MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ISCM-H: FATESA
LICENCIATURA EN TECNOLOGIA DE LA SALUD
PERFIL: OPTOMETRIA Y OPTICA

AUTORAS:

 LIC. IRASEMA CARPIO FONTICIELLA

 LIC. LILIAM MIRANDA CARBONELL
Prologo

Optometría I es un folleto destinado a estudiantes de Optometría y Óptica.

Su objetivo principal es el de introducir los aspectos fundamentales y básicos de la

Optometría, para dar una base sólida al resto de las materias que se impartan
posteriormente.

Con este folleto se consigue que centren toda su atención en las explicaciones que se les
den y en las imágenes que se presenten evitando que se dediquen la mayor parte del
tiempo a tomar apuntes.

La ilusión y el deseo de conseguir la mejor formación de todos los que se dedican a

mejorar la salud ocular ha acompañado en todo momento durante la realización de este
material a las: Lic. Irasema Carpio Fonticiella y Lic. Liliam Miranda Carbonell; ambas
profesoras de la Facultad de Tecnología de la Salud.

Donde el fruto de todo ese esfuerzo y ahínco, se verá en la actuación que a partir de ahora
tendrán los estudiantes que realicen el curso. Con ello habremos prestado un servicio
extraordinario a la sociedad, cumpliendo así con nuestra obligación como docentes y como
optometristas.

Las autoras.

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Agradecimientos

Deseamos dejar patente nuestro más sincero agradecimiento a todos los que directa o
indirectamente han colaborado en la realización de este folleto.

Especialmente gracias a Adrián Orue y José Raúl García, por su trabajo en la realización
de materiales computarizados, el cual fue la base para la confección del folleto.

Gracias a la Dra. Olga de Landaluce Gutiérrez, por su asistencia y ayuda en general a lo

largo de toda la preparación de los programas para este material.

También quisiéramos agradecer a todo el personal de los laboratorios de computación de

los IPS: Tania la Guerrillera, IPS: Dr. Salvador Allende y Club de Computación Latino.

A la ayuda desinteresada de la Universidad de Valencia, que han colaborado con la

entrega de material bibliográfico al servicio de nuestro país y que hoy en día disponemos.

Y por último agradecer a todos y cada uno de los profesores y asistentes que a lo largo de
estos años han estado involucrados en la docencia, brindando su apoyo; sin los cuales no
hubiera sido posible la realización de este curso.

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Capítulo 1
El aparato visual. Estructuras y funciones

Sistema visual

Se denomina así al conjunto anatómico y fisiológico constituido por:

 El globo ocular.
 Todos los órganos que rodean y protegen a este último en la órbita,
incluida ésta.
 Todos los elementos vasculares y nerviosos, tanto sensitivos como
motores y vegetativos.
 Los centros y vías ópticas, relacionados de una forma directa o
indirecta con el fenómeno visual.

Globo ocular

El globo ocular es una estructura de forma aproximadamente esférica, con un diámetro

anteroposterior medio de 24 mm y un peso medio de 7'5 g, que se encuentra alojada en la
cavidad orbitaria. Las estructuras que rodean el globo ocular se denominan " anejos o
anexos oculares" y son:

- Párpados.
- Aparato lagrimal.
- Conjuntiva.
- Resto de elementos alojados en la cavidad orbitaria.

El "globo ocular" está formado por tres capas, además de un contenido. Estas capas que
lo limitan son:

a) Pared externa del globo ocular: está formada por una membrana elástica de
soporte, que en su parte más anterior es transparente la córnea siendo el resto
opaca la esclera. La parte más anterior de la esclera está cubierta por una
membrana mucosa llamada conjuntiva, que se refleja hacia los párpados para
tapizar la cara interna de éstos.

b) Capa media del globo ocular: es la úvea o capa vascular del ojo, que está
constituida por dos porciones: la coroides a nivel posterior y el cuerpo ciliar y el iris a
nivel anterior.

c) Capa más interna del globo ocular: es la retina.

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Por otro lado, el interior del globo ocular se divide en tres cámaras: anterior, posterior y
vítrea, cuyos límites mencionaremos más adelante. El globo ocular presenta unas
estructuras en su interior:

 Cristalino.
 Humor acuoso: llena el espacio existente entre la córnea por delante y el
cristalino por detrás.
 Humor vítreo: ocupa la cavidad vítrea, que supone el 80% del volumen
del globo.

Pasamos a continuación a detallar la estructura y la función de las diferentes partes del ojo.

Túnica fibrosa externa, constituida por la córnea y esclera o esclerótica:

CÓRNEA

Está formada por tres capas que de fuera a dentro son: epitelio, estroma y endotelio.

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 a) Epitelio corneal: es la continuación de la conjuntiva a nivel de la córnea.
Histológicamente consta de una estructura estratificada de unas cinco capas de
células que se aplanan a medida que se van acercando a la superficie. Las células
básales del epitelio corneal descansan sobre una membrana subyacente llamada
membrana de Bowman que, por ser una estructura acelular de tejido conectivo,
juega un papel importante en el mantenimiento de la integridad corneal y en la
defensa frente a agentes traumáticos e infecciosos. Las células más superficiales
del epitelio corneal son eliminadas por el movimiento de los párpados, tardando una
semana en renovarse toda la capa.

b) Estroma: constituye el 90% del espesor corneal. Es la capa intermedia de la

córnea. Está compuesto por fibras de colágeno finas envueltas por
mucopolisacáridos ácidos y dispuestas de forma regular. Gracias a esta especial
disposición la córnea garantiza su transparencia. No hay vasos pero sí nervios, la
mayoría de los cuales carentes de mielina y colocados de manera superficial.

c) Endotelio corneal: es la capa más interna. La membrana de Descemet es una

membrana elástica fina que separa el estroma del endotelio corneal. Este último
está constituido por una sola capa de células poligonales con escasa capacidad
mitótica, por lo que los defectos son cubiertos por un incremento de tamaño de las
células centrales. En total contiene alrededor de 5 x10 5 células.

La córnea es una estructura con un contenido en agua bajo (65%). Esta relativa
deshidratación es función primaria del endotelio corneal que, mediante una bomba, extrae
activamente electrolitos del interior del estroma, saliendo agua de forma pasiva
secundariamente.

La córnea es una estructura avascular por lo que su metabolismo depende de los fluidos
que la bañan: el humor acuoso en su vertiente posterior y la película lagrimal por delante.

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También contribuyen a su nutrición los capilares situados en la zona de transición entre la
córnea y la esclera, zona denominada limbo esclerocorneal.

La córnea está profusamente inervada por fibras amielínicas procedentes de la rama

oftálmica del trigémino (V par), que se resuelven a nivel del epitelio profundo y estroma
superficial a modo de terminaciones libres.

La córnea es la lente más potente dentro del sistema óptico que conforma el ojo, con un
poder de convergencia de 43 D por término medio. La córnea, por tanto, cumple una
función óptica para la cual es imprescindible su transparencia.

Vista de frente su forma es la de un casquete elipsoidal, que a veces es esférico puro. Las
medidas aproximadas son:

 Diámetro: los valores medios en la cara anterior son de 10,5 mm en

vertical y 12 mm en horizontal. Si nos referimos a la zona posterior, el
valor medio es igual al del meridiano horizontal de la cara anterior o sea
de unos 12 mm.
 Espesor: 0,4 mm en la zona central y 0,8 mm en la periferia.
 Radio: en la superficie anterior varía entre 6,5 y 8,8 mm, siendo el valor
medio de 7,8 mm, mientras que en la zona óptica posterior varía entre 6 a
7.6 mm con un valor medio de 6,8 mm.

ESCLERA

Estructura opaca cuya función es exclusivamente dar soporte externo al globo ocular y
servir de inserción de los músculos extrínsecos. Consta de:

 Una capa fina superficial o episclera formada por tejido conectivo y

vasos.
 Una capa más profunda y gruesa llamada estroma escleral que es
prácticamente acelular y está muy pobremente vascularizada.

Túnica músculo vascular o media, tractus uveal o úvea, constituida por coroides,
cuerpo ciliar e iris.

ÚVEA O CAPA MEDIA

Se trata de una estructura muy vascularizada cuya función principal es de tipo nutricional.
La úvea consta de tres partes:

 Coroides.
 Cuerpo ciliar: Junto con la coroides tapizan la parte interior de la esclera.
 Iris: forma un diafragma circular cuyo orificio central recibe el nombre de
pupila. Detrás del iris y en contacto con el borde pupilar está el cristalino.

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COROIDES

Consta de los siguientes estratos:

 Una capa más externa llamada supracoroides o lámina fusca.

 Una zona intermedia o coroides propiamente dicha. A su vez, se subdivide
en tres capas, de grandes, medianos y pequeños vasos o coriocapilar.
 Una membrana que la separa de la retina llamada membrana de Bruch.

La coroides es la capa más vascularizada del globo y se encarga de dar nutrición a éste.

CUERPO CILIAR

Se encuentra entre el iris por delante y la coroides por detrás. En sección anteroposterior
tiene forma de triángulo isósceles con la base hacia adelante. El iris se ancla precisamente
en esa base. La mayor parte del volumen del cuerpo ciliar corresponde a fibras musculares
lisas que forman el llamado músculo ciliar. La contracción o relajación de este músculo va
a determinar la forma del cristalino al cual le unen multitud de fibras a modo de finos
tendones que forman la denominada zónula.

La superficie interna del cuerpo ciliar está tapizada por el epitelio ciliar. En la parte más
anterior de éste se producen una serie de pliegues digitiformes llamados procesos ciliares,
principales responsables de la secreción del humor acuoso.

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IRIS

Es un diafragma que adapta su orificio central o pupila a la cantidad de luz ambiental, de

forma que en condiciones de alta luminosidad la pupila se encuentra contraída -miosis- y
en condiciones de oscuridad se encuentra dilatada -midriasis-, regulando de esta forma la
cantidad de luz que llega a la retina. Esta adaptación la realiza merced al estado de
contracción o relajación de la musculatura lisa que posee el iris, la cual se dispone de dos
formas:

 Circular o músculo esfínter del iris, inervado por el sistema nervioso

parasimpático.
 Radial o músculo dilatador del iris, inervado por el sistema nervioso
simpático.

Túnica nerviosa interna, constituida por la retina

RETINA

Es la capa más interna del globo ocular y constituye una prolongación del sistema nervioso
central que llega al interior del ojo. Consta de diez capas:

a) La más externa de las cuales se denomina epitelio pigmentario por tener un alto
contenido en células pigmentadas.

b) Internas a este epitelio pigmentario de la retina se sitúan las nueve capas

restantes que constituyen la denominada retina sensorial y que es la que

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 propiamente va a tener una función visual. Estas nueve capas están formadas por
tres estratos de células y sus zonas de unión o sinapsis:

- los fotorreceptores son las más externas, en contacto con el epitelio pigmentario.
- las células bipolares.
- las células ganglionares, que son las más internas y cuyos axones van a formar el
denominado nervio óptico o II par craneal, que lleva la información procedente de la
retina al sistema nervioso central.

Existen otras células de asociación en la retina como las células horizontales y las células
amacrinas.

Los fotorreceptores son las neuronas especializadas en responder a los estímulos

luminosos. Los hay de dos tipos:

 Conos: son los encargados de la visión en condiciones de luminosidad alta y

están especializados en responder cada uno a cierta longitud de onda del

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 espectro luminoso visible, por lo que es gracias a ellos por lo que percibimos
el color.
 Bastones: están especializados en responder en condiciones de baja
luminosidad y no son sensibles al color.

En la parte más posterior de la retina se encuentra una depresión llamada fóvea central
donde sólo hay conos, y no células bipolares, ganglionares o de asociación. Es la zona de
máxima visión. Está rodeada de una zona de color amarillo llamada por eso mácula lútea,
que también goza de una alta sensibilidad.
A medida que nos alejamos de la fóvea la sensibilidad de la retina decae a ritmo
geométrico.
Próxima a la región macular y nasal a ella, se encuentra la papila óptica correspondiente
a la zona de salida de las fibras del nervio óptico. Es una zona carente de retina y, por
tanto, se corresponde con la mancha ciega del campo visual. En el centro de la papila se
encuentra la entrada de la arteria y la salida de la vena central de la retina, que van a
irrigar o recoger respectivamente la sangre de las capas más internas de la retina.

Medios transparentes y refringentes

CRISTALINO (contenido propio)

Se trata de una lente biconvexa que no tiene inervación ni está vascularizada, nutriéndose
las células de su epitelio del humor acuoso que lo baña.

Deriva de una invaginación del epitelio ectodérmico fetal, de manera que lo que fue
originariamente epitelio de superficie ha pasado a situarse en el interior de la lente y las
células basales primitivas han quedado en la periferia de esta lente. Como el crecimiento
de un epitelio se hace a partir de las células basales, las células envejecidas se van
acumulando progresivamente en el interior, de modo que el núcleo del cristalino
corresponde a las células más antiguas y su corteza a las células más jóvenes.

El cristalino está sujeto mediante el ligamento suspensorio o zónula al cuerpo ciliar y del
estado de tensión o relajación de estas fibras depende la forma del cristalino y, por tanto,
su poder de refracción. En condiciones de reposo éste es de unas 17 D. Cuando se
contrae el músculo ciliar se produce una relajación de la zónula, por lo que el cristalino se
hace más convexo, produciéndose un aumento de su poder de convergencia. Cuando el
músculo ciliar está relajado la zónula está tensa, por lo que el cristalino tiene un mayor
radio de curvatura es menos convexo y, por tanto, un menor poder de refracción.
HUMOR ACUOSO

Llena la cámara anterior (entre la córnea y el iris) y la cámara posterior (entre el iris y el
cristalino). Su composición es similar a la del plasma sanguíneo, salvo que el humor
acuoso tiene una menor concentración de proteínas y una mayor concentración de ácido
hialurónico, ácido ascórbico y ácido láctico. Su función es nutricional. Se forma
principalmente a nivel del epitelio ciliar y es drenado al exterior del ojo a través de un
conjunto de canales que están situados en el denominado ángulo camerular.

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ÁNGULO CAMERULAR

Zona de intersección de la córnea y esclera por delante y el cuerpo ciliar y la raíz del iris
por detrás. En este área se localiza la malla trabecular formada por una especie de
trabéculas que dejan espacios entre sí, que el humor acuoso atraviesa para llegar al canal
de Schlemm. Este último está conectado con las venas epiesclerales y ciliares a través de
las cuales es eliminado el humor acuoso.

CUERPO VÍTREO

Llena la gran cavidad que hay por detrás del cristalino y que recibe el nombre de cámara
vítrea. Es una sustancia gelatinosa prácticamente acelular formada por tejido colágeno y
proteínas. Está unido por delante a la superficie posterior del cristalino y a la periferia de la
retina, y por detrás está unido a la mácula y a la papila. Su función es sobre todo de
soporte físico y metabólico de la retina.

ANEJOS o ANEXOS OCULARES

La función de los anejos o anexos oculares es garantizar la protección del globo ocular.

PÁRPADOS

Tienen como principal función proteger el ojo de irritaciones externas y distribuir las
lágrimas.

Son áreas formadas por piel, músculo, tejido conectivo y mucosa que protege al ojo. Tiene
un esqueleto cartilaginoso denominado tarso.
En el espesor de los párpados se encuentran las glándulas de secreción tanto sebácea
como sudoríparas (glándulas de Meibomio, de Moll y de Zeiss).

Destacar entre la musculatura del párpado el músculo orbicular inervado por el nervio
facial o VII par craneal, cuya contracción da lugar al cierre palpebral, el músculo elevador
del párpado superior inervado por el III par craneal y el músculo de Müller inervado por
el sistema nervioso simpático y que mantiene el tono del párpado ayudando a su
elevación.
APARATO LAGRIMAL

Formado por:

 La glándula lagrimal principal: situada en la porción anterolateral externa

del techo de la órbita.
 Las glándulas lagrimales accesorias: distribuidas por los fondos de saco
conjuntivales.
 La vía lagrimal: comienza en los puntos lagrimales situados en los cantos
internos de ambos párpados, superior e inferior, y unidos por unos

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canalículos al saco lagrimal, alojado en la porción inferior e interna de la base
de la órbita. El saco lagrimal se comunica con las fosas nasales por el
conducto lácrimo-nasal.

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CONJUNTIVA

Mucosa que recubre la porción más anterior de la esclera y la superficie interna de los
párpados, formando un repliegue sobre sí misma llamado fondo de saco conjuntival. Está
ricamente vascularizada e inervada.

Se divide en tres áreas, que presentan diferencias desde el punto de vista histológico:

 Conjuntiva palpebral.
 Conjuntiva del fórnix o de fondo de saco.
 Conjuntiva bulbar.

Además, en el ángulo interno hay dos estructuras especializadas, formadas en parte por la
conjuntiva: el pliegue semilunar y la carúncula.

Es decir, la conjuntiva es la membrana mucosa transparente que recubre el interior de los

párpados y la mayoría de las superficie externa del globo ocular, continuándose con la piel
a nivel del borde palpebral y con la cornea en la unión corneo escleral (limbo esclero
corneal).

Microscópicamente distinguimos tres partes en la conjuntiva que son:

1. Conjuntiva tarsal: Tapiza los párpados por dentro y se halla íntimamente adherida a
la lamina tarsal, sin existir plano de separación entre ambas. A su vez, se puede
dividir de fuera a dentro en las porciones:

 Marginal.
 Tarsal.
 Orbitaria.

2. Conjuntiva de fórnix o de fondo de saco : Esta se dobla sobre si misma, reflejándose

para continuar con la porción bulbar. Los pliegues que forma permiten a este nivel
una gran movilidad del globo ocular. En el ángulo interno del ojo se pliega
verticalmente constituyendo la plica semilunar, que se continúa medialmente con la
carúncula lagrimal.

3. Conjuntiva bulbar : Cubre la superficie escleral junto con la cápsula de Tenón

(membrana fibrosa vascularizada, también denominada epiesclera, que recubre
toda la esclera del globo ocular y que se sitúa justo debajo de la conjuntiva). Ambas
dan lugar a dos espacios virtuales en el ojo normal: el subconjuntival y el
subtenoniano. La conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenón se adhieren fuertemente
cerca del limbo esclerocorneal.

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Microscópicamente la conjuntiva se compone de las siguientes partes:

1. Un epitelio cilíndrico pluriestratificado (hasta siete hileras de células), no

queratinizado en el ojo sano, que asienta sobre una membrana basal y que contiene
en su espesor células caliciformes (células de Globet). Las células caliciformes junto
a las glándulas de Manz, situadas en forma de anillo alrededor del limbo, y las
criptas de Henle, invaginaciones del epitelio en la conjuntiva tarsal, aportan
secreción de mucina constituyendo la capa mucosa de la película lagrimal.

2. Un corion o lámina propia: se trata de tejido conectivo subyacente al epitelio, que

contiene vasos, nervios y glándulas. Las glándulas que asientan propiamente en el
estroma son las lagrimales accesorias de Krause y de Wolfring, y predominan en
los fondos de saco. La capa adenoide que contiene linfocitos, no se desarrolla
hasta el tercer mes, por ello una conjuntivitis del recién nacido no puede tener
reacción folicular.

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En cuanto a la vascularización de la conjuntiva esta proviene de dos redes vasculares:

- Las arterias ciliares anteriores que irrigan la conjuntiva situada a 4 mm del

limbo.
- Las arcadas palpebrales que nutren al resto de la conjuntiva.

Esta disposición vascular explica que los trastornos originados en el iris, cuerpo ciliar y
córnea produzcan dilatación de vasos ciliares (inyección ciliar), mientras que las
alteraciones conjuntivales dilataran los vasos conjuntivales, dando lugar a la hiperemia
conjuntival. Los vasos conjuntivales se mueven con la conjuntiva.

Las venas conjuntivales drenan en las palpebrales y estas en la vena oftálmica, en tanto,
que las venas ciliares anteriores desembocan en las musculares.
El drenaje de los vasos linfáticos se realiza tanto hacia los ángulos laterales, y de ahí a los
ganglios pre-auriculares, como hacia los ángulos mediales y de estos a los ganglios sub-
mandibulares.

La inervación sensitiva corre a cargo de las ramas primera y segunda del trigémino.
Además, se encuentran filetes nerviosos del simpático vasomotor.

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Las funciones de la conjuntiva son:

- Mecánica: facilitando la movilidad del globo ocular.

- Humectante: pues sus glándulas mucinosas y lagrimales accesorias
contribuyen a la película lagrimal.
- Defensiva: estructural, al representar una barrera física; inmunológica, al
poseer una capa adenoidea subepitelial.

ÓRBITA Y ESTRUCTURAS QUE CONTIENE

ÓRBITA

La órbita es la cavidad donde se aloja el globo ocular. La forman los huesos frontal, malar,
maxilar superior, esfenoides, etmoides y palatino. Además del globo ocular, la órbita
contiene la musculatura extrínseca del ojo y la glándula lagrimal.
En la órbita hay gran cantidad de tejido conectivo y graso, pasando a través de estos
tejidos los nervios y vasos orbitarios, entre los que merece la pena destacar la arteria
oftálmica, rama de la carótida interna, que va a dar la arteria central de la retina y las
arterias ciliares para el globo ocular.

MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA

Formada por seis músculos, los denominados músculos rectos (superior, inferior, medio y
lateral) y los músculos oblicuos (superior o mayor e inferior o menor).
A excepción del músculo oblicuo inferior que nace en el suelo de la órbita, el resto lo hace
en el cono orbitario. Se encargan de movilizar el globo ocular en las diferentes posiciones
de la mirada. Todos ellos están inervados por el III par craneal o nervio motor ocular
común, a excepción del músculo oblicuo mayor que lo inerva el IV par craneal o nervio
patético y el músculo recto externo que es inervado por el VI par craneal o motor ocular
externo.

Musculatura extrínseca (Nomenclatura)

 RM: Recto medio o interno

 RL: Recto lateral o externo
 RS: Recto superior
 RI: Recto inferior
 OS: Oblicuo superior
 OI: Oblicuo inferior

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LA VÍA ÓPTICA

Las fibras procedentes de las células ganglionares de la retina se reúnen para formar el
nervio óptico, que va a salir de la órbita a través del canal óptico. Ambos nervios ópticos
se reúnen en el quiasma óptico donde las fibras nasales van a decusarse hacia el lado
contralateral formando las cintillas ópticas, que llevarán las fibras procedentes de la
retina temporal ipsilateral y nasal contralateral. Las fibras de la cintilla óptica (aún son los
axones de las células ganglionares) terminan a nivel del cuerpo geniculado externo
donde hacen sinapsis. Del cuerpo geniculado externo parten las fibras hacia los centros
superiores de la visión en la corteza occipital, en especial la denominada área 17 o área
visual primaria, y áreas 18 y 19 o áreas visuales secundarias.

Cuando la luz incide en la retina se produce la estimulación de los conos y de los bastones.
Los cambios fotoquímicos se producen a nivel de los pigmentos contenidos en los
fotorreceptores. El más importante es la rodopsina, cromoproteína que tiene una parte
llamada cromóforo responsable de la absorción de la luz. La luz produce la rotura de este
cromóforo lo que da lugar a cambios en el potencia) eléctrico del fotorreceptor que es
transmitido a través de las células bipolares a las células ganglionares y a través del nervio
óptico al cerebro.

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Capítulo 2
Acomodación –Convergencia

Acomodación

La acomodación es el poder que posee el ojo de modificar la posición del foco, de modo
que los rayos divergentes (procedentes de un objeto mas cercano de seis metros), sean
enfocados sobre la retina, este resultado se obtiene por un aumento en la convexidad del
cristalino, y por lo tanto, de su poder refringente. El grado de acomodación tiene que variar
para cada distancia del objeto, el ojo no puede estar adaptado a la vez para dos distancias
diferentes.

En el ojo emétrope en estado de reposo, los rayos paralelos se reúnen en un foco sobre la
retina, pero los rayos que vienen de un objeto cercano (rayos divergentes) son enfocados
por detrás de la retina, de aquí que los objetos distantes aparezcan claros y los objetos
cercanos nublados. Si el poder refringente del ojo se aumenta por la acomodación, los
rayos paralelos se enfocan delante de la retina, mientras que los rayos divergentes se
enfocan sobre la retina, de manera que durante la acomodación, los objetos próximos
aparecen claros y los distantes borrosos.

La acomodación es la capacidad de aumentar el poder de acomodación para enfocar

imágenes de objetos situados más cerca del punto remoto.

En la superficie posterior interna del cuerpo ciliar se insertan las fibras de la zonula o
ligamentos suspensorios del cristalino. En la porción media y anterior del cuerpo ciliar se
encuentra el músculo ciliar que con sus fibras regulan el mecanismo de acomodación.
Cuando el músculo ciliar está relajado la zónula está tensa y por tanto también está el
cristalino.
Las fibras musculares lisas circulares al contraerse relajan la zónula y por tanto abomban
el cristalino, sobre todo por aumento de convexidad del polo posterior. Se aumenta así la
refracción y se ve mejor de cerca.

Simultáneamente a la acomodación se producen otros dos fenómenos: La Convergencia y

la Miosis, para ayudar a la fusión de las imágenes retinianas y disminuir las aberraciones
de los cambios de curvatura del cristalino respectivamente.

Mecanismos de la Acomodación

El cristalino posee una estructura elástica, cuando se libra de la influencia aplanadora de

su ligamento suspensorio; tiende a asumir una forma esférica. Durante la acomodación, el
músculo ciliar se contrae, atrae hacia delante la coroides, y produce una relajación del
ligamento suspensorio, esta acción disminuye la tensión del iris, cristalino y permite a este,
como efecto de su elasticidad, aumentar su convexidad. El cambio de curvatura afecta,
sobre todo, la cara anterior del cristalino. Esta es la Teoría de Hemholtz y la que
generalmente se acepta.

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El acto de la acomodación está acompañado de contracción de la pupila y convergencia
de los ejes visuales.

Acomodación Física y Fisiológica

Se denomina acomodación física a la deformación que sufre el cristalino, aumentando la

convexidad del sistema dióptrico, en virtud de las contracciones del músculo ciliar.
La unidad es la dioptría, y a 1.00 D de acomodación corresponde una mio-dioptría de
acomodación fisiológica.

Se denomina acomodación fisiológica a la cantidad de contracciones que debe poner en

juego el músculo ciliar para provocar determinado aumento en dioptrías del poder
convergente del ojo. La unidad de contracción ciliar se ha llamado mio-dioptría,
necesitándose una mio-dioptría para aumentar la convergencia del sistema dióptrico en
1.00 D.

Amplitud de acomodación

Es la diferencia entre el poder refringente del ojo en estado de reposo y cuando se emplea
el máximo de acomodación.
Se expresa en dioptrías, que representa la lente convexa que seria necesario colocar
delante del ojo, para reemplazar la acomodación para el punto próximo.

Principio
Es la cantidad máxima de acomodación que el ojo es capaz de obtener como respuesta a
un estímulo.

Antecedentes

 En 1864, F.C. Donders desarrollo la primera tabla de amplitud de acomodación

basada en las edades de los pacientes.
 En 1912, Duane reviso estos valores.
 En 1917, Sheard posteriormente analizó estos valores.
 En 1950, Kauffmann integró estos valores derivando clínicamente formulas sencillas
para determinar la media máxima y la mínima amplitud de acomodación (AA).

Materiales para determinar la amplitud de acomodación

 Cartilla de cerca con las letras de tamaño 20/30 ó 0.75 M.

 Regla milimétrica.
Posición del paciente y el examinador

El paciente debe estar cómodamente sentado, manteniendo su cabeza derecha en

posición primaria de mirada (PPM) con su mejor refracción (Rx). Se colocara la distancia
interpupilar de cerca ya sea en el Foróptero o Refracto y/o armadura de prueba. El

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examinador deberá colocarse enfrente del paciente, con los ojos a la misma altura del
examinado.

Condiciones de la prueba

Iluminación: La luz deberá estar hacia la cartilla por detrás del paciente para evitar
sombras (800 lux).

Procedimientos

1. Ocluir el ojo izquierdo.

2. Colocar la cartilla delante del ojo derecho del paciente a 40 cm.
3. Acercar la cartilla lentamente (5cm/seg. ) al ojo del paciente hasta que reporte ver
borroso, pedirle al paciente que haga un esfuerzo por aclarar, seguir acercando la
cartilla cuando el paciente reporte ver borroso, pedirle al paciente que haga un
esfuerzo por aclarar. La prueba terminará cuando el paciente reporte ver borroso sin
poder aclarar.
4. La medida se tomará con la regla milimétrica.
5. Convertir la distancia en dioptrías.
6. Repetir el procedimiento para ojo izquierdo.
7. Realizar la prueba para ambos ojos.

Nota

La amplitud de acomodación expresada en dioptrías se obtiene al dividir l00 por la

distancia del punto próximo en centímetros, por ejemplo, si el punto próximo esta a 20 cm
tenemos:

100/20 = 5.00 D = amplitud de acomodación.

AA = 100/pp.

Instrucciones al paciente

1. Mantenga la vista en las letras indicadas.

2. Indicar cuando las letras se vean borrosas, realizando un esfuerzo por mantenerlas
claras.
3. No tomar en cuenta el cambio del tamaño de las letras.

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Nota

Comparar los resultados obtenidos con la tabla de amplitud de acomodación según la edad
(la cual da un resultado máximo de 11.00D y mínimo de l.00 D).

El poder de acomodación disminuye gradualmente y el punto próximo se aleja según

avanza la edad, esto es debido, principalmente, a la pérdida de elasticidad del cristalino.

Resultados normales:

Edad Amplitud Edad Amplitud

10 14.00D 45 3.50D
15 12.00D 50 2.50D
20 10.00D 55 1.75D
25 8.50D 60 1.00D
30 7.00D 65 0.50D
35 5.50D 70 0.25D
40 4.50D 75 0.00D

Errores más comunes

 Realizar las pruebas sin graduación.

 Realizar la prueba sin adición en pacientes présbitas.
 Mover muy rápido el punto de fijación.
 Que el paciente no entienda la prueba.
 No conseguir el máximo borroso.

Desventajas

 Al ser monocular proporciona valores mas altos.

 Prueba subjetiva.

Ventajas

 Material fácil de conseguir.

 La prueba es fácil de realizar.

Interpretación clínica

 Insuficiencia de acomodación.
 Efecto normal de esclerosis del cristalino.
 Enfermedad sistémica.
 Y/o combinación de estos factores
Punto Remoto

22
Cuando el ojo se halla en estado de reposo con su acomodación completamente relajada,
está adaptado para la visión lejana, y puede decirse que el punto remoto es el más
distante de visión distinta, y en el ojo emétrope está situado en el infinito.

Punto Próximo

Es el punto más cercano en el cual el ojo puede ver distintamente empleando el máximo
de acomodación. Varía con el grado de acomodación que posee el ojo. Para poder
determinar el punto próximo fijamos la distancia, más corta a la cual se pueda leer el tipo
de letra más pequeña de los optotipos de prueba, con cada uno de los ojos examinados
por separado.

Punto próximo de convergencia

Objetivo:
- Determinar la capacidad de convergencia, manteniendo fija la acomodación.
- Material: Punto de fijación, varillas, lápices con muñecos, etc...
- Con corrección habitual de cerca.
- Comenzamos a 40 cm y nos acercamos hasta que:

1- El paciente diga que ve doble. Punto de

2- Observar que se rompe la convergencia. Rotura.

- Lo alejamos lentamente hasta que :

1- El paciente diga que ve una imagen. Punto de

2- Observemos que recupera. Recobro.

- Repetir la prueba 3 veces.

Indicaciones al paciente

Voy a acercar el punto hasta que lo vea doble y si lo ves, luego decir cuando vuelva a ver
uno.

Valoración
- Observar con que ojo pierde la fijación y anotarlo.
- Calidad de la convergencia (guiños o gestos de esfuerzo).
- Valoración de los valores en las repeticiones sucesivas y con filtro rojo.
- PPC elevado ----- Flippers +/- 2.00
Anotación

- Punto de rotura y recobro en cm.

- Norma: 4-8 cm. Debe existir un rango de cm entre rotura y recobro.
- Un PPC diferente a la norma no implica necesariamente problemas binoculares.
Siempre que exista armonía en los demás valores.

23
Tener en cuenta los valores objetivos y subjetivos. Si el paciente no aprecia diplopía y
observamos que no rompe con ningún ojo, anotaremos, hasta la nariz (HLN).

Relación entre la acomodación y la convergencia

El estudio que hemos hecho sobre la acomodación se refiere a la visión monocular.

En la visión binocular es necesario considerar la convergencia tanto como la acomodación
porque estos dos actos (junto con la contracción de la pupila) están normalmente
asociados.

La convergencia es la facultad de dirigir las líneas visuales de los ojos sobre un punto
próximo (pp). Cuando se mira un objeto distante, la acomodación se encuentra en reposo
y las líneas visuales son paralelas.

Cuando se mira un objeto cercano, es necesario acomodar y converger los ojos para la
distancia a que se encuentra este.
Un cierto grado de acomodación esta asociado con un esfuerzo correspondiente de
convergencia de las líneas visuales.

Presbicia o Presbiopia

La presbicia o Presbiopia (presbos, viejo; ops, ojo) es la manifestación clínica ostensible de

la reducción gradual que sufre la amplitud de acomodación (AA) con el avance de los años.
La presbicia se hace evidente por el alejamiento del punto próximo hasta una distancia
mayor de la que acostumbra el paciente a leer o trabajar.

La presbicia no puede ser considerada como una ametropia. Ella es la consecuencia lógica
de la pérdida fisiológica del poder de acomodación.

Sabemos que el mecanismo de acomodación es posible mediante la acción de las

contracciones de las fibras circulares del músculo ciliar actuando sobre el cristalino, de
cápsula elástica y suficiente plasticidad, para que este asuma una forma más convexa,
aumentando así el poder convergente del ojo.
A medida que pasan los años el cristalino se va esclerosando, haciéndose menos plástico,
en dos palabras menos deformable, con lo que la amplitud de acomodación se hace más
pequeña.
En los primeros años de la vida la amplitud de acomodación es muy grande. Alos 10 años
un niño emétrope tiene una amplitud de 14.00D y el punto próximo está situado a 7cm de
distancia. Con el tiempo va retrocediendo gradual e ininterrumpidamente y a los 30 años el
punto próximo esta a 14cm, estando la amplitud reducida a 7.00D.

A continuación ofrecemos la tabla de Donders con el promedio de valores de la amplitud

de acomodación en dioptrías y de la posición del punto próximo en cm a diferentes edades
en el individuo emétrope:

24
 Edad Punto próximo Amplitud de acomodación
10 7cm 14.00D
15 8cm 12.00D
20 10cm 10.00D
25 12cm 8.50D
30 14cm 7.00D
35 18cm 5.50D
40 22cm 4.50D
45 29cm 3.50D
50 40cm 2.50D
55 57cm 1.75D
60 1m 1.00D

Obsérvese que a los 40 años la amplitud de acomodación equivale a unas 4.50 D y el

punto cercano esta a unos 22cm de distancia. Quiere esto decir que un individuo ha de
utilizar todo el poder de acomodación que le resta, para poder leer claramente a esa
distancia, pero el mantenimiento por largo tiempo de todo el poder de acomodación
conduce a la fatiga y al cansancio (astenopia).

El paciente tiende entonces a situar los caracteres de imprenta que lee, o el objeto que
mira a una distancia mayor de 33cm, lo que le evita los síntomas astenópicos y le
proporciona más nítida visión.
A los 60 años de edad la amplitud de acomodación que resta es menos de 1.00D y el
punto próximo se sitúa a más de 1m de distancia.

En la mayor parte de las ocasiones el trabajo de cerca se hace a una distancia de 28 a 33

cm y por tanto, el emétrope podría obtener visión clara hasta los 45años, porque le queda
una amplitud de acomodación de 3.50 a 4.00D.

Edad de aparición

Casi de una manera matemática el emétrope llega a consulta quejándose de los síntomas
de la presbicia, exactamente a los 40 años. Sin embargo, hemos observado que los
naturales de zonas frías parecen gozar de mayor amplitud de acomodación que los de los
trópicos. En los libros de texto de esos países señalan como comienzo de la presbicia a los
45 años.
La edad de aparición varía también con los hábitos del individuo. Quien tiene la costumbre
de leer con el libro en las rodillas se queja de falta de confort más tarde que quien
acostumbra a leer más cerca. Un mecanógrafo, que hace su trabajo a 40 ó 45 cm, sufrirá
más tarde los efectos de la presbicia que un grabador o relojero de la misma edad.

Por otra parte, el término presbicia, en verdad, es relativo y no absoluto; dependiendo su

aparición no solamente de la edad, sino también del estado de la refracción para lejos:
 El emétrope, o el amétrope que usa su corrección óptica, se ajustará a la edad de
aparición que hemos dado como promedio.

25
  Un hipermétrope sin corrección, que comienza su vida con su punto próximo de
acomodación considerablemente más lejos que el emétrope, teniendo en cuenta
que el declive de la amplitud de acomodación es aproximadamente el mismo para
los dos, sufrirá los síntomas de presbicia más temprano.
 Por el contrario, en el miope, en el que se tienen las condiciones opuestas (punto
próximo más cercano), la presbicia aparecerá más tarde.
 En la miopía superior a –3.00 D, nunca se necesitara lentes para leer, porque el
punto próximo no podrá encontrarse más allá de 33 cm de distancia del ojo.

Cuando el refraccionista recoge los detalles de la Historia Clínica de paciente oye con
frecuencia como estos refieren alabando la extraordinaria buena visión de algún
antepasado suyo muy viejo que a los 80 años leía o ensartaba una aguja sin lentes. La
explicación de este hecho esta dada en que a los 80 años lee sin cristales ya que tiene que
ser necesariamente miope de no menos de 3.00D, lo contrario mas que demostración de
buena salud ocular, seria violar inflexibles reglas matemáticas y físicas.

Mecanismo de producción de la presbicia

Si bien la presbicia puede ser causada por debilidad del músculo ciliar, cosa que también
debe ocurrir en edades avanzadas, o en enfermedades graves y durante su convalecencia,
la causa principal de presbicia radica en la pérdida de elasticidad del cristalino por
progresiva esclerosis de sus fibras constituyentes.
Teniendo en cuenta los conceptos de acomodación física y fisiológica, la presbicia es
mucho más un problema de acomodación física que de acomodación fisiológica.

La presbicia consecutiva a enfermedades agudas, estados de debilidad intensa y

alteraciones del sistema nervioso ocular seria un problema de acomodación fisiológica y no
física. Aceptar que la presbicia seria consecutiva a la pérdida de la fuerza contráctil del
músculo ciliar, seria aceptar también que este músculo pierde su tonicidad y su fuerza
mucho más rápidamente que otros músculos del cuerpo a la misma edad, y de esto no hay
evidencias ciertas.

26
Presbicia Prematura

La aparición de dificultades de la visión cercana antes de los 40 años, no achacables a

ametropias de otro tipo siempre deberá producir sospecha de que otros factores fuera de
lo normal puedan estar involucrados. Duke-Elder cree que debería decirse mejor
insuficiencia de la acomodación que presbicia prematura, dejando este término para las
causas físicas.

Durante enfermedades severas de larga evolución y en la convalecencia de enfermedades

agudas, la amplitud de la acomodación se encuentra reducida en una mayor o menor
extensión. Es lógico suponer que la hipotonía que se encuentra en otros músculos de la
economía pueda hallarse también en el músculo ciliar.

Se relaciona también la aparición de presbicia precoz con el glaucoma (enfermedad ocular

que se caracteriza por una atrofia del nervio óptico de tipo especial, concomitando un
aumento de la tensión de los líquidos intraoculares), atribuyéndose a atrofia del músculo
ciliar consecutiva a la hipertensión ocular. El fallo precoz de la acomodación puede ser
también debido a esclerosis prematura del cristalino, relacionándose con el desarrollo de
cataratas (opacidad del cristalino).

En las mujeres se ha dicho que la supresión de las funciones ováricas trae aparejada una
disminución de la acomodación.

Como regla general debemos decir que la presbicia aparecida antes de los 40 años debe
ser considerada como patológica y en consecuencia, el optometrista debe remitir al
paciente al oftalmólogo, para su adecuado tratamiento.

Etiopatogenia

Se debe a una disminución de la amplitud de acomodación, en la que el cristalino cada vez

es menos capaz de variar el radio de curvatura de sus caras por una esclerosis y
disminución de la elasticidad de las fibras cristalinianas.

Sintomatología

Los síntomas de la decadencia de la amplitud de la acomodación y su consecuencia

obligada: el alejamiento del punto próximo, se hacen aparentes de una manera gradual y
progresiva, siendo en la lectura donde primero se manifiestan. Como no pueden
distinguirse bien los impresos pequeños el paciente acostumbra a echar la cabeza hacia
atrás y alejar el material de lectura, con el objetivo de mantener este más allá de los límites
de su punto próximo. Pronto llegará el momento en que la visión clara y nítida no se puede
obtener con este procedimiento. Las dificultades se comienzan a experimentar al atardecer
y por la noche. Los ojos, fatigados del trabajo diario, con luz opaca y pupilas dilatadas que
permiten grandes círculos de difusión no pueden leer sin grandes esfuerzos y
experimentando trastornos astenópicos. El paciente, consecuentemente, prefiere leer con
iluminación brillante, de modo que sus pupilas sean forzadas a contraerse y disminuyen los

27
círculos de difusión. Es por esta razón también que muchos individuos de edad avanzada,
momento de la vida en que la pupila se hace pequeña fisiológicamente, pueda leer con
una buena iluminación caracteres pequeños sin necesidad de lentes correctoras.

A la falta de nitidez de las imágenes se une en el comienzo de la presbicia síntomas

visuales característicos: el músculo ciliar trabajando a su capacidad máxima con amplitud
de la acomodación cerca de sus límites, hace que los síntomas astenópicos hagan su
aparición a los pocos minutos. Los ojos se sienten cansados y duelen, hay tendencia al
sueño, enrojecimiento de la conjuntiva, céfaleas, diplopía pasajera y vértigos. El trabajo de
cerca se hace fatigoso en extremo y el paciente, buscando entre la mejor iluminación y la
mayor distancia termina por desistir de toda labor.

Tratamiento

El tratamiento de la presbicia consiste básicamente en traer el punto próximo de

acomodación hasta una distancia adecuada de los ojos. Esto se hace con la prescripción
de lentes convexas o positivas, que suplen el grado de amplitud de acomodación perdido.

Corrección óptica y distancia de lectura

Es necesario ante todo conocer y corregir cualquier ametropia (miopía, hipermetropía y

astigmatismo) que tenga el paciente, determinar después la amplitud de acomodación y
suplementar la perdida con lentes convexas que pongan su punto próximo a la distancia
requerida. Esto es lo que significa en lenguaje refractivo la palabra adición (add).
En términos generales la distancia habitual a que el paciente está acostumbrado a
mantener el material de lectura es de 30 a 33 cm, y la corrección de cerca se basará sobre
esa distancia, salvo a que se desee por el paciente alguna otra más adecuada a sus
costumbres o trabajo. Aunque la corrección de la presbicia debe ser hecha de acuerdo con
cada caso en particular, considerando la amplitud de acomodación que le queda, es
posible, dentro de ciertos límites, dar un esquema de adiciones a la corrección de lejos
para las distintas edades, cuando la distancia de lectura sea a 33 cm.

Tabla de Katz
Edad Adición (33cm)
40 +0.75D a +1.00D
45 +1.50D
50 +2.00D
55 +2.50D
60 +3.00D
65 o más +3.25D a +3.50D
Después de los 65 años la adición requerida es teórica y prácticamente fija, ya que la
amplitud de acomodación se ha perdido totalmente, pero muchos ancianos con
alteraciones seniles de la mácula se benefician con lentes más fuertes, que lo proveen de
una imagen retinal mayor y por lo tanto de más nitidez de visión. Recordaremos que el
punto cercano se acercará tanto más, cuanto más fuerte sea el lente prescrito.

28
Nosotros habitualmente preferimos adiciones débiles, las que permiten visión clara a una
distancia en la que se ha habituado a poner el material de lectura después que le comenzó
la presbicia, distancia mayor que la que usaba de joven. Las correcciones débiles en
presbicia son mayor toleradas que las fuertes. Estas provocan habitualmente fenómenos
astenópicos y de disconfort, y el paciente, si bien acepta que disfruta de una clara visión,
se queja de ver las imágenes mayores y con muchas molestias.

Es posible que estas molestias se deban más que nada al exceso de convergencia que
debe poner en juego un individuo que, por su edad, debe tener debilitada esta función. En
estos casos se recomienda reducir la corrección, es conveniente agregar al lente convexo
prismas de base interna que le permitan poner en juego menor cantidad de convergencia.

La prescripción de lentes de un paciente emétrope puede hacerse en un cristal monofocal,

que solo se usara para el trabajo requerido. Debe hacerse la salvedad de que con el lente
convexo verán turbias las imágenes de todos los objetos situados más allá del punto
próximo. Esta dificultad se evita usando lentes bifocales con lentes naturales para lejos.

El amétrope deberá usar un lente de lejos corrector de su ametropia y otro de cerca que
tenga la fuerza dióptrica de lejos y la adición que corrige su presbicia. También está
indicado el cristal bifocal, cuya prescripción debe hacerse indispensable cuando se trate de
un astigmata.

En el caso del miope, la corrección de la presbicia, con lentes positivos, disminuye la lente
negativa utilizada para corregir aquella. Si esta es de la misma intensidad que la requerida
para la corrección de su presbicia, el paciente puede acomodar su visión para la lectura sin
necesidad de lentes.

Como la presbicia aumenta con la edad, es necesario cambiar periódicamente los lentes.
De modo habitual esto debe hacerse cada dos o tres años.
Si es necesario hacer la corrección a intervalos menores debe sospecharse la posibilidad
de una disminución patológica de la amplitud de acomodación.

Aunque teóricamente la exploración de la presbicia debe hacerse en cada ojo por

separado, ya que pueden tener distinta amplitud de acomodación, nosotros preferimos
realizarla en ambos ojos a la vez, esto es, actuando simultáneamente las dos funciones
asociadas: acomodación y convergencia. En estas condiciones el cristal convexo requerido
suele ser más débil que cuando se hace la corrección en cada ojo por separado.

29
Capítulo 3
Ametropias Esféricas

Emetropia

Se habla de emetropia (e, dentro; metro, medida; ops, ojo) cuando el punto remoto del ojo
está en el infinito.

En esta condición óptica ideal, los rayos paralelos de luz, con el ojo en estado de reposo,
convergen para enfocarse en la capa sensible de la retina formando un círculo de difusión
mínimo.

De acuerdo con la compleja formación del sistema dióptrico ocular esta condición refractiva
debía ser sumamente rara. Efectivamente, matemática y físicamente lo es si se recuerda
que los factores en juego: índices de refracción, curvaturas de córnea y cristalino, longitud
axil, etc; han de estar encajados en una exactitud matemática difícilmente encontrable en
el organismo vivo. Sin embargo, descontando errores minúsculos, la emetropia,
clínicamente considerada, es el estado refractivo más frecuente de la especie humana.

La emetropia sólo será diagnosticada después que una cuidadosa y exhaustiva

exploración del sistema dióptrico haya eliminado cualquier defecto clínicamente apreciable.

Es bueno también no hacer sinónimos los términos de emetropia y agudeza visual normal;
la agudeza visual normal no es necesariamente patrimonio exclusivo del ojo emétrope, por
otra parte, un ojo puede ser emétrope y su agudeza visual estar por debajo de las cifras
aceptadas como normales.

Refractivamente hablando podemos decir que: ni todos los ojos con visión 20/20 son
emétrope, ni todos los ojos emétropes tienen visión de 20/20.

La emetropia es condición refractiva, la agudeza visual normal es condición clínica.

Trayectoria del rayo luminoso en este estado refractivo

En esta condición óptica ideal, los rayos de luz paralelos provenientes del infinito penetran
en el globo ocular y atraviesan medios y superficies transparentes y refringentes y
finalmente convergen para enfocarse en la capa sensible de la retina. Ello nos garantiza
una obtención de la imagen de forma nítida.

A continuación aparece la trayectoria del rayo luminoso en la emetropia:

30
Ametropia

Es el estado refractivo contrario a la emetropia (a, partícula primitiva; metro, medida; ops,
ojo). Aquí los rayos paralelos procedentes del infinito, con la acomodación en reposo, no
se encuentran sobre la capa sensible de la retina para formar círculos de difusión mínimos,
sino que pueda hacerlo en tres formas distintas dando lugar a las tres clases de
ametropias:
 Hipermetropía.
 Miopía.
 Astigmatismos

Se consideran ametropias esféricas a la hipermetropía y miopía.

Estudio óptico de las ametropias

El estudio de cada caso en particular se hará posteriormente.

La posición del punto remoto, según el estado de refracción del ojo es la siguiente:

 En el emétrope, el remoto está situado en el infinito, pero en la práctica se

consideras que está a 6 metros o más, por lo que los rayos que parten del ojo salen
paralelos. El ojo emétrope está adaptado para los rayos paralelos. El poder
refringente de los dioptrios oculares, en la relación con la posición de la retina, es
exacto en el emétrope.

 En la miopía, el remoto se encuentra entre el infinito y el ojo, por lo que los rayos
que salen de este, procedentes de la retina, son convergentes (remoto real). El ojo
miope está adaptado para los rayos divergentes. El poder refringente de los
dioptrios oculares, en la relación con la posición de la retina, es excesivo en el
miope.

 En la hipermetropía, el punto remoto está situado más allá del infinito y los rayos
procedentes de la retina salen divergentes por lo que sus prolongaciones se cortan
detrás de la retina (remoto virtual). El ojo hipermétrope está adaptado para los rayos
convergentes. El poder refringente de los dioptrios oculares, en la relación con la
posición de la retina, es deficiente en el hipermétrope.

31
Concepto moderno de la génesis de las ametropias simples

Ametropias simples: Son las que más interesan al optometrista según la definición de
Duke Elder, que aceptamos plenamente, son aquellas anomalías refractivas determinadas
por la herencia, de incidencia casual, no progresivas más allá de límites incluidos dentro
del desarrollo normal, asociadas a buena agudeza visual con cristales correctores y que no
requieren más tratamiento que el óptico.

Estudio de la hipermetropía o hiperopía

La Hiperopía , llamada así por Helmholtz en l856, o Hipermetropía (hiper, en exceso;

metro, medida, ops, ojo), denominación de Donders que con mejor fortuna ha prevalecido,
es cualquiera que sea su mecanismo de producción, el estado de la refracción del sistema
dióptrico ocular, en el cual los rayos paralelos de luz procedentes del infinito son llevado a
un foco situado teóricamente por detrás de la capa sensible de la retina, cuando la
acomodación está en reposo, es decir, los rayos paralelos llegan a la retina sin enfocarse.

La imagen retiniana está por tanto formada por círculos de difusión de considerable
tamaño y consecuentemente es borrosa. Gracias a la acomodación la agudeza visual
lejana es buena.

En la visión próxima, más dificultada, el ojo ha de realizar un esfuerzo acomodativo

máximo que puede dar sintomatología:

 Céfaleas.
 Espasmo de acomodación
 Astenopia (fatiga del músculo ciliar).
 Blefaritis.
 Conjuntivitis.
 Orzuelos.
 Se pierde la afición a la lectura.
 Picor
 Lagrimeo
 Fotofobia
 Pesadez palpebral y somnolencia.
 Hiperemia de la conjuntiva y de los párpados

32
  Sensación de confusión de la visión
 Borramientos transitorios de las imágenes.

Es la ametropia más frecuente en la infancia. Tiende ha disminuir con el crecimiento, al

aumentar el eje axil del ojo.
Puede quedar enmascarada mediante la acomodación, sobre todo cuando no sobrepasa
las 3.00 dioptrías.
Esta ametropia tiende a aumentar muy ligeramente en la primera infancia, a disminuir con
rapidez en la segunda infancia y la adolescencia, a mantenerse estacionaria en el adulto y
aumentar de nuevo en la vejez (hipermetropía senil de Straub).

Etiopatogenia

La causa de esta falta de convergencia en la retina podría deberse a cuatro disminuciones:

 Disminución de la curvatura de la córnea o del cristalino.
 Disminución de la longitud del eje anteroposterior.
 Disminución de la distancia del cristalino a la retina.
 Disminución del índice de refracción de los medios refringentes.

Características Estructurales y Oftalmoscópicas

Se asocia a ojos pequeños en los que la cámara anterior y el ángulo iridocorneal son
estrechos, por lo que existe mayor predisposición a un glaucoma de ángulo cerrado.

La hipermetropía tiende al estrabismo convergente por la permanente acomodación para

minimizar el defecto visual.

El ojo hipermétrope típico (condición difícil de encontrar excepto en defectos mayores de

3.00 dioptrías) es pequeño, no solamente en su diámetro sagital sino también en todas
sus dimensiones. La córnea es pequeña y la cámara anterior es de poca profundidad. La
pequeñez del ojo da la sensación de enoftalmía (ojo hundido en la órbita), y separando los
párpados se observa la región ecuatorial con una curva muy marcada.

Las fibras circulares del músculo ciliar se hayan generalmente hipertrofiadas (más que en
los emétropes y miopes), lo que se atribuye a las constantes contracciones del músculo
ciliar en la acomodación, sin embargo, esto no es un hallazgo anatómico constante. En el
fondo de ojo se observa la retina con un brillo y resplandor muy peculiar que produce
reflejos espejeantes muy semejantes a la seda. Los reflejos normales de las arterias y
venas aparecen igualmente acentuados, y estos vasos sanguíneos pueden aparecer
anormalmente tortuosos como si por la pequeñez del ojo se replegaran sobre sí mismos.
Es característica también la pequeñez del disco óptico, que asume un color gris rojizo
oscuro con los bordes borrosos y estriaciones radiadas, dando la falsa apariencia de una
inflamación de la cabeza del nervio óptico (pseudo neuritis óptica o pseudo papilitis).

La mácula lútea está situada relativamente a mayor distancia del disco óptico que en el ojo
emétrope, lo que unido también a la descentración de la córnea hace que la línea visual (la

33
dirigida del punto de fijación visual a la mácula) incida en la córnea más hacia adentro del
eje pupilar, produciendo un ángulo Kappa positivo grande. En su grado más marcado esto
da la impresión de un estrabismo divergente, que por lo demás no es incongruente con la
tendencia al estrabismo convergente de las hipermetropías altas.

Las características del ojo hipermétrope mencionadas anteriormente no son constantes en

todos los casos. Sólo los altos grados de la ametropia la presentan con regularidad, en
tanto, que en cifras menores de 3.00 dioptrías, lo frecuente es encontrar los caracteres del
ojo emétrope.

Clasificación.

De acuerdo a su valor dióptrico:

 Débil: De +0.25 D a +3.00 D.

 Moderada: De +3.25 D a +6.00 D.
 Elevada: Más de +6.25D.

Dentro de la refracción hipermetrópica podemos distinguir dos grupos:

 Hipermetropía de conformación.
 Hipermetropía elevada.

La hipermetropía de conformación no es axil, ni de curvatura, ya que los diferentes

elementos que determinan el estado de refracción del sujeto se encuentran dentro de la
dispersión normal y es solamente su desarmonía la que produce la ametropía.

Normalmente el niño nace hipermétrope, y el valor de esta hipermetropía es

aproximadamente de 2.00 dioptrías, progresivamente la refracción tiende a la emetropia y
parece ser que su equilibrio está regulado por la retina. La hipermetropía de conformación
estará sujeta a variaciones con el crecimiento del sujeto.

La hipermetropía elevada es fuertemente axil. En esta hipermetropía los globos oculares

aparecen hundidos en las órbitas muy móviles, el eje es excesivamente corto y el tamaño
del ojo demasiado pequeño y aplanado. La encontramos asociada a malformaciones
oculares como: cataratas, microcórneas y a malformaciones generales como nistagmus,
retraso mental.
Formas clínicas de la hipermetropía en función de la acomodación

La influencia de la acomodación en la hipermetropía es de tal significación e importancia

que condiciona las formas clínicas con que esta ametropia se presenta a través de la vida,
variando la sintomatología y la agudeza visual en dependencia de la amplitud de
acomodación del paciente.

La cantidad total de la ametropia (condición refractiva básica) se denomina hipermetropía

total, subdividiéndose ésta en hipermetropía latente e hipermetropía manifiesta.

34
  Hipermetropía latente: Es el defecto que se auto-corrige constantemente por una
hipertonicidad del músculo ciliar, necesitándose aplicar al ojo durante varios días un
ciclopléjico fuerte (atropina) para descubrirla, es decir, que el músculo ciliar siempre
se encontraría contraído en la hipermetropía latente.

La máxima acomodación debida al tono fisiológico normal del músculo ciliar, es

aproximadamente la siguiente:

Edad Máxima
acomodación
10 l.25
20 0.75
30 0.50
40 0.37
50 0.25
60 0.12
70 0.00

La hipertonicidad del músculo ciliar se traduciría por una cantidad de acomodación no

sujeta a cifras fijas y dependientes de factores individuales.

La hipermetropía latente es aquella parte de la hipermetropía total (condición refractiva

básica) neutralizada o compensada constantemente por la contracción del músculo ciliar, y
que sólo es posible determinarla practicando la refracción bajo la acción de ciclopléjico.

La hipermetropía manifiesta es la parte de la hipermetropía total que no puede ser

neutralizada o compensada constantemente, aunque si lo puede ser ocasionalmente en
todo o parte por contracciones suplementarias del músculo ciliar y que es posible
determinarla en la exploración del ojo sin ciclopléjicos. Equivale a la potencia dióptrica de
la lente aceptada por el paciente (en métodos objetivos o subjetivos) en un examen sin
parálisis de la acomodación.

35
La cantidad de hipermetropía manifiesta que en ocasiones es compensada por un esfuerzo
de acomodación suplementaria se denomina hipermetropía manifiesta facultativa, y la
cantidad de hipermetropía manifiesta que el paciente no es capaz de compensar por
ningún esfuerzo de acomodación la llamaremos hipermetropía manifiesta absoluta.

Estas diferentes formas clínicas se pueden comprender fácilmente con el siguiente

ejemplo:

 Si un hipermétrope (digamos de +5.00 D) no puede ver con claridad y precisión las

letras del optotipo de prueba, se colocarán delante del ojo lentes convexas que
aumentándose gradualmente, le permitan clara agudeza visual (digamos +2.00 D);
el cristal y la acomodación total del paciente están actuando a la vez, formando una
combinación (+3.00D de acomodación y +2.00 D de cristal) que le permite visión
distinta. La cantidad de hipermetropía que el esfuerzo de acomodación no puede
corregir (equivalente al lente de +2.00 D) es la hipermetropía manifiesta absoluta, y
se mide con el lente convexo más débil con que se obtenga la agudeza visual
máxima. Si se siguen poniendo lentes convexas más fuertes el paciente va
relajando su acomodación para mantener la combinación ideal de su hipermetropía
total (+5.00D), hasta que se llega a un límite (digamos +3.00D) en que ya no puede
subirse sin que empeore la visión; el grado de relajación de la acomodación (1.00D),
o sea, el cristal más fuerte con que se haya mantenido la agudeza visual máxima
(+3.00D menos +2.00 D de absoluta, igual a +1.00D), es la medida de la
hipermetropía manifiesta facultativa que se determina por la diferencia entre el
cristal convexo más fuerte y el más débil con que se mantiene la agudeza visual
máxima. En este caso el paciente mediante un esfuerzo suplementario de la
acomodación, neutraliza l.00D de su hipermetropía manifiesta. Se comprende que la
hipermetropía manifiesta será de +3.00D, descompuesta en +2.00D de
hipermetropía manifiesta absoluta, más 1.00D, de hipermetropía manifiesta
facultativa. Si a este paciente se le paraliza la acomodación con atropina, aceptará
un lente convexo de +5.00D, valor de su hipermetropía total. La hipermetropía
latente (la que neutralizaba constantemente el tono normal y la hipertonicidad del
músculo ciliar) será la diferencia entre la hipermetropía total y la hipermetropía
manifiesta (+5.00D de hipermetropía total menos +3.00D de hipermetropía
manifiesta), en este caso es de +2.00D.

Resumiendo la hipermetropía total (condición refractiva básica) se divide en virtud de la

acomodación en las formas clínicas siguientes:
1. Hipermetropía latente (Hl) : cantidad del defecto neutralizado constantemente
por la tonicidad o hipertonicidad del músculo ciliar. Hay necesidad de aplicar
al ojo ciclopléjico para poder medirla.
2. Hipermetropía manifiesta (Hm.): cantidad del defecto que no es neutralizado
constantemente por la tonicidad o hipertonicidad del músculo ciliar. Se
obtiene sin paralizar la acomodación.
La hipermetropía manifiesta se subdivide en:

36
  Manifiesta Facultativa (Hmf): cantidad que es capaz de ser neutralizada por un
esfuerzo suplementario de acomodación.
 Manifiesta Absoluta (Hma): cantidad que no puede ser neutralizada por la
acomodación.

Evolución de las formas clínicas de la hipermetropía

Esta evolución está condicionada por la amplitud de acomodación. En los primeros años
de la vida, cuando la acomodación es potente predomina la forma latente, pero a medida
que avanza el tiempo, a causa de la menor plasticidad y elasticidad del cristalino
(acomodación física) y en menor grado del déficit funcional del músculo ciliar
(acomodación fisiológica), la hipermetropía manifiesta va haciendo su aparición progresiva,
primero en su forma facultativa y más tarde en la forma absoluta.

A partir de los 60 años, completamente perdido el poder de acomodación la hipermetropía

latente y la manifiesta facultativa han desaparecido, siendo la manifiesta absoluta, ausente
en los primeros años, igual a la hipermetropía total.

La influencia de la amplitud de acomodación en su evolución, hace que falsamente se crea

por los principiantes que la hipermetropía es una ametropia progresiva. En sentido
funcional si lo es, en sentido anatómico-óptico es permanente o tiende a bajar, excepción
hecha de la hipermetropía senil, siempre ascendente.

Las formas clínicas evolutivas de la hipermetropía condicionan también la aparición de sus

dos grandes síntomas clínicos: astenopia y agudeza visual.

En sentido general el hipermétrope con acomodación tiene buena agudeza visual y

manifestaciones de fatiga ocular, a medida que aumenta la hipermetropía manifiesta
absoluta, mejora la sintomatología astenópica y empeora la agudeza visual.

