INTRODUCCIÓN.

● ¿Qué buscamos medir?

La capnografía es la monitorización continua no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono (CO2)

exhalado por el paciente a lo largo del tiempo.

Para evitar errores de comprensión es muy importante conocer la diferencia entre los términos capnometría y
capnografía. El primero se refiere a la medición del nivel de CO2 exhalado, el monitor utilizado para ello se
conoce como capnómetro y muestra un valor numérico en la pantalla. La capnografía, además del valor
numérico del CO2 exhalado por el paciente, ofrece el registro gráfico de la eliminación de dicho CO2 a tiempo
real y la frecuencia respiratoria, el monitor empleado en este caso se llama capnógrafo. Así, un capnógrafo nos
ofrece de forma continua el CO2 exhalado (capnometría), el registro gráfico de la eliminación del mismo
(llamado capnograma) y la frecuencia respiratoria del paciente.

OBJETIVOS.
A la hora de realizar una medición es importante, saber que estamos midiendo, porque lo miendo, es
decir qué información nos da, qué factores alteran esa medición y si el instrumentos que estamos utilizando
para dicha medición funciona correctamente (calibración). Por lo tanto nos planteamos los siguiente objetivos:
● Repaso de los conceptos fisiológicos sobre el sistema respiratorio.
● ¿Qué buscamos medir? ¿ Por qué nos interesa esta medición?
● ¿Qué factores afectan esta medición?
● ¿Cuáles son los diferentes métodos que nos permiten realizar esta medición?
● Capnografia. ¿Cuáles son los dispositivos que no permiten realizar esta medición?
● Aplicación práctica: calibrado y puesta a cero del sensor.

FISIOLOGÍA.
Primero nos conviene recordar brevemente el ciclo respiratorio para comprender los procesos
fisiológicos y patológicos que afectan a la capnografía.
 El ciclo respiratorio comienza con la entrada de oxígeno a los pulmones, cuando llega a los alvéolos
difunde hacia la sangre, debido a una diferencia de presiones parciales al ser mayor en los alvéolos que en la
sangre venosa. Una vez en la sangre viaja unido a la hemoglobina hasta llegar a los tejidos, a los cuales difunde
nuevamente por diferencia de presiones parciales. Una vez en los tejidos el oxígeno es utilizado para el
metabolismo celular, el cual tiene como desechos CO2. Esta primera parte se conoce como oxigenación y es
monitorizada mediante la oximetría de pulso.
El CO2 se difunde de los tejidos a la sangre venosa nuevamente por diferencias en las presiones
parciales, y es transportado (de 3 maneras diferentes: libre en el plasma, unido a la hemoglobinas o como ion
bicarbonato). Luego se difunde hacia a los alvéolos y es eliminado mediante el proceso de ventilación y es ahí
donde vamos a realizar la medición de capnografía.

Otro aspecto que me interesa destacar es que durante una respiración normal, el volumen
corriente de aire es de 500 mL, de los cuales 150 ml ocupan las vías aéreas, lo que corresponde al
 espacio muerto anatómico, y no participan del intercambio gaseoso. Los 350 ml restantes son los que
efectivamente participan del intercambio de gases, a lo cual se denomina ventilación alveolar.

● ¿ Por qué nos interesa esta medición?

La medición de la EtCO2 es útil para evaluar la funcionalidad respiratoria (e indirectamente la

actividad cardiovascular, el metabolismo celular y el correcto funcionamiento y posicionamiento del
circuito respiratorio).
Por más que el etCO2 sea menor que a la PaCo2(presión alveolar de CO2), y este a suvez menor
que la PCO2, la medición de etCo2 nos da una idea de PCO2, la cual es importante tener en cuenta ya
que el dióxido de carbono es potencialmente tóxico si no es excretado (eliminado del cuerpo). Una
elevación de la PC02 (hipercapnia) produce una alteración del pH conocida como acidosis. Los valores
extremos de pH interfieren en la homeostasis. Los niveles anormalmente elevados de PC02 también
deprimen la función del sistema nervioso central, causando confusión, coma, o incluso la muerte.

● ¿Qué factores pueden afectar o modificar la medición?

