HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL PEDIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA # FECHA:

INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
EDAD: GÉNERO:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE/MADRE/ACOMPAÑANTE:
MOTIVO DE CONSULTA/INGRESO:

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES NEONATALES:
EDAD GESTACIONAL: TIPO DE PARTO:
PESO AL NACER: TALLA AL NACER
COMPLICACIONES NEONATALES: SÍ NO ALERGIAS: SÍ NO
¿CUÁL/ES? ¿CUÁL/ES?
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
ENFERMEDADES: SÍ NO HOSPITALIZACIONES SÍ NO
¿CUÁL/ES? MOTIVO:
VACUNACIÓN: COMPLETA INCOMPLETA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
MADRE: PADRE:
HERMANOS: OTROS:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
Peso actual: Talla/longitud actual:
Peso ideal: IMC:
Perímetro cefálico: Perímetro braquial:
Pliegues cutáneos:
INDICADORES INTERPRETACIÓN
Peso/Edad:
Talla-Longitud/Edad:
Peso/Talla-Longitud:
IMC/Edad:
Perímetro cefálico/Edad:
Perímetro braquial/Edad:
VALORACIÓN BIOQUÍMICA:
Perfil bioquímico: Valor actual Perfil bioquímico: Valor actual:

VALORACIÓN CLÍNICA:
SIGNOS:
Cabello: Ojos:
Labios/mucosas: Cabeza:
Facie: Extremidades:
Abdomen: Piel:
Signos de deficiencias nutricionales:
SÍNTOMAS:
Dolor abdominal: Náuseas: Vómito: Diarrea: Estreñimiento:
Gases: Reflujo: Melena: Rectorragia:
Otros:
VALORACIÓN DIETÉTICA:
ANTECEDENTES ALIMENTARIOS:
Lactancia materna: SÍ NO Tiempo:
Fórmula láctea: Tiempo:
Lactancia mixta: Tiempo:
Alimentación complementaria: Edad de inicio: Alimentos:
Suplementos:
Alergias alimentarias:
Intolerancias alimentarias:
Alimentos preferidos:
Aversiones alimentarias:
Agua:
ANAMNESIS ALIMENTARIA (RECORDATORIO DE 24 HORAS)
Hora Tiempo de comida Medida casera Kcal
Desayuno:

Colación:

Almuerzo:

Colación:

Merienda:

Colación:
Otro: Total:
FRECUENCIA DE CONSUMO:
Alimento: Diario Semanal Quincenal Mensual Nunca
Cereales
Tubérculos
Vegetales
Leguminosas
Frutas
Carnes y huevo
Lácteos
Grasas
Azúcares y dulces
Gaseosas
Comida rápida/snacks
HÁBITOS SALUDABLES:
Actividad física/Deporte: Intensidad:
Horas dedicadas a ver tv/computación u otros:
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

TRATAMIENTO NUTRICIONAL: