Endodoncia

22 mm
Mahmoud Torabinejad | Ashraf F. Fouad | Shahrokh Shabahang
ENDODONCIA Sexta edición

Una nueva forma de adquirir conocimientos
gracias al acceso al contenido
desde cualquier dispositivo electrónico. Incluye
Los contenidos están íntegramente
en inglés
PRINCIPIOS Y PRÁCTICA Características del contenido:

Torabinejad en inglés
Fouad
Sexta edición Shabahang
BUSCABLE
Sistema fácil e intuitivo
ENDODONCIA
LA GUÍA PRÁCTICA PARA INCORPORAR LA ENDODONCIA
de navegación y búsqueda
A LA ODONTOLOGÍA GENERAL
De los reconocidos expertos en endodoncia Mahmoud Torabinejad, Ashraf Fouad y

Shahrokh Shabahang, llega Endodoncia. Principios y práctica, sexta edición. PORTÁTIL
Esta nueva edición, ampliamente revisada, contiene toda la información clínicamente Integración fluida y en tiempo real
entre dispositivos, con acceso al contenido
PRINCIPIOS Y PRÁCTICA
relevante que se necesita para incorporar la endodoncia al ejercicio de la odontología con o sin conexión
general. Tanto los procesos ilustrados paso a paso como los vídeos explicativos en lí-
ENDODONCIA
PRINCIPIOS Y PRÁCTICA
nea (contenido en inglés) abordan los pormenores del diagnóstico, la planificación del
tratamiento, el manejo de las enfermedades pulpares y periapicales, y los tratamientos
básicos del conducto radicular. El contenido, actualizado y basado en la evidencia, PERPETUO
también incluye la etiología de las enfermedades, la anestesia local, el tratamiento Acceso permanente
urgente, la obturación y la temporización. Esta es la guía de endodoncia perfecta para
estudiantes de Odontología y odontólogos generales.
Información sobre el acceso, en el interior
de la cubierta.
• ¡Nuevo! Enfoque centrado en la información clínicamente más relevante.
• ¡Nuevo! Contenido basado en la evidencia totalmente actualizado. La licencia de uso de la edición actual
de la versión electrónica de este título
• Procedimientos visualmente detallados de la mano de expertos en la materia. (ebook) es individual e intransferible.
El acceso al ebook se limita a la primera
• Más de 1.000 imágenes a todo color. persona que activa el código de acceso
• Objetivos de aprendizaje en todos los capítulos. facilitado en el interior de la cubierta,
y no puede transferirse a terceros
• ¡Nuevo! Versión digital de la obra original incluida en la compra (contenido en mediante reventa, préstamo ni ningún
otro medio.
inglés) con acceso, mediante distintos dispositivos, al texto, las figuras y la biblio-
grafía del libro, además de a 72 vídeos de procedimientos.
Sexta
edición
ISBN 978-84-1382-021-7 Mahmoud Torabinejad | Ashraf F. Fouad | Shahrokh Shabahang
9 788413 820217
Torabinejad 9788413820217.indd 1 8/9/21 15:00

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Endodoncia
18/09/21 4:03 PM
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18/09/21 4:03 PM
Endodoncia
Principios y práctica
SEXTA EDICIÓN
a
nt
ve
Mahmoud Torabinejad, DMD, MSD, PhD
y
Affiliate Professor of Endodontics, Department of Endodontics, University of Washington Seattle, WA, USA
ón
Adjunct Professor, Department of Endodontics
od ier
School of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, CA, USA
Adjunct Professor, Department of Endodontics ci
pr v
uc
University of Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry;
re lse
Adjunct Professor, Department of Preventive and Restorative Dentistry, Section of Endodontics

University of California in San Francisco School of Dentistry
su E
San Francisco, CA, USA

a de
Ashraf F. Fouad, DDS, MS

ib ad
Freedland Distinguished Professor

Vice-chair, Division of Comprehensive Oral Health
oh ied
Adams School of Dentistry, University of North Carolina

id
Chapel Hill, NC, USA

Pr op
Shahrokh Shabahang, DDS, MS, PhD

Pr
Associate Professor
Department of Endodontics
School of Dentistry
Loma Linda University
Loma Linda, CA, USA
C0135.indd iii 18/09/21 4:03 PM

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Endodontics: Principles and Practice, 6th edition

Copyright © 2021 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2015, 2009, 2002, 1996 and 1989
ISBN: 978-0-323-62436-7
This translation of Endodontics: Principles and Practice, 6th edition by Mahmoud Torabinejad, Ashraf F.
Fouad and Shahrokh Shabahang was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement
with Elsevier, Inc.
Esta traducción de Endodontics: Principles and Practice, 6th edition, de Mahmoud Torabinejad, Ashraf F.
Fouad y Shahrokh Shabahang, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso
de Elsevier, Inc.
a
nt
Endodoncia. Principios y práctica, 6.ª edición, de Mahmoud Torabinejad, Ashraf F. Fouad y Shahrokh
Shabahang
ve
© 2022 Elsevier España, S.L.U, 2009
ISBN: 978-84-1382-021-7
y
eISBN: 978-84-1382-167-2
ón
Todos los derechos reservados.
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Reserva de derechos de libros ci
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Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo
re lse
puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO
(Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra
su E
(www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).

a de
Advertencia
Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su exclusiva responsabilidad. Los
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profesionales de la salud y los investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y sus
conocimientos la evaluación y el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descritos
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en esta obra. Los rápidos avances en el conocimiento científico requieren que los diagnósticos y las dosis de
fármacos recomendadas sean siempre verificados de manera independiente. Conforme al alcance máximo
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permitido por la ley, ni Elsevier, ni los autores, editores o colaboradores asumen responsabilidad alguna por
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la traducción ni por cualquier reclamación por daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades
por el uso de productos o por negligencia, o como consecuencia de la aplicación de cualesquier métodos,
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productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.

Revisión científica:
Dra. Esther M.ª Berástegui Jimeno
Doctora en Medicina y Cirugía
Médica especialista en estomatología
Doctora en Odontología
Profesora titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
Directora del Máster de Endodoncia Clínica Avanzada y Experimental de la Universidad de Barcelona
Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B. 15.485-2021
Impreso en Italia
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Índice de capítulos
Índice de vídeos, VI 14 Limpieza y conformación, 297

Ove A. Peters, Ana Arias y Shahrokh Shabahang
Prólogo, VIII
Colaboradores, IX 15 Obturación y provisionalización, 327
Natasha M. Flake y James D. Johnson
1 Patogenia de las enfermedades pulpares
y periodontales, 1 16 Restauración de los dientes tratados
Christine Sedgley, Renato Silva y Ashraf F. Fouad endodóncicamente, 350
Brian J. Goodacre, Shane N. White y Charles J. Goodacre
2 Consideraciones de salud sistémica en el paciente
endodóncico y la endodoncia geriátrica, 23 17 Blanqueamiento de dientes no vitales
con discoloración, 368
a
Anita Aminoshariae y Ashraf F. Fouad
nt
Ilan Rotstein y Tory Silvestrin
3 Radiología endodóncica, 38
ve
Kenneth Abramovitch y Mohamed I. Fayad 18 Accidentes de procedimiento, 383
Ali Nosrat, Yoshitsugu Terauchi y Mahmoud Torabinejad
y
4 Diagnóstico en endodoncia y planificación
del tratamiento, 61 19 Retratamiento no quirúrgico, 405
ón
Yoshitsugu Terauchi, Masoud Parirokh y Robert Handysides
od ier
Brooke Blicher, Richard E. Walton y Mahmoud Torabinejad
5 Diagnóstico diferencial de los dolores

ci 20 Microcirugía apical, 428
pr v
uc
re lse
y las radiotransparencias de origen no pulpar, 83 Richard Rubinstein, Mohamed I. Fayad y Mahmoud Torabinejad
Bradley Eli, Nasser Said-Al-Naief y Mahmoud Torabinejad
21 Procedimientos complementarios, 442
su E
6 Complejidad de un caso de endodoncia Mahmoud Torabinejad y Mohammad Sabeti

a de
y colaboración con el especialista, 102

22 Resultados del tratamiento endodóncico, 453
Bradford Johnson, Hamid Abedi y Shahrokh Shabahang
Frank Setzer, Sami Chogle y Mahmoud Torabinejad
ib ad
7 Instrumental endodóncico, 117

Apéndice 1 Tabla resumen del número de raíces
oh ied
Adham A. Azim y Philip Michaelson

de los dientes superiores permanentes, 471
id
8 Anestesia local, 137 Blaine Cleghorn y William Christie

Pr op
Al Reader, John M. Nusstein y Melissa Drum

Pr
Apéndice 2 Tabla resumen de los sistemas de conductos

9 Emergencias endodóncicas y su tratamiento, 160 radiculares de los dientes superiores
Richard Walton y Nikita B. Ruparel permanentes, 475
Blaine Cleghorn y William Christie
10 Tratamiento de la pulpa vital y los dientes
inmaduros, 176 Apéndice 3 Tabla resumen del número de raíces
Anibal Diogenes, Tatiana Botero y Mo Kang de los dientes inferiores permanentes, 479
Blaine Cleghorn y William Christie
11 Tratamiento de las lesiones traumáticas
de los dientes, 196
Avina Paranjpe y Craig Noblett
Apéndice 4 Tabla resumen de los sistemas de conductos
radiculares de los dientes inferiores
12 Anatomía de los conductos radiculares, 225 permanentes, 484
Marco Versiani, Blaine Cleghorn y William Christie Blaine Cleghorn y William Christie
13 Aislamiento, apertura endodóncica Índice alfabético, 495

y determinación de la longitud, 265
Fabricio B. Teixeira, Anne E. Williamson y Shahrokh Shabahang
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Índice de vídeos
1 Patogenia de las enfermedades 8.5 Técnica de Akinosi

8.6 Inyección intrapulpar
pulpares y periodontales
1.1 Introducción a los vídeos endodóncicos 9 Emergencias endodóncicas
1.2 Inflamación pulpar y periapical y su tratamiento
9.1 Incisión y drenaje
2 Consideraciones de salud sistémica
en el paciente endodóncico 10 Tratamiento de la pulpa vital
y la endodoncia geriátrica y los dientes inmaduros
a
2.1 Historia médica del paciente endodóncico 10.1 Apexogénesis
nt
2.2 Discriminación de la diabetes y control 10.2 Protocolo de la apexogénesis
ve
de la glucemia en el sillón dental 10.3 Protocolo del procedimiento endodóncico
regenerativo
y
3 Radiología endodóncica
11 Tratamiento de las lesiones
ón
od ier
3.1 Examen radiográfico
ci traumáticas de los dientes
pr v
uc
4 Diagnóstico en endodoncia 11.1 Estabilización con una férula no rígida
re lse
y planificación del tratamiento

13 Aislamiento, apertura endodóncica
su E
4.1 Introducción y determinación de la longitud

a de
4.2 Examen extraoral

4.3 Examen intraoral 13.1 Colocación del dique de goma
ib ad
4.4 Sondaje periodontal 13.2 Colocación del dique de goma, el clamp y el arco
4.5 Movilidad como un bloque
oh ied
4.6 Pruebas clínicas 13.3 Colocación del clamp, seguido del dique
4.7 Percusión y, finalmente, el arco
id
Pr op
4.8 Palpación 13.4 Preparaciones de la apertura

4.9 Prueba de frío 13.5 Incisivos superiores
Pr
4.10 Prueba de calor 13.6 Caninos superiores

4.11 Pruebas pulpares eléctricas 13.7 Premolares superiores
4.12 Cavidad de prueba 13.8 Conductos ocultos
4.13 Transiluminación 13.9 Molares superiores
4.14 Lesiones endodóncicas y periodontales 13.10 Incisivos inferiores
4.15 Bolsa periodontal de origen pulpar 13.11 Conducto calcificado
4.16 Bolsa periodontal de origen periodontal 13.12 Caninos inferiores
13.13 Premolares inferiores
7 Instrumental endodóncico 13.14 Molares inferiores
7.1 Introducción 14 Limpieza y conformación

7.2 Instrumentos endodóncicos
14.1 Ejemplos de instrumentación de los conductos
8 Anestesia local radiculares y técnicas de medicación
14.2 Retirada del barrillo dentinario
8.1 Inyecciones alternativas y suplementarias 14.3 Limpieza y conformación: preparaciones
8.2 Inyección intraósea con instrumentos rotatorios de NiTi
8.3 Ligamento periodontal 14.4 Limpieza y conformación: conformación manual
8.4 Inyecciones de Gow-Gates y rotatoria combinada
VI
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Índice de vídeos VII
15 Obturación y provisionalización 19 Retratamiento no quirúrgico