Corrección óptica de la Hipermetropía

Un detalle muy importante de la corrección óptica de la hipermetropía es que el sujeto no

tolera al principio la graduación completa de la ametropia, sobre todo si su grado es
elevado ya que al colocarle la graduación completa el músculo ciliar habituado a
acomodar constantemente no se adapta a las nuevas condiciones que le obligan a un
estado de reposo en visión lejana, por lo que resulta mejor llegar a la graduación completa
de una manera escalonada.
Se recomienda el cristal más fuerte entre los varios que producen una buena agudeza
visual. Si el sujeto es joven resulta aconsejable la subcorrección del defecto, pues la
pequeña parte que queda si corregir el fácilmente compensada por la acomodación.
La corrección de la hipermetropía depende más de los trastornos que produce que del
valor dióptrico del defecto. Después de determinar la refracción de la hipermetropía
monocularmente, al realizar la prueba binocular, el sujeto puede admitir una graduación
mayor generalmente de 0.25 dioptrías, este fenómeno aumenta con la edad del sujeto. Si
el sujeto presenta buena visión lejana, pero presenta trastornos astenópicos para el trabajo

37
próximo debemos tener en cuenta en primer lugar la corrección para la visión cercana y
únicamente realizaremos la corrección de la visión lejana si las molestias persistiesen.

La corrección óptica en el niño diferirá según los casos. Para facilitar su estudio vamos a
dividirlos en tres grupos: débil, moderada y elevada.

Para que una hipermetropía débil deba ser corregida en el niño es preciso la existencia de
trastornos funcionales que la justifiquen. De aquí que las hipermetropías de +1.00D o
menores no deben ser corregidas en el niño.

La hipermetropía moderada en el niño deberá ser corregida ópticamente, ya que es capaz

de originar trastornos funcionales, en particular una astenopia acomodativa; la conducta
aquí será la de corregir la mitad de la potencia dióptrica que hemos obtenido bajo la
cicloplejia total.

La hipermetropía elevada también deberá ser siempre corregida según los casos.
Esta hipermetropía con frecuencia va asociada a un estrabismo convergente. En cuyo caso
la corrección debe se total. En caso de no existir el estrabismo no debe ser corregido
totalmente en la primera prescripción sino 2/3 ó 1/2 de la totalidad, el resto en sucesivos
exámenes que se realizarán de 3 a 6 meses.

Es necesario destacar que la hipermetropía tiene tendencia ha disminuir especialmente en

la forma débil y moderada.

En niños menores de 6 años la hipermetropía de poca graduación es fisiológica (la reserva

hipermetrópica del desarrollo evolutivo) y sólo será necesaria la corrección si el valor es
alto (profilaxis de la ambliopía y el estrabismo), si la visión binocular es pobre, o si
amenaza el estrabismo.

Es obvio recomendar que la corrección deba ser utilizada constantemente en estos

pacientes.
Durante la segunda infancia y la adolescencia, cuando el trabajo visual comienza de modo
intenso, la hipermetropía pequeña ha de ser corregida sobre todo en presencia de la
astenopia definida, o aun de síntomas astenópicos ligeros o indefinidos, como hiperemia y
escozor, conjuntivitis crónica rebelde, cefaleas indeterminadas, cansancio e indiferencia al
estudio, parpadeo constante, etc. Si la corrección a usar es pequeña, menos de +2.00D, se
permitirá emplearla sólo para los esfuerzos visuales (colegio, cine, televisión, etc); pero las
prescripciones por encima de esa cantidad deberán llevarse constantemente.
¿Qué cantidad de la hipermetropía total debe corregirse?

En el hipermétrope estrábico: la totalidad del defecto (manifiesto y latente); al suprimir la

acomodación indebida se elimina el mecanismo de producción del estrabismo. Esto
significa que la exploración refractiva tiene que ser realizada previa la parálisis
medicamentosa de la acomodación por la atropina con varios días de antelación al
examen: parálisis que se mantendrá aplicando la droga en días alternos, durante una
semana después de comenzarse a usar la corrección.

38
En los demás casos ha de corregirse la manifiesta y 1.00 ó 2.00 dioptrías de la latente, de
acuerdo con la magnitud de la hipermetropía total.

Muy a menudo la visión lejana empeora al comienzo del uso de los cristales, porque
todavía es difícil la relajación de la acomodación que se trata de suprimir con el lente. Aquí
también es útil el procedimiento indicado anteriormente para el estrábico, pero usando un
midriático débil (homatropina al 2%).

Como procedimiento habitual práctico, hacemos la prescripción a base del más fuerte
cristal convexo que mantenga la agudeza visual en límites normales, siempre que
desaparezca la sintomatología. Si así no sucede, invadimos todavía más el campo de la
hipermetropía latente y aplicamos tres o cuatro días el ciclopléjico débil, de modo que los
cristales proporcionen buena agudeza visual lejana desde el comienzo. Otras veces
preferimos ir subiendo la corrección por etapas a intervalos de cortos meses, hasta llegar
al grado óptimo de visión y a la desaparición de la sintomatología.

La hipermetropía total tiende normalmente a disminuir a partir de los primeros años, lo que
obliga que el niño deba ser examinado una vez al año, disminuyéndose la corrección si es
necesario, hasta un punto en que, si el paciente ve bien y cómodo sin lentes estos pueden
ser descartados, aún persistiendo un grado ligero de defecto.

De lo dicho anteriormente sobre el necesario uso de ciclopléjicos en la exploración y

corrección de la hipermetropía en la infancia, se desprende que el médico oftalmólogo
debe ser quien indique el medicamento.

En las personas mayores la corrección óptica depende igualmente del grado de

ametropia, de la agudeza visual y de la sintomatología subjetiva.

En el adulto joven, con visión normal y sin astenopia, ya dijimos que no se requiere
corrección pero a la mitad y al final de la vida la progresiva y fisiológica pérdida de la
amplitud de acomodación hace que la corrección del defecto sea indispensable; por
ejemplo:
 Un joven de 25 años con +2.00D de hipermetropía total, puede sentirse bien, pero a
los 35 años se observará una falsa presbicia precoz con todos sus síntomas, en la
que la exploración más ligera permitirá descubrir que es la hipermetropía, y no la
presbicia, la causa del déficit visual para cerca. Más tarde, a partir de los 45 años,
la corrección para lejos se hará indispensable.

La pérdida de la acomodación trae aparejado al déficit visual, una mejoría espontánea d la

astenopia: el joven se queja de molestias, el viejo de falta de visión. Esto plantea una
conducta terapéutica distinta que en el niño. Aquí no será necesario invadir la
hipermetropía latente para calmar síntomas, sino que hasta con la corrección de la
manifiesta y aún de la absoluta sobre todo a partir de los 50 años.

39
En personas mayores basta la corrección de la hipermetropía facultativa, y por ende de la
absoluta, cuando el examen se realiza mediante procedimientos objetivos como la
esquiascopía, reafirmamos por métodos subjetivos tan útiles como el denominado
fogging test o neblina.

La prescripción se basará en el cristal convexo más fuerte con que se obtenga la máxima
visión, sin que necesariamente deba paralizarse previamente la acomodación.

Muy frecuentemente se observa que en la visión binocular se tolera un cristal de ¼ ó ½ D;

más fuerte que en cada ojo por separado, esto se tendrá más en cuenta mientras más
joven sea el sujeto, debiendo agregarse esta cifra a la corrección hallada.

El examen de la refracción debe ser repetido aproximadamente cada dos años,

recordando que la hipermetropía manifiesta se nutre cada vez más de la hipermetropía
latente y que la forma clínica absoluta inexorablemente, se va adueñando del campo hasta
llegar a ser igual a la hipermetropía total después de los 60 años, edad en que ya hace
tiempo desapareció la latente, y en que recién acaba de desaparecer la facultativa.

Complicaciones

Dos grandes complicaciones se observan en los altos grados de la hipermetropía simple: la

ambliopía (déficit de visión sin causa aparente) y el estrabismo convergente acomodativo.

40
Pronóstico

La hipermetropía simple, considerada como una variación biológica dentro de límites

normales de desarrollo, tiene un pronóstico francamente bueno.
La ametropia básica esencial (hipermetropía total) permanece estable o tiende a disminuir.
La forma clínica manifiesta absoluta se corrige fácilmente con buena agudeza visual,
siempre que en la primera corrección realizada la visión haya sido normal.
El pronóstico de las complicaciones que pueden presentarse, se mejora enormemente con
el tratamiento óptico indicado en la primera infancia.

Estudio de la Miopía

La miopía (visión corta, hipometropía) del griego myo, cerrar; ops, ojo, así denominada por
la costumbre del miope de fruncir los párpados para obtener mejor visión, es, cualquiera
que sea su mecanismo de producción, el estado de la refracción del sistema dióptrico
ocular, en el cual los haces o rayos paralelos de luz forman su foco por delante de la capa
sensible de la retina, cualquiera que sea el estado de la acomodación.

Trayectoria del rayo luminoso

Es el estado de refracción del ojo en el cual hallándose la acomodación completamente

relajada los rayos paralelos de luz procedentes del infinito se enfocan delante de la retina;
ya sea porque el poder dióptrico del ojo sea demasiado grande para su longitud o ya sea
porque el ojo sea demasiado largo para su poder dióptrico, el efecto óptico es siempre
igual. Estos rayos se cruzan en el vítreo y al llegar a la retina, adquieren una dirección
divergente formando un círculo de difusión y en consecuencia una imagen confusa.

La imagen en la retina estará formada por círculos máximos de difusión a expensas de

rayos divergentes, y como la retina está alejada del punto nodal el tamaño de la imagen
confusa será más grande de lo que sería en el ojo emétrope.

Los rayos procedentes de la retina del miope emergerán convergentes y se reunirán por
delante del ojo a una distancia finita (punto remoto real). De esto resulta que el ojo miope
sólo enfocaría en su retina rayos divergentes, como son los que proceden de una distancia
menor que el infinito. La visión de objetos situados más allá de su punto remoto no podrá
ser nítida.

Cuanto más alta es la miopía más cercano está el punto remoto y más borrosa será la
visión. Es necesario, por tanto, para enfocar los rayos paralelos, que estos lleguen al ojo
en forma divergente, lo que se consigue anteponiendo delante del ojo lentes divergentes,
cóncavas o negativas. En un ojo miope el lente cóncavo que haga divergir los rayos
paralelos como si vinieran de su punto remoto es el corrector del defecto y equivale a la
medida de la miopía. A continuación se representa el trayecto del rayo luminoso en el ojo
miope.

41
Etiopatogenia

La miopía simple es ocasionada por una o más de las variaciones, dentro de límites
normales de los elementos ópticos siguientes:

1. Curvaturas de córnea o cristalino aumentada (miopía de curvatura).

2. Índice de refracción del cristalino alto (miopía de índice).
3. Diámetro sagital aumentado (miopía axil).

Cuando un solo elemento es el que varía, la clasificación en miopía de curvatura, axil o de

índice es válida, pero varios factores pueden contribuir a la vez.

Cuando la miopía simple es debida a un aumento en el diámetro sagital del globo ocular
(axil) el ojo puede considerarse excesivamente desarrollado y cuando es debida a la
persistencia de la alta curvatura del cristalino, normal al nacimiento, el ojo miópico ha de
ser considerado como poco desarrollado.

Características Estructurales y Oftalmoscópicas

El ojo miópico típico, cuando la ametropía es de alguna consideración (por encima de –

4.00 D), es largo y prominente, dando la sensación de ojo grande o de exoftalmia. La
cámara anterior es profunda y las pupilas dilatadas, que reaccionan a la luz con alguna
lentitud.

En las formas simples el fondo de ojo es normal, pero no es raro encontrar un pequeño
cono miópico; defecto situado en el lado temporal de la papila o disco óptico, de color más
pálido que el resto del fondo de ojo. Cuando el conus miópico envuelve en anillo la papila,
se denomina atrofia coroidea circum –papilar. El color del fondo de ojo de los miopes es
más pálido y con menos pigmentos, el cual está distribuido irregularmente alternando
zonas claras con zonas rojizas, lo cual se debe a la atrofia difusa de la coroides. Se
encuentran además lesiones degenerativas focales predominantemente en el polo
posterior y la zona ecuatorial.

Existen lesiones características de los miopes elevados como son:

42
  La mancha negra de Fuchs.
 La hendidura de laca, estafiloma posterior y otras como son en el humor vítreo.

En los casos de miopías progresivas existen además lesiones atróficas y alteraciones

pigmentarias de la región macular, hemorragias, sobre todo en la mácula lútea y
opacidades del vítreo y el cristalino, así como una predisposición al desprendimiento de
retina.

El disco óptico luce aumentado de tamaño y al estar la mácula relativamente a más corta
distancia del disco que en el ojo emétrope la línea visual puede incidir en la córnea por
fuera del eje pupilar dando un ángulo Kappa negativo que puede sugerir la presencia de
un falso estrabismo convergente .

Las fibras circulares del músculo ciliar (músculo de Müller) están menos desarrolladas que
en el emétrope e hipermétrope, lo que se explica por el menor uso de la acomodación que
hace el miope.

Evolución de la miopía

La refracción del ojo miope está sometida a modificaciones en el transcurso de la vida. La

curva de refracción en el prematuro está desplazada hacia la zona miópica, posteriormente
ese ojo miope tiende a ser hipermétrope para volver a ser emétrope o miope después del
nacimiento.

Etapas de la evolución de la miopía

 De 1 a 7 años: Se caracteriza por la tendencia a la hipermetropía.

 De 8 a l3 años: Comienza a aparecer los cambios miópicos, es decir, hay una
disminución de la hipermetropía o una iniciación de un aumento de la miopía.
 De l4 a 20 años: Disminuye o decrece la hipermetropía y paralelamente aparece
una lenta elevación de la miopía.
 De 21 a 33 años: Es un período en que prevalecen las condiciones anteriores.
 De 34 a 42 años; Aparece una disminución de la miopía, lo que implica un cambio
hacia la hipermetropía.
 De 43 a 51 años: Aumenta la refracción, lo que indica un cambio hacia la miopía.
 En los ancianos vuelve a apreciarse un incremento en sentido de la hipermetropía.

43
Clasificación de la miopía

Para facilitar el estudio de la miopía, se puede dividir en tres grandes grupos que a
continuación se exponen:

 Miopía Axil.
 Miopía de Índice.
 Miopía de Curvatura.

Miopía Axil: Cuando la longitud anteroposterior del ojo es mayor que la normal,
se distinguen dos grupos, que son: la miopía simple o estacionaria y la miopía
maligna o degenerativa.

a) Miopía simple o estacionaria : Es aquella miopía de bajo grado que

raramente excede de 5 a 6 dioptrías, generalmente comienza entre los
3 y 4 años de vida , después aumenta de manera regular durante
varios años y termina por estabilizarse alrededor de los 20 años. Se
trata de una anomalía de conformación, ya que tanto los componentes
ópticos como la longitud axil del globo, aisladamente cada elemento se
encontraba dentro de límites normales, pero al asociarse entre ellas
surgían las anomalías. Las miopías débiles se consideran como
estados análogos a la emetropia, ya que con la corrección óptica se
consigue una visión tan perfecta como la del individuo normal. El
miope débil ve bien de cerca, pues su ojo esta adaptado para la visión
de objetos próximos, trabaja de cerca con menor molestia que el
individuo normal, tiene la ventaja de que la presbicia le aparece en una
edad mas avanzada que en el emétrope.
b) Miopía maligna o degenerativa : Se denomina así a los casos
extremos de miopía progresiva, en los cuales todos los cambios
degenerativos son muy notables y el pronostico es bastante sombrío;
se tarta de un síndrome complejo en el que el defecto óptico es un
síntoma.

Miopía de Índice: Es la que se produce por modificación del índice de refracción

de los dioptrios oculares, es decir, por un aumento del índice de refracción de la
cornea o del cristalino, o por una disminución del índice de refracción del vítreo o
del acuoso. Esta miopía puede ser adquirida como es la producida por la
esclerosis del cristalino.

Miopía de Curvatura: Cuando la cornea o el cristalino son mayores que la

normal, es producida por una disminución del radio de curvatura corneal o de la
cara del cristalino, la misma se clasifica en dos grupos: miopía de curvatura de
origen corneal y miopía de curvatura de origen cristalineano.

44
 A) Miopía de curvatura de origen corneal: Todos aquellos casos de
queratitis que producen un aumento de la curvatura de la cornea pueden
dar origen a una miopía.

B) Miopía de curvatura de origen cristalineano: Depende de diversas

causas como son:

 De una microfaquia acompañada de esferofaquia. Esta miopía

puede alcanzar valores muy elevados.
 Ciertas intoxicaciones son capaces de producir miopías al dar
lugar a una irritación de caracteres tóxicos sobre el músculo
ciliar.
 También por traumatismos del globo ocular.
 Influya la Diabetes Mellitus, pues en algunos casos ocurren
cambios considerables en la refracción del ojo, aunque su
mecanismo exacto no esta totalmente aclarado, sin embargo la
causa del trastorno es probablemente la siguiente: Un aumento
del azúcar sanguínea causa un descenso en la presión
osmótica del acuoso, debido a la eliminación de muchas
sustancias osmóticamente activas que producen de la sangre y
al flujo incrementado de orina relativamente concentrada, como
resultado hay una hidratación de las capas corticales del
cristalino con relación al núcleo. Esto produce una disminución
del índice de refracción de las capas periféricas del cristalino y
un incremento en la curvatura del mismo, que da origen por lo
tanto a la miopía lenticular; un descenso produce el fenómeno
contrario que es la hipermetropía. Por todo lo antes expuesto,
debemos siempre antes de realizarle una refracción al paciente
diabético estar seguro que las cifras de glicemia estén dentro de
límites normales.

A continuación se exponen diferentes clasificaciones de la miopía, atendiendo a su

evolución clínica y formas de presentación, así como de acuerdo a su valor dióptrico:

1. Evolutiva - Miopía simple o estacionaria.

- Miopía progresiva.
- Miopía maligna o degenerativa.

2. Etiológica - Miopía axil

- Miopía de curvatura
- Miopía de índice.

3. De acuerdo a su valor dióptrico - Miopía baja (menos de 3.00D)

45
 - Miopía moderada (de 3.00 a 6.00 D)
- Miopía elevada (más de 6.00D)

Para el estudio de la miopía, debemos hacer referencia a las formas clínicas en que esta
puede presentarse y se dividen en dos tipos fundamentales:

 Miopía congénita: Presenta ciertas características como son:

a. Longitud axil aumentada.
b. El fondo de ojo presenta un cono miópico.
c. Nace con el individuo.

La miopía congénita se divide en:

 Sintomáticas: Aquí se estudian las miopías de naturaleza

congénita que aparecen en el niño, siendo generalmente de
carácter grave ya que la visión aparece muy afectada. Este tipo
de miopía puede aparecer en diversas afecciones que se
presentan durante los comienzos de la vida del nuevo ser:
 Constitucionales (Hereditarias): Son de naturaleza hereditarias,
pueden adquirir grados muy elevados y su comienzo es muy
precoz, siendo diagnosticadas al realizar un examen refractivo
ocular.

 Miopía adquirida: En ella se distinguen dos grandes grupos:

a) Existe un grupo que se presenta en la época del

crecimiento que progresa constantemente y
uniformemente, alcanzando sólo excepcionalmente las
l0.00 dioptrías, su aparición se halla determinada por
factores genéticos.
b) Otro grupo será la miopía que aparece tardíamente
terminando el crecimiento físico, no llega a alcanzar
grados elevados y está determinado por factores
ambientales.
Sintomatología

En muchos casos no hay otros síntomas que los de una visión imperfecta a distancia, el
trabajo de cerca puede realizarse con comodidad, de hecho el miope necesita menos
acomodación que el emétrope, lo cual puede darle algunas ventajas para el trabajo de
cerca.

En la miopía elevada hay con frecuencia prominencia de los ojos, una cámara anterior
profunda y pupilas dilatadas, el individuo tiende a unir los párpados, pues con esto mejora
algo su agudeza visual.

46
El esfuerzo de la convergencia excesiva es tan grande y doloroso, que a veces el paciente
lo abandona y resulta un estrabismo divergente.

El déficit de agudeza visual para lejos es un síntoma predominante, y muchas veces único
de la miopía.
Frecuentemente en los grados muy ligeros el paciente, adaptado a su visión defectuosa
desde que comenzó a tener razón, no se da cuenta de sus limitaciones visuales,
especialmente cuando su atención diaria se concentra en trabajos de cerca y acepta la
visión borrosa de lejos como algo normal. Inclusive, al llegar a la primera mitad de la vida,
cuando sus contemporáneos, comienzan a usar cristales para la presbicia, goza de la
ventaja de no necesitarlos, y aún en la vejez puede leer y escribir sin corrección óptica.

El síndrome astenópico puede presentarse en la miopía, pero como es lógico, no con la

frecuencia e intensidad que en la hipermetropía. En este caso, de tipo muscular extrínseco,
debido a excesiva convergencia por proximidad del punto próximo, o de tipo acomodativo
cuando la índole del trabajo requiere constantes cambios de distancias. Por otra parte, el
constante fruncir de los párpados para obtener visión más nítida produce molestias e
inclusive céfaleas.

