Extracted Pages From Rubin y Strayer Patologia 7a Edicion

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Aparato respiratorio
Mary Beth Beasley ■ William D. Travis
APARATO RESPIRATORIO NORMAL Síndromes de hemorragia pulmonar difusa Linfangioleiomiomatosis

Neumonía eosinófila
Embriología Trasplante pulmonar
Neumonía lipídica endógena
Anatomía Neumonía lipídica exógena Vasculitis y granulomatosis
Granulomatosis con poliangitis
Mecanismos de defensa Enfermedades pulmonares
Poliangitis microscópica
LOS PULMONES obstructivas
Granulomatosis eosinófila con poliangitis
Bronquitis crónica
Malformaciones congénitas Granulomatosis sarcoidea necrosante
Enfisema
Enfermedades de los bronquios Asma Hipertensión pulmonar
y bronquíolos Hipertensión pulmonar precapilar versus
Neumoconiosis
Infecciones poscapilar
Silicosis
Gases irritantes Hipoxemia e hipertensión pulmonar
Neumoconiosis de los trabajadores del
Granulomatosis broncocéntrica Causas cardíacas de hipertensión pulmonar
carbón
Bronquiolitis constrictiva Enfermedad pulmonar venooclusiva
Padecimientos por asbesto
Obstrucción bronquial Beriliosis NEOPLASIAS PULMONARES
Bronquiectasias Talcosis Hamartoma pulmonar
Infecciones Enfermedades pulmonares Carcinoma pulmonar
Neumonía bacteriana intersticiales Características generales del cáncer
Mycoplasma Neumonitis por hipersensibilidad pulmonar
Tuberculosis (alveolitis alérgica extrínseca) Subtipos histológicos
Actinomicosis Sarcoidosis Metástasis pulmonares
Nocardia Neumonía intersticial habitual
Infecciones por hongos Neumonía intersticial inespecífica LA PLEURA
Neumonía viral Neumonía intersticial descamativa Neumotórax
Absceso pulmonar Enfermedad intersticial pulmonar con
bronquiolitis respiratoria Derrame pleural
Daño alveolar difuso
Causas específicas Patrón de neumonía organizada (neumonía Pleuritis
organizada criptógena)
Síndrome de dificultad respiratoria del Tumores pleurales
neonato Neumonía intersticial aguda
Tumor fibroso localizado (solitario) de la
Neumonía intersticial linfoide
Enfermedades alveolares raras pleura
Histiocitosis de células de Langerhans
Proteinosis alveolar (histiocitosis X) Mesotelioma maligno
de gestación, se desarrolla la cavidad laringotraqueal como una

Aparato evaginación ventral del intestino primitivo.
respiratorio normal 1. Período embrionario: entre la cuarta y sexta semana de gesta-

ción, el brote traqueobronquial se divide para formar las vías
respiratorias proximales hasta el nivel de los bronquios seg-
EMBRIOLOGÍA mentarios.
2. Período seudoglandular: entre las 6 y 16 semanas de gesta-
El aparato respiratorio incluye la laringe, la tráquea, los bron- ción, las vías respiratorias distales se forman a partir de los
quios, los bronquíolos y los alvéolos. Durante la cuarta semana bronquíolos terminales.
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680 SECCIÓN III: Enfermedades de los sistemas de órganos individuales
3. Desarrollo acinoso o canalicular: durante las semanas 17 a perficie que en conjunto facilita el intercambio gaseoso. Las
28, 1) se desarrollan las estructuras donde se lleva a cabo la células tipo II producen surfactante y constituyen hasta el 60 %
hematosis pulmonar; 2) formación de los ácinos; 3) desarro- de las células que recubren los alvéolos. Su estructura es más cu-
llo del sistema vascular; 4) los capilares alcanzan el epitelio, y boidal que las células tipo I y representan sólo el 5 % de la super-
5) se inicia el intercambio gaseoso o hematosis. En este punto ficie alveolar. Las células tipo I son particularmente vulnerables
la vida extrauterina comienza a ser factible. a la lesión. Cuando son destruidas, los neumocitos tipo II se mul-
4. Período sacular: en las semanas 28 a 34 de la gestación, los tiplican y diferencian hasta formar nuevas células tipo I, permi-
sáculos primarios se subdividen en crestas secundarias, un tiendo restaurar la integridad de la superficie alveolar.
proceso que da lugar a una mayor complejidad de la superfi- El epitelio alveolar y las células endoteliales se encuentran
cie de intercambio gaseoso y al adelgazamiento de las paredes distribuidas idealmente para favorecer el intercambio gaseoso. El
de las vías respiratorias. citoplasma de las células epiteliales y endoteliales se encuentra
5. Período alveolar: la última fase del desarrollo pulmonar co- disperso de manera muy fina a cada lado de la membrana basal
rresponde a las semanas 34 a 36 de la gestación y es entonces fusionada, permitiendo un intercambio eficiente de oxígeno y
cuando se desarrollan los alvéolos. Al nacer, el número de dióxido de carbono. La extensa red capilar alcanza el 85-95 % de
alvéolos es muy variable, entre 20-150 millones. La mayoría la superficie alveolar. Lejos del lugar de intercambio gaseoso, el
de los alvéolos se desarrollan en los primeros 2 años de vida. tejido conjuntivo intersticial es más abundante y está constituido
por colágeno, elastina y proteoglucanos. Puede haber fibroblastos
y miofibroblastos. Estas regiones constituyen el espacio intersti-
ANATOMÍA cial de la pared alveolar, donde tiene lugar un importante inter-
cambio de líquidos y de moléculas.
TRÁQUEA Y BRONQUIOS: la tráquea es un tubo hueco de VASCULATURA PULMONAR: los pulmones tienen un
25 cm de longitud y hasta 2,5 cm de diámetro. El bronquio dere- suministro sanguíneo doble, tanto del sistema pulmonar como
cho forma un ángulo menor respecto a la tráquea en comparación del bronquial. Las arterias pulmonares acompañan a las vías
con el izquierdo, razón por la cual los cuerpos extraños suelen respiratorias a través de una capa de tejido conjuntivo, el haz
ser aspirados con mayor frecuencia en el lado derecho. En la broncovascular. Las arterias más proximales son elásticas y se
entrada al pulmón, el bronquio principal se divide en dos bron- encuentran adosadas a las arterias musculares, arteriolas pulmo-
quios lobulares y posteriormente en los bronquios segmentarios nares y finalmente en los capilares pulmonares.
que corresponden a los 19 segmentos pulmonares. Debido a que Las venas más pequeñas, que tienen semejanza con las arterias
los segmentos corresponden a unidades individuales con su res- más pequeñas se unen a otras venas y drenan hacia los tabiques
pectivo suministro broncovascular pueden ser extirpados indivi- lobulillares, separaciones de tejido conjuntivo que subdividen el
pulmón en pequeñas unidades respiratorias. En estos tabiques, las
dualmente.
venas forman una red independiente de haces broncovasculares.
El árbol traqueobronquial contiene cartílago y glándulas
Las arterias bronquiales se originan en la aorta torácica y
mucosas submucosas en la pared (fig. 18-1). Esta última está com-
nutren al árbol bronquial hasta los bronquíolos respiratorios.
puesta por glándulas tubulares, que contienen células mucosas
Estas arterias están acompañadas por sus respectivas venas, las
(pálidas) y células serosas (granulares, más basófilas). El epite-
cuales drenan hacia las venas ácigos o hemiácigos.
lio seudoestratificado se encuentra distribuido en capas, aunque
No hay vasos linfáticos en la mayoría de las paredes alveola-
todas las células alcanzan la membrana basal. La mayoría de las
res. Estos vasos comienzan en los alvéolos en la periferia de los
células son ciliadas, pero también hay células secretoras de moco
ácinos, las cuales se encuentran a lo largo de los tabiques lobu-
(caliciformes) y células basales. Las células basales, que no alcan-
lillares, haces broncovasculares o la pleura. Los vasos linfáticos
zan la superficie, son precursoras que se diferencian en células
del tabique lobulillar y del haz broncovascular acompañan estas
epiteliales traqueobronquiales especializadas. También hay célu-
estructuras, y los vasos linfáticos pleurales drenan hasta el hilio a
las cilíndricas no ciliadas, o células de Clara, que se acumulan
través de los vasos linfáticos broncovasculares.
y desintoxican muchos de los componentes tóxicos inhalados
(p. ej., dióxido de nitrógeno [NO2]). En la mucosa traqueobron-
quial hay también células neuroendocrinas distribuidas aislada- MECANISMOS DE DEFENSA
mente que contienen diversos polipéptidos y aminas vasoactivas
con actividad hormonal. El sistema respiratorio tiene mecanismos de defensa efectivos
BRONQUÍOLOS: distales respecto a los bronquios se en- que le permiten enfrentarse a las numerosas partículas y agentes
cuentran los bronquíolos, que difieren respecto a los primeros infecciosos inhalados durante la inspiración.
en que carecen de cartílago y glándulas secretoras de moco La nariz y la tráquea mantienen a una temperatura y hume-
(fig. 18-1). El epitelio bronquiolar se torna más delgado con- dad adecuadas el aire que entra a los pulmones. La nariz atrapa
forme se va ramificando, hasta que sólo se encuentra una capa casi todas partículas de más de 10 μm de diámetro y cerca de la
de células en su interior. La última porción de la estructura mitad de todas las partículas de 3 μm de diámetro aerodinámico
con función conductora antes de llegar a los alvéolos son los (fig. 18-2; v. cap. 8). (Por diámetro aerodinámico se entiende la
bronquíolos terminales, que contienen epitelio respiratorio forma en que las partículas se comportan en el aire más que al
ciliado seudoestratificado y músculo liso en su pared. Las célu- tamaño que poseen.)
las mucosas desaparecen gradualmente del recubrimiento de El tapete mucociliar del epitelio de las vías respiratorias
los bronquíolos hasta que es completamente reemplazado en los permite seleccionar las partículas de 2-10 μm de diámetro. El
bronquíolos más pequeños por células no ciliadas, cilíndricas movimiento ciliar desplaza la capa de moco hacia la tráquea. Las
de Clara. Los bronquíolos terminales se dividen en bronquíolos partículas que se encuentran en su superficie son eliminadas de
respiratorios, los cuales dan lugar a los conductos alveolares y los pulmones mediante la deglución o la tos.
los alvéolos. Los ácinos son unidades de intercambio gaseoso Los macrófagos alveolares protegen el espacio alveolar. Estas
de los pulmones y constan de bronquíolos respiratorios, con- células derivan de la médula ósea, probablemente por división
ductos alveolares y alvéolos. y maduración del intersticio pulmonar, y posteriormente entran
ALVÉOLOS: los alvéolos se encuentran recubiertos por dos en el espacio alveolar. Son particularmente efectivas para eli-
tipos de epitelio (fig. 18-1). Las células tipo I recubren el 95 % minar las partículas con diámetro aerodinámico menor de 2 μm.
de la superficie alveolar, pero constituyen sólo el 40 % de las cé- Las partículas muy pequeñas no pueden ser fagocitadas y son
lulas epiteliales alveolares. Son delgadas y tienen una gran su- exhaladas.
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CAPÍTULO 18: Aparato respiratorio 681
Tráquea
Glándula Submucosa
Mucosa
mucosa
Cartílago
Serosa Músculo liso

Pulmones
Bronquíolo
terminal Mucosa
Arteriola Bronquio Músculo

liso
Vénula
Cartílago
Sacos alveolares
Bronquíolo
respiratorio
Capilares
Alvéolos
Neumocito
tipo II
Neumocito
tipo I
Conductos
alveolares Membrana
basa
Capilar
Figura 18‑1. Anatomía del pulmón. Las estructuras conductoras del pulmón incluyen 1) la tráquea, que es una estructura cartilagi-
nosa con forma de herradura; 2) los bronquios, que tienen placas de cartílago en sus paredes (tanto la tráquea como los bronquios poseen
glándulas secretoras de moco en sus paredes), y 3) los bronquíolos, que no poseen cartílago en sus paredes y contienen a los bronquío-
los terminales en su extremo. Los componentes responsables del intercambio gaseoso distales a los bronquíolos terminales son denomi-
nados ácinos. Los alvéolos se encuentran recubiertos por células tipo I, caracterizadas por ser de gran tamaño, planas y recubrir casi toda
la pared alveolar y por otro lado las células tipo II, que secretan surfactante y son progenitoras del epitelio alveolar. El intercambio gaseoso
se produce precisamente en la pared alveolar.
tado una porción sobreexpandida del pulmón. En una fase tardía

Los pulmones el lóbulo sobreexpandido puede volverse enfisematoso. La acu-
mulación distal de moco en los bronquios en la región atrésica
puede observarse en la radiografía como una masa.
mALFORMACIONES CONGÉNITAS HIPOPLASIA PULMONAR: esta enfermedad es producto
del desarrollo incompleto o defectuoso del pulmón. El pulmón
ATRESIA BRONQUIAL: es más frecuente que esta anomalía es de menor tamaño de lo normal, con ácinos más pequeños o en
afecte a los bronquios del segmento apical posterior del lóbulo menor cantidad. Es la malformación congénita más común del
superior izquierdo. En lactantes la lesión puede dar como resul- pulmón, presente en el 10 % de las autopsias neonatales. En la
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FACTORES ETIOLÓGICOS: los tres principales

factores que pueden producir hipoplasia pulmonar son:
■ Hernia diafragmática congénita, que se produce típicamente
en el lado izquierdo, debido a un fallo en el cierre del canal
Nasofaringe pleuroperitoneal. Las vísceras abdominales pueden estar pre-
sentes en grado variable en el hemitórax afectado y ocasio-
nar compresión pulmonar. El grado de hipoplasia es por lo
Partículas tanto variable. En un extremo, el pulmón en el lado afectado
>5 μ se encuentra reducido hasta una pequeña porción de tejido
mientras que el pulmón del lado opuesto se encuentra grave-
mente hipoplásico. En el otro extremo la hipoplasia suele ser
demasiado leve para que el niño tenga síntoma alguno y las
anomalías suelen detectarse de manera incidental al realizar
una radiografía de tórax. Otras causas de hipoplasia incluyen
anomalías de la pared torácica, derrames pleurales y ascitis,
así como eritroblastosis fetal. El desarrollo anómalo de los
vasos pulmonares produce con frecuencia hipertensión pul-
monar persistente.
■ El oligohidramnios (volumen de líquido amniótico inadecua-
do) suele ser debido a malformaciones genitourinarias y es
una causa importante de hipoplasia pulmonar (v. cap. 6).
■ Se ha demostrado experimentalmente que la disminución
de la respiración produce pulmones hipoplásicos, probable-
Árbol
respiratorio
mente por falta de estiramiento repetido del pulmón.
inferior MALFORMACIÓN ADENOMATOIDE QUÍSTICA CON-
3-5 μ GÉNITA (MALFORMACIÓN ADENOMATOIDE PULMONAR
CONGÉNITA): esta malformación frecuente consiste en la pre-
sencia de estructuras bronquiolares anómalas de diferente ta-
maño o distribución. La mayoría de los casos se observan en los
primeros 2 años de vida. La lesión suele afectar a un lóbulo pul-
monar y consiste en múltiples espacios de tipo quístico cubier-
tos por epitelio bronquiolar y separados por tejido fibroso laxo
(fig. 18-3). Algunos pacientes pueden presentar otras malfor-
maciones congénitas. Los síntomas más comunes son dificultad
respiratoria y cianosis. La extirpación quirúrgica es el tratamien-
to de elección.
Macrófagos QUISTE BRONCÓGENO: esta es una lesión pequeña, extra-
pulmonar, caracterizada por una masa ocupada por líquido y re-
cubierta por epitelio respiratorio con paredes bien delimitadas
que contienen músculo y cartílago. Se encuentra con mayor fre-
cuencia en la porción media del mediastino. En neonatos, el
quiste broncógeno puede comprimir las principales vías respira-
torias e inhibir esta función. La infección secundaria del quiste en
<2 μ
pacientes de mayor edad puede ocasionar hemorragia y perfo-
ración. Muchos quistes broncógenos son asintomáticos y sólo se
Alvéolos detectan en radiografías de tórax de rutina.
Figura 18‑2. Depósito de partículas en el aparato respiratorio. Las

partículas de mayor tamaño son atrapadas en la nariz. Las partículas de tamaño
intermedio se depositan en los bronquios y bronquíolos para ser posterior-
mente eliminadas a través de la capa mucociliar. Las partículas más pequeñas
terminan en los espacios respiratorios y son eliminadas por los macrófagos.
Las partículas diminutas se comportan como un gas y pueden ser exhaladas.
mayoría de los casos (90 %), se produce junto con otras malfor-

maciones congénitas, la mayoría de las cuales afectan al tórax. La
lesión puede estar acompañada de hipoplasia de los bronquios
y vástagos pulmonares si la lesión se produce tempranamente
Figura 18‑3. Malformación adenomatoide quística congénita. Múl-
durante la gestación, como sucede con la hernia diafragmática
tiples espacios con características glandulares cubiertas por epitelio bron-
congénita. La hipoplasia pulmonar también se presenta en las tri-
quiolar.
somías 13, 18 y 21.
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Figura 18‑4. Secuestro extralobular. El tejido pulmonar secuestrado se Figura 18‑5. Secuestro intralobular. El tejido secuestrado se encuentra
encuentra fuera del parénquima pulmonar. Es irrigado por una arteria abe- dentro de la pleura visceral y muestra cambios quísticos y densa fibrosis. En
rrante (flecha) proveniente de la aorta y no está conectado al árbol bronquial. este caso se identificó una arteria aberrante como fuente de irrigación (no se
muestra).
SECUESTRO EXTRALOBULAR: el secuestro extralobular es
una masa de tejido pulmonar que no está conectada al árbol bron-
quial y se encuentra fuera de la pleura visceral. La irrigación es o cilíndrico y la luz contiene macrófagos espumosos y material
proporcionada por una arteria anómala, por lo general originada eosinófilo. La inflamación crónica intersticial y la hiperplasia
en la aorta (fig. 18-4). linfoide folicular son las características más prominentes. Puede
observarse neumonía aguda y organizada.
FACTORES ETIOLÓGICOS: se dice que esta
lesión se origina en una eventración del intestino primi- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los síntomas
tivo, distinta a la pulmonar, pero que pierde más tarde presentes en casi todos los pacientes son tos, esputo y
su conexión con esta estructura embrionaria. Es tres o cuatro neumonía recurrente. En la mayoría de los casos es des-
veces más frecuente en hombres que en mujeres y está asociada a cubierta en adolescentes y adultos jóvenes. Sólo una cuarta parte
otras malformaciones en dos tercios de los casos. de los pacientes se encuentran en la primera década de la vida y
la lesión rara vez es identificada en lactantes. El tratamiento indi-
PATOLOGÍA: en la observación macroscópica, los cado es la extirpación quirúrgica.
secuestros extralobulares son masas piramidales o re-
dondeadas, de 1-15 cm de tamaño, recubiertas por
pleura. Al microscopio, se observa dilatación de los bronquíolos, ENFERMEDADES DE LOS
los conductos alveolares y los alvéolos. La presencia de infección BRONQUIOS Y BRONQUÍOLOS
o infartos puede alterar el aspecto histopatológico.
La mayoría de los trastornos bronquiales y bronquiolares con-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: en la mitad de sisten en situaciones agudas y sus complicaciones. La bronquitis
los casos, el secuestro extralobular es detectado antes crónica se explica más adelante.
de un mes de edad y es identificado a los 2 años de
edad en el 75 % de los pacientes. En muchos casos la enfermedad Las infecciones de las vías respiratorias
está asociada con una malformación quística adenomatoide con- son causadas por diversos microorganismos
génita. En el período neonatal, el secuestro extralobular puede
causar disnea y cianosis, por lo general desde el primer día de En este apartado se hace una distinción entre las infecciones entre
vida. En niños de mayor edad, pueden presentarse infecciones las vías respiratorias y el parénquima por razones didácticas y
broncopulmonares recurrentes, que suelen ser el síntoma que de clasificación, pero esta separación no debe ser considerada de
llama la atención del médico. La extirpación quirúrgica es cu- manera rígida. Los agentes causales de estas infecciones se expli-
rativa. can con mayor detalle en el capítulo 9.
SECUESTRO INTRALOBULAR: el secuestro intralobular Muchos agentes infecciosos que afectan a las vías respirato-
es una masa de tejido pulmonar localizada dentro de la pleura rias intrapulmonares tienden a afectar a las vías respiratorias más
visceral, aislada del árbol traqueobronquial e irrigada por una periféricas (bronquiolitis), por ejemplo, adenovirus, virus sinci-
arteria sistémica (fig. 18-5). Se piensa que es una malformación tial respiratorio (VSR) y sarampión. Todos producen una enfer-
adquirida. medad más grave en niños desnutridos y en poblaciones que no
están expuestas habitualmente a estos organismos. Las infeccio-
PATOLOGÍA: los secuestros intralobulares se encuen- nes con síntomas más intensos son más frecuentes en lactantes y
tran casi siempre en el lóbulo inferior. No es habitual la niños, en los cuales es más común la recuperación. Los síntomas
presencia de lesión bilateral. En el examen macroscó- incluyen tos, sensación de opresión en el pecho y en casos extre-
pico, el tejido secuestrado muestra un patrón de neumonía recu- mos, disnea e incluso cianosis.
rrente crónica, con fibrosis en estadio final y cambios quísticos en GRIPE: este es un ejemplo característico de la traqueobron-
panal de abeja. Estos quistes tienen un tamaño aproximado de quitis, y en el paciente ocasional que llega a morir por esta infec-
5 cm de diámetro y se encuentran dentro de un estroma fibroso ción el aspecto de los bronquios es dramático. La superficie de
tenso. En la observación microscópica, los espacios quísticos se las vías respiratorias se ve de color rojo intenso, producto de la
muestran recubiertos casi en su totalidad por epitelio cuboidal inflamación aguda y la congestión de la mucosa.
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Los gases irritantes están presentes en la

contaminación ambiental y en accidentes industriales
Los gases irritantes de mayor importancia en la atmósfera son los
oxidantes (ozono, óxidos nitrogenados) y el dióxido de sulfuro
(SO2). Los oxidantes se derivan de la acción de la luz solar sobre
las emisiones de los automóviles y son de gran importancia en las
grandes ciudades (v. cap. 8). El SO2 se produce sobre todo por la
combustión de fuentes fósiles. Los efectos de bajas concentracio-
nes de estos agentes aisladamente son inciertos, pero pueden ser
semejantes a los efectos adversos del humo del tabaco. Incluso,
los habitantes de zonas urbanas y regiones altamente contamina-
das tienen una función pulmonar más deteriorada (p. ej., menor
flujo espiratorio) en comparación con los que residen en lugares
menos contaminados. Las infecciones respiratorias también son
más comunes en los niños más pequeños que viven en regiones
Figura 18‑6. Bronquiolitis ocasionada por adenovirus. En la imagen altamente contaminadas. Sin embargo, estos efectos son menores
la pared del bronquíolo muestra un intenso infiltrado inflamatorio crónico con
en la población más saludable.
extensión local al tejido peribronquial circundante.
En personas con enfermedad pulmonar crónica, la situación
es diferente: en pruebas experimentales, el ozono hace que las
ADENOVIRUS: la infección por adenovirus produce secue- vías respiratorias sean más reactivas, un efecto que se relaciona
las muy graves, con inflamación extensa de los bronquíolos con inflamación de las vías respiratorias. Así, la contaminación
(fig. 18-6), y posteriormente al cicatrizar da lugar a fibrosis. Los del aire puede exacerbar los síntomas en personas asmáticas y
bronquíolos pueden presentar obstrucción o disminución del en aquéllos con una enfermedad respiratoria previamente esta-
calibre por la presencia de tejido fibroso laxo (bronquiolitis obli- blecida. En altas concentraciones, los gases irritantes producen
terante). cambios morfológicos y funcionales importantes.
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO: la infección por VSR NO2: el NO2 se encuentra con frecuencia en las industrias,
se produce con frecuencia de manera epidémica en salas de neo- incluyendo las de soldadura, galvanoplastia, limpieza y abra-
natos. Es por lo general autoeliminada, pero puede haber algu- sión de metales. El gas también se produce por la descomposi-
nos casos en que produzca la muerte. Puede provocar infeccio- ción de granos almacenados en silos. Dado que el NO2 es más
nes nosocomiales en niños y (rara vez) adultos. En un análisis pesado que el aire, tiende a acumularse inmediatamente sobre
histopatológico se observa inflamación peribronquiolar y desor- la superficie de los graneros. Un trabajador que entre a un silo
ganización del epitelio. Puede apreciarse una importante sobre- inhala altas concentraciones del gas, por lo que puede resultar
distensión sin muestra de obstrucción bronquiolar, quizás debido afectado por importante daño pulmonar conocido como enfer-
a desplazamiento de surfactante desde la superficie bronquiolar. medad de los rellenadores de silos. Los síntomas respiratorios
SARAMPIÓN: en algún momento fue la principal causa de en estos casos pueden tardar en surgir hasta 30 h, después de las
bronquiolitis, pero en la actualidad es un problema raro presente cuales aparecen tos y disnea. Muchos casos se recuperan pero
en países en desarrollo desde el advenimiento de la inmuniza- algunos desarrollan bronquiolitis progresiva obliterante que en
ción contra esta enfermedad. Sin embargo, la bronquiolitis indu- ocasiones puede producir la muerte por insuficiencia respiratoria.
cida por sarampión sigue siendo un problema grave sobre todo SO2: es un gas altamente soluble que cuando es inhalado cró-
en poblaciones con poca exposición al virus. De manera similar nicamente en animales de experimentación produce lesiones en
al adenovirus, puede ocasionar obliteración bronquiolar y bron- las vías respiratorias centrales que se asemejan a la bronquitis
quiectasias. crónica y que pueden evolucionar a metaplasia escamosa. En los
BORDETELLA PERTUSSIS: esta bacteria por lo general humanos, la exposición a muy altas concentraciones SO2 se ha
infecta las vías respiratorias y es causa de tos ferina. Al ampliarse relacionado con inflamación grave y bronquiolitis.
la vacunación contra la tos ferina, la enfermedad se volvió rara en CLORO Y AMONIO: estos gases son liberados en altas con-
EE.UU. Desafortunadamente, la vacunación no es obligatoria centraciones en accidentes industriales. Al ser inhalados producen
en Inglaterra y la incidencia de la enfermedad está aumentando. lesión extensa en bronquios y bronquíolos. La inflamación secun-
Desde el punto de vista clínico, la tos ferina se caracteriza por
daria puede desencadenar importantes bronquiectasias, en parte
fiebre y períodos de tos en accesos prolongados, seguidos de la
obliteración bronquiolar y en parte daño directo a los bronquios.
característica inspiración profunda. En casos mortales se observa
una intensa inflamación bronquial y bronquiolar. Antes del adve-
nimiento de la inmunización, la tos ferina era una de las causas La granulomatosis broncocéntrica es por lo general
más comunes de bronquiectasias. reflejo de una respuesta alérgica a un proceso infeccioso
HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE: además de la neumonía, estos microorganis- La granulomatosis broncocéntrica es un tipo de inflamación gra-
mos han sido implicados en la aparición de exacerbaciones de nulomatosa inespecífica localizada principalmente en los bron-
bronquitis crónica. Estos episodios contribuyen a la morbilidad quios o bronquíolos (fig. 18-7). El patrón histológico puede estar
por bronquitis crónica y se tratan con antibióticos. presente en diversas situaciones clínicas y no es característico de
CANDIDA ALBICANS: este hongo es un huésped normal de ninguna de ellas.
la cavidad bucal, intestinal y vaginal y es más conocido por las Los pacientes asmáticos, en su mayor parte, presentan asper-
infecciones en estas regiones. También afecta a los pulmones, por gilosis broncopulmonar alérgica (v. a continuación). Además de
lo general a través del crecimiento no invasor en la superficie del la granulomatosis broncocéntrica, estos pacientes presentan tapo-
epitelio de las vías respiratorias, donde puede producir úlceras de nes de moco en los bronquios, bronquiectasias y bronquiolecta-
la mucosa. Los factores predisponentes para el crecimiento invasor sia, así como neumonía eosinófila. Dentro de los tapones de moco
incluyen traumatismo, quemaduras, cirugía gastrointestinal, colo- se pueden observar fragmentos irregulares de hifas de Aspergi-
cación de catéteres intravenosos y neutropenia, ya que se ha rela- llus. La vasculitis secundaria inespecífica suele concentrarse en
cionado con la quimioterapia citotóxica para la leucemia aguda. las vías respiratorias más que en los vasos.
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y pueden ser difíciles de identificar. Las tinciones para elastina

pueden ser de utilidad para identificar las cicatrices bronquio-
lares. En las vías respiratorias adyacentes se pueden observar
bronquiolectasias y taponamientos de moco. El tejido pulmonar
circundante suele ser normal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacien-

tes pueden presentar disnea y sibilancias secundarias
a obstrucción grave de la función pulmonar. En las
radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) pue-
den verse normales u observarse sobre distensión, ocasionada
por atrapamiento de aire en un espacio distal a los bronquíolos
obliterados. Este patrón de fibrosis se observa en diversas situa-
ciones, incluyendo 1) trasplante de médula ósea (enfermedad de
injerto contra el huésped); 2) trasplante pulmonar (rechazo cró-
nico); 3) enfermedades vasculares del colágeno (especialmente
artritis reumatoide); 4) trastornos postinfecciosos (en especial
Figura 18‑7. Granulomatosis broncocéntrica. En la imagen se observa infecciones virales); 5) tras inhalación de toxinas (SO2, amonio,
un bronquíolo con úlcera y necrosis de la mucosa y submucosa con inflamación fosgeno), y 6) ingestión de ciertos medicamentos (penicilamina).
granulomatosa. El paciente tenía granulomatosis con poliangitis con afección También puede ser idiopática. Muchos pacientes presentan una
pulmonar en el patrón de granulomatosis broncocéntrica. evolución clínica progresiva continua. Aunque muchos casos son
tratados con esteroides, no tiene un tratamiento efectivo para esta
enfermedad.
En los pacientes no asmáticos con granulomatosis bronco-
céntrica la causa más probable es una infección, especialmente La obstrucción bronquial conduce
tuberculosis u hongos tales como Histoplasma capsulatum. Este a la formación de atelectasias
trastorno también puede ser una manifestación de problemas
inmunitarios, tales como la artritis reumatoide, la espondilitis La obstrucción bronquial en el adulto se debe principalmente
anquilosante y la granulomatosis con poliangitis. Los pacien- a extensión endobronquial de tumores pulmonares primarios,
tes con granulomatosis broncocéntrica tanto de tipo de alérgico aunque también la presencia de tapones de moco y la aspiración
como no alérgico por lo general responden adecuadamente a la de contenido gástrico o de cuerpos extraños pueden ser la causa,
administración de corticoesteroides. sobre todo en niños. Si la obstrucción es parcial, el aire atrapado
puede ocasionar sobredistensión de la porción distal del seg-
mento afectado; la obstrucción total da lugar a atelectasias. Las
La bronquiolitis constrictiva puede regiones distales al área de obstrucción también pueden desa-
obliterar las vías respiratorias rrollar neumonía, abscesos y bronquiectasias (v. a continuación).
Las atelectasias implican insuficiencia del tejido pulmonar
En la bronquiolitis constrictiva, a la bronquiolitis inflamatoria expandido (fig. 18-9). Si la fuente de aire es obstruida, el gas es
inicial le puede suceder la presencia de cicatrices y fibrosis bron- transferido desde los alvéolos hacia la sangre, provocando que la
quiolar con estrechamiento progresivo y, finalmente, destrucción región afectada entre en crisis. Las atelectasias se presentan como
por completo de la luz de la vía respiratoria (fig. 18-8). El término
bronquiolitis obliterante es sinónimo de esta enfermedad.
PATOLOGÍA: los bronquíolos muestran inflamación

crónica de la pared y diversos grados de fibrosis entre
el epitelio y el músculo liso, con el consecuente estre-
chamiento de la luz. Estas lesiones son por lo general localizadas
Figura 18‑8. Bronquiolitis constrictiva. Se puede observar la luz del Figura 18‑9. Atelectasias. En la imagen se observa el pulmón derecho
bronquíolo notablemente estrechada, debido a una importante fibrosis sub- de un lactante caracterizado por palidez y sobredistensión por aire; el pulmón
mucosa. izquierdo se aprecia colapsado.
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complicación postoperatoria de cirugía abdominal debido a que El síndrome de Kartagener es uno de los síndromes de in-
hay obstrucción por moco de los bronquios, y/o hay disminu- movilidad ciliar (discinesia ciliar) y se caracteriza por una tríada
ción de los movimientos respiratorios como resultado del dolor formada por dextrocardia (con o sin situs inversus), bronquiecta-
postoperatorio. Con frecuencia son asintomáticas, pero cuando sias y sinusitis. Es causado por defectos en los brazos externos o
son graves pueden ocasionar hipoxemia y una desviación del internos de dineína que constituyen los cilios, los cuales, respecti-
mediastino hacia el lado afectado. vamente, generan o regulan el movimiento ciliar. Otros síndromes
Las atelectasias suelen ser causadas por obstrucción bron- de cilios discinéticos incluyen la deficiencia de cuerpos o láminas
quial, pero también pueden deberse a compresión directa del radiales («síndrome de Sturgess») y la ausencia de dobletes de
pulmón (p. ej., hidrotórax o neumotórax). Si la compresión es microtúbulos centrales de los cilios. En estos trastornos los cilios
suficientemente intensa, la función del pulmón afectado puede son deficientes en su estructura en todo el cuerpo. Tanto el hom-
verse comprometida y el mediastino presentar una desviación bre como la mujer son estériles, debido a la imposibilidad del des-
hacia el lado contrario del lado afectado. plazamiento ciliar en los conductos deferentes y en las trompas
En las atelectasias de larga duración, la región afectada del de Falopio. En el aparato respiratorio, los defectos ciliares con-
pulmón se torna fibrótica y los bronquios se dilatan, en parte por llevan la presencia de infecciones de las vías respiratorias altas
la presencia de infección en la porción distal al área de obstruc- y bajas de repetición y, de la misma manera, a bronquiectasias.
ción. El resultado es la dilatación bronquial permanente (bron- La inmunodeficiencia puede también predisponer a infeccio-
quiectasias). nes pulmonares y bronquiectasias de repetición. En las hipogam-
El término síndrome del lóbulo medio derecho alude a la maglobulinemias la falta de IgA o IgG que protejan contra los
presencia de atelectasias debidas a obstrucción de los bronquios virus o bacterias pueden desembocar en infecciones pulmonares
del lóbulo medio derecho, por lo general debido a compresión recurrentes. Los trastornos adquiridos y hereditarios de los neu-
externa por nódulos linfáticos hiliares. Estos bronquios son par- trófilos también pueden implicar un gran riesgo de infecciones
ticularmente susceptibles a la compresión externa debido a que respiratorias y bronquiectasias.
son más largos y delgados y están rodeados de nódulos linfáticos.
En el análisis histopatológico, los pulmones muestran bronquiec- PATOLOGÍA: en la observación macroscópica, se
tasias, bronquitis crónica y bronquiolitis, hiperplasia linfoide, for- aprecian dilatación bronquial sacular, varicosa o cilín-
mación de abscesos e importante fibrosis. Puede haber neumonía drica.
tanto aguda como organizada. La linfadenitis tuberculosa o la
metástasis de cáncer pulmonar pueden ser la causa del aumento ■ Las bronquiectasias saculares afectan al tercio proximal de
de tamaño de los nódulos linfáticos, pero la causa de la obstruc- las ramas bronquiales de cuarta generación (fig. 18-10). Estos
ción por lo general no está bien definida. bronquios presentan dilatación grave y rematan en sus extre-
mos con sacos dilatados, con insuficiencia y fibrosis en el
parénquima pulmonar distal.
Las bronquiectasias se deben a dilatación irreversible de ■ Las bronquiectasias cilíndricas afectan a las ramificaciones
los bronquios causada a su vez por la destrucción de la bronquiales de sexta a octava generación, las cuales muestran
pared muscular bronquial y de sus elementos elásticos una dilatación moderada y uniforme. Es la presentación más
leve de las bronquiectasias saculares y tiene pocas manifesta-
FACTORES ETIOLÓGICOS: las bronquiectasias ciones clínicas.
pueden ser tanto obstructivas como no obstructivas. ■ Las bronquiectasias varicosas se producen en los bronquios
Las bronquiectasias obstructivas se localizan y tie- de manera que parecen venas varicosas cuando se observan
nen lugar en un área distal al lugar de obstrucción mecánica del
bronquio central debido a, por ejemplo, tumores, inhalación de
cuerpos extraños, tapones de moco en el asma o inflamación
de nódulos linfáticos. Las bronquiectasias no obstructivas sue-
len producirse después de infecciones respiratorias o defectos en
las defensas de las vías respiratorias ante una infección. Pueden
ser localizadas o generalizadas.
Las bronquiectasias no obstructivas localizadas eran muy
comunes, por lo general después de infecciones broncopulmona-
res secundarias a sarampión, tos ferina u otras bacterias. Con el
advenimiento de las vacunas y los antibióticos disminuyó la inci-
dencia de bronquiectasias, pero la mayoría de los casos siguen
siendo debidos a infecciones broncopulmonares, generalmente
por adenovirus o VSR. Las infecciones respiratorias de la infancia
siguen siendo una causa importante de bronquiectasias en países
en desarrollo.
Las bronquiectasias generalizadas son, en su mayor parte,
secundarias a la incapacidad hereditaria de los mecanismos
de defensa del huésped o a enfermedades adquiridas que per-
miten la introducción de microorganismos infecciosos en el in-
terior de las vías respiratorias. Los trastornos adquiridos que
predisponen a bronquiectasias son 1) trastornos neurológicos
que impiden el estado de consciencia, la adecuada deglución,
la eliminación de cuerpos extraños a través de los mecanismos
respiratorios y el reflejo de la tos; 2) incompetencia del esfínter
esofágico inferior; 3) intubación nasogástrica, y 4) bronquitis
crónica. Las principales enfermedades hereditarias asociadas
Figura 18‑10. Bronquiectasias. La porción resecada del lóbulo superior
con bronquiectasias generalizadas son la fibrosis quística, el sín-
muestra una importante dilatación bronquial, con engrosamiento de las pare-
drome de los cilios discinéticos, las hipogammaglobulinemias y
des del bronquio e insuficiencia y fibrosis del parénquima pulmonar.
deficiencias de subclases específicas de inmunoglobulina (Ig) G.
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en la imagen radiográfica por broncografía, con presencia de

