <=+2 normal
    Analisis curvas T/E: >= -1 Talla adecuada
    Análisis y Manejo
    Análisis y Plan de Manejo: PREESCOLAR SINTOMATICO RESPIRATORIOS, CON EL CUAL SE PROPONE PUREBAS PARA DESCARTAR
    INFECCION POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, SE SOLICITAN VALORACION OR EPEDIATRIA CON
    RTESULTADOS. S EDNA RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALRMA.
    Finalidad Consulta: NO APLICA
    Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No
    Generar certificado aislamiento: No Activar ficha Covid19 : No
    Formulación NO POS en Linea
    ?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
    DIAGNOSTICO: (R05) TOS
    Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
    CONDUCTAS:
    1. REMISION
    1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
    Observaciones: .
    2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
    1. DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO (EQ. A 10MG/5ML) JARABE 0.2 %/120 ML, No. 1
    Posologia: 3 Centímetro(s) cúbico(s) cada 12 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral
    3. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
    1. Procedimiento: (9011110000) Laboratorio Clinico BACILOSCOPIA COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE (ZIELH-NEELSEN) LECTURA
    SERIADA TRES MUESTRAS
    Observación: 3 MUESTRAS
    2. Procedimiento: (9022100000) Laboratorio Clinico HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
    ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
    AUTOMATIZADO
    3. Procedimiento: (9012300000) Laboratorio Clinico MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS CULTIVO
    4. Procedimiento: (9069130000) Laboratorio Clinico PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO
    5. Procedimiento: (8711210000) Rayos X RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
    Fecha y Hora de Impresión: martes, 12 de julio de 2022 1:02 p. m. Página No.
    3

    Observación: AP Y LAT

    Paul Sebastian Padilla Ospino


    MEDICINA GENERAL
    Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
    Numero de Identificación: 1098743008
    Registro Profesional: 1098743008
    Código Institucional: 8676200109

    Total páginas impresas: 3

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