Dispositivos de Intervención Clínica

Dispositivos
de intervención
clínica
1 º J O R N A DA D E S A LU D M E N TA L Y A D I C C I O N E S
directora de ediciones licenciada laura bonaparte:
Edith Benedetti
Jornadas y congreso
Dispositivos
de intervención
clínica
1 º J O R N A DA D E S A LU D M E N TA L Y A D I C C I O N E S
1° Jornada de salud mental y adicciones. Dispositivos
de intervención clínica/VV.AA.; edición a cargo
de Mariana Cantarelli y Mariana Camilo de Oliveira;
con prólogo de Edith Benedetti. - 1a ed. 1a reimp. -
Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ediciones
Licenciada Laura Bonaparte, 2014.
288 p. 21x13,5 cm.
ISBN 978-987-45365-1-8
1. Salud Mental. 2. Adicciones. I. Abad, Sebastián.
II. Benedetti, Edith, prolog.
CDD 362.2
Serie Jornadas y congresos
© Ediciones Licenciada Laura Bonaparte

Combate de los Pozos 2133
C1245AAS, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina.
editorial@cenareso.gov.ar
http://www.cenareso.gov.ar/
Ediciones Licenciada Laura Bonaparte:

Directora de la editorial: Edith Benedetti
Coordinadoras académicas de la editorial:
Mariana Cantarelli y Mariana Camilo de Oliveira
Editoras responsables del volumen:

Mariana Cantarelli y Mariana Camilo de Oliveira
Coordinadora de la edición: Ana Kuschnir

Diseñador: Leonardo Ferraro
Diagramadora: Silvana Ferraro
Correctoras: Rosario González Sola
y Roberta Zucchello
Hecho el depósito que establece la Ley 11.723.

Libro de edición argentina.
No se permite la reproducción parcial o total,

el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la
transformación de este libro, en cualquier forma
o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico,
mediante fotocopias, digitalización u otros métodos,
sin el permiso previo y escrito del editor. Su
infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.
Autoridades
ministro de salud de la nación

Dr. Juan Luis Manzur
secretario de políticas, regulación e institutos

Dr. Gabriel Yedlin
subsecretario de gestión de servicios asistenciales

Dr. Carlos Devani
Hospital Nacional en Red especializado

en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo)
interventora general
Lic. Edith Benedetti
interventor departamento administrativo,

financiero y servicios generales
Cdor. Pablo Cuadros
Índice
13 Prólogo, por Edith Benedetti
15 Presentación general de la 1° Jornada de salud

mental y adicciones. Dispositivos de intervención
clínica, por Edith Benedetti
I. Estado y políticas sanitarias
21 Malestar en el Estado,
por Sebastián Abad y Mariana Cantarelli
II. Dispositivos de intervención clínica

en salud mental y adicciones
33 1. Dispositivos clínicos de primer nivel de atención

en salud mental
35 Atención de situaciones complejas en territorio.

Cuando la cama no está en el hospital, por Vanina Paula Catalán,
Laura Daniela Cittadini Carrera y Pablo Andrés Coronel
49 Atención primaria de la salud mental. Un posicionamiento

político-epistémico, por Paula Gabriela Cabanchik
9
1 º J O R N A DA D E S A L U D M E N TA L Y A D I C C I O N E S
59 Una mirada sobre nuestras propias miradas. Recorte

de una experiencia interdisciplinaria en territorio,
por Mariana Bermejo
67 Reflexiones en torno a la demanda en una experiencia

de Atención Primaria de la Salud (APS),
por María Lorena Battán Carabajal
77 2. Dispositivos clínicos de atención a la demanda

espontánea
79 Primer acercamiento a la institución: un nuevo modelo

para la intervención hospitalaria, por Nadia Jausken,
Laura Lombardi, Rocío Mabilia Garófalo y Andrea Moyano
88 La demanda espontánea como paso a la inclusión,

por Soledad Bordalecou, Martín Bruni, María Cecilia Elia, Patricia Fridman,
Gabriela Galland, Silvana Gargiulo, Gabriel Hagman, Natalia Lamothe,
Alejandra Maula y Teresa Romina Saeg
103 3. Dispositivos clínicos de tratamiento

ambulatorio
105 La intervención social en un Hospital de Día especializado

en adicciones: «de cuando la droga es lo de menos»,
por Florencia Cohen Arazi
116 Y además de la droga, ¿qué? Algunas reflexiones

en torno a un tratamiento en dispositivo Hospital de Día,
por Alejandra Doallo
126 Dispositivos de umbral mínimo de exigencia: un giro

conceptual, por Silvia Quevedo
10
ÍNDICE
133 Dispositivos de abordaje extramuros con personas

en situación de calle y en escenarios de consumo,
por Beatriz Baldelli, Eduardo Bogliano y Silvia Ghiselli
142 Alcohol: ¿a su salud? Nuevas perspectivas,

por Haydee Gloria Cimino
146 Recuperar lo perdido, por Ignacio Peleretegui
157 4. Dispositivos clínicos de urgencia
159 No hay vida sin ella, por Carolina Alcuaz, Pablo Fabrykant,
Roxana Piediferri, Leticia Storino y Sara Szeinman
165 La intervención en la frontera, por Sergio Berkowsky

y Andrés Rodríguez Evans
173 La interurgencia, por Mariana Agosta, Laura Beatriz Castro y Meital Felder
182 ¿… y Candela? Abordaje diagnóstico en la urgencia,

por Mariana Bermejo, Paula Piñero y Alejandra Pozzer
190 Síndrome confusional agudo en una Guardia

Interdisciplinaria, por María Lorena Battán Carabajal,
Analía del Valle Moreno y Carlos Ariel Morales
199 Trabajo social en un Servicio de Urgencia. Internación

breve en situación de episodio agudo, por Roxana Piediferri
211 5. Dispositivos clínicos de internación
213 Aspectos legales de la urgencia y articulación con las

prácticas en los Servicios de Internación, por Mariano Gustavo Rey
y Silvia Rodríguez
11
222 El tratamiento de la demanda, por Rubén Bernardo Ghía
234 ¿Todos adictos o todos deprimidos?, por Marcelo Olmedo
245 Una madre y dos paradigmas, por Paula Costa, Paula Molina y Vedia,
Patricia Pierri y Silvia Rodríguez
257 6. Nuevos dispositivos de intervención clínica
259 De camino a casa. Nuevos dispositivos de intervención

clínica extramuros: la Casa Amigable, la Casa de Medio
Camino y el Programa Vuelta a Casa en el marco
de la (re)construcción del lazo social, por Edith Benedetti
y Diego Medolla
269 Acerca de los autores
279 Sobre el sello Ediciones Licenciada Laura Bonaparte,

por Edith Benedetti
12
Prólogo
Edith Benedetti
El volumen inaugural de la Serie Jornadas y congresos reúne las

comunicaciones presentadas en la 1° Jornada de salud mental y adic-
ciones, organizada el 8 de octubre de 2013 por el Hospital Nacional
en Red especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
En esta ocasión la invitación estuvo dirigida a los profesionales de
la casa, y entre ellos incluimos a los miembros de la Residencia
Interdisciplinaria en Salud Mental, creada en 2013. Para esta convo-
catoria, el eje problemático seleccionado fueron los dispositivos
clínicos de intervención (Atención Primaria de la Salud, Atención
a la Demanda Espontánea, tratamientos ambulatorios, urgencia,
internación y dispositivos de externación), que se distribuyen en los
tres niveles de atención en salud mental.
En la mayoría de los casos, las comunicaciones se refieren a los
dispositivos vinculados con el Hospital Nacional en Red (ex CeNa-
ReSo) pero, en relación con los tratamientos ambulatorios, los profe-
sionales del hospital escribieron también sobre sus experiencias en otras
instituciones sanitarias. Ahora bien, la pregunta por la intervención
clínica está atravesada –en todas las comunicaciones– por el problema
de la equidad y la accesibilidad al sistema de salud, que si bien es una
interrogación que vale para la salud pública en general, merece un lugar
especial cuando hablamos de salud mental y adicciones.
Por otro lado, la publicación de estos trabajos no se reduce a la
edición del material de la jornada, sino que pretende ser un espacio
institucional de interpelación a las prácticas del hospital, destinado a
pensar y escribir sobre las prácticas institucionales y asistenciales.
13
En este sentido y por diversas razones que no es oportuno de-

sarrollar en este prólogo, el pensamiento sobre el Estado, el hospi-
tal, la salud mental y la ley suele estar asociado (casi exclusivamente)
con determinadas instituciones, por ejemplo, la universidad. No hay
dudas de que la universidad es una productora de conocimiento,
pero también lo es el hospital. Así pensado, esta editorial pretende
ser una herramienta para el registro y la difusión del pensamiento
producido en estas condiciones institucionales.
Suele decirse que la alta complejidad en salud mental es funda-
mentalmente formación de recursos humanos. Asimismo, la legis-
lación y las políticas sanitarias nacionales actuales prescriben esta
tarea. Si alguna vez se dijo que gobernar es poblar, aquí sería opor-
tuno decir que gobernar también es formar. Y gobernar/formar, en
nuestras condiciones político-institucionales, implica producir los
recursos humanos necesarios para implementar políticas sanitarias
accesibles e inclusivas en salud mental. En este sentido, la profun-
dización de este tipo de política requiere trabajar en esta dirección,
y el presente volumen busca ser un aporte en ese campo.
Como última cuestión, quiero agradecer a todos los que partici-
paron en la creación del sello Ediciones Licenciada Laura Bonaparte
y en la elaboración de esta publicación. Muy especialmente quiero
agradecer a los profesionales del hospital que, con entusiasmo y
seriedad, escribieron para este volumen.
14
Presentación general de la 1° Jornada de salud mental
y adicciones. Dispositivos de intervención clínica
Edith Benedetti
La 1° Jornada de salud mental y adicciones. Dispositivos de inter-

vención clínica, realizada el 8 de octubre de 2013 en el Hospital
Nacional en Red especializado en salud mental y adicciones (ex
CeNaReSo), es una estación de un recorrido que comienza con la
intervención del hospital en noviembre de 2012 y continúa con la
implementación del Plan Estratégico (2013-2015), tanto a nivel del
modelo de intervención clínica como de gestión. En este marco, el
objetivo de la jornada fue construir un espacio institucional de re-
flexión académica sobre los dispositivos de intervención clínica
desarrollados durante el último año en el hospital.
No hay que perder de vista que este proceso de transformación
forma parte de un conjunto de cambios de diversa índole. Por ejem-
plo, la sigla CeNaReSo (Centro Nacional de Reeducación Social)
expresa un modo de entender la problemática de las adicciones en
clave de reeducación social, lo cual es contrario a las Leyes Nacio-
nales de Salud Mental y Derechos del Paciente. Se trata de dos for-
mas de entender lo epistémico y lo político. Mientras una hace eje
en la reeducación del sujeto, la otra piensa desde el hospital, el pa-
decimiento mental del sujeto y el tratamiento de la salud. En este
sentido, la implementación de estas leyes nos enfrenta, como deci-
sores y agentes de políticas públicas sanitarias, con grandes desafíos
y responsabilidades que requieren considerar múltiples cuestiones:
qué implica pensar un sujeto como sujeto de derechos; qué es un
hospital público hoy, o tal vez cómo debería ser; qué decimos cuando
decimos «salud pública»; qué es una intervención en salud pública
15
en una época como la nuestra; qué tipo de prestación debe brindar

un hospital público; qué exige considerar a nivel de la intervención
clínica a un sujeto en su dimensión social, histórica y singular, etc.
Pensar estos desafíos no es una tarea individual sino colectiva
que, por otra parte, es fuente de vida institucional. La implementa-
ción de la nueva legislación en salud mental requiere deconstruir las
prácticas clínicas e institucionales manicomiales y asilares existentes,
y su noción de reeducación. Pero también, imaginar nuevas prácti-
cas clínicas e institucionales que no se pueden desentender ni de los
cambios epocales, sociales y culturales que impactan en la subjeti-
vidad ni de la singularidad de cada sujeto.
Ahora bien, las preguntas sobre la accesibilidad, la calidad y la
equidad en el sistema sanitario que recorren este volumen —formu-
ladas desde un hospital público nacional— están ligadas necesaria-
mente con una perspectiva epistémica, pero también política. Sin ir
muy lejos, cuando hablamos de la salud en tanto que derecho, ne-
cesariamente hablamos del Estado como garante de derechos y efec-
tor de políticas públicas. Se trata, en definitiva, de una visión del
Estado como centro de la vida social.
Si nuestra aspiración es construir un sistema sanitario más acce-
sible, de calidad y equitativo, es necesario seguir trabajando. El pen-
samiento clínico e institucional forma parte de ese trabajo que, por
otra parte, es necesario destacar que fue posible en el marco de una
institución estatal. Si bien todavía hay mucho por hacer y pensar,
este volumen nos permitió revisar algo de esa tarea maravillosa e
interminable que todavía tenemos por delante.
16
I. Estado y políticas sanitarias
A lo largo de este libro, que reúne las comunicaciones presentadas
en la 1° Jornada de salud mental y adicciones del Hospital Nacional
en Red (ex CeNaReSo), se abordan diferentes dispositivos clínicos:
ése fue el eje de la jornada y de este libro. Ahora bien, no hay que
perder de vista que éstos son dispositivos clínicos que se desarrollan
en instituciones estatales. Pensar esos dispositivos también implica
pensar esa dimensión político-institucional que los condiciona, afecta
y constituye. El trabajo que integra este apartado hace eje en el
problema de la ocupación del Estado y las subjetividades estatales.
19
Malestar en el Estado
Sebastián Abad y Mariana Cantarelli
Nos interesaría presentar un argumento sobre el malestar en el Es-

