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03 Manifiesto Unico

Este documento es un formato de manifiesto único de entrega, transporte y recepción de desechos peligrosos utilizado por el Ministerio del Ambiente de un país. El formato requiere que el generador, transportista y destinatario de los desechos peligrosos proporcionen información como la descripción y cantidad de desechos, empresas y licencias involucradas, ruta de transporte, y firmas que certifican la entrega y recepción de los desechos de manera segura y en cumplimiento de la legislación ambiental.

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Este documento es un formato de manifiesto único de entrega, transporte y recepción de desechos peligrosos utilizado por el Ministerio del Ambiente de un país. El formato requiere que el generador, transportista y destinatario de los desechos peligrosos proporcionen información como la descripción y cantidad de desechos, empresas y licencias involucradas, ruta de transporte, y firmas que certifican la entrega y recepción de los desechos de manera segura y en cumplimiento de la legislación ambiental.

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MINISTERIO DEL AMBIENTE

SUBSECRETARIA DE CALIDAD AMBIENTAL


SUBSECRETARIA DE GESTIÓN AMBIENTAL COSTERA

CLAVE DEL MANIFIESTO


MANIFIESTO ÚNICO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIÓN
DE DESECHOS PELIGROSOS

1. NÚM. DE REGISTRO COMO 2. NÚM.. DE LICENCIA AMBIENTAL 3. No. DE MANIFIESTO 4. PAGINA


GENERADOR DE DESECHOS.

d/m/a
5. NOMBRE DE LA EMPRESA GENERADORA:
6. REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES
7. NOMBRE DE LA INSTALACIÓN GENERADORA:

DOMICILIO
PROV.
(CALLE Y NO):

CANTÓN PARROQUIA:

No ONU TEL

8. DESCRIPCIÓN (Nombre del desecho de CONTENEDOR CANTIDAD TOTAL UNIDAD


Código del Desecho
acuerdo al Listado Nacional e indicar CRTIB)
TIPO CAPACIDAD DEL DESECHO VOLUMEN/PESO
GENERADOR

9. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIÓN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO (INDICAR INCOMPATIBILIDAD):

10. CERTIFICACIÓN DEL GENERADOR:


DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE DEL DESECHO, CARACTERÍSTICAS CRTIB, BIEN
EMPACADO, ENVASADO MARCADO Y ROTULADO, NO ESTÁ MEZCLADO CON DESECHOS O MATERIALES INCOMPATIBLES, SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD PARA SU TRANSPORTE POR VÍA TERRESTRE DE ACUERDO A LA LEGISLACIÓN NACIONAL VIGENTE.

NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL RESPONSABLE

TELÉFONO Y/O CORREO ELECTRÓNICO


DE RESPONSABLE

NO. DE RESOLUTIVO DE NO
FECHA:
REUSO/RECICLAJE EN LA INSTALACIÓN.

11. NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA:


DOMICILIO:

NO. DE LICENCIA NO. DE LICENCIA DE POLICÍA


TEL. NO. DE PLAN DE CONTINGENCIAS APROBADO:
AMBIENTAL DEL MAE: NACIONAL.

Puerto de salida:
Si el desecho se exporta, indicar No de embarque: Fecha:
TRANSPORTE

Autorización:
12. RECIBÍ LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE.
NOMBRE: FIRMA
CARGO: FECHA DE EMBARQUE:
DÍA MES AÑO

13. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA.


PROVINCIA, CANTÓN Y
CARRETERAS O CAMINOS
PARROQUIAS
UTILIZADOS
INTERMEDIAS

14. TIPO DE VEHÍCULO No. DE PLACA:


15. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:
15.1 NÚMERO DE LICENCIA AMBIENTAL:
DOMICILIO:
15.2 En caso de existir diferencias en la Verificación de entrega (Marcar con una X) :

Cantidad Tipo Desecho Rechazo parcial Rechazo total


15.3 Destinatario alterno.
Nombre:
Teléfono: No. de Licencia Ambiental
FECHA
DESTINATARIO

15.4 Nombre y Firma del responsable del destinatario alterno.


DÍA MES AÑO

REUSO/RECICLAJE TRATAMIENTO CO-PROCESAMIENTO INCINERACIÓN RELLENO DE SEGURIDAD OTROS


15.5 MANEJO QUE SE DARÁ AL
DESECHO (Indicar con X y o especificar)

16. CERTIFICACIÓN DE LA RECEPCIÓN DE LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO INDICADOS EN EL MANIFIESTO EXCEPTO LO INDICADO EN EL
PUNTO 12.

OBSERVACIONES:

NOMBRE: FIRMA:
CARGO: FECHA DE RECEPCIÓN
DÍA MES AÑO

INSTRUCCIONES:
1.     Una vez que el generador obtenga el No. de registro y de Licencia Ambiental como generador de desechos peligroso deberá obtener del
Ministerio del Ambiente el presente formato
2.     Para cada embarque o volumen de transporte, el generador deberá entregar al transportista un manifiesto en original, debidamente
firmado, y dos copias del mismo.

3.     El transportista conservará una de las copias que le entregue el generador, para su archivo, y firmará el original del manifiesto, mismo que
entregará al destinatario, junto con una copia de éste, en el momento en que le entregue los desechos peligrosos al destinatario.

4.     El destinatario de los desechos peligrosos conservará la copia del manifiesto que le entregue el transportista, para su archivo, y firmará el
original, mismo que deberá remitir de inmediato al generador.

5.     El original del manifiesto y las copias del mismo, deberán ser conservadas por el generador, por el transportista y por el destinatario de los
desechos peligrosos, respectivamente, conforme lo marque el Ministerio del Ambiente.
6.     Una vez que los desechos peligrosos y el manifiesto se haya entregado al transportista y de contar con los medios, el generador podrá
enviar vía correo electrónico o fax este manifiesto al Ministerio del Ambiente.
7.     Llenar con letra de molde, máquina o computadora.

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