Complicaciones

Las dos grandes complicaciones que se describen en miopía: El estrabismo divergente y el

desprendimiento de retina pertenecen al campo de la miopía patológica degenerativa. Los
casos de desprendimiento que se presentan en miopías bajas o moderadas, lo hacen en
una retina previamente enferma. En la miopía simple el pronóstico es generalmente bueno.

En ocasiones, sin embargo, la disociación entre la acomodación y la convergencia,

funciones íntimamente relacionadas, puede dar lugar indistintamente a un espasmo de la
acomodación o a un estrabismo divergente. Ambas cosas se explican por los siguientes
mecanismos:
1. La acomodación intenta igualar a la convergencia marcada del miope y se
produce un espasmo del músculo ciliar o espasmo de la acomodación que
aumenta artificialmente la miopía.
2. El exceso de convergencia que el paciente ha de poner en juego, unido a una
latente insuficiencia de estas funciones (resultado de la poca acomodación
necesaria), da lugar a un desajuste del balance extrínseco con síntomas
astenópicos, hasta que, finalmente las ventajas de la visión binocular se
abandonan en beneficio del bienestar; un ojo queda fijando y el otro se
desvía habitualmente hacia fuera, o más raramente, lo hace hacia adentro.

Corrección óptica

La corrección óptica de la miopía, sobre todo en adultos, jóvenes y niños, es de gran

importancia, no sólo abarca el bienestar físico que supone gozar de buena visión, sino
también el psíquico, fisiológico y social.

47
Con su ametropia sin corregir el miope se desarrolla y vive en un mundo de limitaciones,
con considerable desventaja en comparación con los demás niños, dando la impresión
falsa de escasez de inteligencia y de abulia. No hacen vida de ejercicios físicos y deportes,
tan necesarios en esa edad, y tratan de mantenerse alejados de los demás, creando
hábitos mentales de introversión, que constituyen serios escollos en su desenvolvimiento
posterior ante problemas y dificultades que plantea la vida.

Como principio básico, diremos que la corrección aunque completa, debe ser realizada con
el cristal cóncavo más débil con que se alcance mejor agudeza visual.
Las correcciones máximas, que aparentemente mejoran aún más la agudeza visual, ponen
en juego la acomodación al crear una hipermetropía artificial que es fuente de molestias
astenópicas y tienden a aumentar el defecto creando espasmos de acomodación. Es
preferible una hipocorrección discreta a la más ligera hipercorrección.

La hipercorrección miópica es un error en que se incurre con frecuencia, porque con

correcciones fuertes el paciente ve las imágenes excesivamente claras y nítidas aunque
más pequeñas.

En los niños es preferible hacer la exploración refractiva bajo la acción de un ciclopléjico,

pues la presencia de un espasmo de acomodación hace aparecer por largo tiempo como
miopes niños emétropes y aún hipermétropes.

La corrección óptica debe ser usada constantemente y aunque en ocasiones el paciente

dice sentirse más cómodo y con mejor visión de cerca sin ellos, es preferible que la función
visual se realice en las condiciones óptimas de la emetropia, esto es, funcionando en forma
correcta la acomodación y la convergencia.
En los adultos, sin embargo, en quienes este hábito se ha estabilizado, tal cuidado es
innecesario y no hay que insistir en el uso constante, porque en ausencia de corrección
temprana el músculo ciliar no responde eficientemente a las nuevas exigencias de
acomodación, y el trabajo de cerca se hace incómodo.
En grados medianos y altos (por encima de –5.00 D) a veces es necesario dar lentes más
débiles para cerca aún en ausencia de presbicia, pero no aconsejamos tal proceder sin
agotar los esfuerzos para que se hace un solo cristal en esos casos.
En los altos grados de la miopía, la corrección completa es a menudo muy mal tolerada,
porque la imagen formada por lentes negativas es pequeña y excesivamente clara.
El paciente se queja de intolerancia, debido a que está habituado a ver imágenes mayores,
interpretando a su manera los grandes y nebulosos círculos de difusión. En estos casos
acostumbramos a hacer una corrección parcial de modo temporal, prescribiendo los lentes
con que el paciente, sin tener molestias, mejore de modo notable su visión. En ocasiones
la reducción ha de alcanzar hasta –4.00 D y en exámenes posteriores vamos subiendo
gradualmente la potencia dióptrica del lente.

En casos de miopía elevada es recomendable el uso de lentes de contacto, que no alteran

la estética, no reducen apreciablemente el tamaño de la imagen, y se alcanza mejor
agudeza visual.

48
Los miopes deben usar su corrección de manera constante, sin grandes restricciones pero
en condiciones higiénicas, posturales y de iluminación adecuadas.

Por último, es necesario estar alertas en la aparición de una miopía degenerativa sobre un
caso simple, debiendo examinarse los pacientes jóvenes una vez al año, para vigilar la
aparición de cambios degenerativos en el fondo de ojo.
Se vigilará también cualquier detalle que indique probable gravedad del caso, por ejemplo,
una historia hereditaria en padres, abuelos o tíos, un rápido progreso de la ametropia, una
ambliopía que no pueda ser corregida con cristales, presencia de flóculos vítreos, irritación
conjuntival o presencia de astenopia marcada. Si hubiese alguna duda, el caso deberá ser
tratado como si fuera potencialmente degenerativo.

49
Capítulo 4
Métodos para el examen refractivo ocular

Dominancia Ocular

Principio

La dominancia ocular es la superioridad de un ojo sobre otro, y esta superioridad puede

ser motora o sensorial y es de suma importancia para determinar el tratamiento.

Antecedentes

 Orton en 1928 publico la primera información o teoría relacionada con la dominancia

ocular con respecto a la escritura y lectura y explicó algunas dudas existentes.
 La dominancia ocular es una verdadera indicación de direccionalidad según Carter
que en 1960 examinó a 22 pacientes y sólo 4 de ellos presentaron disparidad de
fijación con el ojo no dominante.
 En 1951 Wall determinó la dominancia ocular motora y encontró que es directa con
respecto al ojo dominante.

Indicaciones

Esta prueba se realiza cuando no se ha obtenido una igualdad de claridad en los dos ojos
durante el balance binocular, aunque se haya conseguido la misma agudeza visual en
ambos ojos en condiciones monoculares.

Condiciones de la prueba

El paciente deberá usar su mejor refracción lejana.

Ojo Dominante es aquel con el cual el sujeto realiza la fijación principal.

Por lo general, en las personas derechas su ojo dominante también es el derecho, esta
dominancia se considera dominancia ocular directa y cuando no coincide, o sea, su ojo
dominante es el contrario, la dominancia ocular es cruzada, lo mismo ocurre con el ojo
izquierdo. Este es el caso por ejemplo, de los niños que comienzan a escribir con la
izquierda y sus familiares por desconocimiento los obligan a escribir con la derecha,
trayendo esto a veces trastornos en su desarrollo futuro.

La determinación del ojo fijador o dominante, es muy sencilla, no requiere de ningún

equipo. Se puede emplear la técnica de la cartulina perforada en su centro, que consiste
en una cartulina cuyas dimensiones deberán ser más o menos de 30cm cuadrados, con
una perforación central de 5 mm, o la técnica del lápiz con un punto de fijación o la Cruz de
Maddox.

50
Puede usar sus propias manos en caso de no contar con los materiales mencionados. La
maniobra deberá hacerse 3 ó 4 veces, para mayor seguridad en su determinación

Materiales

 Cartilla de Optotipos de AV lejana.

 Cartulina con su orificio central.
 Cruz de Maddox o punto de fijación, con un lápiz.
 Las propias manos del paciente.

Procedimientos e instrucciones al paciente

 El paciente formara con ambas manos un círculo que colocara enfrente de su cara y
frente a la cartilla de fijación a 6m. El optometrista ocluye alternadamente ambos
ojos y determina que ojo el paciente esta usando para ver la cartilla de fijación.
 En caso de utilizar la cartulina con el agujero central, deberá colocárselo hasta la
altura de sus ojos y ver por el agujero el optotipo que se le muestre a una distancia
de 6m. El optometrista ocluye alternadamente ambos ojos y determina que ojo el
paciente esta usando para ver la cartilla de fijación.
 Si se utiliza la Cruz de Maddox o un punto de fijación a 6m de distancia. Deberá
colocar el lápiz sobre la cruz, o sea, en el mismo centro. El optometrista ocluye
alternadamente ambos ojos y determina que ojo el paciente esta usando para ver el
lápiz en el centro de la cruz, uno de los dos ojos no vera el lápiz sobre el centro de
la cruz, o sea, lo verá desplazado.

Resultados normales

Dentro de esta prueba la dominancia variara indiscriminadamente entre ojo derecho y ojo
izquierdo y estará dada en forma diferente para cada individuo.

Interpretación Clínica

 Este test de visión determina la preferencia de fijación y se puede usar como

ejemplo de dominancia. En casos de estrabismo el ojo preferente y el dominante
son sinónimos. El pantalleo unilateral es el más común para determina la
dominancia del ojo fijador.
 En el PPC (punto próximo de convergencia) se determina la superioridad motora, el
ojo que no se desvía o que mantenga la fijación es el ojo dominante.
 Las pruebas para determinar dominancia ocular sensorial son rivalidad retiniana,
fusión al color y supresión.
 En la evaluación de heteroforias la dominancia ocular es determinada por pruebas
de superioridad sensorial o motora entre ambos ojos.

51
Errores más comunes

Que el paciente no entienda la prueba.

Ventajas

Es una prueba sencilla, rápida y no necesita material especial.

Prueba alternativa

 PPC (punto próximo de convergencia), disparidad de fijación, facilidad acomodativa,

rivalidad retiniana, fusión al color y supresión.

Agudeza visual (AV)

La Agudeza Visual es la capacidad que tiene el ojo de percibir detalles o también el límite
de percepción como dos puntos distintos muy próximos.

Objetivo: Medir la capacidad del sistema visual de resolver puntos separados y reconocer
formas.

Antecedentes

En 1862 Snellen introduce su cartilla de letras y el sistema de medición de AV que aún

permanece en uso. Green sugirió modificaciones a esta cartilla usando progresiones
(logarítmicas ó geométricas) en el tamaño de las letras. Sloan diseñó una cartilla apoyando
a Green en el uso de la progresión logarítmica del tamaño con números de letras y
espaciamiento variable. Bailey y Lovie propusieron una cartilla con progresión logarítmica
con letras para cada línea y espaciamiento constante y proporcional entre las letras y las
líneas.

Principio

La AV de Snellen se basa en el mínimo ángulo de resolución de 1 minuto de arco (dato

obtenido por los astrónomos, que al observar las estrellas, determinaron que dos estrellas
debían estar separadas como mínimo un minuto de arco para poder ser identificadas por
separado), valor conocido como umbral angular de visión normal o mínimo ángulo de
resolución o MAR. Snellen consideró a 20 pies (6m) como el infinito óptico (distancia a la
cual no hay acomodación).
El típico optotipo Snellen subtiende un ángulo de 5minutos de arco a la retina y los detalles
del optotipo subtienden 1 min de arco. Si una persona es capaz de resolver los detalles de
este optotipo, su mínimo ángulo de resolución es de 1 min de arco y su AV se registrará
como 20/20.

52
Esta fracción es el recíproco de MAR y se registra de la siguiente forma:
- 20/20 distancia del paciente a la cartilla / distancia a la que el optotipo subtiende
5min. de arco.

53
54
Depende de:

- La integridad de la vía visual.

- La precisión de enfoque retiniano.
- La capacidad de interpretación del cerebro.
- Nivel cognoscitivo.
- Iluminación.
- Contraste.
- Tipo de prototipo.
- Edad.
- Error refractivo.

La Agudeza Visual es un parámetro fundamental a observar por el optometrista y

oftalmólogo, ya que tanto variaciones de la misma como sus limitaciones nos orientan
acerca de posibles ametropias y/o patologías y su control sistemático nos permite evaluar
el curso y evolución de las mismas, por lo que es un examen obligatorio en cada consulta y
es uno de los primeros signos que tenemos que explorar, puesto que siendo un examen
subjetivo, hecho de forma hábil y cuidadosa lo podemos y debemos convertir en un dato
objetivo.

Debe explorarse siempre después de realizado el interrogatorio, de lejos primero, luego de

cerca monocular y binocularmente, sin cristales y con sus cristales si los usara. Debemos
comenzar presentando los optotipos mayores e ir descendiendo escalonadamente hasta
los de menor agudeza visual, porque de este modo la disminución del tamaño del optotipo
será gradual y no fortuita, lo cual facilita la comprensión y colaboración necesaria por
parte del paciente.

La AV es un concepto muy amplio por medio del cual se trata de cuantificar el poder de
alineamiento, el reconocimiento de las diferentes formas espaciales y la adecuada
interpretación psicológica de la información visual que llega a la corteza occipital. Por lo
que se puede decir que la formación de imágenes atraviesa tres etapas que se
interrelacionan indisolublemente y si alguna de ellas se afecta se provocan fallos en la
obtención e interpretación de la imagen.

 Primera etapa: Físico – Óptica.

 Segunda etapa: Físico – Química.
 Tercera etapa: Psico – Fisiológica.

El parámetro AV (Agudeza Visual) se informa como una expresión numérica y corresponde

al ángulo que se forma cuando los rayos luminosos provenientes de los extremos de los
objetos más pequeños, situados a la distancia de 6m o 20 pies forman su foco sobre la
retina y puede ser reconocido.

Fracción de Snellen Fracción decimal Angulo mínimo de resolución

(D/d ) ( d/D )

55
 20/20 1.0 1’
20/25 0.8 1.25’
20/30 0.6 1.5’
20/40 0.5 2’
20/50 0.4 2.5’
20/60 0.3 3’
20/80 0.25 4’
20/100 0.2 5’
20/200 0.1 10’
20/400 0.05 20’

Requisitos

Para que la imagen de un objeto se forme clara y precisa, es necesario que la miremos
directamente, de esta forma la imagen se tornará sobre la mácula y más exactamente
sobre la fóvea que es la zona de mejor agudeza visual.

Estudio de las formas

La visión de las formas se puede descomponer en:

1. El minimum visible.
2. El minimum separable.
3. El minimum de iluminación.
4. El poder de alineamiento.

Metodología

- Primer test a realizar.

- Siempre observar al paciente en visión lejana y cercana, s/c y c/s/c, monocular y
binocular.
- Si no ve las letras del optotipo:

1- Acercar al paciente al optotipo.

2- Cuenta dedos.
3- Movimiento de mano.
4- Proyección de luz.
5- Percepción de luz.

56
Tipos de test

- Elegiremos el test de AV en función de la edad y el nivel cultural del paciente.

- Indicaremos en la ficha el test empleado y la distancia con la que se trabajó.
Tenerlo en cuenta ya que con todos los test no se obtiene la misma AV, siendo
inferior en los test de números y E’.

Valoración: Calidad de respuestas.

Anotación

1- Test utilizados:
- Números, E’ de Snellen, dibujos, etc.
- Cuenta dedos CD a ______cm.
- Movimiento de mano MM a _______cm.
- Proyección de luz: Proy. Luz.
- Percepción de luz: PL o NPL.
2- Distancia a la que se realizó la prueba.
3- Lejos (VL) y cerca (VP).
4- Con corrección (cc), sin corrección (sc).
5- Ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI), ambos ojos (AO).
6- Calidad de respuestas.
7- Si ve más de la mitad de la fila pero le falta alguna letra: pondremos un –1 o las
letras que sean.
8- Si ve menos de la mitad de una fila anotaremos la fila anterior más las letras que vió
de la siguiente

Fracción o decimales

20/20 = 1.0
20/22 = 0.9
20/25 = 0.8
20/30 = 0.7
20/35 = 0.6
20/40 = 0.5
20/50 = 0.4
20/60 = 0.3
20/100 = 0.2
20/200 = 0.1

A tener en cuenta:
- Iluminación.
- Utilizar siempre la misma luz.
- Esperar a que el paciente se adapte a las condiciones de iluminación.
- Verificar que el proyector este bien enfocado y se vea nítido.
- Tener en cuenta la rapidez de respuestas de un ojo con respecto al otro.

57
 - Vigilar la cara del paciente, que no haga giros, ya que pueden hacer trampa.
- Animarles.
- Cuidado con los engaños.

Nota: La AV se debe tomar con la luz encendida y de forma lineal, si es ambliope,

entonces de forma angular.

AV con Agujero Estenopeico (AE).

Objetivo

- Verificar si una reducción de la AV puede ser compensada con lentes.

- Disminuye el emborronamiento retiniano, incrementando la profundidad de foco
(siempre y cuando la retina y la vía visual estén libres de patologías),
incrementando de esta forma la AV.

Metodología

- Cuando la AV es inferior a 0.7.

- Sobre corrección del sujeto.
- Se evalúa la AV de lejos y de forma monocular.
- Manual (Multiestenopeico o sencillo) o en foróptero.

Valoración: No mejora. Problemas no refractivos (puede ser orgánico: patologías, pérdida

de la transparencia de los medios, etc...)

Anotación: AE seguido de la AV alcanzada.

Factores que modifican la Agudeza Visual

 Extrínsecos:
1- La iluminación del optotipo y contraste.
2- El movimiento.
3- El grado de incidencia de la luz.
4- El tiempo de exposición del carácter.

 Intrínsecos:
1- Edad del paciente.
2- Diámetro pupilar.
3- Ametropias no corregidas.
4- Ambliopías.
5- Patologías: Oculares, Neurológicas, Psicológicas, Generales (Diabetes,
Hipertensión).
6- Fatiga ocular.
7- Distancia de vértice.

58
El Agujero Estenopeico (AE) es un disco negro que no permite el paso de la luz a través de
el, sólo a través del agujero que presenta en su centro.

Diámetro: 1, 1,5, a 2 mm, nunca mayor.

Se basa en eliminar los círculos de difusión que provocan los rayos luminosos que llegan
con mayor desviación y permitir sólo el paso de aquellos que lo hacen muy cercanos
prácticamente paralelos al eje óptico por lo que garantiza que se formen su foco sobre la
retina y más exactamente sobre la foveola.

Reporta utilidad en los casos en que el déficit de la agudeza visual que presenta el
paciente depende simplemente de un defecto refractivo, si mejora la AV al colocarle este.
Si no mejora la AV existe una patología, anomalía orgánica o fisiológica ocular, no
evidenciada aún, que compromete la agudeza visual.

Carece de utilidad en los casos con:

 Opacidades centrales de los medios refringentes.

 Con pupilas ectópicas.
 Nistagmus ya que el paciente acusaría peor visión.

Contrariamente reportaría mejor visión:

 Los portadores de Astigmatismo Irregular.

 Queratocono.
 Opacidades periféricas de los medios.
 Aniridias.
 Albinismo.
 Pupilas con midriasis paralíticas.
 Pupilas Irregulares.

Sin embargo en estos casos la posibilidad de mejorar la visión con una formula refractiva
para simples espejuelos es prácticamente nula, es decir, quedarían con la visión en el
límite alcanzado con la refracción determinada previamente.

59
Formas de anotar la agudeza visual

Ejemplos:

 1.0 (-2) N.M.A.E. con números

 0.6 (+1) N.M.A.E. con letras
 0.5 angular x E’Test
 1.0 x E’ Test angular
 1.0 lineal con números.

Es necesario tener en cuenta al determinar la agudeza visual si el examen se realiza sin

corrección óptica (S/C), con corrección óptica (C/S/C), o con lentes de contacto (L/C), de
lejos y de cerca.

Optotipos

Concepto: Llamamos optotipos a los objetos o figuras destinados a la determinación de la

AV (agudeza visual).

Principio

Llamamos ángulo visual, al que sirve para la medida de la agudeza visual. Para un objeto
dado el ángulo visual esta en razón inversa de la distancia y para una distancia dada el
ángulo visual esta en razón directa del tamaño del objeto.

Diferentes tipos de optotipos

 Para los que saben leer: Utilizamos los de letras y los de cifras.
 Para los analfabetos: Se emplea la E de Snellen o el anillo quebrado de Landolt.
 Para adultos: Se utilizan letras y cifras colocadas en línea.
 Para pacientes infantiles: Pasados los 4 años, se utiliza la E de Snellen para que el
niño responda hacia donde están dirigidas las paticas de la letra E y también se
pueden utilizar los optotipos de figuras, con previo conocimiento de ellas por el niño.

Existen otros optotipos para bebes y niños menores de 4 años.

Optotipos Especiales

 Optotipos Bicromáticos (rojo-verde).