tado. Quisiéramos explorar la siguiente idea: hasta qué punto el
malestar está conectado con el habitar, o –si se quiere– determinado
o sobredeterminado por él. Les pedimos para ello a los psicoanalis-
tas aquí presentes que nos permitan cuestionar un poco la idea que
Freud presentó hace 83 años. Lo que buscamos no es criticarlo, sino
sólo poner en duda que su conjetura sea la única forma, o la forma
dominante, que adquiere el malestar en el Estado.
Suponemos que la forma de abordar nuestro tema, ya sea bajo el
lema de la escasez de recursos, ya sea a partir de la idea de pérdida,
olvido u ocultamiento de modos de vinculación social antiguos que,
por efecto de cierta idealización, denominamos «valores», es estéril.
El primer abordaje desemboca en un argumento económico, en
cierto sentido, técnico. Podríamos formularlo así: si tengo más x, y
o z, suprimo el malestar; si sé x, y o z, suprimo el malestar. El segundo
dice: si retorno a lo que fui o bien me transformo por completo y
transformo a los demás, suprimo el malestar. Bajo esta formulación
maximalista, como se podrá ver, se cobijan muchas posibilidades: el
moralismo, la revolución permanente, etc. Ambos abordajes son
muy poco realistas porque nunca vamos a tener todo lo que nece-
sitamos y difícilmente cambiemos demasiado.
Preferimos, tal vez por costumbre, enmarcar el problema como
un asunto político-institucional, como un nudo donde concurren
recursos y representaciones morales, pero también actores, una ta-
rea (sea pesada o ligera) y un proyecto (más o menos claro, más o
21
menos estimulante). Al mismo tiempo, aun corriendo el riesgo de

ser inespecíficos y sabiendo que estamos hablando frente a agentes
sanitarios, nos gustaría poner a prueba la hipótesis del malestar en
el habitar como si fuera válida para el espacio estatal en general. Así,
el problema del malestar se reformularía. No se trata ya del malestar
en la cultura, sino en el Estado. La pregunta es ahora qué significa
«habitar el Estado».
Vayamos primero a Freud. El malestar Freud reside en una vin-
culación hiperintensa o, mejor dicho, en un lazo cuya condición de
posibilidad y conservación está estrechamente ligada a las institu-
ciones modernas. Como en ellas sólo una rara avis se atreve a ser
espíritu libre, la mayoría siente el peso de las reglas de la familia, de
la escuela, del servicio militar, etc. Lo demás es, como dice el poeta,
tierra baldía. Justamente aquí está el espíritu libre, que no sufre a
causa de la institución, sino de la soledad. En resumen: la moderni-
dad inventó instituciones que realizan una marcación vehemente y
es esta época la que Freud pensó en sus reflexiones sobre el malestar:
una época de estatalidad poderosa y de mandatos duros. En el último
capítulo de El malestar en la cultura se lee:
«El superyó cultural ha formado su ideal y presenta sus exigencias.

Entre estas últimas se comprenden bajo el nombre de ética aque-
llas que afectan a las relaciones de los hombres entre sí. Siempre
se ha concedido un gran valor a esta ética, como si se esperara
que de ella resultaran logros especialmente importantes [...] Cabe
concebir entonces la ética como una tentativa terapéutica, como
el esfuerzo de alcanzar mediante un mandato del superyó lo que
no se ha podido alcanzar mediante otras formas de trabajo cul-
tural» (Freud, 2000, p. 267, nuestra traducción).1
1. «Das Kultur-Über-Ich hat seine Ideal ausgebildet und erhebt seine Forderungen.
Unter den letzeren werden die, welche die Beziehungen der Menschen zueinander
betreffen, als Ethik zusammengefasst. Zu allen Zeiten wurde auf diese Ethik der
größte Wert gelegt, als ob man gerade von ihr besonders wichtige Leistungen
22
E S TA D O Y P O L Í T I C A S S A N I TA R I A S
Sumemos ahora al malestar Freud el malestar contemporáneo. ¿En

qué consiste? Podríamos caracterizarlo como el envés o contracara
del malestar moderno y decimonónico. Parte del malestar contem-
poráneo puede ser pensado a partir de la desvinculación. Si recor-
damos que vinculum significa «cadena», «atadura» o «lazo», bien
podríamos decir que no sólo las cadenas, sino también la ausencia
de lazos producen sufrimiento. La desvinculación es una experien-
cia ligada a la dispersión del lazo social, a la soledad por hiperco-
nexión, a la inacción por desarticulación. Decía el gran Schopenhauer
que el puercoespín es un símil del hombre, pues ese bicho necesita
cercanía para no pasar frío, pero también distancia para no ser pin-
chado. Retomemos esta imagen para recordar que la predominancia
de un tipo de malestar no suprime al otro: ambos pueden ser hasta
tal punto solidarios, que acaso no distingamos uno del otro cuando
se nos presentan en la cotidianidad de las instituciones.
Pongamos a prueba nuestras conjeturas sobre los malestares.
¿Cómo es nuestro malestar hospitalario? ¿Cómo es el malestar en
general en el espacio estatal? Bien podríamos decir que contiene una
combinación compleja, heterogénea y variable de las dos formas que
describimos en apretada síntesis: el malestar Freud y el malestar
contemporáneo. Y si tomamos en cuenta el crecimiento exponencial
de las diversas tecnologías de la comunicación y el avance a escala
global del capitalismo financiero y sus crisis recurrentes de finan-
ciamiento, es muy probable incluso que el malestar postfreudiano
pase a primer plano.
Abordar el malestar constituye una experiencia de aprendizaje.
El pensamiento de ese aprendizaje (no la moral ni la técnica, no la
autoestima ni el coaching), el pensamiento del malestar institucional
es la ética. La ética es pensamiento del malestar porque es pensa-
miento del habitar. Esto significa que estar en un lugar institucional
erwartete [...]. Die Ethik ist also als ein therapeutischer Versuch aufzufassen, als
Bemühung, durch ein Gebot des Über-Ichs zu erreichen, was bisher durch sonstige
Kulturarbeit nicht zu erreichen war» (Freud, 2000, p. 267).
23
de forma activa no es un dato natural, sino un problema que la

institución plantea al sujeto. Como habrán advertido, usamos el
término «ética» en un sentido distinto al que usa Freud. Al contra-
rio de la definición freudiana, que hoy llamaríamos moralina, lo
ético puede ser, creemos, un espacio de invención y construcción
político-institucional. Si tengo un problema ético, no sé todo ni –por
definición– puedo saber todo. Y si llegara a saber mucho, ese saber
me serviría de poco.
¿De qué hablamos cuando hablamos de ética? No nos referimos,
desde luego, a una lista de «valores», a un catecismo, a un manual
de procedimientos o a un código. Más bien estamos pensando en
un campo problemático específico: cómo se habita un espacio (por
ejemplo: una institución, un vínculo, un territorio, una nación, etc.).
Y podría decirse que habitar un espacio, cuidar un espacio institu-
cional, es posible cuando se crea una forma subjetiva acorde con él.
O dicho de otro modo: se cuida y habita un espacio cuando una
subjetividad puede producir un sentido en él, y logra que el males-
tar no sea la forma dominante de su práctica.
Sin embargo, desde el punto de vista del pensamiento ético así
definido, presentar un malestar es el primer paso para construir un
problema. Porque uno no se encuentra con un problema como quien
se cita con un amigo o se topa con un muro. Un problema es la for-
mulación no técnica ni moralista de un malestar institucional. ¿A qué
problema nos remitirían hoy nuestros malestares institucionales? Si
tuviéramos que resumirlo en una formulación, si se nos permitiera
un enunciado esquemático y un poco simplificador del problema que
nos interesa, diríamos: nos resulta muy difícil ocupar, es decir: habitar,
significativamente el espacio estatal como sede de nuestra tarea coti-
diana. ¿Por qué nos resulta tan difícil? Nuestra conjetura es que existe
un desajuste entre el espacio institucional y la subjetividad que lo
habita. Para abordar ese desajuste no alcanza con tener una teoría o
una opinión sobre lo que es «en verdad» el Estado. Lo que «en verdad»
importa es el trabajo sobre aquellas hipótesis prácticas que afirmamos
–lo sepamos o no– en nuestro trajín diario. Estas hipótesis, que la
24
sociedad como conjunto elabora, son un saber espontáneo que los

agentes estatales portan. Algunos llaman a este saber sentido común.
¿Qué sucede si ese saber desprecia o rechaza el espacio estatal y, más
allá de nuestra buena voluntad, no tenemos las herramientas para de-
sarmarlo? ¿Qué pasa si los materiales con que nos pensamos para
estar en el Estado hacen de éste, a priori, un lugar ignominioso? En
ese caso, aunque tengamos hermosas teorías u opiniones sobre el Es-
tado y su función reparadora, es harto difícil que podamos habitar las
prácticas estatales cotidianas. He aquí el ejemplo extremo de desajuste
entre subjetividad y espacio institucional.
Sin embargo, en este punto se podría objetar que cualquier espa-
cio exige que los sujetos que lo han de ocupar desplieguen prácticas
inventivas. Esto es así por dos razones. En primer lugar, porque
ningún espacio institucional se halla en armonía preestablecida con
los sujetos que lo habitan. En segundo lugar, porque no hay una
receta para habitar, ni espacios institucionales que contengan las
estrategias para que los ocupemos. Si lo que decimos es correcto,
no nos importa aquí principalmente que haya una diferencia o des-
ajuste entre el sujeto y el espacio a habitar, ya que este desajuste es
constitutivo. Se trata más bien de determinar de qué clase de desajuste
se trata y hasta qué punto es productivo. Si planteamos las cosas de
esta manera, es que ya hemos ingresado de lleno en el terreno de la
lectura y el análisis institucionales. Nuestro interrogante adquiere
pues la forma de un ejercicio práctico que debería poder conectar
la lectura del pasado con la posibilidad de un proyecto. Si bien la
operación es unitaria, cabría distinguir dos momentos:
a. En un primer momento, examinamos el vínculo histórico o rela-

ción social que nos precede. Los términos de esta relación son los
agentes estatales y el espacio estatal (es decir, se trata de ver cómo
fue leído y percibido el espacio estatal por los agentes estatales en
particular y el sentido común de la sociedad en general).
b. En un segundo momento, conectamos el efecto de esas marcas
en nosotros con las posibilidades actuales de construcción po-
25
lítico-institucional (es decir, se trata de leer el espacio estatal a

partir de esas marcas, pero justamente para ir más allá de ellas).
En el primer momento, entonces, pensamos lo que han hecho de

nosotros (en este caso particular: lo que hemos heredado como vínculo
con el espacio estatal). En el segundo, lo que vamos a hacer con lo que
han hecho de nosotros (en este caso particular: cómo vamos a abordar
una construcción político-institucional en nuestras condiciones).
a. Vayamos al primer momento: lo que hicieron de nosotros. Si nos

concentramos en las razones del desajuste que supimos conseguir
como agentes del Estado, podríamos discutir muchísimo. Incluso
estaríamos en condiciones de justificar exhaustivamente a partir de
ese pasado lo que no podemos hacer en el presente. Como ninguna
de ambas cosas parece ser una buena idea, hagamos una vez más un
apretado resumen para colocar la lectura del pasado al servicio de
la acción en el presente. Si tomamos la dictadura del 76 como clivaje
de la historia reciente argentina, podríamos decir que a partir de allí
hemos elaborado una serie de tópicos no muy estimulantes.
El primero es el horror que nos produce el Estado como espacio
institucional en general. Si algo produjo la dictadura, es un desaco-
ple integral entre poder y ley, fuerza y legitimidad, disciplina y sen-
tido político. De la marca de esa experiencia ha resultado un discurso,
o en algunos casos un afecto, antiestatal. La segunda marca, podrí-
amos decir, proviene del intento democrático temprano de restituir
los derechos perdidos. Este propósito, que nadie criticaría, se topó
con el inconveniente de que la sociedad se había transformado bru-
talmente y no podía meramente «restaurar» sin pensar su herida y
su responsabilidad. Podríamos decir que la tercera marca deriva de
la experiencia de concebir el Estado como un despilfarrador u obs-
tructor de la libertad, sobre todo individual y corporativa (econó-
mica), dejando de lado su significado político y comunitario. La
cuarta marca, por fin, podríamos ubicarla en el 2001, cuando la
experiencia de la desarticulación de la autoridad estatal es urticante.
26
El afecto que esta última marca irradia es típicamente postfreudiano:

el problema que en ella se plantea no es –como en el 83– el autori-
tarismo, sino la incapacidad de articular y marcar, es decir: la auto-
ridad. Esperamos que sepan disculpar lo apretado del resumen y
tengan la suficiente piedad como para conectarlo con lo que, según
creemos, constituye nuestro objetivo hoy: pensar posibilidades ins-
titucionales ante el malestar.
Como ustedes saben, esas posibilidades se cifran en la capacidad
que tengamos y construyamos para incidir en las formas de ocupa-
ción existentes: intensificar las que sean estatales y potenciar las que
no lo sean. Podríamos decir que el proceso histórico reciente, al
menos tal como lo narramos, nos ha dejado tres figuras de ocupación
político-institucional del Estado.
La primera de ellas es la «resistencia». La resistencia, en tanto que
forma subjetiva intensamente arraigada entre los actores estatales,
puede ser considerada una suerte de solución de compromiso per-
geñada en el marco de los traumas de la dictadura. Si se identifican
sustancialmente el aparato del Estado con el terrorismo de Estado,
habitar esa «monstruosidad» no era una posibilidad entre quienes
se empecinaban en tomar distancia de tales prácticas. Entonces, como
en un territorio ocupado por un conquistador extranjero y maldito,
inevitablemente la resistencia se convirtió, una vez más, en una herra-
mienta política.
La segunda figura es el yuppie estatal. Es innegable que la década
menemista dejó su legado en la Argentina. Además de la exclusión
social, se extendió una subjetividad que parecía, hasta ese momento,
exclusiva de otros territorios. La difusión de esas formas de pensar,
sentir y actuar socialmente reconocibles implicó, entre otras cosas,
la instalación de la utopía técnica de la empresa como lenguaje de la
época. A partir de entonces, categorías tales como «gasto político»,
«ahorro presupuestario» y «eficiencia» se convirtieron en términos
cotidianos y hasta rutinarios. Si pensar desde las instituciones esta-
tales producía un tipo de subjetividad, pensar desde la empresa pro-
duce decididamente otro.
27
Visitemos ahora al asambleísta deliberativo. Tras el estallido de