15.1 Obturación 19.1 Retratamiento endodóncico
15.2 Obturación con ATM 19.2 Recuperación de un poste
15.3 Provisionalización 19.3 Retirada de la gutapercha
19.4 Obturación con transportador
17 Blanqueamiento de dientes no vitales 19.5 Punta de plata
con discoloración 20 Microcirugía apical
17.1 Blanqueamiento ambulatorio I 20.1 Cirugía endodóncica
17.2 Blanqueamiento ambulatorio II 20.2 Cirugía periapical
20.3 Colgajo de Ochsenbein-Luebke
18 Accidentes de procedimiento
21 Procedimientos complementarios
18.1 Accidentes de procedimiento
18.2 Reparación de la perforación radicular lateral 21.1 Amputación radicular
18.3 Reparación de la perforación de la bifurcación 21.2 Hemisección
18.4 Instrumento separado 21.3 Bicuspidación
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y
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Prólogo
La responsabilidad principal de los odontólogos ha sido siempre aliviar La nueva edición de este libro se centra en el contenido clínico
el dolor dental y evitar la pérdida de dientes. A pesar de sus esfuerzos, y ha eliminado parte de la ciencia básica, porque los lectores ya han
muchos dientes desarrollan caries, sufren lesiones traumáticas o se ven estudiado las ciencias básicas relacionadas con la práctica endodóncica.
afectados por otros trastornos que pueden requerir un tratamiento También, junto con numerosos colaboradores nuevos, hemos revisado
endodóncico. La endodoncia es una disciplina de la odontología que el índice de contenidos para combinar o eliminar capítulos con el fin de
se ocupa de la morfología, la fisiología y la patología de la pulpa dental actualizarlo y añadir información clínicamente relevante más reciente.
y los tejidos periapicales humanos, así como de la prevención y el Asimismo, se incluye por primera vez el acceso a su versión electrónica
tratamiento de enfermedades y lesiones relacionadas con estos tejidos. en inglés a través de Expert Consult, que incluye una colección de
Su ámbito incluye el diagnóstico y el tratamiento del dolor de origen vídeos que ilustran diferentes procedimientos.
pulpar y/o periapical, el tratamiento pulpar vital, los procedimientos Esta edición contiene información sobre la patogenia de las enfer-
endodóncicos regenerativos, el tratamiento no quirúrgico del conducto medades pulpares y periapicales; los aspectos sistémicos de los pacientes
radicular, el retratamiento quirúrgico o no quirúrgico de los casos con en- que necesitan una intervención endodóncica; la radiología endodón-
a
fermedad persistente y el blanqueamiento interno de dientes con cica, incluido el uso de la TCHC; el diagnóstico y la planificación del
nt
alteraciones del color. En última instancia, el objetivo principal de esta tratamiento; el diagnóstico diferencial del dolor y las radiotransparen-
disciplina es preservar la dentición natural. El tratamiento del conducto cias de origen no pulpar; las complejidades de los casos endodóncicos
ve
radicular es un procedimiento bien contrastado que ha proporcionado y cuándo derivar a un endodoncista; el instrumental de endodoncia;
alivio del dolor, y ha restaurado la función y la estética a los pacientes la anestesia local; el tratamiento urgente; el manejo de la pulpa vital,
y
durante décadas. Millones de pacientes desean la preservación de su incluida la regeneración del complejo pulpa-dentina; las lesiones trau-
máticas; la anatomía del conducto radicular; las preparaciones del
ón
dentición natural. Cuando el tratamiento del conducto radicular está
indicado, los pacientes deberían saber que es seguro y que tiene una acceso; la limpieza y conformación; la obturación; la temporización,
od ier
alta tasa de éxito si se realiza de forma adecuada. y la restauración de los dientes tratados con endodoncia y blanquea-
ci
Al igual que sucede con otras especialidades dentales, la práctica de miento. Además, cubre la etiología, la prevención y el tratamiento
pr v
uc
la endodoncia tiene dos componentes inseparables: arte y ciencia. El de errores accidentales de procedimiento, así como el tratamiento de
re lse
arte consiste en la realización de los procedimientos técnicos durante casos con enfermedad persistente utilizando enfoques no quirúrgicos y
el tratamiento del conducto radicular. La ciencia incluye las ciencias quirúrgicos, y sus resultados, proporcionando guías sobre la evaluación
su E
básicas y clínicas relacionadas con las condiciones biológicas y pato- procedimental.

lógicas que guían el arte de la endodoncia a través de los principios Endodoncia. Principios y práctica no pretende incluir toda la infor-
a de
y los métodos del tratamiento basado en la evidencia. El tratamiento mación básica sobre el arte y la ciencia de la endodoncia, ni está
basado en la evidencia integra la mejor evidencia clínica, la experiencia diseñado para ser un manual de técnicas de laboratorio preclínicas.
ib ad
clínica del profesional, y las necesidades y las preferencias terapéuticas El propósito de este libro es proporcionar al lector la información
del paciente. Un objetivo principal de Endodoncia. Principios y práctica básica para realizar el tratamiento del conducto radicular y ofrecerle
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es incorporar la información reciente basada en la evidencia sobre los conocimientos básicos en las áreas relacionadas. Debería utilizarse
avances tecnológicos y científicos en el campo de la endodoncia cuando como un elemento básico para comprender la etiología y el trata-
id
está disponible y es apropiada. miento de los dientes con enfermedades pulpares y periapicales;
Pr op
No hay suficientes endodoncistas para manejar las necesidades seguidamente, el lector podrá ampliar sus experiencias endodóncicas
endodóncicas de la población, por lo que los odontólogos generales con casos más complicados. Ofrecer la mejor calidad asistencial es
Pr
deben ayudar a los endodoncistas a preservar la dentición natural. Su la luz que guía la planificación del tratamiento y la realización del
responsabilidad es diagnosticar las enfermedades pulpares y periapi- tratamiento adecuado.
cales, y realizar tratamientos del conducto radicular no complicados. Queremos agradecer a los colaboradores que hayan compartido
De hecho, la mayoría de los procedimientos endodóncicos los realizan sus materiales y su experiencia con nuestros lectores y con nosotros;
generalistas. Nuestro libro, escrito específicamente para estudiantes su contribución mejora la calidad de vida de millones de pacientes.
de Odontología y odontólogos generales, se centra en el contenido Además, damos las gracias a nuestros colegas y estudiantes que nos
clínico y ofrece la información necesaria para aquellos que quieran han proporcionado casos y nos han ofrecido sugerencias constructivas
incorporar la endodoncia a su práctica. Esto incluye el diagnóstico y la para mejorar la calidad de nuestro libro.
planificación del tratamiento, así como el manejo de las enfermedades
pulpares y periapicales. Además, el odontólogo general debe ser capaz Mahmoud Torabinejad
de determinar la complejidad del caso y si puede realizar el tratamiento Ashraf F. Fouad
necesario, o si la mejor opción es derivar al paciente. Shahrokh Shabahang
VIII
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Colaboradores
Los directores quieren reconocer y agradecer la aportación de todos los colaboradores de las ediciones previas; sin ellos, esta nueva
edición no habría sido posible.
Hamid Abedi, DDS MS MBA Anibal Diogenes, DDS, MS, PhD

Clinical endodontist, Irvine, CA, USA Professor and Vice Chair, Department of Endodontics,
University of Texas Health Science Center at San Antonio,
Kenneth Abramovitch, DDS, MS San Antonio, TX, USA
Professor and Chair, Department of Oral Pathology, Radiology
and Medicine, University of Missouri – Kansas City, School Melissa Drum, DDS, MS
of Dentistry, Kansas City, MO, USA Professor, Advanced Endodontics Director, Division
a
of Endodontics, College of Dentistry, The Ohio State
nt
Anita Aminoshariae, DDS, MS University, Columbus, OH, USA
Associate Professor, Endodontics, CWRU School of Dental
ve
Medicine, Cleveland, OH, USA Brad Eli, DMD, MS
Staff, Department of Dentistry, Scripps Memorial Hospital,
y
Ana Arias, DDS, MS, PhD La Jolla, CA, USA
ón
Professor of Conservative Dentistry, School of Dentistry,
Complutense University, Madrid, Spain Mohamed I. Fayad, DDS, MS, PhD
od ier
ci Clinical Associate Professor, Director of Research, Department
pr v
Adham A. Azim, BDS of Endodontics, University of Illinois, College of Dentistry,

uc
re lse
Division Head and Director of the Post-Graduate Program, Chicago, IL, USA
Periodontics and Endodontics, University at Buffalo, Buffalo,
New York, NY, USA Natasha M. Flake, DDS, PhD, MSD
su E
Associate Professor, Department of Endodontics, University

a de
Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics of Washington, Seattle, WA, USA

Clinical Endodontist, Upper Valley Endodontics, White River
Junction, Vermont Ashraf F. Fouad, DDS, MS
ib ad
Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry Freedland Distinguished Professor, Vice-chair, Division
oh ied
and Biomaterials Science, Harvard School of Dental of Comprehensive Oral Health, Adams School of Dentistry,
Medicine, Boston, MA, USA University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA
id
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts

Pr op
University School of Dental Medicine, Boston, MA, USA Brian Goodacre, DDS, MSD
Dental Staff, Department of Oral Surgery, Dartmouth Hitchcock Assistant Professor, Department of Prosthodontics, School
Pr
Medical Center, Lebanon, VT, USA of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, CA, USA
Tatiana Botero, DDS, MS Charles J. Goodacre, DDS, MSD

Clinical Associate Professor, Cariology Restorative Sciences Distinguished Professor, Department of Restorative Dentistry,
and Endodontics, Ann Arbor, MI, USA School of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda,
CA, USA
Sami Chogle, BDS, DMD, MSD
Chair and Program Director, Graduate Endodontics, Boston Robert Handysides, DDS
University, Boston, MA, USA Dean, Department of Endodontics, School of Dentistry, Loma
Adjunct Associate Professor, Graduate Endodontics, Case Linda University, Loma Linda, CA, USA
Western Reserve University, Cleveland, OH, USA
Brad Johnson, DDS, MHPE
William Herbert Christie, DMD, MS, FRCD(C) Professor and Head, Director of Postdoctoral Endodontics,
Retired Professor, Senior Scholar, Department of Restorative Department of Endodontics, University of Illinois at Chicago,
Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Chicago, IL, USA
Canada
James David Johnson, DDS, MS
Blaine Cleghorn, DMD, MS Clinical Professor and Chair, Department of Endodontics,
Professor and Assistant Dean, Faculty of Dental Clinical University of Washington School of Dentistry, Seattle,
Sciences, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada WA, USA
IX
C0160.indd IX 18/09/21 7:09 PM

X Colaboradores
Mo Kang, DDS, PhD Nasser Said-Al-Naief, DDS, MS

Professor and Chairman, Department of Endodontics, UCLA Professor and Chair, OMFP Laboratory Director, Pathology
School of Dentistry, Los Angeles, CA, USA and Radiology, OHSU, Portland, OR, USA
Hospital Staff, OMFS, School of Medicine, OHSU, Portland,
Philip Michaelson, MS, DMD OR, USA
Private Practice, Endodontics, Professional Endodontics, Inc., Professor, Anatomic Pathology, School of Medicine, OHSU,
Chagrin Falls, OH, USA Portland, OR, USA
W. Craig Noblett, DDS, MS Christine Sedgley, MDS, MDSc, FRACDS, MRACDS(ENDO), PhD
Volunteer Faculty, University of California, San Francisco, CA; Professor and Chair, Department of Endodontology, Oregon
Private practice, Fresno, CA Health and Sciences University, Portland, OR, USA
Ali Nosrat, DDS, MS, MDS Frank Setzer, DMD, PHD, MS

Clinical Assistant Professor, Department of Endodontics, School Assistant Professor, Endodontic Clinic Director, and Predoctoral
of Dentistry, University of Maryland, Baltimore, MD, USA Endodontic Program Director, Department of Endodontics,
Private Practice, Centreville, VA, USA University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
Shahrokh Shabahang, DDS, MS, PhD
John M. Nusstein, DDS, MS Associate Professor, Department of Endodontics, School
Professor and Chair, Division of Endodontics, College of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, CA, USA
of Dentistry, The Ohio State University, Columbus,
a
OH, USA Renato Silva, DDS, MS, PhD
nt
Associate Professor, Department of Endodontics, University
ve
Avina Paranjpe, BDS, MS, MSD, PhD of Texas Health Science Center at Houston, Houston,
Associate Professor, Department of Endodontics, University TX, USA
of Washington, Seattle, WA, USA
y
Tory Silvestrin, DDS, MSD, MSHPE
ón
Masoud Parirokh, DMD, MSc Chairman and Graduate Program Director, Department
od ier
Distinguished Professor, Department of Endodontics, School of Endodontics, School of Dentistry, Loma Linda University,
ci
of Dentistry, Kerman University of Medical Sciences, Loma Linda, CA, USA
pr v
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Kerman, Islamic Republic of Iran
re lse
Distinguished Professor, Endodontology Research Center, Fabricio B. Teixeira, DDS, MS, PhD
Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Islamic Professor and Chair, Department of Endodontics, University
su E
Republic of Iran of Iowa, Iowa City, IA, USA

a de
Yoshitsugu Terauchi, DDS, PhD

Ove A. Peters, DMD, MS, PhD President, Endodontics, CT and MicroEndodontic Center,
Professor and Discipline Lead, Endodontics, School of Dentistry, Yamato-shi, Kanagawa, Yamato City, Japan
ib ad
The University of Queensland, Brisbane, Qld, Australia

Mahmoud Torabinejad, DMD, MSD, PhD
oh ied
Al Reader, DDS, MS Affiliate Professor of Endodontics, Department of Endodontics,

Professor, Division of Endodontics, College of Dentistry,
id
University of Washington Seattle, WA, USA

Pr op
The Ohio State University, Columbus, OH, USA Adjunct Professor, Department of Endodontics, School
of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, CA, USA
Pr
Ilan Rotstein, DDS Adjunct Professor, Department of Endodontics, University

Professor and Chair, Endodontics, Orthodontics and General of Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry
Practice Residency, Herman Ostrow School of Dentistry Adjunct Professor, Department of Preventive and Restorative
of USC, University of Southern California, Los Angeles, Dentistry, Section of Endodontics, University of California
CA, USA in San Francisco School of Dentistry, San Francisco, CA, USA
Associate Dean, Continuing Education, Herman Ostrow School
of Dentistry of USC, University of Southern California, Marco Aurelio Versiani, Lt. Col., DDS, MSc, PhD
Los Angeles, CA, USA Associate Researcher, Department of Restorative Dentistry,
Dental School of Ribeirão Preto, University of São Paulo,
Richard A. Rubinstein, DDS, MS, FACD Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
Adjunct Clinical Associate Professor, Cariology, Restorative
Sciences and Endodontics, University of Michigan, Ann Richard Walton, DMD, MS
Arbor, MI, USA Professor Emeritus, Department of Endodontics, University
of Iowa, Iowa City, IA, USA
Nikita B. Ruparel, MS, DDS, PhD
Shane N White, BDentSc, MS, MA, PhD
Associate Professor, Department of Endodontics, UTHSCSA,
Professor, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, CA, USA
San Antonio, TX, USA
Anne E. Williamson, DDS, MS
Mohammed Sabeti, DDS, MA Associate Professor, Endodontics, University of Iowa, Iowa City,
Clinical Professor, PRDS, University of California IA, USA
at San Francisco, San Francisco, CA, USA
C0160.indd X 18/09/21 7:09 PM

5
Diagnóstico diferencial de los dolores
y las radiotransparencias de origen
no pulpar
BRADLEY ELI , NASSER SAID-AL-NAIEF
Y MAHMOUD TORABINEJAD
a
nt
ve
Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Introducción, 83 Diagnóstico diferencial de una masa de tejido blando,
y
Dolores de origen no pulpar, 84 con o sin opacidad, que obstruye la erupción de un diente
ón
permanente, 92
Radiotransparencias de origen no pulpar, 88
od ier
Lesión central de células gigantes, 94
ci
Estructuras anatómicas normales y procesos congénitos, 89
Patología ósea, 96
pr v
uc
Quistes odontogénicos y no odontogénicos, tumores
re lse
y entidades relacionadas, 91 Afecciones hematolinfoides, enfermedades malignas

y trastornos relacionados, 98
Quiste dentígero y radiotransparencias pericoronarias, 92
su E
a de
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Después de leer este capítulo, el estudiante debería ser capaz de 10. Enumerar los tumores y quistes odontogénicos y no odontogé-
ib ad
1. Identificar el efecto personal y social que tienen las enfermedades nicos que afectan a la región maxilofacial.
11. Comprender las diferencias clave cuando se examinan los tumo-
oh ied
orofaciales.
2. Comprender los sistemas de clasificación para los trastornos oro- res y quistes odontogénicos y no odontogénicos que afectan a
la región maxilofacial.
id
faciales frecuentes que pueden provocar odontalgia.

