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ISSN: 2545-6032

Buenos Aires – Volumen 4 – Número 12 – Noviembre 2019

Directores

Alfredo Arturi
Juan José Scali

Editores de Área

Alberto Allievi
Carlos M. Boccia
Sergio M. Daniele Psoriasis y artritis psoriásica
Oscar R. De Cristófaro
María Martha Katsicas
73. Artritis psoriásica: avances en el diagnóstico y tratamiento actual
Gabriel Magariños
John F. Jaramillo Gallego, Luciano F. Lo Giudice, Nicolás M. Marín Zúcaro,
Alejandro Nitsche Maria L. Acosta Felquer, Javier E. Rosa, Enrique R. Soriano Guppy.
Daniel Piñeiro
Ariel Schlaen Enfermedades autoinmunes
Elisa Vaiani 85. Interpretación y relevancia clínica de la determinación de anticuerpos
antinucleares
C omité Asesor Editorial Liliana E. D’Agostino, Alfredo S. Arturi.

Antonio Catalán Pellet

Dermatomiositis juvenil y del adulto
Gustavo Citera
Horacio di Fonzo 94. Dermatomiositis juvenil y del adulto: similitudes y diferencias en aspectos clínicos
Kumiko Eiguchi y de laboratorio
Ricardo Galimberti Pablo García Munitis, Alejandra Ábalo.
José A. Maldonado Cocco
Pablo Mannucci Walter Índice de trabajos publicados
Marcelo Melero
100. Año 2019
Carlos Mosca
Gustavo Nasswetter

Domingo Palmero
Juan E. Perea
Eduardo A. Rodríguez
Enrique R. Soriano

Director de Edición

Guillermo Prado

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C o ns e j o Ed i t o r i a l
ISSN edición impresa 2545-6032

Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Volumen 4 – Número 12 – Noviembre 2019

Comité de Redacción
Directores Director de Edición

Juan José Scali

Alfredo Arturi Médico Reumatólogo / Osteólogo.
Doctor en Medicina (UNLP). Maestro de la Reumatología Argentina. Guillermo Prado
Especialista Consultor en Reumatología. Ex Jefe Unidad de Reumatología del H. G. A. C. G. Durand.
Profesor de Reumatología (UNLP). Arkhetypo, Arte en Comunicación.
Codirector del Curso Superior
Maestro de la Reumatología Argentina SAR. de Especialización de Reumatología.
SAR-UBA. Facultad de Medicina de Buenos Aires.
Editores de Área
Inmunocardiología Enfermedades Autoinmunes Sistémicas Inmunoneumonología Inmunooncología
Daniel Piñeiro - Editor Alberto Allievi - Editor Carlos M. Boccia - Editor Sergio M. Daniele - Editor
Profesor de Medicina. Universidad de Profesor Emérito de Medicina. Especialista Universitario en Neumonología Médico Especialista en Oncología. UBA.
Buenos Aires (UBA), Argentina. Universidad del Salvador Ex-subdirector de la Carrera de Médicos Jefe de Sala de Clínica Oncológica
Chair, Assembly of International Governors, Director Curso de Enfermedades Autoinmunes, SAR. Especialistas en Neumonología. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo (UBA). 
American College of Cardiology Facultad de Medicina. UBA. Coordinador de la Especialidad de Oncología.
Secretaría de Redacción Presidente de la Sociedad Argentina Clínica Breast. La Plata.
Secretaría de Redacción
Alex Kostianovsky de Neumonología - AMA.
Oscar R. De Cristófaro - Editor
Nicolás Gutiérrez de la Cárcova Coordinador de Internación. Secretaría de Redacción
Hospital de Clínicas José de San Martín  Hospital Universitario CEMI. Sede Piombo. Dóctor en Medicina (UBA).
Coordinador Curso Enfermedades Autoinmunes, SAR. Liliana Castro Zorrilla Médico Especialista en Oncología.
Inmunodermatología Médica Inmunóloga Clínica. Neumonóloga. UBA. Docente Autorizado Facultad de Medicina. UBA.
Sebastián A. Muñoz Jefe de Departamento Instituto de Oncología
Gabriel Magariños - Editor Médico de Planta. Servicio de Clínica Médica. Jefa Departamento Inmunología
Instituto de Tisioneumonología Ángel H. Roffo (UBA).
Profesor Asociado de Dermatología Área Reumatología y Enfermedades Autoinmunes.
H.G.A. Dr. Juan A. Fernández. Prof. Dr. Raúl Vaccarezza. Secretaría de Redacción
Universidad del Salvador. Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz.
Dermatólogo a cargo del Área de Ensayos Clínicos Docente Adscripta Neumonologia. Ana L. Carlini
Psoriahue Medicina Interdisciplinaria. María M. Katsicas - Editora Facultad de Medicina. UBA.
Dermatopatólogo del Hospital Médica Reumatóloga Médica Oncóloga
Británico de Buenos Aires. Hospital de Pediatría SAMIC Rubén Darío Paz Hospital Italiano de La plata 
Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan. Clínica Breast. La Plata.
Secretaría de Redacción Médico Especialista en Pediatría, Alergia e Inmunología. Ayudante diplomada.
Secretaría de Redacción Subdirector de la carrera de Especialista Cátedra Medicina Interna F . UNLP.
María Laura Galimberti en Alergia e Inmunología.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Ana Laura Tolin AAIBA Ministerio de Salud de la Nación. Ezequiel Pérez
Carolina Meaggia Servicio de Inmunologia. Secretario General de Asociación de Asma Alergia e Médico Oncólogo Clínico.
Hospital Dr. Humberto Notti, Mendoza. Inmunología Buenos Aires (AAIBA).  Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Médica dermatóloga
Psoriahue Medicina Interdisciplinaria Alejandra Lampugnani Inmunooftalmología Universidad de Buenos Aires.
Becaria adjunta en Psoriasis Departamento de Inmunología. Javier Serer Ripoll
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz Hospital Dr. Guillermo Rawson. San Juan. Ariel Schlaen - Editor
Médico Oftalmólogo Jefe de Residentes Clínica Oncológica
Geraldina Rodríguez Rivello Alejandro Nitsche - Editor Subjefe de la Sección de Uveitis. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Hospital Prof. Alejandro Posadas. Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires.
El Palomar. Pcia. de Buenos Aires. Jefe de Reumatología.
Hospital Alemán de Buenos Aires. Jefe de la Sección de Uveítis.
Hospital San Juan de Dios. Hospital Universitario Austral.
Ramos Mejía. Pcia. de Buenos Aires. Secretaría de Redacción
Secretaría de Redacción
Giselle Eleonora Vázquez Cristina Amitrano
Médica dermatóloga Medica Especialista en Reumatologia/Medicina
María de las Mercedes Frick
Psoriahue Medicina Interdisciplinaria Interna/Medicina Legal. Staff Hospital Alemán de Médica Oftalmóloga.
Buenos Aires. Hospital de Clínicas José de San Martín.
Inmunoendocrinología
Maria Josefina Molina María M. López
Elisa Vaiani - Editora Médica Especialista en Reumatología. Médica Oftalmóloga.
Médica Pediatra Endocrinóloga  Clínica A.M.E.B.P.B.A. Médica de planta de la Sección de Uveítis.
Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital de Clínicas José de San Martín.
Hospital Nacional de Pediatría J. P. Garrahan Soledad Ormaechea
Secretaría de Redacción Médica Oftalmóloga.
MARÍA V. FORCLAZ Hospital Universitario Austral.
Hospital de Clínicas José de San Martín.
Jefa de Sección de Crecimiento, Desarrollo Fellowship de Uveitis en el
y Endocrinología del Servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas.
Viviana C. Herzovich
Jefa de Clínica en Endocrinología del
Hospital de Pediatría SAMIC.
Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan.
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Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Volumen 4 – Número 12 – Noviembre 2019

Comité Asesor Editorial

Antonio Catalán Pellet. Especialista en Clínica Médica, Reumatología y Medicina Legal. Jefe del Departamento Marcelo Melero. Doctor en Medicina. Profesor Consulto Titular de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad
de Medicina H.G.A. Bernardino Rivadavia. Director de la Carrera de la Especialidad en Reumatología-SAR. Profe- de Buenos Aires.
sor de Reumatología Pre-Grado Universidad del Salvador. Posgrado: Uba, Universidad del Salvador y UCA. Carlos Mosca. Médico Consulto Honorario. Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz. Profesor Adjunto Consulto
Gustavo Citera. Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica, CABA de Neumonología. UBA.
Horacio di Fonzo. Profesor Regular Adjunto de Medicina. UBA. Profesor Adjunto a cargo de la 1era Cátedra de Medi- Gustavo Nasswetter. Director de la carrera de Medicina Especialista en Reumatología. Facultad de Medicina. UBA.
cina. Hospital de Clínicas. José de San Martín. UBA. Jefe de División. Departamento de Medicina. Hospital de Clínicas Domingo Palmero. Jefe División Neumotisiología. Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz.
José de San Martín. UBA. Director de la Carrera de Especialista en Medicina Interna. Hospital de Clínicas. UBA Profesor Titular Neumonología UBA y USAL
Kumiko Eiguchi. Médica Inmunóloga. Profesora Consulta de Bioquímica e Inmunología. Facultad de Medicina. Juan E. Perea. Doctor de la UBA. Profesor Consulto Titular de Medicina. Facultad de Medicina. UBA.
Universidad del Salvador.. Eduardo A. Rodríguez . Doctor en Medicina. Jefe de Dermatología del H.G.A. Dr. Juan A. Fernández. Profesor
Ricardo Galimberti. Profesor Titular de Dermatología. UBA. Ex Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital titular de Dermatología USAL-UCES.
Italiano de Buenos Aires. Enrique R. Soriano. Jefe Sección Reumatología. Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires.
José A. Maldonado Cocco. Doctor en Medicina. Profesor Consulto de Reumatología.
Pablo Mannucci Walter. Especialista en Inmunología y Reumatología. Médico de planta del Servicio de Infec-
tología, Inmunología y Epidemiología del Hospital Alemán. Director Médico del Centro Médico Aprillus. Vocal
titular de la Sociedad Argentina de Alergia e Inmunología.
Comité Asesor Científico Local
María T. Apaz . Servicio de Reumatología. Clínica Reina Fabiola. Univ. Católica de Córdoba. Córdoba. Julio Hofman. Maestro de la Reumatología Argentina. Docente de la Carrera Médicos Especialistas en
Cristina Battagliotti. Reumatóloga. Jefa de Reumatología del Hosp. de Niños Dr. Orlando Alassia. Santa Fe. Reumatología. UBA. Ex jefe del Servicio de Reumatología HIGA San Martín. CABA.
Verónica Bellomio. Reumatóloga. Hosp. Ángel C. Padilla. Tucumán. Margarita Landi. Reumatóloga. Instituto de Rehabilitación Psico Física y Sanatorio Trinidad. CABA.
Eleonora Bresan. División de Reumatología del Hospital de Clínicas José de San Martín Daniela Lobianco. Jefa de Residentes de Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Emilio Buschiazzo. Médico de Planta Reumatología. Hosp. Sr. del Milagro. Salta. Sebastián Magri. Reumatología y Autoinmunidad. Hospital Italiano de La Plata. Cátedra de Patología B .
Gustavo Casado. Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Militar Central. Director de la Carrera de FCM. UNLP.
Especialista en Reumatología. Facultad de Medicina. UBA. CABA. Marta Mamani. Profesora de Medicina. Jefa Servicio Reumatología. H.G.A. Bernardino Rivadavia. CABA.
Luciana Casalla. Reumatóloga. Hosp. Nacional A. Posadas. El Palomar. Buenos Aires. Victoria Mástire. Reumatóloga. Instituto Médico Platense.
Santiago Catalán Pellet . Reumatólogo. Hosp. Municipal Rubén Miravalle. Lincoln. María J. Molina. Reumatóloga. Hosp. Central de San Isidro Dr. Melchor A. Posse. San Isidro.
Federico Ceccato Garay. Reumatólogo. Centro Médico Sur. Esperanza. Santa Fe. Fabiana Montoya. Reumatóloga. H.G.A. J. M. Ramos Mejía. Subdirectora de la Carrera Médico Especialista
María A. Cusa. Reumatóloga. Instituto Reumatológico Integral. San Fernando. Buenos Aires. en Reumatología. UBA. Sede H.G.A. J. M. Ramos Mejía. CABA.
Diana Dubinky. Subjefa de Reumatología del Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinadora del Soledad Retamozo. Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Córdoba.
Servicio de Reumatología. Sanatorio Güemes. CABA. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (INICSA-UNC-CONICET).
Graciela Espada. Jefa del Servicio de Reumatología. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. CABA. Santiago Ruta. Reumatólogo. Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA.
Mercedes García. Jefa de Servicio de Reumatología del HIGA San Martín de La Plata. La Plata. Adrián Salas . Instituto Policlínico Gral. San Martín. La Plata.
Ricardo Galimberti. Profesor Titular de Dermatología de la Universidad de Buenos Aires y ex Jefe de Servicio de Verónica Saurit . Reumatóloga. Hospital Privado de Córdoba. Córdoba.
Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Marina Scolnik . Reumatóloga. Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA.
Rodrigo García Salinas . Coordinador de Reumatología. Hospital Italiano de La Plata. Anastasia Secco. Reumatóloga. Servicio Reumatología. H.G.A. Bernardino Rivadavia. CABA.
Paula Girard Bosch. Médica Reumatóloga. Instituto Médico Platense. Fernando Sommerfleck . Reumatólogo. Instituto de Rehabilitación Psicofísica. CABA.
Amelia Granel . Reumatóloga. Unidad de Psoriasis y Artritis Psoriásica. Unidad de Transición de
Reumatología Pediátrica a Adultos de la Pcia. de Buenos Aires. Hosp. San Roque. Gonnet.

Comité Asesor Científico Internacional

J.W.J. Bijlsma. Professor of Rheumatology. President-elect of EULAR. Dept of Rheumatology & Clinical Immuno- Iain Mc Innes. Institute of Infection, Immunity and Inflammation, College of Medicine, Veterenary and Life
logy. University Medical Center Utrecht. Utrecht. Netherlands. Sciences University of Glasgow. Glasgow. Escocia. UK.
Oswaldo Castañeda. Expresidente de SIBOMM y de la Sociedad Peruana de Reumatologia. Lima, Perú. Ricardo Romitii. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).
Maurizio Cutolo. Ex Presidente EULAR. Jefe de Departamento de Reumatologia. Genova. Italia Brasil
Claudio Galarza-Maldonado. Unidad de Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes. Centro de Lupus. Georg Schett . Departamento de Medicina Interna, Reumatologia e Inmunologia, Universidad de Erlangen-
Cuenca Ecuador. Nuremberg. Erlangen. Alemania.
Gladys G. Leon Dorantes . Médica Cirujana especializada en Dermatología. Directora de la Unidad de Investiga- Shoenfeld Yehuda. Zabludowicz Center for Autoimmune Diseases. Sheba Medical Center. Tel-Aviv University.
ción Clínica y Epidemiológica del Estado de Guerrero (UICyE) Secretaría de Salud, Guerrero. Vice-presidente de la Israel.
Fundación Mexicana para la Dermatología (FMD). Presidente del Grupo Mexicano de Estudios de Psoriasis. Moncef Zouali. Inmunólogo, Director of Research Inserm & University Paris Diderot. Sorbone. Paris. Francia.
Dennis Mc Gonagle. NIHR Leeds Musculokeletal Biomedical Research Unit. Chapel Allerton Hospital, Leeds.
Leeds Insttute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine. University of Leeds. UK.

Autoinmunidad se publica cuatro veces por año en los meses de Abril, Junio, Setiembre y Noviembre. R.N.P.I.: en trámite
De acuerdo a la Resolución 627/2007 MS y demás normas vigentes, se deja expresa constancia que la promoción de medicamentos de venta bajo receta se encuentra exclusivamente dirigida a los profesionales facultados para su prescripción.
Propietario: Guillermo Prado. Bahía Blanca 1456 - “2”. 1407 CABA. República Argentina. Tel: +54 9 11 3172-2500. autoinmunidad@arkhetypo.com.ar. arkhetypo.com.ar. Impresa en: GS Gráfica SRL. Charlone 958 - 1970 Avellaneda. Pcia. de Buenos Airess
Las opiniones expresadas y las declaraciones efectuadas en los artículos, editoriales u otro material contenido en esta publicación y firmados expresan exclusivamente la opinión de sus
autores y no necesariamente la del Consejo Editorial y/o Propietario. No están avaladas por ellos ni constituyen la política oficial del Consejo Editorial ni del Propietario, los que no tienen
obligación alguna respecto a las mismas. La publicación de un anuncio en esta revista no implica aprobación, garantía ni promoción del producto publicitado ni de su proveedor por parte
del Consejo Editorial ni del Propietario. Ni el Consejo Editorial ni el Propietario asumen responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a personas o propiedades provocados por produc-
tos, negligencia o cualquier otro factor, causado por el uso o la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en el material aquí publicado. No se deberán llevar a cabo
pruebas, tratamientos o procedimientos sugeridos a menos que, a juicio exclusivo e independiente del lector, su utilización sea apropiada y se justifique. Dado los rápidos avances de la
ciencia médica, se recomienda realizar una verificación independiente de los diagnósticos, tratamientos, terapias y dosis de medicamentos que puedan ser mencionados.
 Diagnóstico y tratamiento en artritis psoriásica. Jaramillo J. y cols.
Autoinmunidad
ISSN 2545-6032 73
73
Buenos Aires – Vol. 4 – Núm 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 73-84.

Naturaleza: Revisión crítica. Área: Enfermedades autoinmunes sistémicas.

Enfermedad autoinmune: Psoriasis y artritis psoriásica. Recibido 03/10/2019 Aceptado 30/11/2019

Artritis psoriásica: avances en el diagnóstico y tratamiento actual

Psoriatic Arthritis: Diagnostic Advances and Actual Treatment

John F. Jaramillo Gallego, Luciano F. Lo Giudice, Nicolás M. Marín Zúcaro, Maria L. Acosta Felquer, Sección Reumatología.
Servicio de Clínica Médica.
Javier E. Rosa, Enrique R. Soriano Guppy. Hospital Italiano de Buenos Aires.
CABA. Argentina.
John F. Jaramillo Gallego
john.jaramillo@hospitalitaliano.org.ar
Luciano F. Lo Giudice
Resumen Abstract luciano.logiudice@hospitalitaliano.org.ar
La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease Nicolás M. Zúcaro
nicolas.marin@hospitalitaliano.org.ar
que forma parte del espectro de presentación de la psoriasis. associated with psoriasis. Clinically characterized by peripheral Maria L. Acosta Felquer
Se caracteriza clínicamente por compromiso articular periférico and axial articular involvement, enthesitis, dactilitis and skin and marial.acosta@hospitalitaliano.org.ar
y axial, entesitis, dactilitis, y compromiso cutáneo y ungueal, nail involvement that could derive in quality of life impairment Javier E. Rosa
javier.rosa@hospitalitaliano.org.ar
produciendo empeoramiento en la calidad de vida y discapacidad and functional disability. The constant search for new diagnostic Enrique R. Soriano Guppy
funcional. La búsqueda constante de nuevas herramientas tools for this entity has become fundamental in order to initiate enrique.soriano@hospitalitaliano.org.ar
de diagnóstico temprano para esta entidad se ha vuelto an early and effective treatment. Numerous diagnostic techniques
fundamental, con el propósito de iniciar un tratamiento precoz and procedures have been developed to facilitate the diagnosis
y efectivo. Numerosas técnicas y procedimientos diagnósticos of PsA, among which is the macroscopic and microscopic study
han sido desarrolladas, entre las cuales se encuentra el estudio of the synovial membrane, the detection of autoantibodies and
macroscópico y microscópico de la membrana sinovial, la biomarkers, and even the use of mass spectrometry. Although Conflicto de intereses financieros, de
consultoría externa
detección de autoanticuerpos y biomarcadores, e incluso el uso actually all these advances are limited to medical research, y/o relación institucional.
de espectrometría de masa. Si bien por el momento todos estos there is a possibility that in the near future their use and John F. Jaramillo Gallego,
Luciano Lo Giudice y
avances se limitan a la investigación médica, existe la posibilidad importance in PsA diagnosis would be progressively greater. Due Nicolás M. Marín Zúcaro:
que en un futuro próximo su utilización e importancia en el to the plurality of domains affected by this entity (peripheral ninguno declarado.
Maria L. Acosta Felquer:
diagnóstico de artritis psoriásic sean progresivamente mayores. arthritis, skin, dactylitis, enthesitis, axial involvement), it is Abbvie, Eli Lilly, Janssen, Montpellier,
Debido a la pluralidad de dominios afectados por esta entidad vitally important to know the different therapeutic strategies Novartis, Pfizer, Roche.
Javier E. Rosa:
(artritis periférica, piel, dactilitis, entesitis, compromiso axial), es de we have. Constant progress is made in the treatment of this Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly,
vital importancia conocer y disponer de las diferentes estrategias disease daily, demanding physicians the development and Janssen, Novartis, Pfizer.
Enrique R. Soriano Guppy:
terapéuticas con las que contamos. Los constantes avances en continuous revision of recommendation guidelines from the Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly,
el tratamiento de esta enfermedad y su diversidad obligan a la different international and national societies. We currently have GSK, Janssen, Novartis, Pfizer Inc,
Roche, UCB, Sandoz, Sanofi.
generación y revisión continua de guías de recomendaciones de las numerous immunomodulatory drugs, especially biologics, with
distintas sociedades internacionales y nacionales (GRAPPA, EULAR, various mechanisms of action and therapeutic targets to achieve
ACR/NPF, SAR). Actualmente contamos con un buen número remission in PsA patients. In this article, we aim to review the
de fármacos sobre todo los agentes biológicos, con variados new advances in PsA diagnosis and the targeted treatments we
mecanismos de acción y blancos terapéuticos para lograr la currently have.
Correspondencia:
remisión de artritis psoriásica. En la siguiente revisión nos Keywords: Pathophysiology; Psoriasis, Psoriatic arthritis;
John F. Jaramillo Gallego
proponemos repasar nuevos avances en el diagnóstico de artritis spondyloarthritis; interleukins; early diagnosis; biological drugs; Médico de planta.
psoriásica en desarrollo y los tratamientos dirigidos con los que DMARDs; therapeutic guides; mass spectrometry; biomarkers; Sección Reumatología.
Servicio de Clínica Médica.
contamos en la actualidad. Proteomics; synovial biopsy. Hospital Italiano de Buenos Aires.
Palabras claves: fisiopatología; psoriasis; artritis psoriásica; Tte. Gral. Juan Domingo Perón 4190,
C1199ABC CABA. Argentina.
espondiloartritis; interleucinas; diagnóstico temprano; fármacos Tel: 54 9 11 4959-0200.
biológicos; DMARDs; guías terapéuticas; espectrometría de masa; Mail:
john.jaramillo@hospitalitaliano.org.ar
biomarcadores; proteómicos; biopsia sinovial.
74 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 73-84.