2001, emergieron dispositivos colectivos que buscaron procesar la
gravosa experiencia de desarticulación social. Entre ellos, la asamblea
de vecinos tuvo un espacio relevante. En tanto y en cuanto la sub-
jetividad asamblearia es hija del grito que se vayan todos, imagina la
ocupación del Estado y sus instituciones en dos tiempos: el primero
es el momento de la impugnación de la autoridad estatal por hege-
mónica y hasta autoritaria, pero sobre todo, por vertical; el segundo,
consiste en la apertura del momento deliberativo y consultivo.
A riesgo de incumplir el requisito que exige contar la distancia
necesaria a la hora de trazar una serie histórica, nos atrevemos a señalar
una última figura. Se trata de una forma subjetiva reciente que imagina
(acaso para poder plenificar de sentido su existencia cotidiana) que
un agente estatal es un militante. Nadie en su sano juicio se opondría
a la existencia de militantes y de militancia. Lo que aquí está en cues-
tión es, por un lado, si el tipo de lealtad, formación y saber militantes
equivalen a los de un agente estatal y, por el otro, si acaso es posible
trasponer la épica política al aparato del Estado. Esta discusión es
larga. Podemos darla en otra oportunidad, pero no ahora.2
Como se puede ver, cada figura está asociada a una forma espe-
cífica de colocarse dentro (o fuera) del espacio estatal. Sin embargo,
ninguna de ellas parece haber sido pensada desde el Estado mismo,
es decir: por y para quienes allí habitan. A esto se suma que cada
una de las figuras se corresponde con experiencias que, desde luego,
nos afectan, pero que en un sentido importante hemos dejado atrás.
Si lo que decimos es correcto, es probable que el malestar estatal
tenga una relación eminentemente con la desconexión, la desvincu-
lación y la falta de articulación en la tarea cotidiana. O, en otras
palabras, con que no hemos configurado aún una forma subjetiva
«adecuada» para inscribirnos en el Estado actual y para afirmar la
responsabilidad específica que allí es necesario asumir.
2. Intentamos pensar el problema en Abad (2012), «La educación sentimental del

representante».
28
b. Que la configuración de nuestra responsabilidad sea un interro-

gante constituye una indicación de que ya estamos pensando qué
vamos a hacer con lo que hicieron de nosotros. En rigor, la respon-
sabilidad es una categoría central de la ética estatal. En ese sentido,
quisiéramos presentar un bosquejo incompleto de la ética estatal, es
decir, de un pensamiento sobre las formas de habitar el Estado y de
lidiar con el malestar que allí aparece. Lo que digamos va a ser in-
suficiente porque necesitaríamos desarrollar bastante más cada punto
(y otros), pero permítannos indicar de modo sistemático dos carac-
terísticas de la ética estatal y una reflexión general sobre su modo
de trabajar y elaborar el malestar actual.
1. Para la ética estatal es posible la subjetivación política en el Esta-

do. Diversas corrientes de pensamiento contemporáneo europeo
han señalado que el espacio estatal hace imposible toda subjeti-
vación política. Esto significa que la vitalidad de las construccio-
nes actuales pasaría por fuera del Estado y según esquemas de
organización flexibles y en ocasiones lábiles (ejemplo de esto es
el concepto de «multitud»). Según la ética estatal, las condiciones
de desvinculación contemporáneas, específicamente las argenti-
nas, hacen posible y necesaria una nueva forma subjetiva estatal.
2. La ética estatal no se centra en el testimonio, sino en la articula-
ción. Para una ética basada en el testimonio, el asunto principal
es cómo dar cuenta de un acontecimiento desgarrador y enor-
me en importancia. Por sus características, este acontecimiento
no es fácilmente comunicable porque es, en sí mismo, una con-
dición histórica que modifica la forma en que los humanos se
comunican. La noción de responsabilidad, en cambio, tiene su
origen en el ámbito del Derecho, que no es otra cosa que una
esfera de comunicación e interacción social ritualizada. Ahora
bien, puesto que el acontecimiento es, por definición, extra- y
suprajurídico, la única actitud adecuada frente a él sería dar tes-
timonio, mas no ser responsable, ya que en este último caso se
recurriría a una práctica jurídica para ajustarse a aquello que es
29
previo a toda juridicidad. La ética estatal, por su parte, se decla-

ra incompetente en relación con el pensamiento filosófico del
acontecimiento y se centra en la idea de responsabilidad, aunque
no definida de modo jurídico.
¿Qué es para nosotros una ética estatal? Es un espacio de interrogan-

tes y conjeturas vinculado al siguiente problema: ¿cómo habitamos
el Estado hoy? Esos interrogantes no son de naturaleza especulativa,
sino práctica; no son una instancia de testimonio, sino de articulación.
Aun así, constituyen lo que sin ninguna exageración podríamos lla-
mar pensamiento estatal.
¿Cómo podría precisarse desde el pensamiento estatal la responsa-
bilidad que antes mencionamos? Como un gasto subjetivo que se
refiere a cuatro categorías. Ser responsable en el espacio estatal es im-
plicarse y vincularse con otros (nuestros compañeros) en función de
un proyecto, de una tarea y de normas positivas. ¿Cómo puedo com-
poner la relación con mis compañeros, con el proyecto, con la tarea
y con las reglas? ¿Hay una regla de síntesis para las cuatro categorías
de la ética estatal? Ustedes y nosotros sabemos que no. Nuestra res-
ponsabilidad consiste, entre otras cosas, en hacernos cargo de que ni
las categorías, ni los procesos o las reglas piensan por sí solos.
Bibliografía
Abad, S. (2012). «La educación sentimental del representante». En

El río sin orillas. Revista de filosofía, cultura y política, N.º 6.
Buenos Aires, pp. 134-150.
Freud, S. (2000). Das Unbehagen in der Kultur. En Mitscherlich,
A.; Richards, A.; Strachey, J. (eds.). Studienausgabe, tomo IX.
Frankfurt am Main.
30
II. Dispositivos de intervención clínica
en salud mental y adicciones
1. Dispositivos clínicos de primer nivel
de atención en salud mental
Este apartado reúne una serie de comunicaciones sobre experiencias

territoriales y reflexiones en torno del primer nivel de atención, que
fueron presentadas por el Servicio de Atención Primaria de la Salud
Mental del Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo). En esta oca-
sión, el análisis del dispositivo clínico de primer nivel de atención
se detiene en diversas formas de presencia institucional fuera del
establecimiento hospitalario y describe sus estrategias.
33
Atención de situaciones complejas en territorio.
Cuando la cama no está en el hospital
Vanina Paula Catalán, Laura Daniela

Cittadini Carrera y Pablo Andrés Coronel
Introducción
A partir de la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657 promulgada

en el año 2010 y de reciente reglamentación, las prácticas manico-
miales son consideradas por fuera del marco legal vigente. Se regu-
lan así las experiencias que ya muchos trabajadores de la salud
mental llevábamos a cabo y a partir de las cuales se habían producido
diversos materiales bibliográficos. Cimentada en el paradigma de
los Derechos Humanos, las vejaciones a la integridad psíquico-
corporal de los padecientes quedan por fuera de lo admitido. Sin
embargo, aún coexisten prácticas enmarcadas en una política de
derechos humanos junto a aquellas vinculadas al paradigma mani-
comial, no solamente en instituciones monovalentes, sino también
en hospitales generales.
Será en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la
Salud (APS) que los ciudadanos podrán incluirse en los disposi-
tivos preventivo-asistenciales, los cuales deben promover la salud
integral y enmarcarse dentro de una política pública de reducción
de riesgo y daño,1 allí donde transcurre la cotidianeidad de la
población.
1. Argentina. Decreto 603/2013. Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657:

«Apruébase reglamentación. Artículo 4°.- Las políticas públicas en la materia
tendrán como objetivo favorecer el acceso a la atención de las personas desde
una perspectiva de salud integral, garantizando todos los derechos establecidos
35
El servicio de APS nace en el Hospital Nacional en Red (ex

CeNaReSo) en el mes de enero de 2013, con el objetivo de incor-
porar equipos de trabajo interdisciplinarios –inicialmente– en cinco
barrios de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que se entrelacen
en las acciones territoriales generando una red de contención para
la población; que favorezcan la accesibilidad a la atención en salud
mental y construyan dispositivos de tratamiento comunitario.
Cuando la complejidad de la situación supere las posibilidades que
pueden ofrecerse en el territorio, se activarán un segundo y un
tercer nivel de atención, de manera tal que el equipo profesional
quede en permanente diálogo con los siguientes efectores.
Durante el transcurso de nueve meses recibimos en las villas 3
–Soldati– y 1-11-14 –Flores–, aproximadamente sesenta consultas
de orientación, atención y acompañamiento, y se incluyeron más
de cincuenta personas en dispositivos grupales de promoción y pre-
vención inespecífica. Sumado a esto, alcanzamos a más de cien per-
sonas en un operativo de vacunación antigripal.
Aunque cada una de estas situaciones nos planteó un desafío
y nos enfrentó a una reflexión para su tratamiento, algunas de
ellas marcaron un quiebre en el bagaje teórico-práctico que cada
uno de nosotros portaba para enriquecer la praxis interdiscipli-
naria. De las preguntas que surgieron en la cotidianeidad desta-
camos en este trabajo aquellas para las cuales elaboramos algunas
hipótesis y que, al finalizar este recorrido, nos llevarán a nuevos
interrogantes.
Partimos de la siguiente premisa: la intervención en salud mental
a través de la estrategia de atención primaria de salud no avanza a
en la Ley N.º 26.657. El eje deberá estar puesto en la persona, en su singulari-

dad, más allá del tipo de adicción que padezca. Entiéndese por “servicios de
salud” en un sentido no restrictivo, a toda propuesta o alternativa de abordaje
tendiente a la promoción de la salud mental, prevención del padecimiento,
intervención temprana, tratamiento, rehabilitación y/o inclusión social, reduc-
ción de daños evitables o cualquier otro objetivo de apoyo o acompañamiento
que se desarrolle en los ámbitos públicos o privados».
36
D I S P O S I T I V O S C L Í N I C O S D E P R I M E R N I V E L D E AT E N C I Ó N E N S A L U D M E N TA L
través de recetas preestablecidas y, por lo tanto, siempre tiende a ser

nueva, singular y compleja más allá del dispositivo desde el cual se
aborde. Pero entonces, ¿qué elementos le confieren un carácter sui
generis a la intervención en APS? ¿Qué límites y posibilidades en-
cuentran el equipo y los sujetos al abordar problemáticas de salud
mental en territorio? ¿Cuáles son las potencialidades de las prácti-
cas territorializadas? ¿Qué lugar ocupa la historización del sujeto
como recurso en el marco de la APS? ¿Cómo dimensionamos el
impacto de las intervenciones que realizamos si estas difícilmente
puedan tipificarse y homologarse en algún patrón común? ¿Podemos
hablar de intervención en situaciones complejas o de intervención
compleja de situaciones en territorio?
La relación texto-contexto, clave de la intervención
Las intervenciones del servicio de APS se despliegan casi exclusiva-

mente en la comunidad, barrio o territorio donde los sujetos desa-
rrollan la mayoría de sus actividades. Allí entran en juego las con-
diciones de vida, las pautas culturales, la interacción entre vecinos,
familiares, instituciones educativas, laborales, de salud, movimientos
y organizaciones sociales y políticas.
De esta manera, nos insertamos como equipo de salud en un
espacio repleto de variables –obstaculizadoras y facilitadoras– para
la construcción de una práctica territorializada que favorezca el ac-
ceso y atención de la salud mental de la población. Entendemos que
este aspecto es la clave que preside la intervención en territorio, ya
que la salud mental es intrínseca a las condiciones sociales, econó-
micas, políticas y culturales en las cuales los sujetos recrean sus
relaciones interpersonales.
Sin embargo, la inserción en este escenario no es automática, ni
su dinámica es de fácil incorporación a las estrategias de atención y
tratamiento. El contexto no se presenta al equipo sólo a través del
relato del sujeto –como podría suceder en un dispositivo de trata-
37
miento convencional, al interior del hospital–, sino como campo

