Cuestionario para Asilo:

Si es necesario agregue más hojas para completar respuestas.

Es importante proveer la mayor cantidad posible.

Apellido Completo: Nombre: Segundo Nombre:

Oré López Arny Yosef

Anote otros nombres que ud. haya usado (incluyendo apellido de soltero/a u aliases):

Número de Seguro Social (si es que Número Alien (si es que tiene uno):
tiene uno):

Numero de teléfono de casa: Numero de teléfono celular: Correo Electrónico:

208-726-4604 Yosefore18@gmail.com
Residencia Actual, Numero de Casa y Calle:

Ciudad Estado Código Postal

Idaho
Dirección Postal (si es distinta a la anterior)
Numero de Casa y Calle:

Ciudad Estado Código Postal

Género: □Masculino Estado Civil: □Soltero(a) □Casado(a)

□Femenino □Divorciado(a) □Viudo(a)
Fecha de Nacimiento (mm/dd/yyyy): Ciudad y País de Nacimiento:

Nacionalidad por Nacimiento: Nacionalidad Actual (Ciudadanía):

Raza, Etnicidad o Tribu: Religión:

¿Cuál es tu idioma nativo (incluya ¿Es ud. Fluente en Ingles? ¿Cuáles otros idiomas habla ud
dialecto si se aplica)? con fluidez?
□Si □No
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Es importante proveer la mayor cantidad posible.

¿Esta ud. en procedimientos con la corte de inmigración?

□Nunca he estado en procedimientos con la corte de inmigración

□ Actualmente estoy en procedimientos con la corte de inmigración
□No estoy AHORA en procedimientos con la corte de inmigración, pero he estado en el pasado.
Cual es su numero de I-94 actual,
¿Cuando fue la ultima vez que salio de su pais? (mm/dd/yyyy): si es que tiene uno:

Mencione cada una de sus entradas a los E.U.A comenzando por la más reciente. Mencione la Fecha (mm/dd/yyyy),
lugar, y cual era su estado legal con cada entrada. (agregue otra hoja en caso que sea necesario.)

Fecha en que su estado

Fecha: Lugar: Estado Legal: legal expira:

Fecha: Lugar: Estado Legal:

Fecha: Lugar: Estado Legal:

Numero de Pasaporte: Fecha de Expiración (de pasaporte):

INFORMACION SOBRE SU ESPOSO(A)

Nombre completo: Primer, medio, apellido(s): Otros nombres usados (incluyendo nombre de soltero(a) y
alias):

Fecha de Nacimiento de su Esposo(a): Ciudad y País de Nacimiento de su Esposo(a):

Lugar de Matrimonio (ciudad y estado): Fecha de Matrimonio:

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INFORMACION SOBRE SU ESPOSO(A)

Número Alien (si es que tiene uno): Numero de Pasaporte: Numero de Seguro Social:

Nacionalidad Actual (Ciudadanía): Raza, Etnicidad o Tribu: Género: □Masculino

□Femenino
¿Esta persona está en los E.U.A ? □Si □No – ¿Adonde viven?:_____________________________________
(Si no, pase a la información acerca de los niños)

Fecha de ultima entrada:

Lugar de ultima entrada:
Estado legal cuando entro: Numero I-94 (si es que tiene uno)

INFORMACION SOBRE SU(S) NINO(S)

¿Tiene usted hijos? □Si □No Número de hijos: ____________

PRIMER NINO: Nombre completo: primer, medio, Fecha de Nacimiento (mes, Ciudad y país de
apellido(s): día, año): nacimiento:

Número Alien (si es que Numero de Pasaporte: Número de Seguro Social: Estado Civil:
tiene uno):

Nacionalidad Actual
(Ciudadanía):
Raza, Etnicidad o Tribu: Género: □Masculino
□Femenino
¿Esta persona está en los EE. UU. ? □Si □No – ¿Adónde viven?:_____________________________________
(Si no, pase a la información acerca de su SEGUNDO NINO)

Fecha de ultima entrada: Lugar de ultima entrada:

 Si es necesario, agregue más hojas para completar respuestas.
Es importante proveer la mayor cantidad posible.

