Psicofarmacología 131 - 1-2023

Psicofarmacología 22:131, febrero de 2022
ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710

REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOFARMACOLOGÍA Y NEUROCIENCIA // DIRECTOR: Prof. Dr. LUIS MARÍA ZIEHER // AÑO 22 - N°131 - FEBRERO DE 2022
EDITORIAL SCIENS // 1
2 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología
Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
La revista Psicofarmacología es propiedad de Sciens SRL.
DIRECTOR
Prof. Dr. Luis María Zieher
Director de la Maestría de Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro.
Presidente del Comité Independiente de Ética para ensayos en Farmacología clínica, FEFYM.
Sumario
Artículos y revisiones
04 | Tratamiento medicamentoso y no medicamentoso de los síntomas psicoconductuales de las demencias (SPCD). Algunas sugerencias
Dra. Laura Sarubbo
16 | N-acetilcisteína (NAC) y consumo de cocaína

Dr. José Alberto Angemi
24 | Neurociencia clínica y neuroimágenes aplicadas al ámbito forense

Dra. Carmen Paola Ríos
Objetivo de la publicación
La edición y publicación de la revista Psicofarmacología, subtitulada Publicación Latinoamericana de Neurociencias y Psicofarmacología, fijó sus objetivos, desde el
inicio, en hacer entender la psicofarmacología sobre bases neurocientíficas.
Al reduccionismo de lo puramente clínico por un lado y al de los dogmas genético-moleculares por el otro, se opone la neurociencia de sistemas permitiendo una
integración del uno con el otro. Necesitamos comprender las bases de las disfunciones neurales para diseñar tratamientos racionales y efectivos para las mal llamadas
“enfermedades mentales’’ y los trastornos neurodegenerativos.
La interacción de los genes con el entorno nos explica, la bien demostrada mayor eficacia de los tratamientos farmacológicos asociados con psicoterapias (sobre
todo las de aproximación cognitiva).
Ese es el substrato conceptual de esta publicación de revisiones científicas, en las que se aúnan los aspectos neurobiológicos con las consecuencias clínicas (y
viceversa), para ayudar a los profesionales de la salud mental a entender las bases patofisiológicas de los tratamientos farmacológicos, prevenir eventos adversos y/o
potenciar los efectos terapéuticos con un balance adecuado de la relación costo-beneficio del tratamiento, el que deberá ser conocido y consentido por el paciente para
su mejor aceptación (compliance), cumpliendo los principios fundacionales de la ética médica.
DIRECTOR ASOCIADO CONSEJO CIENTÍFICO Finvarb Gustavo Carlos Morra

Dr. Pablo Terrens Acosta Gabriela Genaro Ana M. Muñoz Santiago
Director Editorial Sciens. Alvano Sebastián A. Gómez Fernando M. Raspall Lucas
Allegro Fabián Mazzoglio y Nabar Martin J. Sánchez Toranzo Adriana
Médico, Universidad de Buenos Aires (UBA).
Allegro Luis Forcada Pedro Sarasola, Diego
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Dr. Héctor Alejando Serra
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Director de la Carrera de Médico Especialista en Farmacología (UBA). Capellino Romina Marchand Néstor Vicario Augusto
Profesor Adjunto, 1º Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina (UBA). D´Alessio Luciana Medina, Jorge Zelaschi Norberto
Derito María N. Moncaut Mariana
Fadel Daniel Monchablon Espinoza Alberto
Dr. Santiago Alfredo Muñoz
Médico Especialista en Psiquiatría.
Médico Especialista en Farmacología (UBA). SCIENS EDITORIAL
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Docente Auxiliar de Primera, 1º Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina (UBA). info@sciens.com.ar
Docente del Módulo Neuropsicofarmacología. Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría y de Neuro- ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710. Docentes, investigadores y médicos asistenciales especia-
lizados en la Psiconeurofarmacología de entidades, publican sus trabajos de revisión o investiga-
logía. Facultad de Medicina (UBA).
ción en carácter individual e independiente. Los materiales publicados (trabajos, cartas al editor,
Docente de la Carrera de Médico Especialista en Farmacología. Facultad de Medicina (UBA). comentarios) en la revista Psicofarmacología representan la opinión de sus autores; no reflejan
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Dra. Laura Sarubbo los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto. Registro de propiedad inte-
Médica Psiquiatra. Prof. Agregada de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina Universidad de lectual N° 5236445 Ley 11.723.
la República Oriental del Uruguay. Máster en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro, Argentina. Diseño de tapa e interior DCV Leandro Otero. Corrección de estilo y gramatical Virginia Cinquegrani.
Dra. Laura Sarubbo
Dra. Laura Sarubbo Fecha de recepción: 22 de julio de 2022

Fecha de aceptación: 5 de septiembre de 2022
Exprofesora Agregada de la Clínica Psiquiátrica.
Facultad de Medicina - UdelaR.
Tratamiento medicamentoso y no
medicamentoso de los síntomas
psicoconductuales de las demencias
(SPCD). Algunas sugerencias
Resumen
La Demencia constituye un problema de salud pública a nivel mundial, y se espera un aumento de su prevalencia dado el
envejecimiento progresivo de la población.
Afecta a 50 millones de personas, y se estima que las cifras aumenten en 2030 a 82 millones y a 152 millones en 2050; el
60% de las personas con Demencia viven en países con ingresos medianos y bajos.
Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SPCD) o síntomas neuropsiquiátricos, fueron descritos en el primer
informe de la enfermedad por Alois Alzheimer. Se estima que todos los enfermos con demencia presentan uno o más síntomas
neuropsiquiátricos o psicoconductuales.
Pueden estar presentes desde el inicio (72% de los pacientes los presentan 2 años antes del diagnóstico de demencia) y son
inherentes al propio proceso neurodegenerativo que lleva a esta enfermedad, a pesar de que se los consideraba, hasta hace
poco tiempo, un fenómeno concomitante y no una manifestación propia. Los SPCD forman parte de la expresión de la alteración
de las estructuras cerebrales implicadas también en las funciones cognitivas, existiendo diferencias tanto en el momento de
aparición como en su curso y en la respuesta al tratamiento.
El abordaje apropiado de los síntomas psicológicos y conductuales es decisivo, ya que éstos se asocian con consecuencias
muy desfavorables para los enfermos, las personas que los asisten, las instituciones que los albergan y los sistemas de salud,
provocando un aumento de la morbimortalidad, así como grandes inversiones económicas
La atención del paciente demente o portador de un déficit cognitivo se sustenta en cuatro pilares básicos:
El primero corresponde al tratamiento de los aspectos fundamentales de la enfermedad, con el propósito de revertir los efec-
tos o demorar la progresión de ésta.
El segundo se refiere al tratamiento sintomático, ya sea funcional, cognitivo o neuropsiquiátrico, que incluye lo afectivo
conductual.
Y el tercer y cuarto pilar corresponde al apoyo al paciente y a los cuidadores en forma sistemática basado en las evidencias
científicas que muestran resultados satisfactorios en el tratamiento de esta patología con un aumento del tiempo en que los
pacientes permanecen integrados socialmente.
El objetivo de esta revisión es el reflexionar sobre nuestra práctica clínica en lo referente a su tratamiento y a la vez hacer
algunas sugerencias en este tan difícil abordaje.
Palabras clave
Demencia – Síntomas psicoconductuales (SPCD).
Sarubbo Laura. “Tratamiento medicamentoso y no medicamentoso de los síntomas psicoconductuales de las demencias (SPCD). Algunas sugerencias”. Psicofarmacología
2022;131:4-15.
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar
Introducción tos sociales anómalos.

Su prevalencia varía entre los distintos trabajos en función
La Demencia constituye un problema de salud pública a de los pacientes que se incluyen en los estudios, el grado de
nivel mundial, y se espera un aumento de su prevalencia dado demencia y el tipo que se investigue, así como si se estudian
el envejecimiento progresivo de la población. individuos en la comunidad (cerca del 30% los presenta) o
Afecta a 50 millones de personas, y se estima que las cifras institucionalizados (80%) siendo la agitación el síntoma más
aumenten en 2030 a 82 millones y a 152 millones en 2050; persistente, y la apatía el de aparición más temprana, más
el 60% de las personas con Demencia viven en países con prevalente y estable (48 al 92%). La ansiedad y la depresión
ingresos medianos y bajos. son comunes en las fases tempranas de la EA. La agitación y
Se estima que todos los enfermos con demencia presentan la apatía también son frecuentes y se agravan en la medida
uno o más síntomas psicosociales y conductuales. en que la demencia progresa. El delirio, las alucinaciones y
Su abordaje apropiado es decisivo, ya que se asocian con la agresión son más episódicos y comunes en la demencia
consecuencias muy desfavorables para los enfermos, las per- moderada a grave.
sonas que los asisten y los sistemas de salud, son los respon- El 50% de los pacientes presentan síntomas depresivos in-
sables de más de la tercera parte de los costos de atención cluso años antes de la aparición de los cognitivos, y es mayor
de la demencia. su probabilidad en aquellos con antecedentes tanto persona-
Pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, les como familiares de esta enfermedad.
generan sufrimiento en el paciente, el cuidador y a todo el La desinhibición ocurre en la tercera parte de los pacientes
entorno, agravan el deterioro cognitivo y funcional, son causa y es más frecuente en las demencias frontotemporales.
de institucionalización, y son altamente prevalentes, (el 97% Dentro de las alucinaciones, las visuales son las que predo-
de los pacientes con diagnóstico de demencia). Los SPCD for- minan (entre el 4 y el 76%) siendo más frecuentes en la En-
man parte de la expresión de la alteración de las estructuras fermedad por cuerpo de Lewy, mientras que la irritabilidad y
cerebrales implicadas también en las funciones cognitivas, la labilidad emocional son de mayor prevalencia en la medida
existiendo diferencias tanto en el momento de aparición como que la enfermedad progresa.
en su curso y en la respuesta al tratamiento (Tabla 1). Con respecto a conductas más complejas como son los actos
Algunos de los síntomas que aparecen con más frecuencia y delictivos, estos se ubican como el primer síntoma de demen-
generan más consultas son: agitación, depresión, apatía, psi- cia en el 14% de los pacientes con demencia frontotemporal;
cosis, agresividad, trastornos del sueño, trastornos motores los pacientes con EA desarrollan problemas conductuales o
(actividades repetidas sin ningún propósito) y comportamien- agresividad en una etapa más avanzada de la enfermedad.
Tabla 1
Comparación entre síntomas cognitivos y psico conductuales
Sistemas cognitivos SPCD
Aparición En la fase de DCL, o trastorno neurocog- Debut variable; pueden manifestarse

nitivo menor. como deterioro comportamental leve
(DCoL) incluso antes.
Hay síntomas cognitivos que diferencian No hay una especificidad en los SPCD,
Síntomas de fases iniciales cada tipo de demencia, pero se mantie- con excepción de los trastornos del
nen homogéneos dentro de cada subtipo. sueño en las sinucleinopatías y las alu-
cinaciones en la demencia con cuerpos
de Lewy.
Aparecen y progresan en estrecha rela- Se han descrito grupos de síntomas que
Relación entre los síntomas ción con otros síntomas cognitivos. aparece juntos,
No se presentan todos en todos los
pacientes.
Curso de los síntomas Progresión continua hasta las fases Pueden mantenerse, agravarse o desapa-
terminales de las demencias. recer conforme progresa la demencia.
Respuesta al tratamiento No se eliminan. Puede mejorar o mode- Puede desaparecer o prevenirse su
rar su progresión. reaparición.
Modificado de Psiquiatría Geriátrica de Agüera Ortiz.
Dra. Laura Sarubbo
Desde el año 1999 la Asociación Internacional de Psicoge- sintomatología.