zonas de dilatación y constricción irregular. Pueden identifi-
carse ramificaciones bronquiales de segunda a octava genera-
ción. La obliteración bronquiolar no es muy grave y el grado
de anomalías parenquimatosas es variable.
Las bronquiectasias generalizadas suelen ser bilaterales y son
más comunes en los lóbulos inferiores, y más del lado izquierdo
que del derecho. Las bronquiectasias localizadas pueden presen-
tarse en cualquier lugar en el que haya obstrucción o infección.
Los bronquios están dilatados y presentan coloración blanque-
cina o amarillenta de las paredes engrosadas. La luz bronquial
con frecuencia contiene secreción mucopurulenta de consistencia
espesa. Al microscopio, se aprecian evidencias de inflamación
intensa de los bronquios y bronquíolos, que da como resultado
destrucción de todos los componentes de la pared bronquial.
Con la consecuente disfunción del parénquima pulmonar dis-
tal, los bronquios dañados se dilatan. La inflamación de las vías
respiratorias centrales conduce a la hipersecreción de moco y a
anomalías de la superficie del epitelio, incluyendo metaplasia
escamosa y aumento de las células caliciformes. Los folículos lin-
foideos se observan con frecuencia en las paredes bronquiales, y
en los bronquios y bronquíolos distales pueden aparecer cicatri-
ces, además de que con frecuencia se encuentran obliterados. Las
arterias bronquiales aumentan su tamaño para irrigar la pared Figura 18‑11. Neumonía lobular. En la imagen se observa cómo el lóbulo
bronquial inflamada y el tejido fibroso. Se establece un círculo inferior izquierdo se encuentra consolidado en su totalidad y en la etapa de
vicioso, porque la cantidad de moco producida es responsable de hepatización roja. El lóbulo superior se encuentra expandido en un nivel normal.
la producción de mayor infección, lo que lleva a la destrucción
de las paredes bronquiales.
FACTORES ETIOLÓGICOS: Streptococcus pneu-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes moniae fue el causante clásico de neumonía lobular,
con bronquiectasias presentan tos crónica productiva, pero con el advenimiento de la terapia con antibióticos,
por lo general con producción de cientos de mililitros la implicación de los lóbulos tiende a ser incompleta y más de
de esputo mucopurulento por día. Es habitual la hemoptisis, ya un lóbulo suele estar afectado. En contraste, la bronconeumo-
que la inflamación bronquial erosiona las paredes de las arterias nía sigue siendo una causa común de muerte y ha sido descrita
bronquiales adyacentes. Pueden presentarse disnea y sibilancias como «vieja amiga del hombre». Típicamente se desarrolla en los
en grado variable dependiendo de la magnitud de la enferme- pacientes terminales, generalmente en la parte inferior y poste-
dad. La neumonía es frecuente y los pacientes de larga evolución rior de los pulmones. Se observan focos irregulares dispersos de
tienen mayor riesgo de hipoxia crónica e hipertensión pulmonar. neumonía predominantemente en los bronquíolos terminales y
En las pruebas radiológicas, los bronquios muestran dilatación
y engrosamiento de las paredes. El diagnóstico definitivo se rea-
liza mediante tomografía pulmonar. Puede ser necesario el tra-
tamiento quirúrgico de las bronquiectasias localizadas especial-
mente si complicaciones como la hemoptisis grave o la neumonía,
están presentes. Sin embargo, en la enfermedad generalizada, la
extirpación quirúrgica es más paliativa que curativa.
La dilatación bronquial reversible y aguda puede seguir a
una infección broncopulmonar bacteriana o viral y pueden pasar
meses antes de que los bronquios regresen a su tamaño normal.
INFECCIONES
Las infecciones pulmonares se describen con mayor detalle en el
capítulo 9. Las principales entidades pulmonares se describen a
continuación, con particular atención a sus características histo-
patológicas.
La neumonía bacteriana es la inflamación

y consolidación del parénquima pulmonar
La neumonía bacteriana ha sido clasificada históricamente
como neumonía lobular o bronconeumonía, pero estos términos
tienen poca importancia clínica en la actualidad. En la neumo-
nía lobular todo un lóbulo se encuentra consolidado (fig. 18-11),
mientras que con bronconeumonía se alude a la presencia de
Figura 18‑12. Bronconeumonía. Se observan focos de consolidación dis-
focos con cicatrices sólidas en los mismos o diversos lóbulos persos (flechas) predominantemente en bronquios y bronquíolos.
(fig. 18-12).
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bronquíolos respiratorios. Se puede observar bronquiolitis, con PATOLOGÍA: en una fase temprana de la neumonía
presencia de exudado rico en leucocitos polimorfonucleares en por neumococo se produce líquido de edema rico en
los alvéolos adyacentes. En la bronconeumonía no se observan proteínas con abundantes microorganismos que ocupan
regiones amplias contiguas que involucran a los alvéolos. los alvéolos (fig. 18-13). La intensa congestión capilar conlleva la
Las neumonías bacterianas se dan en tres escenarios: salida masiva de leucocitos polimorfonucleares y una hemorragia
■ Neumonía adquirida en la comunidad se origina fuera del intraalveolar (fig. 18-14). Dada la consistencia firme del pulmón
hospital en personas sin ninguna enfermedad primaria del sis- afectado, este tiene semejanzas con el hígado, por lo que esta fase
tema inmunitario. El término puede ser utilizado de manera ha sido también denominada «hepatización roja» (fig. 18-13).
general para denominar la neumonía lobular. La siguiente fase, que se produce 2 días o más después,
■ Neumonía nosocomial es la infección que se desarrolla en el dependiendo del éxito del tratamiento, incluye la lisis por leu-
ambiente hospitalario y tiende a ser más común en pacientes cocitos polimorfonucleares y la aparición de macrófagos, que
inmunodeprimidos. fagocitan los neutrófilos fragmentados y otros restos inflama-
■ Neumonía por oportunistas afecta a personas con inmunode- torios. En esta etapa, la congestión disminuye, pero el pul-
ficiencia. món todavía tiene una consistencia dura («hepatización gris»)
(fig. 18-13). El exudado alveolar es eliminado y el pulmón regresa
Las neumonías bacterianas pueden clasificarse en función del gradualmente a la normalidad.
agente etiológico, de las características clínicas y morfológicas y Algunas de las complicaciones de la neumonía por neumo-
del tratamiento, que generalmente varía de un microorganismo cocos son:
causante a otro.
Casi todas las bacterias que producen neumonía pertenecen ■ Pleuritis (inflamación de la pleura), por lo general dolorosa,
a la flora normal de la bucofaringe y nasofaringe que alcanza los que es frecuente debido a que el neumococo se extiende con
alvéolos por aspiración de secreciones. Otras vías de infección facilidad hacia la pleura.
incluyen la inhalación a través del aire ambiental, la diseminación ■ Derrame pleural (líquido en el espacio pleural), que se pro-
hematógena a partir de un foco infeccioso y (rara vez) la dise- duce con frecuencia, pero por lo general se resuelve.
minación bacteriana desde una zona adyacente. El cambio en la ■ Empiema/piotórax (pus en el espacio pleural) es causado
flora de la bucofaringe del predominio de huéspedes normales a por la infección del derrame pleural y puede sanar, provo-
microorganismos virulentos suele ser el antecedente para el desa- cando una fibrosis grave.
rrollo de neumonías. Los factores predisponentes se deben por lo ■ Bacteriemia, que se presenta en etapas tempranas de la neu-
general a la disminución de las defensas del huésped e incluyen monía por neumococo en más del 25 % de los casos y que
tabaquismo, bronquitis crónica, alcoholismo, desnutrición grave, puede producir endocarditis o meningitis. Los pacientes con
enfermedades que produzcan deterioro progresivo y diabetes no asplenia por lo general mueren cuando se produce bacterie-
controlada. Los pacientes débiles o inmunodeprimidos hospita- mia por este agente.
lizados tienen alteración de la flora de la cavidad oral y hasta el ■ Fibrosis pulmonar, que es una complicación rara de la neu-
25 % de ellos desarrolla neumonía nosocomial. monía por neumococos. El exudado intraalveolar se organiza
formando tapones intraalveolares de tejido de granulación
conocidos como neumonía organizada. Gradualmente, el
Neumonía por neumococos
aumento de la fibrosis alveolar produce un lóbulo endure-
Aun con el advenimiento de la terapia con antibióticos, S. pneu- cido y contraído, una complicación rara conocida como car-
moniae (neumococos) sigue siendo uno de los problemas más nificación.
significativos como causa de neumonía. Es la enfermedad más ■ Absceso pulmonar (agrupación localizada de pus) es una
importante en adultos jóvenes o de mediana edad. Es rara en complicación rara de la neumonía por neumococo.
los lactantes, menos común en los ancianos y mucho menos fre-
cuente en los hombres que en las mujeres. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la neumonía
neumocócica comienza súbitamente, acompañada de
FACTORES ETIOLÓGICOS: la neumonía por neu- fiebre y escalofríos. Es normal la presencia de dolor
mococos es generalmente consecuencia de una altera- torácico secundario a implicación de la pleura. Es frecuente asi-
ción de los mecanismos de defensa del aparato respi- mismo la aparición de hemoptisis, que es característicamente
ratorio. Con frecuencia aparece después de una infección de las «herrumbrosa», debido a que deriva de sangre modificada en el
vías respiratorias altas de origen viral (p. ej., gripe). La estimula- espacio alveolar. En la radiografía se puede observar ocupación
ción de las secreciones bronquiales por la infección viral produce alveolar de grandes zonas del pulmón, que producen un aspecto
un ambiente favorable para el crecimiento de S. pneumoniae, que sólido que se extiende en todos los lóbulos o segmentos. Antes
forma parte de la flora normal de la nasofaringe. Las secreciones del tratamiento antibiótico era habitual la presencia de fiebre
acuosas y líquidas transportan a los microorganismos hacia los intensa, disnea, debilitamiento e incluso pérdida de la conciencia.
alvéolos, donde inician una respuesta inflamatoria. La inflama- Estos síntomas eran seguidos por crisis tras 5-10 días, cuando el
ción aguda intensa con edema difuso sugiere la presencia de un paciente moribundo se tornaba súbitamente afebril y la posibili-
mecanismo inmunitario. La aspiración del neumococo también dad de fallecimiento se alejaba. La mejoría satisfactoria de la crisis
puede observarse en casos de inhibición del reflejo epiglótico, era reflejo de la instauración de una respuesta inmunitaria efec-
como ocurre después de la exposición al frío, la anestesia o una tiva contra la infección. Desafortunadamente, cerca de un tercio
intoxicación alcohólica. La lesión pulmonar causada, a manera de de los casos terminaba en muerte. En la actualidad se cuenta con
ejemplo, por insuficiencia cardíaca congestiva y gases irritantes un tratamiento efectivo para la neumonía neumocócica y algunos
también aumenta la susceptibilidad a neumonía por neumococos. síntomas responden rápidamente, aunque la lesión puede persis-
La cápsula del neumococo protege al microorganismo contra tir en las radiografías varios días antes de desaparecer.
la fagocitosis por parte los macrófagos alveolares. Este microorga-
nismo debe entonces ser opsonizado antes de poder ser ingerido Neumonía por Klebsiella
y eliminado. En una persona inmunocompetente, los anticuerpos
antineumococos actúan como opsoninas, pero en un huésped que Junto a S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae es el único microor-
no ha tenido exposición previa a una cepa infecciosa específica de ganismo que produce neumonía lobular con cierta frecuencia.
S. pneumoniae, hay que buscar una alternativa complementaria Sin embargo, K. pneumoniae sólo causa el 1 % de todos los casos
para opsonizar a la bacteria. de neumonía adquirida en la comunidad. La enfermedad se
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Neumococos
Capilares
INHALACIÓN
Neumocito
tipo I
Edema
PMN
ALVÉOLO
Neumocito
tipo II EDEMA
Capilares
congestionados
PMN
Eritrocitos que contienen Figura 18‑14. Neumonía neumocócica. Se observan los alvéolos ocupa-
bacterias dos por completo con exudado conformado por leucocitos polimorfonucleares
y algunos macrófagos.
Capilares relaciona muy frecuentemente con alcoholismo y es más habitual

congestionados en individuos del sexo masculino de mediana edad, aunque la
HEPATIZACIÓN ROJA diabetes y la enfermedad pulmonar crónica también aumentan el
riesgo de padecerla.
PATOLOGÍA: las etapas de la neumonía por Klebsiella

no están tan bien descritas como en el caso de la neumo-
nía por neumococo, pero la fase de congestión aguda
y hemorragia es menos acentuada. El microorganismo K. pneu-
moniae posee una cápsula gruesa, gelatinosa, que da a la super-
ficie de corte del pulmón una apariencia mucosa característica.
Fibrina Otro rasgo de la neumonía por Klebsiella es que el lóbulo afectado
Macrófago aumenta de tamaño, de manera que las cisuras se «abultan» y
alcanzan regiones no afectadas. Hay una tendencia a la presencia
de necrosis y formación de abscesos. Una complicación grave es
la fístula broncopleural (es decir, una comunicación entre la vía
respiratoria bronquial y el espacio pleural).
El inicio de la neumonía por Klebsiella es menos dramático
que el de la neumonía por neumococo, pero la enfermedad puede
ser más peligrosa. Antes del uso de los antibióticos, la mortalidad
HEPATIZACIÓN GRIS de neumonía por Klebsiella era del 50-80 %. Incluso con el inicio
oportuno de administración de antibióticos, la mortalidad sigue
siendo considerable.
RESOLUCIÓN Neumonía estafilocócica

La neumonía estafilocócica produce sólo el 1 % de las neumo-
Figura 18‑13. Patogenia de la neumonía lobular neumocócica. El
nías bacterianas adquiridas en la comunidad. Sin embargo,
neumococo, con un patrón característico en pares (diplococos), se multiplica
Staphylococcus aureus implica una sobreinfección pulmonar co-
con rapidez en los espacios alveolares, donde produce un importante edema.
mún después de haber cursado gripe y otras infecciones virales
Desencadena una respuesta inflamatoria aguda en la que destacan los leu-
del aparato respiratorio. Los episodios repetidos de neumonía
cocitos polimorfonucleares y la congestión (hepatización roja). Conforme el
por estafilococos se observan en pacientes con fibrosis quística,
proceso inflamatorio continúa, los macrófagos reemplazan a los leucocitos
debido a colonización de las vías respiratorias con bronquiecta-
polimorfonucleares y comienzan el proceso de digestión de restos (hepatiza-
sias. La neumonía estafilocócica nosocomial se presenta típica-
ción gris). Este proceso suele resolverse, pero pueden aparecer algunas com-
mente en pacientes con enfermedades crónicas con predisposi-
plicaciones. PMN, neutrófilos polimorfonucleares.
ción a la aspiración y en aquellos que se encuentran intubados.
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PATOLOGÍA: al igual que las infecciones estafilocóci- contagia de persona a persona y no hay un reservorio animal
cas en otras zonas, la neumonía por este microorganismo ni humano.
se caracteriza por la aparición de absceso. La neumonía
estafilocócica de focos múltiples produce muchos pequeños abs- PATOLOGÍA: en casos mortales de neumonía por
cesos. En los lactantes y, con menor frecuencia, en los adultos, Legionella, múltiples lóbulos muestran bronconeumo-
esto puede conllevar la producción de neumatoceles, es decir nía, con grandes áreas confluentes. En el análisis micros-
espacios quísticos de pared delgada cubiertos fundamentalmente cópico, los alvéolos contienen fibrina y células inflamatorias, que
por tejido respiratorio. Los neumatoceles se pueden expandir pueden ser tanto neutrófilos como macrófagos. La necrosis de las
rápidamente y comprimir estructuras pulmonares circundantes células inflamatorias (leucocitoclasia) puede ser muy extensa. Si
o romperse en la cavidad pleural causando a su vez neumotórax el paciente sobrevive durante varias semanas, el exudado puede
a tensión. Los neumatoceles se desarrollan cuando los abscesos se mostrar organización fibrosa. Una tercera parte de los casos pue-
rompen dentro de la vía respiratoria, lo que permite la expansión den complicarse con empiema. La Legionella suele ser abundante
del primero por la tracción ejercida durante la inspiración. Otras dentro y fuera de las células fagocíticas. Es gramnegativo pero
complicaciones de la neumonía por estafilococos son la aparición es difícil de observar mediante las tinciones convencionales. La
de cavernas y los derrames pleurales, pero el empiema es raro. mejor manera de observarla es mediante las tinciones argénticas
La neumonía por estafilococo requiere un tratamiento agresivo, y por inmunofluorescencia.
sobre todo porque el S. aureus es con frecuencia resistente a los
antibióticos. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la neumonía
por Legionella tiene un inicio súbito, con malestar gene-
Otras neumonías estreptocócicas ral, fiebre, mialgia y, algo curioso, dolor abdominal. Es
habitual la tos productiva y el dolor torácico, debido a que en oca-
Las infecciones pulmonares por Streptococcus pyogenes de grupo A siones se produce pleuritis. La radiografía de tórax puede tener
fueron identificadas en soldados a principios del s. xix. Sus carac- signos variables, pero el patrón más común es el de infiltrados
terísticas histopatológicas fueron descritas durante la Primera alveolares localizados, que pueden ser bilaterales. Los síntomas
Guerra Mundial. La neumonía por estreptococos se presenta de suelen ser menos graves de lo que muestra la radiografía. La mor-
manera característica después de infecciones de las vías respira- talidad es del 10-20 %, especialmente en pacientes inmunodepri-
torias de origen viral. Es raro que se presente en la comunidad, midos.
pero se produce ocasionalmente en pacientes inmunodeprimidos La fiebre de Pontiac, también causada por especies de Legio-
o debilitados. nella, es una enfermedad febril con síntomas respiratorios leves,
alteraciones radiológicas y un buen pronóstico. Se presenta en
PATOLOGÍA: en el examen macroscópico, los pul- forma de epidemia en edificios de oficinas y afecta al parecer a
mones de los pacientes que mueren por neumonía por personas sanas.
estreptococo tienen mayor peso por la presencia de
edema y sangre. La consolidación seca (hepatización) no es carac- Neumonía causada por bacterias gramnegativas
terística de esta enfermedad. En la observación con microscopio,
los alvéolos se encuentran ocupados por líquido rico en fibrina, Las neumonías causadas por microorganismos gramnegativos,
pero los neutrófilos son escasos. Después de una neumonía pro- entre los cuales los más comunes son Escherichia coli y Pseudomo-
longada puede aparecer necrosis alveolar. El empiema es una nas aeruginosa, se han vuelto más frecuentes con el advenimiento
de los tratamientos inmunodepresores y citotóxicos, el uso de
complicación común.
antibióticos de amplio espectro y el SIDA.
ESCHERICHIA COLI: la neumonía por E. coli puede presen-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes tarse después de bacteriemia posterior a una cirugía gastrointes-
con neumonía por estreptococo presentan fiebre de ini- tinal y genitourinaria, incluso en pacientes inmunocompetentes.
cio súbito, disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis y con También se observa en pacientes con cáncer que reciben quimio-
frecuencia cianosis. En la radiografía, se observa un patrón de terapia y en personas con enfermedades crónicas en el espacio
bronconeumonía; no se aprecia consolidación lobular. Se requiere pulmonar o cardíaco. Se presenta como una bronconeumonía y
tratamiento antibiótico intensivo. responde mal al tratamiento.
La neumonía por estreptococo en el neonato suele ser pro- PSEUDOMONAS AERUGINOSA: la neumonía por Pseudo-
ducida por el estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae), monas se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmuno-
un germen habitual en el aparato genital femenino. Los sínto- deprimidos o en los que sufren quemaduras o fibrosis quística.
mas son similares a los del síndrome de dificultad respiratoria Es habitual tener antecedentes de administración de tratamiento
del neonato. Sin embargo, los neonatos a término generalmente antibiótico por alguna otra infección. Con frecuencia se relaciona
presentan un cuadro de toxemia grave y pueden morir al cabo de con vasculitis infecciosa, en la que se pueden apreciar un gran
unas cuantas horas. número de microorganismos en las paredes de los vasos sanguí-
neos, que dan como resultado infartos pulmonares. La respuesta
Neumonía por Legionella al tratamiento antibiótico de la neumonía por Pseudomonas suele
ser mala.
En 1976, una enfermedad respiratoria desconocida con una ele-
vada mortalidad produjo un brote en la Legión Americana, en
Filadelfia. El microorganismo responsable, Legionella pneumo-
Neumonía por otros microorganismos anaerobios
phila, es una bacteria de crecimiento difícil, con requerimientos Muchos microorganismos anaerobios son habituales en la cavi-
especiales para su desarrollo en cultivo. Los estudios serológicos dad bucal, en especial en personas con mala higiene dental. Entre
e histológicos mostraron que diversas epidemias de causa no estos se encuentran ciertos estreptococos, fusobacterias y espe-
identificada sucedidas con anterioridad habían sido producidas cies de Bacteroides. Los trastornos de la deglución, como sucede
por el mismo agente. Los microorganismos del género Legionella en los alcohólicos, pacientes anestesiados y personas con crisis
pueden sobrevivir en ambientes acuáticos y ocasionar brotes de convulsivas, predisponen a la aspiración de bacterias anaero-
neumonía que se originan en el agua contaminada presente en bias. Las infecciones pulmonares resultantes producen neumo-
los sistemas de enfriamiento por aire acondicionado, los con- nías necrosantes, que con frecuencia desembocan en abscesos pul-
densadores por evaporación y lugares en construcción. No se monares. La complicación más drástica es la gangrena pulmonar,
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resultado de la trombosis de algunas de las ramas de la arteria

pulmonar y el consecuente infarto. Es una urgencia médica que
requiere la extirpación de la parte afectada del pulmón.
Psitacosis
La psitacosis es una infección pulmonar debida a la inhala-
ción de Chlamydia psittaci, presente en polvo contaminado con
heces de pájaros, por lo general mascotas y con mayor frecuen-
cia pericos. Se caracteriza por síntomas sistémicos graves, como
fiebre, malestar general y mialgia, pero de manera sorpresiva con
pocos síntomas respiratorios distintos a la presencia de tos. Las
radiografías de tórax suelen ser negativas y cuando hay anoma-
lías, se observa consolidación irregular y un patrón intersticial.
Las características morfológicas en la mayoría de los casos se des-
conocen, pero la enfermedad se origina muy probablemente por
una neumonía intersticial. En caso de muerte, se observan dife-
rentes grados de daño alveolar difuso (DAD) junto con edema, Figura 18‑15. Neumonía por micoplasma. Bronquiolitis crónica con exu-
neumonía intraalveolar y necrosis. dado neutrófilo en su luz (flecha).
Neumonía por ántrax y peste neumónica

Los acontecimientos mundiales más recientes han propiciado que La tuberculosis es la infección granulomatosa
se ponga mayor atención a los agentes infecciosos que pueden ser clásica
utilizados como armas biológicas con fines de terrorismo. Entre
estos destacan Bacillus anthracis y Yersinia pestis. Conocida desde el antiguo Egipto, la tuberculosis azotó Europa
B. anthracis es el agente causal del ántrax y está caracterizado y Norteamérica en el s. xix. Su prevalencia disminuyó exponen-
por ser un microorganismo grampositivo de tipo bacilo formador cialmente en el s. xx por la mejora de las condiciones de vida y
de esporas. El ántrax se produce en muchas especies de anima- trabajo, así como el advenimiento de los antituberculosos, que
les domésticos, pero la infección en el ser humano es muy poco disminuyó aún más su impacto. Sin embargo, la tuberculosis ha
frecuente o sólo en brotes esporádicos. La transmisión se pro- resurgido en fechas recientes, en particular por cepas farmacorre-
duce por contacto directo con las esporas y el contagio persona sistentes y entre pacientes con SIDA (v. cap. 9).
a persona es raro. El ántrax cutáneo rara vez es mortal, pero la La tuberculosis representa la infección por Mycobacterium
inhalación tiene una alta mortalidad. Las esporas de ántrax son tuberculosis, aunque algunas infecciones por micobacterias atí-
muy resistentes a la sequedad y cuando son inhaladas se ven picas pueden simular tuberculosis. La enfermedad se divide en
transportadas hacia los nódulos linfáticos del mediastino. Desde tuberculosis primaria y secundaria (o reactivación).
este lugar, los bacilos se reproducen y diseminan con rapidez a TUBERCULOSIS PRIMARIA: la enfermedad es adquirida
través del torrente sanguíneo para alcanzar otros órganos, inclu- por la exposición inicial a Mycobacterium tuberculosis, por lo gene-
yendo los pulmones. Posteriormente se produce necrosis hemo- ral como resultado de la inhalación de aerosoles infectados gene-
rrágica de los órganos infectados, entre los cuales destaca la masa rados cuando tose una persona con tuberculosis cavitaria. Los
mediastínica hemorrágica. En los pulmones, la enfermedad se microorganismos inhalados se multiplican en los alvéolos debido
manifiesta por bronquitis hemorrágica y zonas confluentes de
neumonía hemorrágica.
Y. pestis es el agente causal de la peste, que produce dos for-
mas de infección, una bubónica y otra neumónica. En la peste
neumónica los microorganismos son inhalados directamente sin
transmisión por un artrópodo vector y la enfermedad puede dise-
minarse también de persona a persona. Los pulmones muestran
extensa bronconeumonía hemorrágica, pleuritis y crecimiento de
los nódulos linfáticos mediastínicos. Sin tratamiento la enferme-
dad avanza rápidamente y con una alta mortalidad.
La neumonía por Mycoplasma produce

un patrón de neumonía atípica
A diferencia de la neumonía lobular, la neumonía atípica tiene un
inicio gradual. La leucocitosis está ausente o es muy leve y la evo-
lución suele ser prolongada. Los síntomas respiratorios pueden

ser mínimos o graves, y en la radiografía de tórax se observa un
patrón de neumonía intraalveolar en parches o infiltrado inters-
ticial. La infección produce característicamente bronquiolitis con
exudado neutrófilo intraluminal y un intenso infiltrado linfoplas-
mocítico en las paredes bronquiolares (fig. 18-15). El Mycoplasma
carece de una pared celular rígida, como sucede con la mayoría
de las bacterias. Este crecimiento es lento y con frecuencia es
difícil de obtener en cultivos con métodos tradicionales. El diag-
nóstico suele establecerse mediante la detección con pruebas
serológicas de anticuerpos contra M. pneumoniae o aglutininas en
Figura 18‑16. Tuberculosis primaria. El complejo de Ghon resuelto está
frío. La eritromicina es efectiva y la infección rara vez desemboca
representado por un nódulo subpleural y los nódulos linfáticos hiliares afectados.
en la muerte.
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diseminación del tejido necrótico. Los segmentos apical y poste-

rior de los lóbulos superiores son los más frecuentemente afecta-
dos, pero el segmento superior del lóbulo inferior también puede
serlo y no hay parte del pulmón que se pueda excluir. Aparece
una lesión difusa, fibrótica, mal delimitada, con áreas localizadas
de necrosis caseosa. Por lo general, este foco se resuelve y cal-
cifica, pero en algunos casos erosiona el bronquio, después de
lo cual drena material infeccioso que origina una caverna tu-
berculosa.
Las cavernas tuberculosas varían de 1 cm de diámetro a re-
giones quísticas que ocupan casi la totalidad del pulmón. La
mayoría miden de 3-10 cm de diámetro y tienden a localizarse en
los ápices de los lóbulos superiores (fig. 18-18), aunque pueden
presentarse en cualquier parte del órgano. La pared de la cavi-
dad está formada por una membrana interna delgada de color
gris que contiene nódulos necróticos suaves; una zona interme-
dia de tejido de granulación, y un reborde externo de colágeno.
La luz se encuentra ocupada por material caseoso que contiene
bacilos resistentes al ácido-alcohol. Las cavidades con frecuen-
cia se comunican libremente con los bronquios y la liberación
de material infeccioso hacia las vías respiratorias se produce
con facilidad dentro del pulmón. Las paredes de las cavidades
tuberculosas resueltas pueden volverse fibróticas y calcificarse.
Figura 18‑17. Granuloma necrosante por Mycobacterium tuberculo- La tuberculosis secundaria se relaciona con diversas compli-
sis. Presencia de pequeño granuloma tuberculoso con necrosis caseosa cen- caciones:
tral presente en el parénquima pulmonar. El centro necrótico está rodeado por
■ La tuberculosis miliar se caracteriza por múltiples granulo-
histiocitos, células gigantes y tejido fibroso.
mas tuberculosos de tamaño muy pequeño (como semillas de
mijo) (fig. 18-19) presente en muchos órganos. Los microor-
ganismos se diseminan desde el pulmón hacia otros lugares
a que los macrófagos alveolares no pueden eliminar con efectivi- a través de la circulación, por lo general durante la tuberculo-
dad la bacteria. sis secundaria, pero ocasionalmente también en la tuberculosis
primaria.
PATOLOGÍA: la lesión de Ghon es la primera que ■ La hemoptisis es causada por la erosión de pequeñas arterias
aparece con la tuberculosis primaria y consiste en un pulmonares en la pared de la cavidad. Pueden ser lo suficien-
granuloma parenquimatoso periférico, por lo general temente graves como para que un paciente pueda sufrir asfi-
en los lóbulos superiores. Cuando esta lesión se asocia con creci- xia con su propia sangre.
miento de nódulos linfáticos mediastínicos, se forma el complejo ■ La fístula broncopleural se presenta cuando una cavidad
de Ghon (fig. 18-16). En el examen macroscópico, se observa una subpleural se rompe hacia el espacio pleural. De hecho, esto
cicatriz, con un nódulo de Ghon subpleural de 1-2 cm de diáme- produce empiema y neumotórax.
tro, bien delimitado y con necrosis central. En fases más avanza- ■ La laringitis tuberculosa es consecuencia de la salida de mate-
das, se observa fibrosis y calcificación. En el análisis microscó- rial infeccioso durante la tos.
pico, hay un granuloma con necrosis caseosa central (fig. 18-17) ■ La tuberculosis intestinal puede ser resultado de la deglución
y grado variable de fibrosis; las características microscópicas del de este mismo material infectado con tuberculosis.
drenaje de los nódulos linfáticos hiliares son similares a las de la ■ La aspergiloma es una masa micótica que se produce por
lesión parenquimatosa periférica. la sobreinfección de una cavidad permanentemente abierta
La mayoría (el 90 % o más) de las infecciones primarias de cuando se expone a Aspergillus; el hongo puede llenar toda la
tuberculosis son asintomáticas; las lesiones se mantienen localiza- cavidad.
das y se curan. En algunos casos, hay extensión autolimitada a la
pleura, con derrame pleural secundario. Con menos frecuencia, la
tuberculosis primaria no se limita y se disemina a otras partes del
pulmón (tuberculosis primaria progresiva). Esto suele suceder
en niños pequeños o adultos inmunodeprimidos. En estos casos,
la lesión inicial crece produciendo áreas de necrosis de hasta 6
cm o más en su diámetro mayor. La presencia de licuefacción
central produce cavernas, las cuales se expanden hasta ocupar la
mayor parte del lóbulo inferior. Al mismo tiempo, el drenaje de
los nódulos linfáticos muestra cambios histológicos similares. La
erosión de los bronquios por un proceso de necrosis conduce a
la diseminación pulmonar de la enfermedad.
TUBERCULOSIS SECUNDARIA: esta etapa representa la
reactivación de la tuberculosis pulmonar primaria o una nueva
infección en un huésped previamente expuesto a la tuberculosis
primaria.
PATOLOGÍA: la reacción inicial a M. tuberculosis es Figura 18‑18. Caverna tuberculosa. El ápice del lóbulo superior izquierdo
diferente en la tuberculosis secundaria. La respuesta muestra cavidades tuberculosas rodeadas de parénquima pulmonar consoli-
inmunitaria celular se produce después de un inter- dado y fibrótico que contiene pequeños tubérculos.
valo de latencia y lleva a la formación de muchos granulomas y
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PATOLOGÍA: las lesiones pulmonares por actinomi-

cosis consisten en múltiples pequeños abscesos pulmo-
nares interconectados. Los bordes de los abscesos son
granulomatosos, pero la zona de necrosis central es purulenta y
contiene colonias de microorganismos, que son bacterias grampo-
sitivas delgadas, ramificadas y filamentosas. En los bordes de las
colonias se observan filamentos basófilos con el extremo en forma
de palillo de tambor que son observables a simple vista como
pequeñas partículas amarillas («gránulos de azufre»). Los absce-
sos pueden invadir la pleura y producir fístulas y empiema bron-
copulmonar. También pueden extenderse hasta la pared torácica.
Nocardia suele ser un microorganismo oportunista

Las especies de Nocardia son bacterias grampositivas filamentosas
que causan neumonía progresiva, aguda o crónica. La infección
es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, especialmente
en aquéllos con linfomas, neutropenia, enfermedades granulo-
matosas de la infancia y proteinosis alveolar pulmonar. La causa
más común de neumonía de este tipo es Nocardia asteroides.
PATOLOGÍA: en el análisis histopatológico, los pul-

Figura 18‑19. Tuberculosis miliar. Múltiples nódulos de tamaño milimé-
mones muestran abscesos (fig. 18-21 A), los cuales tie-
trico (flechas) distribuidos en todo el parénquima pulmonar.
nen características granulomatosas propias de las in-
fecciones crónicas. Los microorganismos se caracterizan por ser
MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE (MAI): en delgados, característicamente con filamentos finos y ramificados
pacientes con SIDA, cuya capacidad de superar una reacción gra- casi siempre en ángulo recto (fig. 18-21 B). En los cortes de tejido,
nulomatosa está disminuida, la neumonía por MAI se caracteriza se aprecian mejor con tinción de Gram o de Gomori argéntica
por un infiltrado difuso de macrófagos e innumerables microor- con metenamina (fig. 18-21 B). También se tiñe débilmente con
ganismos resistentes a ácido-alcohol (fig. 18-20). MAI puede la técnica resistente a ácido-alcohol.
colonizar las vías respiratorias de individuos de edad avanzada
inmunocompetentes con trastornos pulmonares de base, como Las infecciones por hongos pueden
bronquiectasias, o puede producir inflamación granulomatosa ser geográficas u oportunistas
con o sin cavitación. Mycobacterium kansasii produce un espectro
de enfermedad similar al de la MAI, pero no es tan frecuente, pre-
Histoplasmosis
sentándose con una distribución geográfica más limitada.
La histoplasmosis es una enfermedad del medio oeste y del
La actinomicosis se caracteriza por sureste de EE.UU., en especial de las riveras del Misisipi y Ohio.
producir múltiples abscesos pulmonares Es causada por inhalación de Histoplasma capsulatum, presente en
polvo infectado por lo general de guano de aves.
La actinomicosis es causada por la infección con actinomicetos,
entre los cuales el microorganismo pulmonar más habitual es PATOLOGÍA: la histoplasmosis tiene muchas carac-
Actinomyces israelii. Aunque este actinomiceto tiene el aspecto de terísticas clínicas y patológicas en común con la tuber-
un hongo, se trata de una bacteria filamentosa anaerobia. Estos culosis. La mayoría de las infecciones son asintomáticas
microorganismos grampositivos residen en condiciones norma- y producen lesiones similares al complejo de Ghon, incluyendo
les en la cavidad bucal y nasal e infectan los pulmones por aspira- el granuloma parenquimatoso y lesiones similares en los nódu-
ción de contenido de la bucofaringe o por extensión a partir de un los linfáticos de drenaje. Los granulomas son particularmente
absceso subdiafragmático o hepático actinomicótico. propensos a calcificarse, con frecuencia siguiendo un patrón con-
A B
Figura 18‑20. La neumonía por Mycobacterium avium-intracellulare en un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). A. La neumonía
se caracteriza por un vasto infiltrado con macrófagos. B. En la tinción de Ziehl-Neelsen se observan numerosos microorganismos resistentes a ácido-alcohol.
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A B
Figura 18‑21. Nocardiosis. A. Corte de tejido en el que se observan abscesos formados por múltiples acumulaciones localiza-
das de inflamación aguda. B. Los microorganismos son bacterias delgadas, filamentosas y ramificadas (con tinción argéntica con
metenamina de Gomori).
céntrico laminar. En la fase aguda, se observan numerosos mi- parenquimatosos hasta varios grandes nódulos, neumonía con-
croorganismos dentro de los macrófagos. Posteriormente, apa- solidada e incluso formación de cavidades. La mayoría de los
rece inflamación granulomatosa, con frecuencia con una región casos más graves de criptococosis pulmonar se producen en
de necrosis central. Los granulomas se resuelven dando lugar pacientes con inmunodeficiencia, en los cuales los microorganis-
a fibrosis y calcificación, pero la zona de necrosis central puede mos proliferan masivamente dentro del espacio alveolar con poca
persistir. Los microorganismos de forma esférica se observan con reacción hística. Los microorganismos tienen un diámetro de
mayor facilidad mediante tinción argéntica como estructuras 4-6 μm, pero pueden ser aún mayores, con una base en ciernes
de diámetro de 2-4 μm y patrón de gemación de base estrecha. estrecha y una cápsula mucoide gruesa.
En algunos casos las lesiones pulmonares evolucionan o se
reactivan, dando lugar a lesión fibrótica progresiva y lesión Blastomicosis norteamericana
necrótica, que se asemejan a la reactivación de la tuberculosis. Sin
embargo, las lesiones por histoplasmosis son más fibróticas que La blastomicosis es una enfermedad rara causada por Blastomyces
las de la tuberculosis y es menos común la presencia de cavitacio- dermatitidis. Se concentra más en las cuencas de los ríos Misuri,
nes. La razón para la progresión se desconoce, aunque se atribuye Misisipi y Ohio en EE.UU., así como en la región sur de Mani-
a una elevada dosis del agente infeccioso y la mala respuesta del toba y noroccidental de Ontario en Canadá. Las características
huésped como factores determinantes. Los pacientes inmunode- clínicas y patológicas se asemejan a las de otras infecciones por
primidos tienen un riesgo particularmente elevado de disemina- hongos ya mencionadas. La infección inicial produce una lesión
ción de Histoplasma dentro de los pulmones y hacia otros órganos. semejante al complejo de Ghon o neumonitis progresiva. A dife-
rencia de los complejos de Ghon tuberculosos, las lesiones loca-
lizadas de blastomicosis presentan necrosis central con reacción
Coccidioidomicosis
purulenta, rodeada de una zona de inflamación granulomatosa;
La coccidioidomicosis, causada por inhalación de esporas de los microorganismos tienen un diámetro de 8-15 μm, con una
Coccidioides immitis, era conocida originalmente como fiebre del pared refringente gruesa y patrón de gemación de base ancha.
valle de San Joaquín, después de haber sido identificada esta
enfermedad como endémica de esta zona durante muchos años. Aspergilosis
Sin embargo, la infección se ha diseminado por otras zonas del
suroeste de EE.UU. y comparte muchas manifestaciones clínicas La infección pulmonar por especies de Aspergillus, por lo general,
y patológicas con la histoplasmosis y la tuberculosis. En los cor- por Aspergillus niger o Aspergillus fumigatus, puede ocurrir bajo
tes histológicos el microorganismo se observa como pequeñas diversas circunstancias.
esferas, de 30-100 μm de diámetro, con una gruesa pared refrin- ■ Aspergilosis invasiva: es la forma más grave de infección por
gente. Las esferas contienen innumerables endosporas, de 2-5 μm Aspergillus, presente casi exclusivamente como infección opor-
de diámetro, también pueden observarse las esférulas vacías o tunista en personas inmunodeficientes por lo general bajo
endosporas que han sido liberadas en los tejidos. tratamiento citotóxico o con SIDA. Los pulmones presentan
zonas de consolidación en parches, multifocales y, en ocasio-
PATOLOGÍA: en la mayoría de los casos las lesiones nes, cavidades. La importante invasión de vasos sanguíneos
se encuentran limitadas por un granuloma parenquima- (por lo general arterial [fig. 18-22]) da como resultado obstruc-
toso periférico, con o sin granulomas de nódulos linfá- ción, trombosis e infartos en el tejido pulmonar. La aspergi-
ticos. En ocasiones, la lesión puede evolucionar lentamente. En losis invasiva es una infección pulmonar fulminante que no
personas inmunodeprimidas la enfermedad puede evolucionar tiene un tratamiento hasta la actualidad.
con rapidez, con liberación de endosporas en el pulmón, en cuyo ■ Aspergiloma («bola micótica» o micetoma): el género Aspergi-
caso la reacción hística puede ser purulenta, como en los padeci- llus puede crecer en cualquier cavidad previamente existente,
mientos granulomatosos. como aquellas originadas por tuberculosis o bronquiecta-
sias, donde prolifera originando masas formadas por hongos
Criptococosis (fig. 18-23). En las radiografías se observan grandes masas
dentro de una cavidad que contiene aire. Las masas micóti-
La criptococosis se debe a la inhalación de esporas de Cryptococ- cas pueden pasar desapercibidas en el análisis clínico y ser un
cus neoformans, que se encuentra por lo general en heces de palo- mero signo de interés radiológico. Sin embargo, cuando pre-
mas. Las lesiones pulmonares varían desde pequeños granulomas senta manifestaciones clínicas, lo más común es la hemoptisis,
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Figura 18‑22. Aspergilosis pulmonar invasiva. Rama de la arteria pul-