Entonce vemos que desde que se produce el CO2 hasta que lo mediciones hay 3 etapa que
pueden afectar a la medición:
- Producción.
- Perfusión (transporte)
- Ventilacion (eliminacion)
¿Que produce un aumento de la producción de CO2?
Se puede observar un incremento de la producción de CO2 en pacientes con aumento de la actividad
muscular o bajo las condiciones patológicas siguientes:
- Mayor trabajo respiratorio
- Dolor
- Ansiedad
- Estrés postraumático
- Infusión de hidratos de carbono
- Aumento de la temperatura corporal
- Temblores (para aumentar la temperatura del cuerpo)
- Hipertermia maligna. La hipertermia maligna es un estado que puede presentarse durante la
anestesia general, que provoca un aumento de la temperatura del cuerpo u otros síntomas de
aumento de metabolismo.

Estimación de variaciones de la producción:

- La producción de CO2 experimenta un aumento del 6,6% por grado centígrado por encima de
los 37,6°C de temperatura corporal.

¿Que produce un descenso de la producción de CO2?

Puede observarse un descenso de la producción de CO2:
- Durante anestesia profunda o cualquier otro estado de sedación
- Durante la ventilación mecánica controlada, debido a la disminución del trabajo invertido en
respirar
- Cuando el paciente está a una temperatura subnormal (hipotermia). Sin embargo esto no se
produce cuando se presentan temblores. En tal caso aumenta la producción de CO2.

Estimación de variaciones de la producción:

La producción de CO2 disminuye:
- un 15% durante la anestesia profunda
- alrededor de un 6% durante la ventilación mecánica controlada
- un 6.6% por grado centígrado por debajo de 37.6°C de temperatura del cuerpo.

¿Qué factores pueden afectar el transporte (y posterior eliminación) del CO2?

La mala eliminación se puede ver afectada por fallas en el transporte del CO2 (puede ser por una
insuficiencia cardiaca, hipovolemia) o también se puede dar por una perfusión pulmonar insuficiente
(hipoperfusión pulmonar-baja perfusión pulmonar que se puede dar por ejemplo por una hipotensión
general-, embolia pulmonar-oclusión de la arteria pulmonar-).

¿Qué factores afectan la eliminación de CO2?

La eliminación depende en gran medida de la difusión a los alvéolos, de la ventilación alveolar y
la proporción entre ventilación y perfusión.
La difusión de puede ver disminuida por una reducción de la superficie de difusión , tal como se
produce en el caso de un enfisema (incremento patológico del tamaño de los alvéolos en toda la
 extensión de los pulmones motivado por la destrucción de las paredes de los alvéolos) o un edema
pulmonar (presencia de agua en los alvéolos).
Una ventilación alveolar insuficiente se puede dar por el aumento del espacio muerto o por una
insuficiencia respiratoria (baja ventilación por minuto).

● ¿Cuáles son los diferentes métodos que nos permiten realizar esta medición?
Existen distintos métodos no invasivos de medida de eliminación corporal del CO2. Por un
lado, se han desarrollado diferentes técnicas para medir el CO2 transcutáneo con el fin de
estimar el CO2 arterial. Estas técnicas no han tenido gran difusión clínica. Asimismo, se han
desarrollado distintos métodos de medida del CO2 exhalado que difieren en la forma de
medirlo:

- Espectroscopia por absorción infrarroja

Es el método más utilizado.
Los capnógrafos emplean técnicas espectroscópicas de medida del CO2 basadas en su
absorción de la radiación infrarroja a una longitud de onda determinada (4,26 μm) y lo cual será
captado por un fotodetector. Los dos principales problemas son: la especificidad de la lectura
(que depende de la calidad del rayo infrarrojo, que sea lo más próximo posible a 4,26 μm) y el
volumen de muestra necesario. Inicialmente, la lectura no era muy específica para CO2,
midiendo a la vez gases anestésicos y oxígeno (O2) a altas concentraciones. Los monitores de
capnografía actuales, diseñados para los servicios de emergencia, realizan una lectura específica
de CO2 que no se altera con altas concentraciones de O2 ni con otros gases y, por tanto,
requieren un volumen de muestra bajo.
- Espectrometría de masa
Los espectros de masa se obtienen convirtiendo los componentes de una muestra en
iones, que se mueven rápidamente en presencia de un campo magnético y se separan en relación
de masa/carga. Un espectro de masa representa la abundancia relativa de los distintos iones en
función a su relación masa/carga.
Las desventajas de este método es que el CO2 y el N2O tienen el mismo peso molecular
y es muy costoso.