riatría (International Psychogeriatric Association IPA) incluyó El paciente demenciado en etapas avanzadas tiene grandes
los síntomas conductuales de la demencia y pasó a denomi- dificultades en la comunicación, no pudiendo expresar cosas
narlo Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia tan simples como el hambre, la sed, el dolor, la necesidad
(BPSD), síntomas psicológicos y conductuales de la demen- de evacuación urinaria o intestinal pudiendo estar inquieto o
cia (SPCD) y finalmente fue incluido dentro de los criterios agitado como forma de expresión de dichas incomodidades.
diagnósticos de demencia por cualquier causa por el National En lo referente al cuidador, están sometidos a la sobrecarga de
Institute of Aging y la Alzheimer´s Association (1). los cuidados, sobre todo en pacientes con SPCD, que les pue-
Cada uno de los SPCD pueden tener un origen multifactorial de producir dificultades en su bienestar tanto psicológico como
siendo muy diferentes entre sí. físico. En ellos se observa frecuentemente sintomatología depre-
siva y ansiosa que puede alterar la comunicación de este con el
Etiopatogenia paciente. Por lo que al momento de instrumentar el tratamiento
debemos pensar al paciente y al cuidador como un binomio.
Su etiopatogenia es el resultado de la conjunción de múl- Dentro de los factores ambientales, recordemos que los pa-
tiples procesos biopsicosociales en los que se incluyen pro- cientes con un trastorno cognitivo tienen dificultad para res-
cesos neurobiológicos secundarios a factores farmacológicos, ponder a los estímulos y mayor frustración ante los cambios
traumáticos, mecanismos neuro inflamatorios, hipo metabo- de su entorno.
lismo de algunos sectores corticales, causas genéticas, lesio- Un tercio de los pacientes pueden estar cursando otros cua-
nes vasculares, etcétera. También influyen los ambientales; dros médicos como son las infecciones, sobre todo urinarias
en este sentido se ha planteado que los SPCD pueden relacio- y respiratorias pausisintomáticas, siendo lo único detectable
narse y responder a factores estresantes ambientales en los clínicamente la presencia de SPCD de instalación brusca.
que se incluyen aquellos que dependen del cuidador (Tabla2). Pueden ser secundarios a dolor, constipación, deshidratación,
Estamos ante una repuesta psico comportamental de estas o alteraciones que se aprecian en los exámenes de laboratorio.
personas al estrés, las que tendrían una vulnerabilidad incre- También ante cambios de medicamentos. De estos los más
mentada a estos factores, ya que a medida que pasa el tiempo comunes son aquellos con acción anticolinérgica (algunos
se necesita menor intensidad de ellos para que aparezca la antidepresivos, antipsicóticos, antimuscarínicos, antiepilépti-
Tabla 2
Etiopatogenia de los SPCD
cos) que pueden producir alteraciones cognitivas y confusión, ción de síntomas psicóticos.
y también opioides y benzodiacepinas. Los cambios neuroquímicos incluyen alteraciones de las
En su neurobiología se incluyen cambios anatómicos, fun- neuronas colinérgicas de las cortezas frontales y temporales y
cionales y bioquímicos del sistema nervioso. cambios en los sistemas tanto serotoninérgicos como adrenér-
Los diferentes SPCD se correlacionan con anormalidades gicos. Hay niveles más altos de noradrenalina en la sustancia
neurobiológicas, que fundamentalmente afectan a los lóbulos negra y disminución de la serotonina en sectores parahipo-
frontales, temporales y parietales, como se ha corroborado en campales, asociados a los síntomas psicóticos.
estudios neuropatológicos y de neuroimágenes funcionales. Desde el punto de vista genético el gen APOE con sus di-
Se han observado placas neuríticas y ovillos neurofibrilares ferentes alelos estaría asociado a diferentes manifestaciones
en la corteza frontal y temporal en pacientes, con apatía. La de la demencia tipo Alzheimer, es así como el APOE4 en ho-
disfunción frontal, parietal y temporal se asocia con la apari- mocigotes para este gen se asocia con el inicio más precoz
Tabla 3
Algoritmo diagnóstico
Dra. Laura Sarubbo
de los síntomas, y con desorientación, agitación y trastornos yor frecuencia el cannabis (Tabla 3).
motores. El APOE3 con los trastornos del sueño y la ansiedad Se debe considerar las circunstancias actuales de la vida del
y el APOE2 con los síntomas depresivos. También el polimor- paciente, su capacidad funcional e indagar antecedentes fami-
fismo de los receptores serotoninérgicos 5-HT2A se asocia a liares de trastornos psiquiátricos y especialmente cognitivos.
las alucinaciones visuales y auditivas y el de los receptores La evaluación familiar en su funcionalidad nos permitirá
dopaminérgicos a la psicosis y a la agresión. prever la viabilidad en la instrumentación de la ayuda para el
Finalmente, los individuos portadores de elevados niveles anciano que esta tenga.
de neuroticismo premórbidos (ansiedad, depresión, hostili- También la percepción que tenga el paciente del apoyo fa-
dad, timidez, impulsividad) estarían más propensos a desarro- miliar y su capacidad para aceptar la ayuda y también la to-
llar síntomas de tipo depresivos. lerancia que tiene la familia a la patología del adulto mayor,
sobre todo cuando existen comportamientos disruptivos.
Diagnóstico Los síntomas se analizan por separado con preguntas con-
cretas como son: si el paciente se pone agresivo, si grita, si
La evaluación de los SPCD implica la entrevista del pacien- pega, si golpea, teniendo en cuenta el momento de su inicio,
te, de los cuidadores y familiares, y la comunicación con el el contexto en donde se instalaron, su frecuencia y gravedad y
resto de los profesionales intervinientes en la atención, ade- los cambios a lo largo del tiempo.
más de la exploración física y los exámenes de laboratorio Mapear la frecuencia y severidad de los síntomas durante
complementarios. Estos últimos nos permitirán encontrar y varios días, nos permitirá evaluar las posibles situaciones de
descartar otras probables etiologías de los síntomas. estrés que esto genera. Recordemos que algunos de los sínto-
La aplicación de escalas de evaluación, nos servirán para de- mas no suelen manifestarse como conductas disruptivas, son
tectar el grado del trastorno cognitivo y sus manifestaciones. un ejemplo de esto los cuadros depresivos y la apatía.
La entrevista psicogeriatría es uno de los momentos más Existen diferentes herramientas para la valoración de los
importantes en la atención del adulto mayor. Se debe obtener síntomas específicos o para hacer una valoración global de
información del propio paciente, cuando esto es posible, de
su familia y de los cuidadores principales contrastándola con
la que puede aportar otro informante, ya que esta puede estar Tabla 4
teñida por la sobrecarga qué tenga el cuidador principal. Instrumentos de evaluación de los SPCD
Se intentará evaluar el estado mental de la forma más com- Instrumentos de evaluación de los SPCD
pleta posible.
Síntomas específicos
Es necesario valorar la personalidad y la biografía del pa-
• APADEM-NH: apatía en demencia, ámbito residencial
ciente buscando antecedentes personales, tanto de enferme-
dades psiquiátricas como de otras enfermedades médicas. Inventario de apatía
Las más frecuentes que pueden provocar síntomas psiquiá- • Cornell Scale for Depression in Dementia (CSSD): depre-
tricos son: insuficiencia cardíaca descompensada, período sión en demencia
posterior al infarto de miocardio, EPOC descompensada (so- • Frontal Behavioural Inventory (FBI): demencias frontales
bre todo si se incrementa la dosis de broncodilatadores y cor-
• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) agitación
ticoides), infecciones, dolor crónico, constipación, aquellas
• The Rating Scale for Aggressive Behaviours in the Elder-
que dificultan la movilidad, enfermedades degenerativas del
SNC, o síntomas que son secundarios a patología neoplásica. ly (RAGE): agresividad
También es importante evaluar posibles cambios en la
medicación que pueden provocar estos síntomas, como son Generales
los anticolinérgicos (pueden producir confusión y alteracio- • Neuropyschiatric Inventory (NPI): existe una versión para
nes cognitivas), opioides y benzodiacepinas (pueden producir el ámbito residencial (residencial NPIN) y una versión ac-
trastornos en la cognición) (2, 3).
tualizada más extensa que recoge el punto de vista clínico
Se hará una historia detallada de toda la medicación pres-
(NPI-C)
cripta, actual o precedente, pidiéndole al paciente y/o al cui-
dador que traiga una lista escrita de los medicamentos que • Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination
está tomando y su posología. (CAMDEX)
Hay que recordar que es frecuente en el paciente mayor el • Escala de Blessed
uso de analgésicos, antiinflamatorios, vitaminas, laxantes y • Alzheimer’s Disease Assessment Scale, subescala no
plantas medicinales. Esta información detallada nos servirá
cognitiva (ADAS no-COG)
para tener en cuenta las posibles interacciones y reacciones
• Protocolo CERAD (Consorium to Establish a Registry for
adversas.
Siempre indagar el uso de sustancias psicoactivas, en el Alzheimer’s Diseae)
que incluiremos sobre todo el alcohol, tabaco, y hoy con ma- Modificado de Psiquiatría Geriátrica de Agüera Ortiz.
ellos. Una de las herramientas más usadas por su aval cien- aquellas que fueron de interés previo del paciente. Muchas
tífico y por su uso habitual es el Neuropsychiatrc Inventory veces hay que ayudar al paciente a iniciar su participación.
(NPI) (Tabla 4).
Educar al cuidador con respecto a los síntomas:
Tratamiento Hay que explicar que los comportamientos no son intencio-
nales y suavizar las reglas.
El tratamiento farmacológico siempre será la segunda elec-
ción luego del fracaso de los tratamientos no medicamento- En cuanto a la comunicación:
sos, y solo está justificado en caso de sintomatología intensa Darle tiempo al paciente para responder a una pregunta y
o en situaciones de peligro o riesgo para el paciente o para mantenerse calmado. Ofrecerle opciones simples y evitar tono
quienes le rodean (4, 5). negativo. Si es necesario calmar al paciente, se puede ha-
Las indicaciones deben ser individualizadas, con especial cer un acercamiento físico y tocarlo en forma tranquilla y sin
atención al enfermo, los cuidadores (las que han sido muy apretarlo.
eficaces y deberían implementarse siempre), la familia y los
factores ambientales. Simplificar tareas:
En algunos casos, incluso, el beneficio de estas medidas Se propondrán en pasos simples, con utilización de ayudas
ha sido más importante que el que se puede obtener con el verbales para cada paso, así como rutinas predecibles.
tratamiento medicamentoso.
Cuando no es posible encontrar causas subyacentes o la co- Simplificar el entorno:
rrección de estas causas no es suficiente, pueden necesitarse Apartar objetos innecesarios o que puedan dañarlo. Elimi-
medicamentos que se administran de forma ocasional dada nar los ruidos y distracciones cuando realiza una actividad.
la agudeza de la situación, o de forma más sostenida como Sacar alfombras y muebles en pasillos que eviten los golpes y
ameritan cuadros que cursan con ideas delirantes o depresión tropiezos. Adecuar el baño, sacar la bañera, instalar ducheros
grave. Debido a la complejidad de las causas que intervienen con barandas y ducha de mano y sobre inodoro para aumentar
en la etiología de estos síntomas ninguna estrategia terapéuti- su altura
ca medicamentosa es eficaz en todas las situaciones. La actividad física no modifica el estado de ánimo, pero
No es infrecuente que en el curso de la enfermedad algún podría mejorar la calidad del sueño.
SPCD no ceda con intervenciones no medicamentosas ni tam- La musicoterapia es particularmente eficaz para el trata-
poco medicamentosas, poniendo en riesgo la seguridad del miento de los enfermos con agresión y agitación. Muchas
paciente y de su entorno. Esta situación, de difícil manejo veces en pacientes con anomias el cantar los ayuda a comu-
ambulatorio, puede requerir el ingreso en el hospital para rea- nicarse.
lizar una profunda valoración de los síntomas, de su etiología, La dieta tiene que ser moderada sobre todo en la noche.
tratar las comorbilidades, y así optimizar el tratamiento de
los SPCD. Tratamiento de síntomas particulares
Tratamiento no medicamentoso de los sín- Cuando el paciente en forma reiterada quiere irse del lugar
tomas neuropsiquiátricos; algunas suge- que habita:
rencias Se pueden reducir la cantidad de puertas cerradas que evi-
tará la frustración que le implica no poder salir.
Las indicaciones de tratamiento deben ser individualizadas, Pintar las puertas del mismo color que la pared ayuda a que
con especial atención al enfermo, los cuidadores y a los facto- al paciente se le dificulte el salir.
res ambientales. La primera línea de tratamiento la constituye
el no medicamentoso. Ante la repetición de preguntas:
No existe ninguna opción que sea eficaz para todas las si- ¿Cuándo viene mi hijo?: reconocer el sentimiento que hay
tuaciones. detrás de esa pregunta, dar confort ante ese sentimiento.
Estas medidas han tenido mejor respuesta que el que se ¿Qué día es hoy? Que busque la respuesta en tarjeta que se
puede obtener con el tratamiento medicamentoso. Las guías les dan y guardan en sus bolsillos.
vigentes hacen hincapié en la implementación de las estrate-
gias no medicamentosas, especialmente aquellas que tienen En las alteraciones del sueño:
como centro a los cuidadores. No insistir con que no duerma durante el día pero que sus
siestas sean cortas, durante la noche hacer higiene del sueño.
Como medidas generales se han propuesto Hay que tener en cuenta que todos los adultos mayores se
levantan varias veces en la noche.
Con respecto a las actividades diarias del paciente:
Estimular las capacidades que aún están preservadas y
Dra. Laura Sarubbo
Con respecto al ambiente: la hiperactividad motora, o para que el paciente deje de hacer
Prever una rápida asistencia por si fuera necesario preguntas repetidas). También se incluyen aquellas prescrip-
Tratar de mantener la independencia del paciente lo más ciones que se hacen por causas organizativa, como son: forzar
posible sin invadir su auto validez, promover actividades y la permanencia en la cama del paciente, o para que deje de
contacto social. gritar o deambular, e inclusive para asegurar el descanso de
No confrontar el paciente, tratar de cambiar su atención a los profesionales del turno de la noche de la institución o de
otro foco. los cuidadores.
En lo posible no invadir su espacio personal. De esta manera se logra minimizar las conductas que se
Cuando no quiere tomar la medicación intentar darle solo consideran molestas para el entorno, sin tener en cuenta un
aquello que sea de vital importancia. diagnóstico de su etiología y por lo tanto un correcto trata-
Respetar su intimidad y darle tiempo en el uso del baño. miento.
Si bien la recomendación es la monoterapia, muchas veces
Importancia del cuidador se debe probar con diferentes medicamentos para que remita
el cuadro y en algunas situaciones se hará necesario la com-
Los síntomas neuropsiquiátricos son el más consistente e binación de más de uno.
importante predictor de trastornos psicológico tanto en los fa- Su indicación es en dosis más bajas que en la población
miliares cuidadores. general, y se aumentará en forma lenta hasta la remisión del
Reducir estos síntomas puede mejorar el bienestar del cui- síntoma, vigilando la posible aparición de efectos adversos, y
dador y a la inversa el alivio de la sobrecarga puede disminuir su eficacia. Recordemos que los adultos mayores tienen di-
los síntomas neuropsiquiátricos considerablemente. ferencias con el resto de la población tanto en la absorción
Mejorar la habilidad del cuidador para interactuar con la como en la distribución, metabolismo y eliminación de los
persona con demencia puede prolongar el cuidado en casa y medicamentos.
mejorar la calidad de vida de ambos. Se reevaluará la respuesta, mediante entrevista clínica en la
La intervención con cuidadores ha probado ser efectiva al que participe la familia o cuidadores habituales, o mediante
aumentar el conocimiento del cuidador con respecto a esta herramientas de evaluación.
patología y por lo tanto reducir la sobrecarga y los síntomas Los medicamentos más utilizados son: inhibidores de la
neuropsiquiátricos del paciente. colinesterasa y memantina, antipsicóticos, antidepresivos,
estabilizadores del estado de ánimo y benzodiazepinas. El be-
Tratamiento medicamentoso neficio a largo plazo de estos medicamentos no está claro, por
lo que se recomienda su desprescripción teniendo en cuenta
No hay una indicación medicamentosa aprobada para el siempre, en la evaluación clínica, la no reincidencia de los
tratamiento de los SPCD, como ya lo hemos mencionado, y síntomas.
aquellos con los que contamos ofrecen riesgos que deberán Se recomiendan los siguientes medicamentos en base a las
ser discutidos con el paciente, los familiares y el cuidador. No investigaciones y las guías de tratamiento dependiendo de
olvidemos que los SPCD pueden tener un curso limitado en que tipo de síntoma se quiera tratar.
el tiempo y desaparecer, por lo que se revisará con frecuencia
su indicación, así como su suspensión cuando no sean nece- Psicosis: delirios, trastornos de identificación y alucinaciones
sarios. Las opciones farmacológicas generalmente se enfocan
en el grupo más problemático de síntomas. En la actualidad, Inhibidores de la colinesterasa (ICE):
hay pocos medicamentos que han demostrado cierta utilidad
en el tratamiento de los SPCD y aclaramos desde ya que hay Los ICE o anticolinesterásicos, donepezilo, galantamina,
síntomas en que la medicación es ineficaz. Nos referimos a rivastigmina y la memantina son recomendados como trata-
la hostilidad, falta de cuidado personal, problemas de me- miento específico de la progresión del deterioro cognitivo de
moria, inatención, verbalizaciones repetitivas, deambulación la demencia.
errática (4). En estos la probabilidad de mejoría es menor, o Los ICE están aprobados para demencia leve-moderada y la
se realiza a costa de importantes efectos adversos no desea- memantina para demencia moderada o grave, o en demencia
dos, especialmente sedación y rigidez como se aprecia con leve si hay intolerancia o contraindicación a ICE. Pueden uti-
los antipsicóticos. Cuando no hay respuesta, no está indicado lizarse de forma combinada. Su papel para controlar los SPCD
subir la dosis a rangos superiores a los aconsejados ya que su es controvertido. Se ha postulado que mejoran los síntomas
resultado es solamente la disminución de sus manifestacio- preexistentes y que pueden prevenir la aparición de nuevos
nes motrices, pero no los efectos psicológica de estos sínto- SPCD si se inician de forma precoz, sobre todo rivastigmina
mas, existiendo el peligro de entrar en el campo de la llamada (en demencia con cuerpos de Lewy). Los ICE son más eficaces
sujeción farmacológica o química (6). Esta se define como: en depresión, apatía y conducta motora aberrante (7) y la me-
cualquier prescripción medicamentosa para SPCD que no se mantina más útil en agitación, irritabilidad y delirios. Los ICE
haga desde un diagnóstico neuropsiquiátrico definido (evitar pueden ser efectivos para tratar la apatía en la Enfermedad de
Alzheimer (EA) y para disminuir o prevenir los síntomas psicó- nática y posinapatica).
ticos, sobre todo las alucinaciones tanto en la EA, como en la La risperidona y el aripiprazol serían los más indicados,
demencia con cuerpos de Lewy (8). No están recomendados mientras que la olanzapina se la recomienda para pacientes
en demencia frontotemporal (9) porque pueden producir agi- con efectos adversos a estos o con disminución del apetito y
tación. Tampoco se ha demostrado mejoría de los SPCD en la alteraciones del sueño.
demencia vascular (10). Mejoran las alucinaciones visuales. El aripripazol podría ser el antipsicótico atípico más seguro
Dentro de sus efectos adversos se destacan: náuseas, vómi- y eficaz (12).
tos y diarrea, cefalea, mareos, bradicardia, confusión, dismi- La elección del empleo de uno u otro dependerá de la va-
nución del apetito, pérdida de peso. loración individualizada entre riesgos y beneficios. Tanto la
quetiapina como el aripiprazol tienen menos riesgo de eventos
Antipsicóticos cerebrovasculares, producen menos efectos extrapiramidales
Han sido los medicamentos más recetados, pero producen y podrían ser los antipsicóticos más recomendados en pacien-
aumento en la mortalidad y eventos adversos, por lo que no tes con antecedentes de patología cardiovascular o con rigidez
se deberían indicar a menos que el paciente tenga agitación, (enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy).
alucinaciones o delirios y siempre y cuando no hayan sido La risperidona (0,125 mg/día a 0,25 mg/día) tiene menos
efectivos los ICE. Tampoco están indicados en los falsos re- riesgos de producir caídas o fracturas, menor incontinencia
conocimientos por ser inefectivos ni en los síntomas leves y mortalidad; aunque está asociada, como la olanzapina, a
no perturbadores, y con cautela en las alucinaciones dado eventos cardiovasculares. La risperidona podría estar indicado
que pueden resolverse de forma espontánea El tratamiento para los SPCD en demencias sin parkinsonismo asociado.
se debe iniciar por dosis bajas, e ir revisándolo a intervalos La quetiapina es la más sedativa y la que ocasiona más
regulares (cada 6 semanas o según necesidades clínicas) y somnolencia (no debe usarse para el tratamiento del insom-
limitándolo al menor tiempo posible (4 semanas si no hay nio) pero como efectos adversos tenemos el síndrome metabó-
respuesta, 4 meses si hay respuesta). lico, hipotensión ortostática, cierta alteración motriz. A pesar
También se usan en dosis bajas en demencia vascular o de lo antedicho en pacientes portadores de Enfermedad de
mixta y en demencia con enfermedad de Parkinson ajustándo- Parkinson (EP) o de deterioro cognitivo leve (DCL) la recomen-
se antes la medicación específica. Sus efectos adversos más dación es usar antipsicóticos que provoquen menos bloqueo
frecuentes tanto de los típicos como los atípicos son: riesgo de receptores D2 como son la quetiapina y la clozapina.
de mortalidad, deterioro cognitivo, sedación, dificultad en la El antipsicótico pimavanserina, cuyo rango terapéutico está
marcha, caídas, mayor riesgo de accidente cerebrovascular, situado entre 17 mg/día–34 mg/día (agonista inverso y anta-
prolongación del intervalo QTc, efectos adversos metabólicos gonista del receptor de serotonina 5-HT2A con una alta afi-
y efectos extrapiramidales, (sobre todo con dosis altas y en nidad de unión del receptor 5-HT2C), carece de acción a ni-