monar en la que se observan hifas del hongo en la pared y dentro de la luz
(tinción argéntica con metenamina de Gomori).
Figura 18‑23. Bola micótica por Aspergillus. La imagen pulmonar
muestra una cavidad ocupada por una masa micótica.
que puede deberse a una enfermedad subyacente o, con menor

frecuencia, a la infección micótica de la pared de la cavidad.
■ Aspergilosis broncopulmonar alérgica: ciertos pacientes CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes
asmáticos presentan reacciones inmunitarias inusuales por con aspergilosis broncopulmonar alérgica presentan
Aspergillus caracterizadas por: 1) infiltrados pulmonares tran- sibilancias, dolor torácico y tos, y con frecuencia pro-
sitorios en la radiografía de tórax; 2) eosinofilia en sangre y ducen tapones de moco espeso. Los corticoesteroides sistémicos
esputo; 3) reacción en las pruebas de sensibilidad cutánea suelen ser útiles para controlar los episodios agudos.
y medición de precipitinas en suero contra A. fumigatus, y
4) aumento de IgE. En una TC se observa engrosamiento de las Pneumocystis jiroveci
paredes bronquiales y tapones de moco en los bronquios.
Descrita por vez primera como «neumonía de células plasmáti-
cas» en lactantes desnutridos al final de la Segunda Guerra Mun-
PATOLOGÍA: la aspergilosis broncopulmonar alér- dial, la infección pulmonar por Pneumocystis jiroveci (previamente
gica se encuentra invariablemente relacionada con conocida como Pneumocystis carinii) es causa frecuente de neumo-
bronquiectasias proximales (centrales), que afectan al nía infecciosa en pacientes con VIH/SIDA. También se encuen-
bronquio segmentario y las siguientes dos a cuatro ramificacio- tran en riesgo los pacientes bajo tratamiento inmunodepresor
nes de los bronquios. Los pulmones muestran taponamientos de tras un trasplante renal o los que reciben quimioterapia contra el
moco en los bronquios y los bronquíolos, infiltrado con eosinófi- cáncer. Antes considerado un protozoo, Pneumocystis se ha recla-
los y cristales de Charcot-Leyden (fig. 18-24 A y B). También pue- sificado en la actualidad como un hongo.
den presentarse granulomatosis broncocéntrica y neumonía eosi-
nófila. El moco presente en los bronquios puede contener hifas PATOLOGÍA: La lesión clásica de neumonía por
tabicadas de los hongos, con una ramificación de 45°. Es intere- Pneumocystis es un infiltrado intersticial constituido
sante mencionar que el árbol bronquial periférico se encuentra por células plasmáticas y linfocitos, así como hiperpla-
disminuido. sia de neumocitos tipo II. Los alvéolos se encuentran ocupados
A B
Figura 18‑24. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. A. Bronquio dilatado ocupado por un tapón de moco que presenta una densa capa de infiltrado
eosinófilo. B. A mayor ampliación se observan numerosos eosinófilos (punta de las flechas) y cristales Charcot-Leyden (flechas).
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A B
Figura 18‑25. Neumonía por Pneumocystis jiroveci. A. Los alvéolos se aprecian ocupados por un exudado espumoso, mien-
tras que el intersticio se encuentra engrosado y contiene infiltrado inflamatorio crónico. B. En la muestra de lavado broncoalveolar
centrifugado y teñido mediante técnicas argénticas se observa un cúmulo de quistes de Pneumocystis.
por un exudado espumoso característico, en el que aparecen tamaño (citomegalia) con una sola inclusión nuclear basófila
microorganismos que se presentan como pequeñas burbujas en oscura, con un halo periférico y múltiples inclusiones basófilas
un fondo de exudado proteináceo (fig. 18-25 A). Mediante la tin- citoplasmáticas indistintas (fig. 18-28).
ción argéntica, los quistes se muestran redondeados y con mues- La infección por sarampión afecta tanto a las vías respirato-
cas («en cuarto creciente»), de 5 μm de diámetro (fig. 18-25 B). rias como al parénquima. Se caracteriza por la presencia de células
Después de que se desarrollan los esporozoítos dentro del quiste, gigantes multinucleadas de gran tamaño (100 μm de diámetro) con
este se rompe y adquiere una forma hendida. Los esporozoítos inclusiones citoplasmáticas eosinófilas (fig. 18-29). La neumonía
dan lugar a trofozoítos, los cuales pueden observarse mediante intersticial es una complicación bien identificada de sarampión,
tinción de Giemsa en muestras de citología, pero son muy difíci- pero rara vez produce la muerte, excepto en personas inmu-
les de observar en los cortes histológicos ordinarios. La inflama- nodeprimidas que no hayan tenido exposición previa al virus.
ción granulomatosa presente en la neumonía por Pneumocystis es La infección por varicela (y herpes zóster) produce una neu-
rara pero se observa en hasta el 5 % de las biopsias de pulmón de monía diseminada, con lesiones pulmonares necróticas focales e
pacientes infectados por el VIH. En algunos casos, Pneumocystis intersticial. La lesión pulmonar suele ser asintomática, excepto
también produce DAD (v. a continuación). en individuos inmunodeprimidos, en quienes puede llevar a
la muerte. Las inclusiones virales pueden estar presentes en el
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: las caracterís- núcleo, y se caracterizan por ser eosinófilas y refringentes además
ticas clínicas y radiológicas de la neumonía por Pneu- de estar rodeadas de un halo de color más claro. Puede presen-
mocystis son variables. En un extremo, los síntomas pue- tarse multinucleación.
den ser mínimos, mientras que por otro lado puede presentarse El herpes simple puede ocasionar traqueobronquitis necro-
insuficiencia respiratoria de evolución rápida. En pacientes con sante, así como DAD. Las inclusiones virales son idénticas a las
SIDA, pueden desarrollarse quistes de pared delgada y predispo- observadas en la infección por varicela.
ner al desarrollo de neumotórax. El diagnóstico se hace mediante El adenovirus produce bronquiolitis necrosante y bronco-
la identificación del microorganismo a través de la evaluación del neumonía. Pueden observarse dos tipos de inclusiones nuclea-
esputo, lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, biopsia res: inclusiones nucleares eosinófilas rodeadas de un halo claro y
por aspiración con aguja y biopsia pulmonar abierta. El trata- «células manchadas», así como la presencia indistinta de inclusio-
miento indicado es con trimetoprima-sulfametoxazol o pentami- nes basófilas nucleares que llenan todo el núcleo y se encuentran
dina. rodeadas sólo por un delgado anillo de cromatina (fig. 18-30).
El virus de la gripe produce típicamente neumonitis inters-
Infecciones virales del pulmón que producen daño alveolar ticial y bronquiolitis similar a la observada en otras neumonías
difuso o neumonía intersticial virales. No tiene un patrón de cambios citopáticos virales carac-
terístico con los cortes histopatológicos. La reciente pandemia de
PATOLOGÍA: las infecciones virales afectan en un gripe H1N1 ha llamado la atención sobre los aspectos patológicos
principio al epitelio alveolar y posteriormente ocasio- de la neumonía por gripe. Mientras que la mayoría de los casos de
nan infiltrado mononuclear del intersticio pulmonar infección por H1N1 son afortunadamente leves y autolimitados,
(fig. 18-26). La presencia de membranas hialinas y necrosis de algunos pacientes, sobre todo aquellos con enfermedades subya-
células epiteliales tipo I producen un aspecto indistinguible del centes, pueden llegar a la muerte. El rango de signos microscópi-
DAD por otras causas. En algunos pacientes, el daño alveolar cos varía desde neumonía intersticial y bronquiolitis hasta DAD.
puede ser casi indistinguible y la enfermedad se caracteriza por En algunos casos, puede haber presencia de hemorragia masiva.
hiperplasia de neumocitos tipo II e inflamación intersticial. Esta Con la mayoría de las cepas de virus de la gripe es habitual la
presentación contrasta con la de la mayoría de las infecciones bac- sobreinfección bacteriana.
terianas, en las que el exudado intraalveolar predomina y el inters-
ticio se encuentra afectado sólo de manera ocasional (fig. 18-27). La causa más común de absceso pulmonar es la
El citomegalovirus produce una neumonía caracterizada broncoaspiración
por intensa infiltración intersticial con linfocitos. Los alvéolos
se encuentran recubiertos por células tipo II que son regenera- Los abscesos pulmonares son acumulaciones localizadas de pus
das para cubrir el defecto epitelial ocasionado por la necrosis de acompañadas de destrucción del parénquima pulmonar, inclu-
las células tipo I. Las células alveolares infectadas son de gran yendo los alvéolos, las vías respiratorias y los vasos sanguíneos.
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AGENTE INFECCIOSO
• Virus
• Rickettsia
• Clamidia
• Micoplasma
Inhalación
Neumocito tipo II
Alvéolo
Capilar Entrada de
microorganismos
al alvéolo
Agente
infeccioso
Neumocito tipo I
Infección por
neumocitos tipo I
Membrana hialina
Hiperplasia de
neumocitos tipo II
NEUMONITIS
Edema INTERSTICIAL
Figura 18‑26. Patogenia de la neumonía inters‑

ticial. Aunque la neumonía intersticial es causada con
mayor frecuencia por virus, existen otros microorganis-
Edema intersticial y mos que también pueden producir importante inflama-
predomino de exudado Capilar congestivo ción intersticial. Las células tipo I son las más sensibles
con mononucleares y dilatado a este tipo de daño, perdiendo su integridad, que a su
vez ocasiona edema intraalveolar. El exudado proteiná-
FIBROSIS ceo y los restos celulares forman membranas hialinas y
INTERSTICIAL (rara) hay multiplicación de células tipo II en el recubrimiento

del alvéolo. La inflamación intersticial se caracteriza
principalmente por la presencia de células mononuclea-
RESOLUCIÓN res. La enfermedad suele curarse por completo pero en
ocasiones evoluciona hacia fibrosis intersticial
La presencia de una disminución del estado de conciencia microorganismos presentes en los abscesos pulmonares causados
con frecuencia predispone a la broncoaspiración, que ocasiona por broncoaspiración incluyen S. aureus, K. pneumoniae, S. pneu-
abscesos pulmonares y la entrada de bacterias anaerobias proce- moniae y Nocardia.
dentes de la bucofaringe provoca más del 90 % de los casos. Las El desarrollo de absceso pulmonar tras la aspiración re-
infecciones son por lo general polimicrobianas, con frecuencia quiere la presencia de un gran número de bacterias anaerobias
con bacterias fusiformes y especies del género Bacteroides. Otros en la flora de la cavidad bucal, así como en individuos con mala
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INHALACIÓN DEL AGENTE INFECCIOSO
Virus Bacteria piógena
Infección Respuesta
de neumocitos inflamatoria aguda
tipo I a bacterias
Figura 18‑29. Neumonitis por sarampión. Células gigantes multinuclea-

das con una inclusión aislada, eosinófila, refringente dentro de cada núcleo,
Daño Daño alveolar
así como múltiples inclusiones citoplasmáticas eosinófilas irregulares.
alveolar innecesario
PATOLOGÍA: los abscesos pulmonares varían de

tamaño de 2-6 cm de diámetro; del 10-20 % tienen múl-
NEUMONITIS Neumonitis tiples cavidades, por lo general después de neumonía
INTERSTICIAL intraalveolar necrosante o diseminación de émbolos sépticos pulmonares. El
(neumonía lobular o pulmón del lado derecho está afectado con mayor frecuencia que
bronconeumonía) el izquierdo, debido a que el bronquio principal derecho tiene
una dirección en la relación con la tráquea mucho más cercana
a su bifurcación. Los abscesos pulmonares agudos no están bien
Figura 18‑27. Patogenia de la neumonitis intersticial e intraalveolar. definidos respecto al parénquima pulmonar circundante. Mues-
tran presencia de abundantes leucocitos polimorfonucleares, y
dependiendo del tiempo de evolución de la lesión, cantidades
higiene o enfermedad periodontal. El reflejo de la tos o de lim- variables de macrófagos y restos de tejido necrótico. Los abscesos
pieza tranqueobronquial también puede estar disminuido. No es se encuentran rodeados por hemorragia, fibrina e inflamación.
sorprendente que el alcoholismo suponga la situación más común Conforme pasa el tiempo, se forma una pared fibrosa alrededor
que predispone a abscesos pulmonares. También la sobredosis de los bordes. Los abscesos pulmonares difieren de los abscesos
de medicamentos, la epilepsia y otros trastornos neurológicos en otras regiones por el hecho de que pueden drenar espontánea-
aumentan el riesgo. Otras causas de abscesos pulmonares inclu- mente. La cavidad formada de esta manera contiene aire, restos
yen neumonías necrosantes, obstrucción bronquial, trombos pul- necróticos y exudado pulmonar (fig. 18-31), lo que crea un nivel
monares infectados, traumatismo penetrante y extensión de una de líquido que es fácilmente observable en las radiografías. El
infección proveniente de los tejidos adyacentes a los pulmones. recubrimiento de las cavidades se encuentra cubierto por epitelio
escamoso regenerativo. Las paredes de los abscesos más antiguos
Figura 18‑28. Neumonitis por citomegalovirus. Las células alveolares

infectadas se ven aumentadas de tamaño y muestran inclusiones nucleares
de color azul oscuro características. Recuadro. Mediante un acercamiento
con mayor amplificación se pueden observar las células alveolares infectadas
que presentan inclusiones nucleares basófilas aisladas con un halo perinu-
clear y múltiples inclusiones citoplasmáticas basófilas distribuidas de manera Figura 18‑30. Neumonía por adenovirus. Célula «manchada» en el centro
indistinta. (flecha) formada por una inclusión nuclear basófila de aspecto heterogéneo.
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traparte clínica del DAD grave es el síndrome de dificultad res-

piratoria aguda (SDRA). En el SDRA, los pulmones de aspecto
normal presentan un daño que evoluciona con rapidez a insu-
ficiencia respiratoria. La distensibilidad pulmonar disminuye
(al punto de requerir ventilación mecánica), con presencia de
hipoxemia y opacidades radiológicas en ambos pulmones («blan-
queamiento»). La mortalidad por SDRA es superior al 50 % y en
pacientes mayores de 60 años de edad alcanza el 90 %.
FACTORES ETIOLÓGICOS: el DAD es una pato-

logía final común causada por una gran variedad de fac-
tores (tabla 18-1), entre los que se incluyen infecciones
respiratorias, sepsis, shock, broncoaspiración de contenido gás-
trico, inhalación de gases tóxicos, casi ahogamiento, neumonitis
por radiación y consumo de muchos medicamentos y otras sus-
tancia químicas. Estas situaciones están vinculadas con el hecho
de que pueden dañar el epitelio alveolar y las células endoteliales,
Figura 18‑31. Abscesos pulmonares. Absceso quístico pulmonar de dando lugar a DAD. Es importante mencionar, que, a menos que
gran tamaño que contiene exudado purulento y está delimitado por una pared se logre identificar los agentes infecciosos específicos, la causa
fibrosa. Hay presencia de neumonía en el parénquima pulmonar circundante. precisa de DAD no puede ser determinada por las características
morfológicas del pulmón exclusivamente. En algunos pacientes
no puede encontrarse ninguna causa. Este DAD idiopático es
pueden estar cubiertas por epitelio respiratorio ciliado, lo que descrito en el análisis clínico como neumonía intersticial aguda
hace muy difícil distinguirlo de bronquiectasias. (NIA) y también incluye casos referidos históricamente como
enfermedad de Hamman-Rich.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: casi todos los
pacientes con abscesos pulmonares presentan fiebre y PATOGENIA MOLECULAR: la lesión de las célu-
tos, que de forma característica produce grandes canti- las endoteliales favorece la salida del líquido rico en
dades de esputo de olor fétido. Muchos pacientes refieren dolor proteínas desde los capilares alveolares hasta el espacio
torácico de tipo pleurítico y en el 20 % aparece hemoptisis. intersticial (fig. 18-32). La pérdida de neumocitos tipo I permite al
El diagnóstico diferencial del absceso pulmonar incluye cán- líquido entrar al espacio alveolar, donde el depósito de proteínas
cer pulmonar y tuberculosis cavitaria. Incluso, el cáncer es una plasmáticas da como resultado la formación de zonas de precipi-
causa común de cavidades de los abscesos pulmonares. Las cavi- tación de fibrina (membranas hialinas) en las paredes alveolares
dades debidas al cáncer son resultado de necrosis del tumor en la dañadas (fig. 18-33). Aunque hay pérdida de neumocitos tipo I,
mitad de los casos, mientras que en la otra mitad son resultado la membrana basal alveolar se mantiene intacta y funciona como
de la obstrucción bronquial o posterior infección. Las cavidades una base para los neumocitos tipo II, cuya proliferación reem-
tuberculosas rara vez muestran niveles hidroaéreos característi- plaza el epitelio que recubre en situación normal los alvéolos.
cos de los abscesos pulmonares. Si el paciente sobrevive a la fase aguda del SDRA, aparece
Entre las complicaciones del absceso pulmonar se encuentran proliferación de fibroblastos en el espacio intersticial y depósito
la rotura del espacio pleural, que da como resultado empiema y de colágeno en las paredes alveolares (fig. 18-34). En pacientes
hemoptisis grave. El absceso puede drenar hacia el bronquio, con que se recuperan por completo las lesiones se recuperan, el exu-
la consecuente diseminación de la infección a otras partes del pul- dado alveolar y las membranas hialinas se reabsorben y el epi-
món. A pesar del tratamiento antimicrobiano vigoroso dirigido telio alveolar normal se regenera. Se interrumpe la proliferación
principalmente contra bacterias anaerobias, la mortalidad por de fibroblastos y el colágeno en exceso es metabolizado. Los pa-
absceso pulmonar sigue siendo del 5-10 %. cientes que se recuperan de SDRA recuperan el funcionamiento
pulmonar normal. En pacientes que no sanan, el DAD puede evo-
lucionar hacia fibrosis terminal en la que la remodelación de la
DAÑO ALVEOLAR DIFUSO estructura normal del pulmón produce muchos espacios de tipo
quístico dentro del pulmón (pulmón en panal de abeja). Estos
El daño alveolar difuso (DAD) hace referencia a un patrón de espacios se encuentran separados por tejido fibroso y están recu-
respuesta en una parte de epitelio alveolar y las células endo- biertos por neumocitos tipo II, epitelio bronquiolar o células esca-
teliales a diversos factores de daño agudo (tabla 18-2). La con- mosas.
Tabla 18-1
principales causas del síndrome de dificultad respiratoria aguda

Medicamentos y otras
Trauma no torácico Infección Aspiración sustancias
Shock por cualquier causa Sepsis por gramnegativos Casi ahogamiento Heroína
Embolia grasa Otras infecciones bacterianas Brancoaspiración de contenido gástrico Oxígeno

Infecciones virales Radiación
Paraquat
Medicamentos citotóxicos
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Edema y
exudado
Membrana
hialina
ALVÉOLO
Neumocito
Tipo II
Edema
intersticial e
inflamación
Membrana
basal
PMN
CAPILAR
Figura 18‑34. Daño alveolar difuso, fase aguda y de organización.
Las paredes alveolares se aprecian engrosadas por la presencia de fibroblas-
Figura 18‑32. Daño alveolar difuso (síndrome de dificultad respirato‑ tos y pérdida de tejido conjuntivo (flechas).
ria aguda, SDRA). En el SDRA, las células tipo I mueren como resultado del
daño alveolar difuso. Se produce entonces edema intraalveolar, con posterior
general muy estrechas; el daño del epitelio afecta a estas uniones,
formación de membranas hilianas compuestas por exudado proteínico y restos
permitiendo el exudado de líquido y proteínas desde el intersti-
celulares. En la fase aguda, los pulmones presentan una importante congestión
cio hacia los espacios alveolares.
y aumentan de peso. Las células tipo II se multiplican recubriendo la super-
ficie del alvéolo. Es característica la inflamación intersticial. La lesión puede
resolverse por completo o evolucionar hacia fibrosis intersticial. PMN, neu- PATOLOGÍA: el primer paso es la fase exudativa ini-
trófilos polimorfonucleares. cial de DAD, que se desarrolla en la primera semana
después del daño pulmonar, con presencia de edema,
formación de membranas hialinas, fuga de proteínas plasmáti-
Los mecanismos responsables del DAD no se conocen del cas y acumulación de células inflamatorias (fig. 18-33). El daño
todo. Se piensa que la activación del complemento (p. ej., me- alveolar se detecta inicialmente mediante microscopía electró-
diante endotoxinas en el caso de septicemia por gramnegativo) nica por cambios degenerativos en las células endoteliales y en
conduce al secuestro de neutrófilos en el lecho marginal. Sólo una los neumocitos tipo I. Esto es seguido por desprendimiento de
pequeña proporción, quizás una tercera parte, de los neutrófilos células tipo I, lo que deja al descubierto las membranas basales. El
activos circulantes se mantienen activos en la circulación sanguí- edema intersticial y alveolar es notorio desde el primer día pero
nea; el resto permanece en el pulmón. En condiciones normales, paulatinamente disminuye. Las «membranas hialinas» comien-
estos neutrófilos no ocasionan ningún daño, pero después de la zan a aparecer al segundo día y sus características morfológicas
activación del sistema de complemento, la liberación de radicales son más evidentes en la fase exudativa tras 4 o 5 días. Se carac-
de oxígeno y enzimas hidrolíticas, favorece el daño del endotelio terizan por un aspecto eosinófilo y vidrioso, compatible con las
capilar pulmonar. El papel de los neutrófilos en la patogenia del proteínas plasmáticas precipitadas y los restos citoplasmáticos y
DAD aún está en debate debido a que el SDRA se presenta en de núcleos provenientes de las células epiteliales desprendidas.
pacientes con neutropenia grave. La inflamación intersticial, con linfocitos, células plasmáticas y
En el DAD secundario a inhalación por gases tóxicos o casi macrófagos, es evidente desde una fase temprana y alcanza su
ahogamiento, el daño tiene lugar principalmente en la superficie máximo después de alrededor de 1 semana. Al final de la primera
epitelial del alvéolo. Las uniones epiteliales alveolares son por lo semana y durante toda la siguiente fase organizativa aparecen
neumocitos tipo II cuboidales distribuidos de manera regular a
lo largo de la pared alveolar destruida. Los capilares alveolares
y las arteriolas pulmonares pueden contener trombos de fibrina.
En casos mortales por DAD, los pulmones aumentan de peso, se
tornan edematosos y prácticamente carecen de aire.
La fase organizativa del DAD comienza en torno a 1 sema-
na después de la lesión inicial, y se caracteriza por una nota-
ble proliferación de fibroblastos dentro de las paredes alveolares
(fig. 18-34). Persisten la inflamación intersticial y la proliferación
de neumocitos tipo II, pero ya no se forman más membranas hia-
linas. Los macrófagos alveolares comienzan a eliminar los res-
tos de las membranas hialinas y otros restos celulares. La pared
alveolar se muestra engrosada por fibrosis laxa, que se resuelve
en los casos más leves. En casos graves de DAD, la fibrosis evolu-
ciona hasta alterar la estructura del parénquima pulmonar.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes

que desarrollan SDRA tienen un período libre de sín-
Figura 18‑33. Daño alveolar difuso, fase aguda (exudativa). La pared tomas de unas cuantas horas después del daño inicial.
alveolar se observa engrosada por efecto del edema y el intenso infiltrado Posteriormente, aparecen taquipnea y disnea que marcan el ini-
inflamatorio. Los alvéolos se encuentran recubiertos por membranas hialianas cio del síndrome. En la gasometría se identifica hipoxemia arte-
eosinófilas. rial y disminución de pCO2. Conforme el SDRA evoluciona, la
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disnea empeora y el paciente se torna cianótico. En la radiografía

se observan infiltrado difuso, bilateral, intersticial y alveolar. El
aumento de la concentración de oxígeno en el aire inspirado no es
suficiente para mantener una adecuada oxigenación de la sangre,
por lo que se hace necesaria la asistencia ventilatoria mecánica.
En casos mortales, la combinación entre taquipnea en aumento
y disminución del volumen corriente ocasiona hipoventilación
alveolar, hipoxemia progresiva y aumento del pCO2.
Los pacientes que sobreviven al SDRA pueden recuperar la
función pulmonar normal, pero en casos graves la enfermedad
deja cicatrices pulmonares, disfunción respiratoria y, en algunos
casos, hipertensión pulmonar.
El daño alveolar difuso tiene diversas causas

Toxicidad por oxígeno
Figura 18‑35. Daño alveolar difuso (DAD) relacionado con trata‑
Los pacientes que reciben altas concentraciones de oxígeno por miento con busulfano. Neumocito atípico (flecha) presente en un caso de
problemas respiratorios desarrollan DAD. Las lesiones pulmo- DAD organizado secundario a tratamiento con busulfano.
nares se pueden identificar después de la exposición durante
largo tiempo a concentraciones tan bajas como el 28 %, pero por en cuyo caso el DAD es reversible después de suspender el medi-
lo general es seguro respirar oxígeno del 40-60 % durante largos camento. Las lesiones que reflejan hipersensibilidad se caracte-
períodos. Se considera que la toxicidad por oxígeno está ocasio- rizan por inflamación granulomatosa y en ocasiones vasculitis.
nada por un aumento en la producción de radicales de oxígeno Los medicamentos distintos a los quimioterápicos que pueden
activados en los pulmones (v. cap. 1). causar DAD incluyen la nitrofurantoína, la amiodarona y la peni-
cilamina.
Shock
El SDRA aparece con frecuencia después de un shock por cual- Neumonitis por radiación
quier causa, incluyendo sepsis (v. cap. 12) por gramnegativos, Hay dos formas de neumonitis por radiación: el DAD agudo y la
traumatismo o hipovolemia, en cuyo caso el estado del pulmón fibrosis pulmonar crónica. El daño alveolar se considera secun-
es descrito coloquialmente como «pulmón de shock». La patoge- dario a la generación de radicales de oxígeno por la radiólisis del
nia del DAD secundario a shock no está del todo explicada, pero agua (v. cap. 1).
quizá es multifactorial. La necrosis de los tejidos en los órganos La neumonitis aguda por radiación se presenta en hasta el
dañados por el traumatismo o la isquemia puede ocasionar libe- 10 % de los pacientes sometidos a radioterapia por cáncer de
ración de péptidos vasoactivos en la circulación. Esto favorece el pulmón o mama, o por linfoma mediastínico. El DAD causado
aumento de la permeabilidad vascular en el pulmón. La coagula- por radiación sigue un patrón dependiente de la dosis y aparece
ción intravascular diseminada puede afectar a los capilares alveo- de 1-6 meses después de la radioterapia, cuando los pacientes
lares y los émbolos de grasa provenientes de las fracturas óseas comienzan con fiebre, tos y disnea. En el análisis patológico, los
pueden obstruir los lechos capilares distales en los pulmones. La pulmones muestran células atípicas recubriendo los alvéolos, con
patogenia de la lesión de células endoteliales en el shock endotó- presencia de núcleos hipercromáticos aumentados de tamaño y
xico se describe en el capítulo 7. células multinucleadas. La mayoría de los pacientes se recuperan
después de neumonitis aguda posradiación.
Aspiración En la neumonitis crónica por radiación aparece fibrosis
intersticial después del DAD agudo o puede desarrollarse desde
La aspiración de contenido gástrico provoca que el pH alcance un un principio. En la biopsia pulmonar se observa fibrosis intersti-
valor menor de 3,0 en los alvéolos. El importante daño químico cial, cambios vasculares inducidos por la radiación y presencia
de la capa de células que recubren el alvéolo desencadena DAD. de neumocitos tipo II atípicos. La enfermedad es asintomática a
En el casi ahogamiento y la aspiración de agua se produce lesión menos que afecte a una parte importante del volumen pulmonar.
pulmonar y SDRA.
Paraquat
Daño alveolar difuso secundario a medicamentos
La exposición a paraquat, un herbicida de uso común, puede
Muchos medicamentos producen DAD, especialmente los fár- producir DAD. La enfermedad pulmonar se hace evidente de
macos quimioterápicos citotóxicos. El más conocido es la bleo- 4-7 días después de su ingestión, cuando se desarrolla SDRA. Los
micina, pero otros incluyen 1,3-bis-(2-cloroetil)-1-nitrosourea pacientes rara vez se recuperan después de que las complicacio-
(BCNU), metotrexato, 5-fluorouracilo, busulfano y ciclofosfami- nes pulmonares han aparecido. Aparece un exudado intraalveo-
da. Con la bleomicina, se ha demostrado una relación con la do- lar característico y se inicia el proceso de organización, aunque
sis, aunque imprecisa, pero el efecto con la mayoría de los otros es más habitual la presencia de fibrosis intersticial. El exudado
medicamentos no es aparente. intraalveolar se organiza de manera que la estructura alveolar
La presencia de células tipo II con núcleos hipercromáticos, persiste y los espacios respiratorios son ocupados por tejido de
atípicos y muy deformados es particularmente común en el daño granulación laxo.
alveolar secundario a quimioterapia (fig. 18-35). El daño evolu-
ciona aun cuando la sustancia desencadenante es suspendida, El síndrome de dificultad respiratoria del
aunque puede modificarse con la administración de corticoes- neonato se asemeja al SDRA
teroides. Puede presentarse fibrosis intersticial progresiva, que
por lo general conserva la estructura pulmonar. El metotrexato El síndrome de dificultad respiratoria del neonato (v. cap. 6)
difiere del resto de medicamentos por el hecho de que en algunas es secundario a la inmadurez del sistema de producción de
ocasiones produce reacción de hipersensibilidad en el pulmón, surfactante en el momento del nacimiento, generalmente por
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importante prematuridad. El advenimiento del tratamiento de

reemplazo con surfactante y los avances en las técnicas de asis-
tencia ventilatoria han mejorado la supervivencia y disminuido
la frecuencia de complicaciones por síndrome de dificultad respi-
ratoria del neonatos en lactantes prematuros de mayor edad, pero
los neonato con prematuridad extrema aún pueden desarrollar
displasia broncopulmonar. Esta se debe en principio al daño de
los ácinos pulmonares y su posterior reparación, que da lugar a la
formación de atelectasias, fibrosis y destrucción de los conglome-
rados acinosos. Con el advenimiento de la terapia de sustitución
con surfactante, la bronquiolitis necrosante y la fibrosis septal
alveolar por displasia broncopulmonar prácticamente han des-
aparecido y el hallazgo de una disminución de los alvéolos se ha
hecho más frecuente. El síndrome de dificultad respiratoria del
neonato y la displasia broncopulmonar se describen con mayor
detalle en el capítulo 6. Figura 18‑36. Proteinosis alveolar. Presencia de material eosinófilo, gra-
nular en los alvéolos y conductos alveolares.
ENFERMEDADES ALVEOLARES RARAS
en la actividad de los neutrófilos y macrófagos. Es interesante
La proteinosis alveolar se caracteriza por exceso de un destacar que las infecciones se presentan tanto en el ámbito pul-
material rico en lípidos dentro de los alvéolos monar como extrapulmonar, lo que indica una predisposición sis-
La proteinosis alveolar, también conocida como lipoproteinosis, témica a las infecciones. Antes del advenimiento del tratamiento,
es una enfermedad rara en la que los alvéolos se encuentran ocu- la proteinosis alveolar evolucionaba gradualmente hasta insufi-
pados con material granular eosinófilo, el cual es muy rico en sur- ciencia respiratoria en un tercio de los casos. En la actualidad, el
factantes. Descrita en un principio como idiopática, la proteinosis lavado broncoalveolar permite retirar el material de los alvéolos
alveolar se relaciona en la actualidad con 1) inmunodeficiencia; y el lavado repetido (en ocasiones durante años) permite la cura-
2) diversos tipos de cáncer, en especial leucemia y linfoma; 3) in- ción o la interrupción de la enfermedad. Se está investigando el
fecciones respiratorias, y 4) exposición a polvos inorgánicos pre- tratamiento con la reconstitución de GM-CSF.
sentes en el ambiente. También es una enfermedad congénita rara
causada por una mutación específica en el gen para el receptor Los síndromes de hemorragia pulmonar difusa son
del factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos principalmente trastornos inmunitarios
(GM-CSF).
La hemorragia alveolar difusa puede presentarse en diversas
situaciones clínicas (tabla 18-2). En el análisis histológico, estas
enfermedades se caracterizan por hemorragia aguda (presencia
FISIOPATOLOGÍA: se considera que la protei- de numerosos eritrocitos intraalveolares) o hemorragia crónica
nosis alveolar se debe a un defecto en la eliminación (hemosiderosis). En prácticamente todas las enfermedades hay
de material surfactante por los macrófagos. En fecha infiltrado de neutrófilos en las paredes alveolares (capilaritis
reciente se ha atribuido a un defecto en la actividad, o defi- neutrófila), que se asemeja a la vasculitis leucocitoclásica pre-
ciencia, de GM-CSF. Hay presencia de autoanticuerpos anti sente en otros órganos, como la piel. Este tipo de lesión tiende a
GM-CSF en la mayoría de los pacientes con la forma idiopá- ser más evidente en síndromes hemorrágicos asociados a granu-
tica de la enfermedad, lo que indica una etiología autoinmu- lomatosis con poliangitis o lupus eritematoso sistémico.
nitaria. La patogenia de la proteinosis alveolar secundaria es Algunos síndromes hemorrágicos difusos pulmonares se
menos clara, pero al parecer está relacionada con un defecto en relacionan con patrones de inmunofluorescencia característicos.
el funcionamiento de los macrófagos a través de la alteración La presencia de fluorescencia lineal en las paredes alveolares se
de la actividad GM-CSF. presenta en el síndrome de Goodpasture o enfermedad de anti-
cuerpos antimembrana basal. Hay un patrón granular de com-
plejos inmunitarios asociados al lupus eritematoso sistémico.
PATOLOGÍA: los pulmones se ven aumentados de En los trastornos pauciinmunitarios hay anticuerpos anticito-
peso y tienen una consistencia viscosa, además de que plasmáticos neutrofílicos (ANCA) (p. ej., granulomatosis con
sale un líquido amarillento al corte de la superficie. Hay poliangitis, poliangitis microscópica o síndromes hemorrágicos
presencia de nódulos aislados, firmes, de color amarillo-blan- pulmonares idiopáticos), en los que no puede determinarse una
quecinos, de tamaño variable que va de unos cuantos milímetros etiología o esta es de origen inmunitario (tabla 18-2).
hasta 2 cm de diámetro. Al microscopio se observa material gra-
nular en los alvéolos, los bronquíolos respiratorios y los conduc- Síndrome de Goodpasture
tos alveolares (fig. 18-36). En el microscopio electrónico se obser-
van estructuras tubulares de mielina surfactante. Es importante El síndrome de Goodpasture describe una tríada formada por
recordar que la arquitectura intersticial del pulmón se mantiene hemorragia alveolar difusa, glomerulonefritis y presencia de
intacta y hay escasa inflamación. autoanticuerpos citotóxicos circundantes contra un componente
de las membranas basales. La reacción cruzada entre las mem-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: aunque se ha branas basales y la glomerular explica el ataque simultáneo a
informado de algunos casos en lactantes y niños, la pro- pulmón y riñones. La patogenia de este síndrome se explica con
teinosis alveolar es una enfermedad propia de los adul- mayor detalle en el capítulo 22.
tos. Los pacientes presentan fiebre, tos productiva y disnea. En las
radiografías de tórax se observan infiltrados difusos, bilaterales y PATOLOGÍA: los pacientes con síndrome de Good-
simétricos los cuales pueden extenderse hasta las regiones hilia- pasture presentan importante hemorragia intraalveo-
res. Son frecuentes las infecciones repetidas del aparato respirato- lar (fig. 18-37 A). Los pulmones se aprecian de color
rio, por lo general con hongos o Nocardia, quizás por la alteración rojo oscuro y aumentados de peso en la fase aguda y adquieren
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Tabla 18-2
Enfermedades que se acompañan de hemorragia pulmonar
Enfermedad Mecanismo inmunitario Patrón de inmunofluorescencia
Síndrome de Goodpasture Anticuerpos antimembrana basal Lineal
Polivasculitis microscópica Anticuerpos anticitoplasmáticos Negativo o paucinmunitario

neutrofílicos (ANCA)
Lupus eritematoso sistémico Complejos inmunitarios Granular
Crioglobulinemia mixta
Púrpura de Henoch-Schönlein
Deficiencia de inmunoglobulina A (IgA)
Granulomatosis con poliangitis Anticuerpos anticitoplasmáticos Negativo o paucinmunitario

neutrofílicos (ANCA)
Glomerulonefritis idiopática
Hemorragia pulmonar idiopática Sin marcadores inmunitarios
un color café oscuro en una fase más tardía, cuando los eritro- bilaterales, que pueden desaparecer con rapidez en cuestión de
citos han sido fagocitados. Se observan eritrocitos y macrófagos días conforme los eritrocitos empiezan a lisarse y ser fagocitados.
rellenos de hemosiderina ocupando los espacios respiratorios. La Es habitual la presencia de hipoxemia y alcalosis respiratoria,
presencia de neutrófilos dentro y alrededor de los capilares alveo- pero la función respiratoria regresa a una situación normal una
lares puede sugerir una «alveolitis», pero esta reacción puede ser vez resuelta la hemorragia. El diagnóstico se hace a partir de la
transitoria. Las paredes alveolares se ven ligeramente engrosa- biopsia renal o pulmonar.
das por fibrosis intersticial e hiperplasia de neumocitos tipo II. El síndrome de Goodpasture se trata con corticoesteroides,
Mediante inmunofluorescencia, se observa depósito de IgG y medicamentos citotóxicos y plasmaféresis. Antes de la introduc-
complemento en la membrana basal de los alvéolos y glomérulos ción de este tratamiento agresivo, la mortalidad por síndrome de
(fig. 18-37 B). Goodpasture era del 80 %. Incluso con el tratamiento disponible
en la actualidad, la supervivencia a 2 años es de sólo el 50 %, y el
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: el síndrome pronóstico empeora cuando hay inhibición renal.
de Goodpasture puede afectar a adultos de ambos sexos
y de cualquier edad, pero es más común en hombres Hemorragia pulmonar idiopática
jóvenes. La mayoría de los pacientes (95 %) presentan en un ini-
cio hemoptisis, con frecuencia acompañada por disnea, debilidad Esta enfermedad rara (también conocida como hemosiderosis
y anemia leve. La glomerulonefritis se hace evidente después pulmonar idiopática) se caracteriza por hemorragia alveolar di-
de las manifestaciones pulmonares al cabo de 3 meses (entre fusa similar al síndrome de Goodpasture pero sin lesión renal ni
1 semana y 1 año), aunque algunos pacientes no presentan daño anticuerpos antimembrana basal. En el análisis microscópico es
renal. En la radiografía se observan infiltrados alveolares difusos indistinguible del síndrome de Goodpasture pulmonar.
A B
Figura 18‑37. Síndrome de Goodpasture. A. Corte del pulmón en el que se observa una importante hemorragia intraalveolar
(izquierda) y acúmulos de macrófagos con hemosiderina (derecha). La pared alveolar se ve engrosada y los alvéolos se encuentran
recubiertos por neumocitos tipo II hiperplásicos. B. Depósito lineal de inmunoglobulina G (IgG) dentro de la pared alveolar identifi-
cado mediante inmunofluorescencia.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la hemosi-

derosis pulmonar idiopática afecta principalmente a
niños, pero hasta el 20 % de los casos son adultos, por
lo general menores de 30 años de edad. Hay un predominio en
los hombres de 2:1 entre los adultos, pero la distribución entre
sexos es igual entre los niños. Los pacientes presentan tos (con o
sin hemoptisis), disnea, dolor torácico subesternal, fatiga y ane-
mia ferropénica. Las hemorragias pulmonares son recurrentes e
intermitentes. La evolución es más prolongada que el síndrome
de Goodpasture.
La respuesta a los corticoesteroides es variable, y la super-
vivencia media es de 3-5 años. Una cuarta parte de los casos
fallecen rápidamente por hemorragia masiva. Otra cuarta parte
presentan la enfermedad persistente y activa; la presencia de epi-
sodios repetidos de hemoptisis da lugar a fibrosis intersticial y
cor pulmonale. En otra cuarta parte de los casos, la enfermedad
se mantiene inactiva, pero pueden persistir la disnea y la ane-
mia. El resto de los casos se recupera por completo sin recidiva. Figura 18‑38. Neumonía eosinófila. Los espacios alveolares se encuen-
La hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca se tran ocupados por exudado inflamatorio formado por eosinófilos y macrófagos.
presenta en lactantes y niños por lo general menores de 2 años de La pared de los alvéolos se encuentra engrosada por la presencia de numero-
edad y puede dar lugar a hemorragia pulmonar difusa similar a sos eosinófilos.
la observada en la hemorragia pulmonar idiopática. La suspen-
sión de la leche de la dieta mejora esta enfermedad.
Neumonía eosinófila idiopática
La neumonía eosinófila es principalmente una reacción NEUMONÍA EOSINÓFILA SIMPLE: la neumonía eosinófila
alérgica o de hipersensibilidad simple (síndrome de Löffler) es un trastorno leve caracterizado
por infiltrados pulmonares fugaces, que por lo general se resuel-
La neumonía eosinófila describe la acumulación de eosinófi- ven al cabo de un mes. Los pacientes presentan característica-
los en los espacios alveolares. La enfermedad se clasifica como mente eosinofilia en sangre periférica pero con frecuencia están
idiopática o bien secundaria si hay una enfermedad subyacente asintomáticos. En el análisis histológico, los pulmones muestran
(tabla 18-3). neumonía eosinófila, pero el diagnóstico se suele hacer en base a
criterios clínicos y rara vez se indica una biopsia pulmonar.
NEUMONÍA EOSINÓFILA AGUDA: en esta enfermedad,
los pacientes comienzan con síntomas que van aumentando en el
Tabla 18-3 transcurso de 7 días y entre los cuales se incluyen fiebre, hipoxe-
mia e infiltrados alveolar e intersticial difuso en la radiografía de
Tipos de neumonía eosinófila tórax. La etiología es desconocida, pero se piensa que la causa es
Idiopática un tipo de reacción de hipersensibilidad. Aunque hay ausencia
de eosinofilia en sangre periférica, en el lavado broncoalveolar
Neumonía eosinófila crónica suelen encontrarse abundantes eosinófilos. En el análisis histo-
Neumonía eosinófila aguda lógico, el pulmón presenta neumonía eosinófila acompañada
por las características del DAD (es decir, membrana hialina). Los
Neumonía eosinófila simple (síndrome de Löffler)
pacientes responden excelentemente a los corticoesteroides y, a
Neumonía eosinófila secundaria diferencia de la neumonía eosinófila crónica, la neumonía eosinó-
fila aguda no presenta recidiva.
Infección NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA: se desconoce la etio-
Parasitaria logía de la neumonía eosinófila crónica, pero en casi todos los
Neumonía eosinófila tropical pacientes se puede identificar una causa alérgica.
Ascaris lumbricoides, Toxocara canis, filarias PATOLOGÍA: los espacios alveolares se encuentran
Dirofilaria ocupados con eosinófilos, macrófagos alveolares y un exu-
Micótica dado proteínico (fig. 18-38). Algunos casos también pre-
sentan neumonía intersticial eosinófila. Es notoria la presencia
Aspergillus de hiperplasia de neumocitos tipo II. En ocasiones se encuentran
Medicamentos abscesos eosinófilos, con una masa central necrótica con eosinófi-
Antibióticos los rodeada de una barrera de macrófagos. Puede estar presente
una vasculitis eosinófila leve. En ocasiones se describe la presen-
Fármacos citotóxicos cia de un patrón de neumonía organizada (v. a continuación).
Antiinflamatorios
Antihipertensivos CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes
presentan fiebre, sudación nocturna, pérdida de peso,
l-triptófano (fascitis eosinófila) tos productiva con eosinófilos y disnea. En muchos
Enfermedades inmunitarias o sistémicas pacientes se acompaña de la presencia de asma, y es importante
Aspergilosis broncopulmonar alérgica la eosinofilia en sangre periférica. La radiografía de tórax es diag-
nóstica y se describe como «fotografía negativa de edema pul-
Síndrome de granulomatosis con poliangitis y eosinofilia monar», caracterizada por infiltrados alveolares periféricos con
Síndrome hipereosinófilo borrado del hilio. La respuesta a los corticoesteroides es muy
buena y ayuda a confirmar el diagnóstico.
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Neumonía eosinófila secundaria