Nuevos avances en el diagnóstico el patrón de neovascularización de la membrana sinovial,

de artritis psoriásica con vasos dilatados y tortuosos en posible relación con un
aumento de mediadores pro-angiogénicos, como VEFG y
La incidencia de artritis psoriásica (APs) en Argentina ha angiopoyetina-2 (8).
sido estimada en 6.3 por 100000 personas año, y su pre-
valencia en 74/100000 (1). Se caracteriza clínicamente por Esta técnica también ha aportado datos interesantes respec-
compromiso articular periférico y axial, entesitis, dactilitis, to a la fisiopatogenia de las artritis inflamatorias al permitir
compromiso cutáneo y ungueal, ocasionando empeoramien- tomar biopsias sinoviales en regiones aparentemente pato-
to en la calidad de vida y discapacidad funcional. lógicas a nivel macroscópico. La presencia de HLA-DR, CD86
y CD40 en células CD20+ fue estudiada en tejido sinovial de
Desde hace años el uso de los criterios CASPAR para la pacientes con AR y APs, usando inmunohistoquímica e in-
clasificación de APs (2) permite incorporar en forma estan- munofluorescencia, encontrándose diferencias significativas
darizada pacientes en protocolos de investigación, contando en los fenotipos de células B presentadoras de antígenos,
con buena sensibilidad y especificidad al ser aplicados por con mayor expresión de HLA-DP en AR en comparación con
médicos reumatólogos. Si bien la implementación de estos APs y en forma inversa respecto a CD40 (9).
criterios es de suma utilidad, se debe resaltar que los mis-
mos son clasificatorios y no diagnósticos. El diagnóstico diferencial entre AR y APs es complejo en
ocasiones y puede derivar en el inicio de tratamientos costo-
La búsqueda constante de nuevas herramientas para lograr sos e ineficaces. Mediante técnicas de inmunohistoquímica,
un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz y efectivo Alivernini et al. (10) encontraron predominancia de células
ha sido fundamental. En un futuro cercano estos recursos CD117+ en tejido sinovial de pacientes con APs y de CD138+
serán combinados con información obtenida de citometría en pacientes con AR al compararlos entre sí, independien-
de flujo para predecir posibles respuestas terapéuticas con temente del tratamiento recibido. La importancia de estos
fármacos biológicos, lo que en la actualidad se conoce como hallazgos reside en facilitar el diagnóstico diferencial y pro-
medicina de precisión (3,4). veer datos pronósticos sobre el tratamiento utilizado. Sin
embargo por el momento estas técnicas están reservadas
Si bien es conocido hace tiempo que los cambios exhibidos para estudios experimentales, ya que se hacen dificultosas
a nivel macroscópico y microscópico en la membrana sino- en la práctica diaria.
vial de pacientes con enfermedades articulares permiten
corroborar un diagnóstico e incluso predecir una respuesta Biomarcadores y autoanticuerpos
terapéutica, las técnicas utilizadas para el estudio de estas
estructuras anatómicas se limitan únicamente a la inves- La identificación de un posible biomarcador o autoanticuer-
tigación médica, y probablemente no lleguen a la práctica po en pacientes con PsO y/o APs es, desde hace tiempo, el
clínica por las dificultades técnicas implicadas (5). objetivo de múltiples investigadores para lograr un diag-
nóstico más temprano de la enfermedad, determinar un
A diferencia de otras artritis inflamatorias, como la artri- pronóstico y predecir respuesta a diferentes tratamientos.
tis reumatoidea (AR), que cuenta con pruebas bioquímicas
diagnósticas, como la detección de autoanticuerpos (6), la Mediante análisis proteómicos de líquido sinovial y biop-
APs no dispone actualmente de ningún biomarcador espe- sias cutáneas de pacientes con APs y controles, y el uso de
cífico que haya demostrado utilidad. cromatografía y espectrometría de masa (11), se identifi-
caron potenciales biomarcadores como metaloproteinasa3
En la siguiente revisión nos proponemos repasar nuevos (MPM3) y proteína C reactiva (PCR), entre otros, que podrían
avances en el diagnóstico, desarrollo y aplicación de diferen- ayudar en la diferenciación de pacientes con compromiso
tes tratamientos dirigidos contra APs con los que contamos cutáneo exclusivo y aquellos que potencialmente podrían
en la actualidad. presentar daño articular.

Estudio del tejido sinovial En el suero de pacientes con APs, comparado con PsO, se
encontró un aumento en la combinación de biomarcadores,
La biopsia de tejido sinovial mediante artroscopia o guiada obtenidos por técnicas de ELISA, como la integrina-Be-
por ecografía ha tomado una importancia creciente debido ta 5 (ITGB5), la proteína de unión Mac-2 (M2BP) y PCR, y
a sus avances en pacientes con artritis inflamatorias. A tra- serían útiles para diferenciar estas dos condiciones (12).
vés de la misma se pueden reconocer diferentes patrones
(patotipos) que se correlacionan con vías de señalización a En la actualidad no está estandarizado el uso de algún au-
nivel molecular, permitiendo estratificar la artritis, e inclu- toanticuerpo para el diagnóstico de la APs, si bien se sigue
so pudiendo predecir el curso de la misma (7). apostando a la detección de los mismos. Mediante el uso
de ELISA se aislaron autoanticuerpos de tipo inmunoglobu-
Se han encontrado a nivel macroscópico, por artroscopia, lina G (IgG) dirigidos contra catelicidina (LL37) y proteína
algunas diferencias en pacientes con APs en relación con relacionada con las metaloproteinasas ADAMTSL5, cuyos
Diagnóstico y tratamiento en artritis psoriásica. Jaramillo J. y cols. 75
75

niveles en suero de pacientes con PsO fueron significativa- funcional (21). En APs el estudio TICOPA se diseñó con
mente mayores al compararse con los controles, e incluso este objetivo. Se randomizaron 1:1 a pacientes para
aún más altos en aquellos con APs, sugiriendo que estas recibir tratamiento estándar con cambios en la medi-
moléculas podrían tener algún rol todavía no dilucidado en cación y escalamiento de dosis a criterio del médico
cuanto a la patogénesis de estas patologías (13). tratante cada 12 semanas vs. seguimiento estricto cada
4 semanas, con modificación del tratamiento según un
Espectrometría de masa protocolo especificado, destinado a lograr la mínima ac-
tividad de la enfermedad. Los pacientes bajo control
La espectrometría de masa (EDM) es una tecnología con in- estricto lograron mejores respuestas clínicas ACR20,
menso potencial y aplicabilidad, que hasta el momento solo 50 y 70 a las 48 semanas comparados con el grupo están-
está en fase de descubrimiento, y posiblemente adquiera con dar, aunque con mayor proporción de eventos adversos (22).
el correr del tiempo mayor valor en cuanto a diagnóstico, Recientemente se publicaron dos estudios post-hoc, con
tratamiento y pronóstico de varias enfermedades reuma- nuevos análisis del TICOPA, los cuales sugieren una menor
tológicas, entre las que se encuentra la APs. eficacia de esta estrategia en los pacientes oligo articu-
lares y poco beneficio en su costo-efectividad (23,24).
Permite la determinación de la cantidad y distribución es-
pacial de diferentes biomoléculas como lípidos, proteínas Actualmente, tanto GRAPPA como EULAR, han incorporado
e iones elementales en diferentes tejidos congelados, que el concepto de obtener la remisión (25–29) y de tratar por
posteriormente son representadas en una imagen 2D (14). objetivo [Treat to Target (T2T)] a sus principios generales y
recomendaciones. Sin embargo, no está definido el score
Diferentes estudios usando EDM han obtenido resultados in- que debería utilizarse como objetivo. Las recomendaciones
teresantes en cuanto a diagnóstico y fisiopatogenia de APs. de tratamiento en las espondiloartritis sugieren el uso equi-
Ademowo et al., en el año 2014, en un estudio cuyo objetivo valente de la mínima actividad de la enfermedad (MDA) (30)
fue establecer a qué tratamiento biológico podría respon- y el índice de actividad para la APs (DAPSA)(31) como ele-
der un paciente con APs mediante la obtención de perfiles mentos para guiar la respuesta al tratamiento.
de proteínas presentes en el tejido sinovial, usando EDM,
observó que proteínas como haptoglobina, anexina A1 y A2, Fármacos antirreumáticos modificadores de
vitronectina, S100-A8, S100-A10 y fibrinógeno-α pudieron enfermedad
predecir a futuro una respuesta al tratamiento, y ser utili-
zados en un ensayo multiplexado (15). Los Fármacos antirreumáticos modificadores de enferme-
dad (DMARDs) convencionales indicados habitualmente en
APs son metotrexato (MTX), sulfasalazina (SSZ) y leflunomida
Opciones terapéuticas en (LEF), sin embargo, la evidencia de alta calidad para apoyar el
artritis psoriásica uso de estos medicamentos es escasa (26,32–34). Haremos
una breve reseña sobre los estudios clínicos más recientes
La APs es una enfermedad con potencial afectación de que proporcionan evidencia sobre la eficacia y seguridad
múltiples dominios (artritis periférica, dactilitis, entesitis, de los DMARDs convencionales en el tratamiento de la APs.
compromiso axial, afección cutánea y ungueal) por lo cual,
la elección de la mejor estrategia terapéutica actualmente Metotrexato
constituye un desafío. Existen recomendaciones de socie-
dades internacionales destinadas a facilitar este proceso El MTX es un inhibidor de la enzima dihidrofolato reduc-
(GRAPPA (16), EULAR (17), ACR/NPF (18)) con muchos pun- tasa (DHFR) y demostró su efectividad para la PsO en la
tos en común y algunas discrepancias (Tabla 1). Agregamos década de 1950. Es uno de los agentes sistémicos más am-
en la tabla las recomendaciones propuestas por la SAR pliamente utilizado debido a su costo relativamente bajo,
(Sociedad Argentina de Reumatología) (19) que estable- amplia disponibilidad y buena efectividad para la mayo-
cieron recomendaciones y guías de tratamiento para APs. ría de las formas de PsO y APs.
Ellos utilizaron la metodología GRADE y serán prontamen-
te publicadas. Estudios demostraron que el MTX suprime la activa-
ción de las células T y la expresión de las moléculas de
Tratamiento por objetivos adhesión, probablemente debido a sus efectos sobre ade-
nosina y ácido fólico (35). Aunque la evidencia clínica de
Se han incorporado nuevos paradigmas de tratamiento, la eficacia del MTX en APs es pobre se utiliza comúnmen-
ya desarrollados en otras enfermedades reumáticas, en te como terapia de primera línea y en combinación con
el manejo de APs (20). En AR, quedó demostrado que la agentes biológicos.
evaluación regular del comportamiento de la enferme-
dad y la modificación de la terapéutica con el objetivo de Un ensayo clínico de MTX, randomizado y controlado con pla-
lograr el menor nivel de actividad se asoció con benefi- cebo, no logró su objetivo primario. Esto pudo ser debido a
cios en la respuesta clínica, daño articular y capacidad errores de diseño y poco poder del estudio; además, la dosis
 76 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 73-84.

Tabla 1. Comparación de algoritmos de tratamiento de artritis psoriásica entre sociedades

Compromiso clínico GRAPPA 2015 EULAR 2015 ACR/NPF 2018 SAR 2019

Artritis periférica predominantemente

Iniciar anti-TNF sobre DMARDs o
Naïve de DMARDs† csDMARDs (MTX, LEF, SSZ) apremilast
csDMARDs (MTX, preferentemente) *MTX o LEF
Mal pronóstico: anti-TNF
Iniciar MTX sobre AINES
Anti TNF sobre otro DMARDs o
Factores de mal pronóstico: anti-TNF apremilast, anti-IL 17, anti-IL 12-23,
preferentemente ABA o tofacitinib.
*Anti-TNF, secukinumab,
Anti TNF, anti-IL 12-23, anti-IL 17, Si contraindicación anti-TNF: anti-IL
Falla a DMARDs† ixekizumab, apremilast, tofacitinib.
inhibidores de PDE4 12-23, anti-IL 17. Si anti TNF contraindicado/falla
cambio a anti IL 17. ** Ustekinumab, abatacept
Si bDMARDs contraindicados:
inhibidores de PDE4 Si anti IL 17 contraindicado/falla,
cambio a IL 12-23 sobre otros
Cambio a otro bDMARDs, tofacitinib
o apremilast
Falla a bDMARDs Cambio a otro Anti TNF por sobre otro
Cambio a otro bDMARDs o inhibidores *Anti-TNF, ustekinumab,
Cambio a otro bDMARDs bDMARDs, tofacitinib o la combinación
de PDE4
con un DMARDs. secukinumab, ixekizumab,
tofacitinib.
**Apremilast, abatacept
Predominio axial

Naïve de AINEs AINEs AINEs AINEs AINEs

¥ Infiltración con glucocorticoides
AntiTNF preferentemente
Anti TNF sobre anti-IL 17 o IL 12-23. *anti-TNF, secukinumab,
Anti-TNF, anti-IL 12-23, anti-IL 17 Si contraindicación a anti-TNF: anti-IL
Falla a AINES Anti-IL 17 sobre IL 12-23. ixekizumab.
12-23, anti-IL 17
**Tofacitinib
Cambio a otro bDMARDs o tofacitinib.
Falla a bDMARDs Cambio a otro bDMARDs Cambio a otro bDMARDs Cambio a otro bDMARDs *Anti TNF, secukinumab,
ixekizumab, tofacitinib
Predominio enteseal

Naïve de AINES AINEs AINEs AINEs sobre DMARDs y apremilast AINEs

¶ Infiltración con glucocorticoides

Anti-TNF preferentemente como opción previa.
Iniciar anti-TNF sobre DMARDs
Si contraindicación anti TNF: anti-IL o apremilast *Anti-TNF, ustekinumab,
Anti TNF, anti-IL 12-23, anti-IL 17,
Falla a AINES 12-23, anti-IL 17.
inhibidores de PDE4 secukinumab, ixekizumab,
Si bDMARDs contraindicados:
Iniciar tofacitinib sobre apremilast apremilast.
inhibidores de PDE4
**Tofacitinib, abatacept

Iniciar anti TNF, sobre IL 17 o IL 12-23.

Falla a DMARDs o apremilast
Iniciar anti IL 17 sobre IL 12-23
(ACR/NPF)
Iniciar anti IL 12-23 sobre DMARDs o
apremilast

Cambio a otro bDMARDs o inhibidores Cambio a otro bDMARDs o inhibidores

Falla a bDMARDs Cambio a otro bDMARDs Cambio a otro bDMARDs o tofacitinib.
de PDE4 de PDE4

ABA: abatacept; bDMARDs: DMARD biológico; ACR/NPF: American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation; Anti-TNF; factor de necrosis tumoral; Anti-IL 12-23: inhibidores de IL 12-23; Anti-IL 17:
inhibidores IL 17; csDMARDs: DMARD sintético convencional; DMARD: droga modificadora de la enfermedad reumática; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; EULAR: European League Against Rheumatism;
GRAPPA: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis; LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; PDE4: fosfodiesterasa 4; SAR: Sociedad Argentina de Reumatología; SSZ: sulfasalazina. † En
la guía ACR/NPF 2018 se engloba en una sola categoría a DMARDs y apremilast. * Recomendación fuerte a favor. ** Recomendación débil a favor. ¶ En caso de que se disponga de experiencia y apoyo ecográfico.
¥ Realizar infiltración de corticoides de las articulaciones sacroilíacas siempre y cuando se disponga de un centro con experiencia y bajo control tomográfico y/ o ultrasonográfico.

de MTX oral empleada fue menor a la prescripta en la práctica los pacientes fueron tratados con al menos 15 mg/semana
habitual (36). Sin embargo, un estudio más reciente demos- de MTX y más de la mitad recibió dosis aún más altas (37).
tró que los pacientes tratados con MTX, en un periodo de 12
semanas, mejoraron el compromiso articular periférico, la Sulfasalazina
piel, la entesitis, dactilitis y el compromiso ungueal, además
de los índices compuestos y una disminución en el núme- Aunque se desconoce el mecanismo de acción preciso
ro de articulaciones dolorosas e inflamadas. La mayoría de de la SSZ, se cree que tiene efectos antiinflamatorios
Diagnóstico y tratamiento en artritis psoriásica. Jaramillo J. y cols. 77
77

mediados por la inhibición de la vía de la 5-lipoxigena- Tabla 2. Análisis comparativo de la eficacia terapéutica
sa. En una revisión sistemática de SSZ en APs, 6 estudios en los diferentes dominios de la APs
clínicos aleatorizados (ECA) que compararon SSZ con Droga Artritis Entesitis Dactilitis Compromiso
placebo, mostraron eficacia en las manifestaciones arti- axial
culares, pero no a nivel de la piel (38). La SSZ no parece Anti-TNF
detener la progresión radiográfica en APs. En un estudio Etanercept + +** +** +*
de casos y controles, se compararon 20 pacientes que re- Infliximab + +** +** +*
cibieron SSZ durante más de 3 meses con 20 pacientes de +
No
un grupo control, y no hubo diferencias estadísticamente Adalimumab + Desenlace concluyente
+*
significativas con respecto a la progresión radiográfica a exploratorio
24 meses (39). Se ha observado una tendencia en la ma- Golimumab + +** +** +*
Certolizumab pegol + +** +** +*
yoría de los ECA hacia tasas de suspensión más altas
en el grupo SSZ en comparación con el grupo placebo, Anti-IL 12/23
Ustekinumab + +** +** +*
principalmente relacionado con eventos adversos, como
intolerancia gastrointestinal, mareos y toxicidad hepática, Anti-IL 17
que se han observado hasta en un tercio de los pacientes Secukinumab + +** +** +†
que reciben SSZ (40). La SSZ se asocia con intolerancia Anti-JAK-STAT
gastrointestinal, artralgia, oligospermia reversible, leu- + ¶ Fase III
en desarrollo
copenia y agranulocitosis (41). Tofacitinib + +** +** en APs con
compromiso
Leflunomida axial
Inhibidores de
coestimulación
Es un inhibidor de la síntesis de pirimidina. En un es-
-
tudio doble ciego (42), se estableció que el 58,9 % de Abatacept + - -
Desenlace
los pacientes tratados con LEF respondieron clínica- exploratorio
mente, en comparación con el 29,7 % del grupo placebo. Inhibidores de PDE4
La LEF fue superior al placebo en la capacidad funcio- Apremilast + +** - -¥
nal, la reducción de la PCR y la mejoría en el PASI75.
En un pequeño estudio retrospectivo de pacientes que Anti TNF, factor de necrosis tumoral; APs, artritis psoriásica; Anti IL 12-23, inhibidores de IL 12-23;
Anti-IL 17, inhibidores de IL 17; PDE4, fosfodiesterasa 4. ** Estudios en APs con entesitis y dactilitis
fueron considerados no respondedores a MTX, los pa- como desenlaces secundarios. *Estudios en espondiloartritis radiográfica y no radiográfica. ¶ estudio
cientes que recibieron una combinación de LEF y MTX fase II en espondilitis anquilosante. ¥ Estudio en espondilitis anquilosante datos no publicados.
tuvieron mejoría en el DAS28 y respuesta EULAR, en † Estudio fase III en pacientes con APs y compromiso axial.
comparación con aquellos que recibieron monoterapia
con MTX (43). La combinación de MTX y LEF puede asociar- Etanercept
se con mayor alteración de la función hepática, requiriendo Es una proteína de fusión que consiste en el receptor p75 uni-
una vigilancia más estricta (44). do a la región Fc de la inmunoglobulina humana (Ig) G1. Está
aprobado en APs a dosis de 50 mg en forma subcutánea (SC)
semanal. Fue el primer anti-TNFa aprobado para APs y el pri-
Agentes biológicos y pequeñas moléculas mero en demostrar la capacidad de inhibir el daño estructural,
frenando el daño radiográfico a nivel de manos y pies (45).
En la actualidad, múltiples agentes biológicos y pequeñas
moléculas han sido aprobados para el tratamiento de la El estudio PRESTA (46) tuvo como objetivo comparar la eficacia
APs. Estos tienen como objetivo el bloqueo de citoquinas y a 12 semanas entre 2 dosis de etanercept (100 mg SC semanal
vías de señalización implicadas en la fisiopatogenia de la vs. 50 mg SC semanal) para tratar manifestaciones cutáneas
enfermedad, con un perfil de eficacia que varía en función en pacientes con APs activa y evaluar eficacia y seguridad de
del mecanismo inhibido (Tabla 2). la droga 12 semanas después (fase de etiqueta abierta con
dosis de 50 mg SC semanal). El tratamiento inicial con etaner-
Agentes anti-TNF cept 50 mg 2 veces semanal permitió un aclaramiento más
rápido de las lesiones cutáneas, comparado con la dosis de
El TNFa fue una de las primeras citocinas inflamatorias 50 mg semanal. El régimen de 50 mg semanal parece ser
proinflamatorias implicadas en la patogénesis de numerosas apropiado para las manifestaciones musculoesqueléticas
enfermedades inflamatorias/autoinmunes. Es producida (artritis, dactilitis y entesitis).
por varios tipos de células inmunes y activa una cantidad
de células efectoras claves, incluidas linfocitos, macrófagos, Un metaanálisis evaluó la eficacia de etanercept en com-
condrocitos, osteoclastos y queratinocitos, involucradas en paración con otros anti-TNFa (adalimumab, golimumab e
la inflamación y destrucción de tejidos en PsO y APs, son infliximab) encontrando un riesgo relativo (RR) más bajo
5 agentes anti-TNFa: etanercept, infliximab, adalimumab, para una respuesta PASI75 en la semana 12, así como un
golimumab y certolizumab pegol. RR más bajo para PASI75 a las 24 semanas (47). Aunque el
78 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 73-84.