personas de edad avanzada que tengan un deterioro cognitivo vel del bloqueo de receptores dopaminérgicos, pero solo está
y enfermedad vascular) (11). Su rango de dosis se calcula aprobada en el tratamiento de la psicosis de la enfermedad de
entre la mitad y la cuarta parte de la habitual. En los pa- Parkinson. Hay algunos estudios que muestran que podría ser
cientes con riesgo cardiovascular, se debe realizar un ECG efectiva en algunos síntomas psicóticos de los pacientes con
previo para poder vigilar cambios en el intervalo QTc, y más demencia (13). Como efecto adverso se destaca el aumento
estrechamente a los pacientes con antecedentes de ictus. Si del riesgo de mortalidad y la prolongación del intervalo QTc.
aparecen efectos adversos significativos, debe evaluarse el La clozapina tiene poca interacción con receptores dopa-
riesgo/beneficio y manejar la posibilidad de su retirada. La minérgicos y buen control de los SPCD, pero provoca mucha
APA recomienda no utilizar antipsicótico inyectable de acción sedación, alteraciones metabólicas (junto con la olanzapina
prolongada, salvo en pacientes con diagnóstico de trastorno es la que más lo provoca), y está sujeta al programa de far-
psicótico crónico previo. macovigilancia intensivo por su alta probabilidad de producir
Las guías y revisiones recomiendan el uso de antipsicóticos leucopenia y agranulocitosis. Está indicada, así como la que-
solo en situaciones puntuales intentando evitar su uso pro- tiapina, en psicosis en enfermedad de Parkinson.
longado.
Los típicos
Los atípicos El que tiene mayor cantidad de estudios es el haloperidol,
En estos los efectos extrapiramidales son menos frecuentes, pero hoy no se recomienda como primera línea de tratamien-
pero pueden empeorar la motricidad, por lo que se deberá to. No hay diferencias en cuanto a eficacia frente a agitación
tener precaución en pacientes con demencia con cuerpos de en comparación con los atípicos en dosis de 0.25 a 6 mg/día,
Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson (5). pero solamente la tercera parte de los pacientes tienen algún
Los más estudiados son la risperidona, la quetiapina, la beneficio. Está indicado solo en situaciones muy especiales
olanzapina, la clozapina, el aripiprazol y los que están en es- por la agudeza del cuadro o por no responder a otros medi-
tudio aún: el brexpiprazol que no afecta la esfera motora (en camentos. Si se decide su administración, se debe tener en
fase 3 de investigación) y el Lumateperone (con acción presi- cuenta, evitar su uso prolongado dada la frecuencia de efectos
Dra. Laura Sarubbo
adversos. Otros antipsicóticos típicos se usan también de for- cebo, aunque la tasa de remisión de depresión a las 6-12 se-
ma puntual (clorpromazina, levomepromazina, flufenazina), manas es algo mayor con el uso de ellos. Estos medicamentos
pero están menos recomendados están relacionados con más abandonos del tratamiento y más
efectos adversos (sequedad de boca, mareos). En los casos de
Los antidepresivos depresión mayor severa, o cuando la depresión leve-moderada
La evidencia sobre su eficacia es contradictoria ya que es no mejora con intervenciones no medicamentosa, o hay una
difícil distinguir los síntomas prodrómicos de la demencia de asociación de una patología mental previa que tuvo respuesta
los síntomas de la depresión. a antidepresivos, se recomienda su administración vigilando
Están indicados en el tratamiento de la depresión, de los la aparición de efectos adversos (4, 5). En depresión leve o
trastornos de sueño y de la agitación, la impulsividad, la an- moderada, se sugiere vigilancia hasta las 12 semanas, ya que
siedad, la irritabilidad. Los más utilizados son los inhibidores puede haber remisión espontánea de los síntomas e indicar
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) citalopram, intervenciones no medicamentosas como son la estimulación
sertralina, trazodona, mirtazapina. cognitiva, ICE e interacción social
Un ensayo sobre el uso de citalopram en pacientes con Al- Aquellos medicamentos con múltiples mecanismos de ac-
zheimer (3) mostró eficacia, en la agitación, en el malestar ción como son la venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, mir-
del cuidador, en el desempeño de las actividades de la vida tazapina y tianeptina o vortioxetina, tienen mayor eficacia que
diaria y en la reducción en el uso de medicación de rescate, el resto en la depresión geriátrica mejorando la función cogni-
pero produjo empeoramiento en el deterioro cognitivo, y alte- tiva y siendo muy bien tolerados. Se administran a la misma
raciones en el intervalo QTc por lo que no se recomienda su dosis y en la misma duración que en pacientes sin demencia.
uso por encima de los 20mgr al día. Hay algún estudio que Los síntomas depresivos pueden empeorar la progresión del
indagó al Es citalopram en comparación con el citalopram y si deterioro cognitivo por lo que no es conveniente retrasar exce-
bien tiene menos repercusión en el intervalo QTc igual la tiene sivamente el tratamiento medicamentoso (16).
por lo que no está exento de riesgo. (14). Algunas evidencias Una vez indicado el tratamiento con antidepresivos en pa-
muestran ventajas en el uso de Trazadona en dosis de 12,5 a cientes cursando una depresión, se deben mantener durante
25 mgr. dos veces al día para la agitación (3). 1 año, luego del cual se retiran en forma lenta para evitar el
También se usan los duales y los multimodales como son la síndrome de discontinuación sobre todo en aquellos de vida
venlafaxina, desvelafaxina, duloxetina, tianeptina, vortioxetina. media más corta (venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina).
Con respecto a los tricíclicos, (amitriptilina, nortriptilina, Cuando aparece una recaída posterior se debe considerar su
imipramina, clomipramina) no están recomendados ya que uso en forma permanente (8).
producen muchos efectos deletéreos tanto en la cognición,
como en otras muchas funciones, por sus efectos anticolinér- Apatía
gicos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria,
antagonizan los efectos de los ICE), como también lo hace la Definida como el estado de desinterés y falta de motivación
paroxetina. Sus efectos secundarios antiadrenérgicos, produ- o entusiasmo en que se encuentra una persona que comporta
cen hipotensión postural y mareos, por lo que aumentan el indiferencia ante cualquier estímulo externo. En la apatía, a
riesgo de caídas (15). diferencia de la depresión, es el cuidador o la familia que ha-
cen referencia a este síntoma, mientras que el paciente no re-
Depresión porta ningún cambio en su estado. No obstante, es importante
considerar que existen cierta sobreposición entre la apatía y la
Los antidepresivos no deben considerarse como primera depresión, como son la pérdida de interés en las actividades,
línea de tratamiento de la depresión leve o moderada en pa- la anergia, el enlentecimiento psicomotor, la fatiga y la dismi-
cientes con demencia ya que su eficacia es muy escasa. Los nución de la introspección.
recomendados son el citalopram, sin superar dosis de 20 mg Es el síntoma de aparición más temprana, más prevalente y
por su efecto sobre el intervalo QTc y por los trastornos cog- estable (48 al 92% de los pacientes la presentan). No respon-
nitivos que puede provocar y la sertralina. Hay pocos trabajos de a la administración de antidepresivos ISRS por lo que en el
que muestran buenos resultados con el uso del es citalopram, caso de que se hayan indicado por otra causa hay que evaluar
pero también puede indicarse. Cuando se decida la utilización la posibilidad de su retiro o la reducción de su dosis. Si se
de un medicamento se hará teniendo en cuenta que pueda asocia apatía y síndrome depresivo, se deberá usar antidepre-
tratar varios síntomas a la vez si estos se presenten en for- sivos de tipo noradrenérgicos y, en especial dopaminérgicos
ma concomitante. Un ejemplo es la depresión y/o ansiedad como es el bupropión, vigilando su potencial aumento de la
cuando asociada con falta de apetito, en este caso la elección presión arterial y su efecto proconvulsivante. También se pue-
puede ser la Mirtazapina o cuando hay dolor neuropático cuya den administrar ICE, metilfenidato, modafinilo o atomoxetina.
indicación será la duloxetina (13). El metilfenidato puede demostrar eficacia en el tratamiento
No parece haber diferencias importantes entre los ISRS, de la apatía y puede tener beneficios leves para la cognición
mirtazapina, venlafaxina, antidepresivos tricíclicos y el pla- y el rendimiento funcional en los pacientes con EA, aunque
este resultado se asocia con evidencia de baja calidad. REM en personas con demencia por enfermedad de Parkinson
o demencia con cuerpos de Lewy (5) Es bien tolerada y no
Trastornos del sueño tiene efectos adversos sobre la cognición, ni sobre actividades
de la vida diaria. Tiene bajo potencial de abuso y no tiene
No hay muchos estudios que apoyen el uso de antidepre- síntomas de abstinencia significativos. Sin embargo, puede
sivos para los trastornos del sueño. Los que se han utilizado producir sueños anormales, irritabilidad y sedación residual
con mayor frecuencia, cuando fallan las medidas no medica- durante el día, por lo que hay que tener precaución en los
mentosas, son los de perfil sedativo a dosis bajas como son pacientes con riesgo de caídas (22).
15mgr. de Mirtazapina, o 50 mgr. de Trazodona. Sin embar-
go, la guía NICE, 2018 no lo recomienda. Antiepilépticos o estabilizantes del humor
No es menor que el uso de antidepresivos mejore los aspec-
tos que tienen que ver con los cuidados del paciente como se Gabapentina y pregabalina se han usado en pacientes con
ve con la administración de Mirtazapina, mejorando la sobre- demencia para tratar la agitación y la agresividad, pero pue-
carga del cuidador y de hecho también los SPCD (17). den producir mareos, somnolencia y falta de coordinación mo-
tora que aumentan el riesgo de caídas. Son muy usados como
Agitación alternativa para el tratamiento de la ansiedad o insomnio (75-
150 mg de pregabalina por la noche) (23).
Los ISRS (sertralina y citalopram) han demostrado similar o El valproato se ha usado en el tratamiento de la agitación/
mayor eficacia que los antipsicóticos y el placebo en pacien- agresión (24), pero no ha mostrado eficacia y está asociado a
tes con EA, pero no en pacientes con demencia por cuerpo efectos adversos. No se debe utilizar a menos que esté indica-
de Lewis. do para otra afección concomitante como en la exaltación del
humor en paciente con patología previa (5).
Ansiolíticos e inductores del sueño La carbamazepina en dosis de 300-400 mg demostró cier-
ta efectividad en síntomas como la agresión (25), pero tiene
Lamentablemente su uso es muy extendido tanto en su muchos efectos adversos e interacciones con otros medica-
frecuencia como en el tiempo de administración a pesar de mentos No se recomienda de rutina por su toxicidad hemato-
que han demostrado sus efectos adversos (tolerancia, depen- lógica y las posibles interacciones con otros fármacos usados
dencia, síndrome de abstinencia, caídas, fracturas, deterioro en estos pacientes.
cognitivo) (18). El levetiracetam y lamotrigina se utilizan en pacientes con
La recomendación general es evitar su uso en pacientes con EA y epilepsia. La lamotrigina ha evitado el aumento de la
deterioro cognitivo y demencia, por lo que, cuando el paciente dosis de antipsicóticos en la agitación (26).
los tiene indicados, se intentará su retiro en forma gradual
y lenta para evitar el síndrome de abstinencia que pueden Conclusiones
generar. Su indicación se hace cuando ya se han tratado las
posibles causas de insomnio y este no responde. Se deberán Siguiendo los modelos biopsicosociales del enfermar dire-
utilizar las de vida media corta, como el lorazepam por pe- mos que, en la génesis de los trastornos cognitivos, como en
riodos breves entre 1 a 3 semanas y en dosis bajas (0,5 mg) cualquier otra patología, intervienen factores genéticos, am-
evitando las de vida media más larga como son el Diazepam y bientales y también psicológicos.
el Clonazepam (6). Aún hoy no podemos intervenir en los genéticos, pero si en
El lorazepam o la zopiclona siempre en dosis baja puede los factores epigenéticos, psicológicos, ambientales y sociales
ser útil para prevenir o reducir la agitación en situaciones es- Sabemos que más del 90% de los pacientes demenciados
tresantes (19) Se deben utilizar la dosis efectiva más baja tiene algún SPCD y que su tratamiento es complejo, debiendo
posible, y siempre es mejor la vía oral que las otras formas de implementar medidas adecuadas no solo con el paciente sino
administración. La vía intramuscular se reserva solamente en también en el binomio que forma este con su cuidador.
situaciones de emergencia siempre que no hayan resultado El primer paso de nuestra intervención incluye: diagnóstico
otras alternativas como el haloperidol o la olanzapina IM. y tratamiento de enfermedades intercurrentes, intervención
Una nueva clase de hipnóticos se han investigado para el en factores ambientales, físicos e intervenciones no medica-
mantenimiento del sueño (Suvorexant y Lemborexant). Los re- mentosas.
sultados han mostrado cierta eficacia como con el suvorexant Estas cuentan con la mayor evidencia que apoya su utilidad
en dosis de 10 a 20 mgr. en pacientes con EA leve, pero para la reducción de los SPCD, y se centran sobre todo en
puede provocar somnolencia diurna (20). el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas.
La melatonina y el ramelteón (agonista selectivo del receptor La Indicación del uso de medicamentos tiene que ver con
de melatonina). se ha usado para el insomnio debido a su buen la falta de respuesta a las estrategias no medicamentosas o
perfil de seguridad, pero no demuestra ser muy eficaz (21). con la intensidad de la sintomatología. Decidido esto se reco-
La melatonina podría ser utilizada en el trastorno del sueño mienda: ajustar los medicamentos al grupo de síntomas más
Dra. Laura Sarubbo
problemático, utilizar la dosis menor posible e intentar reducir se tratará con ICE, si es moderada a severa, con ICE y Memen-
la dosis gradualmente. Son de primera línea cuando hay idea- tina. retrasando así el deterioro cognitivo y con él la presencia
ción suicida, psicosis y agresión, pero no son efectivos en los de los SPCD.
problemas de la memoria, la inatención, las verbalizaciones - Definir los grupos de síntomas que se van a tratar eligien-
repetitivas, ni en la deambulación errática do en primera instancia aquellos que causen mayores moles-
Dentro de los tratamientos farmacológicos, los antipsicóti- tias en el paciente, cuidador, familia o en su entorno.
cos son ampliamente utilizados. Los estudios han demostrado - Tanto la depresión como la ansiedad, la agitación o la
cierta eficacia en el tratamiento de los síntomas psicóticos agresividad se tratarán con IRSS (citalopram o sertralina). Los
y en la agitación/agresividad, pero también efectos adversos antidepresivos con múltiples mecanismos de acción tienen
como, el aumento en la mortalidad, los ictus y otros efectos mayor eficacia en la depresión geriátrica mejorando la función
secundarios como parkinsonismo. Los de mejores resultados cognitiva y son bien tolerados.
los tienen la risperidona (el más estudiado de todos) el aripi- - Si el paciente cursa con exaltación del humor se elegirán
prazol y la olanzapina. estabilizantes como el divalproato o la carbamazepina.
Su uso queda limitado a pacientes con agitación o psicosis - Si el paciente tiene sintomatología psicótica se indica-
grave que suponga un riesgo para la salud, tanto de ellos como rán antipsicóticos atípicos como la risperidona, aripiprazol u
para sus cuidadores. olanzapina.
En el caso de tener que utilizarlos se deberá explicar a la - Para la agitación la indicación es la trazodona o ISRS.
familia, el por qué se han indicado, así como los riesgos y - Si hay trastornos del sueño se tendrá en cuenta la higiene
beneficios que conllevan, informándoles además que tienen del sueño como primera medida. No usar BZD, ni quetiapina,
un horizonte temporal de retirada (27). la melatonina se indica en trastorno del sueño REM en perso-
Siguiendo estas pautas, diremos que cuando a las 4 semanas con demencia por enfermedad de Parkinson o demencia
nas de su administración no hay respuesta, se deberán sacar con cuerpos de Lewy.
gradualmente y si hay respuesta se esperará 4 meses para - Siempre usar monoterapia.
su retiro que será gradual y siempre vigilando la aparición de - Cuando no hay respuesta a la medicación se retira a las 4
efectos adversos o de reincidencia de las SPCD. Que hayan re- semanas en forma gradual, evaluando la posibilidad de apari-
mitido no significan que no vuelva a aparecer. En este caso, y ción nuevamente de los síntomas.
habiendo transcurrido cuatro meses desde su desprescripción - Si hay respuesta se retira a los 4 meses en forma paulatina
se evaluará la posibilidad de indicarlos a permanencia. teniendo presente la posibilidad de su reinstalación.
Nunca utilizar antipsicóticos de depósito a no ser que el - Solo se combinan medicamentos si no hay respuesta o si
paciente los reciba con anterioridad por enfermedades psi- el paciente tiene varios síntomas concomitantes.
quiátricas previas. - Se deberá evaluar los efetos adversos y control de los ries-
Dentro de los antidepresivos los que cuentan con más estu- gos cerebrovasculares y cardiovasculares, como la hiperten-
dios son los IRSS entre ellos la sertralina y el citalopram que sión arterial, la diabetes, y la fibrilación auricular.
han demostrado escasos resultados con respecto a placebo. No - En el caso de que luego de 4 meses haya reaparición de
se indican en pacientes con apatía por no ser eficaces en esta. la sintomatología, se volverá a indicar el tratamiento medi-
Con respecto a los ICE mostraron modestas mejorías con camentoso evaluando la posibilidad de que este sea por un
respecto al placebo y no hay diferencias significativas entre largo período.
ellos, pero si hay que tener en cuenta sus efectos adversos.
La memantina ha mostrado cierta eficacia y su efecto adverso Y para finalizar, la demencia es una enfermedad crónica e
más corriente es la sedación. irreversible y dentro.
Con respecto tanto a las BZD y los estabilizadores del hu- de sus factores de riesgo destacamos la baja educación, la
mor no han demostrado efectividad, pero producen muchos obesidad, consumo de alcohol, la depresión, el aislamiento
efectos adversos por lo que se reservan solo en situaciones social, la inactividad física, la diabetes, problemas auditivos y
puntuales (agitación aguda para las BZD o episodios de exal- motrices y hasta la polución ambiental.
tación del humor para los estabilizantes). Como vemos hay un 50% de los factores de riesgo que pue-
den ser modificables mediante políticas preventivas en salud,
En síntesis pero que implican la inversión de recursos económicos que
en la mayoría de nuestros países latinoamericanos no están
Un algoritmo de tratamiento simplificado sería: asignados para estos rubros.
- Usar siempre primero las estrategias no medicamentosas Será necesario y un desafío entonces, el implementar estra-
que se deben continuar, aunque se haya decidido agregar me- tegias que impidan que seamos, analfabetos, pobres, viejos y
dicamentos. “locos”.
- Evaluar la gravedad de la demencia. Si es leve o moderada
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Fecha de recepción: xo de 2022
Médico Especialista Jerarquizado en Psiquiatría. Fecha de aceptación: x de 2022
Magister en Psicoinmunoneuroendocrinología.
Expresidente del Capítulo de Psiquiatría Infanto-juvenil. APSA.
Director médico Clínica San José. Concordia. Entre Ríos.
Psiquiatra del Hospital Santa Rosa. Chajarí. Entre Ríos y del Centro de atención de adiccio-
nes y trastornos de la conducta alimentaria Arte De Volver.
N-acetilcisteína (NAC)
y consumo de cocaína
Resumen
La N-Acetilcisteína es un derivado del aminoácido no esencial cisteína, precursor del antioxidante glutatión, a su vez modu-
lador de las vías glutamatérgicas neurotróficas e inflamatorias.
Su utilización en distintas entidades neuropsiquiátricas va en aumento. En este trabajo se realiza una revisión sobre la pro-
bable utilidad del fármaco en consumo problemático de cocaína. Para ello se realiza una búsqueda en las siguientes bases de
datos: Pub Med, Lilacs, Google Académico, DOAJ, PsycINFO y Psiquiatría.com. Se utilizan las palabras clave mencionadas y
sus combinaciones.
A la espera de más estudios y de mejor calidad, los realizados a la fecha tanto en ratas como en humanos, in vivo e in vitro,
resaltan varios aspectos interesantes.
Se mostraron efectos beneficiosos para el craving, los trastornos cognitivos, la toxicidad hepática, cardiológica, pulmonar,
endotelial y SNC, con un perfil de efectos adversos muy favorable.
Palabras clave
N-acetilcisteína – Cocaína – Adicciones – Neuroplasticidad – Neuroinflamación.
Angemi JA. “N-acetilcisteína (NAC) y consumo de cocaína”. Psicofarmacología 2022;131:16-23.
La N-Acetilcisteína (NAC) es un derivado del aminoácido cerebrales fetales tras infección/ inflamación materna, acide-
no esencial cisteína, en la que el grupo acetilo está unido al mia glutárica tipo I, encefalopatía por fallo renal y diabética,
átomo de nitrógeno (Ver Figura 1). Su fórmula es C5H9NO3S esquizofrenia, trastorno bipolar, adicciones, tricotilomanía,
y su peso molecular 163.2. Es un precursor del antioxidante onicofagia, trastorno de excoriación, juego patológico y auto
glutatión (GSH), a su vez modulador de las vías glutamatérgi- injuria no suicida (3).
cas neurotróficas e inflamatorias (1-2). Tiene escasos efectos adversos, no vinculado a dosis, como
Originalmente, su uso se basaba en sus propiedades mu- náuseas, vómitos, diarrea, constipación y gastralgia, contrain-
colíticas y como antídoto de la intoxicación por paracetamol, dicándose en úlcera péptica sangrante. Este perfil resulta muy
pero en las últimas décadas se conoce su utilidad en varias favorable para su uso (4).
entidades psiquiátricas y neurológicas, tales como síndrome Este artículo se enfocará en la utilización de NAC en con-
de Down, enfermedades espinocerebelosas, epilepsia miocló- sumo de cocaína.
nica de Unverricht–Lundbor, adrenoleucodistrofia ligada al X,
disquinesia tardía, enfermedades de Parkinson, Huntinghton Farmacocinética
y Alzheimer, hemorragia subaracnoidea, ELA, isquemia cere-
bral focal y lesión cerebral traumática, prevención de daños En Tabla 1 se resumen las características farmacocinéticas
de NAC (2-3-5). del músculo liso vascular y antiapoptóticos a través de diver-