La neumonía eosinófila puede presentarse en diferentes situa-
ciones clínicas, incluyendo infecciones por parásitos u hongos,
intoxicación por medicamentos y enfermedades sistémicas tales
como el síndrome de granulomatosis con poliangitis y eosinofi-
lia (tabla 18-3). En países industrializados, la causa más frecuente
de neumonía eosinófila es la hipersensibilidad a los medica-
mentos, incluyendo reacciones a antibióticos, antinflamatorios,
medicamentos citotóxicos y antihipertensivos. La enfermedad
pulmonar desaparece sin dejar secuelas a largo plazo. Las pre-
sentaciones clínicas de hallazgos histológicos son las mismas des-
critas con anterioridad.
La forma clásica de neumonía eosinófila infecciosa asociada
a infección por parásitos es la neumonía eosinófila tropical. La
migración de los parásitos a través del pulmón se suele acom-
pañar de manifestaciones respiratorias agudas y autolimitadas Figura 18‑39. Neumonía lipoidea exógena (aspiración de aceite mi-
caracterizadas por fiebre; tos productiva con esputo con abun- neral). Los espacios quísticos se encuentran vacíos porque los lípidos han
dantes eosinófilos, e infiltrados pulmonares transitorios. sido eliminados durante el proceso de preparación del corte con parafina. Se
En zonas templadas, el Ascaris lumbricoides es el organismo puede apreciar la reacción de células gigantes.
responsable más habitual. La hipersensibilidad a Toxocara canis
también suele presentarse en algunos casos. Sin embargo, la
infección más importante asociada a neumonía eosinófila es
la aspergilosis broncopulmonar alérgica (v. anteriormente la des- pueden tener el aspecto de un tumor maligno. Los niños pueden
cripción en el apartado de Aspergilosis). aspirar medicamentos con vehículo oleoso cuando se les intentan
En regiones tropicales, la neumonía eosinófila se presenta administrar por la fuerza.
con mayor frecuencia como una respuesta a la infestación por los
nematodos filariásicos Wuchereria bancrofti y Brugia malayi, aun- PATOLOGÍA: en la inspección macroscópica, la neu-
que puede ser ocasionada por otros parásitos. monía exógena se presenta como una lesión grisácea,
de aspecto grasoso y mal delimitada. Se pueden obser-
var macrófagos espumosos en los espacios alveolar e intersticial
La neumonía lipídica endógena (fig. 18-39). Las grandes gotas de aceite en ambas localizaciones
ocasiona obstrucción bronquial se encuentran rodeadas por un tejido granulomatoso en res-
Esta enfermedad localizada, también denominada «neumonía do- puesta al cuerpo extraño. Debido a que la mayor parte del aceite
rada», se origina en un segmento distal a una vía respiratoria obs- es eliminada durante el proceso de preparación de los cortes de
truida, y se caracteriza por la presencia de macrófagos repletos tejido con parafina, en las laminillas se suelen observar los espa-
de lípidos en el espacio alveolar. El tamaño de las zonas afectadas cios vacuolares vacíos. En casos crónicos, las áreas afectadas pue-
tiene correspondencia con el calibre del bronquio afectado. La den tornarse densamente fibróticas.
obstrucción bronquial ocasiona retención de secreciones y pro- Los pacientes con neumonía lipídica exógena suelen estar
ductos de desecho originados por la respuesta inflamatoria así asintomáticos; la enfermedad es motivo de atención médica
como células epiteliales. Aunque el componente proteico es rápi- cuando se identifica una masa que simula una infección o tumor
damente digerido, los lípidos son fagocitados por los macrófagos, en una radiografía de tórax.
los cuales ocupan la porción alveolar distal al lugar de obstrucción.
PATOLOGÍA: la neumonía lipídica endógena se ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS

caracteriza por la presencia de acúmulos de color amari-
llo dorado y de pequeñas gotas de lípidos dentro de los Diversas enfermedades, incluyendo bronquitis crónica, enfise-
macrófagos alveolares. Al microscopio, los alvéolos se encuen- ma, asma y algunos tipos de bronquiectasias y fibrosis quística,
tran repletos de macrófagos espumosos con hendiduras en forma se agrupan en conjunto porque tienen en común el mecanismo de
de aguja característicos de los cristales de colesterol, acompaña- obstrucción al flujo de aire en los pulmones.
dos de inflamación crónica leve y fibrosis. Las paredes alveolares La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) im-
están característicamente intactas. Si la obstrucción desaparece, el plica bronquitis crónica y enfisema, en el que el volumen espira-
pulmón afectado puede recuperar su estado normal a menos que torio forzado, medido mediante espirometría, está disminuido.
aparezcan bronquiectasias o bronconeumonía recurrente crónica, El flujo del aire sigue un patrón hidráulico y puede ser redu-
que causa un daño irreversible. cido aumentando la resistencia al flujo o la presión de flujo de
salida. En el pulmón, el estrechamiento de las vías respiratorias
La neumonía lipídica exógena es ocasiona aumento de la resistencia, mientras que la pérdida de la

resultado de la aspiración de aceites elasticidad de los conductos da lugar a disminución de la presión.
El estrechamiento de las vías respiratorias tiene lugar en la bron-
Las causas de la neumonía exógena incluyen la aspiración de quitis crónica o en el asma, mientras que el enfisema ocasiona
aceites minerales (algún laxante o un vehículo para medica- pérdida de la distensibilidad de los conductos.
mentos intranasales), aceites vegetales utilizados en la cocina y
otros de origen animal ingeridos en forma de aceite de hígado La bronquitis crónica se caracteriza por la presencia de tos
de bacalao o suplementos vitamínicos. Otra posible causa de esta productiva crónica sin una causa evidente durante más de
enfermedad es la exposición a medios de contraste utilizados la mitad del tiempo transcurrido en un lapso de 2 años
para la broncografía en presentación oleosa. La neumonía lipídica
exógena es más común en personas mayores, que utilizan gotas La definición patológica de la enfermedad es menos satisfactoria,
nasales o laxantes antes de irse a dormir y los aspiran durante ya que las alteraciones morfológicas son un continuo; la bronqui-
el sueño. En la TC se pueden observar masas espiculadas que tis crónica leve puede mostrar histología normal.
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FACTORES ETIOLÓGICOS: dado que el 90 % de

los casos de bronquitis crónica se producen en fuma-
Epitelio dores, la enfermedad es reflejo principalmente de las
consecuencias del tabaquismo (v. cap. 8). La bronquitis crónica
se presenta en menos del 5 % de los no fumadores, del 10-15 %
a de fumadores moderados y más del 25 % de los fumadores inten-
Membrana sivos. La frecuencia y gravedad de las infecciones agudas del
basal aparato respiratorio aumentan en los pacientes con bronquitis
crónica; por el contrario, las infecciones se consideran relaciona-
das con la etiología y evolución de la enfermedad. La bronquitis
crónica es más común en habitantes de zonas urbanas en las que
b hay mayor contaminación del aire ambiental, así como en traba-
Glándula jadores expuestos a inhalantes tóxicos industriales, pero los efec-
mucosa tos del tabaquismo sobrepasan con mucho a los demás factores
desencadenantes.
Se desconoce la manera en que el humo del cigarrillo y otros
contaminantes dañan los bronquios. En experimentos de labora-
torio, los roedores que inhalan humo de cigarrillo o SO2, o a los
que se administran ácidos mediante instilación, desarrollan meta-
plasia escamosa del epitelio bronquial. Una alteración similar se
presenta cuando ciertas proteasas son introducidas en los bron-
quios, produciendo un efecto que puede ser prevenido mediante
c Pericondrio el tratamiento previo con antiproteasas. La metaplasia epitelial
Cartílago bronquial también se presenta en roedores a los que se adminis-
tran agonistas adrenérgicos y colinérgicos, lo que sugiere que la
d
estimulación autónoma puede tener un papel en la patogenia de
la bronquitis crónica.
PATOLOGÍA: los principales signos morfológicos

Figura 18‑40. Bronquitis crónica. La submucosa bronquial se aprecia en la bronquitis crónica son el aumento de la secreción
muy ensanchada por la presencia de glándulas submucosas hiperplásicas mucosa bronquial (fig. 18-40). Hay dos tipos de células
que constituyen más del 50 % del grosor de la pared bronquial. El índice Reid que recubren las glándulas mucosas: células mucosas pálidas, que
equipara el máximo grosor de las glándulas mucosas bronquiales internas en son mucho más comunes y célula serosas, que son más basófilas y
relación con el cartílago (b en relación con c) dividido entre el grosor total de contienen gránulos. En la bronquitis crónica, las células mucosas
la pared bronquial (desde a hasta d). presentan hiperplasia e hipertrofia, por lo que aumentan en rela-
ción con las células serosas. De esta manera, tanto ácinos como
glándulas individuales aumentan de tamaño (fig. 18-41).
Hiperplasia de células caliciformes Metaplasia escamosa
Metaplasia de
células basales
Engrosamiento de
la membrana basal
Linfocitos
dispersos
Moco
Macrófagos
Glándula mucosa hiperplásica
Cartílago
Figura 18‑41. Bronquitis crónica. Cambios morfológicos en la bronquitis crónica.
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El índice de Reid mide el tamaño de las glándulas mucosas patogenia del enfisema, se piensa que hay un equilibrio entre la
(fig. 18-40): el área ocupada por las glándulas en el plano vertical síntesis de elastina y su catabolismo en los pulmones. El enfisema
en relación con el cartílago y el epitelio está en proporción con es resultado de un aumento de la actividad elastolítica o disminu-
el grosor total de la pared bronquial (desde la membrana basal ción de la actividad antielastolítica (fig. 18-42).
hasta la porción interna del pericondrio). En condiciones norma- En el líquido del lavado broncoalveolar de fumadores se
les el índice de Reid es de 0,4 o menos; en la bronquitis crónica es observa un mayor número de neutrófilos, que pueden contener
mayor de 0,5. elastasa serina y otras proteasas. El tabaquismo también inter-
Otras alteraciones morfológicas presentes en la bronquitis fiere con la actividad de la α1-antitripsina (α1-AT), al oxidar los
crónica en grado variable son: residuos de metionina de la enzima. En esta vía, la actividad
elastolítica sin un mecanismo oponente aumenta propiciando
■ Exceso de moco en las vías respiratorias centrales y perifé-
la destrucción del tejido elástico de las paredes de los espacios
ricas.
respiratorios distales, lo que implica una falta de capacidad de
■ «Fosas» en la superficie del epitelio bronquial, que represen-
recuperación normal de las vías respiratorias; al mismo tiempo,
tan conductos glandulares bronquiales dilatados dentro de los
otras proteasas celulares pueden estar involucradas en la lesión
cuales se abren varias glándulas.
de las paredes de las vías respiratorias. Esta teoría, aunque atrac-
■ Engrosamiento de la pared bronquial con presencia de aumen-
tiva, aún no ha sido confirmada.
to de volumen de las glándulas mucosas y edema, que inva-
DEFICIENCIA DE α1-ANTITRIPSINA: la deficiencia heredi-
den la luz bronquial.
taria de α1-AT explica alrededor del 1 % de los casos de EPOC y
■ Aumento en el número de células caliciformes (hiperplasia) en
es mucho más común en personas jóvenes con enfisema grave.
el epitelio bronquial.
La α1-AT es una glucoproteína circulante producida en el hígado
■ Aumento del músculo liso, lo cual puede ser indicio de hipe-
y es un inhibidor clave de muchas proteasas, incluyendo la elas-
rreactividad bronquial.
tasa, la tripsina, la quimotripsina, la trombina y las proteasas bac-
■ Metaplasia escamosa del epitelio bronquial, como resultado
terianas. Producida en el hígado, la α1-AT representa el 90 % de
del daño epitelial por el humo del tabaco, un efecto que quizás
la actividad antiproteinasa de la sangre. En los pulmones, inhi-
es independiente de otros cambios presentes en la bronquitis
be la elastasa de los neutrófilos, una enzima que digiere la elas-
crónica.
tina y otros componentes estructurales de la pared alveolar.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la bronqui- PATOGENIA MOLECULAR: la cantidad y tipo
tis crónica suele acompañarse de enfisema (v. a conti-
de α1-AT está determinado por el par de alelos codo-
nuación) y puede resultar difícil establecer hasta qué
minante Pi (inhibidor de proteasas). El alelo más común
punto el cuadro clínico de un paciente se debe a una enfermedad
es PiM, y el genotipo más común, PiMM, pero se conocen más de
u otra. En general, los pacientes con predominio de bronquitis
100 variantes. La cantidad de α1-AT en la sangre depende del
crónica presentan tos productiva a lo largo de muchos años. La
genotipo. Algunas formas mutantes no son capaces de hacer un
tos y la producción de esputo se presentan al principio estacio-
plegado correcto y, por lo tanto, son objeto la degradación pro-
nalmente, sobre todo en invierno, pero con el tiempo se pueden
teasómica en las células hepáticas. Otras formas mutantes pue-
volver perennes. Aparecen entonces disnea de esfuerzo y cianosis
den polimerizar y acumularse dentro de los hepatocitos. La ano-
y en algunos casos cor pulmonale. La combinación de cianosis y
malía más grave se relaciona con el alelo PiZ, presente en cerca
edema debido a cor pulmonale es la razón por la que algunos de
del 5 % de la población. Es más habitual en personas de origen
estos pacientes han sido denominados «sopladores azules».
escandinavo y rara en aquellas de origen judío, afroamericano y
En pacientes con bronquitis crónica avanzada, las infeccio-
japonés. Debido a que la proteína anómala es secretada en escasa
nes pulmonares, la tromboembolia, la insuficiencia del ven-
cantidad por el hígado, la a1-AT plasmática en homocigotos para
trículo izquierdo y la exposición al aire muy contaminado pueden
PiZZ es de sólo el 15-20 % de la normal. Estas personas tienen
desencadenar insuficiencia respiratoria aguda que puede evo-
riesgo tanto de cirrosis hepática (v. cap. 20) como de enfisema.
lucionar a hipoxemia e hipercapnia. Debido a la retención de se-
De hecho, la mayoría de los pacientes con diagnóstico clíni-
creciones mucosas, las personas con bronquitis crónica tienen
co de enfisemas menores de 40 años de edad presentan defi-
mayor riesgo de infecciones pulmonares bacterianas en especial
ciencia de 1-AT (PiZ). La edad media de inicio de enfisema en
por Haemophilus influenzae y S. pneumoniae.
homocigotos PiZZ que no fuman es entre 45 y 50 años; aquellos
Los pacientes con bronquitis crónica deben ser advertidos
que fuman desarrollan la enfermedad unos 5-10 años antes. La
sobre la necesidad de suspender el consumo de tabaco. En caso
mayoría de los homocigotos para PiZZ no fumadores no presen-
de infecciones pulmonares se debe iniciar tratamiento antibiótico
tan ninguna muestra de enfisema. La asociación entre deficien-
oportuno, utilizar medicamentos broncodilatadores y en oca-
cia de a1-AT y enfisema apoya el concepto de que el tabaquismo
siones drenaje broncopulmonar como pilares del tratamiento.
causa enfisema al alterar el equilibrio entre los sistemas proteasa
y antiproteasa del pulmón.
El enfisema provoca sobredistensión
pulmonar en los fumadores
PATOLOGÍA: el enfisema se clasifica desde el punto
El enfisema es una enfermedad pulmonar crónica caracterizada de vista morfológico de acuerdo a la localización de las
por el ensanchamiento de los espacios respiratorios distales a los lesiones entre los ácinos pulmonares (fig. 18-43). Sólo
bronquíolos terminales, con destrucción de las paredes pero sin los ácinos proximales (bronquíolos respiratorios) están afectados
fibrosis. Aunque se clasifica en términos anatómicos, la gravedad en el enfisema centrolobulillar, mientras que todo el ácino está
del enfisema es más importante que su tipo. En términos prác- destruido en el enfisema panacinar.
ticos, conforme el enfisema se hace más grave, resulta más difí- ENFISEMA CENTROLOBULILLAR: esta forma de enfisema
cil clasificarlo. Incluso pueden estar presentes diversos patrones es la más común, y por lo general, está asociada con tabaquis-
anatómicos en el mismo pulmón. mo y manifestaciones clínicas. Se caracteriza por destrucción
del grupo de bronquíolos terminales cercanos al extremo del
FACTORES ETIOLÓGICOS Y FISIO- árbol bronquiolar, en la parte central del lobulillo pulmonar
PATOLOGÍA: la principal causa de enfi- (fig. 18-44 A). Esta es la porción más pequeña del pulmón unida
sema es el tabaquismo. El enfisema moderado a la pared, que incluye varios ácinos. Los bronquíolos respira-
a grave es raro en quienes no fuman (v. cap. 8). Al considerar la torios dilatados forman espacios respiratorios ensanchados que
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Numocito tipo I
INHALACIÓN DE
PARTÍCULAS Y
VAPOR Neumocito tipo II
Humo de
cigarrillo
Macrófagos alveolares
PMN fagocitando
partículas presentes
en el humo
ALVÉOLO
Fagocitosis
O2, Humo de
PMN H2O2 cigarrillo
Gránulos que
contienen
proteasa
INACTIVACIÓN
Elastasa
serina
α1-antitripsina
(inhibidor de elastasa)
Pared
alveolar
Tejido
elástico
Proteólisis DISMINUCIÓN
sin control
Destrucción del Deficiencia hereditaria

tejido elástico de α1-antitripsina
ENFISEMA
Figura 18‑42. Teoría de proteólisis-antiproteólisis de la patogenia del enfisema. El cigarrillo (tabaquismo) está íntima-
mente relacionado con el desarrollo de enfisema. Algunos derivados del humo del cigarrillo provocan una reacción inflamatoria. La
elastasa serina en los leucocitos polimorfonucleares, que es un agente elastolítico particularmente potente, daña el tejido elástico
del pulmón. En condiciones normales, la actividad de esta enzima es inhibida por la a1-antitripsina, pero el humo del tabaco direc-
tamente o mediante la producción de radicales libres, la inactiva (inhibidor de proteasa). H2O2, peróxido de hidrógeno; O2-, ion supe-
róxido; PMN, neutrofilo polimorfonuclear.
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Conducto
Bronquíolos aveolar
respiratorios
Bronquíolo
terminal Pared
Alvéolos
ÁCINO NORMAL
Co
Conductos alveolares
Bronquíolos Conducto Bronquíolos
ya
alvéolos
respiratorios alveolar Pared respiratorios Pared
Bronquíolo Bronquíolo
terminal terminal
Inflamación crónica Alvéolos

y fibrosis
ENFISEMA CENTROLOBULILAR ENFISEMA PANACINAR

Figura 18‑43. Tipos de enfisema. El ácino es la unidad de intercambio gaseoso en el pulmón distal al bronquíolo terminal. Está formado por
(en orden) bronquíolos respiratorios, conductos alveolares, saco alveolar y alvéolos. En el enfisema centrolobulillar (acinoso proximal), predomina
el daño a los bronquíolos respiratorios. En el enfisema paraseptal (distal acinoso), predomina la lesión en los conductos alveolares. En el enfisema
panacinar (panlobulillar), el ácino está afectado de manera uniforme.
son separados uno de otro y forman tabiques lobulillares me- bronquíolos proximales a los espacios enfisematosos presentan
diante conductos alveolares normales y los propios alvéolos. inflamación y estrechamiento. El enfisema centrolobulillar es
Conforme el enfisema centrolobulillar evoluciona estas estruc- más grave en los lóbulos superiores y en el segmento superior
turas distales también resultan afectadas (fig. 18-44 B). Los de los lóbulos inferiores.
Figura 18‑44. Enfisema centrolobulillar.

A. Corte completo del pulmón izquierdo de un

fumador con enfisema leve en el que se observa
aumento de tamaño de los espacios respira-
torios distribuidos en ambos lóbulos, como
resultado de la destrucción de los bronquíolos
terminales en la parte central del lóbulo pulmo-
nar. Estos espacios anómalos están rodeados
por parénquima pulmonar intacto. B. En un caso
más avanzado de enfisema centrolobulillar, se
observa destrucción del pulmón que produce
espacios respiratorios de mayor tamaño y forma
A B irregular.
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B
Figura 18‑45. Enfisema panacinar. A. Corte completo del pulmón
izquierdo de pacientes con enfisema grave en el que se observa amplia
destrucción del parénquima pulmonar, que en algunas zonas solamente es
sostenido por una estructura reticular laxa de tejido de sostén. B. La forma
del pulmón de este paciente con deficiencia de a1-antitripsina muestra un
patrón de enfisema panacinar. La pérdida de las paredes alveolares da como
A resultado un importante ensanchamiento de los espacios respiratorios.
El enfisema focal por polvo es una enfermedad común en los zonas inferiores del pulmón mientras que el enfisema centrolobu-
trabajadores del carbón, que se asemeja al enfisema centrolobuli- lillar es más común en las regiones superiores (v. anteriormente).
llar pero difiere en que el espacio afectado es de menor tamaño y ENFISEMA LOCALIZADO: esta enfermedad, previamente
más regular además de que no hay inflamación de los bronquío- conocida como «enfisema paraseptal», se caracteriza por destruc-
los. Es importante señalar que la lesión es principalmente de tipo ción de los alvéolos y da lugar a enfisema en sólo uno o unos
expansivo más que destructivo. El enfisema focal por polvo se pocos lugares. El resto del pulmón es normal. La lesión se suele
describe más adelante en el apartado dedicado a la neumoconio- encontrar en el ápice del lóbulo superior en una localización
sis de los trabajadores del carbón. subpleural, aunque puede presentarse en cualquier otro lugar
ENFISEMA PANACINAR: en el enfisema panacinar, los áci- (fig. 18-47). Aunque no tiene importancia clínica por sí misma,
nos están afectados en su totalidad con destrucción de la pared la rotura de una zona de enfisema localizado puede producir
alveolar desde el centro hasta la periferia del ácino (fig. 18-45). neumotórax espontáneo (v. a continuación). La evolución del
La pérdida de la pared alveolar se muestra en la comparación enfisema localizado puede ocasionar una amplia zona de des-
de los cortes histológicos del pulmón normal y del afectado por trucción, denominada bulla, la cual varía en su tamaño desde
deficiencia de α1-AT (fig. 18-46). En la etapa terminal, el enfisema 2 cm hasta ser tan grande que ocupe la totalidad del hemitórax.
pulmonar sólo deja una estructura reticular de tejido de sostén
(«pulmón en algodón de azúcar»). El enfisema panacinar difuso CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: en la mayoría
está asociado de manera característica con la deficiencia de α1-AT, de los pacientes el enfisema se presenta a la edad de 60
pero también puede darse en fumadores con enfisema centrolo- años o más con antecedentes de disnea de esfuerzo de
bulillar. En estos casos, el patrón panacinar predomina en las larga duración, pero con mínima tos no productiva. Es frecuente
A B
Figura 18‑46. Enfisema panacinar. A. Corte de tejido pulmonar de un paciente con deficiencia de a1-antitripsina, en el que se observan los espacios
respiratorios ensanchados, con forma irregular e importante disminución en el número de paredes alveolares. B. La importante destrucción de las paredes
alveolares en A, es más notoria al comparar con este corte de pulmón sano con el mismo grado de aumento.
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(p. ej., alérgenos, medicamentos, frío, ejercicio), los mediadores

inflamatorios liberados por los macrófagos activados, mastocitos,
eosinófilos y basófilos causan broncoconstricción, aumento de la
permeabilidad vascular y secreción de moco. Las células infla-
matorias residentes pueden ser activadas para liberar factores
quimiotácticos, los cuales tienden a favorecer el reclutamiento de
más células efectoras y amplificar la respuesta en las vías respira-
torias. La inflamación de las paredes bronquiales también puede
dañar el epitelio, estimular las terminales nerviosas e iniciar un
reflejo nervioso que agrava aún más y perpetúa el broncoespasmo.
Muchos mediadores inflamatorios y factores quimiotácticos
han sido implicados en el broncoespasmo y la hipersecreción de
la mucosa del asma. La contribución relativa de las diferentes
sustancias quizás varía de acuerdo con el estímulo desencade-
nante. La situación mejor estudiada en relación con la inducción
del asma son los alérgenos inhalados.
En una persona sensibilizada, el alérgeno inhalado interactúa
Figura 18‑47. Enfisema localizado. En el parénquima subpleural se con las células TH2 y el anticuerpo IgE unido a la superficie de
observan los espacios respiratorios notablemente aumentados de tamaño mastocitos, las cuales se encuentran intercaladas entre las células
debido a la pérdida del tejido alveolar. del epitelio bronquial (fig. 18-48). Las células TH2 y las mastoci-
tos liberan mediadores de la respuesta de hipersensibilidad tipo
la pérdida de peso y el uso de músculos accesorios para la respi- I (inmediatas), incluyendo histamina, bradicinina, leucotrienos,
ración. La pérdida de peso quizá se deba al consumo de calorías prostaglandinas, tromboxano A2 y factor activador de plaquetas
por el mayor trabajo realizado para respirar. Son característi- (FAP), y también citocinas como la interleucina (IL) 4 e IL-5. Estos
cas la taquipnea y el alargamiento de espiración. En el análisis mediadores inflamatorios producen: 1) contracción del músculo
radiológico los pulmones se aprecian sobredistendidos: aumen- liso; 2) secreción de moco, y 3) aumento de la permeabilidad
tados de tamaño, con los diafragmas deprimidos y aumento del vascular y edema. Cada uno de estos efectos es un factor causal
diámetro posteroanterior (tórax en barril). La trama broncovas- potente, aunque reversible, de obstrucción de las vías respirato-
cular no alcanza la región periférica de los campos pulmonares. rias. La IL-5 propicia la diferenciación terminal de los eosinófilos
Debido a que los pacientes tienen mayores frecuencia respirato- en la médula ósea. Los factores quimiotácticos, incluyendo el leu-
ria y volumen respiratorio por minuto, pueden mantener una cotrieno B4 y los factores quimiotácticos de neutrófilos y eosinófi-
saturación adecuada de la hemoglobina arterial hasta un nivel los, favorecen la diapedesis de neutrófilos, eosinófilos y plaquetas
casi normal por lo que suelen llamarse «sopladores rosados». A hacia la pared bronquial. Los eosinófilos liberan leucotrieno B4 y
diferencia de los pacientes con predominio de bronquitis cró- FAP, agravando la broncoconstricción y el edema. La liberación
nica, aquellos con enfisema no tienen un aumento en el riesgo de gránulos por eosinófilos que contienen proteína catiónica eosi-
de infecciones pulmonares recurrentes y tampoco tendencia nófila y proteína básica principal hacia la luz de los bronquios
a desarrollar cor pulmonale. El enfisema evoluciona de mane- impide la función mucociliar y daña las células epiteliales. El
ra inevitable a la disminución de la función respiratoria y disnea daño a las células epiteliales es quizás un estímulo de las termi-
progresiva para la cual no se cuenta con un tratamiento ade- nales nerviosas de la mucosa, que desencadena una respuesta
cuado. autónoma que contribuye a la disminución todavía mayor del
calibre de las vías respiratorias, así como a una mayor secreción
El asma conduce a obstrucción episódica del flujo de moco. El leucotrieno B4 y el FAP desplazan más eosinófilos
y otras células efectoras, estableciéndose un círculo vicioso que
respiratorio en respuesta a diversos estímulos
prolonga y amplifica el daño.
Los pacientes asmáticos se caracterizan por presentar períodos El epitelio bronquial también tiene un papel importante en
paroxísticos de sibilancias, disnea y tos. Los ataques pueden la patogenia de los diversos fenotipos del asma. La barrera fun-
alternarse con períodos asintomáticos o sobreponerse a obstruc- cional del epitelio bronquial se encuentra alterada, con rotura de
ción crónica de las vías respiratorias. La crisis asmática aguda las uniones firmes y aumento de la permeabilidad. El epitelio de
grave que no responde al tratamiento se denomina estado la mucosa también secreta una gran variedad de citocinas y qui-
asmático. La mayoría de los pacientes asmáticos, aun cuando miocinas que participan en la regulación de las células del sis-
están al parecer estables, tienen cierta obstrucción persistente al tema inmunitario. Dado que la mucosa bronquial es la primera
flujo respiratorio y lesiones morfológicas. estructura que entra en contacto con los alérgenos inhalados y
En EE.UU. el asma bronquial afecta hasta el 10 % de los niños agentes infecciosos, la importancia de las células epiteliales en la
y el 5 % de los adultos. Por razones desconocidas, la prevalen- patogenia del asma queda cada vez más clara.
cia de asma en EE.UU. se ha duplicado desde 1980. El ataque ASMA ALÉRGICA: esta es la forma más común de asma y
inicial de asma puede presentarse a cualquier edad, pero la mitad se presenta principalmente en niños. Entre una tercera parte y la
de los casos se presentan en pacientes menores de 10 años y la mitad de todos los pacientes con asma tienen antecedentes cono-
incidencia es del doble en los niños en comparación con las niñas. cidos o sospecha de reacción a diversos alérgenos como pólenes,
A la edad de 30 años, ambos sexos están igualmente afectados. pelo de animales o lana y polvo contaminados con ácaros. El
asma alérgica tiene una fuerte correlación con la respuesta a las
FACTORES ETIOLÓGICOS: el asma se solía pruebas cutáneas. La mitad de la población infantil con asma pre-
dividir en extrínseca (alérgica) e intrínseca (idiosin- senta una mejoría o remisión total de los síntomas a la edad de 20
crásica), según los factores que la desencadenaron. En años, pero en muchos hay recidiva después de los 30 años.
la actualidad el asma se describe en función de los diferentes ASMA INFECCIOSA: un factor desencadenante común en el
factores que la desencadenan y la vía común que la produce. asma infantil son las infecciones virales del aparato respiratorio
La hiperreactividad del asma se atribuye en la actualidad más que un estímulo alérgico. En los menores de 2 años de edad,
en términos generales a una reacción inflamatoria ante diversos el VSR es el agente habitual; en niños de mayor edad, son comu-
estímulos. Después de la exposición a un factor desencadenante nes el rinovirus, el virus de la gripe y el paragripal. La respuesta
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A RESPUESTA INMEDIATA
Célula calciforme 4 Hipersecreción de moco
Célula cilíndrica
no
ge
1
ér
Al
2 Unión del alérgeno 4 Edema
a la lgE de
IgE los mastocitos Capilar
3
Liberación de • MEDIADORES INFLAMATORIOS
gránulos por los • FACTORES QUIMIOTÁCTICOS
mastocitos
Eosinófilos
4
Músculo liso Broncoconstricción
PMN
B RESPUESTA TARDÍA
1 ↓ Función 1
ciliar Daño
epitelial
4
Hipersecreción 2 Descarga de nervios
de moco aferentes
3 Descarga en
nervios eferentes
(vagal)
Eosinófilos
4
Broncoconstricción
PMN
Figura 18‑48. Patogenia del asma. A. Asma de origen inmunitario. Los alérgenos interactúan con la inmunoglobulina E (IgE) en los
mastocitos, presentes tanto en la superficie del epitelio como, cuando hay una alteración de la permeabilidad del mismo, en las submucosas,
los mediadores son liberados y pueden reaccionar localmente o mediante reflejo a través del vago. B. La liberación de gránulos eosinófilos
limita la función mucociliar y daña las células epiteliales. El daño a las células del epitelio estimula las terminales nerviosas (en rojo) de la
mucosa, desencadenando una respuesta autónoma que contribuye a disminuir el calibre de las vías respiratorias y a una mayor secreción
de moco. PMN, neutrófilos polimorfonucleares.
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inflamatoria a la infección viral en individuos susceptibles puede aunque no se han logrado identificar anticuerpos específicos IgE
desencadenar un episodio de broncoconstricción. En apoyo a contra estas sustancias.
esta hipótesis, la hiperreactividad bronquial puede persistir hasta ASMA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS: El broncoes-
durante 2 meses después de una infección viral en no asmáticos. pasmo inducido por medicamentos se presenta principalmente
ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO: el ejercicio puede en pacientes con antecedentes de asma. El desencadenante más
desencadenar cierto broncoespasmo en más de la mitad de todas común de este tipo es el ácido acetilsalicílico, pero otros antiin-
las personas asmáticas. En algunos pacientes, puede ser el único flamatorios no esteroideos también la pueden provocar. Se cal-
factor desencadenante. El asma inducida por el ejercicio se rela- cula que entre los adultos asmáticos, hasta el 10 % son sensibles
ciona con la magnitud del calor o la pérdida de agua por el epite- al ácido acetilsalicílico. La hipersensibilidad inmediata no parece
lio respiratorio. Cuanto más rápida es la ventilación (intensidad ser el mecanismo involucrado y estos pacientes pueden ser des-
del ejercicio) y más frío y seco sea el aire respirado, mayores posi- ensibilizados mediante la administración diaria de pequeñas
bilidades hay de un ataque de asma. De esta manera, un asmá- dosis de ácido acetilsalicílico. La rinitis y los pólipos nasales son
tico que esté jugando al hockey al aire libre en Canadá durante el también frecuentes en estos pacientes. Los antagonistas β-adre-
invierno tiene mayor posibilidad de presentar un ataque que un nérgicos provocan de manera consistente broncoconstricción en
nadador que lo hace en forma lenta durante el verano en Texas. asmáticos y están contraindicados en esta población.
El mecanismo subyacente para el asma inducida por el ejerci- CONTAMINACIÓN AMBIENTAL: la contaminación masiva
cio es desconocido. Puede ser consecuencia de la liberación de del aire, por lo general durante períodos de inversión térmica,
mediadores o la congestión vascular en los bronquios secunda- puede causar broncoespasmo en pacientes con asma y otros
rios durante el proceso de adecuación de la temperatura del aire padecimientos pulmonares previos. El SO2, los óxidos nitrogena-
respirado después del ejercicio. dos y el ozono suelen estar complicados como contaminantes del
ASMA OCUPACIONAL: hay más de 80 factores de expo- medio ambiente.
sición ocupacional relacionados con el asma descritos hasta el FACTORES EMOCIONALES: el estrés psicológico puede
momento. Algunas sustancias pueden provocar asma alérgica agravar o desencadenar un ataque de broncoespasmo en casi la
mediante respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE (p. ej., mitad de todos los pacientes asmáticos. La estimulación eferente
en personal que trabaja con animales, panaderos y trabajadores vagal se considera el mecanismo responsable.
expuestos a serrín y polvos vegetales, sales metálicas, fármacos
y químicos industriales). El asma ocupacional también puede ser PATOLOGÍA: la patología del asma ha sido estu-
resultado de la liberación de mediadores por la contracción del diada en autopsias de pacientes que murieron por cri-
músculo liso después del contacto con una sustancia agresora, sis asmática, en los cuales se describen las lesiones más
como se desprende de la bisinosis («pulmón pardo»), una enfer- graves. En el análisis macroscópico los pulmones se observan
medad pulmonar laboral en trabajadores del algodón. Algunos muy distendidos con aire y las vías respiratorias se encuentran
casos de exposición ocupacional afectan al sistema nervioso autó- ocupadas por tapones de moco espeso y adherente. En el aná-
nomo directamente. Por ejemplo, los insecticidas organofosfora- lisis microscópico, estos taponamientos (fig. 18-49 A) contienen
dos actúan como anticolinesterásicos y producen hiperactividad fragmentos de epitelio y muchos eosinófilos. También pueden
del sistema nervioso parasimpático. Sustancias tales como el dii- observarse cristales de Charcot-Leyden, provenientes de los fos-
socianato de tolueno y el polvo del cedro rojo occidental se con- folípidos de la membrana celular de los eosinófilos (fig. 18-24 B).
sidera que actúan a través de mecanismos de hipersensibilidad, En algunos casos, pueden aparecer cilindros mucoides prove-
Figura 18‑49. Asma. A. Corte del pulmón de un paciente que murió por crisis
asmática en el que se observan taponamientos mucosos luminales en los bronquios,
hiperplasia de glándulas submucosas e hiperplasia del músculo liso (flechas). B. A ma-
yor aumento se puede observar engrosamiento hialino de la membrana basal subepi-
telial (flechas largas) e importante inflamación de la pared bronquiolar, con numerosos
eosinófilos. La mucosa presenta epitelio inflamado y metaplásico (puntas de flecha).
A El epitelio se encuentra destruido focalmente (flechas cortas).
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nientes de las vías respiratorias (espirales de Curschmann), que el tamaño puede expresarse como el diámetro de las partículas
pueden ser expulsadas durante el reflejo de la tos, así como con- aerodinámicas, un parámetro que describe la movilidad de las
glomerados compactos de células epiteliales (cuerpos de Creola). partículas en el aire inspirado y que determina dónde se depo-
Una de las características más importantes de la crisis asmá- sitan en el pulmón (fig. 18-2; v. cap. 8). Las partículas más peli-
tica es la hiperplasia del músculo liso bronquial. Las glándulas grosas son aquellas que alcanzan las zonas más periféricas
de la submucosa bronquial también pueden estar hiperplásicas (es decir, los bronquíolos más pequeños y los ácinos). Las partí-
(fig. 18-49 A). La submucosa se encuentra edematosa, con un culas de más de 2,5-10 μm de diámetro se depositan en los bron-
infiltrado inflamatorio mixto que contiene eosinófilos en número quios y bronquíolos y son eliminadas por el sistema mucociliar.
variable. El epitelio no muestra el aspecto seudoestratificado nor- Las partículas más pequeñas (< 2,5 μm) llegan hasta los ácinos, y
mal y puede estar desnudo, con la única presencia de las células las de menor tamaño (< 100 nm) actúan prácticamente como un
basales remanentes (fig. 18-49 B). Las células basales están hiper- gas y son exhaladas.
plásicas y hay metaplasia escamosa e hiperplasia de células cali- Los macrófagos alveolares ingieren las partículas inhaladas
ciformes. La membrana basal del epitelio bronquial se encuentra y son el principal mecanismo de defensa en el espacio alveolar.
engrosada, debido al aumento en la profundidad del colágeno de La mayoría de las partículas fagocitadas ascienden por el recu-
la verdadera lámina basal. brimiento mucociliar hasta ser eliminadas mediante la tos o la
deglución. Otras migran hacia el intersticio pulmonar y de ahí
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: un ataque típi- hacia el sistema linfático. Muchas partículas ingeridas se acumu-
co de asma comienza con sensación de opresión en lan dentro y alrededor de los bronquíolos respiratorios y bron-
el pecho y tos no productiva. Aparecen sibilancias quíolos terminales. Otras no son fagocitadas pero pueden migrar
tanto inspiratorias como espiratorias, aumento de la frecuen- a través de las células epiteliales hasta el intersticio.
cia respiratoria y el paciente presenta disnea. Es destacable el
alargamiento de la fase espiratoria. El final del ataque suele La silicosis es ocasionada por
caracterizarse por tos intensa y expectoración de moco espeso inhalación de dióxido de silicio (sílice)
que contiene espirales de Curschmann, eosinófilos y cristales de
Charcot-Leyden. La corteza terrestre está formada principalmente por silicio y
La crisis asmática es la broncoconstricción grave que no res- sus óxidos, por lo que la silicosis es una de las enfermedades
ponde a la administración de medicamentos que suelen resolver más antiguas; quizás tuvo su comienzo en el Paleolítico, cuando
un ataque agudo. Esta situación es de alto riesgo y requiere hospi- los humanos comenzaron a utilizar instrumentos de piedra. La
talización. Los pacientes en crisis asmática presentan hipoxemia disnea presente en los buscadores de metales fue descrita por
y con frecuencia hipercapnia. En episodios muy graves, puede Hipócrates y los primeros médicos holandeses escribieron que
llevar a la muerte. La piedra angular del tratamiento del asma los pulmones de los afiladores tenían el aspecto de una masa de
es la administración de agonistas β-adrenérgicos, corticoesteroi- arena. En la literatura inglesa del s. xix aparecen numerosas des-
des inhalados, cromoglicato sódico, metilxantina y medicamen- cripciones de la silicosis y la enfermedad continuó siendo una
tos anticolinérgicos. Los corticoesteroides sistémicos se reservan de las principales causas de muerte en trabajadores expuestos al
para la crisis asmática o el asma crónica resistente. La inhalación polvo de sílice durante la primera mitad del s. xx.
de broncodilatadores a menudo aporta un alivio importante. La silicosis fue descrita históricamente como una enfermedad
de los trabajadores de la arena, pero la exposición a la sílice se
presenta en muchas otras ocupaciones, incluyendo la minería,
NEUMOCONIOSIS el corte de piedra, el pulido y afilado de metales, la cerámica, la
fundición y la labor de los deshollinadores. El uso de un equipo
Las neumoconiosis son enfermedades pulmonares por inhala- de limpieza del aire y mascarillas faciales ha disminuido notable-
ción de polvos minerales. Hay más de 40 minerales que inhala- mente la incidencia de silicosis.
dos producen lesiones pulmonares y alteraciones radiográficas.
La mayoría, como el estaño, el bario y el hierro, son inocuos FACTORES ETIOLÓGICOS: los efectos bioló-
y simplemente se acumulan en el pulmón. Sin embargo, algu- gicos de las partículas de sílice dependen de diversos
nos provocan a enfermedades pulmonares incapacitantes. Los factores, algunos de los cuales se relacionan con las
tipos específicos de neumoconiosis se denominan de acuerdo partículas mismas y otros con la respuesta del huésped. Los cris-
a la sustancia inhalada (p. ej., silicosis, asbestosis, talcosis). En tales de sílice (cuarzos) son más tóxicos que las formas amorfas
algunas ocasiones, el factor dañino se desconoce, por lo que sólo y su actividad biológica tiene relación con sus propiedades de
se hace referencia a la actividad laboral con la que se relaciona superficie. Las partículas de 0,2-2 μm son las más peligrosas.
(p. ej., «pulmón del soldador de arco»). A lo largo de la historia, La eliminación de la capa superficial soluble mediante lavado
era sabido que los oficios se relacionan con una predisposición ácido o la creación de nuevas superficies mediante erosión con
a ciertas enfermedades pulmonares antes de que se conociera arena favorecen la actividad biológica de las partículas de sílice.
la etiología. De esta manera, el “pulmón del molinero” era el Después de su inhalación, las partículas de sílice son ingeri-
término utilizado para describir la enfermedad antes de que se das por los macrófagos alveolares. Los grupos de hidróxido de
la identificara como una silicosis. silicio en la superficie de las partículas forman puentes de hidró-
geno con los fosfolípidos y proteínas, una interacción que se
FACTORES ETIOLÓGICOS: el factor clave en estima que produce daños a las membranas celulares y que lleva
la génesis de las neumoconiosis sintomáticas es la a la muerte de los macrófagos. Las células muertas liberan las
capacidad de los polvos inhalados para desencadenar partículas de sílice y factores fibrógenos. La sílice liberada es nue-
fibrosis (fig. 18-50). Así, pequeñas cantidades de sílice o asbesto vamente ingerida por otros macrófagos y el proceso se exacerba.
producen una importante fibrosis, mientras que la inhalación de
carbón y hierro es débilmente fibrógena. PATOLOGÍA
En general, las lesiones pulmonares producidas por polvos SILICOSIS NODULAR SIMPLE: esta es la forma más
inorgánicos son el reflejo de la dosis y tamaño de las partículas común de silicosis y es casi inevitable en cualquier tra-
que llegan al pulmón. La dosis está en función de la concentra- bajador con exposición prolongada a la sílice. Entre 20 y 40 años
ción de polvo presente en el aire y la duración de la exposición. (pero en ocasiones sólo 10 años) después del inicio de la expo-
Dado que las partículas inhaladas son con frecuencia irregulares, sición a la sílice, los pulmones presentan nódulos silicóticos de
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CARBÓN SÍLICE ASBESTOS
Macrófago Macrófago Tipo I Macrófago