etanercept ha mostrado eficacia en varios de los dominios mostró una eficacia significativa para tratar PsO y APs en
afectados (piel, dactilitis, entesitis) así como aliviar sínto- la semana 14, medida por la respuesta ACR20 y PASI75, y
mas como fatiga y depresión, parece ser menos efectivo en la capacidad funcional, como lo reflejan las mejorías sig-
que otros medicamentos anti-TNFa. nificativas en el HAQ-DI. Esta eficacia se mantuvo hasta la
semana 24. El golimumab también demostró ser eficaz en
Un estudio reciente examinó la eficacia de la monoterapia el tratamiento de la entesitis a la semana 24, y en el com-
con MTX vs. la monoterapia con etanercept y el valor del promiso ungueal (55).
tratamiento combinado para el tratamiento de pacientes
con APs. Los autores concluyeron que la monoterapia con En el estudio de extensión abierto del GO REVEAL a 5 años,
etanercept y la terapia combinada mostraron mayor efica- se compararon los pacientes que alcanzaron MDA vs. los
cia que la monoterapia con MTX, acorde a las respuestas que nunca la alcanzaron, observándose mejoría clínica en
ACR y MDA, y la extensión de la progresión radiográfica en el HAQ-DI y menor progresión radiográfica) en los pacien-
el seguimiento. La combinación de MTX con etanercept no tes con MDA persistente (56).
mejoró la eficacia de etanercept (48).
Certolizumab pegol
Infliximab Anticuerpo anti-TNFa conformado por el fragmento Fab’ de
Anticuerpo monoclonal quimérico contra el TNFa. Se admi- un anticuerpo monoclonal murino humanizado unido a dos
nistra de manera endovenosa en una dosis de 5 mg/kg cada moléculas de polietilenglicol para prolongar su vida media.
2 meses después de una dosis de carga. Fue aprobado para Se administra por vía SC a dosis de 200 mg cada 2 sema-
el tratamiento de APs en 2005. Los dos estudios que prece- nas o 400 mg cada 4 semanas.
dieron a su aprobación fueron el IMPACT y el IMPACT 2. El
estudio IMPACT demostró respuesta significativa ACR20 a El estudio RAPID-PsA incluyo 405 pacientes y evaluó ambas
las 16 semanas y mejoría en la calidad de vida evaluado por dosis vs. placebo, mostrando un beneficio estadísticamente
SF-36 y HAQ a la semana 14 y 16 (49). El IMPACT 2 demos- significativo a la semana 12 y 24 en las respuestas ACR, así
tró eficacia en la respuesta PASI75, PASI90, ACR20, ACR50 como una mejora significativa en DAS28, HAQ-DI, PASI75,
y ACR70, la cual se mantuvo hasta la semana 54, indepen- entesitis, dactilitis, compromiso ungueal y menor progre-
dientemente del uso inicial de MTX (50). El estudio RESPOND sión del daño radiológico, así como la mejora en SF-36 y
comparó la eficacia y seguridad de infliximab más MTX vs. medidas de productividad laboral (57,58). Es la única droga
MTX solo en pacientes naive de MTX. Los pacientes del gru- anti-TNF que demostró efectividad y seguridad en pacien-
po de infliximab más MTX lograron respuesta ACR20 en un tes con APs refractaria a drogas anti TNF.
86.3 % y un PASI75 en un 97.1 % a la semana 16, mientras
que el grupo de MTX solo tuvo una respuesta ACR20 del Inhibidor de fosfodiesterasa 4
66.7 % y un PASI75 del 54.3 %. El grupo de terapia combi-
nada tuvo un 46 % de eventos adversos, comparado con el Apremilast
24 % del grupo de monoterapia (51). Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, por lo cual incremen-
ta el cAMP, resultando en una disminución de los niveles de
Adalimumab citocinas proinflamatorias. La dosis inicial de apremilast es
Anticuerpo monoclonal humano con alta afinidad por TNFa. de 10 mg, que debe irse aumentando hasta llegar a la dosis
Se administrada por vía SC a dosis de 40 mg cada dos se- de mantenimiento que es apremilast 30 mg dos veces al día.
manas. Su eficacia en APs se demostró en el estudio ADEPT El programa PALACE consistió en 4 ensayos aleatorizados,
que incluyó 313 pacientes; se comparó la eficacia de ada- controlados con placebo, con extensiones abiertas a largo
limumab 40 mg versus placebo en APs resistente a AINEs, plazo. La aprobación de apremilast para APs se basó en los
logrando respuesta ACR20 y PASI75 en la semana 12 y 24, resultados de los ensayos PALACE 1, PALACE 2 y PALACE 3.
así como un cambio en el puntaje Sharp modificado para eva-
luar el daño articular estructural en la semana 24 (26,52). El PALACE 1 de 24 semanas de duración incluyó 504 pacien-
En el estudio de extensión abierto del ADEPT se demostró tes que fueron asignados al azar a apremilast 20 mg dos
que adalimumab mantuvo la respuesta ACR20 y la mejoría veces al día (BID), 30 mg BID y placebo. El objetivo primario
en la enfermedad articular a la semana 120(53). fue lograr respuesta ACR20 en la semana 16. Hubo signifi-
cativamente más pacientes con apremilast 20 mg BID (31 %)
Adalimumab también demostró superioridad cuando fue com- y 30 mg BID (40 %) que alcanzaron una respuesta ACR20,
parado con MTX y ciclosporina. La combinación de DMARDs comparados con el grupo placebo (19 %, p < 0.001) (59).
con adalimumab también mostró superioridad comparado
con la monoterapia (54). El PALACE 2 fue un estudio a largo plazo de 52 semanas don-
de 484 pacientes fueron asignados al azar a apremilast 20
Golimumab mg BID, 30 mg BID y placebo. En la semana 16, los pacien-
Anticuerpo anti-TNFa totalmente humano, con vida media tes que lograron una respuesta ACR20 fue del 38.4 % en el
larga que permite la administración SC mensual, en dosis grupo de 20 mg BID, 34.4 % en el grupo 30 mg BID y 19.5 %
de 50 mg. El estudio GO REVEAL, con 405 pacientes, de- en el grupo placebo. La mejoría en la respuesta ACR20 se
Diagnóstico y tratamiento en artritis psoriásica. Jaramillo J. y cols. 79
79

incrementó a la semana 52 (52,9 % en el grupo 20 mg BID, sido caracterizadas. Posteriormente se descubrió un subti-
52,6 % en el grupo 30 mg BID) (60). po distinto de células T (TH17), distinguible por su capacidad
de producir un repertorio diferente de citoquinas, incluyen-
El PALACE 3 fue un ensayo a largo plazo de 52 semanas con do IL17, IL21 e IL22 y no interferón o IL-4, los cuales son
505 pacientes con APs activa, con al menos una lesión de reflejo de las líneas celulares TH1 y TH2(67). La IL 17 está
PsO. En la semana 16, la proporción de pacientes que lo- involucrada en la patogénesis tanto de la APs, así como en
graron ACR20 fue 29.4 % en el grupo 20 mg BID, 42.8 % en otras enfermedades inflamatorias crónicas inmunomedia-
el grupo 30 mg BID y 18,9 % en el grupo placebo (61). das. Actualmente dos fármacos han sido aprobados para el
tratamiento de la APs: secukinumab e ixekizumab.
El PALACE 4 incluyó pacientes sin tratamiento previo con
DMARDs. La tasa de respuesta ACR20 a la semana 16 fue Secukinumab
del 29 % en el grupo 20 mg BID, 32 % en el grupo 30 mg BID Secukinumab es un anticuerpo monoclonal humano diri-
y 17 % en el grupo placebo (62). gido contra la interleuquina 17A. Fue aprobado en 2015
para el tratamiento de la APs en su presentación SC. Cuatro
Apremilast mejoró los signos y síntomas, tanto en pacien- ensayos clínicos aleatorizados y un estudio de extensión
tes con DMARD-naïve como en pacientes con uso previo de fueron publicados a la actualidad, evaluando eficacia, tole-
DMARDs, en APs activa. La entesitis, dactilitis, función física rabilidad y seguridad. El FUTURE I enroló a 606 pacientes,
y fatiga también mejoraron con apremilast en estos ensa- los cuales fueron randomizados 1 a 1 a una dosis de car-
yos, y la eficacia se mantuvo a largo plazo. ga de secukinumab de 10 mg/kg al basal, 2 y 4 semanas
para luego continuar con 75 mg o 150 mg SC cada 4 se-
Inhibidor de Interleuquina 12/23 (IL-12/23) manas a partir de la semana 8. Treinta por ciento de los
pacientes habían recibido un anti-TNFa previo y 60 % uti-
Ustekinumab lizaban MTX concomitantemente. A la semana 24 ambas
Es un anticuerpo IgG1 monoclonal completamente huma- dosis de tratamiento fueron superiores en la respuesta
no que se une a la subunidad p40 que comparten la IL12 e clínica (ACR 20/50/70) en comparación con placebo. Las
IL23, inhibiendo la actividad de las células T en las vías TH1 medidas secundarias de entesitis, dactilitis, progresión
y TH17. Está aprobado por FDA para el tratamiento de PsO radiográfica, función y calidad de vida también mostraron
y APs, en una dosis basada en el peso del paciente: 45 mg significancia estadística a favor de las ramas de trata-
cuando es menor de 100 kg y 90 mg para aquellos mayores miento (68). El FUTURE II enroló a 397 pacientes, lo cuales
a este peso. Se administra por vía SC en una dosis basal de fueron randomizados a recibir secukinumab SC 300 mg,
inicio, otra dosis a las 4 semanas y luego cada 12 semanas. 150 mg, 75 mg o placebo a la semana 1, 2, 3 y 4 y luego
cada 4 semanas. Treinta y cinco por ciento habían recibi-
El PSUMMIT 1 fue un estudio controlado aleatorizado, con do anti-TNFa previamente. Los resultados con respecto a
615 pacientes naïve de biológicos, los cuales recibieron us- los desenlaces primarios y secundarios fueron similares
tekinumab 45 mg, 90 mg o placebo en la semana 0, 4 y luego al FUTURE I, con la salvedad que el grupo con respues-
cada 12 semanas. En la semana 24, la respuesta ACR20 ta inadecuada a anti-TNFa mostró mejor respuesta a la
se logró en 42.4 %, 49.5 % y 22.8 % de los pacientes, res- dosis de 300 mg SC (69). El FUTURE III analizó la evolu-
pectivamente. A la semana 24, un número significativo de ción a 56 semanas de los pacientes en tratamiento activo
pacientes lograron respuesta ACR 50/70 y mejoría en dac- del FUTURE I. En este estudio Secukinumab sostuvo la
tilitis, entesitis, HAQ-DI y compromiso cutáneo. El 42,5 % de eficacia en cuanto a síntomas, signos, calidad de vida y fun-
los pacientes tratados con ustekinumab alcanzaron PASI75, ción física, con una baja tasa de progresión radiográfica a
comparados con sólo el 2,7 % del grupo placebo (63,64). 3 años (70). Dos ECR fueron recientemente publicados
(FUTURE IV y FUTURE V). Ambos estudios evaluaron des-
El estudio PSUMMIT 2 tuvo un diseño similar, pero dos ter- enlaces de eficacia y seguridad para dosis de 150 mg y
cios de su población habían sido tratados previamente con 300 mg SC, con y sin dosis de carga previa. Sus resultados
agentes anti-TNFa. La respuesta ACR20 en pacientes nai- no difirieron de los presentados en los estudios anterio-
ve de anti-TNFa se logró en 43.7 %, 43.8 % y 20.2 % de los res (71,72).
pacientes tratados con 45 mg, 90 mg y placebo, respecti-
vamente. Las respuestas fueron del 36.7 %, 34.5 % y 14.5 % Recientemente se presentaron datos del estudio MAXIMISE,
respectivamente, en la población tratada previamente con primer estudio fase III que evalúa la eficacia de s ecukinumab
anti-TNFa (65). Cuando se combinaron ambos estudios se en pacientes con APs y compromiso axial. En este estu-
observó que la progresión radiográfica fue significativa- dio se randomizaron 498 pacientes con APs y compromiso
mente menor en los grupos de tratamiento activo (63,66). axial con falla a AINEs a recibir secukinumab SC (150/300
mg) vs. placebo, semanalmente por 4 semanas y poste-
Inhibidores de interleuquina 17 (IL-17) riormente cada 4 semanas hasta la semana 52. El grupo
placebo fue rerrandomizado a la rama activa (secukinumab
La interleuquina 17A fue descripta en 1993. Desde enton- 150/300 mg) en la semana 12 del estudio. A la semana 12
ces una familia de citoquinas relacionadas (IL 17 A-F) han la respuesta ASAS20 fue: 63.1 % (secukinumab 300 mg,
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p < 0.0001) 66.3 % (150 mg; P < 0.0001) vs. 31.3 % (placebo). mekizumab fue evaluado como prueba de concepto en
El perfil de seguridad, a la semana 12, fue similar entre los un estudio fase Ib, en el cual se randomizaron pacientes
grupos (73). Actualmente el estudio se encuentra en curso. con APs a recibir el tratamiento activo (en múltiples es-
quemas de dosis en semana 0, 3 y 6) vs. placebo. En este
Brodalumab estudio los pacientes alcanzaron respuestas ACR20, 50 y
Brodalumab es un anticuerpo monoclonal completamen- 70 a la semana 8 de 80 %, 40 % y 23  %, respectivamente.
te humano, el cual se une con alta afinidad al receptor de Interesantemente estos resultados se sostuvieron hasta
IL 17RA, bloqueando la actividad biológica de la IL17A, la semana 20. Posteriormente un estudio de rango de do-
IL17F e IL17E. Un ECA fase II evaluó la eficacia y seguri- sis fase IIb a 48 semanas evaluó la eficacia y seguridad en
dad de brodalumab en pacientes con APs. Se randomizaron pacientes con APs. Se randomizaron 206 pacientes a reci-
168 pacientes a recibir brodalumab 140 mg, 280 mg o pla- bir Bimekizumab SC cada 4 semanas (en 3 esquemas de
cebo al basal, semana 1, 2 ,4 ,6, 8 y 10. Los pacientes que dosis) vs. placebo por 12 semanas. Posteriormente al pe-
completaron las 12 semanas del estudio tenían la oportu- riodo inicial los pacientes eran asignados en forma ciega
nidad de permanecer en la extensión abierta. A la semana a rama de tratamiento por 36 semanas. A las 12 semanas
12, los grupos de brodalumab 140 mg y 280 mg tuvieron Bimekizumab fue superior a placebo en ACR50 (49 % vs. 7 %)
mayores tasas de respuesta ACR20 y ACR50, pero no así (78). En los reportes de extensión bimekizumab sostuvo su
de ACR70, en comparación con el placebo. Los resultados superioridad vs. placebo a la semana 24 y 48, incluso en
fueron sostenidos a la semana 24 y 52. A la semana 12, los pacientes que habían recibido previamente anti-TNFa.
ocurrieron 3 % de eventos adversos serios en el grupo de Actualmente, si bien bimekizumab no está aprobado para
brodalumab y 2 % en el grupo placebo. Llamativamente los el tratamiento de la APs, dos estudios fase III están en cur-
pacientes en el grupo de brodalumab tuvieron mayores ta- so (NCT03896581, NCT03895203).
sas de suicidios (74). Una revisión posterior desestimó esta
asociación (75). Actualmente el fármaco sólo está aprobado
para el tratamiento de la PsO en placa moderada a severa. Inhibidores de la vía JAK-STAT
Ixekizumab Múltiples citoquinas están implicadas en la fisiopatogenia
Ixekizumab es un anticuerpo monoclonal humano anti IL17A de la APs (79). Estas ejercen su acción a través de la acti-
actualmente aprobado para el tratamiento de la APs. Se vación de diferentes vías de señalización intracelular que
realizaron dos estudios de eficacia y seguridad, en fase culminan con la translocación de segundos mensajeros
III, en pacientes con APs, naïve de biológicos (SPIRIT 1) y al núcleo y la transducción de señales. Una de las vías de
con respuesta inadecuada a anti-TNFa (SPIRIT 2). En el señalización utilizadas es la JAK-STAT. Esta vía está com-
SPIRIT 1 se randomizaron 417 a 4 estrategias de tratamien- puesta por 4 kinasas del Jak (Jak-1, Jak-2, Jak-3, Tyk-2) y
to: adalimumab 40 mg SC cada 2 semanas (comparador 6 transductores de señal y activadores de transcrip-
activo), ixekizumab 80 mg SC cada 2 semanas (IXEC2S), ixe- ción (STAT 1-6). Mediante la utilización de ATP, luego de la
kizumab 80 mg SC cada 4 semanas (IXEC4S) y placebo. Las unión de la citoquina con el receptor (formado por la unión
dos ramas de ixekizumab recibieron una dosis de carga de de 2 JAK), las JAK fosforilan al mismo y activan las STAT
160 mg SC. Un porcentaje significativamente mayor de (mediante procesos de fosforilación). Las STAT activadas
pacientes tratados con ixekizumab alcanzaron una respues- forman dímeros y se translocan al núcleo para iniciar en
ta ACR 20 a la semana 24 (IXEC2S 62.1 %, IXEC4S 57.9 % proceso de transducción de señal.
vs. 30.2 % en placebo, p < 0.001). La respuesta en los des-
enlaces clínicos secundarios (ACR50 y 70), calidad de vida Múltiples inhibidores de la vía JAK-STAT han sido desa-
e inhibición de la progresión radiográfica fue significativa- rrollados. Estos interactúan con las diferentes JAK (con
mente mayor en las ramas de ixekizumab, en comparación especificidad selectiva), impidiendo los procesos de fos-
con el grupo placebo. Los eventos adversos fueron más fre- forilación y la subsecuente activación del resto de la vía.
cuentes en el grupo de tratamiento (p < 0.05). El perfil de Actualmente, sólo tofacitinib ha sido aprobado para el trata-
seguridad fue comparable al resto de los inhibidores de miento de la APs (34). Filgotinib y upadacitinib se encuentran
IL-17. En el SPIRIT 2 se randomizaron 363 pacientes con en fase de desarrollo.
APs activa, con respuesta inadecuada a anti-TNFa, a reci-
bir ixekizumab 80 mg SC cada 2 semanas, ixekizumab 80 Tofacitinib
mg SC cada 4 semanas y placebo. A la semana 24, mayor
porcentaje de pacientes tratados con ixekizumab alcanza- Tofacitinib es un inhibidor selectivo de la JAK-1 y JAK-3.
ron una respuesta ACR20 (p < 0.0001), con similar perfil de Fue aprobado para el tratamiento de pacientes con APs
seguridad (76,77). por medio de dos estudios en fase III, y un estudio de ex-
tensión, que evaluaron la eficacia y seguridad de tofacitinib
Bimekizumab vs. placebo en pacientes con APs. El OPAL BROADEN fue
Bimekizumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 un estudio fase III; con control activo (adalimumab), con-
que inhibe selectivamente la IL17A y F, sin tener efecto trolado con placebo, que evaluó la eficacia de tofacitinib en
sobre la IL17 E (la cual tendría efecto antinflamatorio). bi- pacientes con APs y respuesta inadecuada a DMARDs Los
Diagnóstico y tratamiento en artritis psoriásica. Jaramillo J. y cols. 81
81

