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    Recopilación de Datos Estudiantil Ilac

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    STEFNIA VELOZ
    Este documento contiene una ficha estudiantil con datos personales del estudiante como nombre, cédula, fecha de nacimiento, vacunas, dirección, datos de los padres y representante legal para una escuela básica en Ecuador.

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    RECOPILACIÓN DE DATOS ESTUDIANTIL ILAC

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    ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

    “PROF. CARLOS COELLO ICAZA”


    Fundada el 10 de Abril de 1964
    Acuerdo Ministerial: 0082
    Dirección: Manuela Espejo y Catorce de Junio
    Circuito: 12DO5C06-09 Distrito: 12D05 Zona: 5
    Código: 13460 Código AMIE: 12H01406
    Email: eebcarloscoello@gmail.com

    FICHA ESTUDIANTIL
    DATOS DEL ESTUDIANTILES
    AÑO DE EDUCACIÒN BÀSICA: PARALELO
    APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
    Nº DE CÉDULA: FECHA DE NACIMIENTO:
    Nº DE CELULAR (en caso de tener) NACIONALIDAD
    CORREO ELECTRÒNICO ASIGNADO POR EL
    MINISTERIO DE EDUCACIÒN FOTO
    AÑOS CUMPLIDOS: SEXO: M F PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO
    QUE ENFERMEDAD (en caso de contestar si)
    DISCAPACIDAD: SI N PORCENTAJE: Nº DE CARNET: TIPO
    O
    VACUNA COVID SI N 1º DOSIS 2º DOSIS
    O
    INSTITUCION EDUCATIVA ANTERIOR
    CON QUIÈN LLEGA A LA ESCUELA FAMILIAR VECINO AMIGO SOLO
    MODALIDAD DE TRASLADO TRANSPORTE A PIE
    NOMBRE DE LA PERSONA QUE RETIRA AL PARENTESCO
    ESTUDIANTE

    DATOS DEL PAPÁ DATOS DE LA MAMÁ


    NOMBRES COMPLETOS NOMBRES COMPLETOS

    Nº DE CÉDULA Nº DE CELULAR Nº DE CÉDULA Nº DE CELULAR

    CORREO ELECTRONICO (en caso de tener) CORREO ELECTRÓNICO (en caso de tener)

    VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO


    TRABAJA SI NO PROFESIÒ TRABAJA SI N PROFESIÓN
    N O
    NIVEL DE EDUCACIÓN NIVEL DE EDUCACIÓN

    DATOS DEL REPRESENTANTE:


    NOMBRES COMPLETOS DIRECCIÓN DOMICILIARIA EXACTA DEL ESTUDIANTE:
    CON REFERENCIA (Cerca / Frente / Diagonal algún lugar específico)
    Nº DE CÉDULA Nº DE CELULAR CANTON CUIDAD PARROQUIA

    CORREO ELECTRÓNICO CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA

    TELÉFONO CONVENCIONAL: (en caso de tener) REFERENCIA

    VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO


    PARENTESCO EL ESTUDIANTE VIVE CON
    TRABAJA S NO PROFESIÓN ABUELOS TIOS OTRO PARENTEZCO
    I
    NIVEL DE EDUCACIÓN HERMANOS Nº DE HERMANOS
    DECLARO Y CERTIFICO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON REALES, COMPLETOS Y CORRECTOS
    (ENTREGAR UNA COPIA AL TUTOR)

    ______________________________ _____________________________
    FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL TUTOR

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