FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

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Fecha de Radicación

NIT. 800.251.440-6 0 6 0 8 2 0 2 2
CÓDIGO 005, República de Colombia - SISTEMA X D 8 M A A A
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
I - DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite Tipo de Afiliación
2.
- Cotizante o Cabeza de Familia B. Colectiva 3. Régimen A.
A. Afiliación
D. De Oficio
** A. Individual Contributivo
- Beneficiario o Afiliado adicional * C. Institucional
B. Reporte de Novedades B. Subsidiado
Código
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la
EPS)
A. AFILIACIÓN
II - DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer Segundo Primer Segundo
apellido apellido nombre nombre
7. Tipo de documento de 8. Número del documento de identidad 9. Sexo D D MM A A A A
10. Fecha de
identidad Femenino Masculino nacimiento

III - DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
11. Etnia 12. 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Discapacida
d Condición P
T
Tipo F N
D D MM A A A A
M
15. Administradora de Riesgos Laborales - 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso Base de Cotización - IBC
ARL
18. Residencia Dirección Teléfono Teléfono Celular Correo Electrónico
Fijo
Municipio / Distrito Zon Localidad / Comuna Departame
a nto
Urbana Rural

IV - DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente
cotizante)
19. Apellidos y nombres
Primer Segundo Primer Segundo
apellido apellido nombre nombre
20. Tipo de documento de 21. Número del documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de
identidad Femenino Masculino nacimiento
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer Segundo apellido Primer Segundo nombre
apellido nombre
B
1
B
2
B
3
B
4
B
5
25. Tipo de documento de identidad 26. Número documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de
Femenino Masculin nacimiento
o
B D DM MA A AA
1
B D DM MA A AA
2
B D DM MA A AA
3
B D DM MA A AA
4
B D DM MA A AA
5
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Tip Condició
Discapacida o n
d F N M T P
B
1
B
2
B
3
B
4
B
5
32. Datos de residencia 33. Valor de la UPC del
afiliado adicional
Municipio / Distrito Zon Departamento Teléfono fijo y/o Celular (A registrar por la E.P.S.)
a
Urban Rural
a
B
1
B
2
B
3
B
4
B
5
Selección de la I.P.S. Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la
IPS
(A registrar por la
E.P.S.)
C
B
B
B

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN
COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de 37. Número del documento de 38. Tipo de Aportante o
Pagador
identificación identificación (A registrar por la E.P.S.)
39. Ubicación Dirección Teléfono Fijo Correo Electrónico Municipio / Distrito Departamento
 B. REPORTE DE
NOVEDADES Página 2
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Tipo de Novedad
Modificación datos básicos de identificación Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
Corrección de datos básicos de identificación Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

Actualización del documento de identidad Movilidad Régimen Contributivo

Actualización y corrección de datos complementarios Régimen Subsidiado
Traslado Mismo Régimen
Terminación de la inscripción en la EPS Código
Reinscripción en la EPS Diferente Régimen
Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Reporte de fallecimiento
Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Reporte del trámite de protección al cesante
Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar Reporte de la calidad de Pre-pensionado
Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando Reporte de la calidad de Pensionado

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos básicos de identificación
D D M M A A A A
Primer Segundo Primer Segundo
apellido apellido nombre nombre
Tipo de documento de identidad Número del documento de identidad Sexo Fecha de Radicación 42. Fecha
Femeni Masculi
no no
43. EPS Anterior 44. Motivo de Traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de
Código Pensiones

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales

Declaración de la NO obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción
Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios
Declaración de NO internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud
Autorización para que la E.P.S. solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
Autorización para que la E.P.S. reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran
Autorización para que la E.P.S. maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
Autorización para que la E.P.S. envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El Empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación
colectiva, institucional o de oficio

IX. ANEXOS
CNRC TI CCCEPACDSC
56. Anexo copia del documento de identidad
CantidadTotal

Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente

Copia del Registro Civil de Matrimonio o de la Escritura Pública, Acta de Conciliación o Sentencia Judicial que declare la unión marital
Copia de la Escritura Pública o Sentencia Judicial que declare el divorcio, Sentencia Judicial que declare la separación de cuerpos y Escritura Pública, Acta de Conciliación o Sentencia Judicial que declare la
terminación de unión marital
Copia del Certificado de Adopción o Acta de Entrega del menor
Copia de la Orden Judicial o del Acto Administrativo de Custodia
Documento que conste la pérdida de la patria potestad o el Certificado de Defunción de los padres o la Declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres
Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas D D MM A A A A D D MM A A A A
Copia del Acto Administrativo o Providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificación de la Entidad 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de 69. Fecha de
Territorial Número de Ficha Puntaje Nivel Radicación Validación
Código del Municipio Código del
Departamento
70. Datos funcionario que realiza la validación
Primer Segundo Primer Segundo
apellido apellido nombre nombre
Tipo de documento de identidad Número del documento de 71. Firma del funcionario
identidad

Observaciones:
Nombre y documento de identidad del Sello de radicación Sticker procesamiento
ejecutivo comercial

C.C. No.
Recuerde que con la firma, manifiesta la veracidad de la información
registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
NIT: 900.336.004-7
RADICACIÓN
ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA
REGIONAL OFICINA
Ejecutivo comercial Doc. Ejecutivo comercial

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA E

IMPRENTA SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS
Tipo de Otro Cual N.º de documento
documento
Fecha de Expedición Municipio Expedición Departamento Expedición Sexo
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha nacimiento Municipio nacimiento Departamento nacimiento Nacionalidad
Dirección de residencia Barrio / vereda de residencia
Municipio de residencia Departamento de residencia
Teléfono de residencia Celular

Ocupación u oficio Ingreso mensual $

Correo electrónico

Dirección de ubicación laboral Barrio/ vereda de ubicación laboral

Municipio de ubicación laboral Departamento de ubicación laboral Teléfono laboral
Tipo de documento Otro Cuál N.º de documento Fecha de nacimiento
Tipo
Primer de
nombre Otro
Segundo nombre Cual N.º de documento Código CIIU
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA SEGÚN RADICACIÓN No. 2017153646-

documento
Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Natur Razón social o nombre
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
aleza
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Dirección Municipio
Barrio
Parentesco / vereda Departamento Sucursal
Teléfono Celular Ocupación u oficio
Tipo de documento N.º de documento Fecha de nacimiento
Correo electrónico Otro Cuál
Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico

Ha cotizado más de 150 semanas

TIPO DE NOVEDAD Vinculación inicial Traslado de régimen Traslado de entidad diferente Traslado por Pensión Familiar a las cajas o fondos del sector Si No Subsidiado Si No
30732

público
15/08/2018

Si marcó Traslado Entidad Actual Entidad a donde desea trasladarse

012-000 DEL 23-04-2018.
 “Hago constar que la selección de Régimen la he efectuado en
forma libre y espontánea y sin presiones. Manifiesto que he elegido a
para que administre mis aportes pensionales y que los datos
proporcionados en esta solicitud son verdaderos.“

1: tramite de salud

2: Tramite de pensión