Consultas frecuentes en el Servicio de Urgencia

Farmacología de la analgesia

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Se recomienda que se use el medicamento que mejor se ajuste a la intensidad del dolor. Dentro de los agentes
farmacológicos más frecuentes se encuentra el acetaminofeno, los AINES y los opiáceos, entre otros.

Para evitar caer en la práctica de oligoanalgesia, se ha propuesto que se realice una aproximación mecanística más
que sintomática. Esto quiere decir que se debe intentar de controlar el dolor mediante el tratamiento de la causa que
lo genera y no solo usar un medicamento que quite el síntoma, pero no la causa. Por ejemplo: administrar antibióticos
y antiinflamatorios para una celulitis versus solo administrar paracetamol.
Esto implica que se debe seleccionar el medicamento apropiado para la intensidad del dolor, teniendo en cuenta lo
siguiente:
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Esta aproximación va en contra del uso de “analgesia escalonada” en la urgencia. La analgesia escalonada es un
concepto que nació para el tratamiento del dolor crónico en pacientes con cáncer, pero se extendió a la urgencia,
generando que los médicos inicien manejo con analgésicos poco efectivos para dolores intensos. Cuando esto
último no funciona, empiezan a escalar en potencia analgésica. Hoy, como primera línea de tratamiento, se
recomienda que se use el medicamento que mejor se ajuste a la intensidad del dolor, acusada por el paciente. Por
ejemplo, usar morfina desde el comienzo, para una fractura de hombro, en vez de empezar con paracetamol,
después ketoprofeno, después tramadol, mientras durante todas esas horas el paciente se encuentra sufriendo. Esto
implica 3 puntos:
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Es necesario conocer la farmacología de los medicamentos a usar: potencia analgésica; tiempo de inicio de acción;
duración de la acción; contraindicaciones; efectos secundarios, y tratamiento o mitigación de los efectos secundarios.

Es necesario perderle el miedo a los opiáceos.

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Es necesario crear un listado de “medicamentos P” (o personales): Es el listado de medicamentos que cada uno usa
de manera más frecuente para las patologías más comunes. Normalmente un médico de urgencia puede manejar un
alto porcentaje de las consultas con los mismo 10 a 20 medicamentos.

Este listado P no es rígido y puede modificarse por el advenimiento de nuevos productos, nueva data y nueva
tecnología. Cada médico tiene un listado de medicamentos P que ha generado de manera inconsciente durante su
práctica profesional.

Para llevar este proceso un paso más allá se recomienda escribir físicamente el listado y después ir
a estudiar a fondo cada medicamento. Esta práctica no solo permite que el trabajo en la urgencia
sea más eficiente y rápido, sino también más seguro para nuestros pacientes.

A continuación, se revisarán los agentes farmacológicos más frecuentemente usados (que no significa que sean los
más adecuados) en la urgencia, además de algunos fármacos de uso novedoso.

Agentes farmacológicos más frecuentes

Acetaminofeno
También conocido como paracetamol. Es un analgésico de potencia analgésica leve a moderada, que no tiene
problema para usarse en pacientes con enfermedad renal o disfunción hepática leve.
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No causa alteración de la agregación plaquetaria.

Dosis: 75 mg/kg (max 4 gr/día).
Inicio de acción peak: 1 hora.
Dosis Tóxica: 7.5-10 gr (150 mg/kg).

De fácil administración vía oral, rectal o intravenosa. Si el paciente tolera la vía oral, se
recomienda esta vía, ya que no hay mucha diferencia en el tiempo de inicio de acción con las
otras dos y es considerablemente más económica.

AINES (Antiinflamatorios no esteroidales)

Agentes antiinflamatorios y analgésicos que funcionan mediante el bloqueo de la producción de prostaglandinas y
péptido proinflamatorios, mediados por el ácido araquidónico. Este efecto antiinflamatorio ocurre a nivel de la lesión.
A nivel central produce un efecto analgésico al inhibir la ciclooxigenasa 2 en la médula espinal.
Sirven como coadyuvantes al reducir las dosis necesarias de opiáceos al usarse en combinación.
Al igual que el paracetamol, su potencia analgésica es leve a moderada.

