Vacunas Obligatorias para El Ingreso A La Escuela o Al Establecimiento de Cuidado Infantil

Certificado de Estado de Vacunación Reviewed by: Date:
Signed COE on File?  Yes  No
Imprima este formulario. Vea el reverso de este formulario para obtener instrucciones sobre cómo llenarlo o imprimirlo del Sistema Informático de Vacunación del estado de Washington.
Apellido del niño: Nombre: Inicial del segundo nombre: Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
Autorizo a la escuela/establecimiento de cuidado infantil de mi hijo a agregar información Solo estado condicional: Reconozco que mi hijo está ingresando a la escuela/
sobre las vacunas en el IIS para ayudar a la escuela a mantener un registro de mi hijo. establecimiento de cuidado infantil en estado condicional. Para que mi hijo permanezca en
la escuela, debo proporcionar la documentación requerida de las vacunas en los plazos
establecidos. Consulte en el reverso para obtener orientación sobre el estado condicional.
X X
Firma del padre, la madre o el tutor Fecha Se requiere la firma del padre, la madre o el tutor si comienza en estado condicional Fecha
▲Se requiere para la escuela ● Se requiere para el esta- DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA Documentation of Disease Immunity
blecimiento de cuidado infantil/preescolar
(Health care provider use only)
Vacunas obligatorias para el ingreso a la escuela o al establecimiento de cuidado infantil
If the child named in this Certificate of Im-
●▲ DTaP (difteria, tétanos y tos ferina)
munization Status (CIS) has a history of vari-
▲ Tdap (tétanos, difteria y tos ferina) (a partir de 7.º grado) cella (chickenpox) disease or can show im-
munity by blood test (titer), it must be verified
●▲ DT o Td (tétanos, difteria) by a health care provider.
●▲ Hepatitis B
I certify that the child named on this CIS has:
● Hib (Haemophilus influenzae tipo b)  A verified history of varicella (chickenpox)
disease.
●▲ IPV (polio) (cualquier combinación de IPV/OPV)  Laboratory evidence of immunity (titer) to
●▲ OPV (polio) disease(s) marked below.
●▲ MMR (sarampión, paperas, rubéola)  Diphtheria  Hepatitis A  Hepatitis B
● PCV/PPSV (antineumocócica)  Hib  Measles  Mumps

●▲ Varicela  Rubella  Tetanus  Varicella
 Antecedentes de la enfermedad verificados por el IIS
Polio (all 3 serotypes must show immunity)
Vacunas recomendadas (no se requieren para el ingreso a la escuela o al establecimiento de cuidado infantil)
COVID-19
Gripe (influenza) ►
Hepatitis A
Licensed Health Care Provider Signature Date
VPH (virus del papiloma humano)
MCV/MPSV (meningococo tipo A, C, W, Y) ►
MenB (meningococo tipo B)
Printed Name
Rotavirus
I certify that the information provided Health Care Provider or School Official Name: ______________________________ Signature: ______________________ Date:___________
on this form is correct and verifiable. If verified by school or child care staff the medical immunization records must be attached to this document.
Instrucciones para completar el Certificado de Estado de Vacunación: Imprima el formulario del Sistema Informático de Vacunación o rellénelo a mano.
Para imprimir con la información de la vacunación completada:

Pregunte si el consultorio de su proveedor médico ingresa las vacunas en el Sistema Informático de Vacunación de WA (el registro estatal de Washington). Si es así, solicíteles que impriman el certificado
usando el sistema y la información de vacunación de su hijo se llenará de forma automática. También puede imprimir un certificado en su casa. Solo tiene que registrarse e ingresar a MyIR en wa.myir.net. Si
su proveedor no utiliza el sistema, envíe un correo electrónico al Departamento de Salud a waiisrecords@doh.wa.gov o llame al 1-866-397-0337 para obtener una copia del certificado de su hijo.
Para llenar el formulario a mano:
1. Escriba en letra de imprenta el nombre y la fecha de nacimiento de su hijo y firme donde se indica en la página uno.
2. Escriba la fecha de cada dosis de la vacuna recibida en las columnas de fechas (con el formato DD/MM/AA). Si su hijo recibe una vacuna combinada (una sola inyección que lo protege contra varias
enfermedades), utilice las guías de referencia que aparecen a continuación para registrar cada vacuna de manera correcta. Por ejemplo, registre la vacuna Pediarix bajo difteria, tétanos, tos ferina como DTaP,
hepatitis B como Hep B, y polio como IPV.
3. Si su hijo tuvo varicela y no fue vacunado, un proveedor de atención médica debe corroborar que tuvo varicela para cumplir con los requisitos de la escuela.
Si el proveedor médico puede corroborar que su hijo tuvo varicela, pídale que marque la casilla en la sección en inglés “Documentation of Disease Immunity” y que firme el formulario.
Si el personal de la escuela tiene acceso al Sistema Informático de Vacunación y ven la verificación de que su hijo tuvo varicela, marcarán la casilla debajo de varicela en la sección de las vacunas.
4. Si un análisis de sangre (valor) da positivo y muestra que su hijo es inmune, pídale al proveedor médico que marque las casillas de la enfermedad correspondiente en la sección en inglés “Documentation
of Disease Immunity”, y que firme y ponga la fecha el formulario. Debe proporcionar los resultados del laboratorio junto con este certificado.
5. Proporcione pruebas de registros con verificación médica según las pautas que se indican a continuación.
Registros médicos aceptables
Todos los registros de vacunación deben estar corroborados por un médico. Por ejemplo:
• Un formulario del Certificado de Estado de Vacunación impreso con las fechas de vacunación del Sistema Informático de Vacunación del estado de Washington, MyIR o el sistema de otro estado.
• Una copia impresa completa del certificado con la firma de validación del proveedor médico.
• Una copia impresa completa del certificado con los registros de vacunación adjuntos, impresos desde el registro de salud electrónico de un proveedor médico y con la firma o el sello de un proveedor
médico. El administrador de la escuela, el enfermero o la persona designada debe verificar que las fechas en el certificado se transcribieron con precisión y debe firmar el formulario.
Estado condicional
Los niños pueden ingresar y permanecer en la escuela o en el establecimiento de cuidado infantil en estado condicional si se están poniendo al día con las vacunas obligatorias para ingresar a la escuela o al
establecimiento de cuidado infantil. (Las dosis del esquema de vacunas se distribuyen en intervalos mínimos, por lo que algunos niños pueden tener que esperar un tiempo antes de terminar de recibir sus
vacunas. Esto significa que es posible que ingresen a la escuela mientras esperan la siguiente dosis de la vacuna obligatoria). Para ingresar a una escuela o establecimiento de cuidado infantil en estado
condicional, un niño debe tener todas las dosis de las vacunas obligatorias antes de empezar a ir a la escuela o al establecimiento de cuidado infantil.
Los estudiantes que estén en estado condicional pueden permanecer en la escuela hasta la fecha de validez mínima de la próxima dosis de la vacuna y tendrán un período adicional de 30 días para presentar la
documentación de la vacunación. Si un estudiante debe ponerse al día con varias vacunas, el estado condicional continúa de forma similar hasta que reciba todas las vacunas obligatorias.
Si el período condicional de 30 días se vence antes de que se presente la documentación en la escuela o en el establecimiento de cuidado infantil, el estudiante deberá ser excluido de dicha escuela o
establecimiento de cuidado infantil, conforme al capítulo 28A.210.120 del Código Revisado de Washington. La documentación válida incluye pruebas de inmunidad a la enfermedad en cuestión, registros
médicos que demuestren la vacunación o un formulario de certificado de exención (COE) completado.
Reference guide for vaccine trade names in alphabetical order For updated list, visit https://www.cdc.gov/vaccines/terms/usvaccines.html
Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine
ActHIB Hib Fluarix Flu Havrix Hep A Menveo Meningococcal Rotarix Rotavirus (RV1)
Adacel Tdap Flucelvax Flu Hiberix Hib Pediarix DTaP + Hep B + IPV RotaTeq Rotavirus (PV5)
Afluria Flu FluLaval Flu HibTITER Hib PedvaxHIB Hib Tenivac Td
Bexsero MenB FluMist Flu Ipol IPV Pentacel DTaP + Hib +IPV Trumenba MenB
Boostrix Tdap Fluvirin Flu Infanrix DTaP Pneumovax PPSV Twinrix Hep A + Hep B
Cervarix 2vHPV Fluzone Flu Kinrix DTaP + IPV Prevnar PCV Vaqta Hep A
Daptacel DTaP Gardasil 4vHPV Menactra MCV or MCV4 ProQuad MMR + Varicella Varivax Varicella
Engerix-B Hep B Gardasil 9 9vHPV Menomune MPSV4 Recombivax HB Hep B
Si usted tiene una discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (servicio TDD/TTY 711). DOH 348-013 June 2021

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●▲ MMR (sarampión, paperas, rubéola)  Diphtheria  Hepatitis A  Hepatitis B

● PCV/PPSV (antineumocócica)  Hib  Measles  Mumps

Para imprimir con la información de la vacunación completada:

Afluria Flu FluLaval Flu HibTITER Hib PedvaxHIB Hib Tenivac Td

Engerix-B Hep B Gardasil 9 9vHPV Menomune MPSV4 Recombivax HB Hep B

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