Impuesto al Valor Agregado Formulario

IVA 200 v.3

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE: NÚMERO DE ORDEN
LUZ DE VIDA S.R.L.
1234567890
NIT PERIODO DD.JJ. ORIGINAL FOLIO

4756862018
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
MES AÑO Cód. 537

1 2021 x
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN Cód. N° DE ORDEN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X 521 1234567890

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

Cód.
Casilla
I M P O R T E
(EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero 13 185,528
2 Exportación de bienes y operaciones exentas 14 0
3 Ventas gravadas a Tasa Cero 15 0
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA 505 0

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares 16 0
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período 17 0
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período 18 0
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %] 39 24,119
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros 55

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55) 1002 24,119

11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas 11 109,691
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas 26 108,123
0
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas 31

14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período 27 0

15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período 28

16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%] 114 14,056

0
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13% 1003

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003) 1004 14,056

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0 693 0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0) 909 10,063
21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior) 635 2,100
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior 648 0
23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0) 1001 7,963
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara 622

25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior) 640

0
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0) 643

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0) 996 7,963

28 Tributo Omitido (C996) 924 7,963
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido 925
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE

30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado 938

31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo 954
RUBRO 4:

32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo 967

33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967) 955 7,963

34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0) 592 0
DEFINITIVO

0
RUBRO 5:

35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0) 747
SALDO

36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0) 646 7,963
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN) 677
RUBRO 6:

INFORMATIVOS DE PAGO
IMPORTE

38 576
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)

39 580
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40 581
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago Importe pagado vía

RUBRO 8:

8883
DATOS

SIGMA
42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Aclaración de firma:
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

C.I.
Firma del sujeto pasivo o tercero responsable
D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
Declaración Jura
Para el tratamiento lea el inst
DSELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
0 v.3
CASO 3

IMP. EXCENTO 1568

UFVS INICIAL 2.35851 1 0.0000423997 0.0890392663

FINAL 2.35861 0

7,963 2.37778 0.00745279 59.3439568628043

2.36019 59
8,022 4% 320.879758 384
360 342.27174227596
342
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

2
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 1

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 78,650

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 0
39 10,225
55

1002 10,225
11 62,710 IMP. EXCENTO 3451
26 59,259
vadas 31 0
27 0
28

114 7,704
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 7,704
693 0
909 2,521
rior) 635 UFVS INICIAL
648 0 FINAL
1001 2,521
eclara 622

terior) 640

643 0
996 2,521
924 2,521
925
 938

954

ra de plazo 967

955 2,521
5+C648-C909; Si >0) 592 0
955; Si >0) 747 0
646 2,521
677

576
2,521
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
-
-
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

3
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 2

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 52,431

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 1,350
39 6,992
55

1002 6,992
11 75,326 IMP. EXCENTO 2158
26 73,168
vadas 31 0
27 0
28

114 9,512
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 9,512
693 2,520
909 0
rior) 635 UFVS INICIAL
648 0 FINAL
1001 0
eclara 622

terior) 640

643 0
996 0
924 0
925
 938

954 230
ra de plazo 967

955 230
5+C648-C909; Si >0) 592 2,520
955; Si >0) 747 0
646 230
677

576
230
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
-
-
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

4
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 2

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 93,825

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 1,745
39 12,424
55

1002 12,424
11 81,330 IMP. EXCENTO 1758
26 79,572
vadas 31 0
27 0
28

114 10,344
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 10,344
693 0
909 2,080
rior) 635 2,520 UFVS INICIAL
648 3 FINAL
1001 0
eclara 622

terior) 640

643 0
996 0
924 0
925
 938

954 230
ra de plazo 967

955 230
5+C648-C909; Si >0) 592 443
955; Si >0) 747 0
646 230
677

576

580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
-
-
A Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

5
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 3

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 85,528

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18

39 11,119
55

1002 11,119
11 90,655 IMP. EXCENTO 2568
26 88,087
vadas 31 0
27 0
28

114 11,451
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 11,451
693 333
909 0
rior) 635 443 UFVS INICIAL 2.36568 1
648 0 FINAL 2.36722
1001 0
eclara 622

terior) 640

643 0
996 0
924 0
925
 938

954

ra de plazo 967

955 0
5+C648-C909; Si >0) 592 776
955; Si >0) 747 0
646 0
677

576
0
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
0.0006509756 0.2885810709
0
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