complejo de intervención desde el primer contacto.
En este punto resulta fundamental evitar la imposición de «lec-
turas» de estados de situación que no guarden consenso con la
micro/macro/cosmovisión que nace de la percepción territorial
local. Ésta es la antesala del eterno retorno del paternalismo y la
beneficencia.
La dimensión diagnóstica integral adquiere entonces un papel
protagónico frente al afán categorial. Si partimos de categorías rí-
gidas y miradas aisladas, la intervención se torna lineal y con pocas
posibilidades para reinventar estrategias junto al sujeto. Las fórmu-
las preestablecidas sólo pueden llevarnos a la reclusión como única
posibilidad de tratamiento. Un diagnóstico integral incluye tomar
el territorio no sólo como geografía sino como cartografía, recreada
a través de las expresiones territoriales, los recursos existentes y las
representaciones sociales en torno a la salud mental. El «caso y la
demanda» clásicos se traducen entonces en «sujeto y situación pro-
blemática», en un devenir constante, un «aquí y ahora» con histo-
ria y proyecciones posibles. Un sujeto que desea en contexto (De-
leuze, 1988), y sobrelleva distintas situaciones dentro de ese
conjunto.
Es en la intervención con el sujeto y su situación problemática
donde el vínculo con el Otro favorece modelos de simbolización
posibles frente a lo que sucede. Nos referimos a la necesidad de
trabajar con los vínculos existentes y los que puedan establecerse a
partir de nuestra intervención.
Sumado a los vínculos particulares, habilitar nuevos lazos co-
munitarios –a través del trabajo intersectorial, de la inclusión en
organizaciones sociales y políticas–, que construyan reciprocidad
y pertenencia. Que sean sostén dentro del entramado social, con-
trarrestando los vestigios de la fragmentación y de la subjetividad
construida en el lugar del «expulsado» (Lewkowicz, 2004). Una
intervención en salud que aporte a la búsqueda de superaciones
colectivas (Ferrara, 1985).
38
La historización como herramienta de intervención
La experiencia de trabajar en territorio nos incorpora como parte

de las variables contextuales que inciden en las vicisitudes de lo
cotidiano a través de la presencia regular, sostenida y constante, allí
donde el devenir acontece. Nos incluye como actores y no meros
observadores en la propuesta de historizar. Sin que esté explícita-
mente dicho, las referencias a los tiempos previos a nuestra llegada,
o bien aquellas que se hacen en relación con lo que sucede con
posterioridad, bastan para comprender que la historización como
recurso de construcción subjetiva es CON nuestra presencia. La
pregunta debería entonces dirigirse a tratar de explicar por qué con-
sideramos que nuestra participación como promotores de la salud
estaría relacionada con promover la tarea de historizar, y qué en-
tendemos por «historizar».
En el plano individual la historización permite al sujeto resigni-
ficar su pasado, asignarle un nuevo sentido. Nos referimos al his-
torizar en términos de religar las situaciones atravesadas y las ac-
tuales. La no historización es un intento de reelaboración que resulta
fallido (Freud, 1914). Es a partir de la transferencia que el sujeto
puede reelaborar su pasado para no repetirlo sino recordarlo, ahora
resignificado.
En el plano social, historizar como comunidad permite decons-
truir situaciones complejas que afectaron la vida colectiva como
parte de un proceso de aprendizaje. Genera una continuidad en las
experiencias dentro del proceso histórico-social, dando lugar al pro-
yecto, a la construcción creativa. Permite visualizar capacidades,
estrategias e incrementar las habilidades para afrontar lo problemá-
tico y avanzar hacia lo nuevo.
El presente se condensa, totaliza toda su existencia, lo cual vuelve
único dicho momento de su experiencia vital (Feinman, 2008). ¿No
es acaso este aspecto de la historización el que nos posiciona de una
manera bastante especial a la hora de intentar intervenir en la vida de
otras personas en su propio lugar, asumiendo que por estar allí, lo es?
39
En la atención clínica de los sujetos favorecemos la historización,

vehiculizada a través del discurrir de los significantes. A su vez, la
promovemos en los dispositivos de prevención inespecífica que
llevamos a cabo, posicionándonos como facilitadores. Como en-
tendemos que el juego y la creatividad en el niño favorecen la pro-
ducción de su subjetividad (Winnicott, 1971), conformamos un
taller de títeres y plástica donde, entre otras actividades, se propone
la tarea de dibujar, pintar, hacer maquetas del barrio, dibujos de sus
familias, con los niños y sus madres, padres y cuidadores. Consi-
deramos el juego como estructurante del aparato psíquico (Freud,
1920), por lo que inauguramos un «espacio de juego». En la misma
línea, promovemos la historización en el grupo de jóvenes a partir
de pensar con ellos un corto audiovisual sobre la historia del barrio.
Lo mismo ocurre con las dinámicas propuestas en el grupo de mu-
jeres y familiares: fotografiar el barrio, construir una identidad en
torno al grupo, elaborar una definición de salud colectiva, entre
otras actividades.
La historización puede ocurrir en intervenciones individuales,
familiares o grupales, y es posible en estas últimas historizar como
parte de un colectivo: qué los agrupa, qué tienen en común, cuá-
les son sus inquietudes y capacidades, a fin de transformar los
efectos subjetivos de la fragmentación, dado que la pedagogía del
encuentro es la única forma de restaurar la esencia de la política
(Binder, 1991).
Equipo en territorio
Incertidumbres y potencialidades. El abordaje de situaciones com-

plejas fuera de la estructura edilicia hospitalaria nos confronta como
equipo interdisciplinario con mayores incertidumbres, pero a la vez
con más oportunidades para la intervención.
Las incertidumbres ya existentes en el marco hospitalario, ligadas
al desconocimiento de las claves contextuales que establecen las
40
coordenadas del padecimiento, se desplazan hacia el repertorio de

respuestas estandarizadas que encuentran límites en la práctica te-
rritorial, debido a que las variables del contexto se encuentran a la
vista y son vivenciadas por el equipo interdisciplinario. Resulta im-
posible, por ejemplo, recurrir a una internación como alternativa de
tratamiento ante una situación de descompensación de una mujer,
si se constata que ello implicaría la pérdida de la vivienda y la guarda
de sus hijos. Las categorías se vuelven obsoletas y no encuentran
lugar en la complejidad de las situaciones abordadas.
Son los vínculos con los referentes del barrio y las instituciones
los que nos sirven para ampliar nuestra perspectiva, disminuir las
incertidumbres e inventar estrategias que partan de la percepción
territorial acerca de la problemática y que tiendan a la construcción
de la demanda.
Las herramientas de intervención, los mecanismos y caminos para
el abordaje de una situación están en permanente movimiento. El
influjo de variables hace constante la necesidad de reevaluación e
inoperante cualquier intento de tratamiento por fuera del dispositivo
del fortalecimiento de redes. Siempre existe algún integrante no
contemplado para incorporar al entramado socio-vincular del sujeto.
Aun en aquellos casos donde el desarraigo aparenta una total des-
vinculación con el Otro, existe una red que es necesario visibilizar
y afianzar.
Considerando que «la salud es la solución del conflicto» (Ferrara,
2008) y que en el territorio se visualiza esa posibilidad de resolución,
podemos trabajar con las potencialidades de los sujetos y no sólo
con sus padecimientos.
«Partiendo de nuestras propias potencialidades, generando una

interrelación creativa donde rompamos con estereotipos de roles
y ampliemos nuestra cosmovisión del mundo. Los trabajadores
de la salud mental tenemos la misión de escuchar, potenciar, po-
sibilitar, expandir y multiplicar las auténticas expresiones de
nuestro pueblo» (Ferrara, 1985).
41
Flexibilizar la práctica. La intervención en territorio nos permite

problematizar nuestras prácticas y cuestionarnos algunos aspectos
que muchas veces se consideran inamovibles para la atención en
salud mental.
Tratamiento psicofarmacológico. Los dispositivos de tratamiento

farmacológico enmarcados en la institución hospitalaria o en el cen-
tro de salud guardan las formas del funcionamiento tradicional,
heredadas de las prácticas formalizadas al resguardo de las leyes más
antiguas promulgadas para el ejercicio profesional de la medicina y
«profesiones auxiliares».2 El trabajo territorial muchas veces hace
necesaria la flexibilización de estas prácticas con el objetivo de me-
jorar la accesibilidad a los tratamientos. Es así como, por ejemplo,
la provisión de medicación psicofarmacológica en el domicilio del
paciente supone una cadena de mediación profesional distinta a la
que se da en una institución. En ésta nunca es el propio médico el
que hace entrega de la medicación, sino que participan como inter-
mediarios enfermeros, farmacéuticos, ayudantes de enfermería,
ayudantes de farmacia. En cambio, en el barrio ninguno de estos
intermediarios interviene, y es el propio médico el encargado de
proveer la medicación. También es el encargado de constatar en la
medida de lo posible su utilización con fines terapéuticos. El cono-
cimiento fáctico de las condiciones ambientales y sus allegados con-
vivientes, con sus propias problemáticas personales, hace más sen-
cillo comprender los alcances de las intervenciones que en los
dispositivos asistenciales de tercer nivel de atención son impartidos
con resultados inciertos por desconocimiento del contexto.
No ignoramos que dentro de las problemáticas adictivas son las
sustancias legales, entre las que se encuentran algunos psicofármacos
2. Ley Nacional N.° 17.132. Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odonto-
logía y Actividades Auxiliares de las mismas. Buenos Aires, 24 de Enero de 1967.
Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 31 de Enero de 1967. Vigente. Decreto
Reglamentario 6.216/67.
42
que pueden producir el fenómeno de dependencia psicofísica –como

las benzodiazepinas–, las que están más frecuentemente involucra-
das. Esto hace especialmente necesario extremar los cuidados, para
evitar caer en roles de representación social homologables a aquellos
que se ocupan localmente de distribuir sustancias para el consumo
por fuera de un marco legal de tratamiento de la salud. En este punto
resulta capital recordar el carácter interdisciplinario del tratamiento
comunitario que nos proponemos brindar, del cual el tratamiento
psicofarmacológico constituye solamente un componente más, que
se podrá implementar sólo cuando las otras miradas disciplinares
puedan realizar su aporte complementario.
El médico del territorio debería leer la vida y obra de ese colega
del Renacimiento que se hizo llamar Paracelso; porque al decir que
«todo es veneno», corrió a la sustancia de un protagonismo exage-
rado como causal de la intoxicación, reasignando un valor especial
a las condiciones en las que determina un efecto u otro, favoreciendo
así el esfuerzo por comprender las claves contextuales que involu-
cran los procesos patológicos; porque fue alguien que salió de la
academia y se introdujo en la intimidad de las comunidades para
indagar en los problemas de la salud y buscar allí algunas respuestas
con base en los conocimientos populares; y porque para conseguir
esto, debió pensar una nueva forma de concebir los conocimientos
médicos. Tal vez al médico del territorio no le sea conveniente dan-
zar alrededor de la hoguera que consume los libros de sus maestros
como lo hizo Paracelso, lo cual le valió la expulsión universitaria.
Pero sí deberá emular a este maestro en el carácter creativo que las
prácticas de tratamiento comunitario le van a insumir. Porque
cuando una paciente de una de las villas nos dice que su madre, que
distribuye sustancias para consumo, le impide tomar un esquema
de tratamiento psicofarmacológico administrado por un psiquiatra
y se justifica en que son estas sustancias farmacológicas las que «la
volverán loca», allí, decimos, será necesario escuchar, comprender
e inventar alguna estrategia que necesariamente va a requerir del
enriquecimiento que la lectura del entramado social va a aportar
43
conjuntamente con la evaluación psicopatológica individual del su-

jeto al que deseamos asistir.
Encuadre de entrevista. No podemos tener una actitud pasiva, a la

espera del paciente. En general las vicisitudes del contexto nos obli-
gan a movilizarnos y a activar estrategias novedosas. Sería inútil
pretender que una persona se acerque al espacio institucionalizado
–centro de salud, centro de día– respetando hora, día y lugar si se
encuentra encerrada bajo llave la mayor parte del día para que con-
suma adentro y no afuera, donde corre mayores riesgos, según de-
cisiones de su cuidadora. Este tipo de situaciones flexibilizan la
práctica inevitablemente.
En otros casos, apuntamos a generar pequeños movimientos que
puedan llegar a producir algún tipo de demanda cuando no la hay
y a alojarla cuando se presenta. Es posible construir un encuadre en
una plaza, en la puerta o dentro de una casa, si eso significa un avance,
un primer movimiento a favor del inicio de un tratamiento. Allí, la
palabra y la actitud del equipo son los aspectos que marcan el en-
cuadre. Las entrevistas domiciliarias son realizadas como parte de
la intervención clínica, que puede repetirse innumerables veces pero
no es el único dispositivo. Cuando es posible, promovemos ese mo-
vimiento hacia otro lugar. Para ello generamos un trabajo en red que
habilite el encuentro. Puede ser el comedor al que asiduamente asiste
el sujeto, la organización más cercana a su domicilio, la escuela de
sus hijos/as, etcétera.
Los tiempos de la intervención. Cabe analizar el tiempo en varias

dimensiones, siempre partiendo de la singularidad de cada situación.
En primer lugar, es menester flexibilizar el horario de las interven-
ciones y la duración de cada entrevista: los sujetos acuden a nosotros
muchas veces por fuera de los horarios pautados y éstos no son
respetados, por variados motivos. Así, también la duración de las
entrevistas será marcada por la complejidad de la situación. El equipo
en cada caso decidirá de acuerdo con un criterio clínico-terapéutico
44
si se rigidiza o flexibiliza el horario y duración, pero no podrá basarse

sobre pautas institucionales preestablecidas.
Por último, la duración en el tiempo de la intervención-tratamiento
con cada sujeto se caracteriza por su particularidad. Puede suceder
que el contacto se interrumpa por diversos motivos, sin embargo el
corte no se produce de manera completa debido a que nuestra pre-
sencia en el territorio conlleva vínculos e interacciones con la red
del sujeto. Es decir, el equipo mantiene una relación directa con los
miembros e instituciones de la comunidad en la cual el sujeto está
inserto, lo que hace que tengamos noticia de lo que le acontece.
La historia clínica en territorio. La promulgación de la Ley N.°

