Anamnesis

Historial Clínico — Adulto

Entrevistador:Paulo Cesar Mora Rodriguez Fecha:29 de septiembre del 2021

DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre:Jose Luis Soliz Arias Edad:41

Fecha y lugar de nacimiento:7 de Diciembre de 1980 Cercado Oruro

Instrucción:Universitria Ocupación:Tecnico Electrico

Estado civil:Concubinato Religión:Catolica

Nombre del Padre:Prudencio Soliz Pinto

Nombre de la Madre Jose Fina Arias Oxa

Hermanos:3 hermanos dos mayores y una menor Edades:46,43y 35

Centro de estudio: Universidad Tecnica de Oruro Grado:Tecnico Medio

Lugar de habitación:Gral.Acha entre Vicuña y Villazon.

Procedencia:Boliviana Teléfonos:52 60154

 ¿Con quién Convive?

Vive con su hijo de 5 años y su mujer de 38 años en la casa de los abuelos de la

misma junto al abuelo de 68 años ,el hijo mayor del mismo de 43 años que tiene
hijos de 1,4 y 11 años y el hermano menor de 28 años junto a su mujer de 27 años

PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta — Problema actual
-Aplicación del Test Rorschach para la materia de Tecnicas Proyectivas.

Últimos tratamientos recibidos (fisicos y psicológicos)

Sin Novedades

Auto-descripción de la personalidad

¿Cómo describiría su personalidad?

El Paciente se describe como una persona tranquila ,a palabras del paciente un poco
timida ,amigable y con ganas de convivir se seinte comoda consigo misma y con ganas de
prosperar .

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 ¿Cuál es su filosofia de vida?

Ser el mejor ejemplo para su familia e hijo.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Gestación (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:30 años

Parto:Natural al tiempo de gestación de los 9 meses

Tipo de atención:Centro Medico
Post-natalidad todo fu llevado con normalidad no hubo golpes o sustancias o
emociones fuertes que hayan afectado al feto
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:Se desarrollo dentro de las edades correctas no hubo problemas
Juego:Se desarrollo con normalidad sin anomalías.

4. Alimentación en la infancia:frutas ,vegetales y carnes rojas con blancas

conjunto a suplementos alimenticios.

Crianza por parte de los padres: seno familiar completo crianza de ambos
padres .

Juega solo o con otros niños:jugaba con los hermanos y amigos tanto en
el colegio como en eventos extracurriculares

Amigos imaginarios:No jugaba ni tenia amigos imaginarios.

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 Carácter y comportamiento en los primero años:era de
carácter introspectivo y callado con personas nuevas ,le costaba
generar confianza pero lo hacia con el tiempo.

Relación Social (niñez)

Con los padres:normal

Con los hermanos:normal

Otros familiares:Normal

Conocidos:normal
Grado de integración con ellos:participaba de actividades como
cumpleaños y otros eventos familiares donde se necesitba su actividad y
asistencia.

Escolaridad
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):ingreso a los 5 años la adaptación fue
normal.
Integración con los compañeros: solo se juntaba con compañeros
varones
Comportamiento en el salón de clases:era travieso e incremento con la
adolescencia.
En las horas de esparcimiento (recreo):jugaba con compañeros varones
al futbol.
Relación con los demás:es normal aunque es timido en situaciones
nuevas o personas.
Aislamiento: si ( ) no ( Explique:Nunca se aisló a pesar de ser timido
llega a entablar conversaciones poco a poco hasta tener la confianza
necesaria.

Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):
Reprobo en tercero de secuandaria o en prepromocion la materia de lenguaje con ciencias
sociales .

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 Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Era travieso por lo cual no se le dejo viaje en su viaje de promoción.
Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):
Se tardo por dejadez y ditracciones en culminar dentro de los tres años que se
conlleva la carrera ,culmino sus estudios en 6 años .

Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):

R.El paciente indica que no sintio problemas ademas de ser travieso en el colegio en la
pubertad o transcicion niñez,adolescenciay adultez.

Particularidades de la adolescencia:
R El paciente indica que solo se juntaba con compañeros y no tenia mucho contacto con
mujeres

Problemas afectivos 0 de conducta en la adolescencia:

-era travieso se metia en problemas en el colegio como no hacer tareas o no pasar clases
e irse a jugar por lo que no fue a su viaje de promoción e incluso perdió el año.

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Valores (concepción de la vida y el mundo).
El paciente cree estar acorde a sus valores relevantes como la responsabilidad
fundamentalmente y los católicos .
Estilo de vida: trabaja para su familia y se divierte esporádicamente con ellos saliendo a
parques o yendo de viaje a departamentos como la ciudad de la paz ,tambien es miembro
activo de su familia ya que tiene un cuarto aun donde va dormir a veces por acompañar
al padre porque falleció la madre hace 5 años
Sexualidad activa e inactiva
-mantiene relaciones maritales con su pareja

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Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
-hubo contacto con el alcohol en la adolescencia pero con ninguna sustancia ilicita en el
transcurso de su vida .

Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad):

-en la adultez se sufrió un accidente de trabajo cuando se tuvo un trabajo en la estación

de trenes cuando le apreto el bagon por unos segundo la pelvis fisurándole el hueso del
coxis pero se rehabilito con éxito sin ninguna huella que le impida su desempeño
normal

Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):

-eligio su profeccion por aspiraciones propias ya que le gustaba los temas de
electricidad

10. Elección de pareja:

Por el deporte que antes hacia no le daba mucha importancia a la pareja

¿Es fiel y exigente? No es exigente ,nunca fue infiel.