6
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 1

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 42,650

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18

39 5,545
55

1002 5,545
11 22,710 IMP. EXCENTO 8451
26 14,259
vadas 31 0
27 0
28

114 1,854
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 1,854
693 0
909 3,691
rior) 635 776 UFVS INICIAL 2.36842 1
648 0 FINAL 2.36892
1001 2,914
eclara 622

terior) 640

643 0
996 2,914
924 2,914
925
 938

954

ra de plazo 967

955 2,914
5+C648-C909; Si >0) 592 0
955; Si >0) 747 0
646 2,914
677

576
2,914
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
0.0002111112 0.1638780449
0
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

7
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 98,490

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 1,350
39 12,979
55

1002 12,979
11 105,326 IMP. EXCENTO 2158
26 103,168
vadas 31 0
27 0
28

114 13,412
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 13,412
693 433
909 0
rior) 635 UFVS INICIAL
648 0 FINAL
1001 0
eclara 622

terior) 640 CASO 2

643 0
996 0
924 0
925
 938

954 230
ra de plazo 967

955 230
5+C648-C909; Si >0) 592 433
955; Si >0) 747 0
646 230
677

576

580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

8
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 3

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 73,825

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 1,745
39 9,824
55

1002 9,824
11 61,330 IMP. EXCENTO 1988
26 59,342
vadas 31 0
27 0
28

114 7,714
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 7,714
693 0
909 2,110
rior) 635 433 UFVS INICIAL 2.36892 1
648 0 FINAL 2.36924
1001 1,677
eclara 622

terior) 640

643 0
996 1,677
924 1,677
925
 938

954

ra de plazo 967

955 1,677
5+C648-C909; Si >0) 592 0
955; Si >0) 747 0
646 1,677 1,677 2.37778 1
677 2.36946
576

580
1,683 4% 67.3113691
581
360
Importe pagado vía
8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
0.0001350827 0.0584421591
0
0.00351134857731283 5.888166597044
6

174
32.5338283944268
33
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

9
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3
CASO 2

NÚMERO DE ORDEN

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 58,830

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 1,745
39 7,875
55

1002 7,875
11 64,930 IMP. EXCENTO 1758
26 63,172
vadas 31 0
27 0
28

114 8,212
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 8,212
693 338
909 0
rior) 635 UFVS INICIAL
648 0 FINAL
1001 0
eclara 622

terior) 640

643 0
996 0
924 0
925
 938

954 230
ra de plazo 967

955 230
5+C648-C909; Si >0) 592 338
955; Si >0) 747 0
646 230
677

576
230
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

10
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3 NÚMERO DE ORDEN

CASO 1

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 65,528

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18

39 8,519
55

1002 8,519
11 40,691 IMP. EXCENTO 2568
26 38,123
vadas 31 0
27 0
28

114 4,956
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 4,956
693 0
909 3,563
rior) 635 338 UFVS INICIAL 2.36954 1
648 0 FINAL 2.37078
1001 3,225
eclara 622

terior) 640

643 0
996 3,225
924 3,225
925
 938

954

ra de plazo 967

955 3,225
5+C648-C909; Si >0) 592 0
955; Si >0) 747 0
646 3,225
677

576
3,225
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
0.0005233083 0.1766979322
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

11
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3
CASO 2

NÚMERO DE ORDEN

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 42,650

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18

39 5,545
55

1002 5,545
11 62,710 IMP. EXCENTO 3451
26 59,259
vadas 31 0
27 0
28

114 7,704
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 7,704
693 2,159
909 0
rior) 635 UFVS INICIAL
648 0 FINAL
1001 0
eclara 622

terior) 640

643 0
996 0
924 0
925
 938

954 230
ra de plazo 967

955 230
5+C648-C909; Si >0) 592 2,159
955; Si >0) 747 0
646 230
677

576
230
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
 Impuesto al Valor Agregado Formular

IVA 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

IMPUESTOS NACIONALES

www.impuestos.gob.bo
A APELLIDO(S) Y NOMBRE (S) O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE:

LUZ DE VIDA S.R.L.

