El jòven TSG de 26 años de edad, ingresa en camilla, traído por personal de seguridad

ciudadana, refiere su hermano que lo encontro en el piso, al realizar la valoración Ud.

Encuentra: sialorrea profusa, pupilas puntiformes, piel fría, bradicardia, contesta com
monosílabos, tendencia al sueño, relajación del esfínter rectal, la madre suplica salven a
mi hijo.
Tiene como indicaciones:
1. NPO
2. CFV, nível de conciencia y pupilas c/15’
3. Lavado gástrico
4. Cloruro de sodio 9%0 x 1 lit de 60 gts x´
5. Atropina x 2 mg E.V stat y luego 1 mg c/5’ hasta lograr atropinización
6. Ranitidina x 50 mg c/8 horas
7. Balance hídrico
8. Control Diuresis

CLASIFICACIÓN DE DATOS:
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
 Joven TSG  Su hermano refiere que lo
 26 años encontró en el piso
 Sialorrea profusa
 Pupilas puntiformes
 Piel fría
 Bradicardia (- de 60 lat/min.)
 Contesta con monosílabos
 Tendencia al sueño
 Relajación del esfínter rectal
 La madre suplica salven a mi
hijo.
I. VALORACIÓN:

A. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: T.S.G FECHA: 03/06/2022

Edad: 26

Sexo: Masculino

Servicio: Emergencia

Ingreso: Camilla

B. DOMINIOS:

Dominio 3: Eliminación

Sialorrea profusa

Relajación del esfínter rectal

Dominio 4: Actividad/Reposo

Tendencia al sueño

Bradicardia (<60 lpm)

Dominio 5: Percepción/Cognición

Paciente contesta con monosílabos

Dominio 7: Rol/relaciones

Madre refiere “salven a mi hijo”

Su hermano refiere que lo encontró en el piso

Dominio 11: Seguridad/Protección

Piel fría

Pupilas puntiformes
 II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIOS ALTERADOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
- Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares La cantidad de sangre bombeada por el corazón es (00029) Disminución del gasto cardiaco
inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas R/C alteración de la frecuencia cardiaca
Piel fría del organismo. (NANDA, 2020) e/p Bradicardia
Bradicardia

DOMINIO 2: NUTRICION
- Clase 5: Hidratación Vulnerable a sufrir una disminución del volumen de (00028) Riesgo de déficit de volumen de
líquidos extravascular, intersticial, y/o intracelular, que líquidos R/C perdidas excesivas e/p
Sialorrea profusa puede comprometer la salud. (NANDA,2020) sialorrea y diarrea
Relajación del esfínter rectal

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

- Clase 2: Lesión física
Riesgo de que penetre en el árbol traqueo bronquial las
(00039) Riesgo de aspiración R/C
Sialorrea profusa secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o
sialorrea profusa
líquidos. (NANDA, 2020)
Paciente contesta con monosílabos

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

- Clase 6: Termorregulación Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la (00005) Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal dentro de los límites normales, temperatura corporal R/C deshidratación
Piel fría
que puede comprometer la salud. (NANDA,2015)
 Sialorrea profusa
Relajación del esfínter rectal

DOMINIO 12: CONFORT Estado en que el individuo presenta una respuesta a la (00148) Temor R/C desencadenantes
percepción de una amenaza que reconoce innatos e/p la madre suplica salven a mi
C1: Confort físico conscientemente como peligrosa (NANDA,2021). hijo.

la madre suplica salven a mi hijo.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSICOS

1. (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca e/p Bradicardia
2. (00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C perdidas excesivas a través e/p sialorrea y diarrea
3. (00039) Riesgo de aspiración R/C sialorrea profusa
4. (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C deshidratación
5. (00148) Temor R/C desencadenantes innatos Ep. la madre suplica salven a mi hijo.