Tipo I
Tipo II Tipo II
Tipo II
Tipo I
Espacio
Espacio intersticial Espacio
Macrófago intersticial Macrófago intersticial
intersticial intersticial Macrófago
Factor(es) intersticial
fibrógeno(s)
Fibroblastos
Colágeno
Fibroblastos
Cuerpos Colágeno
de asbesto
Linfocitos Macrófago Espacio

Bronquíolo respiratorio
terminal distal
Bronquíolos
respiratorios
dilatados Fibrosis
Fibroblastos intersticial
ENFISEMA FOCAL POR POLVO NÓDULO SILICÓTICO ASBESTOSIS
Figura 18‑50. Patogenia de las neumoconiosis. Se ilustran los tres principales tipos de neumoconiosis. En la neumoconiosis simple de los tra-
bajadores del carbón, hay inhalación de una cantidad masiva de polvo que es fagocitado por los macrófagos. Los macrófagos atraviesan el intersticio
pulmonar y se acumulan alrededor de los bronquíolos respiratorios. Posteriormente, los bronquíolos se dilatan. En la silicosis, las partículas de sílice
son tóxicas para los macrófagos, los cuales mueren y liberan el factor fibrógeno. De hecho, la sílice liberada es nuevamente fagocitada por otros macró-
fagos. El resultado es un nódulo fibrótico denso, el nódulo silicótico. La asbestosis se caracteriza por escaso polvo e importante fibrosis intersticial. El
aspecto característico es la presencia de cuerpos de asbesto.
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Es sabido que la tuberculosis es mucho más común en pa-

cientes con silicosis que en la población general. La incidencia
de tuberculosis en pacientes con silicosis es mayor en la silicosis
aguda y entre las poblaciones con alta prevalencia de tuberculo-
sis. Aunque la incidencia de tuberculosis en la población gene-
ral ha disminuido, la asociación con silicosis aún persiste.
La neumoconiosis de los trabajadores del carbón

es debida a la inhalación de partículas
FACTORES ETIOLÓGICOS: el polvo del carbón
está constituido por carbón amorfo y otros componen-
tes presentes en la tierra, incluyendo diferentes can-
tidades de sílice. El carbón antracita (duro) contiene una can-
tidad aún mayor de cuarzo que el carbón bituminoso (suave).
Los mineros que inhalan grandes cantidades de partículas de
cuarzo, como es el caso de aquellos que trabajan dentro de las
minas, tienen mayor riesgo que aquellos que trabajan en la
superficie o sólo en el transporte del mineral. En este contexto,
el carbón amorfo por sí mismo no es fibrógeno. No destruye
los macrófagos alveolares, pero es un polvo molesto que causa
Figura 18‑51. Silicosis. Nódulo silicótico formado por espirales concéntri- antracosis inocua. Por el contrario, la sílice es altamente fibró-
cas de colágeno denso, con gran cantidad de células. gena, y la inhalación de partículas antracoides puede ocasionar
antracosilicosis (fig. 18-53).
menos de 1 cm de diámetro (por lo general de 2-4 mm). En el PATOLOGÍA: la neumoconiosis de los trabajadores
análisis histológico, tienen un aspecto característico en espiral, del carbón (NTC) se suele clasificar en NTC simple y
de manera que el colágeno se encuentra distribuido de forma complicada (fibrosis masiva progresiva). Las lesiones
concéntrica formando la mayor parte del nódulo (fig. 18-51). En pulmonares características de la NTC simple incluyen máculas
la periferia hay conjuntos de células mononucleares, principal- de polvo de carbón no palpables y nódulos de carbón palpa-
mente linfocitos y fibroblastos. Mediante luz polarizada se pue- bles, ambos presentes en los pulmones como múltiples lesio-
den observar silicatos con doble refringencia en forma de aguja nes diseminadas de 1-4 mm de color negro. Al microscopio, las
dentro del nódulo. máculas de carbón contienen múltiples macrófagos repletos de
Puede haber ensanchamiento y calcificación de los ganglios partículas de carbón, que rodean los bronquíolos respiratorios
hiliares, por lo general en el borde del nódulo («calcificación en distales, se extienden hasta ocupar los espacios alveolares adya-
cáscara de huevo»). La silicosis simple no suele producir manifes- centes e infiltran los espacios intersticiales peribronquiolares. Los
taciones respiratorias significativas.
FIBROSIS MASIVA PROGRESIVA: en el análisis radiográ-
fico la fibrosis masiva progresiva se caracteriza por una masa
nodular mayor de 2 cm de diámetro, teniendo como trasfondo
una silicosis simple. Estas lesiones de gran tamaño, la mayoría de
5-10 cm de diámetro, son resultado de la confluencia de nódulos
más pequeños, y por lo general se localizan en las zonas superio-
res de ambos pulmones (fig. 18-52). Es frecuente que estas lesio-
nes presenten una cavidad central. La fibrosis masiva progresiva
está en relación con la cantidad de sílice presente en los pulmo-
nes. La alteración en la función se debe a la destrucción del tejido
pulmonar que es incorporado en los nódulos.
SILICOSIS AGUDA: en la actualidad rara, la silicosis aguda
se debe a la exposición muy intensa a partículas muy finas de
sílice durante los procesos de limpieza de calderas o de abrasión
con chorro de arena. Se relaciona con fibrosis difusa del pulmón.
No hay nódulos silicóticos. El material intensamente eosinófilo se
acumula en los espacios alveolares produciendo un aspecto que
se asemeja a la lipoproteinosis alveolar (silicoproteinosis). La
enfermedad evoluciona con rapidez durante algunos años, a dife-
rencia de otras formas de silicosis en las que la evolución se mide
en décadas. En la radiografía, la silicosis aguda se caracteriza por
fibrosis lineal difusa y disminución del volumen pulmonar. En el
análisis clínico se valora como un importante defecto restrictivo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la silicosis

simple se suele diagnosticar mediante radiografía y
no presenta síntomas significativos. La disnea de es-
fuerzo, y posteriormente en reposo, sugiere fibrosis masiva pro- Figura 18‑52. Fibrosis masiva progresiva. Corte completo de un pulmón
gresiva u otras complicaciones de la silicosis. En la silicosis agu- silicótico de un trabajador del carbón, en el que se observa una amplia zona de
da, la disnea puede convertirse rápidamente en incapacitante, fibrosis densa dentro de la cual se encuentran atrapadas partículas de carbón.
después de lo cual aparece insuficiencia respiratoria.
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exponencialmente en el s. xx hasta que se descubrieron sus efec-

tos dañinos, lo que provocó alarma.
Hay seis tipos naturales de asbesto, los cuales pueden ser
divididos en dos grupos mineralógicos. El crisotilo constituye la
mayor parte de los asbestos utilizados comercialmente. Los
anfiboles incluyen la amosita, crocidolita, tremolita, actinolita y
antofilita. De los anfiboles sólo la amosita y la crocidolita se uti-
lizan comercialmente en una cantidad significativa. Otra varie-
dad de asbestos se denominan erionitas y se obtienen en Turquía
y regiones cercanas. Es similar a los anfiboles en su patogenici-
dad. La exposición a asbesto puede causar asbestosis, derrame
pleural benigno, placas pleurales, fibrosis pleural difusa, atelec-
tasias redondeadas y mesotelioma (tabla 18-4). Todas las formas
de asbesto disponibles comercialmente están relacionadas con
enfermedades pulmonares, pero los anfiboles, y la crocidolita en
particular, tienen mucha mayor tendencia a producir enfermedad
que el crisotilo.
ASBESTOSIS: la asbestosis es una fibrosis intersticial difusa
Figura 18‑53. Antracosilicosis. Corte completo de un pulmón de un
debida a inhalación de fibras de asbesto. El desarrollo de asbes-
minero del carbón en el que se observan múltiples nódulos pigmentados, irre-
tosis precisa una exposición intensiva a asbestos del tipo de los
gulares, diseminados en todo el parénquima.
descritos históricamente por los mineros del asbesto, molineros
y aquellos trabajadores dedicados a la instalación de sistemas de
aislamiento.
bronquíolos respiratorios pueden estar ligeramente dilatados
(enfisema local por polvo), quizás por atrofia del músculo liso.
FACTORES ETIOLÓGICOS: las fibras de asbesto
Los nódulos son redondeados o irregulares, pueden o no estar
pueden ser largas (hasta 100 μm) pero muy delgadas
asociados con los bronquíolos y están formados por macrófagos
(de 0,5-1 μm), de manera que el diámetro aerodinámico
que contienen polvo de carbón asociado con un estroma fibrótico.
de la partícula es pequeño. Se depositan en las vías respiratorias
Se presentan cuando el carbón está mezclado con polvos fibróge-
distales y en los alvéolos, en particular en las bifurcaciones de los
nos como la sílice y es más apropiado clasificarlo como una antra-
conductos alveolares. Las partículas más pequeñas son digeridas
cosilicosis (fig. 18-53). Las máculas y nódulos de carbón aparecen
por los macrófagos, pero muchas de las fibras de mayor tamaño
en las radiografías de tórax como pequeñas zonas nodulares de
penetran hasta el espacio intersticial. La primera lesión en apa-
mayor densidad. Se pensaba que la neumoconiosis de los traba-
recer es una alveolitis que está en relación directa con el asbesto.
jadores del carbón simple causaba una grave discapacidad, pero
La liberación de mediadores inflamatorios por los macrófa-
en la actualidad se sabe que en los casos más graves tan sólo pro-
gos activados y el carácter fibrógeno de las fibras de asbesto
duce una leve disfunción pulmonar. Si los trabajadores del car-
libre en el intersticio favorece la fibrosis pulmonar intersticial.
bón presentan una importante obstrucción del flujo respiratorio,
es más probable que esto se deba al tabaquismo. La NTC com-
plicada suele presentarse durante NTC simple y se define por PATOLOGÍA: la asbestosis se caracteriza por fibro-
la presencia de una lesión de 2 cm o mayor y que puede causar sis intersticial difusa bilateral y cuerpos de asbesto en
dificultad respiratoria. los pulmones (figs. 18-54 y 18-55). En fases tempra-
El síndrome de Caplan fue descrito por vez primera como nas, la fibrosis se presenta dentro y alrededor de los conductos
un nódulo reumatoide (síndrome de Caplan) en los pulmones alveolares y bronquíolos respiratorios, así como en la periferia
de trabajadores del carbón con artritis reumatoide. Sin embargo, de los ácinos. Cuando las fibras se depositan en los bronquíolos
el término se utiliza en la actualidad para referirse a la asociación y bronquíolos respiratorios, desencadenan una respuesta fibró-
de los nódulos reumatoides pulmonares con otras neumoconio- gena que causa leve obstrucción crónica del flujo respiratorio.
sis, tales como la silicosis o asbestosis. Las lesiones nodulares son De esta manera, los asbestos pueden producir un patrón tanto
grandes (de 1-10 cm de diámetro), múltiples, bilaterales y por lo obstructivo como restrictivo. Conforme la enfermedad evolu-
general periféricas, y al microscopio recuerdan los nódulos reu- ciona, la fibrosis se disemina más allá de la zona peribronquiolar
matoides asociados con los depósitos de polvo inhalados. Los y en algunos casos puede ocasionar una lesión pulmonar termi-
nódulos reumatoides son grandes, centrales, con regiones necró- nal o «en panal de abeja». La asbestosis es por lo general más
ticas, un borde de inflamación crónica y una pared de macrófa- grave en las zonas inferiores del pulmón.
gos (v. caps. 11 y 30). Los nódulos de Caplan no son idénticos a
los nódulos reumatoides, y pueden representar una combinación Tabla 18-4
de nódulos silicóticos y reumatoides.
Enfermedades pulmonares por asbestos
Los padecimientos por asbestos pueden Lesiones de la pleura

ser reactivos o neoplásicos Derrame pleural benigno
El asbesto (del griego ‘inextinguible’) incluye un grupo de sili- Placas pleurales parietales
catos minerales fibrosos que adquieren el aspecto de fibras muy Fibrosis pleural difusa
delgadas. Se ha utilizado para diferentes propósitos durante Atelectasias redondeadas
más de 4 000 años, desde que los finlandeses comenzaron a uti-
lizarlo para la cerámica. Las vírgenes vestales romanas lo utili- Enfermedad pulmonar intersticial
zaban para fabricar lámparas de aceite y Marco Polo hizo notar Asbestosis
que había ropajes chinos que contenían asbesto, por lo que eran
resistentes al fuego. En fecha más reciente, el asbesto ha sido Mesotelioma maligno
utilizado como aislamiento, material de construcción y para sis- Carcinoma pulmonar (en fumadores)
temas de freno de automotores. La extracción de asbesto creció
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Figura 18‑56. Placa pleural. La cúpula diafragmática se encuentra cu-

bierta por una placa lisa, de aspecto blanco perlado y nodular.
Figura 18‑54. Asbestosis. El pulmón muestra fibrosis intersticial, densa, en

parches. PLACAS PLEURALES: las placas pleurales se presentan de
manera característica en la porción parietal y diafragmática
de la pleura, con frecuencia de 10-20 años después de la exposi-
Los cuerpos de asbestos están presentes en las paredes de ción a asbesto. Pueden encontrarse en hasta el 15 % de la pobla-
los bronquíolos o dentro de los espacios alveolares, donde son ción general y la mitad de todos los pacientes con placas en la
fagocitados con frecuencia por los macrófagos alveolares. Las autopsia no tienen antecedentes de exposición a asbesto. Las
partículas tienen una morfología caracterizada por fibras de as- placas se presentan con mayor frecuencia en la pleura parietal,
besto delgadas, claras (10-50 μm de longitud) rodeadas de una en la región posterolateral del tórax inferior y en las cúspides
capa de hierro-proteínas. En la microscopía óptica, se observan diafragmáticas.
estructuras color café dorado (fig. 18-55) y reacciona con mucha En el análisis macroscópico, aparecen placas pleurales de
intensidad con la tinción de azul de Prusia para hierro. Las aspecto blanco perlado y una superficie lisa o nodular (fig. 18-56).
fibras se encuentran parcialmente digeridas por los macrófagos, Por lo general son bilaterales, pero no necesariamente simétri-
puesto que son muy grandes para una sola célula. Los macrófa- cas. Las placas pueden medir hasta 10 cm de diámetro y pueden
gos recubren la fibra de asbesto con una capa de proteína, pro- calcificarse. Desde el punto de vista histológico, están constitui-
teoglucanos y ferritina. das por tejido fibroso hialinizado, denso, acelular, con numero-
El hallazgo incidental de cuerpos de asbesto en la autop- sos espacios en forma de hendidura distribuidos paralelamente
sia no es suficiente para hacer el diagnóstico de asbestosis; los («patrón en tejido de canasta»). Las placas pleurales no predicen
pulmones deben mostrar también fibrosis intersticial difusa. La asbestosis, ni dan lugar a mesoteliomas.
recopilación de muestras de autopsia pulmonar demuestra que FIBROSIS PLEURAL DIFUSA: la fibrosis limitada a la pleu-
los cuerpos de asbesto se presentan en diferente grado en los ra suele detectarse al menos 10 años después de la exposición
pulmones de prácticamente todos los adultos. inicial, y debe diferenciarse de la asbestosis, en la cual la fibro-
DERRAME PLEURAL BENIGNO: el derrame pleural be- sis afecta al intersticio del pulmón afectado de forma difusa.
nigno se relaciona con la inhalación de asbesto y se diagnostica ATELECTACIAS REDONDEADAS: la exposición a los
por: 1) antecedente de exposición a asbestos; 2) identificación asbestos en ocasiones produce fibrosis pleural y adherencias
de derrame pleural con radiografías o toracocentesis; 3) ausen- asociadas con atelectasias, las cuales tienen un aspecto redon-
cia de otras enfermedades que pudieran ocasionar derrame, y deado en la radiografía de tórax. En el análisis radiológico, las
4) ausencia de tumores malignos después de 3 años de segui- atelectasias redondeadas se caracterizan por tener una parte
miento. Los derrames pleurales se producen con frecuencia en los pleural, y de forma redondeada u oval, de 2,5-5 cm de diámetro,
10 años siguientes a la exposición inicial y se presentan en al- la cual se encuentra por lo general alrededor de la cara posterior
rededor del 3 % de todos los trabajadores expuestos al asbesto. del lóbulo inferior. En el análisis patológico, el pulmón presenta
fibrosis o placas pleurales, con invaginaciones pleurales curvas
que se extienden varios centímetros dentro del parénquima.
Esta enfermedad es considerada benigna.
MESOTELIOMA: la relación entre la exposición a asbestos
y el mesotelioma maligno está bien establecida. En algunas oca-
siones la exposición es indirecta y leve (p. ej., esposas de trabaja-
dores de asbestos que lavan la ropa de sus maridos). Con mayor
frecuencia, el mesotelioma se observa en trabajadores altamente
expuestos a los asbestos, principalmente crocidolita y amosita.
El tumor se describe a continuación, en el apartado dedicado a
las enfermedades de la pleura.
CARCINOMA DE PULMÓN: el cáncer de pulmón es más
común en trabajadores del asbesto que no fuman en compara-
ción con trabajadores no expuestos a los asbestos, pero la infor-
mación es limitada y no permite hacer una afirmación categórica
Figura 18‑55. Cuerpos de asbesto. Estos cuerpos ferruginosos son de al respecto. Sin embargo, en trabajadores del asbesto que fuman,
color café dorado y tienen un patrón en cuentas, con una fibra en el centro, la incidencia de carcinoma pulmonar es mucho mayor: entre 40
incolora, no refringente. Los cuerpos de asbesto se encuentran rodeados con y 60 veces mayor que la población general no fumadora. La rela-
proteína y hierro. ción entre el asbesto y el cáncer pulmonar se sustenta aún más
en presencia de asbestosis (fibrosis intersticial difusa).
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PATOLOGÍA: las lesiones por talcosis varían desde

pequeños nódulos hasta fibrosis grave. Al microscopio,
se observan granulomas por cuerpo extraño asociados
a partículas de talco y refringentes, en forma de placas distri-
buidas de manera difusa por todo el parénquima, en el cual hay
nódulos fibróticos y fibrosis intersticial. Otros minerales asocia-
dos, como la sílice, pueden contribuir a los cambios fibróticos.
Los consumidores de drogas intravenosas que utilizan el
talco como un vehículo para la administración de las sustancias
pueden desarrollar granulomas vasculares e intersticiales en el
pulmón y grado variable de fibrosis. Son comunes los cambios
arteriales compatibles con hipertensión pulmonar y pueden estar
relacionados con cor pulmonale.
ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Muchos trastornos pulmonares se caracterizan por infiltrados
Figura 18‑57. Beriliosis. Granuloma no caseoso formado por un cúmulo
inflamatorios intersticiales y tienen características clínicas y
nodular de macrófagos epitelioides y células gigantes multinucleadas.
radiológicas similares por lo que se agrupan como enfermeda-
des intersticiales, infiltrantes o restrictivas. Pueden ser agudas o
crónicas; tener etiología conocida o desconocida, y variar desde
La beriliosis se caracteriza por la
escasos síntomas hasta fibrosis intersticial mortal o incapaci-
presencia de granulomas no caseosos tante. Las enfermedades pulmonares restrictivas se caracterizan
La beriliosis es una enfermedad pulmonar consecuencia de la por disminución del volumen pulmonar y de la capacidad de
inhalación de berilio. Hoy en día este metal se usa principal- difusión del oxígeno en las pruebas de función pulmonar.
mente en la fabricación de materiales para estructuras utilizadas
en ingeniería aeroespacial e industria de la cerámica y nuclear. La neumonitis por hipersensibilidad se
La exposición al berilio puede tener lugar también en aquellos origina por una respuesta a antígenos inhalados
que trabajan en minas y lugares de los que se extrae el mineral.
La inhalación de diversos antígenos produce neumonitis por
PATOLOGÍA: la beriliosis puede ocurrir como una hipersensibilidad (también denominada alveolitis alérgica ex-
neumonitis química aguda o una neumoconiosis cró- trínseca) con inflamación aguda o crónica del pulmón. La mayo-
nica. En la forma aguda, los síntomas se inician des- ría de estos antígenos se encuentran presentes en el ámbito
pués de algunas horas o días de inhalación de las partículas ocupacional y dan como resultado enfermedades que se deno-
del metal y se expresa desde el punto de vista patológico como minan de acuerdo con la actividad laboral. Así, el pulmón del
DAD. De todos los pacientes con neumonitis aguda por berilio, granjero se observa en personas expuestas a Micropolyspora faeni
el 10 % evolucionan a la forma crónica, aunque la beriliosis cró- presente en el heno enmohecido; la bagazosis es debida a la
nica con frecuencia se observa en trabajadores sin antecedentes exposición a Thermoactinomyces sacchari, que crece en la caña de
de un episodio agudo. azúcar enmohecida; la enfermedad de los descortezadores del
La beriliosis crónica difiere de otras neumoconiosis en que la arce se produce por exposición al hongo Cyptostroma corticale,
cantidad y duración de la exposición es pequeña. La lesión suele que se desarrolla en la corteza de este árbol; y la neumopatía de
confundirse con una reacción de hipersensibilidad. Las lesio- los avicultores afecta a aquellos dueños de pájaros con exposi-
nes pulmonares no pueden distinguirse de las de la sarcoidosis ción a largo plazo a las proteínas presentes en el plumaje, sangre
(v. a continuación). Se observan múltiples granulomas no caseo- y excremento de los especímenes. Otras causas de neumonitis
sos distribuidos a lo largo de la pleura, el tabique y haces bronco- por hipersensibilidad incluyen la inhalación de extracto hipofi-
vasculares (fig. 18-57). La prueba de proliferación de linfocitos con sario intranasal (enfermedad de los consumidores de hipófisis
berilio (demostración de la sensibilización de berilio por la pro- intranasal), mohos del corcho (suberosis) y abono enmohecido
liferación de linfocitos de sangre periférica aislados, incubados (enfermedad de los recolectores de champiñón). La neumo-
con berilio) puede ayudar a distinguir estas dos enfermedades. nitis por hipersensibilidad también puede ser ocasionada por
La enfermedad puede evolucionar a fibrosis en la fase terminal hongos que crecen en aguas estancadas en los sistemas de aire
y a pulmón en panal de abeja (v. a continuación). Los pacientes acondicionado, albercas, tinas de hidromasaje y unidades de
con beriliosis crónica tienen un inicio gradual con disnea durante calefacción central. Las pruebas cutáneas y la medición de anti-
15 años o más después de la primera exposición. La enfermedad cuerpos precipitantes en suero suelen ser utilizadas para confir-
parece estar relacionada con mayor riesgo de cáncer pulmonar. mar el diagnóstico. Con frecuencia, en especial en la neumonitis
crónica por hipersensibilidad, no puede identificarse ningún
antígeno desencadenante. En casos agudos, el diagnóstico suele
La talcosis es producida por la exposición realizarse mediante criterios clínicos, por lo que la biopsia pul-
intensiva y prolongada al polvo del talco monar sólo se hace en casos crónicos.
El talco está constituido por silicatos de magnesio utilizados
en diversas industrias por sus propiedades lubricantes y en la FISIOPATOLOGÍA: la neumonitis aguda por hi-
cosmética y farmacología. La exposición ocupacional al talco se persensibilidad se caracteriza por infiltrados neu-
presenta entre los trabajadores que trabajan en las minas y en trófilos en los alvéolos y bronquíolos respirato-
la trituración del mineral, así como en la fabricación de cuero, rios; las lesiones crónicas presentan células mononucleares
hule, papel y textil. Entre los talcos industriales se incluyen otros y granulomas, característicos de la hipersensibilidad tardía.
minerales tales como la tremolita o la sílice. El talco cosmético La mayoría de los casos presentan anticuerpos precipitantes
tiene una pureza de más del 90 % y rara vez causa enfermedad en suero de tipo IgG contra la sustancia desencadenante. La
pulmonar.
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Antígeno Inhalación de antígenos

presentes en polvos orgánicos
(p. ej., esporas de hongos)
Fagocitosis de
Unión del antígeno a antígenos por
anticuerpos presentes macrófagos
en el alvéolo alveolares
Anticuerpo en
el intersticio
Capilar
4-6 h Macrófagos imposibilitados

para digerir los
antígenos (días)
Fijación de PMN
complemento Complemento
y exudado
con neutrófilos
Infiltrado Granuloma
intersticial
de linfocitos
Edema
NEUMONITIS CRÓNICA
NEUMONITIS AGUDA POR HIPERSENSIBILIDAD
POR HIPERSENSIBILIDAD (GRANULOMATOSA)
Figura 18‑58. Neumonitis por hipersensibilidad. En la fase aguda hay una reacción antígeno-anticuerpo que produce neumonitis aguda por
hipersensibilidad. Si la exposición al antígeno es continua, se inicia una fase celular o subaguda, con formación de granulomas y neumonitis intersticial
crónica. PMN, neutrófilos polimorfonucleares.
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A B
Figura 18‑59. Neumonitis por hipersensibilidad. A. Muestra de biopsia pulmonar en la que se observa infiltrado intersticial inflamatorio crónico leve
peribronquiolar, con un foco de fibrosis organizada intraluminal (flecha). B. En la muestra de biopsia pulmonar se observan granulomas focales inmaduros
dispersos.
menor capacidad de difusión e hipoxemia. En la fase crónica, la

neumonitis por hipersensibilidad es una combinación de obstrucción de las vías respiratorias puede ser problemática. En
las respuestas de hipersensibilidad mediada por comple- el análisis del líquido de lavado broncoalveolar se observan lin-
jos inmunitarios (tipo III) y mediada por células (tipo IV), focitos T, principalmente células CD8+ supresoras/citotóxicas. La
aunque aún está en discusión el papel que juega cada una eliminación del antígeno desencadenante es el único tratamiento
(fig. 18-58). Es importante el hecho de que la mayoría de las adecuado para la neumonitis por hipersensibilidad. El trata-
personas con anticuerpos precipitantes en suero contra antí- miento con esteroides puede ser efectivo en las formas agudas y
genos inhalados no desarrollan neumonitis por hipersensi- en algunos pacientes crónicos.
bilidad, lo que hace pensar en un componente genético en el
huésped susceptible.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa
de etiología desconocida
PATOLOGÍA: el análisis histológico en los casos
avanzados de neumonitis crónica por hipersensibili- En la sarcoidosis el pulmón es el principal órgano afectado, pero
dad es prácticamente equivalente al diagnóstico. Sin también puede tener manifestaciones en nódulos linfáticos, piel,
embargo, en casos más leves, el diagnóstico requiere de una cui- ojos y otros órganos (fig. 18-60).
dadosa correlación entre los datos clínicos y radiológicos, que
aun en estos casos deben valorarse como tentativos. Las caracte-
rísticas microscópicas de la neumonitis crónica por hipersensibi-
lidad son neumonía intersticial celular bronquiolocéntrica, gra-
nulomas no caseosos y neumonía organizada (fig. 18-59 A y B).
El infiltrado intersticial celular predominante en los bronquío-
Piel
los está constituido por linfocitos, células plasmáticas y macrófa-
Úvea
gos y varía desde una forma grave hasta una más leve; es rara la
presencia de eosinófilos. En dos tercios de los casos se observan
granulomas no caseosos en formación (fig. 18-59 B), así como
neumonía organizada (fig. 18-59 A). En una etapa avanzada, la
inflamación intersticial desaparece, dando lugar a fibrosis pul- Nódulos linfáticos
monar, la cual puede parecerse a una neumonía intersticial ha- hiliares y
bitual. mediastínicos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la neumoni- Pulmones

tis por hipersensibilidad puede ser aguda, subaguda o
crónica, dependiendo de la frecuencia e intensidad de
la exposición al antígeno desencadenante. El pulmón del gran-
jero es el prototipo de neumonitis por hipersensibilidad, cau- Hígado