La NAC es permeable a la membrana celular, por lo que no sos mecanismos.
requiere ser transportada como la cisteína por el sistema ala- También hay evidencias de su efecto inhibitorio sobre el
nina-serina-cisteína (ASC), un sistema de transporte de ami- DAT-1, que lleva a un aumento de disponibilidad de DA (10,
noácidos neutros dependiente de Na. Dentro de la célula es 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).
rápidamente hidrolizada y convertida en cisteína (6).
Luego de 2 horas de la administración oral de NAC a ratas, Nac y cocaína
la concentración más alta se observó en el riñón y el hígado,
seguido de las glándulas suprarrenales, los pulmones, el bazo, Cuando hablamos de efectos de la cocaína, debemos tener
la sangre, los músculos y el cerebro. La NACA (NAC acetila- en cuenta varios aspectos:
da), es un metabolito activo que atraviesa barrera hematoen-
cefálica (3-7). Efectos del consumo agudo: estados de intoxicación con al-
teraciones conductuales, HTA, sensación de euforia, aumento
Mecanismos de acción del estado de alerta, taquicardia, IAM, muerte súbita, aneu-
risma de aorta, ACV, IRA, convulsiones, coma.
Son numerosos y su descripción detallada sobrepasan los lí- Efectos del consumo crónico: alteraciones neurocognitivas,
mites de este trabajo. Se enuncian los principales (Ver tabla 2). daño hepático, cardiológico, TEP, mayor incidencia de cán-
NAC es un tiol precursor de L-cisteína. Es fuente de grupos cer, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis virales,
sulfhidrilo en las células y un potente eliminador de radicales celulitis y sepsis (en administración endovenosa), enfermeda-
libres, ya que interactúa con especies reactivas de oxígeno des pulmonares (edema agudo de pulmón, asma), IRC, gas-
(ROS) como OH y H2O2 (1-2-8). tritis, úlcera gástrica, destrucción del tabique nasal, psicosis,
Al ser la cisteína un aminoácido limitante en la producción enfermedad de Parkinson (20).
de GSH (compuesto por glutamato, glicina y cisteína), la NAC
aumenta su síntesis y biodisponibilidad (9). A continuación, se detallan los mecanismos involucrados
Tiene efectos antiinflamatorios, inhibidor del crecimiento en la hepato y cardiotoxicidad, en daño endotelial, de la as-
Figura 1
Estructura qúimica de la N-acetilcisteína
troglía y en los mecanismos de perpetuación del consumo y por la superóxido dimutasa (SOD) y éste en H2O por catalasa
búsqueda o craving. y glutatión peroxidasa (GPX). El disbalance en los procesos
El consumo crónico de cocaína produce disfunción de la redox conducen a lipoperoxidación, disfunción enzimática,
señalización glutamatérgica y down regulation del intercam- daño en ADN, apoptosis y necrosis celular. Esto conduce a
biador cistina- glutamato (sistema Xc), así como disminución una necrosis intraacinar no uniforme (25, 26).
de la expresión del GLT-1 (Transportador del Glutamato Glial Con respecto a la cardiotoxicidad, la cocaína presenta capa-
1) en núcleo accumbens (NAcc). Este mecanismo estaría im- cidad para bloquear los canales de K+ y Na++ dependientes
plicado en la conducta de búsqueda de sustancias, a través de de voltaje en el nódulo sinoauricular (NSA) y el miocardio,
la plasticidad sináptica por estimulación de receptores NMDA lo que conduce a una reducción de la contractilidad y a la
y del receptor metabotrópico de glutamato 5. Este aumento prolongación del intervalo QT y del complejo QRS. Estos dos
de la plasticidad eleva la transmisión excitatoria, relacionada efectos pueden producir isquemia aguda de miocardio e in-
con el craving. Tener en cuenta que los circuitos de la cor- farto también en ausencia de abuso prolongado de cocaína,
teza prefrontal (PFC)-hipocampo-estriado, interconectados a anomalías en las arterias coronarias y otros factores de riesgo.
través de la señalización glutamatérgica, son disfuncionales Uno de los factores involucrados sería la liberación de NA
en las enfermedades mentales que implican vulnerabilidad a (noradrenalina), que activa a los receptores beta adrenérgicos-
la adicción (21, 22, 23, 24). 1 en NSA y miocardio, aumentando la frecuencia cardíaca y
La cocaína produce hepatotoxicidad a través de una serie de fuerza contráctil. Los efectos en vasos periféricos conducen a
oxidaciones secuenciales catalizadas por el citocromo P450 y un aumento de tensión arterial. Todo ello produce un desba-
flavinas monooxigenasas. El primer paso en su activación es lance entre suministro y demanda de O2 que puede provocar
la N-demetilación. La toxicidad del fármaco es el resultado IAM y/o efectos tóxicos sobre la conducción (arritmias). Tam-
de un mayor metabolismo oxidativo, ya sea a través del ciclo bién produce hipopotasemia e hipomagnesemia, lo que, por
redox entre N-hidroxinorcocaína y norcocaína nitróxido (pro- efecto sobre la Na/K ATPasa, puede provocar apoptosis y necro-
duciendo depleción de NADPH y generación de radical su- sis miocárdica, taquicardia ventricular y fibrilación auricular.
peróxido O2- y H2O2) o a través del daño mitocondrial. Para La estimulación beta adrenérgica conlleva también a la ac-
contrarrestar los efectos nocivos, el O2- se convierte en H2O2 tivación de protein quinasa A (PKA), lo que eleva el Ca intra-
Tabla 1
Farmacocinética de NAC
Administración Oral (VO) y endovenosa (EV)
Pico plasmático (VO) En dosis de 200 a 400 mg : 0,35 a 4 mg/L a los 60-120 minutos
Metabolismo Desacetilación intestinal y primer paso hepático
Biodisponibilidad 5%
Vida media 6 h (11 en niños). Aumenta un 80% en insuficiencia renal severa y cirrosis
Volumen de distribución 0,33 a 0,47 l/Kg
Degradación Hígado (70%), riñones y pulmones
Eliminación Renal en un 30% (clearence de 0,19 a 0,211 L/h) , principalmente como sulfato inorgánico
Metabolitos Cistina y cisteína
Circulación 50% unida a proteínas por uniones disulfuro (lábiles) o enlaces peptídicos covalentes
celular y la consiguiente fosforilación de las proteínas sustra- enzima constitutiva NO-sintasa (eNOS), así como un aumento
tos del Ca +, incluidos el fosfolambano, el canal de Ca tipo L, en la producción de endotelina-1 (ET-1). Esta, al estimular al
el receptor de rianodina, la troponina cardíaca I y la proteína C receptor ET-1 tipo A (ETAR), inhibe la producción de prosta-
fijadora de miosina. El aumento de Ca citosólico desencadena ciclina y favorece la secreción del factor procoagulante de von
la liberación de Ca2+ en la mitocondria y sus consecuencias Willebrand (27, 28, 29, 30, 31, 32).
(ver más adelante). Con respecto al daño en mitocondrias, se produciría por
Un efecto cardiotóxico indirecto de las catecolaminas pue- cambios en el potencial transmembrana por aumento de la
de derivarse de la producción de aminocromos (producto de liberación de citocromo c, que lleva a la activación de caspa-
la degradación de adrenalina) y 5,6-dihidroxi-1-metilindol. En sa 3 (se detecta aumento de la subunidad 20Kd). Este es un
el corazón, la enzima citocromo c oxidasa se ha asociado con paso crucial en la programación de muerte celular por apop-
la formación de adrenocromos. Estas sustancias conducen a tosis (26).
activación de ciclos redox con el consiguiente aumento de Hay estudios que reflejan el efecto protector en células as-
ROS, disminución de GSH y aumento de glutatión oxidado. trogliales de rata cuando se administra NAC antes de la co-
Por otra parte, la estimulación de receptores alfa-1 adrenér- caína. Estaría mediado por aumento de GSH, evitando así la
gicos activa la NADPH-deshidrogenasa, aumentando así los muerte (33).
aniones superóxido. También está descripta la down regulation en la expresión
En células endoteliales, la cocaína provoca disminución en de genes que codifican para el sistema enzimático antioxi-
la liberación de NO (óxido nítrico) y en el contenido de la dante (26-34).
Tabla 2
Mecanismos de acción antiinflamatorio y antiapoptótico de NAC
Reducción de la estimulación temprana de MLK 3 y 7 (Mitogen-activated protein kinase ) y JNK3 (c-Jun N-terminal
Kinase)
Inhibición de VLDL (prooxidante) y a la urotensina (vasoconstrictor)
Inhibición del PDGF (Factor de crecimiento derivado de plaquetas)
Inhibición de la activación de la cinasa regulada simple extracelular estimulada por trombina (ERK2), la JNK1 y la activa-
ción de la proteína cinasa activada por mitógeno p38 (MAPK)
Inhibición de la expresión potenciada por homocisteína del receptor lox-1 de ox-LDL en el endotelio
Disminuye la actividad y expresión de MMP-9 (gelatinasa B) en células espumosas derivadas de macrófagos
Bloquea la apoptosis de células endoteliales inducida por lipopolisacáridos
Previene la muerte celular inducida por FNT y trombina
Disminuye la producción de GFAP (proteína ácida fibrilar glial) en corteza y en cuerpo estriado
Inhibe la Iba-1 (proteína de unión al Ca en microglía y macrófagos que induce fagocitosis)
Inhibe a NF-Kb
Disminuye la acumulación de Zn y la sobre activación del TRPM2 (receptor potencial transitorio de melastatina 2)
Otro factor para tener en cuenta es el craving. La vulnerabi- dependientes a cocaína. Seis fueron varones y 7 mujeres, con
lidad a la recaída surge de un deterioro duradero en el control una edad media de 37.1 años (SD 7.6, rango 23 a 45). Nue-
cognitivo del comportamiento motivado, manifestado en parte ve eran afroamericanos y el resto caucásicos. Seis fumaban
por la potenciación sináptica desregulada y la homeostasis del crack, 2 esnifaban polvo y el resto tenían un consumo mixto.
Glu extracelular en la proyección desde la CPF al NAcc. Asistieron a una hospitalización de tres días en la que recibie-
El consumo crónico de cocaína reduce los niveles basales ron placebo o NAC. Los sujetos fueron cruzados para recibir la
de Glu extracelular, lo que disminuye el tono de los receptores condición de medicación opuesta durante una segunda hos-
metabotrópicos de glutamato preisinápticos 2/3 (mGluR), que pitalización de tres días, que ocurrió la semana siguiente. En
a su vez regulan la transmisión sináptica glutamatérgica. La las condiciones de placebo y NAC, solo se observaron efectos
NAC induce una restauración duradera del tono glutamatér- secundarios leves, y la cantidad de sujetos que informaron
gico no sináptico en los mGluR. En ratas, el efecto sobre la efectos secundarios no difirió. Hubo tendencias a una mayor
disminución de conducta de búsqueda se prolonga hasta 2 reducción de los síntomas de abstinencia y ansias dentro de la
semanas luego de la administración de una última dosis de condición de NAC. No fueron identificadas las dosis utilizadas.
NAC. Se encontraron niveles disminuídos de Glu en región El mismo autor (42) realizó un estudio sobre 111 volun-
rostral de CCA (Corteza cingulada anterior) (35, 36, 37, 38). tarios dependientes de cocaína, quienes fueron aleatoriza-
dos para recibir dosis diarias de 1200 y 2400 mg de NAC
Estudios en humanos o placebo (50 mg de riboflavina). Las características de la
población estudiada fueron las siguientes: 48 caucásicos, 61
Schulte et al. (39) evaluaron a 24 hombres consumidores afroamericanos y 2 hispanos. Veintiocho eran mujeres. El pro-
de cocaína, quienes completaron una intervención de 25 días medio de edad de los participantes fue de 43,2 (DE 9.2). El
con 2400 mg/día de NAC o placebo y entrenamiento de WM tiempo de consumo en años fue de un promedio de 13.9 (DE
(memoria de trabajo), así como dos visitas de laboratorio para 8.1), con un 72% reportando principalmente fumar cocaína
evaluar el consumo de cocaína, las ansias y la inhibición (ta- (crack). Treinta y nueve participantes cumplieron los criterios
rea Stop Signal). Además, el consumo de cocaína, el deseo de abuso o dependencia del alcohol, 28 con los criterios de
y la cognición (tarea de Stroop) se evaluaron mediante EMA los trastornos del estado de ánimo (inducidos por sustancias
(Ecological Momentary Assessment o Evaluación ecológica o no) y 7 con los criterios de trastornos relacionados con la
momentánea) durante el tratamiento. Esta última metodología ansiedad.
permite captar datos conductuales en tiempo real, entornos Los participantes fueron seguidos durante 8 semanas (hasta
naturalistas y con múltiples medidas repetidas. tres visitas semanales). En cada una de estas consultas, se
Se utilizó la DUDIT (Prueba de Identificación de Trastornos recogieron muestras de orina, junto con autoinformes de con-
por Uso de Drogas) para medir los problemas con el uso de co- sumo de cocaína. En principio no se encontraron diferencias
caína. NAC demostró efectividad en la disminución del score estadísticamente significativas, aunque cuando se estudió el
de esta medida y la proporción de muestras de orina positivas. subgrupo de personas que recibieron NAC luego de un perío-
Para el uso y el ansia de cocaína, los resultados de los datos do libre de consumo, se demostró la efectividad de la inter-
de laboratorio fueron generalmente similares a los resultados vención. NAC aumentó el tiempo hasta la recaída y redujo el
de la EMA. NAC también mostró algunos efectos sobre el con- craving, particularmente en aquellos que reciben la dosis más
trol cognitivo, mejoró la inhibición evaluada con la tarea Stop alta. Este patrón de resultados sugiere que la NAC puede ser
Signal en el laboratorio y disminuyó el rendimiento clásico más eficaz como medicamento para prevenir la recaída que
de Stroop durante EMA. No hubo efectos significativos del para lograr la abstinencia.
número de sesiones de entrenamiento de WM completadas. Un estudio determinó la capacidad de mantenimiento con
Mardikian et al. (40) realizaron un estudio piloto examinan- NAC (2400 mg/día) para reducir la prominencia de incentivo
do la seguridad y tolerabilidad de 3 dosis de NAC para el tra- de los estímulos de cocaína, medida por una tarea de sesgo
tamiento de la dependencia a la cocaína. Veintitrés pacientes atencional, y atenuar la autoadministración de cocaína intra-
dependientes de cocaína voluntarios que buscaban tratamien- nasal (0, 30, y 60 mg). Catorce personas que cumplieron con
to participaron en un ensayo de medicación de 4 semanas y los criterios de abuso o dependencia de la cocaína completa-
recibieron NAC en dosis de 1200, 2400 o 3600 mg/día. Las ron este estudio de diseño cruzado doble ciego. Los efectos
tres dosis fueron bien toleradas. En general, las tasas de re- de refuerzo de la cocaína se atenuaron significativamente en
tención parecían favorecer las dosis más altas de NAC (2400 los participantes que recibieron primero NAC en comparación
y 3600 mg/día). La mayoría de los sujetos que completaron con los participantes que recibieron primero placebo. Estos
el estudio (n=16) dejaron de consumir cocaína por completo resultados sugieren que una reducción en la prominencia de
o redujeron significativamente su consumo durante el trata- incentivos de los estímulos relacionados con la cocaína du-
miento, con mayor efectividad en dosis más elevadas. rante el mantenimiento con NAC puede ir acompañada de
LaRowe et al (41) realizaron un ensayo de fase I cruzado, reducciones en la autoadministración de la droga (43).
doble ciego y controlado con placebo, con el fin de determinar Scmaal et al. (44) investigaron los cambios de Glu en la
la seguridad y efectividad del uso de NAC en 11 individuos CCA dorsal (dACC) después de una dosis única de NAC en pa-
cientes dependientes de cocaína y controles normales, utili- perposición entre las neuroadaptaciones sinápticas duraderas
zando espectroscopía de RNM. En un estudio abierto, aleato- producidas en el NAcc central por el estrés de restricción agu-
rizado y cruzado, 8 pacientes dependientes de la cocaína y 14 da y la autoadministración de cocaína. Debido a estas neuro-
controles sanos se sometieron a dos sesiones de exploración: adaptaciones coincidentes, García-Keller et al (47) plantearon
un grupo que no recibió el compuesto y el otro después de una la hipótesis de que un olor combinado con un estrés de res-
sola administración de 2400 mg de NAC. Los niveles de Glu tricción agudo restablecería la búsqueda de drogas. Eligieron
en la dACC fueron significativamente más altos en pacientes 2 sustancias de abuso distintas para probar esta hipótesis: el
dependientes de cocaína en comparación con controles sa- alcohol y la cocaína. Se entrenó a las ratas para que se auto
nos. Después de la administración de NAC, los niveles de Glu administraran cualquiera de los tóxicos a partir de las 3 se-
se redujeron en el grupo dependiente de cocaína, mientras manas posteriores al emparejamiento del olor con el estresor
que NAC no tuvo ningún efecto en el resto. Los niveles más agudo simulado. Después del entrenamiento de extinción del
altos de Glu se asociaron con una mayor impulsividad y fueron contexto, el olor emparejado con estrés restableció la bús-
predictivos de una mayor reducción de Glu inducida por NAC. queda tanto de alcohol como de cocaína, mientras que un
Estos hallazgos indican que la NAC puede normalizar los nive- olor no emparejado no tuvo ningún efecto. Se sabe que la
les elevados de Glu en pacientes dependientes de la cocaína. NAC restaura las reducciones inducidas por las drogas y el
estrés en el transportador de glutamato glial-1 y ha demostra-
Estudios en ratas do ser eficaz para reducir el restablecimiento de la búsqueda
de drogas inducido por señales. A partir de estas evidencias,
Un estudio en ratas determinó si la NAC crónica adminis- se administró NAC durante 5 días antes de la prueba de re-
trada durante el entrenamiento de extinción diario o la abs- incorporación, eliminando la capacidad del olor asociado al
tinencia diaria después de la autoadministración de cocaína estrés para aumentar la búsqueda de alcohol y cocaína. La
reduciría la conducta de búsqueda. Las ratas se autoadminis- NAC diaria administrada durante o justo después de experi-
traron cocaína intravenosa durante sesiones diarias de 2 horas mentar estrés agudo por restricción impidió la capacidad de
durante 12 días, seguidas de sesiones diarias de extinción los olores asociados al estrés para restablecer la búsqueda de
o abstinencia. Durante este período, recibieron inyecciones alcohol y cocaína y previno los déficits inducidos por el estrés
diarias de solución salina o NAC (60 o 100 mg/kg). Posterior- en la flexibilidad del comportamiento. Estos datos respaldan
mente, se administraron una señal condicionada, una señal el uso del tratamiento NAC diario durante o inmediatamente
+ cebado con cocaína y una recaída inducida. La administra- después de experimentar un estrés agudo intenso para evitar
ción crónica de NAC redujo la búsqueda de cocaína: atenuó la una respuesta al estrés condicionado posterior, en particular,
respuesta durante las pruebas de reincorporación preparadas las recaídas y los déficits cognitivos inducidos por los estímu-
con una señal y señal + cocaína después de la extinción y los condicionados por el estrés.
las pruebas de recaída, así como la señal y señal + cocaína La endotoxina (lipopolisacárido, LPS) es una causa bien co-
después de la abstinencia. La protección contra la recaída nocida de daño hepático, y la exposición a dosis no dañinas
por NAC persistió mucho después de que se interrumpió el de LPS aumenta la toxicidad de ciertas hepatotoxinas. La ex-
tratamiento, particularmente cuando la dosis alta se combinó posición a dosis no dañinas de LPS aumenta drásticamente
con ensayos de extinción. Es importante, una vez más, el ha- la hepatotoxicidad mediada por cocaína (CMH). A partir de
llazgo de que la NAC redujo la búsqueda de cocaína después estas premisas se llevó a cabo un estudio para investigar si
de que se interrumpió el tratamiento por drogas, evitando las el pretratamiento con NAC, inhibe la potenciación de CMH
recaídas (45). con LPS. Durante 5 días consecutivos, se les administró dia-
Madayag et al. (46), llegaron a la misma conclusión en es- riamente a ratones macho CF-1, NAC oral (200 mg/kg) o so-
tudios también realizados en ratas. En éstas, el pretratamien- lución salina estéril, seguido una hora más tarde de cocaína
to con NAC evitó los cambios inducidos por la cocaína en el (20 mg/kg) o solución salina estéril. Cuatro horas después del
transporte de cistina a través del sistema Xc, el glutamato último tratamiento con cocaína o solución salina, se adminis-
basal y el glutamato en el NAcc luego de al menos 3 semanas tró a los ratones esta última o LPS. Para los grupos de cocaína
de administrada la droga. Estos hallazgos indican que la NAC sola y cocaína y LPS, el pretratamiento con NAC disminuyó
modifica selectivamente los comportamientos dependientes significativamente las actividades de la alanina aminotransfe-
de la plasticidad y que la actividad normal del sistema Xc rasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) séricas con
previene los cambios patológicos en el Glu extracelular nece- ausencia de lesiones hepáticas necróticas, lo que indica una
sarios para la búsqueda compulsiva de drogas. reducción de la lesión hepática. Además, en todos los grupos
Los estudios epidemiológicos convergentes muestran que pretratados con NAC, la concentración hepática de GSH au-
un evento que amenaza la vida aumenta la incidencia del mentó significativamente, al igual que las actividades de glu-
trastorno de estrés postraumático (TEPT), que conlleva una tatión peroxidasa (GPx) y catalasa hepática y sanguínea. En
comorbilidad del 30% al 50% con los trastornos por uso de conclusión, los resultados demuestran que el pretratamiento
sustancias (SUD). Tal comorbilidad resulta en un mayor uso con NAC ejerció un efecto protector contra la potenciación
de drogas y peores resultados del tratamiento. Existe una su- con LPS de CMH (48).
Ducret et al. 2015 (49) investigaron las características dis- Discusión