Estado legal cuando entro: Numero I-94 (si es que tiene uno)

SEGUNDO NINO: Nombre completo: primer, medio, Fecha de Nacimiento (mes, Ciudad y país de
apellido(s): día, año): nacimiento:

Número Alien (si es que Numero de Pasaporte: Numero de Seguro Social: Estado Civil:
tiene uno):

Nacionalidad Actual
(Ciudadanía):
Raza, Etnicidad o Tribu: Género: □Masculino
□Femenino
¿Esta persona está en los EE. UU.? □Si □No – ¿Adónde viven?:_____________________________________
(Si no, pase a la información acerca de su TERCER NINO)

Fecha de ultima entrada:

Lugar de ultima entrada:

Estado legal cuando entro: Numero I-94 (si es que tiene uno)

TERCER NINO: Nombre completo: primer, medio, Fecha de Nacimiento (mes, Ciudad y país de
apellido(s): día, año): nacimiento:

Número Alien (si es que Numero de Pasaporte: Numero de Seguro Social: Estado Civil:
tiene uno):

Nacionalidad Actual
(Ciudadanía):
Raza, Etnicidad o Tribu: Género: □Masculino
 Si es necesario, agregue más hojas para completar respuestas.
Es importante proveer la mayor cantidad posible.

□Femenino
¿Esta persona está en los E.U.A ? □Si □No – ¿Adonde viven?:_____________________________________
(Si no, pase a la información acerca de su CUARTO NINO)

Fecha de ultima entrada:

Lugar de ultima entrada:

Estado legal cuando entro: Numero I-94 (si es que tiene uno)

CUARTO NINO: Nombre completo: primer, medio, Fecha de Nacimiento (mes, Ciudad y país de
apellido(s): día, año): nacimiento:

Número Alien (si es que Numero de Pasaporte: Número de Seguro Social: Número Alien (si es que
tiene uno): tiene uno):

Nacionalidad Actual
(Ciudadanía):
Raza, Etnicidad o Tribu: Género: □Masculino
□Femenino
¿Esta persona está en los EE.UU. ? □Si □No – ¿Adónde viven?:_____________________________________
(Si no, pase a la siguiente página)

Fecha de ultima entrada:

Lugar de ultima entrada:

Estado legal cuando entro: Numero I-94 (si es que tiene uno)

RESIDENCIA DE EE. UU. DURANTE LOS ULTIMOS CINCO ANOS

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Ciudad/ Hasta
Dirección de Calle Estado País Desde (mes/ año)
Código Postal (mes/año)
HOY EN DIA

ULTIMO DOMICILIO AFUERA DE EE. UU.

Ciudad/ Desde (mes/ Hasta
Dirección de Calle Estado País
Código Postal año) (mes/año)

EMPLEO DURANTE LOS ULTIMOS CINCO ANOS

Posición de Desde (mes/ Hasta
Nombre del Empleador y Domicilio Completo Empleo año) (mes/año)

HOY EN DIA

EDUCACION
Desde (mes/ Hasta
Nombre de la Escuela y Domicilio Tipo de Escuela
año) (mes/año)
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INFORMACION SOBRE SUS PAPAS Y HERMANO(S)

NOMBRE COMPLETO DE SU PADRE :

Ciudad y país de nacimiento :

Ciudad y país ACTUAL de residencia :

NOMBRE COMPLETE DE SU MADRE :

Ciudad y país de nacimiento :

Ciudad y país ACTUAL de residencia :

NOMBRE COMPLETE DE SU 1er HERMANO/A :

Ciudad y país de nacimiento :

Ciudad y país ACTUAL de residencia :

NOMBRE COMPLETE DE SU 2o HERMANO/A :

Ciudad y país de nacimiento :

Ciudad y país ACTUAL de residencia :

NOMBRE COMPLETE DE SU 3er HERMANO/A :

Ciudad y país de nacimiento :

Ciudad y país ACTUAL de residencia :

NOMBRE COMPLETE DE SU 4o HERMANO/A :

Ciudad y país de nacimiento :

Ciudad y país ACTUAL de residencia :

INFORMACION SOBRE SU ASILO

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□ Raza □ Opinión Política

□ Religión □ Miembro de un Grupo Social Particular
□ Nacionalidad □ Proceso de Tortura
¿Alguna vez ud, su familia, amigos íntimos o colegas han sufrido maltrato o amenazas en el pasado por

alguien? □Si □No

¿Qué ocurrió?

¿Cuándo fue que este maltrato o amenazas ocurrieron?

¿Quién causo el maltrato o amenazas?

¿Porque ud cree que este maltrato o amenazas ocurrieron?

INFORMACION SOBRE SU ASILO…

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¿Tiene ud miedo de que lo maltraten si regresa a su País de origen? □Si □No

¿Cuál es el tipo de maltrato o daño que ud teme?