26.5293 deja poco margen para decidir en cuanto a la formalización
de aquello que debe documentarse respecto de las intervenciones
que se realizan en la tarea asistencial, en tanto debe garantizarse el
derecho a poder acceder a toda la información que se esté produ-
ciendo en torno a la vida de los individuos que son tratados en salud.
El tratamiento territorial no puede escapar a esta obligación y así lo
hemos asumido desde los inicios de nuestra experiencia en la bús-
queda permanente de una herramienta documental que nos permita
articularnos de la manera más ágil posible con los efectores de otros
niveles de asistencia. De la etimología griega de la palabra «clínica»
(junto a la cama del enfermo), queda para el trabajo territorial la
referencia a la cama que no está en el hospital, que puede ser un
catre de una pieza, el piso de un pasillo, un contáiner de basura…
En suma, lo que resta es el «junto a…». Es allí donde el equipo in-
terdisciplinario territorial documentará su clínica. Y lo hace de ma-
nera coordinada con el resto de los niveles de atención, de modo tal
que una «admisión» en territorio equivale a una primera escucha
que podrá continuar en un seguimiento por este equipo, la derivación
3. Ley N.° 26.529. Derechos del Paciente. Historia Clínica y Consentimiento Infor-
mado. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 20 de noviembre de 2009. Sanción:
21 de octubre de 2009; Promulgación de Hecho: 19 de noviembre de 2009.
45
a alguno de los servicios de nuestro Hospital Nacional en Red (ex

CeNaReSo), a través de SEDRONAR o hacia cualquier otro efec-
tor de salud del área metropolitana según corresponda. Se desprende
de esto el alto nivel de coordinación que se requiere para lograrlo.
El trabajo en red intra- e interinstitucional resulta así ineludible.
Conclusiones
¿Dónde iremos a buscar modelos? La América

española es original. Original han de ser sus ins-
tituciones y su gobierno. Y originales los medios
de fundar unas y otro. O inventamos o erramos.
Simón Rodríguez
Si bien la Atención Primaria de la Salud corresponde al primer nivel

de atención y se ubica dentro de lo considerado «de menor comple-
jidad», históricamente se vinculó este concepto a la errónea idea de
estrategias terapéuticas sencillas y de poco alcance. Contrariamente,
entendemos que el tratamiento, promoción y prevención de la salud
en el marco territorial invita al desafío de intentar comprender si-
tuaciones complejas que van a requerir intervenciones de igual com-
plejidad, allí donde las líneas entre texto y contexto se vuelven di-
fusas –y por lo tanto menos reales–, y la intervención es necesariamente
CON otros.
Cuando la cama no está en el hospital, necesitamos desandar y
flexibilizar la práctica profesional para no caer en categorías rígidas
e intervenciones anacrónicas. El trabajo puede resultar sinuoso y
colmado de incertidumbres, pero implica una responsabilidad como
agentes de salud estatal pues nos conduce a facilitar y mejorar con-
tinuamente la accesibilidad y calidad de la atención. Así es que no
podemos menos que celebrar el marco legal interdisciplinario del
que nos servimos para encarar las problemáticas relacionadas con
la salud mental.
46
En la última década las políticas públicas de inclusión hicieron

un aporte a la reconstrucción de los lazos sociales al propiciar la
generación de redes de contención, siendo éstas indispensables para
pensar la salud de la población.
De esta manera, la Atención Primaria de la Salud nos plantea ani-
marnos a revalorizar el lugar de lo comunitario y apostar a las cons-
trucciones colectivas. Creemos que todo su potencial está en la ori-
ginalidad que pueda tener cada una de las intervenciones que llevamos
y llevaremos a cabo junto a otros actores. O inventamos o erramos.
Bibliografía
Binder, A. (1998). «La sociedad fragmentada». En Redes: hacia la

construcción de redes en salud. Secretaría de Salud Pública, Mu-
nicipalidad de Rosario. Instituto de la salud Juan Lazarte.
Cazzaniga, S. (2001). «El abordaje desde la singularidad». En Revista
Desde el Fondo. Cuadernillo Temático N.º 22. Buenos Aires:
Centro de documentación FTS-UNER.
Feinmann, J. P. (2009). La filosofía y el barro de la Historia (5ta. ed.).
Buenos Aires: Planeta.
Ferrara, F. (1985). Teoría social y Salud. Buenos Aires: Catálogos.
Ferrara, F. (2010). «La salud es la solución del conflicto», Página 12.
Freud, S. (1989). Recordar, repetir, reelaborar, vol. XII. Buenos Ai-
res: Amorrortu. [1914].
Freud, S. (1989). Más allá del principio del placer, vol. XVIII. Buenos
Aires: Amorrortu. [1920].
Foucault, M. (2008). Vigilar y castigar. Buenos Aires: Siglo XXI.
Lewkowicz, I. (2004). Pensar sin Estado. La subjetividad en la era
de la fluidez. Buenos Aires: Paidós.
Ley N.° 17.132. Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odon-
tología y Actividades Auxiliares de las mismas (1967). Vigente.
Decreto Reglamentario 6.216/67. Boletín Oficial, Buenos Aires,
Argentina. 31 de enero de 1967.
47
Ley N.° 25.421. Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental

(2001). Sancionada el 4 de abril de 2001. Boletín Oficial, Buenos
Aires, Argentina, 3 de mayo de 2001.
Ley N.° 26.529. Derechos del Paciente. Historia Clínica y Consen-
timiento Informado (2009). Sancionada el 21 de octubre de 2009.
Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 19 de noviembre de
2009.
Ley N.° 26.657. Ley Nacional de Salud Mental. Decreto Reglamen-
tario 603/2013. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 3 de
diciembre de 2010.
Rodríguez, S. (2004). Inventamos o erramos. Caracas: Monte Ávila.
Sodaperaga Productions, La Femis (productores) & Pierre-André
Boutang (director) (1988-1989). L’Abécédaire de Gilles Deleuze
[DVD]. Francia: Sodaperaga/La Femis.
Walsh, R. (1969). «Crónica del Cordobazo». Periódico de la CGT
de los argentinos.
Winnicott, D. W. (1997). Realidad y juego. Barcelona: Gedisa. [1971].
48
Atención primaria de la salud mental.
Un posicionamiento político-epistémico1
Paula Gabriela Cabanchik
Introducción
El presente trabajo tiene como propósito situarnos en un nuevo

paradigma que nos involucra en un posicionamiento político-sani-
tario frente al consumo problemático de sustancias y sus implican-
cias sociales.
Situados en el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N.º
26.657, me permito revisar nuestras prácticas clínicas a fin de dar
respuestas, especialmente, al segmento de la población al que ofre-
cemos el abordaje del Primer Nivel de Atención.
Las villas de la Ciudad de Buenos Aires: Bajo Flores, Barracas,
Ciudad Oculta, Fátima y Retiro constituyen los cinco barrios en
los que nos hemos dado una estrategia de abordaje en salud mental,
desde los niveles que apuntan al sistema de salud de baja compleji-
dad, como política sanitaria. Entendidos como puerta de acceso a
otros niveles de salud complejos, debemos lograr que aquéllos re-
sulten accesibles y eficaces para toda la comunidad.
Por ello, encuentro pertinente revisar el marco histórico que situó
a esta población en la periferia de la sociedad, y comprender de esta
1. Algunas ideas aquí desarrolladas son adaptaciones del trabajo titulado «Dignidad
y humanidad: hacia una conciencia plena», que se presentó en el 7° Congreso
Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos, Asociación Madres de Plaza
de Mayo, en 2008.
49
manera la tarea en toda su magnitud, ya que esta condición es vivida

como una posición de destino y no como una elección.
Nuestro punto de partida se sitúa en la comprensión de que el
paciente es un sujeto de derecho, que está padeciendo.2 Ésta es la
mirada político institucional que implementamos en el Hospital
Nacional en Red (ex CeNaReSO), a través del Ministerio de Salud
de la Nación, que se enmarca en una decisión política de modelo de
país que estamos llevando a cabo.
La Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657 afirma:
CAPÍTULO I
Derechos y garantías
ARTÍCULO 1º.- La presente ley tiene por objeto asegurar el
derecho a la protección de la salud mental de todas las personas,
y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con pade-
cimiento mental que se encuentran en el territorio nacional, re-
conocidos en los instrumentos internacionales de derechos hu-
manos, con jerarquía constitucional, sin perjuicio de las
regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos
derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires..
Y establece que:
CAPÍTULO II
ARTÍCULO 4º.- Las adicciones deben ser abordadas como parte
integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso
problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los dere-
chos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación
con los servicios de salud.
2. Éstas son palabras de la Lic. Edith Benedetti, interventora general del Hospital
Nacional en Red (ex CeNaReSo), 2013.
50
En este sentido, es importante que podamos pensarnos como suje-

tos con pleno derecho a la asistencia psicosocial; se trata de entender
que cuando hablamos de salud no es necesario adjetivarla, sino que
estamos referenciando un derecho que por diferentes factores (so-
ciales, culturales, económicos, habitacionales, etc.) ha sido vulnerado
por desamparo político y que, en consecuencia, ha afectado al sujeto
tal como hoy lo abordamos.
En el marco del cambio de paradigma (situado en una nueva
política nacional), se reglamenta una ley que busca favorecer al con-
junto de las/os ciudadanas/os y, a través del incremento de la pre-
sencia del Estado nacional, garantizar el bienestar de todas y todos.
Desde las diferentes modalidades de atención, podemos dar
cuenta de que la singularidad privilegia al sujeto colocándolo en el
centro de atención, y de que es parte de una red aún mayor, que
comprende al conjunto de la comunidad.
Este nuevo perfil de intervención social, que implica una estra-
tegia de reducción de riesgos y daños, se propone alojar al otro en
una mirada hospitalaria; sin embargo, tenemos claro que no estamos
creando una nueva manera de abordar la problemática, sino (y en
el mejor de los sentidos) recuperando una política sanitaria que he-
mos heredado del médico sanitarista Dr. Ramón Carrillo (primer
ministro de Salud, presidencia de J. D. Perón 1949), quien planteó:
«Los problemas de la Medicina como rama del Estado no pueden

resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una po-
lítica social. Del mismo modo que no puede haber una política
social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría».
«Sólo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son
accesibles al pueblo» (1953).
Esta concepción de la salud es la que retomamos por su profundo

contenido y contemporaneidad, es la propuesta sanitaria por exce-
lencia que llevamos adelante. Pensando la salud como un dispositivo
de integración social, se constituye en los territorios la Atención de
51
Primer Nivel, que despliega así un dispositivo de equipos interdis-

ciplinarios.
¿Por qué pensamos el abordaje del sujeto

como sujeto histórico?
A lo largo de la historia de las sociedades, existieron dinámicas co-

lectivas cuyo resultado fue asignar a determinados sujetos la condi-
ción de inservibles, excluidos, diferentes, defectuosos, desechables.
Esta asignación ha ido variando según las conveniencias socioeco-
nómico-políticas de época, así como los métodos empleados en esa
exclusión. Pero lo que no ha variado es la práctica de exclusión; ésta
consiste en colocar por fuera, en la periferia social, a determinados
sujetos, a quienes se deja sin resguardo ni amparo.
Así, la exclusión se naturaliza y la mirada deja de ver; como con-
secuencia, se invisibiliza a los que menos recursos poseen.
Un autor que formula con claridad los modelos de exclusión es
Pablo Gentili,3 en su ponencia presentada en Río de Janeiro. Estos
modelos son:
1) a modo de exterminio;
2) como mecanismo de reclusión;
3) la práctica de segregar incluyendo.
La primera forma de exclusión la encontramos en distintos esce-
narios desplegados en la historia política y a niveles mundiales. Este
modelo tiene como finalidad la supresión completa mediante prác-
ticas de exterminio y ha sido consumado por regímenes que exter-
3. Pablo Gentili, autor entre otros libros, de Poder económico, ideología y educación
(1994); Cultura, política y currículo. Ensayos sobre la crisis de la escuela pública
(con Tomaz Tadeu da Silva y Michael Apple, 1997) y A falsificação do consenso.
Simulacro e imposição na reforma educacional do neoliberalismo (1998). También
ha publicado trabajos sobre las relaciones entre escuela, gobierno y mercado; y sobre
el problema de la exclusión y la escuela.
52
minaron culturas, pueblos y generaciones completas, imponiendo