tintivas de la adicción que fueron influenciadas por el trata-
miento crónico con NAC en ratas que recibieron un acceso Desgraciadamente, el consumo de sustancias de abuso es
prolongado a la cocaína: escalada, motivación, abstinencia cada vez más frecuente, representando un elevado coste en
autoimpuesta ante el castigo o propensión a la recaída. Para salud pública, tanto por factores directos como indirectos. Es
esto, a 60 ratas Sprague Dawley se les dio acceso a sesiones corriente ver en nuestra práctica clínica el terrible impacto
de autoadministración (SA) de 1 hora (acceso corto) o 6 horas que se produce en los pacientes y su entorno.
(acceso largo [LgA]) hasta que las ratas LgA mostraron una Al ser un fenómeno muy complejo, queda en claro que el
escalada sólida. Luego, recibieron tratamiento diario con solu- abordaje de las adicciones no puede ser simple. Por lo tanto,
ción salina o NAC (60 mg/kg, intraperitoneal) y se sometieron resulta indispensable continuar buscando herramientas para
a sesiones consecutivas en las que las presiones de palanca mejorar la efectividad en los tratamientos y que abarquen las
se castigaron con descargas eléctricas leves y progresivas en distintas facetas (enfoque biopsicosocial).
las patas. Si bien hasta el día de la fecha no hay fármacos aproba-
NAC aumentó la sensibilidad al castigo solo en ratas LgA, dos para la adicción a cocaína, la NAC resulta prometedora
promoviendo así la abstinencia. Después del cese del castigo, al respecto.
las ratas LgA tratadas con NAC no lograron recuperar comple- A la espera de más estudios y de mejor calidad, los realiza-
tamente sus niveles de consumo de cocaína previos al castigo dos a la fecha tanto en ratas como en humanos, in vivo e in
y reanudaron la cocaína SA a una tasa más baja que las ratas vitro, resaltan varios aspectos interesantes.
LgA tratadas con acceso corto y solución salina. Sin embargo, Se mostraron efectos beneficiosos para el craving, los tras-
NAC no alteró ni la escalada de SA ni la motivación de la co- tornos cognitivos, la toxicidad hepática, cardiológica, pulmo-
caína. A nivel neurobiológico, la NAC revirtió las disminucio- nar, endotelial y en SNC, con un perfil de efectos adversos
nes inducidas por la cocaína en el transportador de glutamato muy favorable.
tipo 1 observadas tanto en el NAcc como en el cuerpo estriado Por los datos actuales se puede inferir que sería efectiva
dorsolateral. NAC también aumentó la expresión de Zif268 o para prevenir recaídas, pero no para lograr abstinencia, por lo
EGR-1 (Early growth response protein 1, un regulador de la que se aconseja administrarla luego de un período de priva-
transcripción que participa en la neuroplasticidad y memoria) ción de cocaína.
en el NAcc y el cuerpo estriado dorsolateral de ratas LgA. Los También se concluye que, a mayor dosis, mayor efectividad,
resultados indican que la NAC contribuye a la restauración del recomendándose en adultos de 2400 a 3200 mg/día.
control sobre la cocaína SA después de las consecuencias ad- Es esperanzador el estudio de García-Keller sobre su pro-
versas, un efecto asociado con los mecanismos de plasticidad bable uso en TEPT, comorbilidad muy frecuente en pacientes
en el estriado ventral y dorsolateral. adictos, al igual que en juego patológico, auto injurias, tras-
tornos de ansiedad y humor como se describe ampliamente en
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Dra. Carmen Paola Ríos Fecha de recepción: 11 de julio de 2022