Pr op
3. Comprender las enfermedades extracraneales e intracraneales 12. Enumerar los tipos diferentes de lesiones fibroóseas benignas de
que pueden producir odontalgia referida. los maxilares e identificar las características clínico-patológicas
Pr
4. Identificar y tratar las causas dentales confusas de odontalgia. de cada una de ellas.
5. Identificar y tratar las causas musculares, articulares y neurovas- 13. Identificar las características clínico-patológicas y radiográficas,
culares de la odontalgia. así como la etiopatogenia, del quiste quirúrgico ciliado, el quis-
6. Comprender las estructuras de la cabeza y el cuello que producen te óseo traumático (QOT) y el defecto osteoporósico local de
odontalgia referida. médula ósea, con una breve descripción de las características
7. Comprender los trastornos temporomandibulares (TTM) que histológicas de cada uno de ellos.
pueden provocar dolor en los maxilares, la cabeza y el cuello. 14. Enumerar e identificar las características clínico-patológicas de
8. Identificar las características radiográficas de las estructuras anató- los tumores óseos benignos y malignos selectivos.
micas normales y los procesos congénitos, y comprender las claves 15. Identificar el espectro de afecciones hematolinfoides, así como
para diferenciar estas entidades de las patologías verdaderas de los trastornos de las células plasmáticas y la enfermedad de las
la región maxilofacial. células de Langerhans (ECL).
9. Identificar las características clínico-patológicas y radiográficas del
quiste del conducto incisivo.
Introducción planificación del tratamiento. Sin un diagnóstico exacto, el tratamiento

probablemente no funcionará. Inicialmente, el clínico debe determinar
Varias afecciones de origen no endodóncico imitan los aspectos clínico si la causa del problema es odontogénica (pulpar o periodontal) o no
y radiográfico de lesiones pulpares y/o periapicales. Determinar la causa odontogénica. Debido a las similitudes del aspecto clínico y radiográ-
de estas afecciones es un primer paso fundamental en el diagnóstico y la fico de muchas de estas enfermedades, los odontólogos deben realizar
© 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 83
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84 CAPÍTULO 5 Diagnóstico diferencial de los dolores y las radiotransparencias de origen no pulpar
pruebas clínicas de una forma sistemática para llegar a un diagnóstico no odontogénico, fue del 53%. En este estudio, se determinó que la
exacto y evitar errores críticos. Las pruebas de vitalidad pulpar son las fuente era el dolor miofascial5. Otro estudio publicó que el 44% de
ayudas más importantes para diferenciar la mayoría de estas enfer- los pacientes con dolor persistente habían sido tratados previamente
medades. Para evitar diagnósticos erróneos e instaurar tratamientos con endodoncia o extracciones dentales en un intento por resolver
inadecuados deben realizarse, a todos los pacientes con situaciones rele- su dolor6. Además, el 23,5% de los pacientes con cefaleas indica-
vantes, una historia clínica en la que se apunten los signos y síntomas, ron tener también odontalgia referida7. En un estudio que publicó
pruebas de vitalidad pulpar y exámenes radiográficos. El objetivo de patrones de dolor referido a los dientes en 138 de 230 pacientes se
este capítulo es diferenciar y tratar: 1) los dolores de origen no pulpar resaltó la importancia de un examen completo de los músculos de
de los de origen pulpar y/o periodontal, y 2) las radiotransparencias de cabeza y cuello8.
origen no pulpar de las de origen pulpar. En una investigación de 827 individuos seleccionados aleatoriamen-
te en un grupo de población general, el 10% de ellos indicaron tener
Dolores de origen no pulpar dolor en la cabeza, la cara o el cuello9. Otro grupo estudió a 1.016 miem-
bros de una Organización para el Mantenimiento de la Salud y des-
Odontalgia de origen no pulpar cubrió que el 12% de ellos presentaban dolor facial en los 6 meses
anteriores y el 26% tenían cefaleas10. Lipton y cols. investigaron 45.711 ho-
El dolor no odontogénico puede ser extremadamente angustioso gares y descubrieron que el 22% habían tenido al menos, uno de los
para el paciente y desconcertante para el clínico. Para los pacientes, cinco tipos de dolor orofacial en los 6 meses anteriores. Los dolores
puede suponer años de diagnósticos erróneos, tratamientos equivo- orofaciales más frecuentes eran: cefalea en el 12,2% de los casos, dolor
cados y sobretratamientos, poniendo así en riesgo el desarrollo de en la articulación temporomandibular (ATM) en el 5,3% de los casos
una patología dolorosa crónica. Para complicar más el problema, y dolor en la cara o las mejillas en el 1,4% de los casos11.
los pacientes saltarán de profesional en profesional y los fracasos Para comprender mejor los trastornos de la región orofacial, se llevó
a
terapéuticos seguirán aumentando. Una historia de tratamientos a cabo un estudio titulado «Orofacial Pain Prospective Evaluation and
nt
infructuosos por parte de numerosos profesionales debe poner en Risk Assessment (OPPERA)»12. Este estudio proporcionó una visión
ve
alerta al endodoncista para que amplíe el diagnóstico diferencial e del número de personas afectadas por dolor en la región orofacial. Las
incluya dolor de origen no odontogénico. Habrá que tomarse tiempo investigaciones epidemiológicas en EE. UU., Canadá y el Reino Unido
con este grupo de pacientes para completar una historia médica global publican la frecuencia de dolor orofacial en la población adulta general
y
evitando diagnósticos innecesarios y tratamientos que nos alejen de entre el 14 y el 40%.
ón
la causa del dolor.
od ier
Todos los trastornos dolorosos tienen un efecto negativo en el Terminología básica para comprender y diagnosticar
ci
paciente y los que le rodean, lo cual es especialmente cierto cuando el dolor
pr v
uc
se trata de situaciones dolorosas en la región facial. Estos trastornos
Se define el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desa-
re lse
preocupan especialmente debido a que esta región es el centro de la

comunicación verbal y no verbal, así como de la alimentación. gradable asociada con un daño tisular real o potencial o descrita en
La cara está también muy inervada por nervios sensitivos y sensitivos términos de dicho daño13,14. El dolor orofacial se refiere al dolor oral,
su E
especiales. Los nervios motores y motores especiales responden a esta a la odontalgia y al dolor de la cara por encima del cuello, por delante
de los oídos y por debajo de la línea orbitomeatal.
a de
información aferente. Esta comunicación cruzada entre nervios que no

funcionan bien puede impedir que el clínico llegue a un diagnóstico
Términos frecuentes
y, al mismo tiempo, enfurecer al paciente que pide una explicación.
ib ad
Esta combinación es el entorno perfecto para un tratamiento inne- Algesia: cualquier experiencia dolorosa después de un estímulo.
cesario y sin fundamento que provoque más fracaso y desesperación. El Alodinia: respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso.
oh ied
uso de un modelo lineal de causa y tratamiento no siempre es exitoso. Disestesia: sensación anómala que es desagradable.
Para profundizar un poco más en este tema, los criterios diagnósticos de Dolor neuropático: sensación aberrante producida por un nervio
id
Pr op
la investigación de Dworkin y Leveche consideraron el lado psicológico que funciona mal.

del dolor y que tanto el estado físico como el psicológico contribuyen al Hiperalgesia: respuesta aumentada al dolor producido por un
Pr
sufrimiento, al comportamiento del dolor y a la discapacidad asociada estímulo nocivo.

a la experiencia del dolor de una persona1. Hipoalgesia: respuesta disminuida al dolor producido por un estí-
Los odontólogos suelen ser los primeros clínicos implicados en el mulo nocivo.
diagnóstico y tratamiento de estas afecciones2,3. Hipoestesia: sensibilidad disminuida a la estimulación, similar a
Para tratar con éxito a estos pacientes, es importante comprender la anestesia.
claramente las muchas formas diferentes en las que el paciente puede Neuroma: masa de neuronas periféricas formada por un nervio
experimentar el dolor no odontogénico y cómo evitar tratamientos lesionado que está cicatrizando.
innecesarios. En el campo dental, los expertos en dolor más útiles Nocicepción: percepción de dolor procedente de una lesión o daño
son: 1) odontólogos entrenados en dolor orofacial; 2) endodoncistas, tisular.
y 3) cirujanos orales maxilofaciales. Estos profesionales son un recurso Sensibilización: mayor excitabilidad de las terminales nerviosas o
para los profesionales entrenados médicamente para tratar el dolor, así neuronas producida por el traumatismo o la inflamación de los
como para los dentistas. Es preferible derivar al paciente a uno de estos tejidos periféricos.
especialistas que enviarlo a una clínica de urgencia o a las urgencias Tolerancia al dolor: nivel más alto de dolor que un individuo está
de un hospital. preparado o es capaz de tolerar.
Umbral de dolor: nivel más bajo de estimulación percibido como
doloroso.
Incidencia del dolor orofacial
Se ha visto que la frecuencia de dolor continuo después de un trata- Proceso diagnóstico para el dolor orofacial no dental
miento endodóncico es del 5%. De estos pacientes, se comprobó que Debido a la complejidad del dolor orofacial, muchos autores sugieren la
el 62% tenían un dolor de origen no odontogénico4. La frecuencia de clasificación o agrupamiento de los sistemas funcionales como el méto-
dolor persistente después de un tratamiento de conductos radiculares do más directo para evaluar estos problemas de dolor orofacial2,3,14.
ortógrado en un estudio, posteriormente identificado como dolor El diagnóstico y tratamiento eficaces de estos trastornos requieren un
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CAPÍTULO 5 Diagnóstico diferencial de los dolores y las radiotransparencias de origen no pulpar 85
conocimiento básico de la neuroanatomía funcional, de las vías del

sistema nervioso periférico y del sistema nervioso central (SNC),
los sistemas moduladores descendentes del dolor y sus estructuras rela-
cionadas. Los cambios en el SNC pueden ser la base de un dolor persis-
tente. La respuesta emocional del paciente a un dolor continuo es otro
factor que hay que considerar en el proceso diagnóstico. Para ser un
buen profesional sanitario, el clínico ha de tener unos conocimientos
sólidos de las diferentes categorías en las que puede clasificarse el dolor
orofacial persistente.
Es importante recordar que dirigir y proporcionar el tratamiento
más adecuado engloba a varios profesionales. Si se hace una historia
médica meticulosa y se procesan las características clínicas cuidadosa-
mente, el clínico puede empezar a identificar las características únicas
de los síntomas extracraneales, musculoesqueléticos, vasculares, neu-
rológicos y psicológicos. Esta evaluación proporciona el camino más
directo hacia el diagnóstico, la derivación o el tratamiento2,3,5,16.
Cuando se ha completado una evaluación minuciosa, el clínico pue-
de asegurarle al paciente con confianza que podrá tratar adecuadamente
sus síntomas. Esta capacidad es otra habilidad importantísima que el
especialista ha de desarrollar. Si el paciente no confía en el profesional
que le va a poner el tratamiento, su ansiedad y preocupación pueden
a
interferir en el proceso diagnóstico y el tratamiento resultante.
nt
ve
Localización del dolor
• Fig. 5.1 El dolor en el ligamento periodontal es provocado por la infla-
1. Los ojos, los oídos, la nariz, la garganta, los senos, la lengua, los mación y la acumulación de líquido procedente de una periodontitis o de
dientes y las glándulas son estructuras de la cabeza y el cuello
y
un absceso apical. (Adaptado de Fricton J, Kroening R, Hathaway K: TMJ
que pueden ser una fuente de dolor. La calidad del dolor en una and craniofacial pain: diagnosis and management, St. Louis, 1988, Medico
ón
región que abarca tal cantidad de estructuras puede ir desde un Dental Media International, Inc.)
od ier
dolor suave hasta uno insoportable. Como se mencionó previa-
ci
mente, la causa más frecuente de dolor en la región orofacial es
pr v
la patología dental.
uc
periodontal suele ser un dolor sordo y persistente en y alrededor de
re lse
2. La búsqueda de patología dental debe comenzar pronto y con- los dientes, y puede afectar a muchos. La acumulación de líquido
tinuar durante el diagnóstico y el tratamiento. inflamatorio procedente de una periodontitis o un absceso apical puede
3. El dolor de origen dental, a menudo, despierta al paciente o
su E
causar el desplazamiento de los dientes en sus alveolos, lo que resulta

impide que se duerma. Los pacientes pueden considerar los en una maloclusión aguda y dolor (fig. 5.1). El signo más frecuente es
a de
trastornos del sueño como información médica que no es impor- el dolor de los dientes a la percusión en ausencia de absceso, pulpitis o
tante2,3; por el contrario, se trata de una parte importante del absceso periapical/periodontal. El tratamiento consiste en el uso de una
diagnóstico diferencial. Es importante formular preguntas muy férula para proteger los dientes, reducir los hábitos orales y favorecer la
ib ad
específicas sobre el efecto del dolor en los patrones de sueño. curación. El uso de una férula de transición puede ayudar a diagnosticar
4. El dolor de los tejidos pulpares o el periodonto suele ser muy y tratar estas afecciones.
oh ied
agudo y fácilmente localizable con un examen o por lo dicho

por el paciente. Los dientes afectados son típicamente dolorosos
id
Dolor intracraneal y cefalea