 Optotipos Astigmáticos (abanico astigmático, circulo horario radiado, T’Astigmática).
 Optotipos para la visión próxima (Cartilla de Jaeger)

60
Agudeza visual en la práctica optométrica

Existen demasiados parámetros diferentes en la medida de la AV. Sin embargo, para

propósitos clínicos es preciso poder disponer de una definición repetible y estandarizada
de esta magnitud.
La concreción implica especificar los factores extrínsecos e intrínsecos que pueden influir
en la medida de la misma y la manera de cuantificarla En cuanto a las condiciones de
medida; factores extrínsecos; las condiciones serán las siguientes:

- Iluminación. Aunque no hay un acuerdo completo en este punto por la variedad de tesis
empleada, es recomendable un mínimo de unos 100 cd/m cuadrados de luminancia del
test. El estándar británico, por ejemplo, establece un mínimo de 480 lux (lux es una medida
de iluminación de la cantidad de luz que llega al test. En cambio una candela por metro
cuadrado es una medida de luminancia, cantidad de luz que emite el test) de iluminación
en test iluminados externamente y una luminancia mínima de 120 cd/m cuadrados para
test retroiluminados. Estos valores se pueden comprobar con un simple fotómetro de
fotografía o con un fotómetro específico.

- Contraste. Se empleará el máximo contraste posible.

- Color del test. Salvo test específicos se emplearán test de color negro sobre fondo
blanco.

A estas condiciones se suman las derivadas de fijar los parámetros intrínsecos variables,
como la fijación en zona central de la retina y un estado fisiológico normal del sujeto. Otros
quedan determinados por los parámetros extrínsecos.
Por ejemplo, el diámetro pupilar está determinado por la luminancia del test.

Una vez fijados estos parámetros aún queda uno de los principales elementos que afectan
a la medida de la AV, el tipo de test empleado. Los test tales como pares de puntos, no son
representativos del tipo de tareas de AV que un sujeto debe realizar en su vida cotidiana.

Son más recomendables los test en forma de caracteres que son familiares para el
observador. La AV de un sujeto vendrá dada por el tamaño del detalle que es capaz de
percibir de estos caracteres. La mayor parte de las veces se emplean como objetos letras
mayúsculas, aunque en ocasiones se pueden emplear números u otros modelos
específicos. Cada una de las letras, símbolos o, en general, dibujos recibe el nombre de
optotipo. Los optotipos de igual tamaño de detalle se ordenan en la carta en líneas
horizontales, denominadas simplemente líneas. El conjunto de optotipos constituye la carta
de AV, no siendo infrecuente el denominar de forma genérica a la carta de AV como
optotipo. En la actualidad es cada vez más habitual el uso de proyectores de optotipos,
similares a proyectores de diapositivas, pero adaptados para la presentación de optotipos
de AV. Los principios básicos de la forma de presentación de optotipos son los mismos que
para las cartas de AV, con la salvedad de que los proyectores sólo pueden presentar un
pequeño número de optotipos simultáneamente.

61
Optotipos de agudeza visual

El desarrollo de las primeras cartas de AV fue paralelo al de la estandarización de la AV

considerada normal. Esta normalización se realizó a finales del siglo XIX basándose en
estadísticas sobre la población, quedando establecida que la AV normal, unidad, o
estándar es la que permite al sujeto, en observación de optotipos de letras, resolver
detalles de 1 minuto de arco. Sobre esta base, una de las primeras cartas fue desarrollada
por Snellen en 1862. Constaba de optotipos de caracteres estilizados, diseñados sobre
una rejilla de modo que los trazos y los espacios entre trazos subtienden 1 minuto de arco.
La figura muestra la construcción de un optotipo para la letra «E» en una rejilla uniforme.
La altura de los optotipos completos ocupa 5 cuadros, es decir, subtiende 5 minutos de
arco.

En lo sucesivo asumiremos optotipos en forma de caracteres.

Normalización de los optotipos. Los trazos de la letra se dibujan en una rejilla donde cada
cuadro subtiende 1 minuto de arco desde el ojo del observador.

Es habitual denominar a las cartas de AV cartas de Snellen, aun cuando no sigan

exactamente el diseño original. Es también común denominar a la AV obtenida con
optotipos de Snellen o similares AV Snellen, identificando de este modo las condiciones de
medida. Para determinar el tamaño angular del detalle del optotipo ha de especificarse el
tamaño de la rejilla sobre la que se define y la distancia de observación. En los países
anglosajones la distancia habitual son 20 pies, que se convierte aproximadamente en 6m
en aquellos con sistema métrico decimal, aunque a menudo se toman 5 metros como
distancia de referencia. El tamaño del cuadro de la rejilla, t, donde se definen los
caracteres será, para 6 metros de distancia, t = 6.OO0 tan (1’) = 1,74 mm. Con ello la
altura del optotipo de AV unidad será cinco veces este valor, es decir, unos 8,73 mm. Para
otras distancias el tamaño lineal será tal que mantenga el mismo tamaño angular. Ello
implica que para distancias mayores el tamaño lineal debe ser mayor, mientras que si la
distancia al optotipo se reduce el tamaño lineal también se ha de disminuir. La figura
muestra cómo optotipos de distintos tamaños presentan el mismo tamaño angular, nótese
que, descontando la acomodación, para el sujeto dos optotipos a diferente distancia pero
que subtienden el mismo tamaño angular son indiscernibles.

62
Las cartas de AV presentan optotipos de diferentes tamaños, quedando la AV del sujeto
determinada por el tamaño de letra menor que el sujeto es capaz de discernir. La
expresión de la AV se realiza siempre por comparación con la AV estándar. El tamaño de
las letras se puede designar por la distancia a la cual la altura del optotipo subtiende 5
minutos de arco. Así, un optotipo de tamaño 6 subtiende 5 minutos a 6 metros de distancia
y un optotipo de tamaño 18 subtiende 5 minutos a 18 metros de distancia.

Notaciones para la AV

Ángulo mínimo de resolución

Abreviado como MAR y con unidades de minutos de arco, representa el ángulo más
pequeño del detalle del optotipo que el sujeto discierne. Viene dado por la expresión:

Tamaño lineal del detalle del optotipo

tan (MAR) = _________________________________________
Distancia al optotipo

Donde las distancias se expresan en las mismas unidades en el numerador y

denominador. Como los ángulos implicados son muy pequeños, el ángulo MAR es
proporcional al tamaño del optotipo. Por ejemplo, un sujeto normal tendrá un MAR de 1
minuto de arco y un sujeto que tiene peor AV y que sólo percibe optotipos de doble tamaño
que la norma -optotipos de 10 minutos de arco, con tamaño de detalle de 2 minutos, tendrá
un MAR de 2 minutos de arco.

Agudeza Visual Decimal

Es una cantidad adimensional y se obtiene como el cociente del MAR estándar de

1 minuto de arco y el MAR que presenta el sujeto:
1’
AV decimal = __________
MAR

Así, el sujeto del ejemplo anterior que sólo es capaz de resolver detalles de 2 minutos de
arco presentará una AV decimal de 0,5. A veces se expresa la AV decimal en porcentaje
en vez de en tanto por uno. En el ejemplo anterior sería una AV del 50%. Esta notación es
muy poco representativa y ha caído en desuso.

63
Fracción de Snellen

Esta manera de expresar la AV fue la empleada por Snellen originalmente y sigue en

uso en los países anglosajones. Se expresa en forma de quebrado con la distancia
estándar al test en el numerador y en el denominador la distancia a la cual el observador
con AV unidad distinguiría las letras del test, este último valor es el tamaño de letra en el
test. La fracción de Snellen se puede definir también en pies, con 20 pies como distancia
de referencia. Nótese que efectuando la división de la fracción de Snellen se obtiene la AV
decimal. Por ejemplo, una AV de fracción de Snellen 6/60 significa que el sujeto ve a 6
metros sólo los optotipos correspondientes al tamaño 60, los cuales podría discernir un
sujeto con:
AV = 1 a 60 m. Efectuando la división la AV decimal sería de 0,1.

Diseño de los optotipos

Elección de las letras

Las letras con menor cantidad de trazos son más fácilmente legibles que las que presentan
adornos. La tendencia actual es el uso de tipos de letra, esto es simple y sin adornos. A
pesar de todo pueden encontrarse cartas de AV y proyectores de optotipos con tipos de
letra sensiblemente diferentes.

Por otra parte, dentro de un mismo estilo algunas letras son más fáciles de identificar que
otras. Según estudios de Coates (1935), esta variación es considerable, por ejemplo, una
letra «L» de mitad de tamaño que una letra «B» se puede leer con igual dificultad. Se
recomienda que las cartas incluyan sólo las letras E, Z, F, H, P, N, D, V y R, que tienen
similar legibilidad, aunque esta recomendación no es siempre atendida por los fabricantes.

Progresión de la escala

Las cartas de AV en la norma británica presentan tamaños de letra: 3,4, 5, 6, 9, 12, 18, 24,
36 y 60. Esta progresión de tamaño es casi geométrica, siendo el cociente entre tamaños
sucesivos relativamente uniforme. Esta gradación tiene como ventaja que el tamaño de
letra se dobla cada dos líneas, aproximadamente.

64
Recordando la relación entre AV y ametropía esférica, la escala tiene la ventaja adicional
que la ametropía esférica se relaciona directamente con la línea de AV que el sujeto es
capaz de leer. Una mejora de línea de AV se corresponde con un cambio del orden de
0,33 Dioptrías Esféricas. La escala log MAR, propuesta por Bailey y Lovie, usa
exactamente una progresión geométrica. Presenta como desventaja la necesidad de
emplear decimales en la expresión decimal y de fracción de Snellen. En España, como en
el resto de los países no anglosajones, la escala más común es la Monoyer, que presenta
una gradación de tamaños desde 0,1 hasta 1,0 en pasos de 0.1, en escala decimal. A
efectos de discriminar diferencias relevantes en la AV esta escala es muy densa para AV
altas y más espaciada para AV bajas.

Espaciado entre caracteres y líneas

Según los estudios de Flom y colaboradores (1963), la capacidad para detectar los detalles
de un objeto disminuye con la proximidad de otros optotipos.

Asumiendo que los optotipos estén diseñados sobre una rejilla de 5x5, los optotipos han de
estar separados al menos por la anchura del optotipo para evitar que la presencia de otros
símbolos dificulte la percepción.

La carta de Bailey y Lovie tiene en cuenta este aspecto, aunque en otras cartas no se
considera. Nótese que el texto impreso normal presenta caracteres próximos entre sí, por
lo que un sujeto capaz de discernir letras aisladas de un cierto tamaño angular puede no
distinguir el texto en condiciones normales.

65
Número de caracteres para cada tamaño de letra

La AV, como cualquier magnitud, presenta una incertidumbre de medida, que se reduce a
medida que se aumenta el número de medidas. En el caso de la AV, el número de
medidas viene dado por el número de caracteres que el sujeto identifica correctamente.
Estudios de límites de confidencia muestran que un número de 5 caracteres es suficiente
para obtener una buena repetibilidad. Las cartas suelen tener líneas de 5 ó más
caracteres, aunque ésta condición no siempre se cumple en cartas proyectadas,
especialmente para optotipos de AV baja, por el tamaño limitado del área de proyección.

Luminancia del test

Aunque los valores mínimos están claramente establecidos por los límites fisiológicos, no
existe una norma universal sobre este punto. Se considera que 80 cd/m cuadrados es un
mínimo válido.

Optotipos de repetición

Los optotipos de letras tienen la ventaja indudable de la facilidad de interpretación por

parte del sujeto. Sin embargo, en muchos casos el sujeto no puede identificar caracteres,
como por ejemplo sucede en individuos analfabetos o en niños. En estos casos es
necesario el empleo de optotipos que no dependan de su interpretación, sino que se
puedan identificar por oíros medios. Los más empleados son los optotipos de repetición.
Consisten en una figura que puede presentarse en distintas orientaciones. El sujeto solo
debe apreciar la orientación. Dentro de esta ciase de optotipos los más comunes son las E
de Snellen y las C de Landolt.

Se presentan en cuatro posibles orientaciones, debiendo el sujeto percibir la dirección en la

que está la apertura del símbolo. Se han propuesto innumerables modelos específicos de

66
optotipos de repetición, cada uno de los cuales tiene fuertes defensores y detractores, no
habiéndose extendido el uso de ninguno de ellos, a excepción de los representados en la
figura anterior. Todos ellos están diseñados de modo que encajen en una rejilla similar a
las de las letras de Snellen.

Introducción al examen subjetivo

Así el tamaño de detalle que el sujeto debe percibir la separación entre las barras de la E o
la abertura de la C de Landolt, siempre tiene el mismo tamaño angular. Los optotipos de
repetición tienen como principal desventaja que al cambiar el sujeto la fijación de uno a
otro signo la mayor parte de la figura formada en la retina coincide. Se produce así un
efecto de post- imagen por la persistencia de la imagen en la retina que puede falsear las
medidas.

Optotipos de números

Son de utilidad como test auxiliar a las letras, aprovechando que muchos sujetos con
dificultad para reconocer letras pueden reconocer los números más fácilmente.

Optotipos para niños

Para niños que no pueden leer ni reconocer números, o que presentan dificultades en fijar
su atención deben emplearse otros optotipos alternativos.No existe un acuerdo en qué
modelos de optotipos son más recomendables, pero son comunes los optotipos de dibujos
con detalles que el niño puede identificar, la figura es un ejemplo de estos optotipos. Los
mismos, al tener muchos detalles son útiles como test de fijación durante la realización de
la retinoscopía para mantener la atención de los niños sobre ellos y evitar que acomoden.

67
Sistemas estenopeicos

Los sistemas estenopeicos son discos opacos con una o más aberturas estrechas. Su uso
en optometría permite variar artificialmente la extensión de la pupila del ojo examinado, al
situarlos delante de la córnea. El efecto básico que consigue con ellos es la alteración de la
forma y tamaño de la mancha de desenfoque retiniana.

Hay tres tipos de estenopeicos de uso común en optometría, el orificio estenopeico, la

rendija estenopeica y el disco de Scheiner. A continuación se describen estos dispositivos
y sus principales aplicaciones.

Orificio estenopeico

Un estenope u orificio estenopeico consiste en un disco opaco que presenta una abertura
circular centrada. Se emplea a menudo también en la instrumentación presente en nuestro
país. El orificio tiene un diámetro que suele estar comprendido entre 1 y 2 mm. Su función
es la reducir la mancha de desenfoque en retina, al restringir los rayos a aquellos que
pasan por el centro de la pupila.

El orificio estenopeico tiene los siguientes efectos ópticos y fisiológicos sobre la imagen:

- Reduce el tamaño de la mancha de desenfoque. Esto permite una visión nítida, mejora
de la AV sin necesidad de tener enfocada la imagen en retina, por un aumento de la
profundidad de foco del ojo.

- Reduce el efecto de las aberraciones, a las que contribuyen especialmente los rayos mas
alejados respecto del centro de la pupila. Si la pupila del ojo está especialmente dilatada la
interposición del estenope puede aumentar la AV, incluso en sujetos emétropes o
compensados.

- Hace más importantes los efectos de difracción, el diámetro pupilar incide directamente
en el diámetro de la mancha de difracción que forma la imagen, despreciando las
aberraciones, aún para un sujeto emétrope, donde la imagen retiniana está limitada por la
difracción.
La reducción del diámetro pupilar aumenta el tamaño de la imagen de un punto reduciendo
ligeramente la AV. Estos efectos sólo son importantes para diámetros inferiores a 1 mm.

- Reduce la iluminación retiniana. Esta reducción produce una disminución del contraste
con el que se observa el test. Puede evitarse aumentando la iluminación del mismo,
aunque esto no siempre es posible.

- En visión próxima y debido al aumento de la profundidad de foco que produce, disminuye

la acomodación a la mínima necesaria para lograr una imagen suficientemente nítida.
- Al colocar la abertura alejada de la posición del iris se produce un efecto de reducción del
campo de visión, que es mayor cuanto mayor es la distancia ojo-estenope.

68
- Produce un efecto psicológico de contracción de los objetos, al estar rodeados de un
campo oscuro.

En la práctica un ojo emétrope con estenope conseguirá una AV prácticamente igual a la

obtenida sin él, puesto que aquí su efecto es bastante pequeño.

Por el contrario, para cualquier situación donde se produzca un desenfoque de 1a imagen

retiniana -ametropía en visión lejana, falta de acomodación en visión próxima, etc, la
interposición del estenope mejorará sustancialmente la AV, lo tanto, la aplicación principal
del estenope es la comprobación de si una baja AV es debida a un defecto refractivo. Si un
sujeto no compensado presenta una baja AV y ésta mejora con el estenope,
indudablemente el error es refractivo.

Además, la AV alcanzada con el estenope es la mínima que debe alcanzarse una vez
compensado el sujeto. Un sujeto compensado debe comportarse como un sujeto
emétrope. Si la aplicación del estenope mejora la AV de un sujeto compensado la
compensación actual no es la mejor posible en lo que respecta a la AV.

Complementariamente, si un sujeto presenta una AV baja y ésta no mejora con el

estenope, ha de sospecharse de la existencia de una patología, bien sea en los medios o
en la retina. En ocasiones puede comprobarse la presencia de opacidades localizadas
desplazando el estenope sobre la pupila del sujeto. Si la posición del estenope coincide
con la de la opacidad la AV será baja, manteniéndose alta en las zonas donde los medios
son transparentes. Por ejemplo, si al situar centrado el estenope en la pupila del sujeto se
produce una bajada significativa de la AV se puede sospechar la presencia de una
opacidad central en los medios, típicamente una catarata incipiente.

El orificio estenopeico puede emplearse para situaciones menos comunes donde las
ayudas ópticas convencionales no son válidas. Uno de estos casos es en sujetos con
retinopatías que hacen al sujeto anormalmente sensible a la luz.

Un estenope reduce la iluminación retiniana y, si se sitúa muy próximo a la córnea -en

lente de contacto- la reducción del campo visual es pequeña. Otro caso de aplicación es en
sujetos donde es necesario fijar la posición del ojo. Si se sitúa un estenope en gafa, la
reducción del campo de visión es tal que sólo se aprecia la imagen en la zona central.
El giro del ojo para observar otros objetos se hace inútil por lo que el sujeto pasa a girar
toda la cabeza y no el ojo. De este modo se puede inmovilizar el ojo, sin una acción directa
sobre él.
Este método se emplea en casos de desprendimiento de retina y en nistagmos de fijación;
por ejemplo.

69
Distancia Interpupilar: (DP)

La DP es un dato muy importante y necesario para garantizar que las lentes sean
colocadas en sus respectivos aros de modo que sus centros ópticos coincidan con los ejes
visuales de cada ojo, cuando esto no se logra la lente quedara descentrada y por tanto
provocará un efecto prismático el cual estará relacionado proporcionalmente con la
magnitud de la fuerza refractiva de cada paciente, de no incluirse, la receta se considerará
incompleta o errónea, un optometrista que permita que otra persona decida este dato no
podrá controlar la calidad de la terminación del espejuelo de su paciente.

Antecedentes

Determinar la distancia entre las pupilas de entrada de ambos ojos a una determinada
distancia de visión en milímetros. Inicialmente fue usada para colocar el centro óptico en
los anteojos o para calcular a un prisma por descentración, el antiguo instrumento fue la
regla milimétrica, después se diseñó una regla con Vernier incluido.

Principio

La distancia interpupilar es la distancia entre el centro de las dos pupilas de entrada de los
ojos, esta es la imagen de la pupila vista a través de la córnea y es usada para tomar esa
medida.
Se toma primero viendo al infinito y posteriormente viendo a una distancia cercana, se
reporta en milímetros y primero se anota el número mayor y posteriormente el más
pequeño, por ejemplo:
 DP = 64/62mm.

Existen varios métodos para medir la DP, cada uno de ellos presenta ventajas y
desventajas:

Métodos
 Método de Limbo a Limbo

Ventajas

 Es un método cómodo y rápido de ejecutar.

 No se necesita una fuente de luz directa.
 Se puede utilizar cualquier regla milimetrada.

Desventajas

 Las córneas de una misma persona pueden no ser iguales, lo que ocurre con alta
frecuencia.
 Generalmente el centro de la pupila no coincide con el eje visual.
 No se tiene en cuenta la asimetría facial.
 Es el método menos preciso de los usados actualmente.

70
  Método Interpupilar

Ventajas

 Se puede medir con cualquier regla milimetrada.

 No necesita de una fuente de luz especial.

Desventajas

 Requiere buena iluminación.

 Generalmente el centro de la pupila no coincide con el eje visual.
 El tamaño pupilar puede ser variable.
 No tiene en cuenta la asimetría facial.

 Método Interejes Visuales

Ventajas

 Se toma a partir de las imágenes catóptricas de la córnea, que coincide con cada
eje visual.
 Se puede usar cualquier regla milimetrada.

Desventajas

 No tiene en cuenta la asimetría facial.

 No siempre podemos contar en consulta con un manantial de luz apropiado para
este fin.

 Método de Distancia Nasopupilar ( DPN )

Ventajas

 Se tiene en cuenta la asimetría facial.

 Es mucho más cómodo y efectivo medir por este método a pacientes con
desviaciones del eje visual, tanto latentes como manifiestas.
 Se toma a partir de las imágenes catóptricas de la córnea que coinciden con el eje
visual.
 No requiere de una regla milimetrada especial, aunque existen algunas que traen
dos escalas derecha e izquierda con una curva intermedia (puente) que facilita este
método.
 Se puede medir cualquier distancia por lo que es efectivo también en niños
pequeños.