Fecha de aceptación: 27 de agosto de 2022
Médica especialista en Psiquíatra y en Medicina del Trabajo.
Perito Psiquiatría en el Poder Judicial de la Provincia de Buenos Aires.
Posgrado en Trastornos de Ansiedad de la AATA.
Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro.
Docente de la materia de Medicina Legal, Universidad Favaloro.
Neurociencia clínica
y neuroimágenes aplicadas
al ámbito forense
Palabras clave
Neuroimágenes – Neuroderecho – Derecho de familia – Medicina legal.
Ríos CP. “Neurociencia clínica y neuroimágenes aplicadas al ámbito forense”. Psicofarmacología 2022;131:24-30.
Introducción El Derecho de Familia desde el abordaje de los asuntos ju-

rídicos que afectan a los miembros de una familia, regula a
El desarrollo de las nuevas tecnologías y su impacto en el través de leyes específicas la protección y garantías de los de-
campo de la investigación han implicado la construcción de rechos y deberes que nacen en el vínculo entre sus integran-
nuevos paradigmas de intervención bajo su influencia. tes en materias como el matrimonio y sus figuras semejan-
Tal es así que se establecen interrelaciones entre discipli- tes (uniones de con-vivenciales o de hecho); filiación, tutela,
nas cuya comunión hasta hace poco tiempo resultaba impen- patrimonio familiar, determinación de la capacidad jurídica,
sable, pero es en la búsqueda del conocimiento del sujeto y la etcétera.
interacción con su medio, en que comienza a vislumbrarse la Tantos han sido los avances en el desarrollo de éstas ma-
inminente reciprocidad de las neurociencias y el derecho, sur- terias que han promovido cambios en el plano internacional,
giendo el Neuroderecho como una forma de interpretar y dar como son las Convenciones Internacionales en materia de
explicaciones a tantos interrogantes de la conducta humana y Niñez, Discapacidad, Derechos Humanos; convocando a la
el sujeto; y el rol de éste como ser social. eliminación de todas las formas de violencia, y con la inclu-
Las Neurociencias se definen como todas las disciplinas sión de la Perspectiva de Género como ejes fundamentales de
que estudian el apasionante funcionamiento del cerebro y sus aplicación en las normas regionales invitando a legislar nue-
emergentes; y el Derecho por su parte, desde su sistema nor- vas herramientas para la protección integral de estos grupos
mativo y de principios; regula las relaciones humanas inspira- tantos años vulnerados por la misma sociedad.
das en ideas de orden y justicia. Y es desde esta propuesta, que las Neurociencias cobran
principal protagonismo en el desafío de interpretar y desarro- escala previa de alguna acción que la limite; generalmente
llar estrategias para comprender conductas y comportamientos no visibilizada como tal por sus participantes ni reconocida
sin caer en banalidades, generalizaciones ni determinismos. frente a su planteo, en su gravedad ni en el nivel de afectación
El rol de la Neuroética se torna intrascendente, centrando las de sus integrantes.
bases para un ajustado y adecuado desenvolvimiento de estas
ciencias. Es aquí donde surge la necesidad de analizar los hechos
El objetivo principal del presente trabajo es mostrar como con objetividad, resultando indispensable profundizar la ex-
disciplinas de las Neurociencias como la psicología, la psi- ploración, la evaluación de estas conductas que se imponen
quiatría, la neuropsicología, las neuroimágenes, etcétera; en el conflicto.
pueden acercar conocimientos para una visión más clara de
ciertas conductas y/o comportamientos que implican o hacen Apreciándose una variable común en todos ellos, la violen-
a la disfunción del sujeto y sus vínculos intrafamiliares, así cia familiar aparece con sus variadas formas, expresiones y
como estimar posibles abordajes desde lo jurídico y lo tera- tipologías; se inmiscuye en todos los procesos, obligando a
péutico para su resolución. los operadores judiciales a ahondar, capacitarse en el conoci-
miento y caracterización de estas manifestaciones para poder
definir intervenciones más ajustadas a las necesidades reales
Definición del problema de los justiciables.
Durante su evolución, el concepto de familia ha ido reci- La descripción de cuadros psicopatológicos, como la inmi-
biendo diferentes interpretaciones, definiciones según desde nente aparición del TEPT Complejo en el CIE-11, así como el
la perspectiva o ciencia que se lo aborde. surgimiento de nuevas resoluciones, como el Acuerdo 3964,
Para el desarrollo del presente trabajo se utilizará el con- de la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Ai-
cepto interdisciplinario de familia a fin de contemplarse a res, del 11 de diciembre 2019; donde en los art III y IV de su
esta institución desde una mirada integral. Este concepto im- Anexo, establece la articulación del fuero de Familia y Paz con
plica que cada familia tiene su propia composición, dinámica el fuero Penal y viceversa; con el planteo de la necesidad de
y reglas, así como cultura y economía; por lo tanto, su con- disponer medidas preventivas o protectorias en el marco del
cepción debe ser flexible como la institución misma, contem- abordaje de la violencia de género en el ámbito doméstico; para
plando en ella los elementos o integrantes tan diversos como lo cual optimizar la evaluación pericial resulta indiscutible.
sus integrantes lo deseen.
Ciertamente, “La familia es un sistema autónomo, pero al El aporte de las Neurociencias se constituye entonces, más
mismo tiempo, es interdependiente, no tiene la capacidad de que en una herramienta en una necesidad de interpretar los
autoabastecerse por sí sola, necesita a la sociedad y ésta a la conflictos desde una mirada biopsicosocial integral e integra-
familia, porque su retroalimentación hace posible su perma- dora; es decir no solo de quien ocupa el rol de víctima/as sino
nencia” de allí la importancia de su protección jurídico-social. también analizar que sucede en quien se constituye como vic-
timario/os.
Cada familia es única, como distintos son sus miembros,
con diferentes modos de pensar y de sentir, sin embargo, al- Las técnicas neurocientíficas
gunas de las problemáticas más comunes por las que atra-
viesa el grupo en términos generales, tienen que ver con el Con la publicación del texto Neuroscience and the Law Bra-
fortalecimiento de la capacidad de la familia para atender sus in, Mind, and the Scales of Justice en el año 2004, se marca
propias necesidades, el equilibrio entre el trabajo y las res- un punto de partida para la vinculación de la neurociencia
ponsabilidades familiares; la reducción de la violencia domés- y el derecho. En este libro se plasman, de forma resumida,
tica y el alivio de la pobreza. las deliberaciones que se llevaron a cabo en una reunión de
veintiséis neurocientíficos, juristas, abogados y jueces para
Cuando un conflicto familiar se judicializa, se pone en evi- resolver los problemas relacionados con los descubrimientos
dencia la intimidad de sus inter-relaciones y vínculos; se pone en la neurociencia y como estos pueden influir en los procedi-
de manifiesto la necesidad de participar a un actor externo mientos legales, penales y civiles.
que pueda mediatizar soluciones; es la búsqueda de una re-
ducción del malestar o tensión que emerge frente al fracaso Para comprender la interacción entre ambas ciencias, se
en las propias gestiones del conflicto. entenderá que el cerebro y en general el sistema nervioso cen-
tral originan y condicionan la conducta humana, que es objeto
En los últimos tiempos, las demandas de la intervención de estudio para el derecho y, a su vez, está regulada por los
judicial reflejan conflictos en gran estado de tensión, con gran sistemas jurídicos.
nivel de litigiosidad, mostrando fallas graves en la comunica-
ción llegando al ejercicio de distintas formas de violencia sin Por esa razón, estos y los futuros descubrimientos de la
neurociencia deberían modificar o nutrir las instituciones jurí- Si antes podíamos afirmar que la prueba reina sin lugar a
dicas que se conservan hoy día, más por la tradición que por duda era la confesión, hoy en día, con los avances de la cien-
cimientos científicos desarrollados a cabalidad. Dichos descu- cia y la tecnología, esa afirmación es susceptible de ser re-
brimientos también podrían contribuir con aportes neurocien- planteada, considerando que una de las pruebas que en mejor
tíficos al esclarecimiento de procesos judiciales, específica- medida le aporta y le contribuye al proceso, en la búsqueda y
mente con la posible utilización de técnicas neurocientíficas obtención de esa gran probabilidad de verdad, son las pruebas
como medios de prueba dentro de la jurisdicción, situación periciales de carácter científico.
que posibilitaría brindar mejores herramientas probatorias a
los jueces, con el fin de poder llegar a un mejor grado de pro- En el proceso se busca que una persona ajena a este, llama-
babilidad en la confirmación o negación de las proposiciones da perito o experto, verifique las proposiciones contempladas
-hechos- expuestos por las partes. por cada extremo de la litis en su demanda y contestación,
ya que aquellas, pertinentes para el caso, requieren ser eva-
Son varios los campos en los que el derecho necesita de la luadas por alguien con especiales conocimientos científicos,
neurociencia; por ejemplo, en temas cruciales como la deter- técnicos o artísticos.
minación de la capacidad, la imputabilidad, la imparcialidad
del juez, la voluntad, la responsabilidad jurídica, la veracidad Aunque cada vez es menos común la idea de que todo lo
de un testigo o la determinación de si hubo error como vicio que posea un calificativo de científico es verdadero, para el
del consentimiento. Nada de esto podría ser tratado por el de- caso de las pruebas científicas de hace pertinente conocer los
recho tan profundamente sin una explicación neurocientífica, criterios para calificar una prueba diagnóstica desde la medi-
que explore cómo funcionan estos aspectos en el cerebro y, cina y así poder hacernos una idea de que tanto podría aportar
por lo tanto, en la conducta. Todo ello, implicará una transfor- realmente al proceso.
mación de la cultura jurídica.
A partir de la necesidad de conocer si un paciente real-
El juez podrá tomar una decisión con lo que se ha logrado mente posee o no determinada enfermedad se establecen dos
probar como cierto dentro del proceso y finalmente se llega a preguntas fundamentales: a) si la enfermedad está presente
constituir en una verdad procesal. ¿cuál es la probabilidad de que el resultado de la prueba diag-
nóstica sea positivo? y b) si la enfermedad no está presente
Aplicación de las técnicas neurocientíficas ¿cuál es la probabilidad de que el resultado sea normal o ne-
gativo? La primera pregunta define lo que se conoce como
Tal como se viene planteando, estas nuevas tecnologías sensibilidad de una prueba diagnóstica y la segunda incluye el
aportan un sin número de datos, pero también exigen una concepto de especificidad de una prueba diagnóstica.
capacitación para su conocimiento, no solo para los propios
investigadores sino para quienes deben extender esos signifi- Si bien, la sensibilidad y especificidad de una prueba son
cados a sus resoluciones judiciales. los criterios que examinan los profesionales de la salud para
determinar la eficacia, veracidad y confiabilidad del examen
Es aquí donde la psicopatología forense se constituye en que pretenden aplicar, lo que interesa al derecho para este
un puente insustituible, describiendo las características clí- asunto de las pruebas científicas dentro del proceso es que el
nicas de los principales trastornos mentales y su relación con juez evite en lo posible que se incluyan en el proceso pruebas
las conductas antijurídicas; de ahí la participación pericial se que científicamente no cumplan con los criterios científicos
torna imprescindible. necesarios para ser eficaces, veraces y confiables.
Antes de desarrollar sus particularidades y su injerencia es- De igual forma, en la sentencia Daubert, la Corte Supre-
pecifica en este ámbito jurídico, que es el fuero de familia; ma de Justicia de los Estados Unidos estableció una serie de
resulta relevante destacar ciertos aspectos a conocer de las parámetros para tener en cuenta por el juez al momento de
mismas para ser consideradas como prueba. valorar una prueba científica.
La neurociencia como medio de prueba pe- El Juez Blackmun, planteó en la sentencia unas condicio-
nes mínimas para poder hablar de ciencia en un aspecto pro-
ricial científica cesal; son las siguientes:
Como sabemos, uno de los medios probatorios existentes