pacientes se randomizaron a recibir uno de los siguien- Inhibidores de la

tes regímenes: tofacitinib 5 mg cada 12 horas, tofacitinib coestimulación : CTLA 4
10 mg cada 12 horas, adalimumab 40 mg SC cada 2 semanas
y placebo (este último con un periodo de cambio a tofacitinib Abatacept
5 o 10 mg a partir del tercer mes). Las tasas de respuesta
ACR 20 al mes 3 fueron del 50 % en la dosis de 5 mg, 61 % Abatacept (CTLA4-Ig), es una proteína de fusión recombi-
en la dosis de 10 mg, y 33 % en el grupo placebo (p = 0.01 nante humana, en donde la molécula inhibitoria, CTLA4, se
para la dosis de 5 mg, p < 0.001 para la dosis de 10mg) y fusiona con la región FC (fracción constante) de la inmuno-
52 % en la rama de adalimumab. Tofacitinib en ambas do- globulina G. Abatacept se une al complejo CD80/86 sobre la
sis mejoró la capacidad funcional a la semana 12 (P = 0.006 superficie de la célula presentadora de antígeno (CPA), in-
para cada dosis de 5 mg, p < 0.001 para la dosis de 10mg). hibiendo la interacción entre esta y el CD28 de la superficie
Los eventos adversos destacables en los grupos de trata- de las células T. Por esta vía se bloquea la señal co-estimu-
miento, evaluados a los 12 meses, fueron la presencia de ladora, paso clave en la activación del linfocito T.
infecciones por herpes zoster (n = 4) y la elevación de en-
zimas hepáticas (80). El OPAL BEYOND evaluó pacientes En 2017 abatacept fue aprobado por la FDA para el trata-
con respuesta inadecuada a anti-TNFa. En este estudio miento de la APs en su presentación endovenosa y SC. El
se randomizaron 395 pacientes a 3 ramas de tratamien- resultado de un estudio fase II de pacientes con APs acti-
to (tofacitinib 5 mg cada 12 horas, tofacitinib 10 mg cada va (37 % con utilización previa de un anti-TNFa) demostró
12 horas y placebo). A las 12 semanas, el grupo placebo se ser superior en la eficacia del tratamiento (medido por
rotó en forma ciega a tofacitinib 10 mg por 3 meses. A las ACR 20) a los 6 meses con abatacept 10 mg/kg cada 4 se-
12 semanas, la tasa de respuesta ACR 20 fue de 50 % con manas vs. placebo (ACR20, 48 % vs. 19 %, respectivamente,
la dosis de 5 mg y 47 % con la dosis de 10 mg, comparado p = 0.006). Los pacientes en la rama de abatacept mejo-
con 24 % de respuesta en el grupo placebo (p < 0.001 para raron significativamente la capacidad funcional y el daño
ambas dosis). Los resultados referidos a la capacidad fun- articular (evaluado por RMN) (84). Posteriormente un es-
cional en las ramas de tratamiento en comparación con el tudio en fase III (ASTRAEA) fue realizado para evaluar la
placebo fueron equiparables al estudio anterior (81). La tasa eficacia y seguridad de abatacept usando una dosis de
de eventos adversos a los 6 meses fue similar en las 3 ra- 125 mg SC semanal (dosis con equivalencias terapéuticas
mas de tratamiento. En la extensión a 36 meses no hubo a la endovenosa en pacientes con AR). En este estudio se
nuevas señales con respecto a su seguridad (82). randomizaron 1:1 a 424 pacientes (60 % con exposición pre-
via a anti-TNFa) a recibir abatacept SC vs. placebo durante
Filgotinib 24 semanas y con un periodo de extensión a aquellos pa-
cientes que no alcanzaron una mejoría de al menos un 20 %
Filgotinib es un inhibidor selectivo del JAK 1. Un estu- en el conteo articular a las 16 semanas. A las 24 sema-
dio fases II (EQUATOR) evaluó la eficacia y seguridad de nas abatacept incrementó significativamente la respuesta
filgotinib vs. placebo a semana 16 en pacientes con APs ACR20 vs. placebo (39.4 % vs. 22.3 %, p < 0.0001). Esta res-
con respuesta inadecuada a DMARDs. El 15.6 % de los puesta fue significativa en el subanálisis de los pacientes
pacientes tuvieron respuestas inadecuadas a anti-TNFa con respuesta inadecuada a anti-TNFa y se mantuvo has-
previamente. A la semana 16, filgotinib (200 mg por día) ta la semana 52. Abatacept fue bien tolerado, sin nuevas
fue superior a placebo en alcanzar ACR20 (47 % vs. 33 %, señales de seguridad (85).
p < 0.0001). Comparado con placebo, filgotinib mejoró los
signos y síntomas de artritis periférica, entesitis, eva-
luación global de la enfermedad (DAPSA, MDA, PASDAS) Conclusión
y los resultados reportados por el paciente (dolor, fati-
ga, función física). La droga fue bien tolerada, sin nuevas La APs continúa siendo en la actualidad una entidad desa-
señales de seguridad (83). Actualmente está en curso la fiante en cuanto a la obtención de un diagnóstico preciso
fase de extensión a 152 semanas (NCT03320876). y precoz, como así también en lo que respecta al inicio y
mantenimiento de un tratamiento dirigido y personalizado.
Upadacitinib Nuevos avances se consiguen diariamente con relación a
esta problemática, pero por cuestiones operativas o de cos-
Upadacitinib es un inhibidor selectivo del JAK 1. Por el tos no son validadas o estandarizadas para la práctica diaria.
momento no hay ninguna indicación aprobada en el cam-
po reumatológico. En pacientes con APs dos estudios en En la presente revisión nos propusimos exponer los que
fase III fueron diseñados y están actualmente en curso consideramos avances significativos en cuanto al diagnós-
para evaluar la eficacia y seguridad de la droga en pacien- tico de APs y al tratamiento actual de esta entidad. En un
tes con respuesta inadecuada a DMARDs (NCT03104400) y futuro próximo, posiblemente algunos de estos avances se
bDMARDs (NCT03104374). vean incorporados como herramientas diagnósticas que
puedan guiar un tratamiento dirigido y así evolucionar a
una medicina personalizada y de precisión.
82 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 73-84.

Bibliografía
1. Soriano ER, Rosa J, Velozo E, Schpilberg M, Imamura PM, Diaz J, et al. 20. Acosta Felquer ML, Soriano ER. New treatment paradigms in psoriatic
Incidence and prevalence of psoriatic arthritis in Buenos Aires, Argen- arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2015;27(2):99–106.
tina: A 6-year health management organization-based study. Rheuma- 21. Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Vallance R, et al.
tology. 2011;50(4):729–34. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis
2. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Miel- (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet.
ants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: Development 2004;364(9430):263–9.
of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 22. Coates LC, Navarro-Coy N, Brown SR, Brown S, McParland L, Collier
2006;54(8):2665–73. H, et al. The TICOPA protocol (TIght COntrol of Psoriatic Arthritis): a
3. Al-Mossawi H, Coates LC. Personalized medicine - a new reality in pso- randomised controlled trial to compare intensive management versus
riatic arthritis? Nat Rev Rheumatol. 2018;14(8):449–51. standard care in early psoriatic arthritis. BMC Musculoskelet Disord.
4. Miyagawa I, Nakayamada S, Nakano K, Kubo S, Iwata S, Miyazaki Y, et al. 2013;14(1):101.
Precision medicine using different biological DMARDs based on char- 23. Coates LC, Mahmood F, Emery P, Conaghan PG, Helliwell PS. The dy-
acteristic phenotypes of peripheral T helper cells in psoriatic arthritis. namics of response as measured by multiple composite outcome tools
Rheumatology. 2019;58(2):336–44. in the TIght COntrol of inflammation in early Psoriatic Arthritis (TICOPA)
5. Reece RJ, Canete JD, Parsons WJ, Emery P, Veale DJ. Distinct vascular trial. Ann Rheum Dis. 2017;76(10):1688–92.
patterns of early synovitis in psoriatic, reactive, and rheumatoid arthri- 24. O’Dwyer JL, Meads DM, Hulme CT, Mcparland L, Brown S, Coates LC, et
tis. Arthritis Rheum. 1999;42(7):1481–4. al. Cost-Effectiveness of Tight Control of Inflammation in Early Psoriat-
6. Nielsen SF, Bojesen SE, Schnohr P, Nordestgaard BG. Elevated rheu- ic Arthritis: Economic Analysis of a Multicenter Randomized Controlled
matoid factor and long term risk of rheumatoid arthritis: a prospective Trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(3):462–8.
cohort study. BMJ. 2012;345:e5244–e5244. 25. Acosta Felquer ML, Ferreyra Garrott L, Marin J, Catay E, Scolnik M, Sca-
7. Najm A, Le Goff B, Orr C, Thurlings R, Cañete JD, Humby F, et al. Stan- glioni V, et al. Remission criteria and activity indices in psoriatic arthri-
dardisation of synovial biopsy analyses in rheumatic diseases: a con- tis. Clin Rheumatol. 2014;33(9):1323–30.
sensus of the EULAR Synovitis and OMERACT Synovial Tissue Biopsy 26. Acosta Felquer ML, Coates LC, Soriano ER, Ranza R, Espinoza LR, Helli-
Groups. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):265. well PS, et al. Drug therapies for peripheral joint disease in psoriatic
8. Fearon U, Griosios K, Fraser A, Reece R, Emery P, Jones PF, et al. Angio- arthritis: A systematic review. J Rheumatol. 2014;41(11):2277–85.
poietins, growth factors, and vascular morphology in early arthritis. J 27. Coates LC, Conaghan PG, D’Agostino MA, De Wit M, FitzGerald O, Kvien
Rheumatol. 2003;30(2):260–8. TK, et al. Remission in psoriatic arthritis-where are we now? Rheuma-
9. Armas-González E, Díaz-Martín A, Domínguez-Luis MJ, Arce-Franco tology (Oxford). 2018;57(8):1321–31.
MT, Herrera-García A, Hernández-Hernández MV, et al. Differential 28. Gladman DD, Mease PJ, Strand V, Healy P, Helliwell PS, Fitzgerald O, et
Antigen-presenting B Cell Phenotypes from Synovial Microenviron- al. Consensus on a core set of domains for psoriatic arthritis. J Rheu-
ment of Patients with Rheumatoid and Psoriatic Arthritis. J Rheumatol. matol. 2007;34(5):1167–70.
2015;42(10):1825–34. 29. Soriano ER. Defining remission in psoriatic arthritis: are we getting
10. Alivernini S, Bruno D, Tolusso B, Bui L, Petricca L, Gigante MR, et al. closer? J Rheumatol. 2015;42(6):907–8.
Differential synovial tissue biomarkers among psoriatic arthritis and 30. Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity
rheumatoid factor/anti-citrulline antibody-negative rheumatoid arthri- in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann
tis. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):116. Rheum Dis. 2010;69(01):48–53.
11. Cretu D, Prassas I, Saraon P, Batruch I, Gandhi R, Diamandis EP, et al.
31. Schoels MM, Aletaha D, Alasti F, Smolen JS. Disease activity in psori-
Identification of psoriatic arthritis mediators in synovial fluid by quan-
atic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the
titative mass spectrometry. Clin Proteomics. 2014;11(1):27.
DAPSA score. Ann Rheum Dis. 2016;75(5):811–8.
12. Chandran V, Cretu D, L. Gao, K. Liang EP. Novel Biomarkers Distinguish
32. McHugh NJ, Soriano ER. Conventional therapy of psoriatic arthritis:
Psoriatic Arthritis from Psoriasis. Ann Rheum Dis. 2016;75(Suppl
evidence-based review. Reumatismo. 2007;59 Suppl 1:81–4.
2):1160.3-1161.
33. Soriano ER. The actual role of therapy with traditional disease-mod-
13. Yuan Y, Qiu J, Lin Z, Li W, Haley C, Mui UN, et al. Identification of Novel
ifying antirheumatic drugs in psoriatic arthritis. J Rheumatol Suppl.
Autoantibodies Associated With Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheuma-
2012;89(0):67–70.
tol. 2019;71(6):941–51.
34. Soriano ER. Management of Psoriatic Arthritis: Traditional Disease-
14. Rocha B, Ruiz-Romero C, Blanco FJ. Mass spectrometry imaging: a
Modifying Rheumatic Agents and Targeted Small Molecules. Rheum
novel technology in rheumatology. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(1):52–
Dis Clin North Am. 2015;41(4):711–22.
63.
35. Johnston A, Gudjonsson JE, Sigmundsdottir H, Runar Ludviksson B,
15. Ademowo OS, Hernandez B, Collins E, Rooney C, Fearon U, van Kuijk
Valdimarsson H. The anti-inflammatory action of methotrexate is not
AW, et al. Discovery and confirmation of a protein biomarker panel with
mediated by lymphocyte apoptosis, but by the suppression of activa-
potential to predict response to biological therapy in psoriatic arthritis.
tion and adhesion molecules. Clin Immunol. 2005;114(2):154–63.
Ann Rheum Dis. 2016;75(1):234–41.
36. Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H, Ibrahim F, Packham JC, McHugh
16. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Acosta Felquer ML,
NJ, et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in pso-
Armstrong AW, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis
riatic arthritis. Rheumatology. 2012;51(8):1368–77.
and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic
Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(5):1060–71. 37. Coates LC, Helliwell PS. Methotrexate efficacy in the tight control in
17. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, De Wit M, Cutolo M, Dougados M, et al. psoriatic arthritis study. J Rheumatol. 2016;43(2):356–61.
European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for 38. Soriano ER, McHugh NJ. Therapies for peripheral joint disease in pso-
the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: riatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol. 2006;33(7):1422–30.
2015 update. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):499–510. 39. Rahman P, Gladman DD, Cook RJ, Zhou Y, Young G. The use of sul-
18. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A, et al. Spe- fasalazine in psoriatic arthritis: a clinic experience. J Rheumatol.
cial Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoria- 1998;25(10):1957–61.
sis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthri- 40. Clegg DO, Reda D, Mejias E, Cannon GW, et al. Comparison of sulfasalazine
tis Rheumatol. 2019;71(1):5–32. and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veter-
19. Soriano ER, Citera G, Acosta Felquer ML, Cerda OL, Maldonado Ficco ans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum. 1996;39(12):2013-20.
H, Schneeberger EE, et al. Guías Argentinas de práctica clínica, diag- 41. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB,
nóstico, evaluación y tratamiento en pacientes con Artritis Psoriásica. et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic
Rev Argent Reumatol. 2019;30(Suplemento):1–89. arthritis. Section 4. Guidelines of care for the management and treat-
Diagnóstico y tratamiento en artritis psoriásica. Jaramillo J. y cols. 83
83

ment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Derma- patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a Phase 3 double-
tol. 2009;61(3):451–85. blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum
42. Jaimes-Hernández J, Meléndez-Mercado CI, Mendoza-Fuentes A, Aran- Dis. 2014;73(1):48–55.
da-Pereira P, Castañeda-Hernández G. Eficacia de leflunomida 100mg 58. Soriano ER, Acosta Felquer ML, Rosa J. An evidence-based review of
semanales comparado con dosis bajas de metotrexate en pacientes certolizumab pegol in the treatment of active psoriatic arthritis: place
con artritis reumatoide activa. Estudio clínico doble ciego aleatorizado. in therapy. Open Access Rheumatol Res Rev. 2016;8:37.
Reumatol Clin. 2012;8(5):243–9. 59. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J,
43. Behrens F, Finkenwirth C, Pavelka K, Stolfa J, Sipek-Dolnicar A, Thaçi Gladman DD, et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 ran-
D, et al. Leflunomide in psoriatic arthritis: Results from a large Euro- domised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodi-
pean prospective observational study. Arthritis Care Res (Hoboken). esterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):1020–6.
2013;65(3):464–70. 60. Cutolo M, Myerson GE, Fleischmann RM, Liote F, Diaz-Gonzalez F, Van
44. Curtis JR, Beukelman T, Onofrei A, Cassell S, Greenberg JD, Kavanaugh Den Bosch F, et al. A phase III, randomized, controlled trial of apremi-
A, et al. Elevated liver enzyme tests among patients with rheumatoid last in patients with psoriatic arthritis: Results of the PALACE 2 trial. J
arthritis or psoriatic arthritis treated with methotrexate and/or leflu- Rheumatol. 2016;43(9):1724–34.
nomide. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):43–7. 61. Edwards CJ, Blanco FJ, Crowley J, Birbara CA, Jaworski J, Aelion J, et al.
45. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et al. Etan- Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with pso-
ercept treatment of psoriatic arthritis: Safety, efficacy, and effect on riatic arthritis and current skin involvement: A phase III, randomised,
disease progression. Arthritis Rheum. 2004;50(7):2264–72. controlled trial (PALACE 3). Ann Rheum Dis. 2016;75(6):1065–73.
46. Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B, Brocq O, Robertson D, Pedersen RD, et 62. Wells AF, Edwards CJ, Adebajo AO, Kivitz AJ, Bird P, Shah K, et al. Apre-
al. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis milast in the treatment of DMARD-naïve psoriatic arthritis patients:
and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre Results of a phase 3 randomized, controlled trial (PALACE 4). Arthritis
trial. BMJ. 2010;340(7741):300. Rheum. 2013;65(12):3320–1.
47. Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L, Hensor EMA, FitzGerald O, Winthrop 63. Rosa JE, Soriano ER. Ustekinumab en psoriasis cutánea y artritis
K, et al. A systematic literature review of drug therapies for the treat- psoriásica. Rev Argent Reum. 2015;26(2):48–56.
ment of psoriatic arthritis: Current evidence and meta-analysis inform- 64. McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, Puig L, Rahman P, Ritchlin C, et
ing the EULAR recommendations for the management of psoriatic ar- al. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psori-
thritis. Ann Rheum Dis. 2012;71(3):319–26. atic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind,
48. Mease PJ, Gladman DD, Collier DH, Ritchlin CT, Helliwell PS, Liu L, et placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet. 2013;382(9894):780–9.
al. Etanercept and Methotrexate as Monotherapy or in Combination for 65. Ritchlin C, Rahman P, Kavanaugh A, McInnes IB, Puig L, Li S, et al.
Psoriatic Arthritis: Primary Results From a Randomized, Controlled Efficacy and safety of the anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody,
Phase III Trial. Arthritis Rheumatol. 2019;71(7):1112–24. ustekinumab, in patients with active psoriatic arthritis despite conven-
49. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, Tutuncu Z, Burmester GR, Schnei- tional non-biological and biological anti-tumour necrosis factor ther-
der U, et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic apy: 6-month and 1-year results of the phase 3, multicentre, double-
and articular manifestations of psoriatic arthritis: Results from the blind, placebo-controlled, randomised PSUMMIT 2 trial. Ann Rheum
Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). Dis. 2014;73(6):990–9.
Arthritis Rheum. 2005;52(4):1227–36. 66. Kavanaugh A, Ritchlin C, Rahman P, Puig L, Gottlieb AB, Li S, et al.
50. Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A, Guzzo C, Zhou B, Dooley LT, et al. Ustekinumab, an anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, inhibits ra-
Infliximab maintains a high degree of clinical response in patients with diographic progression in patients with active psoriatic arthritis: re-
active psoriatic arthritis through 1 year of treatment: Results from the sults of an integrated analysis of radiographic data from the phase 3,
IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis. 2007;66(4):498–505. multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT-1
51. Baranauskaite A, Raffayova H, Kungurov NV, Kubanova A, Venalis A, and PSUMMIT-2 trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):1000–6.
Helmle L, et al. Infliximab plus methotrexate is superior to methotrex- 67. Van den Berg WB, McInnes IB. Th17 cells and IL-17 A—Focus on im-
ate alone in the treatment of psoriatic arthritis in methotrexate-naive munopathogenesis and immunotherapeutics. Semin Arthritis Rheum.
patients: the RESPOND study. Ann Rheum Dis. 2012;71:541-548. 2013;43(2):158–70.
52. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy 68. Mease PJ, McInnes IB, Kirkham B, Kavanaugh A, Rahman P, Van Der
EHS, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately Heijde D, et al. Secukinumab inhibition of interleukin-17A in patients
to severely active psoriatic arthritis: Results of a double-blind, random- with psoriatic arthritis. N Engl J Med. 2015;373(14):1329–39.
ized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52(10):3279–89. 69. McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Rah-
53. Mease PJ, Ory P, Sharp JT, Ritchlin CT, Van Den Bosch F, Wellborne F, et man P, et al. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclo-
al. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: 2-Year nal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a ran-
data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial domised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet.
(ADEPT). Ann Rheum Dis. 2009;68(5):702–9. 2015;386(9999):1137–46.
54. Karanikolas GN, Koukli EM, Katsalira A, Arida A, Petrou D, Komninou E, et 70. Mease PJ, Kavanaugh A, Reimold A, Tahir H, Rech J, Hall S, et al.
al. Adalimumab or cyclosporine as monotherapy and in combination in Secukinumab in the treatment of psoriatic arthritis: efficacy and safety
severe psoriatic arthritis: Results from a prospective 12-month nonran- results through 3 years from the year 1 extension of the randomised
domized unblinded clinical trial. J Rheumatol. 2011;38(11):2466–74. phase III FUTURE 1 trial. RMD Open. 2018;4(2):e000723.
55. Kavanaugh A, Mclnnes I, Mease P, Krueger GG, Gladman D, Gomez-Re- 71. Kivitz AJ, Nash P, Tahir H, Everding A, Mann H, Kaszuba A, et al. Ef-
ino J, et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor α antibody, ficacy and Safety of Subcutaneous Secukinumab 150mg with or with-
administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic out Loading Regimen in Psoriatic Arthritis: Results from the FUTURE 4
arthritis: Twenty-four-week efficacy and safety Results of a random- Study. Rheumatol Ther. 2019;6(3):393–407.
ized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2009;60(4):976–86. 72. Mease P, van der Heijde D, Landewé R, Mpofu S, Rahman P, Tahir H,
56. Kavanaugh A, McInnes IB, Mease P, Krueger GG, Gladman D, Van et al. Secukinumab improves active psoriatic arthritis symptoms
Der Heijde D, et al. Clinical efficacy, radiographic and safety findings and inhibits radiographic progression: primary results from the ran-
through 5 years of subcutaneous golimumab treatment in patients domised, double-blind, phase III FUTURE 5 study. Ann Rheum Dis.
with active psoriatic arthritis: Results from a long-term extension of 2018;77(6):890–7.
a randomised, placebo-controlled trial (the GO-REVEAL study). Ann 73. Baraliakos X, Coates LC, Gossec L, et al. OP0235 Secukinumab im-
Rheum Dis. 2014;73(9):1689–94. proves axial manifestations in patients with psoriatic arthritis and in-
57. Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA, Wollenhaupt J, Khraishi M, Kie- adequate response to NSAIDS: primary analysis of the maximise trial.
lar D, et al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in Ann Rheum Dis. 2019;78:195-196.
84 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 73-84.