Noviazgo
El primer noviazgo fue con el cual tiene su hijo y es pareja actual

Matrimonio
El paciente tiene 41 años y su pareja 38 ,viven en concubinato decidieron no casarse.
¿Qué opinión tiene acerca del matrimonio?
Es un lazo de toda la vida
Particularidades del día de la boda:
Tener a sus seres queridos y familia para esa festividad
 Anamnesis
Historial Clínico — Adulto

Entrevistador:Paulo Cesar Mora Rodriguez Fecha:29 de septie

1. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre:Jose Luis Soliz Arias

Fecha y lugar de nacimiento:7 de Diciembre de 1980 Cercado O

Instrucción:Universitria Ocupación:Tecnico Electrico

Estado civil:Concubinato Religión:Catolica

Nombre del Padre:Prudencio Soliz Pinto

Nombre de la Madre Jose Fina Arias Oxa

Hermanos:3 hermanos dos mayores y una menor Edades:46,4

Centro de estudio: Universidad Tecnica de Oruro Grado:Te

Lugar de habitación:Gral.Acha entre Vicuña y Villazon.

Procedencia:Boliviana Teléfonos:52 60154

¿Con quién Convive?

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Vive con su hijo de 5 años y su mujer de 38 años en la casa de lo
 Historia sexual
¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo?
A los 34 años con la madre de su hijo

¿Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?

En el colegio y en la familia se tocaron temas informativos

¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?

Querían que no ocurra deslices de los cuales uno se arrepintiera luego ´por
lo cual en la adolecencia se toco el temas de parte del padre
¿Cuándo tuvo su primer coito?
A los 34 años

¿Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

No nunca,

¿Cómo es Su actividad sexual en la actualidad?

Se lo practica con la mujer de su hijo es sexualmente activo solo con ella

Historial marital:
¿Cómo te la llevas con tu cónyuge? Valora tu relación en una escala del I
al 10
Un 8 porque nos entendemos acorde a lo que queremos y están todo el
tiempo juntos

¿Con qué frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?

No lo hace,solo con la mujer de su hijo

¿Quién es la persona dominante en la relación?

Ambos colaboramos en la relación para aportar económicamente tanto
como en valores

Nombra algunas conductas de su cónyuge valoradas por ti como

desagradables
es muy volátil cuando se enoja y no quiere escuchar pero evitamos
discutir o hablar sobre temas pesados
VI. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSION NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

I — Kinestesias

OJOS
Contacto ocular directo si

Falta de contacto ocular sostenido No

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la No

mirada
Mirar fijamente a una persona o un objeto No

Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas No

Cerrar o surcar los parpados No

Humedad en los Ojos No

Movimiento de Ojos Si

Dilatación de las pupilas N

o
BOCA
Sonrisa Si

Labios tensos. Sellados No

Muerde o le tiembla el labio inferior No

Boca abierta sin hablar No

EXPRESION FACIAL
Contacto ocular con sonrisa Si

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca No

cerrada
Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) No

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El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su No
cuello

CABEZA
Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
Agita la cabeza de izquierda a derecha

La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el

pecho
HOMBROS
Encoje los hombros

Dirigidos hacia el frente

Hombros encogidos, recogidos 0 en Otra dirección que el

tera euta
Brazos cruzados frente al pecho
Manos temblorosas

Puños agarrados a algún Objeto 0 manos

cerradas
Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos
Pocos gestos, manos y brazos tensos

PIERNAS Y PIES
Las piernas y los pies parecen cómodos y
relajados
Cruza y descruza las piernas repetidamente
Mueve un pie insistentemente

Las piemas y los pies parecen tensos y

controlados
De cara al terapeuta o en disposición frontal
Gira el cuerpo en otra dirección a la del terapeuta, se
acurruca en el asiento
Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

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 Tenso, postura erecta y rígida en la punta de la silla

Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los

dedos
La respiración es más lenta y profunda

DIMENSION NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

ll- Paralingüística
NIVEL Y TONO DE VOZ
Susurra o casi no se le oye

Cambios de tono

FLUIDEZ DE EXPRESION
Tartamudeos, dudas, errores

Gimotea o balbucea

Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso

Silencio
Ill- Proxemia

DISTANCIA
Se aleja
Se acerca

POSICION EN EL DESPACHO
Se sienta detrás o al lado de un objeto como la mesa o el
escritorio
Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre
ellos nin ún ob"eto

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 CONTACTO FISICO
De la mano junto con una sonrisa y un saludo
verbal
Toca el brazo del cliente
IV- Medio

El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de

colores pasteles y hay luces suaves

V- Tiempo
El cliente trata muchos ternas inconexos durante la
sesión
Repetidamente el clienVe demora las respuestas

VII. SUMARIO DIAGNÓSTICO - RESULTADOS DE EXÁMEN - TRATAMIENTO

Y EVOLUCIÓN

1. Sumario Diagnóstico:

SIGNOS Y PATOLOGIAS TRASTORNOS NIVEL DE

SÍNTOMAS SÍNTOMAS AFECCIÓN
(Leve,
Moderado,
Grave)

Aproximación
diagnóstica
CONFIDENCLAI—SOLO PARA USO PROFESIONAL.

Este Historial Psicológico está sujeto a lo expresado según el Código de Ética del Psicólogo cn Venezuela en los Añiculos l, IO y Capitulo VII
Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Sólo con el consentimiento escrito del Paciente. Se garantiza la
confidencialidad de los datos.

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