FORMULARIO UNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

No. de Radicación Fecha de Radicación
D D M M A A A A
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite 2. Tipo de Afiliación 3. Régimen 4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante
A. Afiliación A. Individual: • Cotizante o cabeza de Familia B. Colectiva A. Contributivo A. Cotizante A. Dependiente
Código (a registrar por la EPS)
B. Reporte de Novedades • Beneficiario o afiliado adicional C. Institucional B. Subsidiado B. Cabeza de familia B. Independiente
D. De oficio C. Beneficiario C. Pensionado

A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)

6. Apellidos y nombres
ANIZARES RODRIGUEZ DIANA MARCELA
7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de
de identidad de identidad 1.130.624.539 Femenino Masculino nacimiento 1 6 / 0 9 / 8 5
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial 15. Administradora de riesgos laborales - ARL 16. Administradora de pensiones
Tipo F N M Condición T P
17. Ingreso base de cotización - IBC 18. Residencia
908526 CL 79 28F 60
Dirección Teléfono fijo (320)Teléfono
622-8268
celular
Zona
Correo electrónico CALI
Municipio / Distrito Urbana Rural Localidad / Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres

20. Tipo de documento 21. Número de documento 22. Sexo 23. Fecha de
de identidad de identidad Femenino Masculino nacimiento
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de 27. Sexo Datos complementarios
26. Número de documento de identidad 28. Fecha de nacimiento
documento de identidad Femenino Masculino 29. Parentesco 30. Etnia
B1
B2
B3
B4
B5
31. Discapacidad 32. Datos de residencia 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Tipo Condición Municipio / Distrito Zona Departamento Teléfono fijo y/o celular (a registrar por la EPS)
F N M T P Urbana Rural
B1
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria
34. Nombre de la institución prestadora de servicios de salud - IPS Código de la IPS
Cot. (a registrar por la EPS)
B
B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registrar por la EPS)
CONST ARBEY ANIZARES SAS de identificación 900.753.979
39. Ubicación
CR 15 28 73 402-7697 Angye2279@hotmail.com CALI VALLE
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 2. Corrección datos básicos de identificación 3. Actualización documento de identidad 4. Actualización y corrección de datos complementarios 5. Terminación de la
inscripción en la EPS Código 6. Reinscripción en la EPS 7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 9. Inicio de relación laboral o
adquisición de condiciones para cotizar 10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo B. Régimen Subsidiado 14. Traslado: A. Mismo Régimen B. Diferente Régimen
15. Reporte por fallecimiento 16. Reporte del trámite de protección al cesante 17. Reporte de la calidad del Pre-pensionado 18. Reporte de la calidad del Pensionado
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de identificación

Tipo de documento Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento 42. Fecha
de identidad Femenino Masculino 2 6 / 0 2 / 2 1
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales. 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción. 48. Declaración de existencia de
razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. 49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales
en una Institución Prestadora de Servicios de Salud. 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. ✔

51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran. ✔
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 ✔

53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto. ✔

VIII. FIRMAS

1.130.624.539
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva Institucional o de Oficio
IX. ANEXOS

56. Anexo copia del documento de identidad: CN Cant. RC Cant. TI Cant. CC Cant. PA Cant. CE Cant. CD Cant. SC Cant. Total 0
57.Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente. 58.Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59.Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminaciónde la unión marital.
60.Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor. 61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia. 62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción
de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres. 63.Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. 64.Certificación de vinculación a una
entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. 65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacion de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del municipio Código del departamento Número de la ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validación
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Número de documento de identidad OBSERVACIONES:
Tipo de documento de identidad

71. Firma del funcionario

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
CUESTIONARIO ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL
AFILIADO Y DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO

SI NO
¿ Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del
✔
Paciente?
¿ Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de Desempeño donde se presenta
✔
de manera clara su puesto en el ranking?
¿ Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente? ✔

¿ Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS? ✔

¿ Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? ✔

Firma del afiliado:

Identificación: 1.130.624.539

FIRMA A RUEGO

A ruego de (la) señor (a) con C.C. No. lo hace en su

nombre, el (la) señor(a) con C.C. No. mayor de edad
y sin ningún impedimento para dar fe de la información que se está entregando, quien además actúa como testigo, certificando que la huella dactilar
del dedo índice de la mano derecha pertenece al (la) señor(a)

Firma a Ruego:

Nombres y apellidos
Nombres y apellidos:
de quien no sabe firmar:

Identificación: Identificación:
Edad:
Dirección
de domicilio:

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Declaro que he sido informado: Que la CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA COMFENALCO VALLE DELAGENTE, actuará como el Responsable del Tratamiento de mis
datos personales y ha puesto a mi disposición el correo electrónico protecciondatospersonales@comfenalcovalle.com.co, para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis
datos personales y el ejercicio de los derechos mencionados en esta autorización. Mis datos serán tratados para fines contractuales, comerciales, crediticios, de atención al cliente y marketing. Mis
derechos como titular del dato son los previstos en la constitución y la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal, así como el derecho a revocar
el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales, siempre y cuando con dicha revocatoria no atente contra los derechos económicos de COMFENALCO VALLE DELAGENTE por
obligaciones pendientes sostenidas por el suscrito (a) con la misma Corporación. Estos los puedo ejercer observando la Política de Tratamiento de Información de COMFENALCO VALLE DELAGEN-
TE disponible en www.comfenalcovalle.com.co. Es voluntario responder preguntas que eventualmente me sean hechas sobre datos sensibles o datos de menores de edad, y que éstos últimos serán
tratados respetando sus derechos fundamentales e intereses superiores. Soy Conciente que existen requisitos exigidos expresamente por la Ley, que COMFENALCO VALLE DELAGENTE como Caja
de Compensación Familiar debe exigir y por lo tanto, no requieren de mi expresa autorización. Son datos sensibles, aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar
discriminación, por ejemplo la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, de derechos humanos así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.
Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explicita, informada e inequivoca a COMFENALCO VALLE DELAGENTE y a quien le sean cedidos los derechos, para recolectar,
recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que han sido suministrados y que se han incorporado en distintas bases
o bancos de datos, o en repositorios electrónicos de todo tipo con que cuenta COMFENALCO VALLE DELAGENTE, con la finalidad principal de llevar a acabo alguna contratación, ejecución y
comercialización de los bienes y servicios del Responsable del Tratamiento, cuando se requiera que estos sean remitidos a las entidades comerciales, crediticias, compañías de seguros, etc,
relacionadas con los servicios sociales que presta la Caja de Compensación Familiar, así como el contacto a través de medios telefónicos, electrónicos (SMS, Chat, correo electrónico y demás medios
considerados electrónicos) físicos y/o personales.
COMFENALCO VALLE DELAGENTE podrá usar mi información para los siguientes fines: 1. Ejecutar las gestiones pertinentes para el desarrollo de la etapa precontractual , contractual y postcontrac-
tual con COMFENALCO VALLE DELAGENTE, respecto de cualquiera de los productos ofrecidos por ella que haya o no adquirido o, respecto de cualquier relación negocial subyacente que tenga con
ella, así como dar cumplimiento a la ley colombiana o extranjera y las órdenes de autoridades judiciales o administrativas; 2. Realizar invitaciones a eventos, mejorar productos y servicios u ofertar
nuevos productos, y todas aquellas actividades asociadas a su objeto social o vínculo existente con COMFENALCO VALLE DELAGENTE, o aquel que llegare a tener; 3. Gestionar trámites (solicitudes
, quejas, reclamos), realizar análisis de riesgo, efectuar encuestas de satisfacción respecto de los bienes y servicios de COMFENALCO VALLE DELAGENTE, así como a los aliados comerciales de
COMFENALCO VALLE DELAGENTE; 4. Suministrar información de contacto y documentos pertinentes a la fuerza comercial y/o red de distribución, telemercadeo, investigación de mercados y
cualquier tercero con el cual COMFENALCO VALLE DELAGENTE posea un vínculo contractual de cualquier índole; 5. Dar a conocer, transferir y/o transmitir mis datos personales dentro y fuera del
país, así como a terceros a consecuencia de un contrato, ley o vínculo lícito que así lo requiera, o para implementar servicios de computación en la nube; 6. Permitir que mis datos personales sean
manejados en red a través de un sistema tecnológico avanzado, con la intervención de ASOCAJAS y de otras Cajas de Compensación Familiar del país, con el fin de obtener información fácil y rápida
sobre vinculaciones anteriores, paz y salvos, etc, para la realización de estudios y en general la administración de sistemas de información del sector correspondiente; 7. Conocer mis datos que
reposen en operadores de bancos de datos de información financiera de que trata la Ley 1266 de 2008 o las normas que la modifiquen o sustituyan y proporcionarles mi información a los mismos; 8.
Acceder y consultar mis datos personales que reposen o estén contenidos en bases de datos o archivos de cualquier Entidad Privada o Pública (Entre otros, los Ministerios, los Departamentos
Administrativos, la DIAN, la Fiscalía, Registraduría Nacional del Estado Civil, Juzgados, Tribunales y Altas Cortes) ya sea nacional o internacional; 9. Crear bases de datos para los fines descritos en
la presente autorización; 10. Enviar mis datos personales a las entidades financieras, Cajas de Compensación Familiar, Compañías de Seguros, para el trámite correspondiente al cumplimiento de
la prestación de sus servicios sociales. Para todo lo anterior otorgo mi autorización expresa e inequívoca.
Otorgo mi consentimiento a COMFENALCO VALLE DELAGENTE para tratar mi información personal, de acuerdo con la política de tratamiento de datos pernales, y por tanto me comprometo a leer
el aviso de privacidad y la política mencionada disponible en: www.comfenalcovalle.com.co. Autorizo a COMFENALCO VALLE DELAGENTE a modificar o actualizar su contenido a fin de atender
reformas legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de servicios o productos, dando aviso previo por medio de la página web de la Corporación, y/o correo
electrónico.
La información del formato del cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria, y es verídica.

Firma y cédula del afiliado:

1.130.624.539