74. Mease PJ, Genovese MC, Greenwald MW, Ritchlin CT, Beaulieu AD, Deod- 80. Mease P, Hall S, FitzGerald O, van der Heijde D, Merola JF, Avila-Zapata
har A, et al. Brodalumab, an anti-IL17RA monoclonal antibody, in psori- F, et al. Tofacitinib or Adalimumab versus Placebo for Psoriatic Arthri-
atic arthritis. N Engl J Med. 2014;370(24):2295–306. tis. N Engl J Med. 2017;377(16):1537–50.
75. Chiricozzi A, Romanelli M, Saraceno R, Torres T. No meaningful asso- 81. Gladman D, Rigby W, Azevedo VF, Behrens F, Blanco R, Kaszuba A, et
ciation between suicidal behavior and the use of IL-17A-neutralizing or al. Tofacitinib for psoriatic arthritis in patients with an inadequate re-
IL-17RA-blocking agents. Expert Opin Drug Saf. 2016;15(12):1653–9. sponse to TNF inhibitors. N Engl J Med. 2017;377(16):1525–36.
76. Mease PJ, van der Heijde D, Ritchlin CT, Okada M, Cuchacovich RS, Shul- 82. Nash P, Coates LC, Kivitz AJ, Mease PJ, Gladman DD, Covarrubias-Cobos
er CL, et al. Ixekizumab, an interleukin-17A specific monoclonal anti- JA, et al. SAT0293 Safety and efficacy of tofacitinib, an oral janus kinase
body, for the treatment of biologic-naive patients with active psoriatic inhibitor, up to 36 months in patients with active psoriatic arthritis: data
arthritis: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo- from the third interim analysis of opal balance, an open-label, long-
controlled and active (adalimumab)-controlled period of the phase III
term extension study. Annals of te Rheumatic Diseases. 2018;77:1010-
trial SPIRIT-P1. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):79–87.
1011.
77. Nash P, Kirkham B, Okada M, Rahman P, Combe B, Burmester G-R,
83. Mease P, Coates LC, Helliwell PS, Stanislavchuk M, Rychlewska-Hanc-
et al. Ixekizumab for the treatment of patients with active psori-
zewska A, Dudek A, et al. Efficacy and safety of filgotinib, a selective Ja-
atic arthritis and an inadequate response to tumour necrosis fac-
tor inhibitors: results from the 24-week randomised, double-blind, nus kinase 1 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis (EQUA-
placebo-controlled period of the SPIRIT-P2 phase 3 trial. Lancet. TOR): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial.
2017;389(10086):2317–27. Lancet. 2018;392(10162):2367–77.
78. Glatt S, Baeten D, Baker T, Griffiths M, Ionescu L, Lawson ADG, et al. 84. Mease P, Genovese MC, Gladstein G, Kivitz AJ, Ritchlin C, Tak PP, et al.
Dual IL-17A and IL-17F neutralisation by bimekizumab in psoriatic ar- Abatacept in the treatment of patients with psoriatic arthritis: results
thritis: evidence from preclinical experiments and a randomised pla- of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-con-
cebo-controlled clinical trial that IL-17F contributes to human chronic trolled, phase II trial. Arthritis Rheum. 2011;63(4):939–48.
tissue inflammation. Ann Rheum Dis. 2018;77(4):523–32. 85. Mease PJ, Gottlieb AB, van der Heijde D, FitzGerald O, Johnsen A, Nys
79. Jaramillo Gallego JF, Lo Giudice L, Marin Zúcaro N, Acosta Felquer ML, M, et al. Efficacy and safety of abatacept, a T-cell modulator, in a ran-
Rosa J. Update in Psoriasis and Psoriatic Arthritis Physiopathology: domised, double-blind, placebo-controlled, phase III study in psoriatic
From Genetics to Enthesis. Autoinmunidad. 2019;4(9):11–6. arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1550–8.
Interpretación y relevancia clínica de la determinación de anticuerpos antinucleares. L. E. D’Agostino, A. S. Arturi
Autoinmunidad
ISSN 2545-6032 85
85
Buenos Aires – Vol. 4 – Núm 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 85-93.

Naturaleza: Revisión crítica. Área: Enfermedades autoinmunes.

Enfermedad autoinmune: Diversas. Recibido 15/07/2019 Aceptado 08/11/2019

Interpretación y relevancia clínica de la determinación

de anticuerpos antinucleares
Interpretation and clinical relevance of antinuclear antibodies detection

Liliana E. D’Agostino, Alfredo S. Arturi. Liliana E. D’Agostino

Bioquímica especialista en Inmunolo-
gía. Magister en Biología Molecular.
Laboratorio D'Agostino-Bruno,
Departamento de Inmunología
liliana@dagostino-bruno.com.ar
Alfredo S. Arturi
Doctor en Medicina,
Resumen Abstract Profesor de Reumatología.
Los anticuerpos antinucleares son considerados el distintivo Antinuclear antibodies are considered the serological hallmark Facultad de Ciencias Médicas, UNLP.
Especialista Consultor en Reumatología
serológico de las enfermedades reumáticas autoinmunes of systemic autoimmune rheumatic diseases, the indirect alfredoarturi@gmail.com
sistémicas, el ensayo de inmunofluorescencia indirecta en immunofluorescence assay in HEp-2 cells is the standardized
células HEp-2 es el método estandarizado para la detección de method for the detection of antinuclear antibodies, recommended
anticuerpos antinucleares, recomendado y considerado como and considered as “gold standard” by the American College
gold standard por el Colegio Americano de Reumatología en 2010. of Rheumatology in 2010. The antinuclear antibodies test
Conflicto de intereses.
El test para anticuerpos antinucleares proporciona un resultado provides a positive or negative result, informs about the level of Los autores manifiestan no poseer
positivo o negativo, informa sobre el nivel de anticuerpos y antibodies and also the fluorescence pattern adding value to the ninguno.
también el patrón de fluorescencia hallado agrega valor a la clinical interpretation of the result and proposing reflex tests for
interpretación clínica del resultado y propone test reflejos antibodies against specific antigens, many of which have clinical
para anticuerpos contra antígenos específicos, muchos de los relevance. The international consensus of antinuclear antibodies
cuales tienen relevancia clínica. El consenso internacional de patterns presented 29 immunofluorescence patterns classified
patrones de anticuerpos antinucleares presentó 29 patrones de in nuclear, cytoplasmic and mitotic. This review discusses the
inmunofluorescencia clasificados en nucleares, citoplasmáticos importance of the correct interpretation of the antinuclear
y mitóticos. En esta revisión se discute la importancia de antibodies result for patient follow-up as the value of the
la correcta interpretación del resultado de anticuerpos nomenclature standardization.
antinucleares para el seguimiento del paciente así como también Keywords: Antinuclear antibodies. Indirect immunofluorescence. Correspondencia:
el valor de la estandarización de la nomenclatura. Nuclear patterns. Cytoplasmic patterns. Mitotic patterns. Clinical
Liliana E. D’Agostino
Palabras claves: anticuerpos antinucleares, relevance. Calle 13 N.° 215. B1902CSE La Plata.
inmunofluorescencia indirecta, patrones nucleares, patrones Prov. de Buenos Aires. Argentina.
Mail: liliana@dagostino-bruno.com.ar
citoplasmáticos, patrones mitóticos, relevancia clínica.
86 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 85-93.

Introducción Los patrones de fluorescencia interpretados adecuadamen-

te pueden direccionar las pruebas de seguimiento y según
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son considerados el resultado de las mismas sugerir el diagnóstico y/o pro-
el distintivo serológico de las enfermedades reumáticas nóstico. Si bien el patrón de fluorescencia no tiene una
autoinmunes sistémicas (ERAS); el ensayo de inmunofluo- asociación clínica específica, con alguna excepción, puede
rescencia indirecta (IFI) en células HEp-2 es el método afirmarse que tienen relevancia clínica desde la perspec-
estandarizado para la detección de ANA, recomendado y tiva de sospecha de un determinado diagnóstico, junto con
considerado como gold standard por el Colegio Americano la aparición de ciertas manifestaciones clínicas caracterís-
de Reumatología en 2010 (1). ticas. Esta asociación entre relevancia clínica y patrones de
fluorescencia ha sido publicada recientemente y presentada
La detección de ANA por IFI fue descrita por primera vez en en el 14th Dresden Symposium on Autoantibodies, Dresden,
1950 por Coons y Kaplan (2). Esta técnica se realiza sobre September 9-13, 2019, 5th International Consensus on ANA
células HEp-2 (células provenientes de un tumor metas- Pattern (ICAP) Workshop, 4th International Autoantibody
tásico nodular de laringe) que requiere un procedimiento Standardization (IAS) Workshop (7).
laborioso y suficiente experiencia técnica para realizar co-
rrectamente el ensayo; es una prueba operador dependiente. La revisión de la literatura demuestra la presencia de ANA
Se han desarrollado otros métodos de laboratorio basa- también en individuos sin enfermedad; un estudio inter-
dos en enzimoinmunoanálisis en fase sólida; el número de nacional documentó la prueba ANA positivo en 31,7 % de
antígenos en estos ensayos es limitado y no puede compa- personas clínicamente sanas en la dilución 1/40, 13,3 % en
rarse con la cantidad de antígenos presentes en las células la dilución 1/80 y 5 % en la dilución 1/160 (8,9).
HEp-2. Según la bibliografía un alto porcentaje de pacientes
con ERAS resultaron con test de ANA falsos negativos (1); Es interesante conocer que ciertos anticuerpos producen
sin embargo casi diez años después la sensibilidad de los un patrón de fluorescencia definido como moteado o granu-
nuevos ensayos en fase sólida es ahora comparable con la lar fino denso (DFS70 por sus siglas en inglés) que según
demostrada por IFI HEp-2 (3). los investigadores Mariz y col. puede utilizarse para des-
cartar enfermedades sistémicas reumáticas autoinmunes
La revisión y consideración de esta prueba es necesaria ya cuando estos anticuerpos se presentan aisladamente (10);
que la presencia de ANA es útil en el diagnóstico y clasifi- siempre se debe confirmar con pruebas complementarias
cación de lupus eritematoso sistémico (LES) y otras ERAS, específicas para la detección de este anticuerpo.
así como también representa un valor en el score para la
hepatitis autoinmune (HAI). La creciente demanda del test para ANA permitió el desarrollo
de numerosos métodos de detección: enzimoinmunoanáli-
El test de ANA debe ser solicitado cuando el contexto clínico sis, quimioluminiscencia, ALBIA (addressable laser beads
lo justifique, es así que históricamente cuando el test ANA immunoassay) (figura1), que procesan grandes cantidades
en HEp-2 estuvo disponible alrededor de 1960 era solicita- de muestras (11,12), también sistemas que cuentan con re-
do sólo por especialistas en Reumatología o Inmunólogos conocimiento automático del patrón mediante algoritmos a
clínicos (4). A partir del conocimiento que estos anticuer- través de inteligencia artificial (AKLIDES, Medipan, Germany)
pos estaban asociados a otras enfermedades autoinmunes, y sistemas como PMAT (particle multi-analyte test por sus
médicos de otras disciplinas lo solicitan (nefrólogos, derma- siglas en inglés) partículas paramagnéticas con antígenos
tólogos, neumólogos, neurólogos); esto se debe a la amplia acoplados covalentemente. La lectura de los resultados se
gama de autoanticuerpos presentes en las ERAS y otros basa en el análisis de imágenes digitales (13,14).
síndromes autoinmunes. Además el espectro de ANA está
cambiando para incluir no sólo los patrones de fluorescen- Cada método tiene ventajas y desventajas, algunos autoan-
cia nucleares sino también los citoplasmáticos y mitóticos tígenos son mejor reconocidos por ensayos en fase sólida
conduciendo esto a un cambio en la terminología a anticuer- que por IFI HEp-2, por ejemplo la misma tiene menor sen-
pos “anticelulares” (4) y surge naturalmente la necesidad de sibilidad para autoanticuerpos como los antirribosomal P,
estandarizar la nomenclatura y establecer la importancia anti-SSA/Ro60, anti-Ro52/TRIM21 y anti- Ku (15).
de la determinación de ANA. El test para ANA no sólo pro-
porciona un resultado positivo o negativo, también informa
sobre el nivel de anticuerpos a través de la intensidad de la Nomenclatura de los anticuerpos contra
fluorescencia o la dilución/título encontrado (5). El patrón antígenos celulares reconocidos como
de fluorescencia hallado agrega valor a la interpretación
clínica del resultado y propone test reflejos para anticuer- anticuerpos antinucleares (ANA)
pos contra antígenos específicos, muchos de los cuales El término ANA actualmente cubre anticuerpos dirigidos
tienen relevancia clínica; varias recomendaciones fueron hacia varios compartimentos celulares además de los
comunicadas por decisión de The European Autoimmunity constituyentes del núcleo celular, la membrana nuclear,
Standardization Initiative (EASI) y The International Union el aparato mitótico, el citosol, organelas citoplasmáticas y
of Immunological Societies (IUIS) (6). membrana celular. Dos grupos de expertos (especialistas
 Interpretación y relevancia clínica de la determinación de anticuerpos antinucleares. L. E. D’Agostino, A. S. Arturi 87
87

el amplio espectro de
anticuerpos que pue-
den detectarse sobre
las células HEp-2 (6).

Sin embargo cam-

biar la sigla ANA que
está tan fuertemente
establecida no resul-
tará una tarea fácil.
Las implicancias del
cambio en la nomen-
clatura impactan en
las guías clínicas
existentes, en crite-
rios diagnósticos, en
las encuestas de los
programas externos
de calidad e incluso
Figura1. Evolución de la tecnología en la detección de autoanticuerpos para enfermedades reumáticas autoinmunes.
en el reintegro o reco-
nocimiento por parte
de laboratorio, científicos y clínicos) han participado en de los entes financiadores de salud. La ayuda que puede
una iniciativa para desarrollar una serie de recomenda- encontrar el médico en el diagnóstico y seguimiento del
ciones con el fin de evaluar e interpretar los anticuerpos paciente con sospecha de ERAS requiere de una muy bue-
anticelulares de la familia de los ANA por diferentes méto- na interacción entre el médico especialista y el laboratorio
dos; se trata de EASI Y IUIS (16). Durante el 12th Workshop especializado; tanto las empresas fabricantes de reactivos
Internacional de Autoanticuerpos y Autoinmunidad cele- para diagnóstico como los programas de evaluación exter-
brado en San Pablo, Brasil el 28 de Agosto de 2014 se na de calidad han adoptado la nomenclatura de ICAP, así
formó el 1er. consenso internacional en la estandarización también lo han incorporado muchos países gracias a la tra-
de la nomenclatura de patrones de anticuerpos antinu- ducción en diferentes idiomas de la terminología.
cleares en HEp-2 (17). Estos talleres en búsqueda de
consenso se han venido desarrollando con periodicidad Este panel de expertos se orientó principalmente en dos
en distintos países y los resultados del trabajo efectuado puntos para lograr la armonización de los reportes de ANA:
se ha plasmado en lo que se denomina The International
Consensus on ANA Staining Patterns (ICAP por sus si- 1. Los patrones citoplasmáticos y mitóticos, ¿Cómo se de-
glas en inglés) (http://www.ANApatterns.org) (18,19,20). ben informar, ANA negativo o ANA positivo?
El resultado de estos talleres fue la clasificación de los 2. El asesoramiento al médico sobre el significado del pa-
patrones de fluorescencia en tres categorías: nuclear, ci- trón de fluorescencia observado, los posibles anticuerpos
toplasmática y mitótica. implicados y las asociaciones clínicas (21).

Esta clasificación fue actualizada y presentada en el Existe acuerdo general en la importancia de informar los
4th ICAP Workshop en Dresden, Alemania, en 2017. Se in- patrones de ANA, no todos los participantes de este panel
trodujo el término AC-0 para definir el HEp-2 IFI negativo y recomiendan la inclusión de asociaciones clínicas en el re-
se describió el patrón para anticuerpos antitopoisomerasa porte, sí hay consenso en la recomendación de test reflejos
designándolo como AC-29; cuando el patrón de fluorescen- que indican cascada diagnóstica, o sea ante un test positivo
cia no se encuentra cubierto por la clasificación de ICAP se inicial, seguir con otros test. Los tests derivados del primer
utiliza el término AC-XX para facilitar el reporte de patrones nivel pueden basarse en un patrón típico, con información
inusuales de HEp-2 IFI (19). clínica relevante, por ejemplo ANA positivo nuclear homo-
géneo con título ≥1/160 se continúa con la determinación
El esfuerzo realizado por este panel de expertos es lograr la de anticuerpos anti-ds DNA (ds: double-stranded por sus si-
armonización en los reportes de resultados de ANA. Como glas en inglés) (22).
se mencionó anteriormente, la detección de ANA no sólo
informa la presencia de anticuerpos antinucleares sino tam- Respecto al informe de resultados ANA hubo dos reco-
bién son reconocidos los anticuerpos anticitoplasmáticos y mendaciones alternativas: a) patrones citoplasmáticos y
los dirigidos contra el aparato mitótico, lo que se considera mitóticos considerados como ANA positivo y b) patrones
agrega valor clínico a la determinación. Por tal motivo es citoplasmáticos y mitóticos considerados como ANA nega-
que los organismos EASI/IUIS recomiendan la utilización tivo (21). Cuando el anticuerpo antinuclear es negativo en
del término anticuerpos anticelulares (AC) para abarcar las células HEp-2 se informa como tal, en el caso que en
88 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 85-93.

la misma muestra se visualice la presencia de anticuer-

pos anticitoplasmáticos y/o mitóticos, se debe reportar.
Si bien informar los patrones citoplasmáticos y mitóticos
es de relevancia clínica no se considera apropiado desig-
narlos como anticuerpos antinucleares (ANA). Es por ello
que recientes publicaciones de ICAP prefieren el término
HEp-2 IIFA (indirect inmunofluorescense assay) que cubre
todos los patrones observables (nucleares, citoplasmáticos
y mitóticos) cuando se utilizan células HEp-2 como sus-
trato (7). Cuando se observan patrones mixtos, el patrón
nuclear se informa primero, seguido del patrón citoplas-
mático y por último los patrones mitóticos (21). Por esta
razón esta revisión del tema es importante ya que repre-
senta lo acordado en sucesivos encuentros de expertos
de todo el mundo y se tienen en cuenta recomendaciones
de pruebas de seguimiento con tests que estén disponi-
bles en el mercado, aunque algunos sólo se encuentran
en laboratorios especializados. Existe necesidad aún de Figura 2. Patrón anticentromérico (AC-3).
un consenso en el informe de los patrones citoplasmáti-
cos y mitóticos (21).

Originalmente el patrón de fluorescencia en HEp-2 se asoció

con determinadas enfermedades, pero estas asociaciones
son sólo válidas si se confirma la presencia del anticuer-
po específico correspondiente. En los talleres de ICAP se
consideró más apropiado que el término relevancia clínica
reemplace al de asociación clínica.

En la actualidad se han definido 15 patrones nucleares de-

nominados AC-1 a AC-14 y el recién descrito AC-29(19),
9 patrones citoplasmáticos AC-15 a AC-23 y 5 que corres-
ponden al aparato mitótico AC-24 a AC-28. Como se ha
mencionado se acordó designar como AC-XX para descri-
bir una reacción positiva en células HEp-2 que presenta un
patrón de inmunofluorescencia indefinido (23).

En el artículo de Damoiseaux J y col. (7) figuran tablas en

las que se describe la correlación entre los patrones de Figura 3. Patrón granular grueso (AC-5).
fluorescencia en células HEp-2 y la relevancia clínica. En
la tabla 1 se presenta el listado de todos los patrones de
fluorescencia definidos con la información más destacada.

Hay patrones con alta relevancia clínica como el anticentro-

mérico (AC-3) (figura 2) fuertemente asociado con la forma
de Esclerodermia con compromiso limitado de la piel (an-
tes denominado Síndrome CREST) y a la colangitis biliar
primaria. El patrón moteado o granular incluido como cri-
terio en la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC),
corresponden a anticuerpos anti-U1 RNP en altos títulos y
se designa como patrón moteado o granular grueso (AC-5)
(figura 3). La distinción entre granular grueso o fino (AC-4)
corresponde a un nivel de experto para ser asignado, por
lo tanto ante la sospecha de EMTC la prueba que debe so-
licitarse es anticuerpos anti-U1RNP. Otro patrón de alta
relevancia clínica es el citoplasmático reticular/antimito-
condrial (AMA) (AC-21) (figura 4), este patrón es altamente
sugestivo de la presencia de anticuerpos antimitocondria-
les característico de la colangitis biliar primaria (CBP), para Figura 4. Patrón citoplasmático reticular /AAM (AC-21).
 Interpretación y relevancia clínica de la determinación de anticuerpos antinucleares. L. E. D’Agostino, A. S. Arturi 89
89

la búsqueda de estos anticuerpos generalmente se utilizan

inmunoensayos o inmunofluorescencia en cortes de tejido
de riñón, hígado y estómago de ratón.