- Espectroscopia de Raman
La espectroscopía Raman es una técnica basada en la dispersión inelástica de luz
monocromática.
Dispersión inelástica en cuanto a que la frecuencia de los fotones en la luz
monocromática cambia al interactuar con una muestra. Los fotones de la luz son absorbidos por
la muestra y luego reemitidos. La frecuencia de estos fotones reemitidos se desplaza hacia arriba
o hacia abajo en comparación con la frecuencia monocromática original, lo que se denomina
efecto Raman. Este cambio proporciona información sobre las transiciones vibracionales,
rotacionales y otras de baja frecuencia en las moléculas. Es una técnica muy eficiente para
determinar no solo la composición química, sino también la estructura molecular de los
compuestos analizados.

- Capnometría por colorimetría.

La capnometría cualitativa utiliza un método colorimétrico, sensa cambios en el
PH, virando de color ante la presencia de CO2 en el aire espirado. El sensor es púrpura
con CO2 <3 mmHg, tostado entre 3-15, y amarillo >15. Este método sólo puede
utilizarse una vez, ya que el indicador no vuelve a cambiar de color. Por lo tanto solo
sirve para confirmar la intubación traqueal, y no es un método para monitoreo.
Modos de obtención de flujo:
- Flujo principal:
Los de flujo principal, que miden el CO2 directamente en la vía aérea, colocando el sensor en el
tubo endotraqueal, por lo que sólo son útiles para pacientes intubados. Al estar el sensor en la
vía aérea, la lectura se alteraba a menudo por secreciones, requiriendo calibraciones y
reposiciones frecuentes.

- Flujo paralelo:
En ellos, el sensor se encuentra dentro del monitor y se mide el CO2 mediante pequeños
volúmenes de muestra aspirada de la vía aérea de forma continua, tanto en el paciente intubado
(empleando un adaptador entre el tubo endotraqueal y el circuito del respirador) como en el no
intubado (empleando una cánula oral-nasal que mide el CO2 exhalado y que permite la
administración simultánea de O2). Estos capnógrafos proporcionan lecturas fiables del CO2
exhalado en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, sin ser calibrados por el
personal sanitario.
● Capnografia.
El capnograma es la representación gráfica de la ventilación del paciente a lo largo del tiempo,
registrándose en el eje vertical la presión parcial del CO2 (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo
(en segundos). Si se cambia el eje horizontal a minutos obtenemos las tendencias de la capnografía
durante la asistencia del paciente, muy útiles para analizar la evolución del mismo o para la
interpretación de sucesos clínicos puntuales.

El valor de la etCO2 normal es 38 mmHg a una presión barométrica de 760 mmHg, lo cual es
menor a la presión alveolar de CO2 y a su vez menor a la presión parcial de CO2 en la sangre venosa.
Esto se debe a que el aire comprendido en el espacio muerto no participa de la difusión alveolar pero sí
de la ventilación.
 El capnograma está compuesta por los siguientes segmentos:

● Fase I: período comprendido entre el final de la inspiración y el comienzo de la siguiente espiración ,

durante el cual se ventila el espacio muerto. En esta fase la presión parcial de CO2 es la ambiental. Al
conectarse el capnógrafo reconoce esta presión de CO2 ambiental y la asimila al valor cero, proceso
conocido como “puesta en cero”.
● Fase II: rápida subida de CO2 al inicio de la espiración por la eliminación de CO2 del espacio muerto
mezclado con CO2 alveolar.
● Fase III: o meseta alveolar: corresponde a la exhalación del CO2 del aire procedente de los alvéolos,
observándose un ascenso lento y progresivo hasta alcanzar el punto donde la presión parcial de CO2 es
máxima. El valor de esta presión parcial de CO2 al final de la espiración es EtCO2 (en inglés, end-tidal
CO2).
● Fase 0: en la que la presión parcial de CO2 decrece rápidamente al inicio de la inspiración.
Aplicaciones clínicas:
Equipos comerciales:
Desfibriladores.

Sistemas de monitorización.
Sistemas de ventilación mecánica asistida
● Aplicación práctica: calibrado y puesta a cero del sensor.