Pr op
a la palpación o a la percusión. Durante el proceso diagnóstico A pesar de que no son muy frecuentes, una neoplasia, un hematoma,
es extremadamente útil realizar pruebas de percusión. una hemorragia, un edema, un aneurisma y la infección del SNC
Pr
5. Hay que evaluar radiográficamente cualquier dolor relacionado pueden producir dolor facial. Las lesiones que ocupan espacio suelen
con un diente para excluir una enfermedad dental. La mayoría asociarse con molestias dolorosas progresivas y déficits o signos neu-
de las imágenes de tomografía computarizada (TC) y de las rológicos asociados. Se han identificado los descriptores del paciente,
radiografías procedentes de un centro médico no proporcio- incluyendo lo «peor» o lo «primero» como patognomónicos específicos
nan una evaluación adecuada de las estructuras dentales. Si se de trastornos más graves2,3,15,16. Estos trastornos pueden progresar
completan las imágenes, un odontólogo debería acceder a las rápidamente y llevar a una incapacidad permanente o incluso la muerte.
imágenes y revisarlas personalmente. Puede ser crítica la identificación temprana y la derivación del paciente
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
6. Con el dolor no odontogénico, los senos maxilares y los dientes al neurólogo para dar con un diagnóstico exitoso. El acrónimo SNOOP
son las áreas afectadas más comúnmente por la enfermedad. Las puede ayudar a recordar los motivos de preocupación de la siguiente
descripciones típicas de una enfermedad sinusal son «constante», manera:
«dolorosa», «presión» y «sensación de plenitud». El dolor suele Síntomas o cuadros Sistémicos: fiebre, pérdida de peso, virus de la
incluir los dientes o los oídos. Pueden presentarse también fiebre, inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer sistémico.
congestión y/o secreciones. La posición o el movimiento de la Síntomas o signos Neurológicos: confusión, inestabilidad, debili-
cabeza puede exacerbar con frecuencia esta sintomatología2,3. dad, afasia, alteración de la visión.
Aparición (Onset) súbita: cefalea de tipo general, progresiva, posi-
Patología dental confusa cional.
Aparición (Onset) después de los 40 años: vascular (arteritis tem-
Dolor del ligamento periodontal poral), tumor, infección.
Causado por una distensión repetitiva del ligamento periodontal de los Cambio de Patrón: cualquier cualidad o patrón nuevo o diferente,
dientes a causa del apretamiento, de marcadas prematuridades oclusales o aumento en la frecuencia o la intensidad de las cefaleas.
o de traumatismos en los dientes, este tipo de dolor se caracteriza por un Algunas de las cefaleas primarias más difíciles de diagnosticar
dolor musculoesquelético somático profundo. El dolor del ligamento se producen en la región orofacial. Es importante recordar que las
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cefaleas pueden y se producen en cualquier lugar de la distribución identificadas, han de desarrollarse y presentarse planes de tratamiento
del trigémino y pueden ser difíciles de diferenciar de la enfermedad. tan clara como sucintamente como se ha hecho con las otras etiologías
Por ejemplo, la migraña del tercio medio facial y la enfermedad sinusal patológicas analizadas.
pueden parecer y manifestarse de una forma muy similar en muchos Es importante recordar que muchos de los trastornos dolorosos des-
aspectos a la patología dental. Es fundamental hacer una buena his- critos se consideraban, tan recientemente como en la década de 1990,
toria médica para la exactitud del diagnóstico y la eficacia del trata- enfermedades psicológicas, por lo que ha de tenerse cuidado cuando
miento. La recidiva y la duración pueden ayudar frecuentemente a se permite realizar este diagnóstico por exclusión2,3. Es importante
diferenciarla de una cefalea primaria. Además, con la introducción también recordar que, en un plazo más amplio, muchos tratamientos
de fármacos específicos de tipo triptanos que pueden ayudar a aclarar fracasan, el dolor continúa y los pacientes sufren depresión, miedo
el diagnóstico. y sentimientos de desesperanza e impotencia; se trata, en realidad,
de signos que muestran una respuesta «normal» a una enfermedad
Trastornos temporomandibulares crónica.
Las enfermedades musculoesqueléticas son la causa principal del dolor
no odontogénico de la región orofacial. En este grupo se incluyen los Tipos de dolor
trastornos de la columna cervical y los trastornos temporomandibulares
(TTM). El dolor oral y facial puede ser el resultado de los TTM, de Dolor musculoesquelético
trastornos miofasciales o de una enfermedad sistémica reumática, del El dolor miofascial es el dolor muscular más frecuente de la región oro-
colágeno o de la columna cervical. Los TTM se refieren al dolor y la facial. Contracturas, espasmos musculares y miositis son las afecciones
disfunción específica de la ATM que frecuentemente produce tras- agudas más frecuentes y, basadas en su duración, pueden preceder al
tornos en los movimientos mandibulares. La palpación de la región dolor miofascial en su etiología17. Entre los factores asociados con el
suele ir asociada a la exacerbación del dolor y es frecuente la aparición de agravamiento del dolor muscular se encuentran la tensión muscular,
a
dolor funcional. malas posturas, parafunción, traumatismos, trastornos del sueño,
nt
La ATM está formada por tres estructuras principales: el cóndilo, infección vírica, trastornos metabólicos y una patología articular espe-
cífica17. Los hallazgos más habituales de la exploración asociados con
ve
el menisco y el cráneo. La ATM es una articulación compleja, capaz
de movimientos de rotación y traslación. El desplazamiento rápido los problemas musculares incluyen dolor a la palpación, movimientos
de la articulación puede producir presiones que alteran la relación anómalos y dolor referido. El conocimiento de los patrones que siguen
y
cóndilo-disco y resultan en la ausencia de un movimiento coordinado. los dolores referidos de los músculos de la cabeza y el cuello ahorrará
horas de hallazgos poco claros y evitará tratamientos fracasados. El
ón
A la exploración, este trastorno se puede identificar como chasquido
libro de Travell and Simons es el mejor recurso para informarse sobre
od ier
en la articulación. Se pueden producir ruidos menos imperceptibles,
este trastorno17.
ci
sutiles, como la crepitación, en enfermedades degenerativas de la región
pr v
uc
y deben tenerse en cuenta en el proceso diagnóstico.
re lse
Un trastorno mecánico de esta articulación suele asociarse con Trastornos articulares

procesos inflamatorios que suelen responder a un tratamiento antiin- Los trastornos articulares han sido identificados como una causa fun-
flamatorio 2,15,16. El ruido en la ATM que se presenta sin dolor, damental de dolor no dental en la región orofacial y se consideran una
su E
captura, bloqueo o un cambio repentino y notable en la posición de subclasificación de los trastornos musculoesqueléticos19.
a de
la mordida suele ser simplemente un hallazgo que no requiere más

que su identificación. Debido a la posición de la ATM con respecto Dolor neurovascular
al oído, ha de prestarle atención a la preocupación del paciente sobre Las migrañas, las cefaleas en racimos y la hemicrania continua son
ib ad
los ruidos articulares, explicárselo y considerarlo en el proceso diag- tipos de cefaleas que se producen por cambios en los nervios y los
nóstico para evitar un tratamiento innecesario enfocado en la ATM. vasos sanguíneos de la cabeza. Pero en algunos casos, a través de los
oh ied
Se cree que los traumatismos son la causa principal de disfunción patrones del dolor referido del nervio trigémino, estas cefaleas pueden
de la región. En la literatura se han analizado los microtraumatismos sentirse también en los dientes, causando odontalgias. El dolor puede
id
Pr op
producidos por el rechinamiento de los dientes o el apretamiento de la ser espontáneo, grave y punzante, y puede tener periodos de remisión.
articulación, o los macrotraumatismos resultantes de fuerzas externas El tratamiento va dirigido a la causa de la cefalea y suele incluir trata-
Pr
como un accidente de tráfico o el efecto en la cara, como etiología de miento comportamental y farmacológico.
dichos trastornos2,3,15-17. La técnica de tratamiento de la articulación
de la mandíbula y la distensión muscular/esguince es otro precedente Dolor neuropático
potencial del dolor facial y de los TTM. El traumatismo puede pro- El dolor neurológico o neuropático es el resultado de una anomalía
ducirse durante el tratamiento dental. La hiperextensión de la boca de los nociceptores. Estos receptores se activan por estímulos que
durante periodos de tiempo largos y una fuerza excesiva aplicada sobre amenazan o dañan la integridad del cuerpo. Responden a estímulos
la mandíbula durante un procedimiento o después de las inyecciones de mecánicos, térmicos y químicos. Pueden estar implicados localizaciones
anestesia local pueden provocar lesiones. Más del 50% de los pacientes y mecanismos tanto periféricos como centrales.
con TTM asocian la aparición inicial de este problema con este tipo La menor inhibición y/o la mayor actividad periférica dan lugar
de traumatismos18. a dos tipos básicos de dolor: las neuralgias paroxísticas y las con-
tinuas2,20,21.
Trastornos psicológicos Las neuralgias paroxísticas se describen como intensas, agudas,
Se han propuesto también los trastornos psicológicos como causa punzantes, con dolores electrizantes y normalmente de presentación
de dolor dental pero, aunque los clínicos sepan que factores como unilateral, afectando a un nervio específico.
el estrés, la tensión muscular, la ansiedad y la depresión pueden con- La intensidad del dolor se describe como «el peor dolor conocido
tribuir a aumentar la experiencia del dolor, aún no se han establecido por el hombre». Este tipo de dolor se produce en oleadas de mayor o
los factores psicológicos como causa de odontalgia de origen no dental. menor duración20,21, y aunque su intensidad es extrema, no despiertan
Los trastornos psicológicos se consideran más un factor contribuyente al paciente mientras duerme, lo que ayuda a diferenciar este dolor del
a la distensión del ligamento periodontal y al dolor muscular, pero dolor pulpar o periodontal.
no a la odontalgia. Es habitual que las enfermedades psicológicas La neuralgia del trigémino afecta al quinto par craneal, sue-
vayan asociadas a dolor y requieren los criterios inclusivos presentes en le ser unilateral y es más frecuente en mujeres por encima de los
cualquier otra enfermedad; estos criterios no deben eludirse. Una vez 50 años. Su etiología incluye causas idiopáticas, desmielinización
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o malformaciones vasculares2,3. Otras teorías etiológicas incluyen Los procedimientos dentales, las pruebas y el bloqueo diagnóstico
cavidades (óseas) patológicas en el lugar donde previamente se había del sistema somático no suelen ser concluyentes. La confirmación va
realizado una extracción dental, lesiones periodontales y tratamiento asociada con el bloqueo positivo de un nervio simpático2,3,16.
endodóncico previo3.
La similitud entre los síntomas de la neuralgia del trigémino y la Neuromas y neuritis
etiología de causa dental hace que sea frecuente que los pacientes con- Los neuromas son el crecimiento o tumor de tejido nervioso y suelen
sulten con un endodoncista. Los especialistas en endodoncia pueden estar asociados con un traumatismo o la sección directa de tejido
llegar a familiarizarse mucho con las características únicas y proporcio- nervioso. La estimulación de la región coincide con los objetivos
nar la evaluación para «eliminar» la odontalgia como etiología. diagnósticos, pero el tratamiento puede no ser exitoso debido a las
La mayoría de los pacientes describen el clásico dolor muy intenso y recidivas. La neuritis es una respuesta inflamatoria sistémica que suele
con puntos gatillo en asociación con actividades como comer y hablar. asociarse a la infección por el virus del herpes zóster. La identificación
Incluso cosas sencillas, como una brisa fría, pueden desencadenar un y el tratamiento tempranos e invasivos pueden disminuir o eliminar
episodio de dolor20,21. las secuelas constantes de un episodio de herpes zóster20,21.
Además de la naturaleza paroxística de la neuralgia clásica del
trigémino, Fromm describió también una neuralgia pretrigeminal22. Dolor referido
Este tipo de dolor destacable debido a sus características de dolor más Dolor de la columna cervical
constante, sordo y persistente, los pacientes suelen describirlo como La interrupción de la posición, estructura y movimiento de la columna
«si fuera un dolor de dientes». Para confundir más al profesional, la puede producir dolor en la región orofacial. Una valoración, historia
mayoría de las neuralgias incapacitan al paciente durante 4 a 8 sema- y examen clínico minuciosos, incluyendo la columna cervical, son
nas para someterse a procedimientos dentales como un tratamiento fundamentales para identificar correctamente la etiología y excluir los
endodóncico o una cirugía oral. Cuando el dolor vuelve, se «trans-
a
fenómenos de dolor referido3,16,17.
fiere» al siguiente diente de la misma arcada, que es tratado entonces
nt
Estos trastornos pueden subdividirse generalmente en musculares o
incorrectamente. A menudo, los pacientes son sometidos a múltiples de otros componentes de la columna cervical. Estas estructuras suelen
ve
procedimientos endodóncicos en busca de este trastorno. referir el dolor a la cara y no deben ser subestimadas en casos en los
Las neuralgias del glosofaríngeo y del nervio intermediario son más que se plantea una duda diagnóstica25.
raras que la neuralgia del trigémino y afecta a ramas del nervio glosofa-
y
ríngeo y del nervio vago20,21. Los síntomas dolorosos suelen incluir al Dolor que surge de las estructuras vasculares
ón
oído, la garganta, el pilar amigdalino y las regiones submandibulares.
La carotidinia y la arteritis temporal son dos trastornos que pueden
od ier
Los mecanismos desencadenantes característicos suelen ser: masticar,
presentarse con dolor en y alrededor de los dientes, los maxilares y
ci
hablar y deglutir. Se recomienda tomar imágenes extensas de la región
estructuras relacionadas. La palpación localizada en sus ubicaciones
pr v
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debido a la elevada tendencia a lesiones regionales o patología asociada
específicas ayuda en el proceso diagnóstico2,3,15,16.
re lse
con este trastorno3.