Tiene el potencial de producir daño renal con el uso crónico o exacerbar una falla renal ya
establecida. Además, tienen función antiagregante plaquetaria y producen irritación gástrica con
la eventual posibilidad de sangrado por úlceras.

Todos los AINES tienen un riesgo de generar muerte súbita en pacientes con enfermedad coronaria. Este riesgo es
aún más elevado en los AINES COX-2 selectivos.
Si han de usarse AINES en los pacientes de edad avanzada se recomienda que sea en dosis adecuadas para
manejo del dolor, pero por un periodo acotado.

Dentro de los AINES más usados están el ketoprofeno y el ketorolaco. Estudios han demostrado que
la dosis adecuada del ketoprofeno es de 100 mg, mientras que la del ketorolaco es de 10 mg1 . La
frecuencia recomendada del ketoprofeno a dosis plenas es cada 12 horas mientras que la del
ketorolaco puede ser de cada 8 horas.Cualquier dosis mayor a esta es absolutamente innecesaria y
constituiría una mala práctica.

Opiáceos
Los opiáceos son agentes con actividad farmacológica similar al alcaloide encontrado en el opio, independiente de
su estructura química. Son analgésicos puros con potencia analgésica que va desde moderada hasta muy severa.
El número de opiáceos en el mercado es grande, por lo que se sale de este capítulo la discusión de cada uno de
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estos, pero sí es importante analizar algunos de ellos:

Morfina
Es el opiáceo por excelencia y es el estándar contra el cual se mide la potencia analgésica de todos los otros. Su
inicio de acción es de 4 a 5 minutos con un peak analgésico de 20 minutos y una duración de 4 horas.

En paciente que no usan opiáceos con regularidad, se ha encontrado que la dosis de 0.1 mg/kg
logra ofrecer la mayor analgesia, sin comprometer el esfuerzo ventilatorio.

La morfina tiene una estabilidad hemodinámica aceptable y tiene un potente efecto ansiolítico.
También es muy económica y con presencia en prácticamente todas las instituciones de salud. Usada
adecuadamente es uno de los analgésicos más eficientes, potentes y seguros del arsenal médico.
Dentro de los efectos adversos mas frecuentes se encuentran el prurito, náuseas/vómitos y somnolencia, sin
embargo, el efecto adverso más temido es la depresión respiratoria que tiene riesgo de ocurrir cuando se usan dosis
por encima de 0.1 mg/kg/dosis.

Fentanilo
Es un opioide sintético derivado de la morfina, sin propiedades liberadoras de histamina. Se prefiere en pacientes
con broncoespasmo o con estado hemodinámica inestable. Es 100 veces más potente que la morfina en cuanto a su
efecto analgésico.
Es de rápido inicio de acción, y también de rápido finalización de este, haciéndolo un excelente tratamiento
“inmediato” para el dolor en el servicio de urgencia.
Es altamente liposoluble permitiéndole penetrar rápidamente al sistema nervioso central. El Peak del efecto es a los
3-5 min, aunque se describe en la literatura que este podría ser a los 1 a 2 min de su administración. La duración de
su efecto analgésico es de 30-60 min, incluso llega a los 120min.
La dosis recomendada endovenosa en adultos es 1-2mcg (microgramos)/kg/dosis lo cual se puede repetir cada 30-
60 min. La recomendación de dosis aislada en bolos esta en el rango de 25-100mcg por dosis.

Remifentanil
Es un opioide sintético derivado del Fentanil, de acción ultra corta, con inicio de acción rápida, de corta duración, con
la misma potencia analgésica que el Fentanil.
La dosis de carga recomendada es de 0,5mcg/kg, como un inicio de acción de 1-3min.

Tramadol
Es un opiáceo con mala potencia analgésica intrínseca y con un gran número de potenciales eventos adversos.
Sin embargo, el tramadol es un excelente analgésico cuando se usa en combinación con otros medicamentos, como
paracetamol o AINES. De esta forma, se produce un sinergismo muy efectivo, pero con menores efectos adversos
que si se usara solo.
Cuando se combina con paracetamol se recomienda una dosis de 37.5 mg de tramadol y cuando se combina con
AINES se pueden usar dosis tan bajas como 25 mg de tramadol sin comprometer su eficacia. Esta reducción de dosis

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conlleva una menor ocurrencia de efectos adversos como las náuseas y el vómito.