Desventajas

71
  Requiere gran destreza y habilidad por parte del refraccionista.
 Requiere buena colaboración por parte del paciente.

 Método de la Distancia Nasopupilar con regla de Rodenstock

Es una regla especial que tiene dos puntos corredizos.

Ventajas

 Se tiene en cuenta la asimetría facial.

 Se toma a partir de las imágenes catóptricas de la cornea, que coinciden con los
ejes visuales.

Desventajas

 Se requiere de una regla milimetrada especial diseñada especialmente para esta

técnica.
 En niños menores de 4 años se dificulta la aplicación de este método por la mala
colaboración en la mayoría de ellos y además porque su uso no es posible en
distancias pupilares menores de 40mm, con este tipo de pupilometro que fue
diseñado para adultos.

 Método computarizado

La descripción de la técnica es muy sencilla y depende del tipo de equipo.

 Posee las mismas ventajas y desventajas que el Método de Interejes Visuales.

 Resulta fácil de utilizar y requiere tiempo mínimo.
 La mayor desventaja consiste en que estos equipos son muy costosos.

Prueba recomendada

Distancia Nasopupilar

72
Material

Lámpara de mano y regla milimétrica.

Condiciones de la prueba

1. Buena iluminación.
2. El optometrista y el paciente deben estar sentados frente a frente en el mismo
plano.
3. Distancia de 46 cm.

Procedimiento

o Distancia Interpupilar de cerca .

1. El optometrista cierra su OD y pide al paciente que mire su OI abierto, enviar

una luz y alinear al cero de la regla con el reflejo del OD.
2. Medir hasta el reflejo de la luz del OI.

o Distancia interpupilar de lejos.

1. Pedir al paciente que mire el ojo que esta abierto (OI), el optometrista cierra
el OD.
2. Alinear el cero de la regla, con referencia la luz del ojo derecho del paciente.
3. El optometrista cierra el OI y pide al paciente que mire al OD.
4. Medir con el reflejo de referencia del OI.
5. Revisar las medidas.

Interpretación Clínica

Esta medida es la distancia que debe existir entre los centros ópticos de los instrumentos
del examen y los anteojos correspondientes para evitar aberraciones.

Errores más comunes

1. No utilizar patrones de referencia (lámpara de mano).

2. Cerrar primero OI.
3. No apoyar la regla milimétrica

Ventajas

Económica y fácil de utilizar.

73
Desventajas

1. Depende de la destreza del examinador.

2. Estrabismos

RETINOSCOPÍA

Antecedentes

F.C. Donder's mencionó que al examinar con el espejo del oftalmoscopio e imprimiendo
movimiento rotatorio, podía ver en el área de la pupila una línea brillante que se movía en
dos direcciones (meridianos principales). Cuignet, describe que con el espejo cóncavo, las
sombras son directas en la miopía, e inversas en otros tipos de refracción, pero ocurre lo
contrario, si se emplean espejos planos.

Principio óptico

La retinoscopía se basa en el estudio del movimiento del reflejo de la retina por el

examinador. El objetivo del examinador consiste en neutralizar los movimientos
observados hasta llegar a un punto de inversión, que únicamente se logra cuando el punto
remoto del ojo examinado corresponde con el punto nodal del examinador.
El movimiento del reflejo, se produce inclinando el espejo con el que proyecta la luz al ojo
examinado; de esta manera parece un movimiento de la fuente luminosa secundaria de la
retina. La dirección del movimiento del reflejo dependerá del estado refractivo del ojo, de la
distancia a la que se sitúa el examinador y de la vergencia de la luz que salga del espejo.
La neutralización del movimiento de la luz se consigue alterando la distancia de
exploración o la vergencia de la luz reflejada por el espejo o bien, utilizando lentes de
prueba suplementarias colocadas entre el examinador y el ojo examinado, a lo largo del
eje visual.

Prueba recomendada

- Retinoscopía estática
- Retinoscopía radical
- Retinoscopía dinámica o Mohindra

Condiciones de la prueba

-Penumbra
- Distancia de trabajo (dependiendo de la técnica de la retinoscopía)

Material

- Retinoscopio (punto o banda)

- Foróptero o caja de prueba
- Punto de fijación

74
Técnicas de refracción objetiva

Las técnicas de refracción objetiva son aquellas en las que el examinador utilizando algún
instrumento optométrico, mide la eventual ametropia del ojo mientras la persona sometida
a examen tiene una actitud totalmente pasiva.
En otras palabras, para determinar el estado refractivo ocular, el examinador no necesita
preguntarle al sujeto si ve mejor o peor, ni tampoco interrogarle por ninguna otra impresión
subjetiva, abordaremos dos técnicas de refracción objetiva.
La primera de ellas, la retinoscopía, es una técnica clásica, que se realiza manualmente
con instrumental muy sencillo aunque requiere un tiempo de aprendizaje y mucha práctica
para que pueda realizarse con pericia. La otra es la refracción automatizada que se
práctica con instrumentos especialmente diseñados a tal efecto, los autorrefractómetros.
Pese a la complejidad del diseño de dichos instrumentos su funcionamiento es totalmente
automático, lo que permite aprender a utilizarlos en unos pocos minutos.

Retinoscopía

La retinoscopía es el estudio del estado refractivo ocular mediante el análisis de la luz

reflejada en la retina -reflexión difusa, que se observa cuando se proyecta un haz
luminoso a través de su pupila. Esta técnica, que tiene su origen en el siglo XIX, es
considerada por muchos autores como el método más importante de refracción objetiva.

Desde su invención la técnica ha recibido varios nombres y actualmente se la conoce

también como esquiascopía -de scia: sombra La primera descripción de la observación de
un reflejo retiniano brillante flanqueado por sombras en la pupila de un paciente, fue
reportada en 1861 por Bowman durante un examen oftalmoscópico. El médico militar
F.Cuignet, realizó en 1873 los primeros intentos de asociar el reflejo observado al estado
refractivo ocular, aunque atribuyó erróneamente el reflejo observado a la cara posterior de
la córnea. La primera explicación correcta del fenómeno fue dada por Landolt en 1878
quien sugirió la exploración en meridianos perpendiculares para hallar el astigmatismo.

El término retinoscopía es acuñado por Parent en 1881, quien perfecciona la técnica y la

convierte en un método cuantitativo de refracción. En 1926 J. Copeland patenta el
retinoscopio de franja y a partir de ese momento la técnica adquiere una creciente
popularidad entre los optometristas y oftalmólogos.

Principio de funcionamiento

El examen retinoscópico de un ojo consiste en iluminar la retina del ojo a examinar con un
haz de luz que normalmente tiene una vergencia variable y observar el reflejo del mismo
que emerge por su pupila. El instrumento utilizado para este fin es el retinoscopio, que
consiste en un sistema de iluminación formado por una lámpara halógena, una lente de
proyección y un elemento reflector. El observador sitúa su ojo detrás de la pupila del
instrumento con el fin de observar los reflejos que provienen de la retina del ojo
examinado.

75
El haz de iluminación se mueve realizando un «barrido» de la pupila del sujeto. La
dirección y velocidad del reflejo observado a una distancia dada, dependen tanto de la
ametropía del ojo como de la vergencia del haz de iluminación, y son estos los parámetros
que el observador utiliza para estimar el valor de la refracción ocular. En la técnica hay dos
pasos claramente diferenciados que veremos por separado:
I) La iluminación de la retina.
II) La observación del reflejo.

Iluminación de la retina

Consideremos en primer lugar el haz de iluminación, la luz proveniente de una fuente S -

que por simplicidad consideraremos puntual- es proyectada hacia el ojo a examinar por la
lente positiva L y por un semiespejo E.

En los retinoscopios modernos, la posición relativa entre la lente y la fuente puede variarse,
haciendo que la imagen final de la fuente S' dada por el sistema lente-espejo, sea real o
virtual -según salga un haz de rayos convergente o divergente del sistema- y se localice
por delante o por detrás del retinoscopio respectivamente.

Las tres posibles configuraciones para el sistema de iluminación son las siguientes:
a) Imagen de la fuente virtual por detrás del retinoscopio.
b) Imagen de la fuente real por delante del retinoscopio y detrás del ojo examinado.
c) Imagen de la fuente real entre el retinoscopio y el ojo examinado.

Es fácil demostrar (Martínez Corral et al., 1998) que, a efectos prácticos, las dos primeras
configuraciones son equivalentes y se les denomina comúnmente como espejo plano,
mientras que a la tercera se le denomina espejo cóncavo.

Cuando el examinador hace un barrido de la pupila mediante una rotación del semiespejo,
el haz de iluminación que entra en el ojo se mueve, dependiendo del tipo de iluminación
utilizado, de forma que la zona iluminada en la retina se desplaza en la misma dirección
que el haz o, por el contrario, lo hace en dirección opuesta. Para el espejo plano la mancha
y el espejo se mueven en el mismo sentido, y en el caso del espejo cóncavo lo hacen en
sentido contrario. Según la forma de la fuente de luz los retinoscopios pueden ser de punto
o de franja, la fuente es casi puntual en los espejos planos o de punto. Por lo tanto, el haz
de luz proyectado hacia el ojo es cónico y la mancha iluminada en la retina tiene forma
circular. En los retinoscopios de franja, el filamento tiene la forma de una banda estrecha y,
como su propio nombre lo indica, proyectan una «franja» de luz de anchura variable. Estos
últimos son los más utilizados en la práctica, pues permiten la rotación de la franja para el
estudio independiente de los meridianos del ojo, y de este modo están, mejor adaptados
para la evaluación de astigmatismos.

Observación del reflejo retiniano

76
La luz que llega a la retina sufre una reflexión difusa -no especular- de modo que parte de
esta luz vuelve a emerger por la pupila, y puede ser observada por un examinador que se
sitúe detrás de la pupila del retinoscopio. Al observar la retina en la misma dirección en la
que se está iluminando, el «retinoscopista» ve en la pupila del ojo del sujeto la imagen
desenfocada de la zona iluminada. Esta imagen es el llamado reflejo retiniano. El reflejo no
necesariamente cubre toda la extensión de la pupila por lo que por fuera de sus bordes
ésta aparece oscura o en sombras. Ante un barrido del haz de iluminación, el reflejo -con
sus correspondientes bordes o sombras- se moverá dentro de la extensión pupilar. El
sentido y la rapidez del movimiento de los reflejos observados en relación con el
movimiento del haz de iluminación son los parámetros que utiliza el examinador para
evaluar el error refractivo que presenta el ojo. Para comprender como es el procedimiento,
haremos el análisis de la luz reflejada en el punto central de la zona iluminada en la retina.

La dirección y sentido de movimiento de la franja depende de tres factores:

 Ametropía.
 Distancia del retinoscopio al sujeto o distancia de trabajo.
 Vergencia del haz de iluminación (espejo plano o espejo cóncavo).

Para las ametropias esféricas los movimientos observados con un retinoscopio en las dos
configuraciones del sistema de iluminación se resumen en:

Sentido de movimiento del reflejo retinoscópico para las configuraciones de espejo plano y
espejo cóncavo

Estados refractivos Espejo plano Espejo cóncavo

Miopía (punto remoto por En Contra A Favor

delante del retinoscopio)

Miopía (punto remoto por A Favor En Contra

detrás del retinoscopio)

Emétrope A Favor En Contra

Hipermétrope A Favor En Contra

77
Neutralización y compensación óptica

El objetivo fundamental de la retinoscopía consiste en obtener la llamada neutralización de

las sombras, entendiéndose por ésta la condición por la cual la imagen de la retina del ojo
examinado se forma en el plano de la pupila del retinoscopio. En esta situación, cualquier
movimiento del semiespejo que haga que la imagen de la fuente caiga fuera del eje óptico,
hará que el observador pase de forma súbita de ver la pupila totalmente iluminada, a verla
completamente oscura, siendo imposible precisar si el sentido del movimiento del reflejo es
favor o en contra. Es habitual referirse a la neutralización diciendo que la velocidad del
reflejo se hace infinita.

El procedimiento para hallar la lente de neutralización consiste en ir colocando delante del

ojo lentes de distinta potencia utilizando el criterio que se deduce de las conclusiones
obtenidas en la sección anterior. En efecto, dependiendo de si el sentido de movimiento del
reflejo es a favor o en contra, para acercarse a la neutralización será necesario aumentar o
disminuir la potencia de la lente colocada delante del ojo. Trabajando en la configuración

78
de espejo plano, un movimiento a favor indica que hay que aumentar la potencia de dicha
lente; por el contrario, un movimiento en contra indica que hay que disminuirla.

Por otra parte, trabajando con espejo cóncavo, un movimiento a favor indica que hay que
disminuir la potencia de la lente de prueba; y un movimiento en contra indica que hay que
aumentarla. Además, a medida que nos acercamos a la neutralización, la rapidez con la
que se mueve el reflejo retinoscópico aumenta.

Una vez conseguida la neutralización, el observador podrá calcular el error refractivo del
ojo, simplemente conociendo cual es la distancia que hay entre el retinoscopio y el sujeto,
distancia de trabajo, y la potencia de la lente neutralizadora.

El proceso de neutralización en la práctica requiere la atención de ciertos detalles

particulares. Por ejemplo, la intensidad del reflejo no es constante durante el proceso y
también depende del tipo de ametropía. El reflejo será mayor cuanto más cerca esté el
punto remoto del ojo, examinado de la imagen de la fuente de luz, por lo que en general,
aún dependiendo la vergencia del haz de iluminación, las ametropías fuertes suelen
producir reflejos débiles. Además, la anchura del reflejo es mayor al acercarse a la
neutralización. Por otra parte, cuando el ojo tiene una gran apertura pupilar, debido a las
aberraciones puede ser difícil decidir cual es el movimiento del reflejo. En este caso sólo
debe prestarse atención al reflejo observado en el centro de la pupila.

Fuentes de error en la retinoscopía

La retinoscopía es una técnica de refracción objetiva que practicada correctamente resulta

muy fiable. De hecho, la principal fuente de error en esta técnica suele ser el propio
examinador. Los errores más frecuentes que se suelen cometer durante la práctica
retinoscópica son los siguientes:

- Distancia de trabajo incorrecta; se comete al trabajar a una distancia diferente de la que

se utilizará luego como referencia para obtener la compensación a partir de la
neutralización. El error es mayor cuanto menor es la distancia de trabajo. Por ejemplo, si
se produce por error un desplazamiento de 10 cm hacia el ojo cuando se cree estar
trabajando a 1 m se comete un error en la refracción de +0,11 DE, pero si la distancia de
trabajo hipotética es de 67 cm un desplazamiento de la misma magnitud implica un error
de +0,25 DE.

- Trabajar fuera del eje visual: si el eje visual del ojo examinado no coincide con el eje de
observación retinoscópica, se induce astigmatismo por incidencia oblicua que puede llegar
a tomar valores considerables. Por ejemplo, al observar con 15° respecto al eje visual en
un plano horizontal, según un calculo en ojo teórico de Gullstrand-Ernsley, se induce un
error de -0,62 D en el meridiano horizontal y de +0,25 D en el vertical. Es decir que la focal
vertical queda por delante de la retina y la focal horizontal por detrás de ¡a misma. Este
error se evita si se utiliza la conocida regla de examinar el ojo derecho con el ojo derecho y
el ojo izquierdo con el ojo izquierdo, de esta manera el observador no bloquea con su

79
cabeza la línea de mirada del ojo que no se está examinado, que es con el que el sujeto
observa el optotipo de fijación de lejos.

- Error inducido por la acomodación: se produce cuando el sujeto fija su vista en un punto
próximo, normalmente el propio retinoscopio. En ese caso, la acomodación inducida falsea
el valor de la esfera de la refracción retinoscópica. Para evitar este error, que es muy
común sobre todo en niños, es preciso recordarle a la persona que concentre su atención
en el test de fijación.

- Utilización incorrecta del espejo cóncavo: si durante la utilización de retinoscopio en la

configuración de espejo cóncavo, se enfoca la imagen del filamento sobre la pupila del ojo
examinado, se obtiene la neutralización del reflejo retinoscópico independientemente de la
ametropía. Esta situación a evitar se denomina falso neutro.

Por otra parte hay casos en los que la observación de los reflejos es dificultosa y puede dar
lugar a errores en el resultado final. Algunos de estos casos son:

- Movimientos en tijeras del reflejo: este fenómeno se produce normalmente porque la

aberración esférica, potenciada por un diámetro pupilar grande, hace que la velocidad y
dirección de movimiento del reflejo sea distinta en el centro de la pupila y en su periferia.
Astigmatismos irregulares o posición anormal del cristalino pueden también producir
movimientos en tijeras. En todos estos casos, es preciso lomar como referencia sólo los
movimientos que se observan en el centro de la pupila -correspondientes al foco paraxial-
y no hacer caso de las sombras que se observan en la periferia.

- Alteraciones y/o opacidades en los medios: cambios locales del índice de refracción
alteran la dirección, velocidad y brillo del reflejo. Las opacidades reducen el brillo y
aparecen patrones no homogéneos. En estos casos sólo puede obtenerse una medida
aproximada de la compensación.

Método de Mohindra

Para evitar que la acomodación enmascare el valor real de la refracción retinoscópica

Mohindra propuso en 1975 una técnica que resulta muy útil sobre todo al trabajar con
niños. El examen se realiza en oscuridad total –induciendo midriasis- para que el
retinoscopio sea el único punto de fijación. Al trabajar en oscuridad total se supone que la
luz del retinoscopio no es un estímulo adecuado para la acomodación y que esta sólo tiene
su valor tónico, es decir que en estas condiciones de trabajo se induce una miopía
acomodativa.

80
El optometrista se sitúa a una distancia de 50 cm del sujeto pudiendo usar el mismo ojo
para examinar secuencialmente ambos ojos. Para obtener el valor final de la refracción en
lugar de restar 2 DE que corresponden a la distancia de trabajo, se debe restar 1,25 DE.
Este es un valor empírico que sugiere que los niños acomodan aproximadamente 0,75 DE
durante el examen retinoscópico a oscuras. La práctica de este método es más cómoda
utilizando una regla de esquiascopía en lugar de la gafa de prueba.

Refracción objetiva automática

La refracción objetiva puede realizarse de modo automático con una serie de instrumentos
sofisticados y especialmente diseñados que se conocen genéricamente con el nombre de
autorrefractómetros. Los primeros autorrefractómetros empezaron a comercializarse
alrededor de 1970 y desde entonces han ido evolucionando y mejorando al incorporar los
avances tecnológicos que se han producido en estas últimas décadas. Basados en
diferentes principios de funcionamiento, estos instrumentos realizan una serie de medidas
de la refracción ocular en diferentes meridianos proyectando luz sobre la retina y
analizando el reflejo o bien la imagen que se forma en ella. Luego procesan dicha
información y presentan el resultado de la compensación en la manera habitual de esfera,
cilindro y eje.

Características de los autorrefractómetros

En lugar de utilizar luz visible, todos los autorrefractómetros utilizan luz infrarroja -de
longitudes de onda entre los 800 nm y los 900 nm- por varias razones. La primera es que
el sistema visual humano es insensible a este tipo de radiación, con lo cual no se produce
ningún estímulo en la retina y por lo tanto no hay ninguna reacción, como una contracción
pupilar o acomodación, que pueda interferir con la medida.

Otra característica común de los refractómetros automáticos es que solo utilizan la luz
reflejada que pasa por el centro de la pupila, abarcando un diámetro de 2,5 ó 3 mm. De
este modo se garantida que la influencia en las medidas de la aberración esférica del ojo
sea mínima.

Sin embargo, en sujetos con pupilas grandes los resultados de la refracción subjetiva sí
que estarán afectados por la aberración esférica del ojo, y por lo tanto, puede que sean
ligeramente más miopes que los resultados obtenidos con un autorrefractómetro.

Los refractómetros en general están construidos para indicar la compensación ocular en el

plano del vértice corneal. Para ametropías menores que 4 dioptrías en valor absoluto, este
resultado puede ser utilizado para el valor de refracción en gafa pero para ametropías más
fuertes es necesario tener en cuenta la distancia de vértice.
La mayoría de los refractómetros automáticos miden el estado refractivo ocular a lo largo
de varios meridianos y usan esta información para determinar la retracción total. Los hay
que primero localizan los meridianos principales y luego los evalúan por separado; y los
que evalúan tres o más meridianos, entre los cuales no necesariamente están los
principales y luego realizan una extrapolación de la función que representa la potencia

81
meridional. Los resultados son más precisos a medida que el número de medidas
aumenta. Algunos modelos realizan hasta 180 medidas, una por cada grado en fracciones
de segundo.

Los principios físicos en los que se basan los autorrefractómetros son básicamente tres:

 Enfoque de un retículo
 Retinoscopía
 Principio de desdoblamiento de Scheiner

Los del primer tipo enfocan un test en la retina y detectan la imagen que se forma con un
oftalmoscopio indirecto. Los del segundo tipo usan el principio de la retinoscopía simulando
el barrido retinoscópico con un tambor rotatorio con bandas oscuras y transparentes.
Mientras que los del tercer grupo el enfoque del test en la retina se realiza de un modo
más preciso utilizando el principio del disco de Scheiner.