sada por la inhalación de actinomicetos termófilos a partir del Bazo
heno enmohecido. De manera característica, el trabajador de la
granja adquiere la enfermedad al entrar a los graneros donde
hay paja que ha sido almacenada durante el invierno. Después Médula ósea
de un período de 4-6 h, desarrolla con rapidez disnea, tos y febrí-
cula. Los síntomas desaparecen de 24-48 h después, pero pueden
aparecer de nuevo con la exposición repetida; con el tiempo, la
enfermedad se vuelve crónica. Los pacientes con neumonitis cró-
nica por hipersensibilidad tienen manifestaciones clínicas más Figura 18‑60. Principales órganos afectados por la sarcoidosis. La
inespecíficas con disnea y cor pulmonale de inicio gradual. sarcoidosis afecta a muchos órganos, principalmente los nódulos linfáticos
Las pruebas de función respiratoria muestran un patrón y el pulmón.
restrictivo, caracterizado por disminución de la distensibilidad,
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EPIDEMIOLOGÍA: la sarcoidosis es una enferme- en las vías respiratorias son a veces muy evidentes, lo que pro-
dad que se presenta en todo el mundo, que afecta a voca obstrucción de la vía respiratoria (sarcoidosis endobron-
todas las razas y a ambos sexos, pero con cierto pre- quial).
dominio racial y étnico. En EE.UU., es mucho más común en La fase granulomatosa de la sarcoidosis puede evolucionar a
afroamericanos que en caucásicos, con una relación de 15:1. una fase fibrótica. Con frecuencia la fibrosis se inicia en la perife-
Sin embargo, es rara en las regiones tropicales de África. En ria del granuloma y puede presentar un patrón de hoja de cebolla
países escandinavos, la prevalencia es de 64/100 000, pero de con fibrosis laminar alrededor de las células gigantes. Es rara la
10/100 000 en Francia y de 3/100 000 en Polonia. La prevalencia presencia de necrosis importante, pero una tercera parte de las
comunicada de sarcoidosis en mujeres irlandesas en Londres biopsias pulmonares abiertas muestran pequeños focos de necro-
alcanza los 200/100 000. La enfermedad es particularmente rara sis. La inflamación crónica intersticial tiende a ser inespecífica. La
en China. vasculitis granulomatosa se presenta en dos tercios de las biop-
sias a pulmón abierto de pacientes con sarcoidosis. Aunque los
cuerpos asteroides (cristales en forma de estrella) (fig. 18-61 B) y
FISIOPATOLOGÍA: la patogenia precisa de los cuerpos de Schaumann (pequeñas calcificaciones laminares)
la sarcoidosis es desconocida, pero se sabe que es son frecuentes, no son específicos de la sarcoidosis y pueden pre-
resultado de una respuesta desmesurada de los lin- sentarse en otros procesos granulomatosos.
focitos T cooperadores/inductores a antígenos exógenos o La fibrosis intersticial no es característica de la sarcoidosis
autólogos. Estas células se acumulan en los órganos afecta- pulmonar. Sin embargo, la fibrosis pulmonar progresiva puede
dos, donde secretan linfocina y favorecen el reclutamiento de dar lugar a pulmón en panal de abeja, insuficiencia respiratoria
macrófagos, en los cuales participan en la formación de gra- y cor pulmonale.
nulomas no caseosos. La relación de linfocitos T CD4+:CD8+
es de 10:1 en los granulomas sarcoideos, pero de sólo 2:1 en
los tejidos sanos. El fundamento de esta acumulación anó-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la sarcoidosis
es más habitual en adultos jóvenes de ambos sexos. La
mala de linfocitos T cooperadores/inductores es descono-
sarcoidosis aguda tiene un inicio súbito, por lo general
cido. Quizá hay un defecto en la función inhibidora de las
seguido de una remisión espontánea al cabo de 2 años y una
células que permite la proliferación sin límite de las células
excelente respuesta a los esteroides. La sarcoidosis crónica
cooperadoras. También se ha propuesto que hay diferencia
comienza de manera gradual, y los pacientes tienen más posibi-
en los genes responsables de la regulación de la respuesta
lidades de presentar la enfermedad persistente o progresiva. La
inmunitaria hereditaria o adquirida en favor de un tipo de
sarcoidosis causa diferentes patrones en la radiografía de tórax,
linfocitos T respecto al otro. La activación policlonal inespe-
de los cuales el más característico es la adenopatía hiliar bila-
cífica de células B por los linfocitos T cooperadores conduce
teral, con o sin infiltrados pulmonares intersticiales. También
a hiperglobulinemia, un aspecto característicos de la sarcoi-
puede afectar la piel (eritema nudoso), sobre todo en mujeres.
dosis activa.
Los pacientes afroamericanos tienden a presentar uveítis más
grave, enfermedades de la piel e insuficiencia de la glándula
PATOLOGÍA: la sarcoidosis pulmonar afecta con lagrimal. Los principales síntomas respiratorios son tos y dis-
mayor frecuencia a los pulmones y nódulos linfáticos nea. Sin embargo, la enfermedad puede ser leve y se ha descu-
hiliares, aunque puede afectarlos de manera separada bierto incidentalmente en la radiografía de tórax de un paciente
en el análisis radiológico; se observa infiltrado reticulonodular asintomático.
difuso característico, pero en algunos casos los nódulos pueden No hay ninguna prueba de laboratorio específica para el
ser de mayor tamaño. En el análisis histológico, hay múltiples diagnóstico de sarcoidosis. La biopsia pulmonar transbronquial
granulomas sarcoideos distribuidos en el intersticio pulmonar mediante broncoscopio de fibra óptica permite con frecuencia
(fig. 18-61). El patrón de distribución es característico, a lo largo identificar los granulomas. En ocasiones, el diagnóstico se hace
de la pleura y el tabique interlobulillar, así como alrededor de por mediastinoscopia, en la que se logran identificar múltiples
los haces broncovasculares (fig. 18-61 A). Con frecuencia hay granulomas no caseosos en un nódulo linfático mediastínico. En
infiltrados bronquiales o en la submucosa bronquiolar por gra- el líquido de lavado broncoalveolar se suele observar aumento
nulomas sarcoideos que son de gran ayuda para el diagnóstico en la proporción de linfocitos T CD4+. El aumento en la fijación
preciso (≅ 90 %) en la biopsia por broncoscopia. Los granulomas de galio-67, una sustancia fagocitada por macrófagos activados,
A B
Figura 18‑61. Sarcoidosis. A. Múltiples granulomas no caseosos presentes a lo largo del intersticio broncovascular. B. Granulomas caseosos formados
por múltiples cúmulos de macrófagos epitelioides y células gigantes multinucleadas. Se observan varios cuerpos asteroides (flechas).
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es de ayuda para demostrar las áreas granulomatosas. La con- asbestosis. En muchos casos hay ausencia de una etiología iden-
centración de la enzima conversiva de angiotensina en suero se tificable por lo que se considera idiopática (FPI). En la NIH los
encuentra elevada en dos tercios de los pacientes con sarcoido- pulmones son pequeños y la fibrosis tiende a ser más grave en
sis activa y el calcio en orina de 24 h con frecuencia también los lóbulos inferiores, en las regiones subpleurales y a lo largo
está aumentado. Estos resultados de laboratorio, junto con los del tabique interlobulillar. La retracción de cicatrices, en espe-
signos clínicos y radiológicos, permiten realizar el diagnóstico cial del tabique lobulillar, confiere a la superficie externa del
de sarcoidosis con una alta probabilidad de acierto. pulmón un aspecto de cabezas de alfiler, semejante a la cirrosis
Otros órganos involucrados incluyen la piel, el ojo (úvea), hepática. Por lo general hay fibrosis distribuida en parches, con
el corazón, el sistema nervioso central, los nódulos linfáticos regiones de intensa cicatrización y cambios quísticos en panal
extratorácicos, el bazo y el hígado (fig. 18-60). Esto se describe de abeja (fig. 18-62 A).
por separado en cada uno de los capítulos correspondientes a La principal característica histológica de la NIH es la fibro-
dichos órganos. sis intersticial en parches, con regiones del pulmón normal
El pronóstico en sarcoidoisis pulmonar es favorable, en la adyacentes a zonas fibróticas (fig. 18-62 B). La fibrosis tiene dife-
mayoría de los pacientes no desarrollan secuelas clínicamente rentes etapas de evolución, lo cual se denomina «heterogenei-
significativas. En el 60 % de los pacientes la sarcoidosis pulmo- dad temporal». Las regiones con tejido fibroblástico laxo (focos
nar se resuelve, pero esto es menos probable en pacientes ma- de fibroblastos), pueden estar adyacentes a zonas de colágeno
yores y aquellos con enfermedad extratorácica, particularmente denso (fig. 18-62 C). La fibrosis es más evidente debajo de la
en el hueso y la piel. En hasta un 20 % de los casos, la sarcoidosis pleura y cerca del tabique interlobulillar (fig. 18-62 B).
no remite o se repite a intervalos, sino que conduce a la muerte El epitelio bronquiolar crece dentro de los espacios respira-
en sólo el 10 % de los casos. La terapia con corticoesteroides es torios dilatados, lo cual puede ser resultado del daño a los bron-
eficaz para la sarcoidosis activa. quíolos respiratorios proximales pero que no pueden ser identi-
ficados como tales (fig. 18-63). La presencia de zonas de intensa
cicatrización con fibrosis causa remodelación de la estructura
La neumonía intersticial habitual es el patrón pulmonar, que da como resultado el hundimiento de las pare-
histológico observado en la fibrosis pulmonar idiopática des alveolares y la formación de espacios quísticos (fig. 18-62 A).
con manifestaciones clínicas Estos espacios se encuentran recubiertos de manera característica
por epitelio bronquiolar o cuboidal y contienen moco, macró-
La neumonía intersticial habitual (NIH) es uno de los tipos más
fagos o neutrófilos. Si estos cambios son masivos, se utiliza el
comunes de neumonía intersticial, con una incidencia anual de
término «pulmón en panal de abeja», debido a que el aspecto
6 a 14 casos por 100 000 habitantes. Tiene un ligero predomi-
macroscópico de los cambios quísticos tiene este aspecto. La infla-
nio en el sexo masculino y la edad media de inicio es de los
mación crónica intersticial es leve o moderada. En ocasiones se
50-60 años. La NIH es el patrón histológico presente en la biop-
pueden observar cúmulos linfoideos, en especial en la NIH que
sia, y el término clínico fibrosis pulmonar idiopática (FPI) se
acompaña a las enfermedades vasculares del colágeno tales como
aplica cuando la enfermedad no tiene un origen conocido.
la artritis reumatoide. La presencia de importantes cambios vas-
culares, en especial fibrosis de la íntima y engrosamiento de la
FACTORES ETIOLÓGICOS: la etiología de la media, pueden ocasionar hipertensión pulmonar.
FPI es desconocida, pero se considera que participan en
ella factores inmunitarios, virales y genéticos. En algu-
nos pacientes existen antecedentes de una enfermedad similar a
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la UIP comien-
za lentamente, con inicio gradual de disnea durante el
la gripe, lo que sugiere una participación viral. Las agrupaciones
ejercicio y tos seca, por lo general de 1-3 años de dura-
familiares de FPI y la asociación con enfermedades similares a
ción. Los pacientes presentan un patrón pulmonar restrictivo en
la neumonía intersticial habitual en pacientes con enfermedades
las pruebas de función respiratoria. Es habitual la presencia de
hereditarias como la neurofibromatosis y el síndrome de Her-
dedos en palillo de tambor, especialmente en la fase tardía de la
mansky-Pudlak indican que hay factores genéticos que también
enfermedad. En alrededor del 50 % de los casos, la tomografía
pueden contribuir. En la FPI, son comunes las mutaciones en
muestra características específicas: opacidades periféricas reti-
los genes de la telomerasa, particularmente de la transcriptasa
culares subpleurales, bronquiectasias con tracción y patrón en
inversa de la telomerasa (TERT), la proteína surfactante C y
panal de abeja, sobre todo en los lóbulos inferiores posteriores.
MUC5B, pero afectan a menos de una tercera parte de los casos;
El signo clásico a la auscultación es la presencia de crepita-
la anomalía genética se desconoce en la mayoría de los pacientes.
ción al final de la inspiración y estertores finos («velcro») en las
La histología de la NIH acompaña a las enfermedades auto-
bases pulmonares. En algunos casos puede aparecer taquipnea
inmunitarias en el 20 % de los casos; entre ellas se encuentran la
en reposo, cianosis y cor pulmonale. El pronóstico es malo, con una
artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis
supervivencia media de 4-6 años. Los pacientes son tratados con
sistémica progresiva, lo que sugiere una alteración en la inmu-
corticoesteroides y en ocasiones con ciclofosfamida, pero en gene-
nidad. También se asocia con trastornos autoinmunitarios como
ral la única esperanza de curación está en el trasplante pulmonar.
la tiroiditis de Hashimoto, la cirrosis biliar primaria, la hepati-
tis autoinmunitaria, la púrpura trombocitopénica idiopática y la
miastenia grave. En la sangre, las paredes alveolares inflamadas La neumonía intersticial inespecífica
y el líquido de lavado bronquial a menudo se hallan autoanti- tiene múltiples etiologías
cuerpos (p. ej., anticuerpos antinucleares y factor reumatoide) y
complejos autoinmunitarios. Hasta el momento no se ha iden- La neumonía intersticial inespecífica (NII) es un patrón histoló-
tificado ningún antígeno. Los macrófagos alveolares activados gico de la enfermedad que puede deberse a diferentes etiologías
pueden liberar citosinas que reclutan neutrófilos, las cuales, a su (infección, enfermedades vasculares del colágeno, neumonitis
vez, dañan las paredes alveolares, desencadenando una serie de por hipersensibilidad, reacción a medicamentos y otras) aunque
sucesos que culminan en la fibrosis intersticial. también puede ser idiopática.
PATOLOGÍA: la NIH es un patrón histológico que PATOLOGÍA: la NII muestra los patrones celular y
se presenta en diversas entidades clínicas, incluyen- fibrosante. A diferencia de la distribución en parches
do enfermedades vasculares del colágeno, neumonitis y la heterogeneidad temporal de la NIH, los cambios
crónica por hipersensibilidad, toxicidad por medicamentos y pulmonares en la NII son difusos y uniformes. En la forma
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A B
Figura 18‑62. Neumonitis intersticial habitual. A. Aspecto macros-

cópico del pulmón con zonas cicatriciales densas en parches y grandes
regiones con cambios quísticos en panal de abeja, con predominio en los
lóbulos inferiores. Este paciente también presentaba polimiositis. B. Al
microscopio se observa fibrosis subpleural en parches junto con fibrosis en
panal de abeja (corchetes). Las zonas de intensa fibrosis presentan remo-
delación, con pérdida de la arquitectura pulmonar normal. C. Mediante la
tinción de elastina se destacan los focos fibroblásticos en color verde, que
contrastan con las regiones adyacentes de color amarillo por colágeno
C denso y la tinción de color negro de las fibras elásticas colapsadas.
celular, la pared alveolar se encuentra afectada difusamente (fig. 18-64 B). También pueden existir cúmulos linfoideos dise-
por infiltrado linfocítico de leve a moderado. En la forma fibro- minados en el tejido. Con frecuencia es notable la hiperplasia de
sante, la pared muestra fibrosis difusa, con o sin inflamación neumocitos tipo II.
importante. El patrón en panal de abeja y los focos fibroblásticos La NID se presenta de manera casi exclusiva en fumadores, en
pueden ser muy evidentes o estar ausentes. especial en la cuarta o quinta década de vida, y es dos veces más
frecuente en hombres que en mujeres. La opinión generalizada es
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: en la NII apa- que la NID y las enfermedades pulmonares por bronquiolitis-in-
recen acortamiento de la respiración y tos en el trans- tersticiales (v. a continuación) son parte de un mismo espectro
curso de meses o años. En la TC se pueden identificar de enfermedad atribuible al tabaquismo, aunque el mecanismo
diferentes características pero lo más frecuente es cambios en responsable es todavía desconocido. El aspecto radiológico de la
forma de «vidrio despulido» en la porción inferior de ambos mezcla NID no es específico pero con frecuencia es descrito como
lóbulos o un aspecto reticular con bronquiectasias que producen infiltrados de vidrio bilaterales con predominio en los lóbulos
tracción. El pronóstico de la NII idiopática es bueno en compa- inferiores. La NID tiene mucho mejor pronóstico que la NIH, con
ración con la FPI; la supervivencia a 5 años es del 80 %. una supervivencia global a 10 años entre el 70-100 %. Casi todos
los pacientes responden adecuadamente al tratamiento con este-
La neumonía intersticial descamativa es roides y la suspensión del tabaquismo.
una enfermedad pulmonar difusa que se
desarrolla en la mayoría de los fumadores La enfermedad intersticial pulmonar con bronquiolitis
respiratoria es una enfermedad de fumadores
La fibrosis intersticial es mínima en la neumonía intersticial des-
camativa (NID; fig. 18-64 A y B). El término «descamativa» se La bronquiolitis respiratoria es un tipo de lesión histológica pre-
origina en el concepto erróneo de que las células intraalveolares sente en fumadores. Es frecuente encontrarla incidentalmente
eran células epiteliales descamadas, mientras que en la actua- en el estudio histopatológico, pero rara vez es la única causa de
lidad se sabe que son macrófagos. A diferencia de la NIH, la neumopatía intersticial y el término clínico neumopatía inters-
estructura del alvéolo está conservada en la NID, y la enferme- ticial-bronquiolitis es adecuado.
dad carece del patrón de cicatrices en parche y remodelación del
parénquima pulmonar presente en la NIH. Los macrófagos con- PATOLOGÍA: histológicamente, la bronquiolitis res-
tienen un pigmento fino de color dorado-pardo. Sin embargo, piratoria se caracteriza por la presencia de parches de
las paredes alveolares en la NID pueden presentar un engrosa- cúmulos de macrófagos pigmentados en el espacio res-
miento leve debido a inflamación crónica y fibrosis intersticial piratorio, sobre todo en los bronquíolos (fig. 18-65). Estos ma-
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Inflamación intersticial reactiva
Bronquíolo
terminal
FACTOR
DE DAÑO
Ácino
A
Inflamación «Amputación» de la
crónica, vía respiratoria distal
fibroblastos,
fibrosis
Crecimiento del
epitelio bronquiolar
Vía respiratoria
distal colapsada
Fibrosis densa B
(«amputada»)
Figura 18‑64. Neumonía intersticial descamativa. A. Presencia de un
proceso difuso en los pulmones caracterizado por acumulación de macrófa-
gos alveolares, con preservación de la arquitectura alveolar y acumulación
linfoide. B. Además de la acumulación de macrófagos alveolares, hay fibro-
sis leve de la pared alveolar, hiperplasia de neumocitos tipo II e inflamación
crónica intersticial leve.
Epitelio bronquiolar
Figura 18‑63. Patogenia del pulmón en panal de abeja. El pulmón en
panal de abeja es resultado de diversas formas de daño. La inflamación inters-
ticial y alveolar destruye («amputa») la porción distal del ácino. Las porciones
proximales se dilatan y son recubiertas por epitelio bronquiolar.
crófagos están presentes dentro de la luz de los bronquíolos y

los espacios alveolares adyacentes. Las paredes bronquiola-
res muestran leve inflamación crónica y fibrosis. Sin embargo, la
fibrosis intersticial no alcanza al resto del pulmón circundante.
El pigmento presente en los macrófagos suele ser de color pardo
y de aspecto granular fino. Las lesiones en la bronquiolitis respi-
ratoria son bronquiolocéntricas y en parche.
Figura 18‑65. Bronquiolitis respiratoria. Se observa una importante
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes acumulación de macrófagos dentro de los bronquíolos y espacios respirato-
presentan sintomatología respiratoria leve. Hay un rios circundantes También hay presencia de engrosamiento fibrótico leve e
predominio en los lóbulos superiores, con engrosa- inflamación crónica de la pared bronquiolar.
miento de los bronquíolos periféricos. Los pacientes con neu-
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A B
Figura 18‑66. Patrón de neumonía organizada. A. Taponamientos polipoideos de tejido fibroso laxo presentes en un bronquíolo y conductos alveolares
adyacentes y alvéolos. B. Los espacios alveolares contienen taponamientos similares formados por tejido conjuntivo organizador laxo (flechas).
mopatía intersticial-bronquiolitis respiratoria tienen un pro- o infiltrados intersticiales bilaterales, que pueden migran con
nóstico excelente y los síntomas suelen desaparecer después de el tiempo. En la prueba de función respiratoria se identifica un
dejar de fumar. patrón ventilatorio restrictivo. El tratamiento con corticoesteroi-
des es efectivo y algunos pacientes se recuperan al cabo de unas
En el patrón de neumonía organizada (neumonía semanas o meses sin tratamiento alguno.
organizada criptógena) hay tapones polipoides de tejido
que ocupan los espacios alveolares, conductos alveolares La neumonía intersticial aguda es
y luz de los bronquíolos un daño alveolar difuso idiopático
El patrón de neumonía organizada, anteriormente conocida La neumonía intersticial aguda (NIA) es el término que define
como «bronquiolitis obliterante-neumonía organizada», no es el daño alveolar difuso de etiología desconocida. El diagnóstico
específico para algún agente etiológico en particular, y la causa amerita la exclusión de causas clínicas y patológicas como infec-
no puede ser establecida por sus características morfológicas. ción, enfermedad colágeno vascular y toxicidad por fármacos.
Por lo tanto, se observa en diversas situaciones, incluyendo
infecciones del aparato respiratorio (en especial bronquiolitis PATOLOGÍA: la patología es idéntica a la del daño
viral), en caso de inhalación de materiales tóxicos, después de alveolar difuso (DAD) de etiología conocida (v. ante-
la administración de diversos medicamentos y relacionada con riormente), pero las características histológicas como
diversos procesos inflamatorios (p. ej., enfermedades vasculares necrosis, neumonía aguda, eosinofilia, vasculitis o hemorragia,
del colágeno). Un número significativo de casos son idiopáticos, que sugieren una etiología específica, deben ser descartadas. En
por lo que se describen como neumonía organizada criptógena la NIA, el patrón suele ser el del DAD en organización, por lo
(o bronquiolitis obliterante-neumonía organizada idiopática). que las membranas hialinas pueden ser poco visibles; princi-
palmente, la disposición del tejido conjuntivo laxo provoca el
PATOLOGÍA: el patrón de neumonía organizada engrosamiento de las paredes alveolares.
se caracteriza por la presencia de zonas en parche con
fibrosis organizada laxa y células inflamatorias cróni- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la NIA inicia
cas en la porción distal de las vías respiratorias adyacentes a a una edad promedio de 50 años, pero tiene un rango
zonas de tejido pulmonar normal. Hay tapones de tejido fibro- amplio y no tiene preferencia de género. Suele iniciarse
blástico organizador obstruyendo los bronquíolos (bronquiolitis después de una enfermedad similar a una infección de las vías
obliterante), conductos alveolares y alvéolos adyacentes (neu- respiratorias superiores, y se acompaña de mialgia, artralgia,
monía organizada; fig. 18-66). El patrón se caracteriza princi- fiebre, escalofríos y malestar general. Los pacientes desarrollan
palmente por la presencia de parches de neumonía organizada disnea de esfuerzo grave durante varios días y suelen acudir a
alveolar, y la bronquiolitis obliterante puede no estar presente la consulta dentro de las 3 semanas del inicio de los primeros
en todos los casos. La arquitectura pulmonar se mantiene y los síntomas. La TC muestra consolidación generalizada. La morta-
cambios por remodelación o en panal de abeja están ausentes. lidad es de un 50 %, y aquellos que sobreviven pueden recupe-
Puede desarrollarse neumonía obstructiva o lipoidea endógena rarse completamente o evolucionar con recurrencias y enferme-
y hay bronquiolitis obliterante significativa por obstrucción de dad pulmonar intersticial progresiva.
las vías respiratorias distales. Las paredes alveolares están lige-
ramente engrosadas y con presencia de células inflamatorias La neumonía intersticial linfoide se presenta
crónicas, y la hiperplasia de neumocitos tipo II es leve. en pacientes con enfermedades autoinmunitarias
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la edad habi- La neumonía intersticial linfoide (NIL) es una enfermedad rara
tual de aparición de neumonía organizada criptógena en la que hay infiltrados linfoideos distribuidos de manera
son los 55 años. El inicio agudo incluye fiebre, tos y difusa en los espacios intersticiales del pulmón.
disnea, por lo general con antecedentes de un episodio de res-
friado de 4-6 semanas antes. Como se mencionó anteriormente, PATOLOGÍA: la característica fundamental de la
algunos pacientes pueden tener enfermedades predisponentes. NIL es la presencia de infiltración difusa de la pared
En las radiografías de tórax se observan opacidades localizadas alveolar y de los espacios peribronquiolares por lin-
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A B
Figura 18‑67. Neumonía intersticial linfoide (NIL). A. Las paredes de los tabiques alveolares se encuentran con un infiltrado difuso de inflamación crónica.
B. El infiltrado inflamatorio está constituido por linfocitos y células plasmáticas.
focitos, células plasmáticas y macrófagos (fig. 18-67). La arqui- PATOLOGÍA: histológicamente, la HCL pulmonar
tectura alveolar está conservada sin procesos de cicatrización o se caracteriza por la presencia de infiltrados nodulares
remodelación pulmonar. La hiperplasia de los monocitos tipo diseminados con un borde estrellado que se extiende
II puede ser muy evidente y se acompaña en algunos casos por hacia el intersticio circundante (fig. 18-68 A). Estas lesiones se
focos de fibrosis intersticial organizada menos evidentes. Con presentan con mayor frecuencia en la región central de los bron-
frecuencia se observan granulomas no caseosos de tipo sarcoi- quíolos o la subpleural. Las lesiones celulares contienen células
deo. Los espacios alveolares suelen contener exudado de aspecto de Langerhans en diferente proporción mezcladas con linfoci-
proteínico. En ocasiones, hay presencia de cúmulos linfoideos tos, eosinófilos y macrófagos. Las células de Langerhans tienen
diseminados, algunos de los cuales contienen centros germina- forma entre redondeada y ovalada, con una cantidad moderada
les. También puede ser importante la presencia de hiperplasia
de tejido linfoideo peribronquiolar.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la NIL puede Tabla 18-5

ser idiopática, pero con frecuencia se presenta en Enfermedades relacionadas con la neumonía
pacientes con enfermedades vasculares del colágeno intersticial linfocítica
(en especial síndrome de Sjögren), disproteinemia e infección
por VIH (tabla 18-5). Es principalmente una enfermedad de los Idiopática
adultos, pero hay informes de casos pediátricos. En niños, la
NIL es un criterio para establecer el diagnóstico de SIDA. Entre Disproteinemia
las manifestaciones autoinmunitarias presentes se pueden men- Gammapatía policlonal
cionar aumento o disminución de γ-globulinas en suero, diver-
Macroglobulinemia
sas disproteinemias y aumento de autoanticuerpos circulantes
tales como factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. En Hipogammaglobulinemia
algunos casos raros se puede presentar linfoma en pacientes con Anemia perniciosa
NIL, en particular en los que tienen síndrome de Sjögren y SIDA.
Entre los síntomas de NIL se encuentran tos y disnea progre- Enfermedades vasculares del colágeno
sivas. La enfermedad varía desde una evolución lenta hasta una Síndrome de Sjögren
enfermedad pulmonar terminal progresiva e insuficiencia respi-
ratoria. Los corticoesteroides y medicamentos citotóxicos son de Lupus eritematoso sistémico
alguna utilidad. Artritis reumatoide
La histiocitosis de células de Langerhans abarca un Inmunodeficiencia

espectro de proliferación de histiocitos Infección por el virus de inmunodeficiencia humana
Diversas presentaciones de la histiocitosis de células de Lan- Síndrome de inmunodeficiencia combinada grave

gerhans (HCL) se han denominado granuloma, eosinófilo, Infecciones
enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de
Letterer-Siwe (v. cap. 26). La HCL puede afectar al pulmón Neumonía por Pneumocystis jiroveci
con un patrón intersticial característico. En adultos, la HCL Virus de Epstein-Barr (enfermedad linfoproliferativa)
se observa principalmente en fumadores y suele presentarse
Hepatitis crónica
como lesión aislada (antes llamada granuloma pulmonar eosi-
nófilo) o como enfermedad pulmonar cística difusa. Incluye Yatrogenia
manifestaciones extrapulmonares, como lesiones óseas o diabe-
tes insípida, presentes en del 10-15 % de los casos. En niños, la Trasplante de médula ósea
lesión pulmonar puede presentarse en asociación con enferme- Fenitoína
dad de Letterer-Siwe o Hand-Schüller-Christian.
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A B
Figura 18‑68. Histiocitosis de células de Langerhans. A. El infiltrado nodular intersticial tiene un aspecto estrellado con
extensión de las células hacia el interior de la pared alveolar adyacente. B. En la microscopía de mayor resolución, se observan
las células de Langerhans con una cantidad moderada de citoplasma eosinófilo y núcleos con estrías notables. Hay presencia de
eosinófilos.
de citoplasma eosinófilo de un núcleo caracterizado por la pre- de la esclerosis tuberosa, con independencia de que la paciente
sencia de estrías evidentes y nucléolo pequeño poco visible desarrolle la enfermedad por completo. Las células LAM se
(fig. 18-68 B). Conforme la enfermedad evoluciona, pueden apa- consideran derivadas de las células epitelioides perivascula-
recer lesiones cavitarias y tejido fibrótico, así como fibrosis en res similares a otras lesiones derivadas de esclerosis tuberosa
panal de abeja. El parénquima adyacente a las lesiones nodula- tales como el angiomiolipoma y los tumores de células claras.
res puede mostrar una importante acumulación de macrófagos
intraalveolares debido a que la bronquiolitis respiratoria es cau- PATOLOGÍA: los pulmones presentan aumento
sada por el tabaquismo. de tamaño difuso, bilateral, con importantes cambios
Las células de Langerhans tienen características particulares, quísticos semejantes a los presentes en el enfisema
como gránulos citoplasmáticos de Birbeck (en la microscopía (fig. 18-69 A). Los numerosos espacios quísticos se encuentran
electrónica); receptores C3, IgG-Fc, CD1a y antígeno leucocítico recubiertos por nódulos focales o bandas de células de músculo
humano (HLA) DR, y expresión de proteína S-100. Se desconoce liso anómalo. Estas células redondas o en forma de huso (células
hasta qué punto la HCL pulmonar es una proliferación neoplá- LAM) se asemejan a células musculares lisas y maduras pero
sica o una respuesta inmunitaria anómala contra antígenos del carecen de la orientación paralela del músculo liso normal pre-
humo de cigarrillo. Recientemente se han documentado mutacio- sente en las vías respiratorias y vasos sanguíneos (fig. 18-69 B).
nes de BRAF en un subgrupo de casos de HCL pulmonar. La proliferación del músculo liso se caracteriza por seguir una
distribución linfática en el pulmón, alrededor de los vasos san-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la HCL pul- guíneos y los bronquíolos, así como de la pleura y el tabique
monar suele presentarse en pacientes en la tercera y interlobulillar. Las paredes de los vasos sanguíneos, en especial
cuarta década de vida. Los síntomas más comunes son de las pequeñas venas pulmonares, también pueden estar infil-
tos no productiva, disnea de esfuerzo y neumotórax espontáneo, tradas, lo que da como resultado hemorragias microscópicas y
pero hasta el 25 % de los casos es asintomático hasta el momento acumulación de hemosiderina en los macrófagos alveolares. La
del diagnóstico. En las radiografías de tórax se observan lesio- tinción inmunitaria para HMB-45 (un antígeno del melanoma)
nes reticulonodulares, bilaterales, difusas, predominantemente identifica de manera específica a las células LAM descartando
en los lóbulos superiores. Las lesiones con frecuencia presen- otras células musculares lisas pulmonares. Las células LAM
tan cavidades. Aunque la mayoría de los pacientes tienen un suelen expresar receptores de estrógenos o progesterona.
buen pronóstico, algunos desarrollan disfunción pulmonar cró-
nica. En una pequeña proporción de casos, la fibrosis pulmo- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes
nar progresiva puede conducir a la muerte. La suspensión del con LAM presentan disnea, neumotórax espontáneo,
tabaquismo es de utilidad en las fases tempranas de la enfer- hemoptisis, tos y derrame pleural quiloso. En una fase
medad. temprana, la radiografía de tórax puede ser normal, pero con-
forme evoluciona aparece un patrón reticular intersticial difuso
La linfangioleiomiomatosis se caracteriza por proliferación o quístico. Son característicos los derrames pleurales, importan-
anómala del músculo liso en los pulmones y linfáticos tes por la distensión de los pulmones y el neumotórax. Las prue-
bas de función respiratoria muestran un patrón caracterizado
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pul- por aumento importante de la capacidad pulmonar total, dismi-
monar intersticial rara que se presenta casi exclusivamente en nución de la capacidad de difusión y características obstructivas
mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por prolifera- o restrictivas. Algunos pacientes tienen una evolución clínica
ción anómala del músculo liso en los pulmones, mediastino y leve, pero otros pueden llegar a la muerte por insuficiencia res-
nódulos linfáticos retroperitoneales y los principales conductos piratoria progresiva. La ablación hormonal mediante ovariec-
linfáticos. Su etiología es desconocida, pero la respuesta clínica tomía, así como el tratamiento antiestrógeno (con tamoxifeno)
favorable a la ovariectomía y el tratamiento con progesterona y progesterona, se mostraron prometedores al principio pero
hacen pensar que la proliferación del músculo liso está regulada no han demostrado ser un tratamiento efectivo con el paso de
por hormonas. Su presencia en pacientes con esclerosis tube- los años. Las mutaciones de los genes TSC causan la inactiva-
rosa y su asociación con angiomiolipomas renales indican que ción de la vía de la diana de rapamicina en células de mamífero
la LAM puede constituir un tipo de esclerosis tuberosa. Ade- (mTOR), y como tal, actualmente se está investigando el siroli-
más, la LAM se relaciona con mutaciones en el complejo del gen mús como tratamiento potencial.
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Figura 18‑69. Linfangioleiomiomatosis. A. Corte transversal del pulmón

que presenta importantes cambios quísticos, que se asemejan al enfisema.
B. Espacio quístico anómalo recubierto por bandas de músculo liso en las que
A los miocitos se encuentran totalmente desorganizados.
TRASPLANTE PULMONAR de trasplante pulmonar, que puede ser debido a mala perfu-
sión de las vías respiratorias, desnervación e infecciones respi-
Los pacientes sometidos a trasplante pulmonar son propensos a ratorias recurrentes.
rechazo agudo y crónico e infecciones. Las características histo- Las infecciones oportunistas, incluyendo aquéllas produci-
lógicas del rechazo agudo incluyen infiltrado perivascular con das por bacterias, hongos, virus y Pneumocystis, son frecuentes
pequeños linfocitos de forma redondeada, linfocitos plasmoci- en pacientes trasplantados. La neumonía micótica más habitual
toides, macrófagos y eosinófilos. En casos graves la inflamación es secundaria a especies de los géneros Candida y Aspergillus. El
puede alcanzar a los alvéolos adyacentes y con presencia de citomegalovirus es la causa más común de neumonía viral. Del
membranas hialinas. El patrón más característico de reacción 3-8 % de los pacientes trasplantados de pulmón que sobreviven
crónica es la bronquiolitis obliterante, caracterizada por infla- más de 30 días, desarrollan enfermedades linfoproliferativas,
mación bronquiolar y diversos grados de fibrosis. Esta última debido a la proliferación descontrolada de linfocitos B infectados
puede adoptar la forma de tapones polipoideos de tejido de por el virus de Epstein-Barr como resultado de la inmunodepre-
granulación intraabdominal o fibrosis concéntrica de la pared sión secundaria a la ciclosporina.
con un patrón de bronquiolitis constrictiva (fig. 18-70). Las
bronquiectasias son habituales en supervivientes a largo plazo
VASCULITIS Y GRANULOMATOSIS
Muchas enfermedades pulmonares dan como resultado vascu-
litis, la mayoría secundarias a procesos inflamatorios tales como
infecciones granulomatosas necrosantes. Sólo unos cuantos
casos de síndrome de vasculitis idiopática primaria afectan al
pulmón, entre los que destacan granulomatosis con poliangitis
(GPA, anteriormente conocida como granulomatosis de Wege-
ner), poliangitis microscópica, granulomatosis eosinófila con
poliangitis (GEPA, anteriormente llamada granulomatosis de
Churg-Strauss) y granulomatosis sarcoidea necrosante.
La granulomatosis con poliangitis se caracteriza por

granulomas necrosantes asépticos y vasculitis
La GPA (anteriormente llamada granulomatosis de Wegener)
es una enfermedad de causa desconocida. Los vasos sanguí-
neos afectados por la enfermedad son de tamaño pequeño y
mediano. Afecta principalmente a las vías respiratorias superio-
Figura 18‑70. Bronquiolitis obliterante, por rechazo crónico en un tras- res e inferiores y también a los riñones (v. caps. 16, 22 y 29), aun-
plante pulmonar. La luz de este bronquíolo se encuentra obstruida casi por que en muchos casos también puede presentarse en los ojos, las
completo por fibrosis concéntrica. articulaciones, la piel y los nervios periféricos. En este capítulo
sólo se mencionan las manifestaciones pulmonares de la GPA.
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Figura 18‑71. Granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener). A. Amplia zona de necrosis con un patrón «geográfico» con bordes
serpiginosos y centro basófilo. B. Vasculitis en una arteria caracterizada por infiltrado inflamatorio crónico transparietal, excéntrico, focal, que destruye la lámina
elástica interna y externa (tinción para elastina).
PATOLOGÍA: la GPA en el pulmón se caracteriza clásica (C-ANCA) y perinuclear (P-ANCA). Los C-ANCA reac-
por inflamación granulomatosa necrosante, necrosis cionan con la proteinasa 3 en más del 85 % de los pacientes con
parenquimatosa y vasculitis. En la mayoría de los ca- GPA activa generalizada. Casi todos los P-ANCA son específicos
sos se observan múltiples nódulos bilaterales con un tamaño para mieloperoxidasa y se observan con glomerulonefritis necro-
medio de 2-3 cm de diámetro. Los nódulos tienen bordes irregu- sante idiopática y creciente, poliarteritis nudosa o síndrome de
lares de color café oscuro o aspecto hemorrágico al corte, y con Churg-Strauss.
frecuencia una cavidad central. Casi todos los pacientes con GPA son tratados de manera efec-
Los nódulos de consolidación parenquimatosa presentan: tiva con corticoesteroides y ciclofosfamida y la supervivencia a
1) tejidos de necrosis; 2) inflamación granulomatosa con una 5 años es de casi el 90 %. Algunos pacientes responden al trata-
mezcla de infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos, células miento con trimetoprima-sulfametoxazol, lo cual hace pensar en
plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y células gigan- una posible infección bacteriana.
tes, y 3) fibrosis. La necrosis puede presentarse como microabsce-
sos neutrófilos o grandes zonas basófilas de necrosis «geográfica» Poliangitis microscópica
con bordes serpiginosos (fig. 18-71 A). La forma de presentación
de los granulomas de la GPA incluye macrófagos en empalizada La poliangitis microscópica es una vasculitis pauciinmunitaria
a lo largo del borde de grandes zonas necróticas, células gigan- que afecta las arteriolas, las vénulas y los capilares. Casi todos
tes multinucleadas en conglomerados laxos y células gigantes los pacientes también muestran evidencia de glomerulonefri-
dispersas. La vasculitis puede afectar a las arterias (fig. 18-71 B), tis, y la poliangitis microscópica ha surgido como una de las
venas o capilares, y puede existir inflamación granulomatosa causas más comunes de «síndrome pulmón-riñón». Las articu-
aguda o crónica. La neumonía organizada es frecuente en los bor- laciones y el músculo, las vías respiratorias superiores y la piel
des de los nódulos de consolidación inflamatoria. Con frecuencia también pueden estar afectados. Más del 80 % de los pacientes
los pulmones presentan hemorragia alveolar aguda o crónica. Es tienen ANCA positivos, más a menudo del tipo «perinuclear»
habitual la presencia de «capilaritis neutrófila», con neutrófilos en (P-ANCA), dirigidos contra la mieloperoxidasa. La poliangitis
las paredes alveolares.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la GPA afecta