III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO NOC NIC CONFRONTACION CON LA LITERATURA EVALUACION

 NANDA
OBJETIVO
GENERAL
(6680) Monitorizaciòn de los
El paciente no signos vitales
presentará
disminución del Monitorizar los signos vitales es importante para
gasto cardiaco con Control de CFV
determinar el estado hemodinámico del paciente
el apoyo del
(Gomes, 2010).
profesional de
(00029)
enfermería durante
DISMINUCIÓN DEL Control de nível de consciencia
su estancia en el Permite determinar si la persona presenta El paciente tiene su
GASTO CARDIACO y pupilas cada 15’
hospital frecuencia cardiaca
R/C ALTERACIÓN para cardiaco.
entre los valores
DE LA FRECUENCIA
OBJETIVO normales.
CARDIACA E/P
ESPECÍFICO
BRADICARDIA
El paciente
mejorará su
frecuencia cardiaca
estable con el
apoyo del
profesional de
enfermería durante
su estancia en el
hospital.
(00028) RIESGO DE OBJETIVO Observar la condición de Nos permite saber si el paciente se encuentra bien El paciente mantiene
DÉFICIT DE GENERAL hidratación. de salud, ya que si la persona está hidratada tendrá su equilibrio hídrico
VOLUMEN DE un buen desarrollo en los procesos fisiológicos
LÍQUIDOS R/C El paciente no como la digestión, el transporte de nutrientes,
PERDIDAS presentara riesgo preserva el buen estado de la piel, etc.
EXCESIVAS E/P de déficit de
SIALORREA Y volumen de Monitorizar la eliminación La valoración es importante ya que al valorar
DIARREA líquidos con el urinaria, incluyendo la podemos observar la frecuencia, consistencia,
apoyo del olor, volumen, color de la expulsión de la orina.
frecuencia, consistencia, olor,
profesional de
enfermería durante volumen y color.
su estancia en el
hospital. La ranitidina antagoniza los receptores H2 de la
Administrar ranitidina x 50 mg histamina de las células parietales del estómago

OBJETIVO cada 8 horas inhibiendo la secreción estimulada y basal de

ESPECÍFICO ácido gástrico y reduce la producción de pepsina.
El paciente no
presentará pérdidas El lavado gástrico es una técnica que permite
Realizar lavado gástrico vaciar el contenido del estómago para evitar que
excesivas con el
apoyo del pase al resto del tubo digestivo y se absorba.
profesional de
enfermería durante
La dieta adecuada que se ofrezca permitirá la
su estancia en el Supervisar que cumpla con la
tolerancia de los alimentos sólidos y líquidos.
hospital.
dieta indicada: NPO (Nada por
vía oral) y explicar en que va a
beneficiarlo.
 Balance hídrico El balance hídrico permite conocer ingresos y
egresos, y establecer el estado general de
hidratación lo que permite actuar sobre las
diferencias encontradas y posibilita mantener el
equilibrio del medio interno del paciente.
(Aguilera et al., 2010)
(00039) RIESGO DE OBJETIVO Aspirar las secreciones cada Mantener limpia y libre la vía aérea y evitar la El paciente no
ASPIRACIÓN R/C GENERAL vez que el paciente lo requiera broncoaspiracion. presenta riesgo de
aspiración.
INCREMENTO DE El paciente no
SECRECIONES E/P presentara riesgo Administrar atropina x 2 mg La atropina estimula el SNC y después lo
SIALORREA de aspiración con E.V stat y luego 1 mg cada 5 deprime; tiene acciones antiespasmódicas sobre
el apoyo del hasta lograr atropinización músculo liso y reduce secreciones, especialmente
profesional de salival y bronquial
enfermería durante
su estancia en el
hospital.

OBJETIVO
ESPECÍFICO
El paciente no
presentará
incremento de
secreciones con el
apoyo del
profesional de
 enfermería durante
su estancia en el
hospital.
OBJETIVO Realizar un control de diuresis Es importante la valoración de la cantidad de orina
GENERAL eliminada por el paciente en un período de tiempo
determinado.
El paciente no
presentara riesgo Realizar un control de diuresis. Es importante la valoración de la cantidad de orina
de la temperatura eliminada por el paciente en un período de tiempo
(00005) RIESGO DE corporal con el determinado.
apoyo del
DESEQUILIBRIO DE
profesional de
LA TEMPERATURA enfermería durante Controlar la temperatura cada
La medición de la temperatura nos ayudara a
CORPORAL R/C su estancia en el 10 min monitorear si el tratamiento funciona El paciente mantiene
hospital. la temperatura en los
DESHIDRATACIÓN
rangos normales.
E/P SIALORREA, OBJETIVO Cloruro de sodio 9%0 x 1 lit de Se utiliza como aporte de electrolitos en los casos
60 gts x8´ en los que exista deshidratación con pérdidas de
DIARREA Y PIEL ESPECÍFICO
El paciente no sales (Robson, 1986).
FRÍA
presentará
deshidratación con
el apoyo del
profesional de
enfermería durante
su estancia en el
hospital.
(00148) TEMOR R/C El familiar del
1404 Autocontrol (5380) Potenciación de la paciente no presenta
DESENCADENANTES del miedo
INNATOS EP. LA
seguridad La actuación de enfermería en transmitir temor
OBJETIVO confianza a los familiares del paciente creará un
MADRE SUPLICA GENERAL - Mostrar calma.
SALVEN A MI HIJO. ambiente de seguridad, que permitirá al
El familiar del
profesional poder aplicar técnicas de manejo de
paciente no
ansiedad. (Miranda, Christello, Portello, Roggia,
presentará temor -Permanecer con el familiar del
Stein y Miritz, 2012)
luego del apoyo del paciente para fomentar su
personal de seguridad durante los periodos El apoyo emocional puede ser entendido como la
enfermería, durante de ansiedad. capacidad de percibir lo imperceptible, lo que
su estancia en el exige del enfermero alto nivel de sensibilidad para
hospital. interpretar las manifestaciones verbales y no
(5270) Apoyo emocional verbales del paciente (Miranda, Christello,
Portella, Piexak, Backes,y Miritz Borges, 2012).
- Acompañar al familiar hasta
OBJETIVO
el momento que se tranquilice.
ESPECÍFICO