Odontalgia cardiaca
su E
Síndromes de desaferenciación
La pérdida total o parcial de inervación en una región puede producir Los problemas cardiacos, como la angina de pecho o el infarto agudo
a de
dolor. Este trastorno puede ser el resultado directo de una lesión trau- de miocardio, refieren dolor al hombro, el brazo e incluso la mandí-
mática, una cirugía o la rotura de estructuras nerviosas. bula. Sabemos que estas enfermedades pueden referir dolor también
Se cree que el dolor tipo desaferenciación afecta al sistema nervioso a los dientes. En ocasiones, la odontalgia cardiaca está asociada con
ib ad
simpático, puesto que el bloqueo de ese sistema puede eliminar o dolor en el pecho, pero en otras ocasiones no. Cuando una odontalgia
reducir las molestias del paciente. Los descriptores utilizados con este tiene origen cardiaco, suele aumentar con el ejercicio y disminuir
oh ied
tipo de dolor parecen incluir frecuentemente las palabras «quemante», con fármacos que han sido prescritos específicamente para el corazón
(como los comprimidos de nitroglicerina). El tratamiento va dirigido
id
«punzante», «comezón» y «hormigueo». El dolor no siempre se presenta

Pr op
inmediatamente en el momento de la lesión o del traumatismo y puede al problema cardiaco subyacente después de que el odontólogo haya
ser el resultado de la rotura de la inhibición central. evaluado el diente.
Pr
Odontalgia atípica Odontalgia nasal/sinusal

Este término se utiliza para describir una situación dolorosa y persis- Los problemas en los senos maxilares y/o paranasales pueden referir el
tente de la cavidad oral que no se puede atribuir a ninguna causa dolor a los dientes superiores. El dolor suele sentirse en varios dientes
conocida. La International Headache Society define la odontalgia como sordo y persistente o palpitante. En ocasiones, va asociado a
atípica (OA) como un «subgrupo del dolor facial idiopático persistente presión debajo de los ojos y puede aumentar al bajar la cabeza (lo
que no presenta las neuralgias craneales características y no se puede que aplica la presión sobre los senos), toser o estornudar. Las pruebas
atribuir a ningún otro trastorno»23. realizadas sobre los dientes, como de frío, masticación y percusión,
El dolor dental fantasma, la neuralgia facial atípica y la odontalgia pueden aumentar el dolor en su origen sinusal. Una historia de infec-
idiopática son términos que se utilizan como sinónimos de OA. ción respiratoria en las vías superiores, congestión nasal o un problema
El diagnóstico diferencial incluye estos cuatro hallazgos: sinusal deberían llevar a sospechar de una «odontalgia sinusal». Las
• Duración mayor de 4 meses. pruebas diagnósticas como la exploración nasal visual, las radiografías
• Examen radiográfico normal. de los senos o la resonancia magnética revelarán esta enfermedad.
• Sin causa clínica observable. Además, la aplicación de anestesia tópica en la zona afectada debería
• Descripción como odontalgia o dolor en el lugar de un diente. eliminar el dolor. El tratamiento con antihistamínicos, descongestivos
Las palabras que suelen utilizarse para describir este dolor son y antibióticos ayudará (fig. 5.2).
«difuso», «quemante», «punzante» o «palpitante».
En general, se cree que la OA es un subgrupo del dolor neuropático, Neoplasias y otras lesiones de la cabeza
es decir, «dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o Algunos tumores, aneurismas y otros trastornos intracraneales pueden
enfermedad que afecta al sistema somatosensorial»24. En este caso, se provocar dolor en la boca o los dientes. Los síntomas en los dientes
cree que se produce por una lesión de las fibras sensitivas que inervaban suelen ir acompañados por otros nervios que funcionan mal o por
a la pulpa extirpada o al diente extraído. otros síntomas sistémicos, como pérdida de peso, etc. Estos síntomas
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• Fig. 5.2 Senos y estructuras asociadas. (Adaptado de Fricton J, Kroening R, Hathaway K: TMJ and craniofacial
oh ied
pain: diagnosis and management, St. Louis, 1988, Medico Dental Media International, Inc.)
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Pr op
Pr
acompañantes sugieren que el problema va más allá de una moles- El tratamiento de las enfermedades que cursan con dolor de la
tia localizada en un diente. Puede haber también tumores en zonas región orofacial implica la identificación de la enfermedad específica
cercanas a los nervios de los dientes y pueden hacer que estos empiecen y la corrección de la zona donde se ha producido. Si no hay un tra-
a moverse o se desplacen. Es importante tomar buenas imágenes de la tamiento corrector en la actualidad, se puede emplear una estrategia
cara, los maxilares y la cabeza para evaluar estos problemas. Aunque de tratamiento enfocada en mejorar la calidad de vida y disminuir
posibles, estos problemas son muy raros y el tratamiento ha de ir diri- tratamientos innecesarios que puedan aumentar el sufrimiento del
gido al problema específico. paciente.
El tratamiento de las enfermedades que cursan con dolor intenta
Disfunción de las glándulas salivales emplear los fármacos y tratamientos más eficaces con poca o nula
Los pacientes con disfunción de las glándulas salivales pueden experi- experiencia negativa, efectos colaterales o potencial mal uso. Puede ser
mentar dolor dental a través de distintos mecanismos. El dolor puede bastante difícil conseguir este objetivo y va a tratarse en otro capítulo
ser referido desde las glándulas a los dientes. Pero podría comprometer de este libro.
la salud de los dientes y las estructuras de soporte, también por la
ausencia de la saliva protectora. En estos casos ha de llevarse a cabo una Radiotransparencias de origen no pulpar
evaluación completa de las glándulas salivales (fig. 5.3).
Las radiotransparencias que imitan el aspecto clínico y radiográfico
Tratamiento de las lesiones pulpar y/o periapical incluyen estructuras anatómi-
En las tres décadas anteriores se ha producido un progreso significativo cas normales y procesos congénitos del desarrollo, quistes y tumores
en la comprensión de la fisiopatología de las enfermedades que cursan odontogénicos y no odontogénicos, patología ósea, así como afecciones
con dolor26. hematolinfoides, enfermedades malignas y trastornos relacionados.
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Estructuras anatómicas normales y procesos

congénitos
Varias referencias anatómicas normales y procesos congénitos pueden
confundirse con cuadros patológicos verdaderos.
Agujero mentoniano
Características clínicas
Este agujero transmite bilateralmente las fibras motoras y sensitivas
del nervio mentoniano.
Conducto Características radiográficas

parotídeo A pesar del hecho de que están bien caracterizados y descritos la loca-
lización y el aspecto del agujero mentoniano como una radiotrans-
parencia unilocular asimétrica entre las raíces de los premolares, se
han publicado muchas variaciones en su posición y número 27 y
se han podido ver perfectamente con la tomografía computarizada
de haz cónico (PCCH). A veces pueden aparecer agujeros accesorios
como radiotransparencias múltiples, pequeñas, bien delimitadas o
a
Glándula no muy bien definidas al lado de y/o yuxtapuestas al propio agujero
nt
parótida mentoniano27,28. El agujero, que se localiza típicamente por debajo de
ve
los ápices de los primeros y segundo premolares, puede confundirse
Glándula Glándula
submandibular sublingual en ocasiones con una patología periapical. Los clínicos deben valorar
las radiografías y tener en cuenta la variación, relacionada con la edad,
y
• Fig. 5.3
Glándulas salivales. (Adaptado de Fricton J, Kroening R, Hatha- en la localización del agujero con respecto a la anchura y altura de la
ón
way K: TMJ and craniofacial pain: diagnosis and management, St. Louis, cresta alveolar, y los cambios potenciales con respecto a la altura de
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1988, Medico Dental Media International, Inc.) la misma (fig. 5.4).
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Histología
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Preguntas de repaso 1-6 No es necesaria una confirmación histológica, pero demostraría teji-
do neural maduro con vaina perineural, lo que representa el nervio
su E
1. ¿En qué porcentaje de la población se presenta el dolor orofacial? mentoniano. Las pruebas de vitalidad del diente y el cambio en la
a. 5-9%. angulación de las radiografías pueden ayudar a diferenciar entre el
a de
b. 10-14%. agujero y lesiones periapicales de origen pulpar.

c. 15-40%.
d. Más del 50%.
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2. Como mejor se describe la tolerancia al dolor es como: Quiste del conducto nasopalatino
a. La mínima cantidad de dolor que una persona puede percibir. El quiste del conducto nasopalatino (QCNP), también denominado
oh ied
b. La cantidad media de malestar que una persona refiere. «quiste del conducto incisivo» (fig. 5.5), es el quiste del desarrollo más
c. Lo máximo que una persona soportará. frecuente de la región maxilofacial. Constituye aproximadamente el
id
d. La máxima cantidad de energía que un nervio puede generar. 60% de todos los quistes no odontogénicos de esta región y deriva de
Pr op
3. Las férulas orales pueden ser útiles en el proceso diagnóstico de la odon- los restos del recubrimiento epitelial del conducto nasopalatino.
talgia:
Pr
a. Solo cuando existe una disfunción de la ATM.

b. Cuando puede haber bruxismo. Características clínicas
c. Cuando el paciente tiene una historia de «DTM». El QCNP puede ser totalmente asintomático o producir una tumefac-
d. Cuando la prueba endodóncica arroja resultados no concluyentes. ción en la parte anterior del paladar y, ocasionalmente, un gusto salado
4. Se debería sospechar del chasquido de la ATM: que se origina en la región anterior del paladar.
a. Como siempre, un factor contribuyente en un diagnóstico endodóncico.
b. Como presente antes del tratamiento endodóncico. Características radiográficas
c. Como probable causa principal de odontalgia.
d. Si está directamente asociado con la aparición de la molestia principal Una radiotransparencia bien circunscrita, redonda o con forma de cora-
de una persona. zón, identificada ligeramente mayor que la región interradicular de los
5. La neuralgia del trigémino «clásica»: incisivos centrales maxilares con la lámina dura intacta, se considera
a. Afecta a V1. diagnóstica de este quiste. Puede confundirse con patología periapical
b. Afecta a V2. de origen pulpar, incluyendo un quiste periapical 29-31.
c. Afecta a V3.
d. Todas las anteriores. Histología
6. ¿A qué se refiere SCOOP?
a. A preocupaciones con respecto a los miembros de la familia, a opinio- El examen histomorfológico debería permitir distinguir fácilmente el
nes sobre lo que está mal. QCNP de un quiste periapical. El QCNP muestra típicamente una
b. A un trastorno contagioso de origen animal. cavidad quística recubierta de epitelio columnar pseudoestratificado
c. A un método para recordar los factores de riesgo clave en el diagnós- similar al respiratorio, un infiltrado celular inflamatorio de intensidad
tico. variable y lóbulos de las glándulas salivales menores, en comparación
d. A un síndrome no relacionado con el proceso diagnóstico del dolor con el quiste radicular, que muestra un epitelio escamoso estratificado
facial. no queratinizado que está muy inflamado, hiperplásico y edematoso, y
que a menudo contiene hendiduras con colesterol dentro de las paredes
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A C
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• Fig. 5.4 A, Mandíbula de cadáver que muestra la localización típica del agujero mentoniano entre las raíces de
los premolares mandibulares. B, Presentación radiográfica típica del agujero mentoniano como una radiotrans-
su E
parencia bien demarcada en la región interradicular de los premolares mandibulares. C, El agujero mentoniano
aparece en una relación muy estrecha con el segundo premolar mandibular, imitando la patología periapical.
a de
(A y C, Por cortesía del Dr. Dwight Rice, Loma Linda University; B, Por cortesía del Dr. Ying Wu, OHSU.)
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centrales maxilares sugiere el diagnóstico de un agujero incisivo nor-

oh ied
mal, aunque ensanchado. La técnica menos invasiva para conseguir

diferenciar entre el QCNP, un quiste radicular y un agujero incisivo
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Pr op
más grande es la aspiración con aguja fina y el examen del contenido

del agujero31,32.
Pr
Defecto de Stafne
El defecto de Stafne (DS), también denominado cavidad ósea de Stafne
y defecto óseo estático, es una concavidad mandibular del desarrollo
asintomática y poco frecuente.
• Fig. 5.5 Presentación radiográfica del quiste del conducto nasopalatino, Características clínicas
en la que se muestra una radiotransparencia con forma de corazón situada Este defecto es asintomático y se puede descubrir en el transcurso
por encima de las raíces de incisivos centrales maxilares viables (flecha de un examen dental rutinario. Es mucho más prevalente en hom-
amarilla). El agujero mentoniano puede observarse también en la región bres. Existe una conexión entre el borde inferior de la lesión y el
interproximal de los premolares mandibulares (flecha blanca). borde inferior de la mandíbula. Esta conexión y la ausencia de hueso
cortical llevan a la herniación de la glándula submandibular en la
del quiste29. Una prueba pulpar meticulosa, que confirma la vitalidad concavidad, que como mejor se ve frecuentemente es con las imágenes
de los incisivos centrales maxilares, debería diferenciar el QCNP de de la PCCH.
la patología periapical. El cambio en la angulación horizontal de una
radiografía periapical puede ayudar a diferenciar el QCNP de un quiste ra- Características radiográficas
dicular que, en comparación con el QCNP, típicamente tiende a Radiográficamente, la lesión se presenta como una radiotransparencia
mantener su posición alrededor del ápice del incisivo central maxilar. unilocular, bien circunscrita, homogénea y unilateral en la parte pos-
terior del cuerpo de la mandíbula, con más frecuencia que en la parte
Agujero incisivo anterior y en el área de la rama, por debajo del conducto alveolar
De manera general, la identificación de una radiotransparencia bien inferior (fig. 5.6). La estabilidad del tamaño, documentada con el
definida de 0,6 a 0,8 cm en el área interradicular de los incisivos tiempo, es característica de esta entidad.
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Histología Ameloblastoma
La aspiración con aguja fina de la concavidad puede demostrar tejido sali-
val dentro o puede no presentar nada. El tamaño estable y la presentación
radiográfica patognomónica por debajo del conducto alveolar inferior El Am es el tumor odontogénico más frecuente (junto con el odontoma).
pueden excluir fácilmente otras patologías, entre las que se encuentran Suele afectar a las regiones del cuerpo posterior y rama de la mandíbula,
el quiste residual y el quiste óseo aneurismático (QOA), entre otros33,34. más que a otras áreas gnáticas, como una masa asintomática expandible
La realización de pruebas de vitalidad pulpar debería ayudar a diferenciar con potencial para extenderse a las corticales vestibular y palatina/lingual,
entre el DS y las patologías mencionadas anteriormente. así como para provocar la reabsorción de las raíces de los dientes. El Am
se presenta en pacientes en un amplio rango de edad, desde la tercera
hasta la séptima década, con una edad media de 40 años.
Quistes odontogénicos y no odontogénicos,
tumores y entidades relacionadas Características radiográficas y diagnóstico diferencial
La mayoría de los casos presentan radiotransparencias multilocula-
Varios quistes y tumores odontogénicos y no odontogénicos pueden res, expandibles y grandes más que radiotransparencias uniloculares,
incluirse en esta categoría de lesiones. Entre ellas se encuentran el amelo- pero se pueden presentar también como una lesión pericoronaria,
blastoma (Am), el quiste odontogénico calcificante (QOC), el tumor interradicular o, incluso, como una lesión periapical que imita las
odontogénico epitelial calcificante (TOEC), el queratoquiste odonto- radiotransparencias de origen pulpar34-38. Es importante diferenciar
génico (QQO), el odontoma, el fibroodontoma ameloblástico (foAm), el Am de esta última lesión y de la patología periapical, que se puede
el fibroma ameloblástico (fAm), el quiste dentígero (QD), el mixoma conseguir fácilmente realizando pruebas de vitalidad pulpar y exámenes
odontogénico y el tumor odontogénico adenomatoide (TOA)34-39. histológicos, teniendo en cuenta la naturaleza localmente agresiva del
tumor. La identificación de una radiotransparencia multilocular en
a
pacientes de mediana edad, que afecta al área posterior mandibular
nt
más que al maxilar u otras áreas gnáticas, incluyendo tres entidades
ve
a la lista diferencial: el Am (figs. 5.7 y 5.8), el QQO y un mixoma
odontogénico, mientras que la detección de la evidencia radiográfica
de radiopacidad en el mismo espectro de edad favorece el TOEC y,
y
en edades más jóvenes, favorece el diagnóstico diferencial del QOC
ón
y el foAm40-44. Las claves que pueden ayudar en el diagnóstico del
od ier
mixoma odontogénico son la identificación de una trabeculación ósea
ci fina y septos que atraviesan la radiotransparencia. El Am no presenta,
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característicamente, ninguna evidencia de formación de tejido duro,
re lse
lo que refleja histológica y radiográficamente el desarrollo del tumor a