principalmente a cabeza y cuello, y posteriormente a
pulmones, riñones y ojos. Entre las manifestaciones
respiratorias se encuentran la tos, la hemoptisis y la pleuritis. En
las radiografías de tórax se suelen observar múltiples nódulos
intrapulmonares, aunque en algunos casos el nódulo es único.
Las manifestaciones en cabeza y cuello consisten en sinusitis,
síntomas nasales, otitis media, pérdida de la audición, estenosis
subglótica, dolor ocular, tos y lesiones en la mucosa oral. Algu-
nas manifestaciones sistémicas son artralgias, fiebre, lesiones
cutáneas, pérdida de peso, neuropatía periférica, alteraciones
del sistema nervioso central y pericarditis.
La hemorragia pulmonar difusa, una complicación impor-
tante en la GPA, se caracteriza por una crisis fulminante que
pone en peligro la vida por insuficiencia respiratoria grave. Por lo
general, se acompaña de insuficiencia renal aguda.
En la actualidad se considera que los ANCA son responsables
de la inflamación presente en la GPA. Los ANCA en suero son
un marcador útil para el diagnóstico de GPA y otros síndromes Figura 18‑72. Poliangitis microscópica. Las paredes alveolares están
vasculíticos. Esta prueba de laboratorio permite identificar dos engrosadas debido a la infiltración severa de neutrófilos.
patrones principales por inmunofluorescencia: citoplasmática o
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A B
Figura 18‑73. Síndrome de granulomatosis con poliangitis y eosinofilia. A. Arteria en la que se observa importante vasculitis caracterizada por infiltrado
denso de células inflamatorias crónicas y eosinófilos. B. Granuloma necrótico («alérgico») con una región central eosinófila de necrosis rodeada de macrófagos
en empalizada y células gigantes.
microscópica puede presentarse a cualquier edad y la inciden- ■ Pródromos: los pacientes presentan una o más de las siguien-
cia es la misma en hombres y mujeres. Las biopsias pulmona- tes características: rinitis alérgica, asma, eosinofilia periférica y
res muestran hemorragia alveolar con capilaritis neutrofílica enfermedad eosinófila infiltrante (neumonía eosinófila o ente-
(fig. 18-72). No se observan depósitos de inmunoglobulinas. ritis eosinófila).
■ Fase de vasculitis sistémica: presencia de manifestaciones
La granulomatosis eosinófila con poliangitis es un vasculíticas extrapulmonares tales como vasculitis cutánea
trastorno de etiología desconocida, caracterizada por leucocitoclásica o neuropatía periférica.
■ Fase posvasculitis: pueden persistir el asma, rinitis alérgica
asma, eosinofilia y vasculitis y complicaciones de neuropatía así como hipertensión. Son
comunes las manifestaciones cardiovasculares como pericar-
PATOLOGÍA: los pulmones de los pacientes con ditis, hipertensión e insuficiencia cardíaca. En caso de presen-
GEPA (anteriormente, síndrome de Churg-Strauss o tar insuficiencia renal o sinusitis, la gravedad es menor que la
angitis alérgica y granulomatosis) muestran cambios observada en la GPA.
compatibles con bronquitis o bronquiolitis asmática (v. anterior-
mente) incluyendo neumonía eosinófila (fig. 18-73 A), necrosis Se desconoce la causa de la GEPA, aunque es muy probable
parenquimatosa (fig. 18-73 B) e inflamación granulomatosa. un mecanismo autoinmunitario, en vista de la presencia de hiper-
Los infiltrados de eosinófilos pueden estar presentes en cual- gammaglobulinemia, aumento de IgE, factor reumatoide y ANCA.
quier compartimento anatómico del pulmón. El daño a las pare- Los pacientes con GEPA suelen dar positivo para P-ANCA en
des de los vasos sanguíneos produce vasculitis y afecta las pa- la fase vasculítica. La mayoría de los pacientes responden a tra-
redes de las vías respiratorias dando como resultado bronquitis tamiento con corticoesteroides, pero en algunos casos graves es
o bronquiolitis. La vasculitis incluye diversas células inflama- necesaria la ciclofosfamida. Con el tratamiento la supervivencia
torias: eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, a 5 años es del 60 %.
células gigantes y neutrófilos (fig. 18-73 A). Los focos de necro-
sis presentan un centro eosinófilo debido a la acumulación de La granulomatosis sarcoidea necrosante se caracteriza
eosinófilos muertos (fig. 18-73 B). por grandes zonas de necrosis y vasculitis
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la GEPA tiene La granulomatosis sarcoidea necrosante es una enfermedad
tres fases clínicas. rara caracterizada por granulomas sarcoideos nodulares con-
fluentes (fig. 18-74). No se trata de una vasculitis sistémica y
A B
Figura 18‑74. Granulomatosis sarcoidea necrosante. A. Amplia zona de necrosis rodeada de granuloma sarcoideo confluente. B. La vasculitis consiste en
granuloma necrosante de la pared de una arteria.
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generalmente está limitada al pulmón. Se observan células puestas por canales sanguíneos irregulares entrelazados y
gigantes y granulomas necrosantes (fig. 18-74 B) como en la obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar (fig. 18-76 B).
inflamación crónica con linfocitos y células plasmáticas. La ■ Grado 5: lesiones plexiformes, junto con dilatación o lesiones
mayoría de los pacientes son asintomáticos y en la radiogra- angiomatoides. Rotura de la pared de vasos adelgazada por
fía de tórax es característica la presencia de múltiples nódulos dilatación con hemorragia parenquimatosa y hemosiderosis.
pulmonares bien delimitados. Es rara la presencia de manifes- ■ Grado 6: necrosis fibrinoide de arterias y arteriolas.
taciones extrapulmonares y las lesiones localizadas pueden ser
Incluso la ateroesclerosis leve de los vasos pulmonares es
tratadas de manera efectiva mediante extirpación quirúrgica.
rara si la presión pulmonar es normal. Sin embargo, con todos
Los corticoesteroides suelen ser efectivos en pacientes con lesio-
los grados de hipertensión pulmonar se observa ateroesclerosis
nes múltiples. El pronóstico suele ser excelente.
de las grandes arterias pulmonares. El aumento de la presión en
la circulación menor conduce a hipertrofia del ventrículo derecho
(cor pulmonale).
HIPERTENSIÓN PULMONAR
En la etapa fetal, las paredes de las arterias pulmonares están La hipertensión pulmonar puede ser
engrosadas, como resultado de la alta presión arterial pulmo- de origen precapilar o poscapilar
nar. La sangre es oxigenada a través de la placenta y no de los Para entender la fisiopatología de la hipertensión pulmonar, es
pulmones. De esta manera, la elevada presión arterial pulmo- necesario considerar el lugar de origen del aumento del flujo o
nar fetal contribuye al cortocircuito en el ventrículo derecho resistencia, ya sea la porción proximal o distal del lecho capilar
del flujo de salida a través del conducto arterioso hacia la cir- pulmonar. La hipertensión precapilar incluye el cortocircuito
culación sistémica, lo que permite evitar el paso a través de los cardíaco de izquierda a derecha, la hipertensión pulmonar pri-
pulmones. Después del nacimiento, el conducto arterioso se maria, la hipertensión pulmonar tromboembólica y la hiper-
cierra y los pulmones deben oxigenar la sangre venosa. Los pul- tensión secundaria a enfermedad pulmonar fibrótica e hipoxia.
mones deben por lo tanto adaptarse para recibir todo el gasto La hipertensión poscapilar incluye la enfermedad pulmonar
cardíaco, lo cual demanda un sistema de alto volumen y baja venooclusiva y la hipertensión secundaria a enfermedades del
presión cuando el pulmón está maduro. Al tercer día de vida, corazón izquierdo tales como la estenosis mitral y la coartación
las arterias pulmonares se dilatan, sus paredes se adelgazan y la aórtica.
presión arterial pulmonar disminuye.
La presión arterial pulmonar elevada se define por una pre-
sión media mayor de 25 mm Hg en reposo. El aumento del flujo Cortocircuitos de izquierda a derecha
sanguíneo pulmonar o de la resistencia vascular conlleva un Los cortocircuitos de la circulación sistémica hacia el circuito
aumento de la presión arterial pulmonar. Independientemente de pulmonar aumentan el flujo sanguíneo a los pulmones. La
la causa, el aumento de la presión arterial pulmonar modifica la mayoría de los casos se deben a cortocircuito de izquierda a
histología de la arteria pulmonar (fig. 18-75). El sistema de Heath derecha de causa congénita (v. cap. 17). Al nacer, la arteria pul-
y Edwards fue diseñado para determinar si los cambios arteria- monar y la aorta tienen aproximadamente el mismo número
les en la hipertensión pulmonar pueden ser resueltos mediante de láminas elásticas en su capa media. En condiciones norma-
cirugía cardíaca correctiva. Los grados 1, 2 y 3 son por lo general les, la lámina elástica de la arteria pulmonar se pierde después
reversibles; el grado 4 o superior generalmente no lo es. del nacimiento, pero si hay hipertensión pulmonar presente, el
■ Grado 1: hipertrofia de la media de arterias pulmonares mus- patrón fetal de la lámina elástica persiste.
culares y aspecto de músculo liso en arteriolas pulmonares.
■ Grado 2: proliferación de la íntima con hipertrofia medial cre- Hipertensión pulmonar primaria
ciente.
■ Grado 3: fibrosis de la íntima de arterias pulmonares muscula- La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad pre-
res y arteriolas, que puede obstruirlas (fig. 18-76 A). capilar rara causada por aumento del tono arterial pulmonar.
■ Grado 4: lesiones plexiformes, dilatación y adelgazamiento Este trastorno puede ser idiopático, pero en algunos casos es
de arterias pulmonares. Estas lesiones nodulares están com- hereditario y puede estar asociado con mutaciones de receptor
ARTERIAS PULMONARES DE PEQUEÑO CALIBRE
Endotelio Muscular Muscular

Lámina adelgazada hipertrófica
elástica
interna
Lámina
elástica
externa
Fibrosis
Muscular de la íntima
HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN
FETAL POSNATAL
PULMONAR (TARDÍA) PULMONAR (TEMPRANA)
Figura 18‑75. Histopatología de la hipertensión pulmonar. Al final de la gestación, las arterias pulmonares tienen las paredes engrosadas.
Después del nacimiento, los vasos se dilatan y las paredes se adelgazan. La hipertensión pulmonar leve se caracteriza por engrosamiento de la media.
Conforme la hipertensión pulmonar se agrava, hay mayor fibrosis de la íntima y engrosamiento muscular.
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Figura 18‑76. Hipertensión pulmonar arterial. A. Las arterias pulmona-

res de pequeño calibre se encuentran prácticamente obstruidas por la fibrosis
concéntrica de la íntima y el engrosamiento de la media. B. Lesión plexiforme
(flecha) caracterizada por proliferación glomeruloide de las paredes adelga-
zadas de los vasos adyacentes a la arteria principal en la que se observan
cambios hipertensivos notables como fibrosis de la íntima y engrosamiento de
la media (flechas curvas). B
de la proteína morfogenética ósea tipo 2 (BMPR2), cinasa 1 si- siones vasculares por hipertensión pulmonar, la tromboembo-
milar al receptor de la activina (ALK1) y endogleína. También lia organizada es patente por la presencia de bandas fibrosas
puede surgir hipertensión arterial pulmonar en asociación con («telarañas») que se extienden a través de la luz de las arterias
enfermedades vasculares del colágeno subyacentes, o puede ser pulmonares de pequeño calibre. Si la situación se diagnostica
inducida por fármacos o toxinas (un ejemplo es el fármaco ano- durante la vida, la colocación de un filtro de la vena cava infe-
rexígeno «fen-fen»). La hipertensión arterial pulmonar se pre- rior generalmente evita la formación de émbolos adicionales.
senta a cualquier edad, pero es más habitual en mujeres jóvenes
de 20-30 años, y se caracteriza por el inicio insidioso de disnea. Cualquier enfermedad que produzca
Los signos físicos y las anomalías radiológicas inicialmente son
leves pero pueden volverse más evidentes con el tiempo. Even-
hipoxemia puede causar vasoconstricción
tualmente se desarrolla una hipertensión pulmonar grave, en de las arterias pulmonares de pequeño
general asociada con lesiones plexiformes a nivel histológico. calibre y producir hipertensión pulmonar
Los pacientes fallecen por cor pulmonale. Aunque el tratamiento
Entre los factores predisponentes se encuentran la obstrucción
médico es ineficaz la mayoría de las veces, el uso reciente de
crónica al flujo de aire (bronquitis crónica), la enfermedad pul-
análogos de prostaciclina, los antagonistas del receptor de endo-
monar intersticial y vivir a gran altitud. La cifoescoliosis grave
telina y los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa han conducido
o la obesidad extrema (síndrome de Pickwick) pueden limitar
a una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 30 %. A
la ventilación y producir hipoxemia e hipertensión pulmonar.
menudo está indicado el trasplante de corazón y pulmón.
Tromboembolia pulmonar recurrente

La insuficiencia del ventrículo
izquierdo aumenta la presión venosa
Es frecuente la aparición de múltiples émbolos trombóticos en pulmonar y secundariamente la presión
los vasos pulmonares de pequeño calibre a consecuencia de la arterial pulmonar
liberación episódica y sintomática de pequeños émbolos de lu-
gares periféricos. Limitan gradualmente la circulación pulmonar Tanto la estenosis como la insuficiencia mitral producen hiper-
y pueden ocasionar hipertensión pulmonar. Algunos pacientes tensión venosa grave e importante hipertensión arterial pul-
presentan muestras de trombosis venosa periférica, por lo gene- monar. En estos casos, los pulmones muestran lesiones tanto
ral de las venas de los miembros inferiores, o antecedentes de de hipertensión pulmonar como de congestión pasiva crónica
factores predisponentes a trombosis venosa. Además de las le- (v. cap. 7).
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: el cuadro clí-

nico se caracteriza por disnea progresiva similar a la
hipertensión pulmonar primaria, pero en la enferme-
dad venooclusiva puede tener una evolución más fulminante.
En la radiografía se observan infiltrados dispersos en los pul-
mones, resultado de hemorragia y hemosiderosis, que aumen-
tan conforme evoluciona la enfermedad. No hay un tratamiento
efectivo y en algunos casos se ha contemplado el trasplante car-
diopulmonar.
Neoplasias pulmonares
HAMARTOMA PULMONAR
Aunque el término «hamartoma» implica una malformación, los
Figura 18‑77. Enfermedad pulmonar venooclusiva. Vena pulmonar obs- hamartomas son en realidad tumores. Se presentan de manera
truida por fibrosis de la íntima (flecha; tinción de Movat). característica en los adultos, con una frecuencia máxima en la
sexta década de vida, y corresponden a alrededor del 10 % de
las lesiones «en moneda» descubiertas de manera incidental
en las radiografías de tórax. En la radiografía se observa un
La enfermedad pulmonar venooclusiva produce patrón de calcificación característico («de palomitas de maíz»).
obstrucción fibrótica de venas de bajo calibre
PATOLOGÍA: la observación de los hamartomas
La enfermedad pulmonar venooclusiva es una enfermedad
pulmonares los muestra como lesiones solitarias, bien
rara de etiología desconocida en la que las venas pulmonares
delimitadas, lobuladas con un diámetro medio de 2 cm
de pequeño calibre y vénulas se encuentran obstruidas por
con una superficie al corte de aspecto cartilaginoso y color
fibrosis de la íntima, con algunas células y de consistencia laxa
blanco o grisáceo (fig. 18-78 A). El tumor está formado por
(fig. 18-77). Puede afectar también a algunas grandes venas y en
componentes presentes habitualmente en el pulmón: cartílago,
la mitad de los casos puede haber lesiones similares pero menos
tejido conjuntivo fibromixoide, grasa, hueso y en ocasiones
graves en las arterias pulmonares. La recanalización de lesio-
músculo liso (fig. 18-78 B). Estas se encuentran intercaladas con
nes obstructivas sugiere que son trombos organizadores, quizá
hendiduras recubiertas por epitelio respiratorio. Los hamarto-
secundarios a daño endotelial. Se ha descrito que la enfermedad
mas son benignos y están bien delimitados y recubiertos por el
aparece después de infecciones virales, exposición a sustancias
parénquima pulmonar circundante. La mayoría se encuentran
tóxicas y quimioterapia. Más de la mitad de los casos se presen-
en la periferia, pero hasta el 10 % se encuentran en una localiza-
tan en las primeras tres décadas de vida. En niños, están afecta-
ción endobronquial central. Esta última puede causar síntomas
dos ambos sexos, pero después de los 15 años de edad es más
de obstrucción bronquial.
habitual en los hombres.
PATOLOGÍA: la enfermedad pulmonar venooclu- CARCINOMA PULMONAR

siva produce hipertensión pulmonar grave. En el aná-
lisis macroscópico, el pulmón presenta zonas de indu-
ración de color pardo y ateroesclerosis de las grandes arterias EPIDEMIOLOGÍA: considerado un tumor raro
pulmonares. En el análisis microscópico, las pequeñas venas y hasta 1945, el cáncer pulmonar es en la actualidad
vénulas se encuentran obstruidas parcial o totalmente y las gran- la causa más común de muerte por cáncer en todo
des venas presentan engrosamiento excéntrico de la íntima. Son el mundo, incluyendo EE.UU., donde es la principal causa de
comunes la fibrosis moderada de la pared alveolar y focos de he- muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. Cerca
mosiderosis. Las arterias pulmonares muestran trombos de for- del 85 -90 % de los cánceres de pulmón se presentan en fumado-
mación reciente y lesiones por hipertensión pulmonar grave. res (v. cap. 8), pero, a la inversa, entre los fumadores, el riesgo
A B
Figura 18‑78. Hamartoma pulmonar. A. Corte en el que se observa un nódulo pulmonar periférico bien delimitado con una estructura lobulillada. B. En la
microfotografía de luz se observan nódulos de cartílago hialino separados por tejido conjuntivo recubierto por epitelio respiratorio.
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los pacientes con carcinoma epidermoide avanzado corren el

Tabla 18-6
riesgo de una hemorragia potencialmente mortal.
FRECUENCIA DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS DEL La supervivencia global de todos los pacientes con carcinoma
CARCINOMA PULMONAR DE ACUERDO CON EL GÉNERO no microcítico de pulmón fue del 15 % en las últimas décadas. Sin
(DATOS DEL ESTUDIO SEER DEL NCI, CONFIRMADOS embargo, los pacientes con cáncer pulmonar avanzado con muta-
HISTOLÓGICAMENTE, 2006-2010) ciones del EGFR o reordenamientos de ALK muestran una mejo-
ría en la supervivencia libre de progresión a 2 años, del 20-60 %,
Hombres y con el inhibidor de la tirosina cinasa y el tratamiento ALK, res-
Subtipo Hombres Mujeres mujeres pectivamente. El panorama molecular del cáncer pulmonar está
evolucionando rápidamente.
Adenocarcinoma 32,9 40,5 36,4 Los carcinomas microcíticos tienen un pronóstico sombrío
Carcinoma epidermoide 23,8 15,6 20 con una supervivencia del 5 % o menos a 5 años. La etapa del
tumor sigue siendo el factor más importante para el pronóstico
Carcinoma microcítico 13,0 14,7 13,8 por sí mismo. El sistema de clasificación del carcinoma pulmo-
nar se basa principalmente en el tamaño del tumor, su extensión
Carcinoma no microcítico 3,6 2,9 3,3 y localización, la presencia de diseminación a nódulos linfáti-
cos y la metástasis a distancia o malignización del líquido pleu-
Otros carcinomas 23,7 21,8 22,8 ral. El sistema de clasificación del cáncer pulmonar se presenta
resumido en el tabla 18-7.
Carcinoide 2,0 3,5 2,7
EFECTOS LOCALES: el cáncer pulmonar puede producir
Adenocarcinoma escamoso 1,0 1,0 1,0 tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico, neumonía obstructiva y
derrame pleural. Un tipo de cáncer pulmonar (por lo general
epidermoide) en el ápice del pulmón (tumor de Pancoast) se
puede extender afectando a la octava vértebra cervical y al pri-
mer y segundo nervio torácico, ocasionando un dolor en el hom-
durante la vida de desarrollar cáncer de pulmón está en el bro que se irradia hacia el brazo siguiendo la distribución cubital
12-17 %. Entre los fumadores, el riesgo es tanto para carcinomas (síndrome de Pancoast). El tumor de Pancoast también puede
no microcíticos de pulmón (de células no pequeñas), entre los producir parálisis de los nervios simpáticos cervicales y ocasio-
que se incluyen el carcinoma de células escamosas, el adenocar- nar síndrome de Horner en el lado afectado con 1) depresión del
cinoma y el carcinoma no microcítico (v. también, más adelante, globo ocular (enoftalmos); 2) ptosis del párpado superior; 3) cons-
el párrafo de Patología), como para carcinomas microcíticos tricción pupilar (miosis), y 4) ausencia de sudación (anhidrosis).
de pulmón (de células pequeñas). La mayoría de las personas La mayoría de los tumores centrales endobronquiales produ-
con carcinoma pulmonar que nunca han fumado desarrollan cen síntomas secundarios a la obstrucción bronquial: tos persis-
un adenocarcinoma. En general, el 80 % de los casos de cáncer tente, hemoptisis y neumonía obstructiva o atelectasias. Pueden
pulmonar son no microcíticos y el 17 % son microcíticos. En la presentarse derrames secundarios a la extensión del tumor hacia la
tabla 18-6 se muestra la distribución de los subtipos histológicos pleura o pericardio. La diseminación linfangítica del tumor dentro
de cánceres microcíticos de pulmón de acuerdo con el género. del pulmón puede interferir con la oxigenación. Los tumores que
La edad de mayor frecuencia de cáncer pulmonar es entre los 60 se originan en la periferia tienen más probabilidad de ser descu-
y 70 años de edad, con la mayoría de los pacientes de 50-80 años biertos en radiografías de tórax rutinarias o después, cuando están
de edad. El habitual predominio en hombres está cambiando al en una fase más avanzada. En este último caso, las características
ir aumentando el tabaquismo entre las mujeres. de invasión a la pared torácica dan lugar a dolor torácico, síndrome
de la vena cava superior y síndrome de atrapamiento de nervios.
Características generales del cáncer pulmonar DISEMINACIÓN A MEDIASTINO: el crecimiento del tumor
dentro del mediastino puede producir síndrome de la vena cava
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: el cáncer pul- superior (debido a obstrucción tumoral de la vena) y síndrome de
monar se presenta en etapas tempranas en el 30 % de los compresión nerviosa.
pacientes, en los que el tratamiento primario es la resec- METÁSTASIS: los carcinomas de pulmón producen metás-
ción quirúrgica y la evaluación patológica se basa en la evaluación tasis con mayor frecuencia en los nódulos linfáticos regionales,
de todo el tumor. Sin embargo, el 70 % de los casos restantes de en particular hiliares y mediastínicos así como en el cerebro, los
cáncer pulmonar se presenta como una enfermedad avanzada e huesos y el hígado. Las metástasis extraganglionares afectan con
inoperable. En estos casos, el diagnóstico se basa en muestras que frecuencia a la glándula suprarrenal, pero es rara la presencia de
no dependen de la extirpación (biopsias pequeñas y citología) insuficiencia suprarrenal.
y el tratamiento principal es la quimioterapia y/o la radiación. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS: entre los trastornos que
Los cánceres pulmonares se clasifican en carcinomas microcí- acompañan al cáncer pulmonar se incluyen la acantosis pigmen-
ticos y no microcíticos, y estos últimos comprenden el carcinoma taria, dermatomiositis/polimiositis, dedos en palillo de tambor
epidermoide, adenocarcinoma y otras variedades de células no y síndromes miasténicos, tales como el síndrome de Eaton-Lam-
pequeñas. La justificación de esta clasificación es que los carcino- bert y la encefalopatía multifocal progresiva. También se presen-
mas microcíticos responden a quimioterapias específicas, no así tan síndromes endocrinos, por ejemplo, síndrome de Cushing o
los tumores no microcíticos. Actualmente, algunos carcinomas síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética en
no microcíticos pueden tratarse con quimioterapia: los pacientes los carcinomas microcíticos e hipercalcemia (secreción de una
con adenocarcinoma pulmonar cuyos tumores expresan muta- sustancia similar a la hormona paratiroidea) en los carcinomas
ciones en el receptor del factor de crecimiento endotelial (EGFR) epidermoides. Los carcinomas epidermoides también pueden
o reordenamientos que afectan al gen de la cinasa del linfoma relacionarse con un síndrome de encefalomielitis paraneoplásica
anaplásico (ALK, o CD246, que no debe confundirse con ALK1; y neuropatía sensorial asociada a anticuerpos anti-Hu circulantes.
v. anteriormente) muestran una mejor supervivencia libre de
progresión si son tratados con inhibidores de la tirosina cinasa PATOGENIA MOLECULAR: no hay una muta-
o crizotinib, respectivamente. Los pacientes con adenocarcinoma ción simple responsable del desarrollo de cáncer pul-
en etapas avanzadas (pero no el carcinoma epidermoide) respon- monar, pero hay varias que son comunes y que podrían
den a un antimetabolito del folato, el pemetrexed. Por otra parte, representar una oportunidad para la quimioterapia dirigida.
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■ EGFR: las mutaciones activadoras del dominio de tirosina

TablA 18-7
cinasa de este gen son de particular interés en los adenocar-
Sistema de clasificación del cáncer pulmonar de cinomas pulmonares, debido a la capacidad de respuesta de
acuerdo con la American Joint Commission on los tumores mutados a los fármacos inhibidores de la tirosina
Cancer cinasa dirigidos contra este receptor, tales como erlotinib y gefi-
tinib. Las mutaciones de EGFR son más comunes en los adeno-
T1 Tumor < 3 cm rodeado por el pulmón o la pleura visceral y que no carcinomas de las personas no fumadoras y asiáticas, así como
implique el bronquio principal las mujeres. Estas mutaciones se presentan en del 10-15 % de los
T1a: < 2 cm adenocarcinomas pulmonares en EE.UU., con porcentajes más
T1b: 2-3 cm altos en no fumadores y mujeres. Sin embargo, del 40-60 % de
la población asiática del este presentan mutaciones de EGFR.
T2 Tumor > 3 cm pero ≤ 7 cm o tumor con cualquiera de las siguientes ■ K-ras: las mutaciones en este oncogén, en particular de los
características codones 12 y 13, se presenta en el 25 % de los adenocarcino-
Que afecte bronquios principales, ≥ 2 cm distal respecto a la carina mas, el 20 % de los carcinomas no microcíticos y el 5 % de los
carcinomas epidermoides, pero rara vez en los tumores micro-
Invasión a la pleura visceral cíticos. Estas mutaciones tienen correlación con el tabaquismo
Asociado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se y con un mal pronóstico en pacientes con adenocarcinoma. No
extiende a la región hiliar pero que no involucra a todo el pulmón existe ningún tratamiento molecular dirigido contra las muta-
T2a: >3 cm pero ≤5 cm ciones de K-ras que sea efectivo.
■ Translocaciones EML4-ALK: lafusiónentrelaproteína4asociada
T2b: >5 cm pero ≤7 cm
al microtúbulo del equinodermo (EML4) y la cinasa del linfoma
T3 Tumor de > 7 cm o tumor que afecte a cualquiera de las siguientes anaplásico (ALK) se encuentra en aproximadamente el 5 % de los
estructuras: pared torácica (incluyendo tumores de surco superior), adenocarcinomas pulmonares avanzados, con mayor frecuen-
diafragma, pleura mediastínica, pericardio o bronquio principal cia en los no fumadores. Los adenocarcinomas que albergan esta
2 cm encima de la carino O atelectasias de todo el pulmón O nódulos translocación responden al tratamiento dirigido con crizotinib.
tumorales separados en el mismo lóbulo ■ Myc: la sobreexpresión de este oncogén se presenta en el 10-
40 % de los carcinomas microcíticos pero es rara en otros tipos.
T4 Tumor con invasión a mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, ■ p53: las mutaciones del p53 se identifican en más del 80 % de
esófago, cuerpos vertebrales o la carina O nódulos tumorales los carcinomas microcíticos y el 50 % de los tumores de células
separados en diferentes lóbulos del mismo lado no pequeñas.
■ Rb: las mutaciones en el gen del retinoblastoma (Rb) se presen-
N0 Sin metástasis demostrable en los nódulos linfáticos regionales tan hasta en un 80 % de los cánceres microcíticos y en un 25 %
de los no microcíticos.
N1 Invasión ipsilateral a ganglios hiliares o peribronquiales ■ Cromosoma 3 (3p): la supresión del brazo corto de este cromo-
N2 Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos o subcarinos soma se observa con frecuencia en todos los tipos de cánceres
ipsilaterales pulmonares.
■ bcl-2: este protooncogén, que codifica una proteína que inhibe
N3 Metástasis a nódulos linfáticos mediastínicos o hiliares contra la apoptosis (v. cap. 1), se expresa en el 25 % de los carcinomas
laterales, escaleno ipsilateral o contralateral o nódulos linfáticos epidermoides y el 10 % de los adenocarcinomas.
supraclaviculares ■ PTEN: este antioncogén regula el proceso de señalización
de supervivencia de las células y es deficiente por alguno de
M0 Sin metástasis a distancia varios mecanismos (pérdida de la heterocigosidad, mutación,
promotor de metilación, etc.) en muchos cánceres no microcí-
M1 Con metástasis a distancia ticos de pulmón. La pérdida de PTEN se relaciona con un mal
M1a: nódulos tumorales separados en el lóbulo del lado contrario pronóstico y resistencia a los medicamentos.
o nódulos pleurales separados o derrame pleural maligno ■ FGFR1 (receptor 1 del factor de crecimiento de fibroblastos):
M1b: metástasis a distancia se ha documentado la amplificación de FGFR1 en el 20 % de
los carcinomas de células escamosas, por lo que actualmente los
Grupos de clasificación del cáncer pulmonar inhibidores de FGFR se están sometiendo a pruebas clínicas.
■ Otras mutaciones: se han documentado anomalías de BRAF,
Etapa Ia T1 N0 M0 PIK3CA, ERBB2, ROS-1, RET y de otro tipo en pequeños por-
Etapa Ib T2 N0 M0 centajes de carcinoma pulmonar, y son el foco de los esfuerzos
recientes para identificar tratamientos dirigidos efectivos.
Etapa IIa T1 N1 M0
PATOLOGÍA: el carcinoma epidermoide, adenocar-
Etapa IIb T2 N1 M0 cinoma, otros carcinomas no microcíticos y el micro-
T3 N0 M0 cítico son las principales formas de cáncer pulmonar.
Aunque el término carcinoma broncógeno fue utilizado con
Etapa IIIa T1-3 N2 M0 anterioridad, cerca de una cuarta parte de los cánceres primarios
T3 N1 M0 de pulmón no tienen un origen bronquial evidente, por lo que
este término ya no se recomienda. El carcinoma epidermoide, el
Etapa IIIb Cualquier T N3 M0 adenocarcinoma y las demás neoplasias de células no pequeñas
T3 N2 M0 (o no microcítico) de pulmón se han agrupado tradicionalmente,
desde un punto de vista clínico, como «carcinomas no microcíti-
T4 Cualquier N M0 cos» porque históricamente han sido tratados de modo similar;
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1 sin embargo, los avances en la quimioterapia y los tratamientos
dirigidos a cada uno han hecho que la subclasificación sea de
De: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th Ed. gran importancia, y ya no se recomienda usar el término «carci-
New York: Springer, 2010. nomas no microcíticos».
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La clasificación histológica del cáncer pulmonar en subtipos se están atravesadas por delgadas tiras de citoplasma. Por el contra-
basa en el componente mejor diferenciado a menos que una zona rio, algunos tumores epidermoides están tan mal diferenciados
del carcinoma microcítico esté presente. Sin embargo, el grado de que carecen de queratinización y son muy difíciles de identificar
diferenciación se clasifica de acuerdo al componente menos dife- respecto de los carcinomas de células no pequeñas, microcíticos o
renciado. Si en un tumor predominan células no pequeñas mal de células fusiformes.
diferenciadas pero tiene un foco epidermoide o adenocarcinoma,
se clasifica entonces como carcinoma epidermoide o adenocarci- Adenocarcinoma
noma mal diferenciado, respectivamente. Cualquier cáncer con
un componente del carcinoma microcítico es considerado un sub- En todo el mundo, el adenocarcinoma ha superado al carcinoma
tipo de este tumor (v. a continuación). epidermoide como el subtipo más común de cáncer pulmonar
en la mayoría de los países, y es el tipo más común en los no
Subtipos histológicos de carcinoma pulmonar fumadores. En EE.UU. representa el 36 % de todas las neoplasias
pulmonares invasivas y es más común en las mujeres (41 % de
Carcinoma epidermoide todos los cánceres de pulmón) que en los hombres (33 % de todos
los cánceres pulmonares) (tabla 18-6). Suele surgir en la perife-
El carcinoma epidermoide es el segundo tipo histológico más ria y a menudo está asociado con fibrosis pleural y cicatrices
común de cáncer pulmonar y representa el 20 % de todos los subpleurales, que pueden causar retracción pleural (fig. 18-80).
cánceres pulmonares en EE.UU.; es más frecuente en hombres En el pasado se pensó que estos cánceres surgían en cicatrices
que en mujeres (tabla 18-6). Después de la lesión del epitelio causadas por tuberculosis previa o infartos cicatrizados, pero
bronquial, como la que ocurre con el tabaquismo, la regenera- ahora se sabe que estas cicatrices representan una respuesta des-
ción de la capa basal pluripotencial suele dar lugar a metapla- moplásica al tumor. La clasificación del adenocarcinoma ha
sia escamosa. La mucosa escamosa metaplásica sigue la misma sido revisada recientemente. El término «adenocarcinoma bron-
secuencia de la displasia, el carcinoma in situ y el tumor invasivo quioalveolar» ha sido abandonado porque se encontró que re-
que se observa en lugares recubiertos, en condiciones normales, presentaba a 5 entidades diferentes. Asimismo, el término «ade-
por epitelio escamoso, como sucede en el cuello uterino o la piel. nocarcinoma de subtipo mixto» ya no se utiliza.
La mayoría de los carcinomas epidermoides se origina en la La hiperplasia adenomatosa atípica es identificada en la
porción central del pulmón a partir de los bronquios principa- actualidad como la lesión precursora putativa de los adeno-
les o segmentarios, aunque el 10 % se origina en la periferia. Se carcinomas. La hiperplasia adenomatosa atípica es una lesión
caracterizan por ser lesiones ulceradas, firmes, blanco-grisáceas, bien delimitada, por lo general menor de 5 mm, con prolifera-
de 3-5 cm, que se extienden a lo largo de la pared bronquial hasta ción atípica de células epiteliales a lo largo de la pared alveolar
el parénquima pulmonar adyacente (fig. 18-79 A). Es frecuente la (fig. 18-81). En una secuencia similar a la del «adenoma-carci-
presencia de cavidades centrales. Ocasionalmente, el carcinoma noma» del cáncer de colon, se considera que los adenocarcinomas
epidermoide central se desarrolla como un tumor endobronquial. pulmonares posiblemente se originan como hiperplasia ade-
El grado de diferenciación escamosa varía ampliamente en nomatosa atípica y que evolucionan a carcinomas broncoalveola-
estos tumores. Muchos muestran queratinización evidente o res y entonces a adenocarcinomas de tipo mixto más agresivos. El
puentes intercelulares. Al microscopio, los carcinomas epider- signo de la acumulación progresiva de mutaciones conforme las
moides son muy variables. Los tumores bien diferenciados pre- lesiones están más avanzadas sustenta esta hipótesis. En la actua-
sentan «perlas» de queratina, que son pequeños nidos redondos lidad se desconoce si todos los focos de hiperplasia adenomatosa
de aspecto eosinófilo brillante formados por queratina rodeada atípica evolucionarán a carcinoma o si todos los adenocarcino-
por capas concéntricas («en capas de cebolla») de células esca- mas se originan a través de esta secuencia de acontecimientos.
mosas (fig. 18-79 B). También hay queratinización de células in-
dividuales, en las que el citoplasma celular adquiere un aspecto Adenocarcinoma in situ
vidriado e intensamente eosinófilo. Se pueden identificar puentes
intercelulares en algunos cánceres epidermoides bien diferencia- El adenocarcinoma in situ (AIS), en el pasado denominado
dos como brechas delgadas entre células adyacentes, las cuales carcinoma bronquioloalveolar, es una forma preinvasiva de
A B
Figura 18‑79. Carcinoma pulmonar epidermoide. A. El tumor (flecha grande) se desarrolla dentro de la luz del bronquio (las puntas de flecha destacan el
curso de los bronquios) e invade los nódulos linfáticos intrapulmonares adyacentes (flecha pequeña). B. Microfotografía de luz en la que se observa un carcinoma
epidermoide bien diferenciado con un componente de queratina de aspecto perlado formado por células con citoplasma eosinófilo brillante.
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Figura 18‑81. Hiperplasia adenomatosa atípica. Esta proliferación

bronquioalveolar milimétrica está mal definida y muestra un engrosamiento
leve de las paredes alveolares recubiertas por neumocitos hiperplásicos que
muestran atipia mínima.
introducción de una categoría de adenocarcinoma denominado

adenocarcinoma mínimamente invasivo (AMI, anteriormente
Figura 18‑80. Adenocarcinoma pulmonar invasivo. Tumor periférico conocido como carcinoma broquioloalveolar), que tiene el mis-
del lóbulo superior derecho con borde irregular y un color café oscuro o gris en mo pronóstico favorable que el AIS. El AMI se define como un
la superficie de corte y que produce fruncido de la pleura que lo cubre. tumor con crecimiento lepídico como se observa en el AIS, pero
con focos de tumor invasivo que miden 5 mm o menos en su
diámetro máximo, carentes de invasión pleural o linfovascular
adenocarcinoma en el que las células tumorales crecen sólo a lo y necrosis.
largo de las paredes alveolares preexistentes (crecimiento lepí- Tanto el AIS como el AMI se observan en las radiografías
dico). Representa del 1-5 % de los adenocarcinomas pulmona- como nódulos periféricos únicos con una apariencia de «vidrio
res. Los pacientes con tumores que cumplen los criterios de AIS esmerilado» o como nódulos múltiples. El AIS muestra cambios
tienen una tasa de supervivencia del 100 % 5 años después de puros en vidrio esmerilado a nivel radiográfico, mientras que el
la resección. AMI puede mostrar un componente sólido pequeño. Macroscó-
picamente, ambos tumores deben medir menos o igual a 3 cm, y
Adenocarcinoma mínimamente invasivo suelen ser lesiones marrones mal definidas, lo que puede dificul-
tar su distinción con respecto al tejido subyacente normal.
En el caso de los adenocarcinomas, la invasión pequeña en un La mayoría de los AIS y los AMI son no mucinosos, con célu-
tumor que por lo demás muestra un crecimiento lepídico no las club (anteriormente conocidas como células de Clara) y/o
afecta el pronóstico de forma adversa. Esto ha derivado en la neumocitos tipo II. Solo rara vez son mucinosos. El AIS tiene
A B
Figura 18‑82. Adenocarcinoma in situ. A. Este tumor no mucinoso circunscrito crece con un patrón lepídico puro. No se observan focos de invasión o cica-
trización. B. Una capa de neumocitos atípicos recubre las paredes alveolares.
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A B
Figura 18‑83. Adenocarcinoma mínimamente invasivo. A. Este adeno-

carcinoma no mucinoso muestra principalmente un crecimiento lepídico con un
área de invasión pequeña (< 0,5 cm). B. El componente lepídico muestra pa-
redes alveolares recubiertas por neumocitos atípicos. C. Desde el área de inva-
C sión, estas glándulas acinares están invadiendo el estroma fibroso.
un patrón lepídico puro sin invasión (fig. 18-82 A y B). El AMI supervivencia libre de enfermedad es para los adenocarcinomas
es un adenocarcinoma principalmente lepídico con un compo- sólido y micropapilar (60-80 %).
nente invasivo menor o igual a 5 mm en su dimensión máxima
(fig. 18-83). En los tumores no mucinosos, las células cuboides PATOLOGÍA: los adenocarcinomas pulmonares in-
crecen a lo largo de las paredes alveolares. Los tumores muci- vasivos tienen el aspecto de masas irregulares de
nosos contienen células cilíndricas con abundante citoplasma 2-5 cm de diámetro, pero pueden alcanzar un tamaño
apical lleno de moco, algunas veces con apariencia de células en tan grande que sustituyen a todo el lóbulo. En el corte, los tumo-
cáliz. Particularmente en el caso de los tumores mucinosos, debe res tienen un aspecto blanco grisáceo y con frecuencia brillante,
excluirse la posibilidad de metástasis de otros sitios. dependiendo de la cantidad de moco que contenga. Los ade-
nocarcinomas centrales pueden originarse principalmente en la
Adenocarcinomas invasivos región endobronquial e invadir el cartílago bronquial.
La mayoría de los adenocarcinomas invasivos contienen
El AIS y el AMI representan solamente el 5 % de los adeno- mezclas heterogéneas de patrones lepídicos, acinares, papilares,
carcinomas. La mayoría de los adenocarcinomas pulmonares micropapilares y sólidos. Los tumores con predominio lepídico
son más invasivos. Suelen ser muy heterogéneos y consisten son los adenocarcinomas pulmonares invasivos, en los que el cre-
en una mezcla de patrones de crecimiento. Actualmente los cimiento lepídico es el patrón predominante (fig. 18-84 A y B).
tumores invasivos se clasifican de acuerdo con el patrón de El patrón acinar se distingue por glándulas regulares revesti-
crecimiento predominante. Dichos patrones son el lepídico, el das por células cúbicas o cilíndricas (fig. 18-85 A). Los adeno-
acinar, el papilar, el sólido y el micropapilar. Rara vez, los tumo- carcinomas con predominio acinar son la categoría más común
res mostrarán un patrón de crecimiento único. En el caso de los de adenocarcinomas invasivos. Los adenocarcinomas papilares
tumores totalmente resecados, el subtipo histológico predomi- muestran una capa de células única dentro de un núcleo de tejido
nante tiene un valor pronóstico. Los AIS y los AMI tienen una conjuntivo fibrovascular (fig. 18-85 B).
supervivencia a 5 años libre de enfermedad del 100 %. Entre los Los carcinomas micropapilares muestran pequeños penachos
adenocarcinomas invasivos en etapa I, el adenocarcinoma pre- papilares de células tumorales sin un núcleo fibrovascular. Las
dominantemente lepídico tiene una supervivencia a 5 años libre células parecen flotar en los espacios alveolares, en las glándulas
de enfermedad excelente (> 90 %), con una supervivencia inter- o en los espacios del estroma fibroso (fig. 18-85 C). Los adenocar-
media en el caso de los tipos acinar y papilar (80-90 %). La peor cinomas sólidos con formación mucosa son tumores pobremente
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A B
Figura 18‑84. Adenocarcinoma con un patrón predominantemente lepídico. A. El tumor muestra un crecimiento de predominio lepídico y un área de
adenocarcinoma acinar invasivo. B. El patrón lepídico consiste en una proliferación de neumocitos tipo II y células de Clara a lo largo de la superficie de las paredes
alveolares.
A B
C D
Figura 18‑85. Adenocarcinoma pulmonar invasivo. A. Adenocarcinoma acinar compuesto de glándulas malignas redondas a ovaladas.
B. El adenocarcinoma papilar consta de células tumorales malignas cuboides a cilíndricas que crecen la superficie de los núcleos fibrovasculares.
C. El adenocarcinoma micropapilar consta de pequeños acúmulos papilares de células glandulares que crecen dentro de este espacio de aire, la
mayoría de las cuales no muestran núcleos fibrovasculares. D. El adenocarcinoma sólido con formación de mucina consiste en hojas sólidas de células
tumorales con varias gotas rojas de mucina intracitoplásmica que se tiñen positivamente con tinción de mucicarmina.
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A B
Figura 18‑86. Adenocarcinoma mucinoso invasivo. A. La superficie de corte del pulmón es sólida, brillante y mucoide, apariencia que evidencia el tumor
infiltrante difuso. B. El carcinoma bronquioalveolar mucinoso está formado por células cilíndricas altas llenas de mucina citoplásmica apical que crece a lo largo de
las paredes alveolares existentes.
diferenciados. Son diferentes de los carcinomas de células no periféricas, formación de rosetas) y presentan muestras inmuno-
pequeñas porque poseen mucina que puede detectarse con las histoquímicas o ultraestructurales de diferenciación neuroendo-
tinciones de mucicarmina o ácido peryódico de Schiff (con diges- crina. La velocidad de mitosis es mayor y la necrosis frecuente.
tión de diastasa) (fig. 18-85 D). Los adenocarcinomas mucino- Estos tumores agresivos tienen una supervivencia a 5 años simi-
sos invasivos muestran superficies de corte mucoides y sólidas lar al carcinoma microcítico.
(fig. 18-86 A) y tienen células cilíndricas altas con mucina cito-
plasmática apical (fig. 18-86 B). Carcinoma microcítico
Carcinoma no microcítico El carcinoma microcítico (anteriormente conocido como carci-

noma de «células de avena») es un tumor epitelial altamente
El carcinoma no microcítico es un diagnóstico por exclusión: maligno del pulmón con características neuroendocrinas. Cons-
un tumor escasamente diferenciado que no muestra diferencia- tituye el 20 % de todos los cánceres de pulmón en EE.UU. (ta-
ción escamosa o glandular y que no es un carcinoma microcítico bla 18-6) y tiene una fuerte correlación con el tabaquismo. Estos
(fig. 18-87). Este tipo de tumor representa el 30 % de los tumores tumores se desarrollan y producen metástasis con rapidez y
pulmonares invasivos en EE.UU. (tabla 18-6). Las células son en el 70 % de los casos se diagnostica por vez primera en fase
grandes y muestran abundante citoplasma. Con frecuencia el avanzada. Los carcinomas microcíticos son con frecuencia res-
núcleo presenta un nucléolo prominente y cromatina vesicular. ponsables de síndromes paraneoplásicos, incluyendo diabetes
Algunos carcinomas no microcíticos denominados carcino- insípida, síndrome de ACTH ectópica (ACTH, corticotropina)
mas neuroendocrinos no microcíticos se desarrollan de manera y síndrome de Eaton-Lambert.
similar a los tumores carcinoides, descritos más adelante (creci-
miento organoide, crecimiento trabecular, células en empalizada
PATOLOGÍA: los carcinomas microcíticos suelen
ser masas perihiliares que con frecuencia se extienden
con metástasis a los nódulos linfáticos. En el corte tie-
nen una consistencia blanda y color blanquecino, por lo general
acompañado de importante hemorragia y necrosis. Es caracte-
rístico que el tumor se disemine a lo largo de los bronquios en la
submucosa y con un patrón en circunferencia.
En el análisis histológico, los carcinomas microcíticos están
formados por capas de células pequeñas, redondas, ovaladas
o en forma de huso con escaso citoplasma. El núcleo es carac-
terístico, con cromatina nuclear en gránulos finos en ausencia
o un nucléolo pálido (fig. 18-88). La mayoría de estos tumores

expresan marcadores neuroendocrinos tales como CD56, cromo-
granina o sinaptofisina. La velocidad de mitosis es muy elevada,
alcanzando de 60 a 70 mitosis por cada 2 mm2 de superficie de
tumor (con amplificación del campo 10 veces). La necrosis es
frecuente y extensa. Aunque no hay una medición absoluta del
tamaño de estas células tumorales, una regla útil es tomar como
referencia del tamaño del carcinoma microcítico la relación con el
diámetro de tres linfocitos pequeños en reposo. Rara vez, el car-
Figura 18‑87. Cáncer no microcítico de pulmón. Este tumor escasa- cinoma microcítico puede ser combinado con un «carcinoma no
mente diferenciado crece en capas. Las células tumorales son grandes y tie- microcítico de pulmón». En estos casos, el comportamiento y evo-
nen abundante citoplasma y nucléolo prominente. lución clínicos son reflejo del componente de células pequeñas,
por lo que se clasifican como carcinoma microcítico combinado
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Carcinomas pulmonares con histología combinada