Hay patrones con relevancia clínica intermedia que son los

hallados con mayor frecuencia como el Homogéneo (AC-1)
(figura 5) asociado mayormente a LES y HAI, el patrón mo-
teado o granular fino (AC-4) (figura 6) que dependiendo de
las manifestaciones clínicas y diagnóstico presuntivo del
paciente debe ser completado con la búsqueda de anticuer-
pos antiantígenos nucleares extraíbles o ENA (SSA/Ro60,
Ro52, SSB/La, Sm, U1-RNP) o con el perfil de miopatías in-
flamatorias (Mi-2 y TIF1γ). Los patrones nucleolares (AC-8,
AC-9 y AC-10) (figura 7), observados en pacientes con ma-
nifestaciones clínicas de esclerodermia se continúa con el
perfil de anticuerpos anti-PM/Scl, Th/To, U3RNP/fibrilari-
na, NOR90. El patrón de fluorescencia moteado o granular
fino denso (AC-2) se debe confirmar su correspondencia Figura 7. Patrón nucleolar (AC-8)
con anticuerpos anti-DFS70/LEDGF (lens epithelium-derived

growth factor) y como se mencionó anteriormente cuando

se encuentra en forma aislada estaría indicando muy baja
probabilidad de ERAS.

Ciertos patrones citoplasmáticos como el granular fino denso

(AC-19) y granular fino (AC-20) pueden indicar la presencia
de anticuerpos antiaminoacil-tRNA sintetasas, de tal manera
que ante la sospecha de síndrome anti sintetasa, el hallaz-
go de este patrón debe continuar con la investigación de
anticuerpos específicos. Esta imagen también puede pre-
sentarse ante la presencia de anticuerpos antirribosomal P
o antiproteína de reconocimiento de señal (SRP), entonces
dependiendo de las manifestaciones y/o sospecha clínica
se elegirá la prueba adecuada para identificar el anticuer-
po responsable del patrón observado.

Otros patrones con baja relevancia clínica como el de gránu-

los nucleares escasos (AC-7) deben ser reportados aunque
Figura 5. Patrón homogéneo (AC-1)
no se dispone de test o pruebas para identificar el antíge-
no, pero es importante diferenciarlo del patrón de gránulos
nucleares múltiples (AC-6) (MND por sus siglas en inglés)
(figura 8), ya que tiene relevancia clínica en CBP y derma-
tomiositis; en este último caso se debe continuar con la
búsqueda de anticuerpos anti-MJ/NXP-2 (nuclear matrix
protein2 por su sigla en inglés), prueba no disponible para
laboratorios clínicos. Si se observa el antimembrana nu-
clear granular (AC-12) es relevante en las enfermedades
autoinmunes del hígado y debe continuar con la búsqueda
de anticuerpos antigp210.

Si bien se ha considerado y consensuado la importancia de

informar los patrones citoplasmáticos (6) es limitada la rele-
vancia clínica de alguno de ellos, por ejemplo el citoplasmático
fibrilar filamentar (AC-16), el fibrilar segmentado (AC-17), el
granular polar/tipo Golgi (AC-22) (figura 9) en los que no se
sugieren pruebas para seguimiento y no hay test disponibles
para identificación del anticuerpo específico. Es frecuente
Figura 6. Patrón granular fino (AC-4). observar patrones mixtos o sea dos anticuerpos diferentes
 90 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 85-93.

con distinto patrón de fluorescencia como el anticentrómero

y el antimitocondria/AAM (AC-3 + AC-21) (figura 10) o antimi-
tocondria/AAM con patrón de gránulos nucleares múltiples
que corresponde a los anticuerpos sp-100 (AC-6 + AC-21)
(figura 11), este patrón puede observarse en CBP.

Figura 8. Gránulos nucleares múltiples (AC-6).

Figura 11. Patrón gránulos nucleares múltiples/sp-100 y antimitocondria/AAM (AC-6 + AC-21).

Finalmente los patrones mitóticos, que deben ser recono-

cidos por laboratoristas expertos, tienen relevancia clínica
limitada. Son poco frecuentes lo que hace difícil determinar
su Importancia clínica, son necesarios estudios prospecti-
vos y multicéntricos para identificar las asociaciones entre
los patrones mitóticos y las manifestaciones clínicas.

Como se indicó en la presente revisión, la prueba de ANA

por IFI en células HEp-2 no sólo proporciona resultado po-
sitivo o negativo sino que también al informar el título o la
intensidad de fluorescencia permite conocer la probabilidad
de estar frente a una determinada enfermedad autoinmu-
ne. Si bien esta prueba constituye el gold standard para
Figura 9. Citoplasmático granular Polar/parecido a aparato de Golgi (AC-22). la detección de ERAS, hasta el 35 % de individuos contro-
les sanos pueden dar resultado positivo en dilución 1/40,
por eso se recomienda que cada laboratorio establezca la
dilución de screening definiendo un valor de corte en el per-
centilo 95 % (6).

Recientemente la Liga Europea contra Reumatismo

(EULAR por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano
de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) establecie-
ron el uso de ANA como criterio diagnóstico de ingreso, con
título ≥1:80 en células HEp-2 o una prueba positiva equi-
valente al menos una vez (24).

Los médicos que solicitan el test de ANA deben estar infor-

mados sobre el método que se utiliza (IFI o ensayo en fase
sólida) su rango de referencia; y en caso de utilizar IFI se
debe conocer si el laboratorio reporta los patrones citoplas-
máticos y mitóticos o solamente los patrones nucleares.

Definir la relevancia clínica de los distintos patrones de

Figura 10. Patrón anticentrómero y antimitocondria/AAM (AC-3 + AC-21). Inmunofluorescencia puede ser de gran ayuda para el
Interpretación y relevancia clínica de la determinación de anticuerpos antinucleares. L. E. D’Agostino, A. S. Arturi 91
91

médico en el diagnóstico y seguimiento de enfermeda- yo antígeno específico para una correcta asociación con la
des autoinmunes. La asignación del patrón por parte del correspondiente enfermedad autoinmune, a excepción del
laboratorio puede ser imprecisa como lo demuestran las patrón anticentrómero (AC-3) que como se mencionó an-
encuestas de evaluación externa de calidad. En Argentina tes está fuertemente asociado a esclerodermia limitada.
se realizan encuestas de evaluación externa de calidad
desde el año 2006 a través del Programa de Evaluación Si bien toda esta información debe ser revisada en el futuro,
Externa de Calidad de la Fundación Bioquímica Argentina; la armonización en los reportes de HEp-2 ANA y la inclusión
en el mes de agosto de 2008 se realizó el primer wokshop de la terminología propuesta por ICAP facilitará la interpre-
para informes de ANA. Ante la dificultad proveniente de la tación de los resultados. La información de la relevancia
falta de estandarización en los informes de resultados, el clínica de los patrones de fluorescencia facilitará la solici-
ICAP comenzó a trabajar para definir la descripción de los tud de los tests específicos de acuerdo al patrón hallado.
patrones de fluorescencia y la normatización de los repor- El organismo internacional de estandarización de autoan-
tes por parte de los laboratorios desde 2014 en el primer ticuerpos (International Autoantibody Standardization -IAS
workshop realizado en Brasil (26). por sus siglas en inglés) continúa trabajando para lograr
la trazabilidad de las mediciones a patrones de referencia.
A pesar que ICAP cuenta con pocos años de existencia, mu- Estas iniciativas contribuyen a brindar resultados consis-
chos laboratorios han adherido a informar los resultados de tentes para la seguridad del paciente.
acuerdo a la nomenclatura de ICAP. Pueden ayudar en este
objetivo los nuevos microscopios de Inmunofluorescencia
computarizados cuyas compañías se han comprometido en Conclusión
seguir los mismos lineamientos. Otra dificultad que debe
tenerse en cuenta es que los patrones de fluorescencia El valor clínico de los ANA en células HEp-2 IIFA en las en-
pueden diferir con los distintos fabricantes de improntas fermedades autoinmunes sistémicas y en las enfermedades
de células HEp-2 utilizadas, es por ello que en la página hepáticas autoinmunes está fuera de dudas. No sólo se re-
http://www.ANApatterns.org hay múltiples fotos con im- porta un resultado negativo o positivo sino también el nivel
prontas de células HEp-2 que fueron elegidas por votación de anticuerpos presentes y el patrón de fluorescencia. Se
entre los miembros del directorio de ICAP. debe promover el uso del “Consenso Internacional sobre no-
menclatura estandarizada de Patrones de células HEp-2”
Enfermedades como LES, miopatías inflamatorias auto- entre los laboratorios y los médicos. Se destaca la necesi-
inmunes, esclerodermia, EMTC y CBP presentan distintos dad de trabajar en equipo bioquímicos y médicos para la
autoanticuerpos que resultan asociados a diferentes pa- correcta interpretación y selección de las pruebas especí-
trones de Inmunofluorescencia, es muy importante la ficas para cada situación.
comunicación del médico con el laboratorio para poder
realizar un informe interpretativo y sugerir las pruebas Se deben establecer objetivos para armonizar y consen-
adecuadas para el seguimiento de los pacientes. Todos suar guías que compartan criterios clínicos y de laboratorio
los patrones deben ser confirmados por el inmunoensa- internacionales.
92 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 85-93.

Tabla 1. Nomenclatura de ICAP de patrones de fluorescencia Tabla 1. Nomenclatura de ICAP de patrones de fluorescencia
con el antígeno asociado y la relevancia clínica con el antígeno asociado y la relevancia clínica (continuación)
Patrón de Patrón de
Nomenclatura Antígeno asociado Relevancia clínica Nomenclatura Antígeno asociado Relevancia clínica
fluorescencia fluorescencia

AC-0 Negativo No aplica Ninguna MII especialmente en

Citoplasmático PL-7, PL-12, Proteína P síndrome antisintetasa,
ADN doble cadena AC-19
AC-1 Homogéneo LES-HAI granular fino denso ribosomal PM/DM, LES, LES
nucleosoma/cromatina neuropsiquiátrico
Nuclear granular Inusual en LES, Citoplasmático Jo-1/ Histidil ARN t MII, síndrome
AC-2 DFS70/LEDGF AC-20
fino denso SS y ED. granular fino sintetasa antisintetasa
ED cutánea limitada, Complejo de
AC-3 Centrómero CENP-A, CENP-B
CBP la piruvato
Citoplasmático
SS-A/Ro, SS-B/La, AC-21 deshidrogenasa, CBP, raro en ERAS
AC-4 Nuclear granular fino LES, SS, DM reticular /AAM
Mi-2, TIF1, Ku particularmente la
subunidad E2 (PDH-E2)
Nuclear granular EMTC, LES,ED,
AC-5 U1RNP, Sm, RNA Pol III Presente en pacientes
grueso ED-PM, EITC
Giantina/macrogolgina, con una variedad
Citoplasmático
Gránulos nucleares Sp-100, PML/Sp-140, golgin-95/GM130, de condiciones:
AC-6 CBP, ERAS, DM granular Polar/
múltiples MJ/NXP-2 AC-22 golgina-160, incluyendo SS, LES, AR,
parecido a aparato
golgina-97, EMTC, ataxia cerebelar
P80-coilina, de Golgi
Valor predictivo golgina 245 idiopática, raro en la
Gránulos nucleares supervivencia del población general
AC-7 positivo bajo para
escasos complejo de neuronas
cualquier enfermedad Hallado en algunos
motoras (SMN)
pacientes infectados
PM/Scl-75, PM/Scl- Inosina-5'-monofosfato
AC-23 Bastones y anillos por HVC tras
100, Th/To, B23/ deshidrogenasa 2
AC-8 Nucleolar homogéneo ED, ED-PM, otras ERAS tratamiento con IFN/
nucleofosmina, ribavirina
nucleolina, No55/SC65
α-enolasa, γ-enolasa,
AC-9 Nucleolar grumoso U3 RNP/fibrilarina ED limitada Tiene un valor
Centrosoma o nineína, Cep-250,
AC-24 predictivo bajo para
ARN polimerasa I, ED, fenómeno de centríolos Mob1, PCM-1/2,
AC-10 Nucleolar granular cualquier enfermedad
h UBF/NOR-90 Raynaud, SS y cáncer pericentrina

Láminas(A, B, C) y No asociado a una

AC-11 Membrana nuclear lisa ED linear, SAF, ERAS Proteína HsEg5 similar enfermedad definida,
LAP-2 AC-25 Huso mitótico
a la kinesina del huso puede encontrarse en
CBP, otras SS, SLE.
Complejo de proteínas
Membrana nuclear enfermedades
AC-12 de los poros nucleares. NuMA (aparato mitótico ERAS (SS, LES, EITC,
granular autoinmunes del AC-26 Parecido a NuMA
Ej. gp210 nuclear) ED limitada, o AR)
hígado, ERAS
Nuclear pleomórfico, Antígeno nuclear de CENP-E, CENP-F, TD60,
AC-13 LES, ED, MII, AR, HVC ED limitada y difusa,
tipo PCNA células proliferativas MSA36, KIF-14, MKLP-
AC-27 Puente intercelular LES y enfermedades
1, MPP1/ KIF20B
malignas
Diversidad de e INCENP
condiciones
neoplásicas (mama, Autoantígeno de Lupus discoide,
pulmón, colon, etc.) Envoltura cromosómica cromosomas mitóticos leucemia linfocítica
Proteína del AC-28
AC-14 Parecido a CENP-F e inflamatorias mitótica (MCA-1), antígeno de crónica, SS y
centrómero F división celular (DCA) polimialgia reumática.
(enfermedad de
Crohn, enfermedades DNA-topoisomERASa I
AC-29 DNA-topoisomerasa-I ED
autoinmunes del similar a-(topo-I)
hígado, etc.)
HAI tipo I, Infección LES: lupus eritematoso sistémico. HAI: hepatitis autoinmune. SS: síndrome de Sjögren.
Citoplasmático fibrilar Actina, miosina no ED: esclerodermia. CBP: colangitis biliar primaria. DM: dermatomiositis. EMTC: enfermedad mixta del
AC-15 HVC crónica, raro en
linear muscular tejido conectivo. PM: polimiositis. EITC: enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.
ERAS.
ERAS: enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. MII: miopatías inflamatorias idiopáticas.
Varias condiciones, SAF: síndrome antifosfolipídico. AR: artritis reumatoidea. HVC: hepatitis por virus. DFS: granular fino
Citoplasmático fibrilar Citoqueratina,
AC-16 infecciosas e denso. LEDGF: factor de crecimiento del epitelio de la lente. CENP: proteínas asociadas a centrómero.
filamentar vimentina, tubulina
inflamatorias TIF: factor de transcripción intermedio. NXP: proteína de la matriz nuclear. H UBF: factor de enlace
ascendente humano. NOR: región organizadora de nucléolo. LAP: polipéptido asociado a la lámina.
Citoplasmático fibrilar HAI tipo 1, nefritis
AC-17 α-actina y vinculina
segmentado lúpica
Citoplasmático
AC-18 GW182, Su/Ago2 ERAS
granular discreto
Interpretación y relevancia clínica de la determinación de anticuerpos antinucleares. L. E. D’Agostino, A. S. Arturi 93
93

Bibliografía:

1. Meroni PL, Schur PH. ANA screening: an old test with new recommen- 15. Precision Medicine - Role of Autoantibodies in the Prediction and Care
dations. Ann Rheum Dis 2010; 69:1420-1422. of Autoimmune Diseases. Report on the 14th Dresden Symposium on
2. Coons AH, Kaplan MH. Localization of antigen in tissue cells; improve- Autoantibodies,September 10-13, 2019.Meroni P L, Borghi M O. ANA
ments in a method for the detection of antigen by means of fluorescent detection: real life and EULAR recommendations; 369-371.
antibody. J ExpMed 1950; 91: 1-13. 16. Damoiseaux J, Agmon-Levin N, Van Blerk , et al. From ANA-screen-
3. Orme ME, Andalucia C, Sjolander S, Bossuyt X. A comparison of a fluo- ing to antigen-specificity: an ERASI-survey on the daily practice in
rescence enzyme immunoassay versus indirect immunofluorescence European countries. Clinical and Experimental Rheumatology 2014;
for initial screening of connective tissue diseases: Systematic litera- 32:539-546.
ture review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies. Best 17. Chan E, et al. Report of the first international consensus on standard-
practice & research Clinical rheumatology. 2018; 32:521-534. ized nomenclature of antinuclear antibody HEp-2 cell patterns 2014-
4. Mahler M, Meroni PL, Bossuyt X and Fritzler M. Current Concepts and 2015. Frontiers in Immunology 2015, 6, Article 412.
Future Directions For the Assessment of Autoantibodies to Cellular An- 18. Chan EKL, Damoiseaux J, Carballo OG, et al. Report of the first interna-
tigens Referred to as Anti- Nuclear Antibodies. Journal of Immunology tional consensus on standardized Nomenclature of antinuclear anti-
Research 2014; 1-18. body HEp-2 cell patterns 2014–2015. Front Immuno.l 2015; 6:412.
5. Damoiseaux J. Autoantibodies in the grocery shop: does quantity mat- 19. Andrade LEC, Klotz W, Herold M, et al. International consensus on an-
ter? Immunol Res 2013; 56:413-419. tinuclear antibody patterns: definition of the ac-29 pattern associated
6. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallen-Berg et al. International recom- with antibodies to DNA topoisomERASe I. Clin Chem Lab Med 2018; 56:
mendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens 1783–1788.
referred to as anti-nuclear antibodies.Ann Rheum Dis 2014; 73: 17-23. 20. Herold M, Klotz W, Andrade LEC, et al. International consensus on anti-
7. Damoiseaux J, Andrade LEC, Carballo OG, et al. Clinical relevance of HEp- nuclear antibody patterns: defining negative results and reporting un-
identified patterns. Clin Chem Lab Med 2018; 56: 1799–802.
2 indirect immunofluorescent patterns: the International Consensus on
ANA patterns (ICAP) perspective. Ann Rheum Dis 2019; 78: 879-889. 21. Damoiseaux J et al. International consensus on ANA patterns (ICAP):
the bumby road towards a consensus on reporting ANA results. Auto-
8. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies
immun Highlights 2016; 7:1.
in “healthy” individuals. Arthritis Rheum 1997; 40:1601–1611.
22. Tonutti E, et al. The ANA-reflex test as a model for improving clinical
9. Abeles A, Abeles M. The Clinical Utility of a Positive Antinuclear An-
appropriateness in autoimmune diagnostics. Autoimmun Highlights
tibody Test Result. The American Journal of Medicine 2013; 126:
2016, 7:9.
342-348.
23. Herold M, Klotz W, Andrade LEC, Conrad K, de Melo Cruvinel W, Damoi-
10. Mariz H, Sato E, Barbosa,S, et al. Pattern on the Antinuclear Antibody-
seaux J, Fritzler MJ, von Muhlen CA, Satoh M, Chan EKL. International
HEp-2 Test Is a Critical Parameter for discriminating Antinuclear An-
Consensus on Antinuclear Antibody Patterns: defining negative re-
tibody- Positive Healthy Individuals and Patients with Autoimmune
sults and reporting unidentified patterns. Clin Chem Lab Med. 2018;
Rheumatic Diseases Arthritis & Rheumatism 2011; 63:191-200.
56:1799-1802.
11. Tozzoli et al. Current state of diagnostic Technologies in the autoim- 24. Martin Aringer, Karen Costenbader, David Daikh, et al.2019 European
munology laboratory. Clin Chem Lab Med 2013; 52(1):129-138. League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Clas-
12. Mahler M, Meroni PL, Bossuyt X and Fritzler M. Current Concepts and sification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus.Arthritis & Rheu-
Future Directions For the Assessment of Autoantibodies to Cellular An- matology Arthritis Rheumatol. 2019; 71(9):1400-1412.
tigens Referred to as Anti- Nuclear Antibodies. Journal of Immunology 25. Orlando Gabriel Carballo, Fernanda Beatriz Ingénito, Alejandra Andrea
Research 2014; 1-18. Ginaca , Patricia Carabajal , Marta Alicia Costa, Jeannette Balbarysk.i
13. Michael Mahler, Zoe Betteridge, Chelsea Bentow, Michaelin Richards, Primer Consenso Argentino para la Estandarización de la Determi-
Andrea Seaman, Hector Chinoy and Neil McHugh on behalf of UKMYO- nación de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indi-
NET.Comparison of Three Immunoassays for the Detection of Myositis recta–HEp-2. Acta Bioquím Clín Latinoam 2012; 46 (1): 3-13.
Specific Antibodies Front Immunol, 2019, 10, Article 848. 26. Edward K. L. Chan, Jan Damoiseaux, Orlando Gabriel Carballo, Karsten
14. I.Cavazzana, M.Richards, C.Bentow, A.Seaman, M.Fredi, M.G.Giudizi, Conrad, Wilson de Melo Cruvinel, Paulo Luiz Carvalho Francescantonio,
B.Palterer, F.Pratesi, P.Migliorini, F.Franceschini, M.Satoh, A.Ceribelli, Marvin J. Fritzler, Ignacio Garcia-De La Torre, Manfred Herold, Tsuneyo
M.Mahler . Evaluation of a novel particle-based assay for detection of Mimori, Minoru Satoh, Carlos A. von Mühlen and Luis E. C. Andrade.
autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathies. Journal of Im- Report of the first international consensus on standardized nomencla-
munological Methods. Disponible online 21 August 2019, https://doi. ture of antinuclear antibody HEp-2 cell patterns 2014-2015. Frontiers
org/10.1016/j.jim.2019.112661. in Immunology 2015, 6, Article 412.
94 Autoinmunidad
Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 2545-6032
ISSN – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 94-99.
Buenos Aires – Vol. 4 – Núm 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 94-99.