Codeína
Los metabolitos activos de este medicamento son la morfina y el glucuronido-6-codeína.

Sin embargo, aproximadamente un 10% de la población no cuenta con las enzimas necesarias
para realizar esta conversión, por lo que se considera un analgésico poco confiable. Además que
la dosis estándar de codeína de 30 a 60 mg produce un efecto analgésico muy similar al de los
AINES o paracetamol.

Meperidina
Desde hace años, el uso de la meperidina se considera una mala práctica médica en los Estados Unidos, ya que
puede desencadenar un síndrome serotoninérgico al combinarse con muchos otros medicamentos.
Además, el metabolito activo de la meperidina, la normeperidina, es neuroexitatorio con el potencial de producir
toxicidad en paciente con falla renal y en los ancianos.

Existiendo otros medicamentos con mejor perfil de seguridad, como la morfina o el fentanilo, hoy
no existe una razón de peso para usar meperidina.

Los opiáceos son excelentes analgésicos, pero con una mala reputación.

Los opiáceos son excelentes analgésicos, pero con una mala reputación. Su uso es avalado por
expertos en manejo del dolor en todo el mundo, pero se recomienda que los médicos profundicen
ampliamente en la farmacología de estos, para así no caer en la oligoanalgesia o exponer a los
pacientes a riesgos innecesarios.

Ketamina
La ketamina es un anestésico no barbitúrico bloqueador de los receptores NMDA a nivel central que genera un efecto
hipnótico, sedativo y analgésico.
Este es uno de los agentes novedosos en el manejo del dolor en el servicio de urgencia. Produce una analgesia
profunda, sin compromiso del drive ventilatorio a dosis analgésicas.
En pacientes con intenso dolor, cuando se considera que las dosis de opiáceos requeridas pueden llegar a
comprometer la vida del paciente, la ketamina puede usarse para potenciar el efecto analgésica, mientras se
disminuyen las dosis de opiáceos usados. Su uso en bolo (pasar lento en 60 segundos) o en infusión lo hace un
medicamento de fácil uso.
Dosis analgésica: 0.1-0.3 mg/kg
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Dosis sedante: 0.5-1.0 mg/kg

Dosis de inducción: 1.0-4.5 mg/kg
Este es uno de los medicamentos que más se recomienda estudiar a fondo, por parte del personal médico de
urgencia. Esto debido a todos los beneficios que trae no solo para el manejo del dolor, sino también para sedación
en procedimientos o para inducción en la intubación.
Tiempo de inicio de acción: 10-30 segundos (endovenoso).
Duración de la acción: 5-15 minutos.

La dosis de carga de ketamina es de 0.1 a 0.4 mg/kg a pasar en 5 minutos. Después de eso se
puede iniciar una infusión. Por ejemplo: ketamina 0.3 mg/kg en 100 cc. Suero Fisiológico a pasar en
15 minutos (se puede prolongar la duración de la infusión en caso de requerirlo).

El efecto de reemergencia, que anteriormente había dado una mala reputación a la ketamina, es una situación
benigna y, por lo general, leve, excepto en los niños en quienes tiende a ser más frecuente y más intensa. El paciente
tiende a no recordarla, independiente de la intensidad.
El fenómeno de reemergencia, es una situación en donde el paciente experimenta alucinaciones auditivas, visuales
o táctiles conforme pasa el efecto de la ketamina. Se presenta más frecuentemente en población pediátrica y se
presenta únicamente con dosis de inducción anestésica. Cabe anotar que si se uso dosis de inducción es porque se
va a intubar al paciente y este debería estar con mantención de sedación para cuando acabe el efecto de la ketamina
evitando así la experiencia previamente descrita.