El familiar del
paciente controlará
su reacción miedo
con ayuda del
Educaciòn sanitaria
personal de
enfermería, durante -Proporcionar información
su estancia en el sobre el diagnóstico,
hospital. tratamiento y pronóstico del
paciente al familiar.
IV. EJECUCIÓN

 PREPARACIÓN

En la ejecución del paciente jòven TSG de 26 años de edad, se realizó la

valoración registrando los datos más relevantes a través de la entrevista y

aplicación del examen físico empleando la técnica de observación,

palpación, inspección, percusión y auscultación.

 INTERVENCIÓN

- Se controló las funciones vitales

- Se controló de nível de consciência y pupilas cada 15’

- Se observó la condición de hidratación

- Se monitorizó la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,

consistencia, olor, volumen y color.

- Se administró la ranitidina x 50 mg cada 8 horas

- Se realizó lavado gástrico

- Se supervisó que cumpla con la dieta indicada: NPO (Nada por vía

oral) y explicar en que va a beneficiarlo.

- Se hizo el Balance hídrico

- Se aspiró las secreciones cada vez que el paciente lo requiera

- Se administro la atropina x 2 mg E.V stat y luego 1 mg cada 5 hasta

lograr atropinización

- Se realizó el control de diuresis

- Se controló la temperatura cada 10 min

- Se administro Cloruro de sodio 9%0 x 1 lit de 60 gts x8´

- Se mostró calma
 - Permanecimos con el familiar del paciente para fomentar su

seguridad durante los periodos de ansiedad.

- Se acompañó al familiar hasta el momento que se tranquilice.

- Se proporcionó información sobre el diagnóstico, tratamiento y

pronóstico del paciente al familiar.

 DOCUMENTACIÓN O REGISTRO DE ACTIVIDADES

Se registra en la hoja de medica:

- Cloruro de sodio 9%0 x 1 lit de 60 gts x´

- Atropina x 2 mg E.V stat y luego 1 mg c/5’ hasta lograr atropinización
- Ranitidina x 50 mg c/8 horas
- Balance hídrico
- Control Diuresis
V. EVALUACIÓN

A. ESTRUCTURA

La valoración se realizó de forma correcta y detallada, para así poder trabajar

de manera objetiva. Nos ayudó bastante la información que su hermano nos

refirió para obtener una buena valoración

B. PROCESO

Se hizo la presentación cordial al paciente y se le explicó los objetivos de los

procedimientos que se realizó.

Se realizaron las cinco etapas del proceso de enfermería en el cuidado del señor

A.M.C: valoración, diagnóstico, planificación de cuidados, ejecución y

evaluación. Se recogieron los datos del paciente, mediante la valoración y se

evaluó de acuerdo a cada dominio, luego se planificó los cuidados,

 proponiéndonos objetivos para cada problema específico para el bienestar de la

paciente, por último, se ejecutó y evaluó la evolución del paciente.

C. RESULTADO

El paciente no tuvo disminución del gasto cardiaco, no tuvo déficit de volumen

de líquidos, no tuvo riesgo de aspiración, no tuvo riesgo de desequilibrio de la

Temperatura y la madre quedó mas tranquila.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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