Naturaleza: Revisión. Área: Enfermedades autoinmunes sistémicas.

Enfermedad autoinmune: Dermatomiositis juvenil y del adulto. Recibido 05/03/2019 Aceptado 08/10/2019

Dermatomiositis juvenil y del adulto:

similitudes y diferencias en aspectos clínicos y de laboratorio

Similarities and differences in clinical features and laboratory

between juvenile and adult onset myositis

Pablo García Munitis, Alejandra Ábalo. Consultorio de

Reumatología de Transición.
Hospital El Cruce - Néstor Kirchner.
Florencio Varela.
Prov. de Buenos Aires. Argentina.
Pablo García Munitis
pgarciam9@gmail.com
Alejandra Ábalo
aabalo@intramed.net

Resumen Abstract
La dermatomiositis de inicio juvenil y la de inicio en la edad Juvenile onset and adult onset dermatomyositis are often con- Conflicto de intereses:
adulta frecuentemente son consideradas entidades superpuestas sidered as overlapping entities with different features. Although Los autores no poseen.
con características distintas. A pesar de compartir signos sharing the same pathognomonic hallmarks of disease, the fre- Correspondencia:
patognomónicos de enfermedad, la frecuencia de complicaciones quency of associated features and complications differs between Pablo García Munitis
asociadas varía entre ambas. El propósito de esta Revisión es the two groups. The purpose of this Review is to compare and Reumatología Pediátrica.
Hospital El Cruce - Néstor Kirchner.
comparar y contrastar las características distintivas entre ambas contrast the distinctive features between both and to optimize Av. Calchaquí 5401. Florencio Varela.
formas para optimizar su diagnóstico y seguimiento. their diagnosis and follow-up. Prov. de Buenos Aires. Argentina.
Mail: pgarciam9@gmail.com
Palabras claves: polimiositis, dermatomiositis. Keywords: Polimyositis, Dermatomyositis.

Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) En el presente trabajo nos focalizaremos en

son un grupo raro y heterogéneo de enfer- la DM y DMJ, describiendo las diferencias y
medades inmunomediadas del músculo similitudes epidemiológicas, clínicas y sero-
esquelético, con compromiso variable de piel lógicas entre estas entidades.
y otros órganos que afectan tanto a la pobla-
ción pediátrica como adulta y tienen como
características distintivas la debilidad muscu- Definiciones
lar a predominio proximal, la elevación de las
enzimas musculares, alteraciones electromio- La DMJ es una entidad de origen desconoci-
grafícas típicas y biopsia muscular anormal. do, de comienzo en la infancia, que resulta en
Tanto las de presentación en la niñez o miopa- una inflamación crónica del músculo estriado
tías inflamatorias idiopáticas juveniles (MIIJ ) y la piel. Se caracteriza en la etapa temprana
como las miopatías inflamatorias Idiopáticas por inflamación perivascular de variada seve-
(MII) del adulto están compuestas por la der- ridad y el desarrollo tardío de calcinosis (3,4).
matomiositis juvenil y del adulto (DMJ/DM ),
la polimiositis juvenil y del adulto (PMJ/PM), La DM es una de las MII que comparte con la
la miositis por cuerpos de inclusión (MCI), la DMJ la afectación tanto muscular como cutá-
miopatía asociada al cáncer, miositis necro- nea, necesarias para su diagnóstico, aunque
tizante inmuno-mediada y los síndromes de estas puedan no ocurrir concomitantemente.
superposición (SS) (1,2). La afectación muscular característica es la
Dermatomiositis juvenil y del adulto. P. García Munitis, A. Ábalo. 95
95

debilidad muscular proximal y simétrica con escasa o nula PL 12), que se relacionaban con determinadas caracte-
afectación de los músculos distales, síntomas sistémicos rísticas clínicas distintivas de los distintos pacientes con
asociados y posible compromiso de órganos (5). miositis, lo que genero la necesidad de ampliar los criterios
diagnósticos para incluir a estos pacientes que resultaban
La DMJ y la DM son consideradas frecuentemente enti- difíciles de clasificar (22).
dades con similitudes y diferencias. A pesar de compartir
signos patognomónicos de enfermedad, la frecuencia de En el año 2017 se publicaron las recomendaciones de
complicaciones asociadas varía entre ambas. Esto puede ACR /EULAR (realizadas por un grupo internacional confor-
ser explicado por la acción de factores fisiológicos, epi- mado por reumatólogos, pediatras, neurólogos, dermatólogos
genéticos y ambientales que conducen a diferencias en la y estadísticos) estableciendo un proyecto internacional de
patogenia de estas enfermedades (3,6,7). criterios de clasificación de la miositis que incluía a los au-
toanticuerpos específicos (Jo-1) y dos diferentes scores,
uno que consideraba la biopsia muscular y el otro no; re-
Criterios de diagnóstico y clasificación comendando realizar biopsia muscular en todos los casos
de ser posible y con más importancia en los pacientes que
Dermatomiositis juvenil no tienen lesiones cutáneas típicas, resaltando asimismo la
importancia de la biopsia cutánea en los pacientes que no
Los hallazgos clínicos iniciales siguen siendo de suma im- tienen manifestaciones musculares. Se generó a su vez un
portancia, ya que el diagnóstico se sigue basando en los algoritmo que incluye la edad de comienzo de los síntomas
criterios de Bohan y Peter (8): y el tipo de músculos afectados como parámetros clínicos
mediante el cual nos permite calcular la probabilidad de mio-
1- Debilidad muscular proximal y simétrica. sitis inflamatoria en un rango de posibilidad que va del 0 al
2- Cambios cutáneos característicos (rash en heliotropo en 100 %. Para facilitar el uso de esta clasificación se desarro-
párpados con edema periorbitario; pápulas de Gottron) lló un calculador online (http://www.imm.ki.se/biostatistics/
3- Elevación en 1 o más enzimas musculares. (CPK, LDH, al- calculators/iim) que da un rango de probabilidad y depen-
dolasa, aspartato amino transferasa). diendo de los datos suministrados, la subclasificación. Este
4- Cambios característicos de miositis en el electromiograma. cálculo puede ser utilizado tanto en pacientes adultos como
5- Biopsia muscular con miositis inflamatoria. pediátricos; un paciente puede ser considerado como posi-
ble portador de una MII cuando la probabilidad que arroja
Para el diagnóstico de DMJ es imprescindible la presencia el score es mayor al 55 % y con alta verosimilitud cuando
de los hallazgos cutáneos. Es seguro el diagnóstico con 4/5 supera el 90 % (1) (Tabla 1).
criterios y probable con 3/5. En la práctica clínica cuando
un paciente presenta el exantema característico, debilidad
muscular proximal junto al aumento de enzimas muscu- Subgrupos
lares, sólo el 56  % de los reumatólogos pediatras realizan
un EMG y el 61 % biopsia muscular, reservando estas téc- La frecuencia de subgrupos clínicos de las miopatías infla-
nicas cruentas sólo para los casos dudosos lo que sugiere matorias varía entre la población adulta y pediátrica.
que los criterios necesitarían una revisión (9).
Tanto las MII como las MIIJ incluyen la DM, la polimio-
En la actualidad otras técnicas no invasivas, como ecogra- sitis (PM), la miositis por cuerpos de inclusión (MCI), la mio-
fía, RMN y capilaroscopía, proveen información útil para la sitis necrotizante inmunomediada (MNIM), los síndromes de
evaluación clínica aunque no forman parte de los criterios superposición con miositis y la miopatía asociada al cáncer.
diagnósticos (10-12).
La mayoría de los niños con miopatía inflamatoria tienen
Dermatomiositis de comienzo en la adultez DMJ, mientras que la DM representa menos de la mitad de
los casos de miopatías inflamatorias del adulto. Las otras
La clasificación de las miositis inflamatorias fue motivo formas clínicas son de presentación casi exclusiva en adul-
de debate por décadas; durante los últimos 40 años varias tos; podrían existir diferencias en los factores de riesgo
clasificaciones alternativas fueron propuestas (1,13-21). genéticos y ambientales entre los niños y los adultos con
miositis, aunque las razones no están muy claras. (3,5-7).
Al mismo tiempo que eran publicados los criterios de Bohan
y Peter, un nuevo grupo de pacientes eran descriptos como Es interesante remarcar que, en los pacientes adultos con
miopatías resistentes al tratamiento con corticoides y con enfermedad maligna, existen diferencias en la presenta-
características anatomopatológicas distintivas (miositis por ción de miositis asociada a cáncer de acuerdo con la edad,
cuerpos de inclusión) que generaba una dificultad diagnós- siendo ésta menos frecuente en pacientes por debajo de
tica y de clasificación según estos criterios (21). Por otro los 45 años (23). Esto puede explicarse por el aumento
lado, a partir del año 1990 se descubrieron un grupo de del riesgo de cáncer con la edad o por la presencia de di-
anticuerpos asociados a miositis (Mi 2, anti–SRP, Jo 1, PL 7, ferentes factores desencadenantes de miositis según la
 96 Autoinmunidad – ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 12 – Noviembre 2019 – Pág.: 94-99.

Tabla 1. Criterios de clasificacion ACR/EULAR para miopatías cientes con DMJ comparado con un 56,5 % de mujeres entre
inflamatorias en pacientes adultos y pediátricos* los pacientes con DM. La distribución racial es similar (24).
Sin biopsia Con biopsia
Edad de comienzo La morbimortalidad es mayor en la DM (5-48 % mortalidad;
18- 40 años 1,3 1,5 80 % con secuelas; 12,5 % discapacidad severa) que en la
Mayor de 40 años 2,1 2,2 DMJ (mortalidad menor a 3 %; disminución de la capacidad
Compromiso muscular funcional 40 %; discapacidad severa 6 %) (3,6).
Debilidad simétrica proximal en ms 0,7 0,7
Debilidad simétrica proximal en mi 0,8 0,5
Compromiso de los musc extensores 1,9 1,6 Aspectos clinicos y de laboratorio
Del cuello más que de los flexores
Mayor compromiso proximal que distal en piernas 0,9 1,2 Afectación muscular
Manifestaciones cutáneas
Eritema heliotropo 3,1 3,2 A pesar de que la debilidad en los músculos proximales es
Pápulas de Gottron 2,1 2,7 característica de la enfermedad a cualquier edad; la debili-
Signo de Gottron 3,3 3,7 dad en los músculos distales, las caídas y la atrofia muscular
Otras manifestaciones clínicas se han identificado más frecuentemente en la DMJ en com-
Disfagia o dismotilidad esofágica 0,7 0,6 paración con la DM (24). En la DM el compromiso distal, así
Determinaciones de laboratorio anti–JO1 3,9 3,8 como la falta de respuesta al tratamiento con corticoides,
Elevación de creatinquinasa o LDH o transaminasas (TGO O TGP) 1,3 1,4 sugieren el diagnóstico de MCI.
Biopsia con
Infiltración endomisial de células mononucleares que no invaden Las enzimas marcadoras de daño muscular como la CPK
1,7
las fibras musculares
están menos frecuentemente elevadas en la DMJ que en
Infiltración perimisial y/o perivascular de células mononucleares 1,2
la DM, especialmente en etapas crónicas de enfermedad,
Atrofia perifascicular 1,9
por lo cual es importante evaluar también otras enzimas
Vacuolas ribeteadas 3,1
asociadas al daño muscular (LDH, AST, ALT, aldolasa) (25).
MS: miembros superiores. MI: miembros inferiores. *Puede ser utilizadacon fines de diagnóstico, si no
existiera otra causa que justifique mejor los signos y síntomas. †¿Cómo interpretar el puntaje? La miositis amiopática es rara en niños y usualmente repre-
MII “Probable”: puntaje mayor o igual a “5,5”;o mayor o igual a “6,7” si se incluye la biopsia
(probabilidad entre 55 y 90% de tener una MII). MII “Definida”: puntaje mayor o igual a “7,5”;o mayor o senta una forma menos grave de enfermedad o una debilidad
igual a “8,7”si se incluye la biopsia (probabilidad mayor a 90 % de tener MII). Un calculador a través muscular progresiva no reconocida inicialmente (25,26). En
de la web proporciona la probabilidad de un individuo en particular de padecer una MII (20). la DM generalmente se detecta una elevación de las enzi-
mas musculares (creatinquinasa y aldolasa) aunque en un
pequeño porcentaje de pacientes la creatinquinasa puede
edad. Las diferencias clínicas entre adultos y niños den- estar dentro del rango normal.
tro de los distintos subgrupos de anticuerpos pueden
reflejar las modificaciones de la respuesta a la enferme- Piel
dad debidas a diferencias etarias en el sistema inmune y
el procesamiento celular. Es posible que las diferencias Los signos cutáneos de la enfermedad son similares en las
en el momento de la agresión ambiental sobre el sistema formas juvenil y del adulto, pero se sabe que, en la DMJ, el
inmune puedan ser significativas con respecto al impac- rash puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y se asocia
to sobre el músculo en crecimiento rápido de los niños, más frecuentemente con lesiones ulcerativas en comparación
conduciendo a la expresión de un fenotipo de enfermedad con la DM (25).Los signos y síntomas asociados al síndrome
diferente al de la DM. antisintetasa, incluyendo las manos de mecánico,síndrome
del túnel carpiano y fenómeno de Raynaud son más comu-
nes en pacientes adultos (24).
Epidemiología
Calcinosis
La DMJ es una enfermedad rara con una incidencia anual en
EE. UU. de 3 casos por millón; con edad de aparición entre La calcinosis es una complicación común en la DMJ, vista
los 5 y 14 años. Las miositis inflamatorias en la población en hasta un 30-40 % de los casos asociada a la presencia
adulta tienen una incidencia anual de 2,1 a 7,1 casos por de autoanticuerpos anti NXP2 y a una aparición más tem-
millón de habitantes con una edad promedio de aparición prana de la enfermedad (27).
entre los 45 y 64 años de edad (3-5).
Puede causar una morbilidad considerable y es más co-
Se puede observar una predilección de la enfermedad por mún ante la presencia de largos períodos de enfermedad
el sexo femenino en todos los rangos de edad, pero dicha activa y ante una corticoterapia inadecuada (3,28). En co-
predilección es más marcada antes de la pubertad, ya que la hortes recientes se ha comprobado una menor incidencia
cohorte del NIH mostró un 72,9 % de mujeres entre los pa- y una regresión de la calcinosis cuando el diagnóstico es
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rápido y el tratamiento agresivo. La calcinosis es mucho dan a definir subgrupos clínicos, incluida la probabilidad de
menos frecuente en cohortes de adultos, presentándose en predecir complicaciones de la enfermedad. Sin embargo, el
un 10-20 % de los casos. Cuando se presenta, tiende a ha- fenotipo específico de autoanticuerpos en esta enfermedad
cerlo más tardíamente en el curso de la enfermedad (27). varía entre las distintas poblaciones estudiadas y existen
diferencias entre la enfermedad juvenil y la del adulto. No
Manifestaciones sistémicas y fiebre está claro si los anticuerpos contribuyen en sí mismos a la
patogenia y, si lo hacen, cómo están mediados los efectos
Los síntomas sistémicos de enfermedad inflamatoria están etarios, étnicos y ambientales (27).
presentes en más del 80 % de los casos al inicio, aunque
no se incluyan dentro de los criterios diagnósticos; puede Existen anticuerpos específicos de miosistis y anticuerpos
existir fiebre, irritabilidad, cansancio, pérdida de peso, do- relacionados con miositis que se pueden encontrar en es-
lor de cabeza entre otros. Es importante tenerlo en cuenta, tos pacientes. En los pacientes pediátricos la presencia de
ya que no se dan en las miopatías estructurales. La com- anticuerpos específicos se puede observar hasta en el 60
paración del NIH mostró una frecuencia similar de fiebre a 70  % de los casos.
entre la enfermedad juvenil y la del adulto. Comparaciones
previas habían sugerido quizás una frecuencia mayor de Anticuerpos específicos de miositis
fiebre y manifestaciones sistémicas en la enfermedad de
inicio juvenil, pero hay diferencias en la definición de ma- Anti-Jo1 y otros anticuerpos antisintetasa (anti-PL12, anti-PL7,
nifestaciones sistémicas entre las cohortes (24). anti-OJ, anti-EJ, anti-KS, anti-Zo y anti-Ha)
Son los más comunes y mejor descriptos específicos de
Afectación pulmonar miositis del adulto en poblaciones caucásicas; Jo-1 se pre-
senta en el 20-30 % de los pacientes. Son más frecuentes
La disnea de esfuerzo y la enfermedad pulmonar intersti- en los pacientes con polimiositis. Este grupo de anticuer-
cial (EPI) son más comunes en la DM que en la DMJ.22Es pos es raro en la DMJ (<5 %), pero cuando está presente se
una causa importante de mortalidad tanto en las cohortes asocia a un fenotipo similar al del síndrome antisintetasa
de DM como en las deDMJ. Es posible que la incidencia de del adulto, con miositis, poliartritis no erosiva, fenómeno de
EPI esté subdiagnosticada en la DMJ; los reportes sugie- Raynaud, fiebre, manos mecánicas y neumopatía intersti-
ren que la EPI es considerablemente menos frecuente en la cial (3,27, 31).
DMJ en comparación con la DM, descripta en 7-19 % de los
casos en niños frente a un 34-46 % de los casos en adul- Anti-Mi2
tos con DM (25,29). Se identifica en el 20 % de los pacientes adultos y en el
4-10 % de los pacientes con DMJ. Se asocia a una enferme-
Síndrome de superposición dad muscular más leve, síntomas cutáneos característicos
y un buen pronóstico. De acuerdo con los biomarcadores y
Tanto la DM como la DMJ pueden manifestarse como síndro- los estudios de cohorte de DMJ del Reino Unido, los niños
me de superposición (SS). Estas asociaciones son similares con anti-Mi2 presentaban en las biopsias musculares pun-
en población adulta como pediátrica; para considerar el diag- tajes que reflejaban enfermedad histopatológica más grave,
nostico de SS el paciente debe cumplir con los criterios de pero tenían mayores probabilidades de estar en remisión
MII asociado a otra enfermedad del tejido conectivo (ETC). sin tratamiento luego de 2 años del diagnóstico (3,27).
Las principales ETC asociadas a miositis son el lupus, la
artritis reumatoidea /artritis idiopática juvenil y la esclero- Anti-TIF1ɣ (p155/140)
dermia. La asociación con Sjogren es menos frecuente (30). Está fuertemente asociado al desarrollo de malignidad en
la DM. En contraste, los niños y adultos jóvenes que pre-
En la niñez se pueden presentar características de otras en- sentan este anticuerpo (23-32 %) tienen más compromiso
fermedades del tejido conectivo, que varían a medida que cutáneo, más frecuencia de úlceras cutáneas y edema y
el paciente avanza hacia la edad adulta. Por el contrario, tienden a padecer una afectación muscular más grave, pero
Shah encontró que el 50 % de los adultos con miositis y SS no muestran la misma asociación con malignidad. La aso-
presentaron lupus eritematoso sistémico (24). ciación entre este anticuerpo y la presencia de lipodistrofia
generalizada también ha sido reportada en la DMJ (3,27,31).
Antígenos leucocitarios humanos y
anticuerpos Anti-NPX2 (p140 / MJ)
Es frecuente en la DMJ, hallado en un 20-25 % de las cohor-
Las asociaciones específicas entre los antígenos leucocita- tes juveniles, pero infrecuente en los adultos (1,6 % de los
rios humanos (HLA) de riesgo y la serología son comunes casos). En la DMJ, está asociado a una evolución más grave
a todos los rangos etarios y los mismos anticuerpos de la de la enfermedad, con mayor grado de debilidad muscular,
miositis son hallados en la enfermedad juvenil y en la enfer- peor estatus funcional, mayor disfagia y hemorragia gas-
medad del adulto. Esto sugiere que la patogenia subyacente trointestinal, riesgo de calcinosis y actividad persistente.
es similar. Los anticuerpos específicos de la miositis ayu- En adultos, la presencia de este anticuerpo está asociada a
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un mayor riesgo de malignidad, lo que justificaría en estos sola o en asociación con anticuerpos específicos (pre-
pacientes un screening repetido para malignidad (3,27,31). dominantemente el Jo 1 ) y están constituidos por el
anti-Ro 52, anti-Ro 60, U1-RNP y Pm/scl y determinan
Anti-MDA5 los SS (31).
Es identificado tanto en cohortes de adultos como de niños,
pero la prevalencia varía de manera importante según la
población estudiada, entre 7-36 %; las diferencias en los Conclusiones
pacientes con anti-MDA5 positivo son más llamativas entre
poblaciones que entre las distintas edades. Fue reconocido Las miopatías inflamatorias juveniles y del adulto tienen
inicialmente en pacientes japoneses con fenotipo clínico de múltiples similitudes, pero presentan diferencias signi-
DM amiopática y enfermedad pulmonar intersticial. En niños ficativas en la prevalencia de los síntomas, resultados y
japoneses con DMJ, el anticuerpo anti-MDA5 fue asociado a comorbilidades a tener en cuenta al momento de la aten-
enfermedad pulmonar progresiva y a una respuesta pobre ción en la práctica clínica (Tabla 2).
al tratamiento. El anticuerpo fue posteriormente reconoci-
do en cohortes caucásicas, pero con una frecuencia menor. Tabla 2. Comparación entre dermatomiositis
de inicio juvenil y en la edad adulta.
En cohortes caucásicas de DMJ, MDA5 se asocia a una inci-
dencia mayor de ulceración, artritis y enfermedad pulmonar, DMJ DM
aunque a una afectación muscular menos grave (31). 1,16-19 casos por millón
Incidencia 1,6-4 x millón de niños por año
por año
Anti-SRP Pico de edad 7 años 30-50 años
Raramente se encuentran en niños (hasta 1 %) pero, cuan- Proporción DM/PM Mayoría DM: < 5% PM 14-28%DM: 29-65% PM
do son identificados, los pacientes tienden a desarrollar un Proporción DM/MII DM 80-95% de todas las MII DM 35-50% de todas las MII
fenotipo similar al de los adultos con miopatía necrotizan- MCI Extremadamente rara 15% de todas las MII
te autoinmune; presentando debilidad muscular severa y Malignidad Muy rara (1%) 15-24%
Hallazgos clínicos y de
niveles altos persistentes de CPK a pesar del tratamiento laboratorio
agresivo, compromiso cardíaco y respuesta pobre a la cor- Superposición con otras ETC Si Subgrupos bien definidos
ticoterapia. (3,27,31) Presentación Frecuentemente insidiosa Aguda
Debilidad muscular proximal 85-95% 88 %
Las biopsias musculares de estos pacientes se caracteri- Calcinosis 30-40% 10-20%
zan por una necrosis marcada de la miofibra con mínimo o Lipodistrofia 10-14% Casos aislados
ausente infiltrado inflamatorio. Ulceración 24% 4%
Fenómeno de Raynaud < 10% 10-20%
Anti-HMGCR Artritis Frecuente(1/3 de los casos) Menos común
se identifican en pacientes con miopatía necrotizante auto- Enfermedad pulmonar
7-19% 35-46%
inmune y se asocian al uso de estatinas (27). Esta entidad intersticial
presenta mayor necrosis y escaso infiltrado inflamatorio y 10-20% de los pacientes con
Complicaciones cardiológicas Raras complicaciones que causan
tiende a producir mayor grado de atrofia muscular, lo que la muerte
explicaría su menor respuesta al tratamiento con corti- Ac específicos de miositis 65% 80%
coides. En 2 de cada 3 casos se detectan los anticuerpos
anti-SRP y anti-HMGCR; en el resto de los pacientes pueden DMJ: dermatomiositis juvenil. DM: dermatomiositis; PM: polimiosistis; MII: miopatías inflamatorias
idiopáticas; MCI: miopatía por cuerpo de inclusión. ETC: enfermedades del tejido conectivo.
aparecer otras enfermedades autoinmunes como esclero-
sis sistémica y LES, síndrome antisintetasa o asociarse a
cáncer einfecciones víricas (HIV, HCV). El riesgo de complicaciones clínicas importantes como en-
fermedad maligna, enfermedad pulmonar intersticial y
No han sido identificados en los pacientes con la intolerancia calcinosis difiere marcadamente entre la forma de inicio
a estatinas asociada a mialgias y elevación de la CK, pare- en la edad adulta y la forma juvenil.
ciendo específico de la miopatía necrotizante autoinmune.
La frecuencia de autoanticuerpos varía entre la enferme-
Anticuerpos asociados a miositis dad del adulto y la forma de comienzo juvenil.