Uso clínico de los autorrefractómetros

Los autorrefractómetros son instrumentos de uso muy sencillo, La refracción se realiza

monocularmente y es indiferente cual de los dos ojos se analiza en primer lugar. El
paciente debe apoyar su mentón y su frente en la mentonera del instrumento y antes de
realizar la primera medición se le instruye para que mantenga la cabeza lo más quieta
posible, y para que entre dos parpadeos consecutivos mantenga los ojos bien abiertos
para evitar que el párpado superior o las pestañas cubran parcialmente la pupila la
mayoría de los instrumentos automáticamente descartan una medida si se ha producido un
parpadeo durante la misma. Se le pide además que se relaje y que mantenga su atención
en el test de fijación aún cuando éste se vea momentáneamente desenfocado.

El operador procede entonces a alinear el instrumento con el eje visual ocular. Para ello
observa la imagen del ojo bajo examen a través de un monitor de televisión y con la ayuda
de un Joystick procede a centrar unas miras auxiliares sobre la pupila. Una vez conseguido
esto pulsa un botón que se encuentra en el propio Joystick y el instrumento toma la
primera medida. Este procedimiento se repite tres veces para cada ojo y finalmente el
instrumento imprime el resultado del promedio de las medidas en cada ojo en la notación
estándar. Muchos instrumentos pueden operar también en modo totalmente automático,
siendo innecesario este último paso.
La mayoría de los autorrefractómetros realizan medidas en un rango de ± 20 DE y entre 6
y 12 DC. Los intervalos entre medidas se ajustan a 0,12 o 0,25 dioptrías y 1º eje.
La precisión o validez de las medidas con estos instrumentos es interior a la de la
retinoscopía. Además hay cerca de un 10% de casos en los que no es posible obtener
medidas fiables con autorrefractómetros. Estos casos incluyen pupilas demasiados
pequeñas, opacidades en los medios oculares, irregularidades corneales y problemas de
fijación.
El porcentaje de medidas no fiables aumenta significativamente en personas con alguna
patología ocular. En consecuencia, la refracción automática puede ser usada como

82
alternativa a la retinoscopía como medida de la refracción ocular de forma objetiva pero
deber ser complementada siempre por una medida subjetiva de la refracción.

Práctica 1

Introducción al uso del retinoscopio y neutralización de ametropías esféricas

Objetivos

Conocer el uso y funcionamiento del retinoscopio de franja y observar con él los distintos
tipos de sombras retinoscópicas. Obtener la compensación objetiva para ametropías
esféricas miopía e hipermetropía simulada en un ojo artificial.

Material

- Retinoscopio de franja con vergencia de iluminación variable o retinoscopio de punto.

- Ojo esquemático con ajustes para miopía e hipermetropía.
- Caja de pruebas.

Reconocimiento de las sombras retinoscópicas

Determinación del tipo de iluminación

El retinoscopio tiene dos tipos básicos de iluminación. Una manera sencilla de comprobar
qué tipo de iluminación tenemos consiste en observar la mancha de luz proyectada por el
retinoscopio sobre nuestra propia mano. Si al alejar la mano la mancha de luz se hace
progresivamente mayor, estaremos con espejo plano. Sin embargo, si al alejar la mano
observamos que la mancha se hace más estrecha, llegando a formar una línea -imagen
del filamento-, estaremos con espejo cóncavo. Entre ambos extremos es posible colocar el
espejo en iluminación paralela, dónde la anchura del haz de luz permanece más o menos
constante para todas las distancias. A todos los efectos, iluminación paralela es
equivalente a espejo plano. Por defecto se utilizará durante la realización de la práctica
espejo plano.

Determinación de la distancia de trabajo

Cuanto mayor es la distancia entre el ojo a examinar y el retinoscopio, más exacta es la

retinoscopía.
En la práctica, esta distancia está limitada por la longitud del brazo del retinoscopista para
manejar las lentes de prueba mientras se observa el reflejo. Por ello el optometrista deberá
seleccionar en primer lugar la mayor distancia de trabajo que le permita operar con
comodidad, normalmente 67 ó 50 cm.

La mano que queda libre debe poder acceder con facilidad al plano de la compensación
para colocar lentes frente al ojo sometido a examen. Si esta primera distancia es
demasiado grande, entonces trabajar a 50 cm.

83
Sombras a favor del movimiento o directas

Durante todo el proceso, para asegurar la estimación retinoscópica más exacta de la

potencia refractiva, el eje visual del ojo examinado y el del observador a través del
retinoscopio deben estar alineados.

En ocasiones, pueden aparecer reflejos sobre las lentes que impiden la visualización de la
franja. En estos casos puede ser necesario desplazarse un poco de la alineación exacta,
pero siempre se intentará que dicha desviación sea mínima.

1. Poner el ojo de prueba en posición y trabajar con el retinoscopio esférico o de

banda.
2. Colocarnos a una distancia, por ejemplo a 50 cm del ojo esquemático.
3. Colocar el haz de luz verticalmente –90º- y al iluminar la pupila, localizar y observar
a través del retinoscopio el reflejo rojo amarillento que proviene de la retina.
4. Mover el retinoscopio en un plano horizontal haciendo un barrido de derecha a
izquierda y observar cómo el reflejo pupilar lineal se mueve en la misma dirección
que el haz de iluminación, es decir, el movimiento es a favor.
5. Rotar el haz 90º -horizontal- y moverlo de arriba hacia abajo. Ver cómo el reflejo
pupilar se mueve también en la misma dirección.
6. Volver a colocar el haz en la vertical y realizando barridos de pequeña amplitud,
alejarse lentamente del ojo de prueba comprobando que, conforme se acerca el
retinoscopio a la distancia de 67 cm ó 50 cm, punto remoto del ojo de prueba, el
brillo del reflejo va disminuyendo y sobre todo, aumenta la rapidez con la que se
mueve.
7. Colocarse a la distancia en la que se encuentra el punto remoto del ojo de prueba -
67 cm ó 50 cm- y verificar que a esa distancia desaparece el movimiento del reflejo
pasando súbitamente de una situación de pupila totalmente iluminada a otra de
pupila totalmente oscura neutralización de las sombras. Comprobar que un pequeño
movimiento hacia delante hace que se observe de nuevo el movimiento a favor.
8. Poner el ojo de prueba emétrope y comprobar para las distancias de 1 m, 75 cm, 50
cm y 25 cm que el reflejo observado en la pupila se hace más brillante y se puede
identificar con mayor facilidad al aumentar la proximidad del retinoscopio al ojo de
prueba.

84
Sombras en contra del movimiento o inversas

1. Poner el ojo de prueba en -1.5 DE (dioptrías esféricas).

2. Situar el retinoscopio a 1m del ojo de prueba.
3. Orientar la franja verticalmente.
4. Hacer un barrido del meridiano horizontal y comprobar que en este caso el reflejo
pupilar se mueve en dirección contraria al movimiento del haz, es decir, hay un
reflejo contra el movimiento.
5. Observar que a pesar de estar observando la misma ametropía que en el apartado
anterior, el reflejo es ahora menos brillante y más difícil de ver que cuando era a
favor. Además, los barridos necesarios para captarlo son más amplios.
6. Acercarse lentamente al ojo de prueba y observar cómo el reflejo se hace cada vez
más rápido y el movimiento desaparece al aproximarnos al punto remoto del ojo (67
cm ó 50 cm).

Zona neutra y punto neutro

1. Con el retinoscopio en posición de espejo plano, mantener el ojo de prueba situado

correctamente.

2. Comenzar a realizar la retinoscopía a una distancia de 50 cm del ojo, observar

movimiento a favor, Alejarse lentamente hasta obtener la neutralización de las
sombras.

3. Repetir el proceso del paso anterior pero comenzar ahora a 1m del ojo, sombras
inversas, acercarse progresivamente hasta volver a obtener la neutralización y
medir esta distancia.

4. Entre las medidas obtenidas en los pasos 2 y 3 es probable que haya una diferencia
de unos pocos centímetros donde no es posible precisar el movimiento. Esta
corresponde a la zona de transición entre las condiciones a favor del movimiento y
en contra del movimiento, es decir, la zona neutra. Aparece una zona neutra y no un
único punto neutro -como predice la teoría- debido a la profundidad de foco y las
aberraciones de las lentes, que hacen que en la práctica exista una cierta
indeterminación en la precisión del mismo, en estos casos el punto neutro puede
tomarse como el punto medio de la zona neutra. Se puede comprobar como la zona
neutra es mayor a medida que aumenta la distancia de trabajo.

Neutralización y obtención de la refracción

Se ha buscado el punto de neutralización desplazando la posición de observación, es

decir, modificando la distancia de trabajo. En la práctica optométrica dicha distancia
permanece constante y el procedimiento para obtener la neutralización consiste en obtener
la lente de potencia que neutralice los movimientos de las sombras. El procedimiento para
una ametropía puramente esférica es el siguiente:

85
 1. Seleccionar previamente la distancia de trabajo y mantenerla fija durante todo el
proceso.

2. Sin poner ninguna lente sobre el ojo, determinar que tipo de movimiento se observa
a través del retinoscopio.

3. Colocar lentes frente al ojo hasta conseguir neutralizar el movimiento del reflejo
observado. Como se está trabajando con espejo plano, si el movimiento es directo
se añade potencia positiva -o se reduce la potencia negativa-, y si el movimiento es
inverso se añade potencia negativa -o se reduce la potencia positiva.

4. Anotar la potencia esférica total que ha sido necesaria para obtener la

neutralización.

5. Obtener el valor del estado refractivo del ojo, o lo que es lo mismo, de la

compensación en gafa, restando al valor obtenido, la potencia dióptrica de la lente
de trabajo.

Otro posible procedimiento consiste en situar de partida la lente de trabajo sobre el ojo a
examinar y, sobre ella, añadir lentes adicionales hasta lograr la neutralización. En este
caso la refracción viene dada exclusivamente por la potencia añadida.

Dado que en retinoscopía con ojo real no es posible saber si el ojo examinado presenta un
estado refractivo esférico -sin astigmatismo-, en la práctica optométrica no se debe seguir
el procedimiento explicado sino el caso más general que se estudiara mas adelante.

Práctica: Retinoscopía en ojo real

Objetivo

Determinar objetivamente el estado refractivo en ojo real usando el retinoscopio de franja.

Material

 Retinoscopio de franja.
 Caja y gafa de pruebas o foróptero.
 Regla milimétrica.
 Proyector de optotipos.

86
Retinoscopía de lejos

 Se realiza con el sujeto sin compensación.

 Situarse de forma que los ojos del sujeto estén a la misma altura que los del
optometrista.

 Usar el OD para examinar el OD del sujeto, y el 0I para examinar su 0I. De este

modo se evita que la cabeza del examinador bloquee la línea de mirada del sujeto.

 Sujetar el retinoscopio a la distancia habitual de trabajo. Sostenerlo con la mano

derecha para el OD y con la mano izquierda para el 0I. Con esto se evita; que el
brazo que queda libre para cambiar las lentes de prueba, se interponga en la línea
de mirada del sujeto.

 La gafa de prueba o el foróptero, según el caso, se deben acoplar al sujeto en

altura, inclinación y centrado.

 Proyectar como punto de fijación no acomodativo el optotipo de mayor tamaño que

proporcione el proyector normalmente 0,1 ó 0,05.

 Pedir al sujeto que al mirar al optotipo mantenga los dos ojos abiertos durante toda
la retinoscopía y que ignore tanto la luz del retinoscopio como la cabeza del
retinoscopista.

 Examinar primero el OD del sujeto, mientras él observa con su 0I el punto de fijación

de lejos.

 Explorar los meridianos vertical y horizontal comparando los reflejos observados.

Puede suceder que el reflejo sea más ancho que la pupila, siendo imposible
observar simultáneamente ambos bordes de la franja reflejada. En estos casos,
para decidir si el movimiento es a favor o en contra, conviene fijarse en el borde del
reflejo, observándolo cuando pasa a través del centro de la pupila. Por otro lado,
para minimizar el estado acomodativo del sujeto puede ser recomendable
miopizarlo, añadir potencia positiva hasta que se observe el movimiento del reflejo
en contra independientemente del meridiano estudiado. En sujetos con pupilas muy
contraídas el hecho de relajar la acomodación produce una cierta dilatación pupilar,
lo que facilita la observación del reflejo retinoscópico. En algunos casos sucede
también que los reflejos producidos por el haz de iluminación impiden la
visualización de las sombras retinoscópicas, con el fin de evitar dichos reflejos hay
que desplazarse lo mínimo posible de la línea de mirada. Pese a estas
recomendaciones, hay circunstancias en las que el movimiento sigue siendo difícil
de determinar, el optometrista puede entonces disminuir momentáneamente la
distancia de trabajo para observarlo con mayor claridad ya que generalmente,
cuanto menor es dicha distancia, el reflejo es más brillante y fácil de ver.

87
  Si el reflejo no indica la existencia de astigmatismo, pasar a neutralizarlo con lentes
esféricas positivas o negativas según sea el movimiento de las sombras a favor o en
contra respectivamente. A continuación pasar al punto 14. En caso de haber
miopizado previamente, el movimiento de partida será siempre en contra. En este
punto es importante tener en cuenta que elevados errores de esfera hacen que
pequeños astigmatismos pasen desapercibidos por la insignificante diferencia en el
comportamiento del reflejo correspondiente a los meridianos principales. Ambos
reflejos son lentos y poco brillantes. En estos casos, conforme el error de esfera es
compensado y el optometrista se acerca a la neutralización, las pequeñas
diferencias dióptricas entre los meridianos se hacen más patentes. Por ello se
recomienda que, al ir compensando errores elevados de esfera, se vayan
observando también los reflejos que presentan distintos meridianos.

 Para obtener el valor de la refracción, se resta la distancia de trabajo (factor de

corrección)

 Anotar el resultado en la forma de esfera.

 Proceder igual con el 0I.

 A continuación es recomendable comprobar tanto el OD como el 0I y en este orden.

Retinoscopía de Mohindra

Método de Mohindra

Para evitar que la acomodación enmascare el valor real de la refracción retinoscópica.

Mohindra propuso en 1975 una técnica que resulta muy útil sobre todo al trabajar con
niños.
El examen se realiza en oscuridad total –induciendo midriasis- para que el retinoscopio sea
el único punto de fijación. Al trabajar en oscuridad total se supone que la luz del
retinoscopio no es un estímulo adecuado para la acomodación y que esta sólo tiene su
valor tónico, es decir que en estas condiciones de trabajo se induce una miopía
acomodativa.
El optometrista se sitúa a una distancia de 50 cm del sujeto pudiendo usar el mismo ojo
para examinar secuencialmente ambos ojos. Para obtener el valor final de la refracción en
lugar de restar 2 DE que corresponden a la distancia de trabajo, se debe restar 1,25 DE.
Éste es un valor empírico que sugiere que los niños acomodan aproximadamente 0,75 DE
durante el examen retinoscópico a oscuras. La práctica de este método es más cómoda
utilizando una regla de esquiascopía en lugar de la gafa de prueba.
Procedimiento:

1. El gabinete debe estar a oscuras.

2. Se realiza con el sujeto sin compensación.
3. La intensidad luminosa del retinoscopio debe regularse para permitir observar el
reflejo pero sin molestar al sujeto.

88
 4. Situarse a una distancia de 50 cm del sujeto. A diferencia del caso anterior se puede
usar el mismo ojo tanto para examinar el OD como el 0I del sujeto.
5. Ocluir el 0I del sujeto para examinar el OD,
6. Pedir al sujeto que mire directamente a la luz del retinoscopio.
7. Realizar la exploración y neutralización de ambos meridianos. Al estar a oscuras y
mantener el estímulo de fijación a 50 cm es más cómodo realizar esta técnica con la
regla de esquiascopía en lugar de con la gafa de prueba o el foróptero.
8. Restar 1.25 DE al valor de esfera hallado para obtener el valor final de la refracción.
9. Anotar el resultado indicando la técnica retinoscópica utilizada y la agudeza visual
alcanzada.
10. Ocluir el OD del sujeto y repetir el procedimiento para el 0I.

Retinoscopía estática

Procedimiento:

1. Colocar el foróptero delante del paciente ajustando la DIP (distancia interpupilar).

2. Pedir que mantenga los ojos abiertos y observando un punto de fijación (utilizar el
OD para examinar el OD del paciente y viceversa).
3. Sujetar el retinoscopio a unos 50cm del paciente sosteniéndolo con la mano
derecha para OD y mano izquierda para 0I.
4. Examinar primero OD, determinar si el error es esférico o cilíndrico cambiando la
posición del mango hasta que mejore el reflejo, girar la franja del retinoscopio 360º
observando los siguientes cambios:
 Fenómeno de ruptura. Si el error o cilíndrico y el reflejo de la pupila es
continuo.
 El fenómeno de engrosamiento, en caso de una ametropía esférica el reflejo
será el mismo, pero en el astigmatismo el grosor del reflejo cambiará.
 En un reflejo astigmático a medida que la franja se mueve de un lado a otro,
el reflejo dentro de la pupila se moverá en la misma dirección que la sombra
si la franja está alineada con uno de los principales meridianos, este efecto
no se verá en una esfera.
5. Si en el error esférico se puede observar movimiento directo o inverso al movimiento
del retinoscopio.
6. Para neutralizar el error astigmático, se tiene que identificar primero los meridianos
principales y neutralizar por separado.

7. Después de neutralizar los dos meridianos.

8. Sumar el resultado añadiendo algebraicamente una lente negativa con la potencia
de la distancia de trabajo en dioptrías (-2.00 a 50cm). Este resultado es la
retinoscopía total estática, la cual hará que la retina del paciente conjugue con el
infinito.

Interpretación Clínica

Movimiento observado Retinoscopio espejo Retinoscopio espejo

89
 plano cóncavo
Directo + -
Inverso - +

Retinoscopía Dinámica

Procedimiento:

1. La tarjeta debe estar pegada al retinoscopio de tal manera que el haz de luz
luminoso pase a través de agujero central de la tarjeta.
2. El paciente lleva su corrección habitual de cerca (se realiza bajo condiciones
binoculares).
3. Colocarse de tal manera que:
 La tarjeta MEM, esté a la distancia habitual de trabajo cercano.
 Sitúese en la línea media del paciente de tal manera que los ojos del paciente
estén mirando ligeramente hacía abajo (como si estuviera leyendo).
4. La franja del retinoscopio debe estar orientada verticalmente y colocada frente a la
nariz del paciente.
5. Pedir al paciente que lea las letras de la tarjeta. En niños es aconsejable hacerlos
que lean en voz alta.
6. Mientras el paciente está leyendo, llevar la franja rápidamente al OD y evaluar si el
reflejo es directo, inverso o neutro. El reflejo debe ser observado en el centro de la
pupila y no en el borde.
7. Estimar el valor dióptrico para neutralizar el movimiento.
8. Colocar una lente de potencia aproximada delante del paciente y observar el reflejo
en la línea de mirada, si la potencia es correcta se observará neutralidad.
9. Es importante que la lente se ponga y se quite de una manera rápida al igual que la
evaluación del reflejo. Una exposición prolongada de la lente puede inducir una
respuesta acomodativa y por lo tanto obtener un resultado no válido.
10. Repetir el procedimiento para el OI.

90
Referencias Bibliográficas

1. Dr. James H Allen. Manual de las enfermedades de los ojos “MAY”. Editorial
Pueblo y educación. 1979.

2. Dr. Alemañy Martorell y Villar Valdés Rosendo. Oftalmología. Editorial Ciencias

Médicas. Cuarta edición. 2003.

3. Dra. Gómez Guerra Luisa. Texto para la formación del técnico de Oftalmología.
Refracción General – Anatomía y Fisiología Ocular. Editorial Pueblo y Educación,
Junio de 1987.

4. Dr. Milla Quiroz Alberto y Opt. Cervera Vega M a de Jesús. Optometría.

Procedimientos Clínicos. CIBA Visión a Novartis Company. México, D. F. 1999.

5. Nancy B Carlson; Daniel Kurtz; David A Heath; Catherine Hines. Procedimientos

Clínicos en el Examen Visual. España – Madrid. División de publicación por
Appleton & Lange/Norwalk, CT. CIAGAMI, S.L, 1990.

6. Dr. D José Luis Menezo Rozalén, Dr. D Juan Electo Onrubia Fuertes, Dr D
Miguel Angel Harto Castaño. Principios de Patología y Farmacología Ocular.
España – Valencia. 1993.

7. Walter Furlan, Javier García Monreal, Laura Muñoz Escrivá. Fundamentos de

Optometría. Refracción Ocular. España – Valencia. 2000.

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Indice

 Prologo / 2
 Agradecimientos / 3
 Capítulo 1 “El aparato visual. Estructuras y funciones” / 4
 Capítulo 2 “Acomodación-Convergencia” / 19
 Capítulo 3 “Ametropías Esféricas” / 30
 Capítulo 4 “Métodos para el examen refractivo ocular” / 50
 Referencias Bibliográficas / 91

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