¿Quién ud cree que lo maltrataría o causaría daño?

¿Por qué ud cree que podría llegar a ser maltratado?

¿Ha sido ud o sus familiares alguna vez acusados, arrestados, detenidos, interrogados, condenados,
sentenciados o encarcelados en algún otro país aparte de los Estados Unidos de América?

□No □Si; explique brevemente:

INFORMACION SOBRE SU ASILO…

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Es importante proveer la mayor cantidad posible.

¿ Ha ud o sus miembros familiares alguna vez participado o han sido asociados con alguna organización o
grupos en su país de origen tales como un partido político, un grupo estudiantil, una unión laboral, una
organización religiosa, militar, grupo paramilitar, patrulla civil, organización guerrilla, grupo étnico, grupo
de los derechos humanos o grupo de prensa?

□No □ Si; Si la respuesta es Si, por favor indicar el nivel de participación en los grupos, si tuvo algún
liderazgo o que puestos tuvo a su cargo, indique el periodo de tiempo en el que ud o sus familiares
participaron en estas organizaciones o actividades.

¿Continua ud o sus familiares participando en estos grupos o siguen involucrados de alguna manera?

□No □ Si; Si la respuesta es Si, por favor indicar el nivel de participación en los grupos, si tuvo algún
liderazgo o que puestos tuvo a su cargo, indique el periodo de tiempo en el que ud o sus familiares
participaron en estas organizaciones o actividades.

INFORMACION SOBRE SU ASILO

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¿Tiene ud miedo de ser torturado en su país de origen o en algún otro país al que ud pueda llegar a
regresar?

□No □ Si; Si la respuesta es Si, por favor explique por qué ud tiene miedo y describa la naturaleza de la
tortura que ud teme, y por quien va a ser dañado por?

¿Alguna vez ud, su esposo(a) su hijo/a(s), sus padres o hermanos, ha(n) aplicado al gobierno de los Estados
Unidos por un asilo?

□No □ Si; Si la respuesta es Si, explique la decisión y lo que ha pasado con cualquier estado legal de ud,
su esposo(a), hijo/a (s), padres, o hermano/a(s), hayan recibido como resultado de esa decisión. Indique si ud
fue incluido en la aplicación de su esposo(a) o padres. De ser así incluya sus padres o esposo(a) número alien
en su respuesta. Si ud ha sido negado el asilo por un juez de inmigración o la junta de inmigración, describa
cualquier tipo de cambio en su país o por sus propias circunstancias personales desde la fecha de la negación
que pueda llegar a afectar su elegibilidad para un asilo.
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Es importante proveer la mayor cantidad posible.

INFORMACION SOBRE SU ASILO

¿Después de haber salido del país del cual ud necesita de un asilo, ha ud o su esposo(a) hijo/a(s) que están
ahora en los EE. UU. viajaron o vivieron en otro país antes de entrar a los Estados Unidos?

□No □ Si; explique brevemente:

¿Ha ud, su esposo(a), sus hijos(as) u otros miembros familiares tales como padres o hermanos, alguna vez
aplicado o recibido cualquier estado legal en cualquier otro país que no sea del cual ud está pidiendo Asilo
ahora?

□No □ Si; explique brevemente:

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INFORMACION SOBRE SU ASILO

¿Ha ud, su esposo/a o hijo/a(s) alguna vez ordenado, incitado, asistido o participado en causar daño o
sufrimiento a alguna persona ya sea por su raza, religión, nacionalidad, por ser miembro de algún grupo
social particular o por tener un punto de vista político diferente?

□No □Si Si la respuesta es Si, explique en detalle el incidente y su participación, el de su esposo/a e

hijo/a(s) en el mismo.

¿Después de huir del país donde sufriste daño o temías ser dañado, regresaste?

□No □Si Si la respuesta es Si, indica las fechas del viaje(s), propósito del viaje(s), y la duración del
tiempo en que permaneciste en el país.
 Si es necesario, agregue más hojas para completar respuestas.
Es importante proveer la mayor cantidad posible.

INFORMACION SOBRE SU ASILO

¿Está presentando esta solicitud más de un año después de su última llegada a los EE. UU.?

□No □Si Si la respuesta es Si, explica;

¿Ud o miembro su familia incluida en esta aplicación ha cometido un delito y/o ha sido arrestado, citado, o
cargado de un crimen en los EE. UU.?

□No □Si, Si es así, describa

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