Son aquellos que se pueden encontrar en pacientes con El fenotipo clínico asociado a un anticuerpo específico de
miositis y otras enfermedades autoinmunes en forma miositis es similar a ambas formas de presentación.
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Bibliografia

1. Lundberg IE, Tjarnlund A, Bottai M, Werth VP, Pilkington C, Visser M, tive subset within the idiopathic inflammatory dermatomyopathies
et al. European League Against Rheumatism/American College of spectrum of clinical illness? J Am AcadDermatol. 2002;46(4):626–36.
Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic 18. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet.
inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis. 2003;362(9388):971–82.
2017;76(12):1955–64. 19. Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, Choy EH, Lundberg IE, Rose MR, et
2. Long-term outcomes in Juvenile Myositis patients.-Tsaltskan V, Aldous al. 119th ENMC international workshop: trial design in adult idiopathic
A, Serafi S, Yakovleva A, Sami H, Mamyrova G, Targoff IN, Schiffenbauer inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myosi-
A, Miller FW, Simmens SJ, Curiel R, Jones OY, Rider LG. Semin Arthritis tis, 10–12 October 2003, Naarden, The Netherlands. NeuromusculDis-
Rheum. 2019 Jun 28. ord. 2004;14(5):337–45.
3. Rider L, Lindsley C,Cassidy JT. En: Cassidy JT, Laxer RM, Petty RE, Lind- 20. Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, Goulet JR, Raymond Y, Senecal JL.
sley CB, eds. Textbook of pediatric rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on
Saunders/Elsevier; 2011.Págs.375-413. overlap syndrome features and autoantibodies: analysis of 100 French
4. Modesto C. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la Dermatomio- Canadian patients. Medicine (Baltimore). 2005;84(4):231–49.
sitis Juvenil. Protocdiagn ter pediatr2014;1:91-100. 21. Yunis EJ, Samaha FJ. Inclusion body myositis. LabInvestig.
5. Schmidt J. Current classification and Managenment of Inflammatory 1971;25(3):240–8.
Myopathies . Journal of Neuromuscular Diseases 2018;5(2):109-129. 22. Benveniste O, Stenzel W, Allenbach Y. Advances in serological diagnos-
6. Pachman L, AM. Advances in Juvenile Dermatomyositis: Myositis Spe- tics of inflammatory myopathies. CurrOpinNeurol. 2016;29(5):662–73.
cific Antibodies Aid in Understanding Disease Heterogeneity.J Pediatr. 23. Lu X, Yang H, Shu X et al. Factors predicting malignancy in patients
2018 Apr; 195: 16–27. with polymyositis and dermatomyositis: A systematic review and me-
7. Wedderburn L, Rider L. Juvenile Dermatomyositis: New Developments ta-analysis. PLoSOne 2014;9(4):e94128
in Pathogenesis, Assessment and Treatment.Best Pract Res Clin Rheu- 24. Shah M, Mamyrova G, Targoff IN, Huber AM, Malley JD, Rice MM, et al.
matol. 2009 Oct; 23(5): 665–678. The clinical phenotypes of the juvenile idiopathic inflammatory myopa-
8. Bohan A,PeterJB. Polymyositis and dermatomyositis (two parts). N. thies. Medicine. 2013;92(1):25-41.
Engl. J. Med. 292:344-347 1975 403–407. 25. Robsinson AB, Reed AM. Clinincal features, pathogenesis and treat-
9. Brown VE, PilkingtonCA, FeldmanBM, Dadvidson JE. An international ment of juvenile and adult dermatomyositis. NatRevRheuma-
consensus survey of the diagnostic criteria for juvenile dermatomyosi- tol2011;7:664-675.
tis (JDM). Rheumatology2006;45:990-993. 26. McCann LJ, Juggins AD, Maillard SM et al (2006). The Juvenile Derma-
tomyositis National Registry & Repository (UK & Ireland): Clinical char-
10. McGrae Gardner-Medwin JM, Irwin G, Johnson K. MRI in juvenile arthri-
acteristics of children recruited within the first 5 years. Rheumatology
tis and juvenile dermatomyositis. Ann NY Acad Sci. 2009;1154:52-83.
(Oxford), 45(10):1255-60.
11. Weber M-A. Ultrasound in the inflammatory myopathies. Ann NY Acad
27. Tansley S, Wedderburn LR. Comparing and contrasting clinical and se-
Sci. 2009;1154:159-70.
rological features of juvenile and adult-onset myositis: implications for
12. Ingegnoli F, Zeni S, Gerloni V, Fantini F. Capillaroscopic observations in pathogenesis and outcomes. CurrOpinRheumatol 2015;27(6):601- 607.
childhood rheumatic diseases and healthy controls. ClinExpRheumatol.
28. Bellutti Enders F, Bader-Meunier B, Baildam E et al. Consensus based
2005;23:905-11.
recommendations for the management of juvenile dermatomyosi-
13. Grau J., Milisenda J., Prieto Gonzalez S., O´ CallaghanA.,Avances en tis. Ann Rheum Dis 2016 Enders FB, et al. Ann Rheum Dis 2016; doi:
MiopatiasInflamatorias, Universitat de Barcelona ;2017. Págs 15-33. 10.1136/annrheumdis-2016-209247.
14. Yu-Hui Li, Guo-Chun Wang, Zhan-GuoLi.Exploring Road of Classification 29. Leclair V., Lundberg I.; New Myosithis Classification Criteria – what-
Criteria for IdiopaticInflamatory Myopathy ; Chin Med J (Engl). 2018 (5); wehavelearnedSinceBohan and Peter ;CurrRheumatol Rep. 2018;
131(23): 2773–2775. 20 (4) :18.
15. Tanimoto K, Nakano K, Kano S, Mori S, Ueki H, et al. Classification criteria 30. Nuño-Nuño L, Joven BE, Carreira PE, Maldonado-Romero V, Larena-
for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol. 1995;22(4):668– Grijalba C, Llorente Cubas I, Tomero E, Barbadillo-Mateos MC, García de
74. la Peña Lefebvre P, Ruiz-Gutiérrez L et al. Overlap myositis, a distinct
16. Targoff IN, Miller FW, Medsger TA Jr, Oddis CV. Classification criteria entity beyond primary inflammatory myositis: A retrospective analysis
for the idiopathic inflammatory myopathies. CurrOpinRheumatol. of a large cohort from the REMICAM registry. Int J Rheum Dis. 2019
1997;9(6):527–35. Aug; 22(8):1393-1401.
17. Sontheimer RD. Would a new name hasten the acceptance of amyo- 31. Tansley, S. L. (2016). Antibodies in juvenile-onset myositis. Current
pathic dermatomyositis (dermatomyositis sine myositis) as a distinc- Opinion in Rheumatology 2016;, 28(6): 645–650.
 Índice de trabajos publicados. Año 2019

ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 9 – Abril 2019 ISSN 2545-6032 – Buenos Aires – Vol. 4 – Núm. 10 – Junio 2019

Esclerodermia
Editorial
25. Trasplante autólogo de células progenitoras
1. Autoinmunidad hoy
hematopoyéticas como tratamiento
Comité de Redacción.
de esclerodermia
Sarcoidosis María J. Molina, Alejandro Nitsche.

2. Sarcoidosis
Escleritis
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Roberto Pérez-Álvarez, Mario Oscar Achad, 32. Escleritis y enfermedades sistémicas.
Lucio Pallarés, Eduardo Cuestas, ¿Qué debemos saber?
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Psoriasis y artritis psoriásica
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Psoriasis y artritis psoriásica

73. Artritis psoriásica: avances en el diagnóstico y
Psoriasis tratamiento actual
49. Psoriasis cutánea: diagnóstico y tratamiento John F. Jaramillo Gallego, Luciano F. Lo Giudice,
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Fibromialgia Pablo García Munitis, Alejandra Ábalo.
69. Fribromialgia y autoinmunidad
Gustavo G. Nasswetter. Índice de trabajos publicados
100. Año 2019
 AUTO I N M U N I D A D
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ma completa, separando mediante comas a cada uno de los firmantes. Filiación insti- Ejemplo 1 (revista): Relacione como máximo los 5 primeros autores seguidos por et al.
tucional claramente detallada, dirección postal y de correo electrónico de cada autor. Connick P, Kolappan M, Crawley C, Webber DJ, Patani R, Michell AW, et al. Autologous mesen-
2.8 Si fuese el caso, el nombre del o los departamento(s) o institución(es) a los cuales se chymal stem cells for the treatment of secondary progressive multiple sclerosis: an open-
debe acreditar el trabajo. label phase 2a proof of concept study. Lancet Neurol 2012;11:150-156.
2.9 Descargo de responsabilidades si los hubiera. Ejemplo 2 (libro):
2.10 Nombre y apellido del autor responsable de la correspondencia, dirección postal y de Wallace DJ, Hahn BH. Dubois’ Lupus Erythematosus. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
correo electrónico. & Wilkins, 2007.
2.11 Fuente(s) de apoyo en forma de financiamiento, equipamiento, medicamentos o todos Ejemplo 3 (capítulo de un libro):
ellos. Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas. En: Barnes PJ, Longo
DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. México:
Resumen y palabras clave McGraw-Hill; 2012. p.3145-3161.
Luego se deben incluir resumen y palabras clave en español e inglés. El texto no será mayor
Ejemplo 4 (abstract):
a 250 palabras en el caso de los resúmenes estructurados y los no estructurados no debe-
Mosier D, Picchio G, Sabbe R, Lederman M, Offord R. Host and Viral Factors Influence CCR5 Re-
rán contener más de 150 palabras. Serán redactados en español e inglés (con el título Abs-
ceptor Blockade. 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection. San Francisco.
tract), no debe incluir citas bibliográficas y deben identificarse como tales, entre 5 y 10 pala-
January 30-February 2, 2000 [abstract 497].
bras clave que puedan ayudar a los referencistas en la indexación cruzada del artículo, tanto
Ejemplo 5 (cita de internet):
en español como en inglés (key words). Serán empleados los términos de la lista de los En-
Schur PH, Gladman DD. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythema-
cabezamientos de Temas Médicos (Medical Subject Headings, MeSH) que puede ser consul-
tosus in adults. [Monografía en Internet]. UpToDate. Oct 2012; última actualización 7 mayo
tada en el sitio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh. Si no hay aún términos MeSH disponibles
2012. Disponible en http://www.uptodate.com
para las expresiones de reciente introducción, se pueden emplear palabras actuales. Mayor
información puede encontrarse en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. Mayor información sobre muestras de referencias puede consultarse en español en el Apén-
Los resúmenes estructurados estarán compuestos por los siguientes elementos: dice de la traducción efectuada por la UAB, mencionada al comienzo de esta Guía.
Introducción: brevemente, antecedentes que llevaron a efectuar el trabajo, tratando de si-
tuar al mismo dentro del contexto actual del tema e indicando el propósito fundamental. Tablas o Cuadros
Material y Métodos: explicación de los procedimientos utilizados, el diseño del estudio, Las tablas se acompañan en hoja separada, numeradas consecutivamente por el orden de
los criterios de valoración de las pruebas diagnósticas y la dirección temporal (retrospec- aparición de las menciones en el cuerpo del texto y con un breve título a cada una. Encabece
tivo o prospectivo). cada columna con un texto breve o abreviado. Ubique todo el material explicativo en notas
Resultados: relato de cifras sin interpretación y su valoración estadística. Los resultados de- al pie y no en su encabezado. Explique en las notas al pie todas las abreviaturas no estanda-
ben tener conexión con los objetivos. rizadas que se empleen en cada uno. Utilice los símbolos siguientes, y en este mismo orden,
Discusión: se mencionarán las principales conclusiones que se sustentan directamente en como llamadas para las notas al pie del cuadro: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, etc. No se utili-
los datos junto con su aplicabilidad clínica. Habrá que otorgar el mismo énfasis a los ha- zan líneas horizontales ni verticales internas. Si alguno de los datos proviene de otra fuente,
llazgos positivos y a los negativos. No repita datos u otro material presentado en la “Intro- debe indicarse el permiso obtenido y el origen claramente mencionado.
ducción” o en “Resultados”.
Ilustraciones (Figuras)
Artículos originales: secciones que debe contener el manuscrito Deben ser presentadas como archivo adjunto y no insertadas o colocadas en el cuerpo de
Introducción: detallando el problema o pregunta que genera la investigación, el estado del texto (en cuyo caso no serán aceptadas), en el orden en que aparecen en el texto, por ejem-
arte sobre el tema y los objetivos al fin del ítem. plo (Figura 1). El archivo deberá tener formato profesional *tif, *.eps o *.jpg en alta resolu-
Material y métodos: ampliar lo vertido en el resumen. Incorporar definiciones y operación ción. No utilice fondos oscuros que perjudican la calidad de lectura de la información (no
con variables. Debe dar una idea de clara de cómo se llevó adelante el estudio. Indicar si serán aceptadas). Los titulares y las explicaciones detalladas forman parte de las leyendas
se solicitó consentimiento informado y si se sometió a la aprobación del comité de ética. de las figuras y no de las ilustraciones mismas. Indique las leyendas a dos espacios y en
Resultados: se presentarán en una secuencia lógica, en formato de texto pudiéndose incor- página aparte, con los números arábigos correspondientes al número de cada ilustración.
porar tablas y figuras. Limitar el número de tablas y figuras a las estrictamente necesarias Cuando se empleen símbolos, para identificar partes dentro de la ilustración, explique cada
para ilustrar el tema del artículo. No deben repetirse en el cuerpo del texto los datos inclui- uno con claridad en la leyenda. Si alguna de las ilustraciones proviene de otra fuente, debe
dos en las tablas o las figuras o viceversa. acompañarse el permiso obtenido y el origen claramente mencionado. En el caso que se in-
Discusión: destaque los aspectos nuevos o importantes del estudio y las conclusiones que cluyan gráficos no diferencie las distintas variables mediante colores (no serán aceptados)
se derivan de él. No repita datos u otro material presentado en la “Introducción” o en “Resul- sino en escala de grises.
Abreviaturas y símbolos Listado de control
Utilice sólo abreviaturas estándar. No las indique en los títulos ni en el Resumen. El término Verifique que todos los componentes descriptos han sido incluidos:
completo representado por la abreviatura debe precederla cuando la misma se utiliza por pri- 1. Carta de Presentación.
mera vez en el cuerpo del texto, a menos de que se trate de una unidad estándar de medida. 2. Página titular compuesta por los siguientes elementos:
2.1. Título del artículo que no deberá exceder los 150 caracteres con espacios. No incluir
Participación de pacientes en estudios clínicos abreviaturas. Título corto con no más de 40 caracteres.
Los Requisitos de la ICMJE mencionados al comienzo de estas Guías, en su Capítulo II Con- 2.2. Título del manuscrito en inglés.
sideraciones éticas en la realización y en la comunicación de una investigación, punto II.E.1. 2.3. Tipo o naturaleza del trabajo: informe original, comunicación concisa, artículo espe-
y II.F. establece las pautas que rigen la participación de pacientes en estudios clínicos. Por cial, revisión crítica, compilación estadística, informe de casos, correspondencia, edi-
su parte la Asociación Médica Mundial (AMM) determina los parámetros a tomar en con- torial.
sideración según los Principios éticos para las investigaciones éticas en seres humanos 2.4. Área de pertenencia y enfermedad autoinmune objeto del mismo.
(http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/) conocida también como Declara- 2.5. Cantidad de palabras que contiene.
ción de Helsinsky de 1964 cuya última actualización fue realizada en 2015. A su vez, cuan- 2.6. Cantidad de figuras y tablas que se acompañan. Verifique que todas estén citadas en
do se informa de experimentos en animales, los autores deben indicar si se siguieron las el texto.
guías institucionales y nacionales para el cuidado y uso de los animales de laboratorio. 2.7. El nombre y apellido de cada autor (en ese orden) indicando el primer nombre en for-
ma completa.
Estilo de redacción 2.8. Identificación clara de la filiación institucional de cada autor, correo electrónico y di-
Se debe tomar en consideración la necesidad de respetar las normas ortográficas y ortoti- rección postal.
pográficas de la nueva Ortografía de la lengua española (2010). Se puede consultar dichos 2.9. Datos del autor responsable de la correspondencia (nombre, dirección, teléfono y co-
aspectos aplicados a publicaciones biomédicas en http://www.tremedica.org/panacea/In- rreo electrónico).
diceGeneral/n37-tribuna-MJAguilarRuiz.pdf. En particular se indica que el estilo de la pu- 3. Resumen del artículo que refleje fielmente el contenido del manuscrito. Su exten-
blicación en las expresiones numéricas, es separar la parte entera de la parte decimal con sión no deberá superar las 250 palabras (estructurados) o 150 palabras (no estruc-
una coma (0,001) y con un punto los miles (12.345,67) excepto el año calendario (2017). turados), encabezado por entre 5 y 10 palabras clave. No cite referencias, tablas o fi-
guras.
4. Resumen (Abstract) y palabras clave en inglés (Key words).
5. Autorización de los titulares de los derechos para reproducir material previamente
publicado, como por ejemplo ilustraciones.
6. No utilice mayúsculas en los títulos y subtítulos, en las denominaciones de los fár-
macos y las enfermedades (excepto que se trate de nombre propio).
7. Agradecimientos.
8. Referencias en el estilo descripto en las presente Guía controlando que las mismas
estén incluidas en el texto en el orden adecuado.
9. Tablas indicadas en orden numérico, empleando caracteres arábigos. Se acompañan
en hojas separadas con sus respectivas leyendas.
10. Las figuras adjuntas al manuscrito, deben suministrarse en formato *.pdf, *.tif, *.ai, *.eps,
*.psd. o *.jpg en alta resolución, de acuerdo a las instrucciones. De igual forma los epí-
grafes indicados en números arábigos según su orden de aparición en el texto, también
en hoja separada. Ni el número ni las leyendas forman parte de la figura.
A U TOI NM U NI D A D

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