Pregabalina
La pregabalina es un análogo GABA cuyo efecto esta mediado por el bloqueo de los canales de calcio mediados por
voltaje.
Es uno de los medicamentos ideales para el manejo del dolor neuropático. Pese al riesgo de intensos efectos
secundarios, como somnolencia intensa o inestabilidad para la marcha, debido a su acción sobre el sistema nervioso
central, el excelente control que tiene sobre el dolor neuropático lo hace uno de los medicamentos analgésicos más
frecuentemente utilizados para manejo del dolor. Los efectos adversos tienden a desaparecer después de unos días
de uso.

Se debe iniciar con dosis de 75 mg cada 12 horas. Es importante titular las dosis, lo que requerirá
que el paciente asista a controles ambulatorios.

Esta es una corta lista de medicamentos que se pueden usar para control del dolor en la urgencia, se recomienda
profundizar.

Casos clínicos
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Caso de litiasis renal

El cólico renal es una de las consultas por dolor agudo intenso más frecuente de la urgencia.
Considerando el caso presentado al comienzo de esta unidad, debemos tener en cuenta varios aspectos:

Si el paciente efectivamente está con dolor, hay que tratarlo.

El hecho de ser reconsultante no evita que el paciente esté sufriendo en realidad (es imposible fingir la
diaforesis y palidez generalizada).

El cólico renal es frecuentemente considerado uno de los dolores más intensos que un paciente puede presentar de
manera aguda y, por lo tanto, es necesario manejarlo de acuerdo a la intensidad al igual que a su mecánica.

Es por esto que se recomienda el uso de opiáceo + AINES. El AINES que más se ha estudiado para
manejo del cólico renal es el ketorolaco y se recomienda su uso en combinación con un opiáceo
potente de muy rápido inicio de acción como la morfina o el fentanilo.

Se ha encontrado que el manejo del dolor agudo con morfina o fentanilo, dentro de la urgencia, no tiene mayor riesgo
de adicción. Este abordaje bimodal permite un rápido alivio del dolor, menos de 10 minutos, y un control de la causa
del mismo 2 ,3.

Caso de cefalea
En los casos de cefalea, lo primero que hay que hacer es determinar si tiene o no signos de alarma. En caso de
tenerlos, se deben estudiar de forma dirigida, tema tratado en la unidad de cefalea del curso de Motivos de consulta
frecuentes en urgencia: cardiovasculares y neurológicas.
En caso de descartar patología grave asociada, entonces, se puede pensar en una cefalea tipo migraña o una
cefalea simple:

Cefalea simple

Para la cefalea simple, sin signos de alarma, el manejo será solo sintomático, recomendándose el uso de AINES
o paracetamol. Por lo general, no está recomendado el uso de opiáceos y si llegasen a ser necesarios, los de
potencia analgésica leve a moderada serán los indicados. Teniendo en cuenta lo anterior, si un paciente llega
solicitando de manera recurrente petidina para una cefalea, debemos considerar una probable búsqueda de
opiáceos. Sería preferible derivar para una atención por especialista en neurología.

Migraña

Se recomienda una adecuada hidratación, manejo de las náuseas y el vómito con metoclopramida y analgesia
con AINES. Si bien no está comprobado, se hipotetiza que la metoclopramida tiene un efecto analgésico por

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medio de su efecto antidopaminergico. Como línea alterna de tratamiento analgésico, se pueden usar triptanes
o derivados de Ergot, siempre y cuando se hayan estudiado a fondo sus indicaciones, efectos potenciales y
contraindicaciones, como se explicó previamente.4,5,6,7

Caso de lumbago
El lumbago (sin banderas rojas) es una de las patologías que obliga al médico de urgencia a emplear un abordaje
multimodal, para obtener un resultado satisfactorio.
Revisa en el siguiente slideshow las principales recomendaciones frente a un caso de lumbago:

Lo primero que se recomienda es la educación al paciente. Esto considera explicarle que lo más probable es que su
dolor dure más de lo que quisiera, pero que usualmente antes del mes estará bajo control.
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Es necesario explicarle que se debe mantener activo, aunque en menor proporción que lo usual, ya que está
demostrado que el reposo tiene peor resultado que la mantención de la actividad.