partir del epitelio odontogénico del órgano del esmalte en desarrollo
su E
• Fig. 5.6Defecto óseo de Stafne que se presenta como una radiotrans- antes de que se produzcan los procesos de inducción y diferenciación
parencia bien delimitada por debajo del conducto alveolar inferior. celular.
a de
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Pr op
Pr
A B
• Fig. 5.7 A, La vista sagital de una tomografía computarizada (TC) muestra una radiotransparencia pericoronaria
grande asociada al diente n.° 48 retenido. Se enucleó y demostró histológicamente que se trataba de un quiste
dentígero. B, Una radiotransparencia expandible grande en la parte izquierda del cuerpo de la mandíbula de
una mujer de 45 años provocó una destrucción ósea importante, así como la expansión y la perforación de
la cortical vestibular. La biopsia reveló que se trataba de un ameloblastoma. (Caso por cortesía del Dr. Rui
Fernandez, Jacksonville, FL.)
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embargo, este tumor únicamente afecta a la región anterior del canino

maxilar más que a otras regiones y se observa típicamente en adoles-
centes, jóvenes de 19 o menos años y con una ligera predilección por
las mujeres. Mediante pruebas de vitalidad en los dientes, junto con
una biopsia representativa de los tumores que se están analizando, se
deberían distinguir fácilmente las entidades mencionadas anteriormente
de una patología periapical de origen odontogénico.
Histología
La biopsia de un QD se presenta típicamente como una cavidad quís-
tica recubierta de un epitelio escamoso estratificado hiperplásico,
edematoso e inflamado que suele mostrar diferentes patrones his-
• Fig. 5.8 Una gran radiotransparencia multilocular provocó una des- tológicos, incluyendo la presencia de cilios, la prosoplasia de las células
trucción ósea importante en el ángulo mandibular y rama izquierdos de una mucosas y cambios de tipo apocrino. Además, un quiste inflamado con
mujer de 50 años. La biopsia reveló que se trataba de un ameloblastoma. hemorragia puede representar también hendiduras de colesterol con
una reacción acompañante de células gigantes multinucleadas de tipo
Histología cuerpo extraño. El TOA muestra un epitelio odontogénico benigno
El Am se caracteriza por islas, folículos y cordones de epitelio odon- dispuesto en conductos y esférulas que pueden contener o no amiloide,
togénico que muestran células columnares periféricas en empalizada lo que es diagnóstico para el TOA38. En ocasiones, un desplazamiento
inversas y tejido estrellado similar al tejido reticular. El Am uniquístico apical del QD o, incluso, un tumor odontogénico adenomatoide
pueden imitar patología periapical. Por ello, además de una biopsia
a
parece confinado a un recubrimiento quístico detectado alrededor de
representativa que muestre las características histomorfológicas del QD
nt
un diente impactado, en comparación con los tumores sólidos que
muestran un patrón infiltrativo difuso. Se han descrito diferentes patro- y el TOA, las pruebas de vitalidad deberían confirmar el diagnóstico
ve
nes histomorfológicos, pero ello no supone diferencias significativas y excluir cualquier patología periapical presente, evitando cualquier
en el pronóstico. A pesar de ello, en el tipo desmoplástico un tejido tratamiento de conductos radiculares y/o extracción innecesarios.
y
colagenoso denso sirve de soporte a las islas ameloblásticas, donde
el tumor presenta un patrón radiotransparente y opaco mixto; por Diagnóstico diferencial de una masa
ón
ello, raramente se diagnostica como Am, pero en cambio se confunde
od ier
fácilmente con otra patología ósea. En el TOEC se observa un tejido de tejido blando, con o sin opacidad,
ci
epitelial benigno monótono, acompañado de una calcificación de que obstruye la erupción de un diente
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tipo concéntrica (anillos de Liesegang) y también característicamente permanente
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muestra deposición amiloide. En cambio, en el QOC se observan

característicamente células fantasmas, muchas de las cuales calcifican. El Además de lo que se ha descrito en el apartado anterior, la detección
su E
mixoma odontogénico muestra un tejido mixoide poco vascularizado de una masa de tejido blando o mixto (duro y blando) que obstruye la
y blando que tiene una naturaleza gelatinosa debido al alto contenido erupción de un diente permanente debería representar, probablemente,
a de
de ácido hialurónico y a la presencia de núcleos de forma estrellada una de estas tres entidades: un odontoma, un fAm o un foAm34,37,38.
con extremos afilados38.
ib ad
Odontoma
Quiste dentígero y radiotransparencias
oh ied
Este tumor se considera el tumor odontogénico más frecuente de todos,

pericoronarias a pesar del hecho de que algunos estudiosos clasifican esta lesión más
id
Pr op
como un hamartoma que como un tumor.

Pr
El QD es el quiste odontogénico inflamatorio más frecuente de la

región gnática y puede presentarse con poca expansión, aunque en La mayoría de los casos se descubren accidentalmente durante la inves-
ocasiones puede ir asociado también a una tumefacción marcada, des- tigación de la ausencia de erupción de dientes permanentes, pero
plazamiento de dientes y molestias. El quiste se presenta en un rango raramente se ha publicado también la expansión de los maxilares.
amplio de edades, pero es más frecuente encontrarlo en adultos de
mediana edad y virtualmente alrededor de cualquier diente retenido, Características radiográficas
más específicamente alrededor de los terceros molares retenidos. Un odontoma puede simular dientes en miniatura o un patrón sólido
denso que parece indicar que se trata de los subtipos de odontoma
Características radiográficas y diagnóstico diferencial compuesto y complejo, respectivamente.
El QD se presenta como una radiotransparencia pericoronaria alrededor
de cualquier diente retenido, pero se ve con más frecuencia asociado a Histología
un tercer molar mandibular retenido que a otros dientes. El diagnós- Los odontomas, básicamente, recapitulan la formación del diente y
tico diferencial de una radiotransparencia pericoronaria entre radio- muestran el esmalte, la dentina y el cemento, así como los fragmentos
transparencias en una identificación media entre radiotransparencias epiteliales odontogénicos dispuestos en una configuración similar a los
pericoronales en pacientes desde la adolescencia hasta una edad media dientes de una forma aleatoria, lo que define los subtipos compuesto y
debería incluir el diagnóstico diferencial de QD, Am uniquístico, QQO complejo, respectivamente.
y mixoma, mientras que la detección de una radiopacidad en ese mismo
rango de edad podría deberse a un TOEC. En comparación, las lesio- Fibroma ameloblástico
nes detectadas en pacientes adolescentes y jóvenes pueden representar Características clínicas
QOC, fAm y foAm. El TOA es otro tumor odontogénico raro que El fAm se detecta típicamente en la parte posterior de la mandíbula
hay que incluir en el diagnóstico diferencial de las radiotransparencias y se descubrió accidentalmente durante la investigación de la falta de
pericoronarias cuando se detectan radiopacidades en su interior. Sin erupción de un diente permanente en pacientes de 20 y menos años.
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Características radiográficas un quiste radicular lateral, que se produce como resultado de la

Casi la mitad de los casos están asociados a dientes no erupcionados; sin transmisión de una infección y bacterias del conducto lateral al
embargo, las lesiones pueden presentar también un patrón radiotrans- ligamento periodontal, de un quiste periodontal lateral verdadero y
parente bien definido unilocular o multilocular. de un QQO, principalmente para iniciar un tratamiento adecuado,
así como para evitar un tratamiento endodóncico innecesario. Una
Histología prueba de vitalidad pulpar fiable debería ayudar al clínico a excluir
El fAm presenta una proliferación de tejido mesenquimatoso celu- esa posibilidad con confianza.
lar que recuerda mucho al tejido de las papilas dentales, un epitelio
ameloblástico de soporte con un componente retículo-estrellado que Tumor odontogénico escamoso
no llama la atención y también, típicamente, islas tumorales finas y Características clínicas
comprimidas. El TOE es un tumor odontogénico benigno e infiltrativo localmen-
te que se produce en el ligamento periodontal con una transmisión
Fibroodontoma ameloblástico familiar bien conocida y que muestra también la misma tendencia en
Características clínicas afectar al maxilar o la mandíbula. Muchos lo consideran, debido a sus
Este tumor también se detecta más durante la investigación de una características histológicas, un crecimiento tipo hamartomatoso más
masa de tejido duro y blando que impide la erupción de un diente que una verdadera neoplasia. El tumor puede ser asintomático o puede
permanente. Sin embargo, de manera similar a lo que se ha descrito producir una inflamación gingival ligeramente dolorosa.
anteriormente, las lesiones pueden provocar también la expansión
indolora de los maxilares. Características radiográficas
El TOE puede presentarse como una radiotransparencia interradicular
a
Características radiográficas que empuja las raíces de los dientes, separándolas, o como una radio-
nt
La lesión se presenta casi siempre como una densidad de tejido duro transparencia bien o mal definida con o sin bordes escleróticos.
y blando cubriendo un diente retenido, pero puede aparecer también
ve
como una radiotransparencia unilocular o multilocular con una zona Histología
radiopaca en su interior. El TOE presenta un epitelio escamoso monótono benigno al que le
y
falta atipia o una morfología anormal y que puede producir incluso
queratinización, de una forma análoga al tejido epitelial nativo34,35,39.
ón
Histología
Una característica idéntica a las descritas en el fAm se encuentra en
od ier
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el foAm, pero con la adición de un odontoma, como se describió
previamente34,37,38. A pesar de ello, estos tumores no se confunden
Quiste ciliado quirúrgico
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fácilmente con patología periapical y no suponen un reto. Además, el Características clínicas
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diagnóstico, especialmente después de la confirmación histológica y de Se trata de un quiste verdadero del seno maxilar que se desarrolla de
la confirmación del estado de vitalidad, debería excluir sin dificultad la forma iatrogénica secundario a una intervención quirúrgica que afecta
su E
posibilidad de patología periapical, especialmente cuando la masa de al seno maxilar (fig. 5.9).
tejido blando está desplazada apical o lateralmente.
a de
Características radiográficas
Queratoquiste odontogénico
La presentación más frecuente es la de una radiotransparencia unilocu-
ib ad
Características clínicas lar bien demarcada presente en el seno y se considera no específico. Se

El QQO es un quiste de desarrollo raro, benigno y localmente agresivo debería diferenciar de otras patologías, incluyendo un quiste residual
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que se localiza principalmente en la parte posterior del cuerpo de la que empuja el recubrimiento del seno.
mandíbula y en las regiones de las ramas de adolescentes y adultos de
id
Pr op
edad media, aunque también se ha publicado muy raramente en rangos

de edad más amplios. El quiste es también bien conocido por la alta
Histología
Es necesaria la existencia de una cavidad quística recubierta de epitelio
Pr
incidencia de recidivas posquirúrgicas.

de tipo respiratorio con la pared del quiste contigua a la membrana
Características radiográficas de Schneider para establecer el diagnóstico y excluir otras patologías
El QQO suele presentarse como una radiotransparencia interradicular nasosinusales, incluyendo las de origen pulpar. A pesar de ello, la his-
con forma de pera, como una radiotransparencia pericoronaria o, toria de una intervención quirúrgica, junto con la confirmación de las
raramente, como una lesión periapical asociada con los dientes vitales, pruebas de vitalidad en esa zona y la confirmación histomorfológica
esencial para distinguir esta lesión de la patología periapical, especial- pueden ayudar a llegar al diagnóstico correcto40.
Otras entidades no odontogénicas, como el quiste óseo traumático
mente cuando se tienen en cuenta su agresividad local y su crecimiento

destructivo potenciales. (QOT), el QOA y la lesión central de células gigantes (granuloma
central de células gigantes [GCCG]), pueden incluirse en esta categoría
de lesiones.
Histología
El QQO muestra un epitelio escamoso estratificado de espesor
uniforme, con una superficie paraqueratinizada ondulada, una Quiste óseo traumático
capa basal en empalizada y ausencia de crestas interpapilares. Esta
última característica suele asociarse con el desprendimiento del
epitelio quístico de la pared de tejido conjuntivo subyacente, que El QOT es un pseudoquiste. Suele descubrirse accidentalmente durante
puede contribuir significativa y potencialmente a la característica un examen radiográfico de la dentición del paciente en la segunda
alta recidiva. El diagnóstico diferencial de una radiotransparencia década de la vida.
interradicular de los maxilares, identificada en el contexto de dientes
vitales probados y confirmados, debería incluir el quiste periodontal Características radiográficas
lateral, el Am, el tumor odontogénico escamoso (TOE), así como el La presentación de una radiotransparencia unilocular interradicular con
QQO, entre otras pocas entidades. También es esencial diferenciar un festoneado entre las raíces de los dientes y con la confirmación de la
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• Fig. 5.10 Presentación de un radiotransparencia bien delimitada locali-

zada en la región interradicular de los dientes posteriores mandibulares. El
examen histomorfológico reveló un quiste óseo aneurismático. (Por cortesía
del Dr. Edwin Leung, Portland, OR.)
a
nt
Histología
Aunque la histología es muy típica y diagnóstica, y muestra elementos
ve
de médula roja denominados megacariocitos y eritrocitos nucleados,
entre otros elementos, es necesaria para llegar a un diagnóstico ade-
y
cuado, especialmente debido a que la presentación radiográfica puede
ón
solaparse con otras lesiones odontogénicas como el Am, el GCCG, el
QOA, así como con tumores metastásicos. Además, debería distinguirse
od ier
B ci también de lesiones de origen endodóncico, y esta aclaración puede
conseguirse de manera tentativa con pruebas de vitalidad pulpar exactas
pr v
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• Fig. 5.9 y confirmada posteriormente con el examen histológico.
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Quiste ciliado quirúrgico del seno maxilar. A, La ortopanto-

mografía generada a partir del estudio de la tomografía computarizada
de haz cónico (PCCH) muestra la presencia de una radiotransparencia
Quiste óseo aneurismático
su E
bien delimitada dentro del seno maxilar derecho (flecha amarilla). B, El

examen histológico confirmó el diagnóstico de quiste ciliado quirúrgico y Características clínicas
a de
muestra una cavidad quística recubierta de epitelio de tipo respiratorio