NIT PERIODO

4756862018 MES

12
AÑO

2021
B DATOS DE LA DECLARACIÓN JURADA QUE RECTIFICA
Cód. NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN ADMINSTRATIVA Cód. FORMULARIO VERSIÓN
Línea gratuita de Consultas Tributarias 800 10 3444

518 537 200 X

C DETERMINACIÓN DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

1 Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero
2 Exportación de bienes y operaciones exentas
3 Ventas gravadas a Tasa Cero
DETERMINACIÓN DEL DÉBITO FISCAL

4 Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA

5 Valor atribuido a bienes y/o servicios retirados y consumos particulares
6 Devoluciones y rescisiones efectuadas en el período
7 Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidas en el período
8 Débito Fiscal correspondiente a: [(C13+C16+C17+C18) * 13 %]
RUBRO 1:

9 Débito Fiscal Actualizado correspondiente a Reintegros

10 Total Débito Fiscal del período (C39+C55)
11 Total Compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas
12 Compras directamente vinculadas a actividades gravadas
DETERMINACIÓN DEL CRÉDITO

13 Compras en las que no es posible discriminar su vinculación con actividades gravadas y no gravadas
14 Devoluciones y rescisiones recibidas en el período
15 Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el período
16 Crédito Fiscal correspondiente a: [(C26+C27+C28)*13%]
RUBRO 2:

17 Crédito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada [C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505)]*13%

FISCAL

18 Total Crédito Fiscal del período (C114+C1003)

19 Diferencia a favor del Contribuyente (C1004-C1002; Si >0
ORIGINAL SIN

20 Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002-C1004; Si >0)

21 Saldo de Crédito Fiscal del período anterior a compensar (C592 del Formulario del período anterior)
DTERMINACIÓN DE LA DIFERENCIA

22 Actualización de valor sobre el saldo de Crédito Fiscal del período anterior

23 Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648; Si >0)
24 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al período que se declara
25 Saldo de Pagos a Cuenta del período anterior a compensar (C747 del Formulario del período anterior)
RUBRO 3:

26 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0)

27 Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0)
28 Tributo Omitido (C996)
29 Actualización de valor sobre Tributo Omitido
LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
RUBRO 4:
 LA DEUDA TRIBUTARIA
DETERMINACIÓN DE
30 Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado
31 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de plazo

RUBRO 4:
32 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Recti catoria presentada fuera de plazo
33 Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967)
34 Saldo definitivo de Crédito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente período (C693+C635+C648-C909; Si >0)

DEFINITIVO
RUBRO 5:
35 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente período (C643-C955; Si >0)

SALDO
36 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955-C643) según corresponda; Si >0)
37 Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el SIN)
RUBRO 6:
IMPORTE
INFORMATIVOS DE PAGO

38
Pago en efectivo (C646-C677; Si >0)
Para el tratamiento lea el instructivo y use letra de imprenta

39
Permuta en venta de bienes y/o servicios
RUBRO 7:
Declaración Jurada Mensual

DATOS

40
Permuta en compra de bienes y/o servicios
41
PAGO SIGMA

N° C-31 N° Boleta de Pago Fecha confirmación de pago

RUBRO 8:
DATOS

42
8880 8882 8881
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN
Artículo 22 y Artículo 78 Parágrafo I de la Ley N° 2492 Código Tributario Boliviano

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

D SELLO Y REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
sto al Valor Agregado Formulario

VA 200 v.3
CASO 2

NÚMERO DE ORDEN

1234567890
DD.JJ. ORIGINAL FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURA
Cód. 537
x
Cód. N° DE ORDEN
521 1234567890

Cód. I M P O R T E
TE Casilla (EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)

asa Cero 13 82,431

14 0
15 0
505 0
16 0
17 0
18 1,350
39 10,892
55

1002 10,892
11 75,326 IMP. EXCENTO 2158
26 73,168
vadas 31 0
27 0
28

114 9,512
C15+C505)]*13% 1003 0
1004 9,512
693 0
909 1,380
rior) 635 2,159 UFVS INICIAL 2.37220 1
648 1 FINAL 2.37376
1001 0
eclara 622

terior) 640

643 0
996 0
924 0
925
 938

954 230
ra de plazo 967

955 230
5+C648-C909; Si >0) 592 781
955; Si >0) 747 0
646 230
677

576
230
580

581

Importe pagado vía

8883
SIGMA

Aclaración de firma:

C.I.
0.0006576174 1.4199077640