Se le debe advertir al paciente la limitación del esfuerzo para levantar peso, explicándole adecuadamente la higiene
postural.
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El segundo paso consiste en el manejo farmacológico del lumbago. Se recomiendo el uso de AINES o paracetamol,
según el perfil de riesgo del paciente. El uso de opiáceos de potencia leve a moderada se recomienda solo si no hay
mejoría alguna con la primera línea de tratamiento.

En caso de usar paracetamol se sugiere una dosis de 1 gr cada 6 horas. En caso de AINES se sugiere Ketoprofeno
100 mg cada 12 horas por no más de 7 días.
Los relajantes musculares tienen una gran cantidad de efectos secundarios indeseables. Además, a esto se le suma
evidencia, en ocasiones, contradictoria en el manejo del lumbago agudo, por lo que no se recomiendan para el
manejo en la urgencia 8 ,9.

Conclusiones

Como se explicó a lo largo de la unidad, el dolor se ve modificado por múltiples situaciones o condiciones.
Aproximarse al manejo del dolor de una manera holística permite ofrecer un tratamiento adecuado a nuestros
pacientes. Esto se debe realizar con empatía hacia el paciente, conociendo que la ansiedad empeora la experiencia
del dolor y entendiendo que el paciente no entiende lo que le ocurre.
Pese a que no manejamos el dolor de nuestros pacientes en función de los indicadores al final del mes, lo cierto es
que la educación y el abordaje empático hacia el paciente; el manejo de la ansiedad; el uso de los medicamentos
adecuados, en las dosis adecuadas y de la manera más eficiente y segura, sí mejoran los indicadores. Esto, al final
del día significa que estamos haciendo nuestro trabajo de una mejor manera y nuestros pacientes están más felices.
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Puntos Principales

Se ha dividido el dolor en 3 grandes grupos: somático, visceral y neuropático. Según la temporalidad, se

clasifica en agudo y crónico.
Se estima que entre un 75 a 80% de los pacientes que consultan a la urgencia refieren dolor como su queja
principal.
La oligoanalgesia corresponde al manejo subóptimo del dolor a causa del uso de dosis muy bajas de
analgésicos, las que no generan un control adecuado del dolor.
Se recomienda que se use el medicamento que mejor se ajuste a la intensidad del dolor, acusada por el
paciente, evitando la analgesia escalonada.
Es necesario conocer la farmacología de los medicamentos a usar, perderle el miedo a los opiáceos y crear
un listado de medicamentos más frecuente para las patologías más comunes.
Dentro de los agentes farmacológicos más frecuentes se encuentra el acetaminofeno, los AINES y opiáceos,
entre otros.
El cólico renal es una de las consultas por dolor agudo intenso más frecuente de la urgencia. En estos
casos se recomienda el uso de opiáceo + AINES.
En los casos de cefalea, luego de descartar patología grave asociada, se debe distinguir entre una cefalea
tipo migraña o una cefalea simple.
El lumbago (sin banderas rojas) es una de las patologías que obliga al médico de urgencia a emplear un
abordaje multimodal. Se recomienda el uso de AINES o paracetamol.

1 Motov S et al. Comparison of intravenous ketorolac at three single-dose regimens for treating acute pain in the
emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2017 Aug;70(2):177-184.
2 , Safdar B, Degutis LC, Landry K, Vedere SR, Moscovitz HC, D’Onofrio G. Intravenous morphine plus ketorolac is

superior to either drug alone for treatment of acute renal colic. Ann Emerg Med. 2006;48(2):173–81.
3 Golzari S, Soleimanpour H, Rahmani F, et al. Therapeutic approaches for renal colic in the emergency department: A

review article. Anesth Pain Med. 2014;4(1)e16222.

4, Tabatabai, R.R., Swadron, S.P. Headache in the Emergency Department. Avoiding Misdiagnosis of Dangerous

Secondary Causes. Emerg Med Clin N Am. 34 (2016) 695-716

5, Tintinalli´s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th Edition. McGraw-Hill. 2018 Chapter 165
6, Conn´s Current Therapy 2019. Elsevier. Chapter 8
7 Rosen´s Emergency medicine 9th Edition: Concepts and Clinical Practice. Chapter 17
8 , Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from

the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491
9 Am Fam Physician. 2008 Aug 1;78(3):365-370.