Los carcinomas pulmonares pueden contener una combina-
ción de subtipos histológicos dentro de un solo tumor: los car-
cinomas microcíticos pueden tener lugar en combinación con
componentes de carcinomas no microcíticos (conocido como
«carcinoma microcítico combinado») o diversos subtipos no
microcíticos también pueden presentarse en el mismo tumor;
el ejemplo principal son los adenocarcinomas escamosos. Los
carcinomas microcíticos combinados se tratan como carcino-
mas microcíticos.
Los tumores sarcomatoides son menos del 1 % de todos los
cánceres de pulmón. La mayoría son carcinomas pleomórficos
con al menos un 10 % de carcinoma de células gigantes o fusifor-
mes además de otros patrones de carcinoma no microcítico tales
como adenocarcinoma o carcinoma epidermoide. Si hay un com-
ponente sarcomatoso verdadero como osteosarcoma, condrosar-
coma o rabdomiosarcoma, estos tumores se clasifican como carci-
Figura 18‑88. Carcinoma microcítico de pulmón. Este tumor está cons- nosarcomas. Su pronóstico es malo, con una supervivencia media
tituido por pequeñas células ovales o en forma de huso con escaso citoplasma, de 9-12 meses.
cromatina nuclear en gránulos finos y escasas mitosis. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER PULMONAR EN BIOPSIAS
PEQUEÑAS Y MUESTRAS CITOLÓGICAS: el diagnóstico del
con mención del tipo histológico de célula no pequeña incluido carcinoma microcítico es confiable cuando se realiza en una biop-
(es decir, carcinoma microcítico combinado y adenocarcinoma). sia pequeña y en muestras citológicas. Sin embargo, en el 20-40 %
A diferencia de otros cánceres pulmonares, los tumores microcí- de los carcinomas no microcíticos avanzados cuyo diagnóstico
ticos, cuando menos al principio, son muy sensibles a la quimio- se basó en biopsias pequeñas o citología, puede ser difícil recla-
terapia, que es la piedra angular del tratamiento de este tipo de sificar a los tumores como adenocarcinoma o carcinoma de célu-
tumor. las escamosas porque carecen de patrones claros de diferenciación.
A B
Figura 18‑89. Carcinoma no microcítico, a favor del adenocarcino-

ma. A. Este tumor muestra características de carcinoma no microcítico con
tamaño de célula grande, abundante citoplasma y nucléolos prominentes. B. El
núcleo de las células tumorales se tiñe fuertemente con el marcador inmuno-
histoquímico factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1), que no sólo es un mar-
cador de diferenciación del adenocarcinoma, sino también de origen pulmonar.
La tinción para p40 fue negativa (no se muestra). C. La tinción de Papanicolaou
del aspirado de aguja fina muestra cúmulos de células malignas con estruc-
turas glandulares y grandes núcleos hipercromáticos con algunos nucléolos.
C
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A B
Figura 18‑90. Carcinoma no microcítico, a favor del carcinoma epi‑

dermoide. A. Este tumor muestra características de carcinoma no microcí-
tico, que consisten en láminas de células malignas con abundante citoplasma
eosinófilo, núcleos hipercromáticos y algunos nucléolos prominentes. B. El
núcleo de estas células tumorales se tiñen fuertemente con p40, un marcador
de la diferenciación escamosa. La tinción del factor de transcripción tiroideo 1
(TTF-1) fue negativa (no se muestra). C. La tinción de Papanicolaou de la biop-
sia de aspiración con aguja fina muestra acúmulos celulares con citoplasma
eosinófilo denso, núcleos hipercromáticos con formas firmemente anguladas.
Algunas células son largas con extremos puntiagudos. Todas estas son carac-
C terísticas del carcinoma epidermoide.
Para dichos casos, se utiliza el término «carcinoma no microcítico»

sin otra especificación (CNM-SOE). Como se mencionó anterior-
mente, debido a que la quimioterapia dirigida para los pacien-
tes con cáncer pulmonar avanzado depende de la clasificación
histológica precisa y de la documentación de la mutación EGFR
y el reordenamiento de ALK, el patrón inicial del CNM-SOE en
las biopsias pequeñas y las muestras citológicas requiere de un
análisis inmunohistoquímico utilizando un marcador exclusivo
del adenocarcinoma, como el factor de transcripción tiroideo 1
(TTF-1) y un marcador exclusivo escamoso como p40, para cla-
sificar aún más estos tumores. También puede ser útil la tinción
inmunohistoquímica de mucina. La terminología recomendada y
los criterios de estos tumores se resumen a continuación:
■ Carcinoma no microcítico, a favor del adenocarcinoma: un

CNM-SOE que a la microscopía de luz es positivo para los
marcadores de adenocarcinoma (TTF-1 o mucina) y negativo
para marcadores escamosos (fig. 18-89).
■ Carcinoma no microcítico, a favor del carcinoma epider-
moide: un CNM-SOE que a la microscopía de luz es positivo
para los marcadores escamosos (p40 o p63) pero negativo para
marcadores del adenocarcinoma (fig. 18-90). Figura 18‑91. Carcinoma no microcítico, sin otra especificación. Este
■ Carcinoma no microcítico, sin otra especificación: un CNM- tumor consta de láminas de células malignas grandes con abundante cito-
SOE que a la microscopía de luz es negativo a los marcadores plasma eosinófilo y núcleos hipercromáticos y vesiculares, muchos de los cua-
de adenocarcinoma y escamosos o cuyo patrón de tinción no les muestran nucléolos prominentes.
está claro (fig. 18-91).
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Figura 18‑92. Tumor carcinoide del pulmón. A. Tumor car-

cinoide central (flecha) bien delimitado que protruye dentro de la
luz del bronquio principal. La compresión del bronquio por el tumor
causó neumonía postobstructiva en el parénquima pulmonar distal
(derecha). B. Aspecto microscópico en el que se observan listones
de células tumorales rodeados de estroma vascular. B
Este abordaje puede reducir el porcentaje de CNM-SOE PATOLOGÍA: un tercio de los tumores carcinoides
del 20-40 % a menos del 5 %, que permite que muchos pacien- son centrales, otro tercio son periféricos (subpleurales)
tes tengan un diagnóstico histológico claro que define su ele- y otra tercera parte se sitúan en la porción media del
gibilidad para la prueba molecular de la mutación EGFR y el pulmón. Los tumores carcinoides centrales tienden a presentar
reordenamiento de ALK. Enfatiza la necesidad de minimizar un componente endobronquial importante, con masas polipoi-
el uso de tinciones especiales para clasificar aún más el tumor en deas carnosas, lisas, que protruyen dentro de la luz bronquial
especímenes pequeños y preserva el tejido para la prueba mole- (fig. 18-92 A). Los tumores tienen un tamaño medio de 3 cm de
cular. Todos los tumores clasificados como adenocarcinoma, diámetro, pero varían de 0,5-10 cm.
carcinoma no microcítico y CNM-SOE deben ser evaluados para Los tumores carcinoides se caracterizan en el análisis histoló-
descartar la mutación EGFR y el reordenamiento de ALK. Los gico por un patrón de crecimiento organoide y características cito-
tratamientos se administran de acuerdo con ello. Si el tumor es lógicas uniformes: citoplasma granular fino eosinófilo y núcleos
negativo para ambos, o si se desconoce si posee la mutación, los con cromatina granular fina (fig. 18-92 B). Pueden estar presentes
pacientes son aptos para recibir tratamientos con pemetrexed o algunos patrones neuroendocrinos, incluyendo el de crecimiento
bevacizumab. trabecular, en empalizada periférica y rosetas.
No existen tratamientos moleculares dirigidos basados en Los tumores carcinoides atípicos difieren del tumor carci-
la evidencia para los carcinomas epidermoides. Por lo tanto, en la noide típico por 1) mayor número de mitosis, con 2-10 mitosis
actualidad no se recomienda la evaluación molecular de este tipo por cada 2 mm2, pero original del tumor; 2) necrosis tumoral
de cánceres. (fig. 18-93); 3) zonas de mayor celularidad y desorganización de
Tumores carcinoides (o carcinoma neuroendocrino bien

diferenciado)
Hay dos tipos de tumores carcinoides del pulmón (carcinoide
típico y carcinoide atípico), que se considera que se originan a
partir de células neuroendocrinas residentes en el epitelio bron-
quial normal. Los tumores carcinoides constituyen del 2-32 % de
todos los cánceres primarios de pulmón en EE.UU. (tabla 18-6),
no tienen predilección por sexo y tampoco relación con el taba-
quismo. Aunque se ha demostrado la presencia de neuropép-
tidos en las células tumorales, la mayor parte son silenciosos
desde el punto de vista endocrino. Un pequeño grupo de casos
está relacionado con endocrinopatías como el síndrome de Cus-
hing con producción ectópica de ACTH por las células tumo-
rales. El síndrome carcinoide (v. cap. 19) se presenta en el 1 %
de los casos, por lo general asociado a metástasis en el hígado.
Las proliferaciones neuroendocrinas nodulares de menos de
0,5 cm se denominan tumorlets y pueden encontrarse en caso
de fibrosis intersticial o trastornos de las vías respiratorias de Figura 18‑93. Tumor carcinoide pulmonar atípico. Un tumor celular
pequeño calibre; generalmente representan un signo incidental muestra necrosis central y una arquitectura caótica.
sin importancia clínica.
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la arquitectura, y 4) pleomorfismo nuclear, hipercromatismo y

aumento de la proporción núcleo:citoplasma.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los tumores

carcinoides se desarrollan lentamente, de manera que
la mitad de los pacientes están asintomáticos en el
momento del diagnóstico. Tales tumores suelen ser descubier-
tos como una masa en la radiografía de tórax. Si el paciente tiene
síntomas, las manifestaciones pulmonares más comunes son
hemoptisis, neumonitis posobstructiva y disnea. Hay un ligero
predominio en las mujeres y la edad media de diagnóstico es
de 55 años, pero los tumores carcinoides pueden presentarse
a cualquier edad. De hecho, los carcinoides bronquiales son el
tumor pulmonar más habitual en la infancia. Los tumores car-
cinoides atípicos suelen ser más agresivos que los típicos. Las
metástasis en los nódulos linfáticos regionales se presentan en
el 15 % de los pacientes con carcinoides típicos y en el 50 % de
aquellos con carcinoides atípicos. Los pacientes con carcinoides
típicos tienen un excelente pronóstico, con una supervivencia Figura 18‑94. Seudotumor inflamatorio. Microfotografía en la que se
a 5 años del 90 % después de la cirugía, en comparación con el observan células fusiformes entrelazadas y linfocitos y macrófagos dispersos.
60 % para los de carcinoides atípicos.
Tumores pulmonares raros HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE PULMONAR:

SEUDOTUMOR INFLAMATORIO/TUMOR MIOFIBROBLÁS- los hemangioendoteliomas epitelioides pulmonares son sarco-
TICO INFLAMATORIO: el seudotumor inflamatorio del pul- mas vasculares de grado bajo a intermedio que se presentan rara
món es una lesión poco común que está constituida por cantida- vez. La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes y el 80 % son
des variables de células inflamatorias, macrófagos espumosos mujeres. La mitad de los pacientes son asintomáticos.
y fibroblastos. La mayoría de estas masas se localizan dentro
del pulmón, aunque la pleura también puede estar afectada. PATOLOGÍA: la mayoría de los pacientes son diag-
En el 5 % de los casos, los tumores invaden estructuras fuera nosticados inicialmente con nódulos pulmonares múl-
del pulmón tales como esófago, el mediastino, la pared torácica, tiples. Al microscopio, el tumor está constituido por
el diafragma o el pericardio. nódulos de forma ovalada con una zona central, hipocelular,
Los seudotumores inflamatorios abarcan un espectro de esclerótica, y zonas periféricas celulares. El tumor se disemina
lesiones con un rango variable de signos descritos más adelante; en el interior de los espacios alveolares (fig. 18-95). Las célu-
conforme se adquiere mayor conocimiento, algunas de estas las tumorales tienen abundante citoplasma, y con frecuencia,
lesiones se clasifican mejor como otras enfermedades. Algunos espacios vasculares intracitoplasmáticos que pueden contener
de estos tumores, que han sido considerados como consecuen- eritrocitos. La matriz tumoral es abundante y eosinófila. Los
cia de procesos inflamatorios no neoplásicos, se clasifican en la tumores expresan diversos marcadores vasculares, como el fac-
actualidad como tumores miofibroblásticos inflamatorios, una tor VIII, CD34 o CD31. Los hemangioendoteliomas epitelioides
lesión originalmente descrita en tejidos blandos. Sin embargo, la con patrón histológico similar al que se observa en el pulmón
identificación de mutaciones en el gen ALK indica que al menos pueden presentarse en el hígado, hueso y tejido blando. El
algunos representan verdaderas neoplasias. Otras lesiones pre- hemangioendotelioma epitelioide pulmonar tiene una evolu-
viamente clasificadas como «granuloma de células plasmáticas» ción clínica variable con una supervivencia media de 5 años.
son variantes del seudotumor inflamatorio que pueden desarro- BLASTOMA PULMONAR: este tumor maligno se asemeja al
llar manifestaciones pulmonares de procesos inmunitarios como pulmón embrionario, con un componente glandular que consiste
la enfermedad esclerosante sistémica relacionada con IgG4.
PATOLOGÍA: los tumores son solitarios, bien deli-

mitados, con un tamaño medio de 4 cm. Prácticamente
presentan todos los tipos de células inflamatorias,
incluyendo linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, células
gigantes, mastocitos y eosinófilos. El seudotumor inflamatorio
provoca consolidación del parénquima pulmonar y pérdida de
su arquitectura. Los principales tipos histológicos son el fibro-
histiocítico (fig. 18-94) y el granuloma de células plasmáticas,

dependiendo del componente que predomine. En algunos
casos, los macrófagos espumosos dan un patrón xantomatoso.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la mayoría de

los pacientes son menores de 40 años, aunque el seu-
dotumor inflamatorio puede presentarse a cualquier
edad y es uno de los tumores pulmonares más frecuentes en
la niñez. La mitad de los pacientes son asintomáticos. Hasta en
una tercera parte de los casos se puede identificar el antecedente
de una infección pulmonar. La mayoría de los seudotumores Figura 18‑95. Hemangioendotelioma epitelioide. Nódulo tumoral dise-
inflamatorios se curan mediante extirpación quirúrgica, pero el minado hacia los espacios alveolares.
5 % vuelven a presentarse en el tórax.
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granulomatosis linfomatoide, un subtipo de linfoma de linfo-

citos B grandes difusos, se caracteriza por infiltrados linfoideos
nodulares pulmonares y con frecuencia necrosis central y per-
meabilidad vascular (fig. 18-97). Afecta a personas de mediana
edad y es más común en inmunodeprimidos. El pulmón es la
principal localización, pero también puede afectar a riñones, piel
y vías respiratorias superiores. El infiltrado linfoideo es angio-
céntrico y angioinvasor, con linfocitos polimorfonucleares, de
tamaño pequeño a mediano, principalmente linfocitos T, en com-
binación con un número variable de linfocitos B grandes atípi-
cos. Estos últimos suelen expresar virus de Epstein-Barr, el cual
se considera que determina su proliferación. La granulomatosis
linfomatoide se divide en grados dependiendo del porcentaje
de linfocitos B atípicos. Con anterioridad, sólo los de alto grado
eran considerados un «verdadero» linfoma, mientras que los de
bajo grado eran clasificados como lesiones menos agresivas; sin
embargo, en la actualidad todos los grados se consideran subti-
pos de linfoma de linfocito B grande difuso para fines terapéu-
Figura 18‑96. Sarcoma de arteria pulmonar. Masa polipoidea formada ticos. A pesar de la remisión alcanzada con la quimioterapia, la
por células malignas fusiformes que se extiende dentro de la luz de la arteria mitad de todos los pacientes pueden desarrollar linfoma de célu-
pulmonar. las no pequeñas.
Los tumores extrapulmonares con frecuencia

producen metástasis en el pulmón
en células cilíndricas mal diferenciadas distribuidas en túbulos En una tercera parte de todos los cánceres mortales, las metás-
sin secreción de moco. El tumor contiene células fusiformes que tasis pulmonares son evidentes en la autopsia. De hecho, los
simulan el mesodermo embrionario. Hay una superposición his- tumores metastásicos son los tumores pulmonares más habi-
tológica entre el blastoma pulmonar y el carcinosarcoma, inclu- tuales. Cuando se observan grandes nódulos en las radiogra-
yendo elementos heterólogos, y las características clínicas son fías de pulmón, se denominan metástasis en «bola de cañón»
similares. (fig. 18-98). El aspecto histológico de la mayoría de las metás-
A pesar del aspecto embrionario, los blastomas pulmonares tasis es semejante al del tumor principal. Rara vez, los tumores
primarios se presentan sobre todo en adultos (rango medio de metastásicos semejan carcinoma bronquioloalveolar, en cuyo
edad, de 35-43 años) y la mayoría son fumadores. El pronóstico caso el lugar principal suele ser el páncreas o el estómago.
de los pacientes con tumores bifásicos es malo y comparable al En el carcinoma linfangítico el tumor metastásico se dise-
del carcinoma del pulmón. Los blastomas pulmonares a menudo mina ampliamente a través de los canales linfáticos pulmonares
se asocian con mutaciones de la β-catenina. hasta formar una capa de tumor alrededor del árbol broncovas-
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE Y CARCINOMA ADE- cular y las venas.
NOIDE QUÍSTICO: estas neoplasias se asemejan a las del mismo Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan tos y
nombre en las glándulas salivales. Se derivan de las glándulas disnea así como un patrón reticulonodular difuso en la radiogra-
mucosas traqueobronquiales y están presentes en la tráquea y fía de tórax. Los lugares principales más comunes son la mama,
la porción proximal de los bronquios como una masa en la luz, el estómago, el páncreas y el colon.
con frecuencia asociada a síntomas obstructivos. El carcinoma
adenoide quístico es difícil de extirpar y con frecuencia produce
metástasis.
SARCOMA DE LA ARTERIA PULMONAR: los sarcomas
de la arteria pulmonar son tumores raros del tejido conjuntivo
(fig. 18-96), que tienen un patrón histológico variable incluyendo
fibrosarcoma, leiomiosarcoma, osteosarcoma, rabdomiosarcoma,
angiosarcoma o sarcoma no clasificable. Estos tumores se diag-
nostican rara vez durante la vida y pueden ser descubiertos
debido a hipertensión pulmonar. Con frecuencia se desarrollan
dentro de la luz de arterias proximales, o extenderse a manera de
gusanos hacia las ramas periféricas de la arteria pulmonar, oca-
sionando infartos periféricos.
Linfomas pulmonares
Todos los linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin, pueden
afectar al pulmón (v. cap. 26). Casi todos los linfomas que afec-
tan el pulmón son metastásicos. Los linfomas primarios del pul-
món son raros, siendo el más común el linfoma de linfocito B
de la zona marginal extraganglionar. Estos tumores se consi-
deran originados en el tejido linfoideo asociado a la mucosa en Figura 18‑97. Granulomatosis linfomatoide. Extensa masa necrótica
el pulmón y en ocasiones se denominan linfomas MALT (muco- nodular compuesta por un infiltrado celular linfoideo que penetra en los vasos
sa-associated lymphoid tissue). Son tumores de bajo grado, gene- sanguíneos (flecha) en el borde de la lesión. Recuadro: el infiltrado linfoideo
ralmente con un pronóstico favorable. está constituido por una población polimórfica de células linfoides atípicas
Los linfomas de linfocitos B gigantes difusos también pueden grandes y de tamaño mediano.
originarse como un linfoma primario pulmonar (v. cap. 26). La
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DERRAME PLEURAL
El derrame pleural es la acumulación excesiva de líquido en la
cavidad pleural. En la cavidad pleural normal hay una pequeña
cantidad de líquido que tiene como función lubricar el espacio
entre los pulmones y la pared torácica. El líquido es secretado
en el espacio pleural por la pleura parietal y absorbido por la
pleura visceral. Estos derrames varían desde unos cuantos mili-
litros, detectables en la radiografía como una obliteración del
ángulo costofrénico, hasta una acumulación masiva que desvía
el mediastino y la tráquea hacia el lado contrario
HIDROTÓRAX: el hidrotórax es un derrame que tiene el
aspecto de agua y que debe ser considerado como edema en
otra región. Puede deberse a aumento de la presión hidrostática
capilar, como ocurre en pacientes con insuficiencia cardíaca o en
cualquier otra situación que produzca edema pulmonar o sisté-
mico. El hidrotórax también se presenta en pacientes con baja
presión osmótica en suero, así como en el síndrome nefrótico,
cirrosis hepática o desnutrición grave. Otras causas importantes
de hidrotórax son las enfermedades vasculares del colágeno (en
particular lupus eritematoso y artritis reumatoide) y la exposi-
ción a asbestos.
PIOTÓRAX: la presencia de un derrame de líquido turbio
con presencia de leucocitos polimorfonucleares (piotórax) se
debe a infecciones de la pleura. En algunas ocasiones es causado
Figura 18‑98. Carcinoma metastásico de pulmón. Corte de un pulmón por una herida penetrante externa que introduce microorganis-
en el que se observan numerosos nódulos de carcinoma metastásico que mos piógenos en el espacio pleural, pero con mayor frecuencia
corresponden a las metástasis en «bola de cañón» observadas en la radio- es una complicación de la neumonía bacteriana que se extiende
grafía. hasta la superficie pleural; el ejemplo clásico es la neumonía neu-
mocócica. El piotórax es una complicación rara de procedimien-
tos médicos en la cavidad pleural.
EMPIEMA: esta enfermedad es una variante de piotórax en la
que hay acumulación de pus espesa dentro de la cavidad pleural,
La pleura por lo general con cavitamiento y fibrosis.
HEMOTÓRAX: presencia de sangre en la cavidad pleu-
ral como resultado de traumatismo o rotura de un vaso (p. ej.,
Neumotórax aneurisma disecante de la aorta). El derrame pleural puede estar
teñido de sangre en la tuberculosis, cánceres que afecten a la
El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural. pleura e infartos pulmonares.
Puede ocurrir por perforación traumática de la pleura o de QUILOTÓRAX: el quilotórax es la acumulación de un líquido
forma «espontánea». Entre las causas traumáticas se encuentran de aspecto lechoso, rico en lípidos (quilo), en la cavidad pleural
heridas penetrantes de la pared torácica (p. ej., herida por ar- tras obstrucción linfática. Tiene un pronóstico malo, debido a que
ma blanca o fractura de costillas). El neumotórax traumático la obstrucción linfática indica enfermedad de los nódulos linfá-
es frecuentemente yatrógeno y se presenta después de aspira- ticos en el mediastino posterior. El quilotórax es por tanto una
ción de líquido de la pleura (toracocentesis), biopsias pleural complicación rara de tumores mediastínicos, como el linfoma. En
o pulmonar, biopsia transbronquial y ventilación con presión países tropicales, puede ser resultado de la infestación por nema-
positiva. todos. También puede observarse en casos de linfangioleiomio-
El neumotórax espontáneo se presenta de manera caracte- matosis pulmonar.
rística en adultos jóvenes. Por ejemplo, un hombre joven puede
desarrollar dolor torácico agudo y dificultad para respirar mien-
tras realiza ejercicio fuerte. En la radiografía de tórax se suele PLEURITIS
observar insuficiencia pulmonar en el lado donde presenta dolor
y una zona de acumulación de aire en el espacio pleural. La causa La pleuritis o inflamación de la pleura puede ser resultado de la
es la rotura, por lo general, de una bola enfisematosa subpleural. extensión de cualquier infección pulmonar hacia la pleura visce-
En la mayoría de los casos, el neumotórax espontáneo se resuelve ral, infecciones bacterianas dentro de la cavidad pleural, infec-
por sí mismo, pero algunos pacientes requieren intervención para ciones virales, enfermedades vasculares del colágeno o infartos
extraer el aire. pulmonares que afectan a la superficie pulmonar. El síntoma
El neumotórax a tensión consiste en la presencia de un neu- más destacado es un dolor torácico agudo, penetrante durante
motórax unilateral suficientemente grande como para desviar el la inspiración. Con frecuencia se acompaña de derrame pleural.
mediastino hacia el lado opuesto comprimiendo el pulmón de
ese lado. Esta situación puede poner en riesgo la vida y debe ser
resuelta mediante un drenaje inmediato. TUMORES PLEURALES
La fístula broncopleural es una complicación grave en la
que hay una comunicación libre entre las vías respiratorias y Los tumores fibrosos localizados (solitarios)
la pleura. Por lo general, es yatrógena, causada por interrupción de la pleura suelen ser benignos
de la continuidad bronquial por biopsia o cirugía. También puede
ser ocasionada por una infección grave con necrosis del tejido El tumor fibroso solitario de la pleura es una neoplasia locali-
pulmonar, en cuyo caso el proceso es más importante que el aire. zada poco frecuente que se origina en la pleura. La mayoría de
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A B
Figura 18‑99. Tumor fibroso pleural localizado (solitario). A. El tumor se encuentra delimitado con un aspecto en la superficie de corte en espiral y color
café. B. Las células tumorales tienen forma redonda u ovalada y fusiforme, con un estroma de colágeno denso eosinófilo o «viscoso» y vasos sanguíneos en forma
de hendidura.
estos tumores son benignos, pero un pequeño porcentaje son parecidas a fibroblastos y tejido conjuntivo. Otras formas de dis-
malignos. Hasta el 80 % se originan en la pleura visceral y el tribución incluyen de tipo de hemangiopericitoma, estoriforme
resto en la pleura parietal. Pueden aparecer tumores similares (aspecto de estrellas o espiral), en hueso de pescado, aspecto
en cualquier superficie mesotelial, incluyendo el mediastino, el de leiomioma, o de tipo neurofibroma (fig. 18-99 B). Las células
peritoneo, el pericardio, el hígado y la túnica vaginal. Pueden tumorales tienen forma de huso oval, con frecuencia con aspecto
originarse a partir del tejido conjuntivo submesotelial, no del similar a fibroblastos. El colágeno está comprimido entre las
mesotelio, y no tienen relación con los asbestos. células y una red laxa o puede formar una banda densa parecida
a un cable. Las características histológicas sugieren malignidad,
PATOLOGÍA: los tumores suelen ser pedunculados. por ejemplo aumento de la celularidad, pleomorfismo, necrosis y
Más del 60 % tienen más de 10 cm de diámetro y algu- más de cuatro mitosis por cada 10 campos de aumento. La mayo-
nos alcanzan hasta 40 cm y un peso de hasta 3 800 g. ría de los tumores son positivos en pruebas inmunitarias para
La superficie de corte es de color blanco grisáceo, con aspecto CD34 y bcl-2.
nodular, circular o lobulillado (fig. 18-99 A). En ocasiones hay
presencia de quistes, en especial en la base cerca del lugar de CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la edad media
unión de la pleura. de diagnóstico de los pacientes con tumor fibroso loca-
El aspecto histológico más habitual es el «patrón sin patrón», lizado en la pleura es de 55 años (rango, de 9-86 años)
caracterizado por una mezcla desordenada y al azar de células sin predominio de un sexo a otro. Suelen presentar con mayor
Figura 18‑100. Mesotelioma maligno pleural.

A. El pulmón se encuentra encapsulado por un denso
tumor pleural que se extiende a lo largo de las fisuras
interlobulares pero no afecta al parénquima pulmonar
subyacente. B. Este mesotelioma está formado por
un patrón bifásico de elementos epiteliales y sarco-
A B matosos.
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frecuencia dolor torácico, seguido de disnea, tos, hipoglucemia, lares a las del fibrosarcoma. En algunos casos sólo uno u otro
pérdida de peso, hemoptisis, fiebre y sudación nocturna. Los componente está presente: si es epitelial, el tumor puede ser
pacientes con tumores fibrosos benignos de la pleura tienen un difícil de distinguir del adenocarcinoma. Con menor frecuencia,
excelente pronóstico. La mitad de los tumores malignos en el sólo está presente el componente sarcomatoso.
estudio histológico se curan si se extirpan por completo. Las pruebas de inmunohistoquímica son esenciales para dife-
renciar el mesotelioma del adenocarcinoma (v. cap. 5). Ambos son
El mesotelioma maligno habitualmente positivos para citoqueratina; sin embargo, los adenocarcinomas
se debe a la exposición a asbestos con frecuencia, pero no siempre, expresan antígeno carcinoem-
brionario, Leu-M1, B72.3 y BER-EP4, pero los mesoteliomas son
El mesotelioma maligno es una neoplasia de células mesotelia- negativos para estos marcadores. Por el contrario, los mesote-
les. Es más habitual en la pleura, pero también se presenta en liomas se caracterizan por ser positivos para calretinina, WT-1
el peritoneo, el pericardio y la túnica vaginal de los testículos. y D2-40 (podoplanina), para los que los adenocarcinomas por lo
general son negativos. Otros criterios que sustentan el diagnós-
EPIDEMIOLOGÍA: cada año se presentan 2 000 nue- tico de mesotelioma incluyen ausencia de mucina, presencia de
vos casos de mesotelioma maligno en EE.UU. En este ácido hialurónico (resultado positivo con tinción de azul alciano)
país, Gran Bretaña y Sudáfrica, el 80 % de los casos ma- y presencia de microvellosidades delgadas y largas en la micros-
nifestó exposición a asbesto. El mesotelioma suele desarrollar- copía electrónica.
se después de un largo período de latencia, de promedio 30-
40 años. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la edad
media del paciente con mesotelioma es de 60 años.
PATOLOGÍA: en la exploración macroscópica, los Los pacientes suelen detectarse primero por derrame
mesoteliomas pleurales frecuentemente encapsulan y pleural o una masa pleural, dolor torácico o síntomas inespecí-
comprimen el pulmón, extendiéndose dentro de las ficos, tales como pérdida de peso y malestar general. Los meso-
fisuras y el tabique interlobular, una distribución que suele ser re- teliomas pleurales tienden a diseminarse localmente dentro de
ferida como «corteza pleural» (fig. 18-100 A). La invasión del la cavidad torácica, invadiendo y comprimiendo sus estructu-
parénquima pulmonar generalmente está limitada a la periferia ras principales. Pueden presentarse metástasis al parénquima
adyacente al tumor. Los nódulos linfáticos tienden a ser respe- pulmonar y nódulos linfáticos mediastínicos, así como a áreas
tados. En el análisis microscópico, los mesoteliomas clásicos mues- extratorácicas como el hígado, los huesos, el peritoneo y las
tran patrones tanto epitelial como sarcomatoso (fig. 18-100 B). glándulas suprarrenales. El tratamiento suele ser ineficaz y el
Las glándulas y túbulos que se asemejan al adenocarcinoma se pronóstico malo: algunos pacientes sobreviven hasta 18 meses
encuentran combinados con capas de células fusiformes simi- después del diagnóstico.
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APARATO RESPIRATORIO NORMAL Síndromes de hemorragia pulmonar difusa Linfangioleiomiomatosis

de gestación, se desarrolla la cavidad laringotraqueal como una

respiratorio normal 1. Período embrionario: entre la cuarta y sexta semana de gesta-

Serosa Músculo liso

Arteriola Bronquio Músculo

tado una porción sobreexpandida del pulmón. En una fase tardía

FACTORES ETIOLÓGICOS: los tres principales

Figura 18‑2. Depósito de partículas en el aparato respiratorio. Las

mayoría de los casos (90 %), se produce junto con otras malfor-

Los gases irritantes están presentes en la

y pueden ser difíciles de identificar. Las tinciones para elastina

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacien-

PATOLOGÍA: los bronquíolos muestran inflamación

en la imagen radiográfica por broncografía, con presencia de

La neumonía bacteriana es la inflamación

Capilares relaciona muy frecuentemente con alcoholismo y es más habitual

PATOLOGÍA: las etapas de la neumonía por Klebsiella

RESOLUCIÓN Neumonía estafilocócica

resultado de la trombosis de algunas de las ramas de la arteria

Neumonía por ántrax y peste neumónica

La neumonía por Mycoplasma produce

lución suele ser prolongada. Los síntomas respiratorios pueden

diseminación del tejido necrótico. Los segmentos apical y poste-

PATOLOGÍA: las lesiones pulmonares por actinomi-

Nocardia suele ser un microorganismo oportunista

PATOLOGÍA: en el análisis histopatológico, los pul-

Figura 18‑22. Aspergilosis pulmonar invasiva. Rama de la arteria pul-

que puede deberse a una enfermedad subyacente o, con menor

Figura 18‑26. Patogenia de la neumonía inters‑

INTERSTICIAL (rara) hay multiplicación de células tipo II en el recubrimiento

INHALACIÓN DEL AGENTE INFECCIOSO

Virus Bacteria piógena

Figura 18‑29. Neumonitis por sarampión. Células gigantes multinuclea-

PATOLOGÍA: los abscesos pulmonares varían de

Figura 18‑28. Neumonitis por citomegalovirus. Las células alveolares

traparte clínica del DAD grave es el síndrome de dificultad res-

FACTORES ETIOLÓGICOS: el DAD es una pato-

principales causas del síndrome de dificultad respiratoria aguda

Embolia grasa Otras infecciones bacterianas Brancoaspiración de contenido gástrico Oxígeno

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: los pacientes

disnea empeora y el paciente se torna cianótico. En la radiografía

El daño alveolar difuso tiene diversas causas

importante prematuridad. El advenimiento del tratamiento de

Polivasculitis microscópica Anticuerpos anticitoplasmáticos Negativo o paucinmunitario

Lupus eritematoso sistémico Complejos inmunitarios Granular

Deficiencia de inmunoglobulina A (IgA)

Granulomatosis con poliangitis Anticuerpos anticitoplasmáticos Negativo o paucinmunitario

Hemorragia pulmonar idiopática Sin marcadores inmunitarios

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: la hemosi-

Neumonía eosinófila secundaria

PATOLOGÍA: la neumonía lipídica endógena se ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS

La neumonía lipídica exógena es ocasiona aumento de la resistencia, mientras que la pérdida de la

FACTORES ETIOLÓGICOS: dado que el 90 % de

PATOLOGÍA: los principales signos morfológicos

Hiperplasia de células caliciformes Metaplasia escamosa

Glándula mucosa hiperplásica

Figura 18‑41. Bronquitis crónica. Cambios morfológicos en la bronquitis crónica.

Destrucción del Deficiencia hereditaria

Inflamación crónica Alvéolos

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