- La publicación en revistas sujetas a revisión: la revisión por
en los procesos judiciales es el dictamen pericial, en el que
pares y/o la publicación sí incrementaban las posibilidades de
el administrador de justicia, valiéndose de los conocimientos
encontrar errores metodológicos sustantivos en aquellas y, por
específicos de un tercero sobre un área o materia en concreto,
tanto, permitían evaluar mejor su fiabilidad.
soporta su decisión judicial.
- Del conocimiento de la probabilidad efectiva o potencial de de las pruebas periciales presentadas por los expertos es el
error: es indispensable que las técnicas periciales sean someti- más significativo para toda la comunidad jurídica en general.
das a análisis científicos y empíricos o a estudios controlados, A partir de esta jurisprudencia se crea un hito jurídico, que
que demuestren su validez o fiabilidad, y no que sean soporta- demarca y sirve de fundamento epistemológico para todos los
das exclusivamente con citaciones bibliográficas que soporten administradores de justicia, que podrán basarse en ella para
solo simples argumentos de autoridad. Únicamente a partir de intentar dilucidar cuándo una prueba pericial científica puede
estos estudios se puede evidenciar el rango de error existente y debe ser admitida.
en estas técnicas. Hay que descubrir o saber cuáles fueron las
fuentes de error con las que pudo trabajar el experto. En lo concerniente a la valoración de las pruebas científi-
cas; se puede decir que “el juez está llamado a convertirse en
El Strengthening Forensic Science in the United States: A Path custodio del método científico, a los fines de distinguir entre
Forward (2009) conceptuó: una agenda de investigación com- buena y mala ciencia, es decir, debe ocupar la posición de
pleta debe incluir estudios para establecer las fortalezas y limi- garante de la admisibilidad de las pruebas científicas desde la
taciones de cada procedimiento, fuentes de sesgos y variación, perspectiva metodológica, procurando siempre determinar la
cuantificación de las incertezas creadas por estas fuentes, me- fiabilidad de las pruebas, sean estas científicas o no”.
diciones del rendimiento, los pasos procedimentales en el pro-
ceso de analizar pruebas forenses y los métodos para continuar Las técnicas de neuroimágenes, sin duda, pueden servir
monitoreando y mejorando los pasos de tal proceso. como prueba pericial dentro de un proceso judicial, con el
fin que el juez pueda soportar mucho mejor su decisión. No
- La necesidad de que toda tesis científica sea sometida a obstante, de acuerdo con la normatividad existente, siguiendo
intentos de falsificación y refutación: en este punto, el juez los parámetros y la salvaguarda de los preceptos constitucio-
Blackmun se basa, por un lado, en el filósofo austríaco Karl nales, y en virtud del control de convencionalidad, se requiere
Popper, con su corriente epistemológica del falsacionismo o el consentimiento libre y consciente de quien se va a someter
principio de falsabilidad -Posibilidad abstracta de que una hi- a dichos exámenes, con el fin de validar y otorgar legitimidad
pótesis sea sometida a alguna prueba que pudiera mostrar su al método que se empleará.
falsedad- y, por otro, en el filósofo de la ciencia, Carl Hempel
(1966), en relación con su idea de que “los enunciados que La clave de la admisibilidad de este tipo de medios proba-
constituyen una explicación científica deben ser susceptibles torios se debe centrar, entonces, en que la técnica haya sido
de contrastación empírica”. aplicada al sujeto de manera consciente, libre, voluntaria e in-
formada. Únicamente bajo esos preceptos podríamos concluir
Este factor sostiene que, para poder admitir una prueba que no estaríamos hablando de una vulneración a la dignidad
científica al procedimiento, las hipótesis que esta prueba sos- humana y al debido proceso constitucional.
tenga han de haber sido sometidas a intentos de refutación
luego superados.
Aporte de las técnicas neurocientíficas a la
- La aceptación de la ciencia y de la técnica en el ámbito de
la comunidad científica de referencia: se trata de un estándar
justicia de familia
existente en Estados Unidos desde 1923, cuando la Corte
Centrando la investigación respecto de las distintas herra-
de Apelaciones del Distrito de Columbia resolvió la apelación
mientas que la neurociencia hoy dispone y lo que podría apor-
del caso Frye v. United States. Sin duda, aquel constituye un
tar al fuero de familia; se torna necesario destacar que si bien
cambio importante en los criterios de valoración de las prue-
dentro de los países latinoamericanos existen legislación, ju-
bas periciales, pues va más allá de las calidades del experto
risprudencia y abordajes jurídicos que guardan similitud sobre
y valora un aspecto sobre el conocimiento que fundamenta la
las miradas de ciertas temáticas de este campo judicial espe-
técnica aludida. Es, pues, un importante giro epistemológico
cifico; se destacan un mayor y dispar desarrollo de algunas
en la experiencia estadounidense, que hizo énfasis en la infor-
intervenciones periciales, como ser en países de Centro y Sud-
mación que se usa para la determinación de los hechos y no
américa el Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF),
en el sujeto que brinda dicha información.
de República Dominicana; el Instituto Forense en Medicina
Legal “Dr. Roberto Masferrer”, de El Salvador; el Instituto de
Aquí lo relevante no es tanto la publicación, sino lo que ha
Investigaciones Forenses (IDIF), de Bolivia; el Complejo de
dicho la comunidad experta en relación con esa publicación
Ciencias Forenses del Poder Judicial, de Costa Rica; el Insti-
y con la técnica empleada. El juez debe evidenciar cuál es la
tuto de Medicina Legal, de Perú; el Cuerpo Médico Forense de
reacción de la comunidad científica o experta en torno a esa
los Tribunales Nacionales de Argentina; el NUFOR o Núcleo
publicación; la validez o el respaldo que le han otorgado.
de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia
Jurídica, en Brasil, y el Instituto Nacional de Medicina Legal
El caso Daubert y sus factores para valorar la admisibilidad
y Ciencias Forenses de Colombia, entre otros. Adaptación de instrumentos psicológicos