dictaduras feroces.
La segunda mencionada: «la exclusión como mecanismo de re-
clusión», es el destino que se les da a los presos, a los niños judicia-
lizados, a los ancianos, a los locos, etc., confinándolos al olvido y la
humillación.
Por último, la tercera responde a «la práctica excluyente que se-
grega incluyendo». Estos grupos no son exterminados ni recluidos,
sólo están allí asumiendo que nacieron con el destino de «sin dere-
chos» y en consecuencia quedan invisibilizados en la trama social.
Estos diferentes mecanismos, que Gentili recupera del análisis
sociológico que realiza Robert Castell, dan cuenta del modo en que
las sociedades han resuelto y resuelven las diversas problemáticas
que se presentan social y políticamente.
El encierro
Parafraseando a Michel Foucault, los mecanismos de poder a partir

del siglo XIX tomaron a su cargo la vida de los hombres, a los hombres
como cuerpos vivientes.4 El autor pone el acento en que los nuevos
procedimientos de poder funcionan por la técnica y no ya por el de-
recho, por la normalización y no por la ley, por el control y no por el
castigo, y que se ejercen en niveles y formas que rebasan el Estado y
sus aparatos. Este análisis vigente se potencia con nuevos argumentos
dispersados a través de los medios masivos de comunicación, forma-
dores de nuevos discursos que construyen la opinión pública.
Los cambios en las relaciones de fuerza del poder, ocurridos a
partir de la consolidación del orden capitalista, trajeron aparejados,
4. Si bien se trata de un problema que recorre distintos momentos de la obra de Fou-

cault, el autor hace referencia explícita a esta problemática en el curso de 1975-1976
en el Collège de France, «En defensa de la sociedad», y en Historia de la sexualidad.
La voluntad de saber.
53
según Foucault, políticas que determinaron el encierro y hacina-

miento en grandes nosocomios de aquellos sujetos que no eran úti-
les al campo productivo: locos, linyeras, viejos, pobres, mendigos.
Y los pusieron, a partir de allí, en manos de la medicina en su rama
más joven, la psiquiatría. Ésta se dedicó a clasificarlos y determinar
el grado de «patología» de cada «enfermedad».
De esta manera, el sujeto queda encerrado en un hospital psiquiá-
trico, donde perderá cada vez más las condiciones de civilidad: vivirá
en grandes dormitorios con montones de otros insanos, sin intimi-
dad, trabajando más miserablemente que afuera; o con su familia,
pero en posición de parásito no productivo.
Si a esta situación le sumamos el consumo problemático de sus-
tancias, nos encontramos con la marginalidad, la delincuencia, la
prostitución, etc., que hoy vivenciamos, y de la que cual hace refe-
rencia Gentili. Los gobiernos liberales y neoliberales nos han dejado
este saldo de locura, miseria y olvido.
Las instituciones de encierro (manicomios, prisiones, orfanatos,
etc.) no han podido dar respuesta a estas problemáticas, y han ge-
nerado sujetos dominados/domesticados y una larga historia de
fracasos terapéuticos.
Recuperando la dignidad
Muchos de estos sujetos excluidos son la población de riesgo con la

que nos proponemos trabajar en este primer nivel de atención de la
salud; se los ha naturalizado como la última condición humana, y
esta mirada estigmatizante es la que predomina en los barrios.
Hoy, desde una posición que procura incrementar la presencia
del Estado, nos preguntamos: ¿cómo propiciamos recursos efecti-
vos con respuestas que alberguen a ese otro desamparado y a la
intemperie?
La realidad nos indica que en cada sector de nuestra sociedad
tenemos emergencias que deben ser atendidas de manera continua;
54
esta nueva política de salud comunitaria nos permite comenzar un

camino de reparación de derechos que posibilita la emancipación
de cada sujeto para recuperar la dirección de su vida. Para ello, ne-
cesitamos profesionales capaces de confiar en el desarrollo de dichos
sujetos, estimulando y aportando respuestas interdisciplinarias.
Si partimos de considerar que las políticas públicas generan lazos
entre el Estado y la sociedad civil, y las políticas estatales son parte
de un proceso social que surge de un tejido que se va tramando al-
rededor de un tema o un problema, la Ley de Salud Mental da cuenta
de ello como respuesta al redefinir el uso problemático de sustancias
como parte de un problema de salud.
De este modo, el Estado nacional promueve un nuevo modelo
de intervención que deja atrás abordajes asistencialistas y prácticas
manicomiales al interpelar a la comunidad médica a pensarse in-
terdisciplinariamente para poder dar respuestas reales a problemá-
ticas reales.
Atención de Primer Nivel de Salud Mental (APS)
Desde un eje transversal, abordamos tres modalidades de trata-

miento. La promoción, la prevención y la atención primaria se en-
cuentran en diálogo permanente con el fin de generar una articula-
ción entre lo singular y lo plural de cada persona.
En este sentido, entendemos que el mejor modo de intervenir en
un proceso de cura implica estar con el paciente en el territorio donde
se encuentran sus referencias más importantes: culturales, sociales,
personales, simbólicas; e iniciar un proceso de construcción de de-
manda que hasta ahora no podía ser concebido.
Con esta intervención estamos logrando llegar a sujetos que se
encuentran en la periferia de la condición humana, con una estra-
tegia de reducción de riesgos y daños y con un bajo umbral de
exigencia. Nos acercamos respetuosamente con el fin de devolver-
les la dignidad que les han arrebatado. El sistema sanitario se cons-
55
tituye, así, en el primer eslabón de una cadena de restitución de

derechos.
Para que tengan sentido estas intervenciones, es primordial trabajar
con la comunidad a los fines de deconstruir las representaciones so-
ciales que existen alrededor de la droga, la adicción, el sujeto que
consume y la delincuencia. Estas representaciones que estigmatizan y
generan prejuicio son las que nos impiden restablecer los lazos socia-
les. Para ello la práctica socio-sanitaria nos exige construir un andamiaje
interdisciplinario, donde los profesionales de cada disciplina estén
dispuestos a pensar al paciente como parte indiscutible de la sociedad.
En este sentido, uno de los modelos más duros de desarticular es
el propósito y finalidad que ocupa la internación en un tratamiento.
Entendida ésta como el último recurso, cuando sea necesaria se efec-
tuará de manera simultánea con el proceso de externación, el cual
les permitirá restablecer rápidamente los lazos quebrantados a lo
largo de la deshumanización sufrida.
Por todo lo expuesto, concebimos la intervención de APS como
la oportunidad de trabajar los vínculos familiares, sociales, laborales,
pedagógicos, entendidos como parte de la salud integral; y de que
los pacientes se reencuentren con la posibilidad de recuperar la con-
fianza y la autoestima perdidas, al lograr rescatar su condición de
sujetos libres y emancipados.
A modo de cierre
En síntesis, se debe resaltar que no se trata de cerrar instituciones

para venderlas a grandes capitales, sino de garantizar el tratamiento
más conveniente a cada paciente, con la voluntad de un Estado que
supo hacerse responsable.
Hemos verificado que ninguna política de encierro, exclusión
o hacinamiento contribuye a la cura de una persona. Y apoyándo-
nos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, artículo
n.º 6, ningún sujeto puede perder su condición como tal: «Todo
56
ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de

su personalidad jurídica».
A modo de cierre y compromiso ideológico-político de nuestra
práctica, podemos reafirmar que: «Frente a las enfermedades que
genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social
de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas
pobres causas» (Carrillo, 1974).
Bibliografía
Achával, A. (1979). Manual de medicina legal. Buenos aires: Edito-

rial Policial.
Bonnet, E. (1980). Medicina legal, Buenos Aires: López Librero.
Cardenas, E.; Grimson, R.; Álvarez, A. (1985). El juicio de insania
y la internación psiquiátrica. Buenos Aires: Astrea.
Carrillo, R. (1974). Contribución al conocimiento sanitario. Buenos
Aires: EUDEBA.
Carrillo, R. (2012). Teoría del hospital. Buenos Aires: Biblioteca
Nacional. [1951].
Ciafardo, R. (1972). Psicopatología forense. Buenos Aires: El Ateneo.
Código Civil de la República Argentina (1988). Buenos Aires: Edi-
torial A-Z.
Código Penal de la Nación (1988). Buenos Aires: Editorial A-Z.
Declaración Universal de Derechos Humanos (en línea). Recuperado
el 02/09/13 de http://www.un.org/es/documents/udhr/law.shtml
Foucault, M. (1995). Historia de la sexualidad, tomo I: «La voluntad
de saber». Madrid: Siglo XXI.
Foucault, M. (1967). Historia de la locura en la época clásica, vol. I.
México: Fondo de Cultura Económica.
Frias Caballero, J. (1981). Imputabilidad penal. Buenos Aires: Ediar.
Gentili, P. (septiembre de 2001). «La exclusión y la escuela: el apar-
theid educativo como política de ocultamiento». Comunicación
presentada en la Universidad del Estado de Río de Janeiro.
57
Llambias, J. (1982). Tratado de derecho civil, tomo I, Buenos Aires:

Abeledo Perrot.
Marco Ribe, J.; Marti Tusquets, J.; Pons Bartran, R. (1990). Psiquia-
tría forense. Barcelona: Salvat.
Medicina Legal. [Richard von Krafft-Ebing; J. Moreno Baru-
tell]. Madrid: La España Moderna [ca. 1940].
Meny, Y. y Thoenig, J. C. (1992). «La aparición de los problemas
públicos». En Las políticas públicas. Barcelona: Ariel.
Montan Palestra, C. (1949). Manual del derecho penal, Buenos Ai-
res: Depalma.
Oszlak, O. y O’Donnell, G. (1976). «Estado y Políticas Públicas en
América Latina: hacia una estrategia de investigación». Doc. CE-
DES/G. E. CLACSO/N.º 4. Buenos Aires. Publicado también
en Revista Venezolana de Desarrollo Administrativo, N.º 1, Ca-
racas, Venezuela, enero de 1982.
Resolución 46/1 19. Adoptada por la Asamblea General (sobre el
Informe del Tercer Comité - A/46/721). La Asamblea General y
los aspectos médico-legales en el trastorno borderline. Néstor
Ricardo Stingo, María Cristina Zazzi, Liliana Avigo, Carlos Luis
Gatti.
Solórzano Niño, R. (1990). Psiquiatría clínica y forense. Bogotá:
Temis.
Soler, S. (1951). Derecho penal argentino. Buenos Aires: Tipográfica
Editora Argentina.
Vidal, G.; Alarcón, R. (1986). Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana.
Yungano, A.; López Bolado; Poggi, V.; Bruno, A. (1992). Respon-
sabilidad profesional de los médicos (2da. ed.). Buenos Aires:
Editorial Universidad.
58
Una mirada sobre nuestras propias
miradas. Recorte de una experiencia
interdisciplinaria en territorio
Mariana Bermejo
Introducción
En mi rotación como residente por el dispositivo de APS (Atención

Primaria de la Salud), tuve la oportunidad de participar en el trabajo
de este hospital en uno de los barrios relegados1 y pauperizados, en
el sur de la Ciudad de Buenos Aires. Entre las personas atendidas
se encontraba «María», cuyo caso nos interpeló fuertemente a todos
los integrantes del equipo interviniente.
El primer contacto con ella se dio por articulación vía Ministe-
rio de Desarrollo Social de la Nación y uno de los CESAC (Centros
de Salud y Acción Comunitaria) zonales,2 en el marco del «Plan
1. Jacques Donzelot, uno de los principales referentes de la llamada «nueva cues-

tión urbana», identifica tres procesos que caracterizan la dinámica de las grandes
ciudades contemporáneas: relegación, periurbanización y gentrificación; donde
la relegación se corresponde con la concentración de sectores pobres de la po-
blación en los márgenes de la ciudad, alejados del centro económico, cultural y
social, que se ubican en zonas residenciales originalmente planificadas como de
«vivienda social», pero que van conformando guetos inseguros, olvidados, se-
gregados. Se trata de movimientos imbricados entre sí y relacionados con pe-
ríodos históricos y políticos de decadencia económica, desempleo y fragmenta-
ción social.
2. Los CESAC o Centros de Salud y Acción Comunitaria pertenecen al área de
Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, están regulados por la Ley
Básica de Salud 153 promulgada el 25 de febrero de 1999, y dependen de las Áreas
Programáticas de los Hospitales Generales de Agudos.
59
Ahí» (plan nacional de intervención territorial, con presencia inter-