El QOA de la región maxilofacial constituye aproximadamente el 2%
y con inflamación en la membrana de Schneider (tinción por hematoxilina y
eosina, ×20, recuadro ×40.)
de todos los casos que afectan a los huesos maxilares. El QOA puede
ib ad
ser autolimitante o puede demostrar un comportamiento agresivo

con tendencia a una expansión marcada y a la recidiva local después
oh ied
de la enucleación y el curetaje43 (figs. 5.10 y 5.11). La etiopatogenia

del QOA es controvertida y puede atribuirse a traumatismos o a una
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presencia de una cavidad vacía a la exploración quirúrgica es diagnóstico

Pr op
malformación reactiva neoplásica, con una posible predisposición

y, al mismo tiempo. terapéutico para el quiste óseo solitario (también genética por una anomalía en la translocación del cromosoma t(16;17)
conocido como QOT o quiste óseo hemorrágico)41. Después de la mani-
Pr
(q22;p.13)43.
pulación quirúrgica se espera una reparación ósea completa40,42.
Histología
Pueden encontrarse presentaciones variables, que oscilan desde una
La histología no aporta mucho a la descripción del QOT. La manipu- radiotransparencia unilocular bien demarcada hasta una presentación
lación quirúrgica exploratoria revela fragmentos de trabéculas óseas, más frecuente como una radiotransparencia multilocular expandible
hemorragia y/o fragmentos potenciales de tejido colágeno blando. que se puede presentar también como una extensión lateral con forma
de globo y extrusión de la cresta alveolar.
Defecto focal osteoporósico de la médula ósea
Histología
Características clínicas El QOA muestra espacios grandes llenos de sangre y a los que les falta
Este defecto es una afección rara, reactiva y no neoplásica de los maxi- un recubrimiento epitelial verdadero. A menudo contiene células gigan-
lares que afecta principalmente a la cresta alveolar mandibular pos- tes multinucleadas en la vecindad de los espacios rellenos de sangre.
terior y se descubre durante un examen dental rutinario, en especial
de mujeres de edad media. Se suele ver en el área de una extracción o
manipulación quirúrgica.
Lesión central de células gigantes
Características radiográficas Características clínicas
Este defecto suele presentarse como una radiotransparencia bien defi- El GCCG (figs. 5.12 y 5.13) es una lesión no neoplásica reactiva que,
nida de dimensiones variables, que aparece típicamente por encima de alguna manera, es única de la región gnática y de los maxilares,
del conducto alveolar inferior y suele presentarse con unas finas líneas y tiende a afectar a individuos jóvenes, con una media de edad de
o trabéculas dentro de la radiotransparencia. aproximadamente 25 años y con predilección por el sexo masculino.
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A B
• Fig. 5.11 A, Presenta una radiotransparencia multilocular grande que ocupa toda la rama de la mandíbula.
B, El examen histomorfológico reveló grandes espacios pseudoquísticos rellenos de sangre y a los que les
faltaba característicamente el recubrimiento endotelial, diagnóstico de un quiste óseo aneurismático. (Tinción
por hematoxilina y eosina, aumento original ×20.)
a
nt
ve
y
ón
od ier
ci
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uc
re lse
su E
a de
ib ad
oh ied
A
id
Pr op
Pr
B C
• Fig. 5.12 A, Gran radiotransparencia expandible de la parte anterior de la mandíbula de un hombre de 14 años.
B, La biopsia confirmó el diagnóstico de granuloma central de células gigantes (GCCG) recurrente, que había
sido enucleado de esa misma zona varios meses antes. B, La lesión mostraba osteoclastos multinucleados tipo
células gigantes soportados por un estroma celular bien vascularizado. C, Es evidente también la hemorragia
con deposición de abundante pigmento de hemosiderina. (A y B, Tinción por hematoxilina y eosina, aumento
original ×40.) (A, Por cortesía del Dr. Petrisor, OHSU.)
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Características radiográficas A pesar de ello, una evaluación exacta del estado pulpar, junto con una
La presentación radiográfica más frecuente del granuloma central de evaluación histomorfológica minuciosa, deberían permitir distinguir,
células gigantes es una radiotransparencia multilocular, pero también sin duda, un GCCG y un QOA de las radiotransparencias periapicales
puede ser unilocular o verse raramente en una localización periapical, de origen pulpar.
lo que puede constituir también un dilema diagnóstico y terapeútico45.
Histología
Histológicamente, el GCCG muestra un estroma colagenoso muy
vascularizado que está cargado con células gigantes del tipo osteoclasto
multinucleadas. La aspiración con aguja fina muestra una pigmentación
con hemosiderina de la sangre, lo que es muy sugestivo del diagnóstico
de QOA o GCCG, pero lo más importante es que excluye otras lesiones
vasculares intraóseas verdaderas, específicamente los hemangiomas de
alto flujo y las malformaciones arteriovenosas46.
Patología ósea
La patología ósea suele presentar diversas manifestaciones radiográficas,
que a su vez se traducen en una larga lista de entidades que hay que
incluir en el diagnóstico diferencial con presentaciones clínicas y radio-
gráficas que se solapan significativamente.
a
nt
Lesión fibroósea benigna de la región
maxilofacial y gnática
ve
y
Las lesiones fibroóseas benignas de la región maxilofacial y gnática son
ón
un ejemplo clásico de todas esas entidades. Pueden separarse en una
de las siguientes tres categorías: 1) displasia fibrosa (DF), que algunos
od ier
ci consideran un tipo del desarrollo con potencial neoplásico, y otros con-
sideran una entidad neoplásica desde el principio, basándose en la
pr v
uc
re lse
identificación de la mutación del gen GNAS en estas lesiones, que

• Fig. 5.13 Presentación de una gran radiotransparencia expandible que se caracteriza por una expansión difusa y mal definida de hueso en
afectaba al seno maxilar y a la parte izquierda del maxilar con una expansión individuos jóvenes durante los años de la adolescencia y constituye
su E
facial considerable. La biopsia reveló un granuloma central de células menos del 10% de todos los tumores óseos benignos; 2) fibroma
a de
gigantes (GCCG). (Por cortesía del Dr. Roman Carlos, Guatemala.) osificante (también conocido como fibroma osificante y cementificante,
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr
A B
• Fig. 5.14 A, Radiografía periapical que revela la presencia de una displasia cementoósea periapical que está
creciendo y que se presenta en asociación con los incisivos centrales mandibulares vitales. B, Estadio mixto
de la displasia cementoósea periapical, con evidencia de radiopacidad y creciendo en los bordes de la lesión
periapical. (Por cortesía del Dr. Ying Wu, OHSU.)
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Osteoblastoma
El osteoblastoma (OB) es otro tumor óseo benigno raro con una pre-
ferencia conocida por los huesos maxilofaciales y de la cabeza y cuello,
especialmente la mandíbula.
El OB puede presentarse como una radiotransparencia tanto bien como
mal definida, con o sin patrón radiopaco dependiendo del momento
en que se descubrió la lesión. Puede imitar también raramente lesiones
de origen endodóncico, pero la confirmación del estado de vitalidad
de los dientes adyacentes debería diferenciar fácilmente esta lesión de
la patología periapical50.
Histología
El OB presenta producción osteoide y de hueso trabecular que tam-
bién muestra típicamente un borde osteoblástico prominente, bien
formado y redondeado, soportado por una base fibrocolagenosa bien vas-
cularizada51.
Aunque raras, en este grupo se pueden incluir también entidades
a
malignas selectivas, específicamente los sarcomas condrogénicos y
nt
osteogénicos gnáticos.
ve
• Fig. 5.15 Imagen de tomografía computarizada (TC) sagital que muestra Sarcoma osteogénico
una masa radiotransparente y expandible grande que está ocupando el
y
seno maxilar derecho. La biopsia reveló un fibroma osificante y cementifi-
cante. (Por cortesía del Dr. Patrick Louis, UAB.) El sarcoma osteogénico (SO) de la región gnática supone del 7 al
ón
13% de todos los osteosarcomas, con igual distribución en el maxilar
od ier
y la mandíbula. El tumor es ligeramente más frecuente en hombres
ci durante la tercera y la cuarta décadas de la vida. Se suele observar una
pr v
uc
tumefacción dolorosa, acompañada de parestesia, movilidad dental, así
re lse
o FOC) (fig. 5.14), que es una enfermedad neoplásica benigna y es como obstrucción nasal y epistaxis en los tumores maxilares.
única de la región maxilofacial. El FOC se presenta en pacientes
que tienen aproximadamente 10 años más que los vistos con DF. Es
su E
también más frecuente en mujeres y muestra también prevalencia hacia El SO se caracteriza radiográficamente por grandes lesiones destructivas
a de
la parte posterior de la mandíbula, y 3) displasias cementoóseas, que opacas o líticas «apolilladas» acompañadas por el ensanchamiento
representan un grupo de enfermedades no neoplásicas reactivas. La de los ligamentos periodontales alrededor de los dientes en la región
última categoría, la displasia cementoósea, tiene un interés especial
ib ad
afectada y un patrón claro de rayos de sol, que se atribuye directamente

aquí debido a que es exclusiva del área gnática y existe como una a la actividad osteoblástica que se observa también, a menudo, en las
displasia cementoósea focal, displasia cementoósea florida y displasia
oh ied
superficies de estos tumores.

cementoósea periapical; esta última es especialmente importante
debido a que puede confundirse fácilmente con patología periapical
id
Histología
Pr op
de origen endodóncico.
Pueden detectarse osteoide maligno, cartílago y/o tejido fibroso, o
una combinación de todos los tejidos mencionados. El hueso descansa
Pr
Características radiográficas dentro de este tumor con un patrón de encaje.

La DF se presenta típicamente como una lesión radiotransparente
o radiotransparente/radiopaca que desarrolla un patrón radiográfico
en vidrio deslustrado que muestra también la obliteración de los Sarcoma condrogénico
espacios del ligamento periodontal. En comparación, el FOC mues- Existe un solapamiento significativo de las características clínicas y
tra característicamente una masa radiotransparente o radiotrans- radiográficas entre el sarcoma condrogénico (SC) y el SO. Pero el SC de
parente/radiopaca que se ha descrito también como fácil de extirpar las regiones maxilofacial y gnática es mucho más raro en comparación
quirúrgicamente en una sola pieza. Por otra parte, la displasia ósea con el SO. Además, el dolor es más característico del SO, mientras que
se presenta inicialmente con radiotransparencias bien definidas en la expansión ósea, que puede o no ser sintomática, es más característica
la porción apical de los incisivos centrales mandibulares vitales, con del condrosarcoma.
una producción gradual de radiopacidades en los bordes de las radio-
transparencias (fig. 5.15). Además, afecta típicamente a la región Características radiográficas
periapical de los incisivos centrales mandibulares vitales, por lo que Repetimos que puede apreciarse el solapamiento del SO y el SC en la
puede ser confundida con patología periapical si no se realizan pruebas presentación radiográfica, donde ambas lesiones pueden mostrar un
de vitalidad pulpar, lo que conduce a un tratamiento endodóncico ensanchamiento del ligamento periodontal, la reabsorción de raíces
innecesario38,47-49. Una excepción a la presentación habitual bien con aspecto puntiagudo y lesiones líticas destructivas y «apolilladas».
demarcada del FOC se observa en el subtipo «fibroma cementoosifi- Además, en ocasiones el condrosarcoma puede presentar una lesión
cante juvenil», que tiende a estar menos remarcado radiográficamente, multilocular que puede hacer que se confunda con un quiste o tumor
a ser más agresivo clínicamente y a tener una mayor tendencia a la odontogénico, o incluso con otra patología intraósea primaria. Además,
recidiva local, y en el examen microscópico, un borde osteoblástico ambas entidades pueden presentarse, raramente, como radiotrans-
más celular con producción osteoide, que puede resultar alarmante parencias en las regiones apicales, lo que puede confundirlas con pato-
para el observador no entrenado34,49. logía periapical. La presencia de dolor puede dirigir al clínico hacia el
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diagnóstico de patología periapical de origen pulpar, pero una prueba Anemia drepanocítica
de vitalidad pulpar que confirme el estado del diente, junto con el
examen histomorfológico que confirme la malignidad, puede ayudar La anemia drepanocítica (AD) es la hemoglobinopatía más frecuente
al clínico a realizar un diagnóstico exacto. del mundo y se caracteriza por la producción de una hemoglobina
anormal (HgS).
Histología
Las lesiones muestran tejido cartilaginoso maligno con variaciones en
la histomorfología e incluyen un condrosarcoma mesenquimatoso que Característicamente, los pacientes presentan anemia, deformidad de
muestra en su interior un pequeño tumor de células redondas. los eritrocitos y hemolisis, incluyendo dolor y necrosis óseas, entre
otras complicaciones.
Sarcoma de Ewing Manifestaciones radiográficas
El sarcoma de Ewing (SE) es un tumor raro de origen neuroectodér- La AD produce típicamente el ensanchamiento de les espacios medu-
mico y que se considera también raro en la región de la cabeza y el lares con un patrón de hueso trabecular grueso, lo que también puede
cuello. La afectación de los maxilares es extremadamente rara, puesto confundirse con patología periapical, acentuado por la presencia
que menos del 3% de los casos vistos están afectados en esta región. de necrosis pulpar que aparece secundariamente en estos pacien-
A pesar de ello, la afectación mandibular es más frecuente que la del tes45,47-54,55-57. Una historia médica, social y familiar detallada, así
maxilar. El tumor muestra también prevalencia en niños y jóvenes como unas pruebas diagnósticas de laboratorio y genéticas meticulosas
adultos hombres de raza blanca45,52-54. excluirán definitivamente lesiones de origen endodóncico.
Características clínicas Linfoma
a
El tumor muestra típicamente una masa dolorosa y muy agresiva que El linfoma es un tumor maligno de las células del sistema inmunita-
nt
se expande rápidamente, y que tiene alta probabilidad de metástasis, rio, que puede dividirse grosso modo en linfoma de Hodgkin, tumor
ve
lo que se descubre en el momento del diagnóstico. maligno derivado de la línea de células B y tipos no hodgkinianos,
y, por otra parte, en los de líneas celulares T, B o plasmablásticas.
Características radiográficas Aproximadamente el 40% de los linfomas no hodgkinianos se localizan
y
El tumor muestra una lesión lítica destructiva grande con erosión en en sitios extranodales y, de ellos, aproximadamente el 2-3% afectan a
ón
las corticales vestibular y/o palatina/lingual. Con menos frecuencia, la cavidad oral y los huesos gnáticos, siendo los huesos maxilares los
od ier
las lesiones pueden aparecer también como una radiotransparencia que representan la localización más frecuente de los linfomas óseos del
ci
multilocular y con tendencia a una reacción perióstica (patrón radio- esqueleto craneofacial58-61.
pr v
uc
gráfico en capas de cebolla). Aunque raro, se han publicado artículos
re lse
bien documentados sobre el SE imitando la patología periodontal, Características clínicas