Vamos a trabajar con un módulo de etCO2, el cual posee un sensor de flujo principal que emplea
tecnología infrarroja con doble longitud de onda para la vigilancia del CO2 al final del flujo espiratorio
y del CO2 mínimo inspirado en adultos, niños y neonatos.
Además del valor numérico del Co2 al final del flujo espiratorio y de la frecuencia respiratoria,
las mediciones se representan en la pantalla de forma de EtCo2.
El módulo permite compensar variaciones de la medición debidas a concentración altas de O2 y
N2O en el circuito respiratorio del paciente y las variaciones de la presión barométrica en el ambiente.

La utilización del módulo incluye los siguiente pasos:

1. Colocación del módulo en el monitor. colocar el modulo en la rnura correspondinete, en este
caso de color amarillo.
2. Compensación barométrica de ser necesario. La presión barométrica afecta la medición de la
presión parcial de CO2. El módulo viene calibrado de fábrica para una presión de 760 mmHg.
En general el servicio técnico lo calibra en la instalación, teniendo en cuenta la altura. De allí en
adelante solo se volverá a calibrar cuando se utilice el equipo en una altura muy distinta. Para
verificar la calibración, presionamos simultáneamente las teclas COMP y CAL por más de 5 seg,
dentro de los 15 seg de haber instalado el cartucho. los diodos luminosos centellearon indicando
que se ha elegido el modo de ajuste, los leds indican la presión de acuerdo a la siguiente tabla:

Si es necesaria, la compensación de la presión barométrica se realiza presionando la tecla

COPM en incrementos de 3o mmHg.

3. Conexión del sensor al módulo.

4. Periodo de calentamiento. Al conectar el sensor comienza un periodo de calentamiento de uso
4 min durante los cuales centella el diodo CAL.
5. Puesta a cero del sensor. Con el cable en dirección opuesta al monitor, ponemos el sensor en la
celda cero. Presionamos la tecla CAL durante al menos 2 seg. El diodo CAL se enciende durante
15 segundos durante la puesta en acero. el sensor de debe volver a poner en cero por lo menos
cada 24 hs.
6. Verificación de la calibración. Antes de una vigilancia debemos verificar la calibración del
sensor en modo delta. Ponemos el sensor en la celda de referencia con el cable apuntando en
dirección opuesta al monitor.
La pantalla muestra una onda cuadrada de referencia que alterna entre 0 y 38 mmHg por
unos 30 seg. El sensor está bien calibrado si el valor es de 38 mmHg +- 2 mmHg. esperamos
unos 20 segundos para que la lectura se estabilice y luego seleccionamos el modo absoluto . Si el
no valor cae o se ve la lectura de error *F*, no tenemos ningún problema.
7. Selección del modo de operación absoluto. El módulo tiene dos modos de operación: el modo
delta y el modo absoluto. El modo delta se debe usar primero solo para verificar la calibración y
establecer una línea de base para mostrar la curva, para vigilancia de pacientes se debe elegir el
modo absoluto.
8. Ensamble del adaptador con el sensor. El sensor se debe colocar en el adaptador de conducto
con el cable en el mismo sentido del extremo más pequeño del adaptador.
9. Puesta a cero del sensor en el adaptador, si es necesario. Cuando se emplea un adaptador
estándar no es necesario. Pero para tubos endotraqueales cuyo diámetro es menor a 4mm
debemos utilizar el adaptador neonatal. Si el sensor está colocado en un adaptador neonatal el
diodo COMP centella lentamente. Debemos presionar la tecla CAL por 2 segundos. el diodo
CAL se ilumina hasta que termien la puesta a cero.
10. Colocación del aparato en el circuito respiratorio.
11. Compensación por O2 y/o N2O. La función de compensación corrige las desviaciones que se
producen debido a contracciones elevadas de O2 o presencia de N2O.
Se debe compensar el O2 si el oxígeno inspirado es mayor al 40%. Se presiona la tecla COMP
hasta que se encienda el diodo de O2.
La compensación de N2O es siempre necesaria cuando se administra óxido nitroso. se
presiona la tecla COPM hasta que se encienda el diodo de N2O
Si se requieren ambas a la vez, se presiona COPM hasta que ambos diodos se iluminne.

12. Ajuste de alarmas e inicio de vigilancia. Se pueden modificar los límites superiores e
inferiores de las alarmas de capnografía y de frecuencia respiratoria.