ministerial en determinados puntos fijos).3
María tiene poco más de 40 años, es madre de seis hijxs de entre
25 y 4 años de edad. Ocupa informalmente un departamento en uno
de los complejos habitacionales construidos durante la presidencia
de Raúl Alfonsín para urbanizar y erradicar las «villas». María per-
cibe AUH (Asignación Universal por Hijo) por tres de sus hijos,
quienes concurren a una escuela pública. Una de sus hijas mayores
es, según su madre, «adicta al paco», pero no accede a tratamiento.
La menor de sus hijas, «Juana», despierta en el equipo especial aten-
ción por percibirla en situación de alta vulnerabilidad (aparente bajo
peso, con manifestaciones conductuales por debajo de lo esperable
a su edad y sin DNI).
Si bien María se habría acercado a su primera «consulta» preo-
cupada por su hija mayor –quien efectivamente estaría en situación
de consumo problemático–, ella misma se encontraba, sin poder
reconocerlo, seriamente comprometida en un consumo problemático
de alcohol, combinado con uso ocasional de fármacos sedativos
(benzodiazepinas). Por este motivo, se le abre una historia clínica y
se inicia un camino largo, sinuoso y complejo, en el que se va inten-
tando construir «el tratamiento».
Así, el equipo interdisciplinario (compuesto por profesionales
de Psiquiatría, Trabajo Social y Psicología) fue manteniendo encuen-
tros con ella en distintos ámbitos (tráiler interministerial, el Hospi-
3. «Plan Ahí»: Plan Nacional de Abordaje Integral, que funciona en el ámbito del
Consejo Nacional de Políticas Sociales de la Presidencia de la Nación (Dto.
621/2008). Se trata de un plan nacional que, a través de la organización y parti-
cipación comunitaria, apunta a fortalecer el desarrollo local y el proceso de in-
clusión social de pequeños pueblos y barrios históricamente aislados, tanto geo-
gráfica como socialmente. El Consejo Nacional de Políticas Sociales está integrado
por los Ministerios de Desarrollo Social; de Trabajo, Empleo y Seguridad Social;
de Educación; de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva; de Salud; de
Economía y Producción; de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos; de Plani-
ficación Federal, Inversión Pública y Servicios, y la Secretaría de Niñez, Adoles-
cencia y Familia.
60
tal Nacional en Red [ex CeNaReSo], distintos CESAC, su propio

domicilio, la vía pública). Fuimos estableciendo objetivos, encuadres
y acuerdos para ese tratamiento cada vez más difícil de definir. Se
tejía una trama más y más compleja, a medida que nos adentrábamos
en la historia de vida de María y su grupo familiar.4 Pero esa com-
plejidad se fue constituyendo no sólo por las vicisitudes de la vida
de María sino, especialmente, por las distintas miradas y represen-
taciones puestas en juego en la intervención del equipo.
Reflexiones en torno a nuestra mirada
Como modalidad de atención, el equipo fue articulando con distin-

tos efectores de salud presentes en el barrio, con el objeto de trazar
líneas de acción, combinar estrategias, aunar criterios, compartir
información y aportar distintas miradas.
De la información y referidos obtenidos en los primeros encuen-
tros y en las primeras intervenciones, se desprendían las siguientes
ideas respecto de María:
1. Accede a Salud intermitentemente en distintos CESAC, pero no

se constituyó nunca como paciente.
2. No puede sostener ningún tratamiento. No asiste a las citas pro-
gramadas.
4. Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657, promulgada en diciembre de 2010 (y

reglamentada en mayo de 2013), que en su capítulo V, artículo 8.° ordena: «Debe
promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdis-
ciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados
con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de
psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras
disciplinas o campos pertinentes». Artículo 9.º: «El proceso de atención debe
realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el
marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios
de la atención primaria de la salud».
61
3. No distingue diferencias entre los distintos efectores de Salud

del área de Ciudad, ni entre los distintos Ministerios de Nación.
4. A Juana no la ve un pediatra desde hace dos años y, además, Ma-
ría se opone a llevarla al Jardín y la retiene en su casa.
Con el tiempo, y a partir de un esfuerzo por desarmar algunos con-
ceptos, por comprender mejor ciertas afirmaciones, y gracias a la
posibilidad de escuchar (escucharnos) entre los distintos profesio-
nales abocados a María, pudimos reflexionar acerca de las represen-
taciones sociales y de las categorías teóricas puestas en juego en
nuestra praxis:
1. Efectivamente, María dejó de asistir a determinado centro de sa-

lud… Pero, en pleno ejercicio de sus derechos como paciente,5
eligió otro efector de salud y comenzó a referenciarse en un
CESAC donde se siente más cómoda, y donde tanto ella como
sus hijos son atendidos y reciben los controles requeridos por
distintos profesionales de la salud (pediatra, nutricionista, tra-
bajadora social).
2. Es cierto: muchas veces María no asiste a las citas programadas.

A veces se queda dormida, se olvida o llega fuera de horario
(porque, ya lo hemos dicho: María tiene un serio problema con
el consumo de alcohol y por lo tanto tiene graves dificultades
para ordenar su vida). En otras ocasiones concurre, pero hay
mucha demora y no puede (o no quiere) esperar. También ocu-
rrió que, habiendo sido citada por un CESAC, ella, confundida,
concurrió al otro (aquel con el cual se referencia). Con esto, no
5. Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657, art 7.°, inc. k: «Derecho a poder
tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento, dentro de sus
posibilidades», y Ley 26.529 (Ley Nacional de Derechos del Paciente, año 2011),
art. 2.°, inc. e: «Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o
rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin
expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación
de la voluntad…».
62
pretendo afirmar que María es una paciente modelo: obediente,

consciente de su problema y consustanciada con su tratamiento
(si pudiera cumplir con todas estas condiciones, probablemente
no lo necesitaría). Solamente quiero advertir que en cada una
de estas ocasiones, para los profesionales de salud intervinien-
tes, María simplemente «no asistió a su cita». Poco podríamos
construir si nos quedáramos en esa afirmación. En cambio, ¡qué
diferente es poder pensar a María desde sus capacidades y po-
tencialidades y como un sujeto de derecho!
3. Diferenciar en la práctica a los distintos efectores, dispositivos y

agentes del Estado puede ser complejo para cualquiera. En este
caso, María nos conoció en un mismo tráiler donde estábamos
presentes distintos representantes del Estado Nacional: Anses,
Desarrollo Social, Educación, Salud, Seguridad… En ocasiones,
incluso la hemos entrevistado junto con algún profesional del
área de Salud del Gobierno municipal. No hace falta estar muy
«confundida» para perderse en los laberintos del sistema.
4. En lo que respecta a María en su «rol» de madre, es interesante

observar el peso del «deber ser» desde nuestra mirada burgue-
sa, que refuerza la idea de madre negligente y «abandónica»,
olvidando que se trata también de una madre muy vulnerable
y vulnerada. Vale por ejemplo mencionar algunos de los pre-
tendidos indicadores que demostrarían tal «desmadre». Tanto
María, cuando quiere dar cuenta de sus eventuales mejorías,
como nosotros, para constatarlo, enumeramos las tareas del ho-
gar que lleva adelante (limpia, ordena, cocina, lava los platos,
lleva a los niños a la escuela). Le hemos preguntado, incluso,
por qué no llevaba a Juana a pasear… En el barrio de María
prácticamente no hay plazas ni espacios de recreo al aire libre
para niños pequeños. No hay cines ni teatros. No hay donde ir a
tomar un helado, por ejemplo. Las montañas de basura se apilan
en cada esquina. ¿Es entonces María simplemente una madre
63
negligente,6 o es también una ciudadana cuyo derecho a gozar

de un ambiente limpio y saludable se ve seriamente violado por
la realidad imperante en su barrio?7
Consideraciones finales
Me gustaría, para terminar, destacar la importancia de poder dete-

nernos un momento en el vértigo de nuestras prácticas con el objeto
de reflexionar acerca de las siguientes cuestiones.
La primera, relacionada con el trabajo en red: ¿la presencia en
territorio de muchos efectores de salud es lo mismo que hablar de
«redes en salud»? ¿La cantidad hace a la función? ¿Garantiza dere-
chos? Es claro que no. Se requiere de un trabajo articulado y respe-
tuoso, en función de construir las «redes en salud» de las que habla
Mario Rovere, teniendo en cuenta diferentes niveles de trabajo con-
junto que van desde el reconocimiento mutuo entre los distintos
profesionales y sectores intervinientes, su conocimiento, la colabo-
ración, la cooperación y la asociación. Se trata de aquello que Rovere
llama el «ejercicio del diálogo, del encuentro, del reconocimiento,
del pensar y del construir juntos» para avanzar hacia la ampliación
de derechos y asegurar la accesibilidad de toda la población a una
atención de la salud digna, integral, igualitaria y equitativa.
6. Además del rol y función esperables de María en tanto «madre», es interesante

también pensar desde dónde miramos y cómo intervenimos en y con esa familia.
Pagaza (1995) afirma que cada disciplina se diferencia por el modo de mirar, el
modo de apropiarse y la forma de intervenir en «lo social». Entonces es importante
preguntarnos, yo como trabajadora social, pero entiendo que el resto de los
profesionales de otras disciplinas también, desde dónde estamos mirando,
abordando, construyendo como sujeto-objeto de intervención a «la» familia.
7. La Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires dedica su capítulo
cuarto al ambiente, y específicamente postula, entre otros asuntos, que «toda
persona tiene derecho a un ambiente sano» (art. 26), y que la Ciudad debe
promover «la preservación e incremento de los espacios verdes» (art. 27, inc. 4).
64
La segunda cuestión consiste en analizar el rol del Estado desta-

cando su «capilaridad social» (en palabras de Oscar Oszlak), su
implicancia en la organización de la vida de una sociedad. En la vida
de María, en este caso, se trata de poder ver cómo se da ese atrave-
samiento de las políticas públicas en la vida cotidiana y contextua-
lizarla histórica y políticamente.
La tercera, finalmente, es destacar cómo a pesar de los obstáculos
y falencias, resulta auspiciosa la presencia del Estado en la vida de
María. Pero, más aún, encontrarme a mí misma en el papel de agente
estatal y pensar en la responsabilidad que esto implica. Hoy tenemos
la oportunidad de construir, de «habitar»8 un Estado que, a diferen-
cia de tiempos no tan lejanos en los que supo hacerse el distraído,
permea nuestra cotidianidad y nos interpela.
Volviendo a las redes, me gusta pensar la interdisciplina y el tra-
bajo en red como un gran tejido colectivo. Un tejido al que se le
enredan por momentos los hilos, pero que finalmente se entrelazan
aportándole el color, la textura, la fortaleza y la forma que lo com-
pletan. ¿Sabremos tejer esa red cuyo entramado sirva de sostén a la
vez que de abrigo?
Bibliografía
Abad, S. y Cantarelli, M. (2010). Habitar el Estado. Pensamiento

estatal en tiempos a-estatales. Buenos Aires: Hydra.
Cantarelli, M. (noviembre de 2005). «Fragmentación y construcción
política: de la demanda a la responsabilidad». Comunicación pre-
sentada en las Cuartas Jornadas NOA-NEA de cooperación téc-
8. En los términos en que lo plantea Cantarelli (2005), «habitar el Estado» requiere

«construir una serie de herramientas, operaciones y procedimientos capaces de
hacer habitable una situación. Y habitar una situación no es meramente estar. Más
bien, es construir un mundo simbólico en y con ese espacio». También desarrolla
esta idea en Abad y Cantarelli (2010).
65
nica con equipos de gestión provincial, Roque Sáenz Peña, pro-

vincia de Chaco.
Centros de Salud, Ciudad de Buenos Aires (en línea). Recuperado
el 07/10/2013 de http://www.buenosaires.gob.ar/areas/salud/a_
primaria/ctrossalud.php
Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (en línea).
Recuperada el 07/10/2013 de http://argentina.justia.com/provin-
ciales/ciudad-autonoma-de-buenos-aires/constitucion-de-la-
ciudad-autonoma-de-buenos-aires/
Donzelot, J. (1999). «La nouvelle question urbaine». En Revue Es-
prit, N.° 258.
Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 19 de noviembre de 2009.
diciembre de 2010.
Ministerio de Desarrollo Social, Presidencia de la Nación. «Plan
Ahí», Buenos Aires. Recuperado el 7/10/2013 de http://www.
desarrollosocial.gob.ar/planahi/157
Oszlak, O. (2011, 7 de julio). «El rol del Estado: micro, meso, ma-
cro». Conferencia presentada en el VI Congreso de Administra-
ción Pública. Resistencia, Provincia de Chaco: Asociación Ar-
gentina de Estudios de Administración Pública y la Asociación
de Administradores Gubernamentales.
Rovere, M. (1999). «Redes en Salud. Un nuevo paradigma para el
abordaje de las organizaciones y la comunidad». Rosario: Ed.
Secretaría de Salud Pública/AMR, Instituto Lazarte.
Rozas, M. apud Jong, E. E. (1995). «Familia y Trabajo Social». En
XV Seminario Latinoamericano de Trabajo Social [Alaets – Anets
– Celat], Guatemala. Recuperado el 01/09/2013 de http://www.
ts.ucr.ac.cr/binarios/congresos/reg/slets/slets-015-019.pdf
66
Reflexiones en torno a la demanda en una
experiencia de Atención Primaria de la Salud (APS)
María Lorena Battán Carabajal
Introducción
El siguiente artículo surge ante la experiencia de trabajo comunita-

rio en una escuela secundaria del barrio de Bajo Flores, en el marco
de la residencia interdisciplinaria en salud mental del Hospital Na-
cional en Red (ex CeNaReSo), en la instancia de APS. La demanda
de intervención se liga a talleres sobre adicciones, dado que la ins-
titución es reconocida por el tratamiento de éstas.
Los docentes plantean que necesitan ayuda profesional de quie-
nes son «expertos», con la demanda explícita, escudada bajo el ideal
de la prevención, de que se les «brinden herramientas para poder
detectar a quienes consumen».
Surgen ante ello interrogantes fundamentales: ¿cuál es el papel
del profesional en esta situación? ¿Cuál es la demanda que subyace?
¿Qué demandan y para qué? Se hace necesario interpelar el rol
profesional.
Una experiencia, una demanda, una reflexión