incluyendo infecciones odontogénicas. Pero las pruebas de vitalidad La afectación de los maxilares en esta enfermedad maligna es poten-
su E
pulpar de los dientes junto con una confirmación histomorfológica cialmente agresiva e, incluso, mortal. Se presenta, típicamente, con una
representativa deberían ayudar al clínico a llegar al diagnóstico exacto. destrucción y expansión óseas marcadas.
a de
Además, los tumores que afectan al seno maxilar y a la apófisis alveolar

pueden presentarse inicialmente con odontalgia y pueden incluso Características radiográficas
La mayoría de los casos presentan unas lesiones radiotransparentes
ib ad
desvitalizar dientes, lo que produce un retraso en el establecimien-

to del diagnóstico exacto, así como un tratamiento endodóncico grandes con una reabsorción y destrucción óseas importantes. Estas
lesiones suelen ir acompañadas de linfadenopatía cervical, pero rara-
oh ied
innecesario45. A pesar de ello, la confirmación histomorfológica, la

confirmación de la histología dental y el estado de vitalidad de los mente pueden imitar la patología periapical60,61.
id
dientes pueden permitirles a los clínicos excluir fehacientemente la

Pr op
Histología
patología periapical45,52-54.
A pesar de que la mayoría de los casos representan un linfoma de célu-
Pr
Histología las B grande, puede encontrarse el espectro completo de los tumores

malignos hematolinfoides, incluyendo los de las líneas celulares T, B o
El SE muestra una proliferación celular de células azules, redondas y plasmablástico. Puede observarse un infiltrado linfoide atípico difuso
pequeñas con un contorno nuclear bien demarcado y un citoplasma que muestra una gran actividad mitótica y una cantidad variable de
discreto. Suelen verse una gran actividad mitótica y un índice hiper- citoplasma, dependiendo del fenotipo y subtipo del tumor. La subcla-
proliferativo también elevado. Las células tumorales muestran una sificación de los linfomas requiere una batería de tinciones inmunohis-
tinción positiva con vimentina y desmina, y una tinción clara de la toquímicas, además de otros estudios como análisis cromosómicos,
membrana con anti-CD99. Se pueden realizar otras tinciones inmuno- citometría de flujo y otros. Las pruebas de vitalidad, junto con la
histoquímicas para excluir otros tumores de células redondas pequeñas confirmación histomorfológica y la tinción inmunohistoquímica,
incluyendo el linfoma. El análisis cromosómico, que demuestra la ayudarían a obtener un diagnóstico exacto con un fenotipo definitivo
reorganización del gen t(11;22), realizado por hibridación fluorescente de la enfermedad.
in situ (FISH, fluorescence in situ hybridization) se considera diagnóstico
y de confirmación.
Enfermedad de las células de Langerhans
Afecciones hematolinfoides, enfermedades Características clínicas
malignas y trastornos relacionados La gran mayoría de los pacientes que tienen enfermedad de las células
de Langerhans (ECL) no superan los 20 años de edad. La enfermedad
Está claramente establecida la afectación de la región de la cabeza puede dividirse, según la predilección por edad descendente, en tres
y el cuello en las enfermedades hematolinfoides metabólicas y neo- categorías: granuloma eosinófilo (afectación ósea localizada); enfer-
plásicas. medad de Hand-Schüller-Christian, caracterizada por la tríada de
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exoftalmos, diabetes y lesiones óseas, y síndrome de Letterer-Siwe, de Bence Jones) y pueden mostrar también deposición de proteína
caracterizado por la afectación cutánea de la enfermedad. amiloide en los huesos afectados. Conjuntamente, estas características
pueden distinguir el MM de la patología periapical de origen endo-
Características radiográficas dóncico63-65. A pesar de la agresividad de los regímenes terapéuticos
Los maxilares suelen estar afectados y presentan manifestaciones radio- aplicados en su tratamiento y del hecho de que puede haber remisión
gráficas claras, con radiotransparencias en forma de sacabocados de hasta en el 60% de los pacientes, la enfermedad sigue siendo incurable,
los maxilares, el cráneo y otros huesos a los que les faltan los bordes con un pronóstico reservado y una tasa de supervivencia total media
escleróticos y que pueden mostrar el fenómeno de los denominados de 13 a 31 meses, en función del estado de salud general subyacente
«dientes flotando en el aire» que imitan una enfermedad periodontal del paciente65.
avanzada.
Agradecimientos
Histología
El autor le agradece su ayuda a Dña. Carmelita Metz y a Dña. Debbi
La ECL se caracteriza por una mezcla de histiocitos que suelen exhibir Schwarm, auxiliares administrativas de la School of Dentistry de la
núcleos acanalados, un número elevado de eosinófilos y una población Oregon Health and Sciences University (OHSU), por su ayuda y apoyo
clara de células plasmáticas reactivas en el tejido conjuntivo de soporte. en la preparación del manuscrito.
La tinción inmunohistoquímica para la proteína anti S-100 y para la
CD1a/Langerin se considera diagnóstica y confirma el diagnóstico62.
Aunque es raro, la ECL puede imitar la patología periapical, por lo que Preguntas de repaso 7-16
para confirmar el diagnóstico es necesario realizar pruebas de vitalidad
pulpar meticulosas, además de muestras histológicas que presenten las 7. El agujero mentoniano está situado típicamente entre los primeros y
a
características descritas previamente. segundo molares mandibulares.
a. Verdadero.
nt
b. Falso.
ve
Mieloma múltiple 8. El quiste del conducto nasopalatino (QCNP) suele presentarse como una
radiotransparencia con forma de corazón entre los incisivos centrales
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia agresiva con su origen en maxilares.
y
las células plasmáticas que se caracteriza por la proliferación de células a. Verdadero.
plasmáticas atípicas histológicamente y que también presentan un
ón
b. Falso.
infiltrado característico de células plasmáticas monoclonales. 9. El Am recapitula el proceso de la odontogénesis antes de la inducción
od ier
epitelial/mesenquimatosa.
Características clínicas ci a. Verdadero.
pr v
uc
b. Falso.
re lse
La enfermedad suele verse en adultos, con edades que oscilan entre 10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al mieloma
la sexta y la séptima décadas de la vida. Se caracteriza también por maligno (MM)?
dolor óseo que suele experimentarse en la columna vertebral, pero que
su E
a. Es una enfermedad de la infancia.

también puede afectar a cualquier otro hueso, incluidos los maxilares. b. Histológicamente se caracteriza por eosinófilos e histiocitos.
a de
Además, los pacientes con una enfermedad avanzada pueden sufrir c. Serológicamente, los pacientes muestran una producción alta de
también fracturas óseas y episodios repetidos de osteomielitis. inmunoglobulina.
11. La mayoría de los linfomas de los maxilares son de células tipo B grandes.
ib ad
Características radiográficas a. Verdadero.

b. Falso.
En comparación con la ECL, se considera diagnóstico del MM63-65 la
oh ied
12. ¿Cuál es la presentación radiográfica más frecuente de la anemia drepa-

identificación de radiotransparencias en sacabocados en los maxilares nocítica (AD) en la mandíbula?
o el cráneo, que también pueden ir acompañadas por lesiones des-
id
a. Espacios medulares ensanchados.

Pr op
tructivas y líticas grandes en los maxilares, con un patrón puntiagudo b. Patrón de rayo de sol.
de reabsorción radicular de los dientes en pacientes mayores (con c. Radiotransparencias en sacabocados.
Pr
un rango de edad que oscila entre la sexta y la séptima décadas de 13. ¿Cuál de los siguientes no se presenta típicamente como una radiotrans-
la vida)34,62. En general, la discrasia de las células plasmáticas puede parencia multilocular?
presentarse como una lesión solitaria en el maxilar o el seno, o bien a. Ameloblastoma (Am).
b. Queratoquiste odontogénico (QQO).
como una enfermedad diseminada. Es en la primera forma donde se c. Quiste óseo traumático.
puede detectar un infiltrado de células plasmáticas policlonales. 14. En la exploración quirúrgica, ¿cuál de las siguientes entidades muestra
estar desprovista de contenido?
Histología a. Quiste óseo traumático (QOT).
Un examen histomorfológico exhaustivo que detecte cualquier infil- b. Queratoquiste odontogénico (QQO).
trado atípico de células plasmáticas, junto con la valoración inmunohis- c. Quiste ciliado quirúrgico.
toquímica para los estudios de clonación κ y λ, deberían confirmar el 15. De las siguientes entidades, ¿cuál tiene una transmisión familiar bien
diagnóstico. En casos raros, las lesiones líticas del MM pueden imitar conocida?
a. Ameloblastoma (Am).
también una patología periapical que podría complicarse más por el
b. Fibroma ameloblástico (fAm).
hecho de que estas lesiones se han encontrado también en dientes des- c. Tumor odontogénico escamoso (TOE).
vitalizados en enfermedades de larga duración y que podrían retrasar 16. Todas las siguientes afirmaciones son verdaderas con respecto a las
el diagnóstico y llevar a un tratamiento endodóncico innecesario. Sin características radiográficas de la histiocitosis de las células de Langer-
embargo, la identificación de una población de células plasmáticas hans, excepto una. ¿Cuál es la EXCEPCIÓN?
monoclonales malignas en lesiones líticas grandes y dolorosas de los a. A menudo se presenta con los dientes colgando en un patrón de aire.
maxilares, la columna vertebral o el cráneo es característica del MM. b. A menudo se presenta con radiotransparencias en sacabocados.
Además, los pacientes presentan también típicamente hipercalcemia c. A menudo se presenta como masas maxilares radiopacas múltiples.
y niveles muy elevados de inmunoglobulinas monoclonales (proteína
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od ier
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pr v
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461, 2017. 2018.
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Mahmoud Torabinejad | Ashraf F. Fouad | Shahrokh Shabahang

ENDODONCIA Sexta edición

PRINCIPIOS Y PRÁCTICA Características del contenido:

De los reconocidos expertos en endodoncia Mahmoud Torabinejad, Ashraf Fouad y

Torabinejad 9788413820217.indd 1 8/9/21 15:00

Adjunct Professor, Department of Preventive and Restorative Dentistry, Section of Endodontics

San Francisco, CA, USA

Ashraf F. Fouad, DDS, MS

Freedland Distinguished Professor

Adams School of Dentistry, University of North Carolina

Chapel Hill, NC, USA

Shahrokh Shabahang, DDS, MS, PhD

C0135.indd iii 18/09/21 4:03 PM

Endodontics: Principles and Practice, 6th edition

(www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).

productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.

Servicios editoriales: DRK Edición

C0140.indd iv 18/09/21 4:02 PM

Índice de vídeos, VI 14 Limpieza y conformación, 297

5 Diagnóstico diferencial de los dolores

6 Complejidad de un caso de endodoncia Mahmoud Torabinejad y Mohammad Sabeti

y colaboración con el especialista, 102

7 Instrumental endodóncico, 117

Adham A. Azim y Philip Michaelson

8 Anestesia local, 137 Blaine Cleghorn y William Christie

Al Reader, John M. Nusstein y Melissa Drum

Apéndice 2 Tabla resumen de los sistemas de conductos

13 Aislamiento, apertura endodóncica Índice alfabético, 495

C0145.indd V 18/09/21 4:00 PM

1 Patogenia de las enfermedades 8.5 Técnica de Akinosi

y planificación del tratamiento

4.1 Introducción y determinación de la longitud

4.2 Examen extraoral

4.8 Palpación 13.4 Preparaciones de la apertura

4.10 Prueba de calor 13.6 Caninos superiores

7.1 Introducción 14 Limpieza y conformación

C0150.indd VI 18/09/21 3:59 PM

15 Obturación y provisionalización 19 Retratamiento no quirúrgico

C0150.indd VII 18/09/21 3:59 PM

básicas y clínicas relacionadas con las condiciones biológicas y pato- procedimental.

C0155.indd VIII 18/09/21 7:11 PM

Hamid Abedi, DDS MS MBA Anibal Diogenes, DDS, MS, PhD

Adham A. Azim, BDS of Endodontics, University of Illinois, College of Dentistry,

Associate Professor, Department of Endodontics, University

Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics of Washington, Seattle, WA, USA

Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts

Tatiana Botero, DDS, MS Charles J. Goodacre, DDS, MSD

C0160.indd IX 18/09/21 7:09 PM

Mo Kang, DDS, PhD Nasser Said-Al-Naief, DDS, MS

Ali Nosrat, DDS, MS, MDS Frank Setzer, DMD, PHD, MS

Republic of Iran of Iowa, Iowa City, IA, USA

Yoshitsugu Terauchi, DDS, PhD

The University of Queensland, Brisbane, Qld, Australia

Al Reader, DDS, MS Aﬃliate Professor of Endodontics, Department of Endodontics,

University of Washington Seattle, WA, USA

Ilan Rotstein, DDS Adjunct Professor, Department of Endodontics, University

C0160.indd X 18/09/21 7:09 PM

y entidades relacionadas, 91 Afecciones hematolinfoides, enfermedades malignas