Muestra de esta disparidad, es la escasa bibliografía y pu-
forenses para Latinoamérica
blicaciones que den cuente de este desarrollo para este ám-
Los instrumentos mencionados son susceptibles de usarse
bito jurídico específico. No obstante, aquí se ha considerado
en América Latina, pero requieren un proceso de adaptación
la amplia experiencia y dedicación de profesionales como el
psicométrico que incluya su adaptación cultural, dado que se
Maestro Eric García López, quien contribuye diariamente al
debe garantizar la equivalencia de lo medido de un país a otra,
crecimiento de las neurociencias en materia judicial.
teniendo siempre presente que en una cultura hay formas de
ser y de hacer que en otra pueden resultar inconvenientes.
Dentro de sus obras y junto a la Maestra Olga García Galicia
García, en “Fundamentos de Psicología Jurídica y Forense”
No menos importantes son los factores funcional y econó-
y “Psicología Forense en materia familiar”, vuelcan con sus
mico, que pueden limitar el acceso de un profesional o ins-
aportes tan enriquecedores directrices para el abordaje de
titución para usarlo; por ejemplo, el valor comercial de los
conflictivas tan complejas dentro de este fuero.
instrumentos de psicopatía puede equivaler a varios salarios
mínimos en un país en vía de desarrollo y, por tanto, limitar su
Aquí se señala que con anterioridad y aún en la actualidad
uso. Esta situación desestimularía la investigación, aplicación
de muchos países, los peritos en cualquier materia que inter-
y validación del instrumento, pues sus altos estándares ame-
venían ofrecían su opinión o intervención experta de acuerdo
ritan correlatos onerosos en tiempo y dinero, además de con-
con su leal saber y entender, lo cual deja sin un fundamento
vertir al instrumento en inaccesible para el ámbito de justicia
científico, serio y firme a las opiniones de los peritos, los li-
con pocos profesionales y pocos recursos, como es frecuente
bera de responsabilidad respecto del fundamento y técnica
en Centro y Sudamérica.
utilizados. Dada la imprecisión que esta práctica común aca-
rrea fue necesario formular tesis y jurisprudencias donde se
El proceso de validación implica el compromiso de cada
establece que “si en el dictamen el perito sólo se concreta a
país de validar los instrumentos para su propio uso, lo cual
establecer una simple opinión, sin señalar cómo y de qué for-
significa un reto psicométrico y científico y la necesidad de
ma llegó a la misma, ésta es dogmática y como consecuencia
atender los requerimientos periciales y sustentarlos fehacien-
carece de valor probatorio”.
temente ante la corte. Esto no obsta para que se inicie una
tendencia individual, autodidacta o de formación en pequeña
Dejando de lado las diferencias jurídicas, procesales y juris-
escala, para adquirir, estudiar, investigar y orientar periciales
diccionales propias de cada país que exceden a las implican-
con base en estos instrumentos, pues ellos señalan los focos
cias de este trabajo; ponderando las especificidades y sensibi-
de pertinencia de las valoraciones psicológicas, es decir, nos
lidades de las herramientas de evaluación, es dable destacar
indican qué evaluar, y aunque al principio no sea posible apli-
el imprescindible aporte de la entrevista inicial que orientará
carlas con la rigurosidad deseada, se pueden introducir de
a la búsqueda sobre que otra herramienta se ha de elegir para
manera progresiva en la enseñanza y el uso.
profundizar y completar la evaluación.
Una valoración experta nunca se debe limitar a transcribir
Este desafío investigativo y aplicado se puede canalizar a
lo dicho por el evaluado, pues éste puede estar motivado a
través de los colegios profesionales y de las universidades, so-
distorsionar la información o mentir; por esto se sugiere siem-
bre todo las que cuentan con posgrados en psicología jurídica
pre concebir la distorsión motivacional, el sesgo reactivo y la
y forense; y los países que no cuentan con estos niveles de
hipótesis de simulación de psicopatología, además de evaluar
formación para que los generen, pues el enorme volumen de
la fiabilidad de respuestas del sujeto ante los instrumentos,
conocimientos específicos en el área, de universidades inter-
como las escalas L, F, K del MMPI.
nacionales y de publicaciones literarias en el área, justifican
plenamente la creación de estos currículos.
Los test psicométricos o pruebas psicológicas se pueden
clasificar por su forma, por su enfoque teórico o metodológico
Dentro de las prácticas periciales forenses y cada vez con
o por el objeto que miden; los hay de personalidad, de inte-
mayor participación en la justicia de familia; se aprecia el
ligencia, de psicopatología, etcétera. Existen pruebas diseña-
interesante aporte de las herramientas de la psicología cog-
das para atender las necesidades del contexto organizacional,
nitiva; desde las baterías neuropsicológicas, combinadas o
del contexto clínico y por supuesto del área psico-forense.
no con pruebas de neuro-imágenes, que permiten un estudio
Por ignorancia o inaccesibilidad a las técnicas de evaluación
más minucioso de ciertas conductas. A continuación, se desa-
psicológica forense, los psicólogos inexpertos usan en el ám-
rrollará sin mayor profundización de las técnicas específicas;
bito judicial pruebas que se realizaron con otros objetivos;
algunas posibles aplicaciones dentro de las materias que se
por ejemplo, las técnicas proyectivas para evaluar afectividad
abordan en el fuero.
y relaciones, como indicadores de situaciones judiciales que
realmente no miden.
El cuestionario CUIDA ha sido creado para evaluar la capa- de género, como lo son el Test de reconocimiento de emocio-
cidad de un sujeto para proporcionar la atención y el cuidado nes de Ekman (Young, Perret, Caldar, Sprengelmeyer y Etcoff,
adecuados a una persona en situación de dependencia. Pos- 2002), así como la evaluación de la capacidad de sentir emo-
teriormente se fue aplicando en distintos ámbitos; utilizando ciones con registros psicofisiológicos (Lang, 1985), tareas
este instrumento para la valoración de la personalidad en el de interferencia emocional (Baños, Quero y Botella, 2005) o
proceso de evaluación de los postulantes a adopción, cuida- pruebas basadas en imágenes con contenido emocional (Agui-
dores, tutores y/o mediadores. El cuestionario contiene esca- lar de Arcos; et al. 2008); con resultados que dan cuenta
las primarias que exploran distintos aspectos como Altruismo, de un aumento de la frecuencia cardíaca y de conductancia,
apertura, asertividad, autoestima, capacidad de resolver pro- otros con su disminución cuando procesan imágenes de vio-
blemas, empatía, equilibrio emocional, independencia; etcé- lencia de género (Gottman et al; 1995) en las pruebas psi-
tera, y como factor adicional: agresividad. Ha demostrado ser cofisiológicas. También se observó un mejor reconocimiento
fiable y válido, por lo que está siendo aplicado en diferentes emocional ante contenidos de violencia de género, en maltra-
campos, estando avalado su uso en países como España (Ma- tadores o violentos.
drid) y México. Se infiere que este mejor reconocimiento emocional podría
Otro ejemplo de esto sería la utilización de baterías neurop- ser la herramienta con que manipulan los sentimientos de su
sicológicas con tendencia a la valoración de funciones ejecu- pareja y así perpetuar la relación violenta. (Redo, Usaola, Nafs
tivas y aspectos cognitivos tan significativos para evaluar la y Girones, 2005), observándose una mayor empatía cognitiva,
capacidad jurídica de un sujeto, como lo es el test de MoCA con alta capacidad de discernir cognitivamente los estados
(Escala de evaluación cognitiva de Montreal); que evalúa en 5 emocionales de otros; con dificultades para hacer frente a di-
a 10 minutos variables como función ejecutiva y visoespacial, chos estados emocionales; relacionándose estos hallazgos con
la identificación, la memoria, atención, lenguaje, abstracción, mayores índices de violencia.
etcétera). En la misma línea de evaluación, es el uso de Mi- Dentro de los hallazgos en la neuropsicología del maltrata-
nimental Test, la Técnica de Stroop, o el Trial Test; etcétera; dor, se han detectado afectaciones en las funciones ejecuti-
utilizables no solo en materia de determinación de actos jurí- vas, memoria, atención, capacidades intelectuales, así como
dicos específicos sino también, al momento de definir capaci- en los procesos de decodificación emocional y en la empa-
dad para dar consentimiento en una internación, por ejemplo. tía; los cuales, asociados a antecedentes de traumatismos de
La complementación con técnicas de neuroimágenes como cráneo y consumo de bebidas alcohólicas, ocasionarían al-
ser la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), RMNf (funcio- teraciones cognitivas que se relacionan con el maltrato. Los
nal), PET (Prueba de Emisión de Positrones) y/o SPECT (por mecanismos neurobiológicos que lo explican, dan cuenta de
sus siglas en inglés de Tomografía computarizada por emisión cambios estructurales en hipocampo, amígdala, corteza pre-
de fotón único), orientarán a la determinar la existencia de frontal (CPF) y cuerpo calloso, durante el consumo de alcohol
algún componente orgánico que justifique tal expresión con- como luego del mismo.
ductual y en muchos casos determinar su grado de afectación; Existen pocos estudios sobre el funcionamiento cerebral en
proporcionando además indicadores para su rehabilitación o violentos, sin embargo, George et al. (2004) con la utilización
necesidad de tratamiento específico. del PET (Prueba de emisión de Positrones) han observado al
Estas técnicas pueden llegar a determinar no solo si la per- analizar la respuesta al miedo asociado con violencia domésti-
sona es capaz para afrontar un juicio, permiten identificar el ca, un menor metabolismo en el hipotálamo. Por su parte, Lee
impacto de las adicciones, de los tumores cerebrales; evaluar et al. (2009) con RMf demostraron que los agresores tienen
la capacidad de administración de bienes, etcétera. una sobreactivación en el hipocampo, giro fusiforme, CPF, CP
Sin dudas, el abordaje de la violencia familiar convoca a la (corteza cingulada posterior), tálamo y corteza occipital ante
exploración de nuevos instrumentos de evaluación que permi- estímulos amenazantes.
tan no solo definir y tipificar el riesgo para la/as víctima/as, Sin embargo, más allá de estos hallazgos prometedores es re-
sino también el conocimiento más profundo de la figura que levante ser cautelosos para no forzar a que estos conocimientos
ejerce la violencia; con la intención no sólo de adoptar medi- puedan ser utilizados para estandarizar patrones tendientes a la
das judiciales consecuentes sino también definir estrategias generalización y/o determinismos en su penalización.
para la concientización y/o terapéutica del sujeto que ejerce
violencia; su inclusión en dispositivos de masculinidades o Conclusiones
alguna intervención especifica según lo amerite.
El aumento de las denuncias por violencia familiar en todos Al inicio de esta investigación se plantearon las necesida-
sus tipos y formas así como de su escalada e incremento en des de la aplicación de las herramientas de la Neurociencia a
la gravedad; ha motivado al desarrollo de muchas investiga- la justicia de familia.
ciones neurocientíficas que intentan explicar las conductas de Considerándose la aplicación de las técnicas neurocientí-
los agresores sexuales y femicidas. ficas en otros fueros como el penal o el laboral; se mostró
Se han utilizado modelos de estudio del procesamiento la utilidad de estas neuro tecnologías -entendidas como las
emocional en maltratadores y en sujetos que ejercen violencia baterías neuropsicológicas, así como el uso de técnicas de
neuroimágenes y su nexo desde la interpretación psicopatoló- Sin duda alguna, resulta imprescindible considerar la labor
gica- en el campo de la justicia de familia; dejando entrever interdisciplinaria jerarquizada, provocando el surgimiento de
posibilidades de desarrollar nuevas modalidades de interven- nuevas leyes y de políticas públicas más acordes a las necesi-
ción asistencial y en materia de prevención psicoeducativa. dades de esta nueva sociedad.
Por ello, es relevante valorar críticamente todos estos pre-
tendidos avances, que, sin lugar a duda, pueden ayudar a los Se infiere que lo expuesto solo muestra la punta del iceberg
tribunales en su función jurisdiccional y a la consecución de de lo que se vislumbra será un cambio paradigmático que
una mayor o menor probabilidad de certeza, en relación con recién se inicia respecto de la forma de entender al sujeto
las proposiciones planteadas por las partes. y su interacción social, como así también, su impacto en la
legislación y la necesidad de su adecuada interpretación para
De lo que aquí surge, se propone como prioritaria la inclu- garantizar una Justicia digna y accesible.
sión de formación profesional especializada en Neurociencias
en las Carreras de Leyes o Derecho, así como poner énfasis
en la capacitación permanente, especializada y específica; no
solo de los peritos sino de todos los operadores judiciales y
jueces, quienes deberán ponderar el uso de estas herramien-
tas al momento de emitir sentencias y resolver conflictos con
semejante nivel de complejidad.
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Psicofarmacología 22:131, febrero de 2022

ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710

16 | N-acetilcisteína (NAC) y consumo de cocaína

24 | Neurociencia clínica y neuroimágenes aplicadas al ámbito forense

DIRECTOR ASOCIADO CONSEJO CIENTÍFICO Finvarb Gustavo Carlos Morra

Dra. Laura Sarubbo Fecha de recepción: 22 de julio de 2022

Introducción tos sociales anómalos.

Sistemas cognitivos SPCD

Aparición En la fase de DCL, o trastorno neurocog- Debut variable; pueden manifestarse

Desde el año 1999 la Asociación Internacional de Psicoge- sintomatología.

Bibliografía completo. 11. PubMed PMID: 31341757. Texto completo.

Dr. José Alberto Angemi

de NAC (2-3-5). del músculo liso vascular y antiapoptóticos a través de diver-

Administración Oral (VO) y endovenosa (EV)

Metabolismo Desacetilación intestinal y primer paso hepático

Volumen de distribución 0,33 a 0,47 l/Kg

Degradación Hígado (70%), riñones y pulmones

Metabolitos Cistina y cisteína

Inhibición de VLDL (prooxidante) y a la urotensina (vasoconstrictor)

Inhibición del PDGF (Factor de crecimiento derivado de plaquetas)

Disminuye la actividad y expresión de MMP-9 (gelatinasa B) en células espumosas derivadas de macrófagos

Bloquea la apoptosis de células endoteliales inducida por lipopolisacáridos

Previene la muerte celular inducida por FNT y trombina

Inhibe la Iba-1 (proteína de unión al Ca en microglía y macrófagos que induce fagocitosis)

Ducret et al. 2015 (49) investigaron las características dis- Discusión

Referencias bibliográficas Blanco-Teherán C, López-Cepeda D, Quinta- teine against amyloid-beta peptide-induced

Dra. Carmen Paola Ríos Fecha de recepción: 11 de julio de 2022

Introducción El Derecho de Familia desde el abordaje de los asuntos ju-

Como sabemos, uno de los medios probatorios existentes

y Ciencias Forenses de Colombia, entre otros. Adaptación de instrumentos psicológicos

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