acerca del rol profesional
Al culminar una carrera universitaria, se obtiene un título que le-

gitima un saber y un saber hacer. Aquel que lo porta es identificado,
retomando la formula lacaniana sobre la transferencia, como sujeto
supuesto saber (Lacan, 1988), y desde ahí se demanda un decir de-
terminado. Es una cuestión ética saber qué hacer con ese saber le-
67
gitimado y por lo tanto replantearse el rol que se ejerce y el que es

demandado.
Tomamos el texto de Benedito y Braunstein «Rol del psicólogo:
rol asignado, rol asumido y rol posible» (1975), donde se interroga
sobre el rol del psicólogo y se reflexiona sobre la necesidad de pen-
sar el quehacer profesional en diferentes ámbitos. Hacemos extensiva
la reflexión al quehacer de los trabajadores de la salud mental, ante
la participación en dispositivos de talleres al ser convocados como
expertos, identificados como sujetos supuesto saber, que en ocasio-
nes quedan supeditados al sujeto ideológico. Éste se invisibiliza en
el lugar que idealmente se esperaría que ocupe, desde la misma es-
tructura que lo posibilita.
Si se respondiese a la demanda de la escuela y se brindasen talle-
res que caracterizaran «el perfil de los adictos» o las «señales de
consumo», se estaría en presencia de una práctica ideológica –rol
asumido– que reflejaría una (des)realidad reduccionista sin explicarla.
Ésta responde a formas de control social, remite al prejuicio, al es-
tigma, al etiquetaje, y se sustenta en el paradigma médico-jurídico
que equipara al adicto con un enfermo, un criminal con su conse-
cuente «peligrosidad».
Por ello, interpelar el rol profesional es preguntarse ¿qué hace,
por qué lo hace, para qué y a pedido de quién? Si respondemos a lo
demandado sin cuestionar (rol asumido), remitiéndonos a contestar
lo que los «adictólogos» habitualmente dicen acerca del consumo
(rol desempeñado), quedamos presos de la ideología de sujeto de
ese discurso producido en el proceso de sujetación y del descono-
cimiento que implica de la estructura que lo ha determinado, según
el análisis desde el texto de Benedito y Braunstein: «Preguntar por
el rol desde una perspectiva científica es estar dispuesto a producir
la lectura sintomal de ese rol» (Benedito, 1975).
La práctica técnica (conjunto de procedimientos, saberes y re-
cursos que se emplean en una ciencia) puede entonces servir para
satisfacer una necesidad, salvar una falta, una demanda, que se define
al margen de la técnica misma y que remite a los fines que actúan
68
como determinantes: «dar herramientas para identificar a los que

consumen», «ayudarnos a saber cuándo han consumido», «saber
cuándo hay adicción».
¿De dónde surge esa demanda?
Existen condiciones objetivas que remiten a una determinada for-

mación social que sobredetermina una demanda, un encargo social:
que el hombre «esté adaptado e integrado a la estructura social». Así
se mantiene el orden social.
Lo que instituye y hace posible una sociedad está dado por la
estructura de relaciones materiales junto a la producción de univer-
sos de sentido que estipulan que «las cosas son como son». Este
universo de significaciones imaginarias sociales, llamado «imagina-
rio social»,1 regula el comportamiento de las personas «al anudar
los deseos al poder» (Fernández, 1993).
La escuela es una institución educativa, una organización. Como
sistema cultural, simbólico e imaginario (Correa, 1993), pone a punta
una armadura estructural que se cristaliza en cierta cultura, en atri-
buciones de lugares, asignaciones de roles, conductas, hábitos de
pensamiento, etc., para el mantenimiento de la sociedad. Desarrolla
un proceso de formación y socialización. De ahí su capacidad ins-
tituyente, y por lo tanto estructurante, de la subjetividad y de la
sociedad: su eficacia simbólica se encuentra en su capacidad de cons-
tituir un sujeto alrededor de un conjunto de normas y valores que
rigen en la sociedad.
El uso de drogas fue emblemático, en los años 60, de la lógica de
la contracultura, era un signo de protesta y rebeldía a los cánones
1. Para Castoriadis (1989) es «magma de significaciones imaginarias sociales» en-

carnadas en instituciones. Como tal, regula el decir y orienta la acción de los
miembros de esa sociedad, en la que determina tanto las maneras de sentir y
desear como las maneras de pensar.
69
de la sociedad burguesa y a la racionalidad de la organización socio-

económica capitalista. Desde ese momento se convierte en objeto
problemático y peligroso para el mantenimiento del orden moral y
social (Dimov, 2005). De ese modo se desplazó el sentido del con-
sumo hacia lo enfermo e ilegal y, por lo tanto, se lo encuadró como
un asunto de competencia médico-jurídica (consumo de drogas =
enfermedad-delito).
¿Cómo se posiciona la escuela frente al consumo

de sustancias?
«La sola mención de la palabra “droga” en las escuelas dispara

todas las alarmas de los dispositivos escolares. Y el hecho mismo
de dispararlas parece indicar que se trata de un acontecimiento
que no sólo resbala a las formas convencionales de control esco-
lar y social, sino que además pone en cuestión el sentido y la
eficiencia social de las instituciones de socialización y a la escuela
en particular. Esto de por sí lo constituye en un asunto complejo,
que exige ser abordado mediante lógicas complejas…» (Salda-
rriaga, 2001, p. 189).
Al indagar sobre el consumo de sustancias en la escuela, se observa

una ética de valores absolutos donde el consumo está ligado a lo
moral, al mal y a la anormalidad, un problema sobre el cual hay que
intervenir médicamente. La frecuencia con la que aparece relacionado
el consumo de drogas con la delincuencia, la violencia, la pobreza,
etc., es producto del estigma: prejuicios basados en estereotipos que
producen discriminación, «juicios que los seres humanos emiten
que son construcciones sociales» (Conrad, 1982, p. 134).
El término «estigma» (Gofman, 2003) es utilizado para hacer
referencia a un atributo profundamente desacreditador, a personas
que realizan una acción infame, deshonrosa. Es una palabra griega
cuyas acepciones más comunes hacen referencia a cicatrices, marcas
70
o huellas en la piel resultantes de una plaga o enfermedad. Por ello

en Grecia se usaba para referirse a los signos corporales con los
cuales se intentaba exhibir algo malo en el estatus moral de quien
los presentaba. Era propio de una persona corrupta, deshonrada, a
quien debía evitarse particularmente en lugares públicos.
Gofman plantea que el estigma tiene una función de control so-
cial que puede ser de dos tipos: formal e informal. El control social
formal es la búsqueda, por parte de quienes están habilitados (prin-
cipalmente funcionarios, por ejemplo, de la salud, la justicia, etc.),
de individuos identificables por sus antecedentes, ya sean morales
o criminales.2 La discriminación en las instituciones sería una con-
secuencia misma del establecimiento del estigma sobre un grupo
social al que se percibe como inferior o incluso como una amenaza.
En palabras de los docentes: «Necesitamos herramientas para
salvar a los chicos que son inocentes […] tener mejores chicos-
alumnos…».
Es en el marco de esta situación donde se hace imperante reflexio-
nar sobre la verdadera demanda de nuestra intervención. A lo largo
de las entrevistas en la escuela, se revela la idea compartida por varios
docentes: los «alumnos que consumen deben dejar de asistir a la
escuela hasta su recuperación». Así, se niega el derecho inalienable
a la educación y el «papel fundamental de la escuela para la vida»,
además de que lo que se instaura con esa sanción disfrazada de hu-
manidad3 es la exclusión encubierta. De esta manera, el profesional
de la salud podría de modo inconsciente ser cómplice o partícipe de
procesos de exclusión o legitimación de formas de control social.
La escuela, con este pedido de respuestas al profesional, podría
buscar entonces instituir interpretaciones dominantes que proven-
2. El control social informal incluye al público en general. Se destaca el papel de los

medios de comunicación, que hacen posible que la vida de una persona se vuelva
pública.
3. Según Benedito (1975), el humanismo lleva a justificar la actividad por la demanda
que se cree recibir de la «humanidad», desconociendo que la formulación parte,
en una sociedad de clases, de la clase que tiene el poder.
71
gan de una autoridad competente, que se arraiguen en las subjetivi-

dades, e intenten clausurar toda tentativa de interrogación, pues se
asientan en la identidad del «ser experto en la materia». Además,
ello permite la ilusión de que es el experto quien «decide» y define
el modo correcto de actuar, delegando así responsabilidades propias
de la institución escolar.
El profesional de la salud podría, por medio de su discurso, ser
bastión y contribuir a controlar y disciplinar los cuerpos y las con-
ciencias de los individuos y de los grupos. El poder de la nominación
puede ser usado entonces a los fines del control social y la exclusión
en tanto y en cuanto se use el saber para determinados intereses que
no sean promover la salud, sino responder a valores o intereses de
cierto sector de la sociedad.
Las conductas discriminatorias son generadas primordialmente
por estructuras institucionales, culturales y políticas. Se trata de
procesos instituidos difíciles de modificar y que perduran en sus
efectos a pesar de los cambios en las condiciones sociales y materia-
les, de ahí su efectividad para instituir.
Replantearse lo instituido, que en cierto punto fue constituyente
de nosotros mismos, implica una tarea de por sí harto difícil, que
conlleva realizar acciones concretas de reflexión constante, pues
supone estar trabajando sobre temas que nos atraviesan y están na-
turalizados. Es esencial para ello la reflexividad epistémica propuesta
por Bourdieu (2002), «pensar las categorías de pensamiento no pen-
sadas que predeterminan lo pensable y determinan el pensamiento».
Así, es posible visibilizar y poner en jaque el imaginario social ins-
tituido, es decir, desarrollar la capacidad reflexiva, lo cual implica
trascender la inmediatez dada, cuestionar lo establecido, los ideales.
El trabajador de la salud mental no debe quedar seducido en lo
imaginario de los ideales, porque muchas veces el ideal social va
contra la salud mental.
Es frente al rol asignado, y por medio del ejercicio de la reflexi-
vidad, que se abre la posibilidad de una praxis diferente: pensar
roles posibles luego de cuestionar el rol asignado.
72
Conclusiones
En la demanda de prevención muchas veces subyace el intento de

control social bajo el concepto de normalidad, el cual incluye un
criterio explícito o implícito que es el de adaptación social a la pauta
«ideal, a lo deseable» y encierra conceptos valorativos. Muchas ve-
ces en relación con éstos se actúa psicopáticamente, es decir, «se los
usa sin hacerlos conscientes, se los actúa sin pensarlos, lo que cons-
tituye un claro ejemplo de la intrínseca articulación entre ciencia e
ideología» (Boholavsky, 1971, p. 77). Es entonces cuando el profe-
sional actúa como sujeto ideológico, responde al rol designado como
bastión de control social formal.
Una práctica diferente y cuestionadora del rol asignado requiere
de reflexión epistémica como práctica sistemática, una toma de con-
ciencia del encargo y demanda implícitos tras el discurso de la escuela
y tras las áreas propuestas para la intervención.
Esto implica, según Ana María Fernández, «crear condiciones de
posibilidad para alojar lo inesperado» (2007, p. 105). No se trata de
explicar el funcionamiento lógico de interacción de los sujetos con
el consumo (rol asumido), sino de preguntar por el fondo indife-
renciado de significaciones imaginarias sociales que producen formas
y figuras de sentido.
Al mismo tiempo, la Ley de Salud Mental promueve un modelo
de atención basado en el respeto a la persona en toda su integridad
y en los derechos humanos, y favorece la inclusión social. Por lo
tanto, como normativa que reglamenta el accionar del trabajador de
la salud mental, pone en él la responsabilidad de favorecer la inclu-
sión social de quien padece algún trastorno, derribando los mitos y
prejuicios que estigmatizan y excluyen.
El profesional de la salud debe ir más allá de lo aparente. Al igual
que la ciencia, como forma de conciencia social, tiene la obligación
de «asumir una actitud de sistemática desconfianza frente a lo que
naturalmente, por supuesto u obviamente, debe ser así…» (Boho-
lavsky, 1971, p. 78).
73
Bibliografía
Bauman, Z. (2005). Modernidad líquida. Buenos Aires: Fondo de

Cultura Económica.
Benedito, G. (1975). «Rol del psicólogo: rol asignado, rol asumido
y rol posible». En Braunstein, N. Psicología, ideología y ciencia.
México: Editorial Siglo XXI.
Bohoslavsky, R. (1971). «Reflexiones en torno al concepto de salud
y enfermedad». En Revista Argentina de Psicología, N.° 10. Pu-
blicación de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires, Edi-
ciones Nueva Visión, pp. 73-95.
Bourdieu, P.; Chamboredon J. C.; Passeron, J. C. (1998). El oficio
del sociólogo. México: Editorial Siglo XXI.
Bourdieu, P. (dir.) (1998). Cosas dichas. Barcelona: Ed. Gedisa.
Bourdieu, P. (2002). Lecciones sobre la lección. Barcelona: Editorial
Anagrama.
Braunstein, N. et ál. (1975). Psicología, ideología y ciencia. México:
Editorial Siglo XXI.
Castel, R. y Coppel, A. (1994). «Los controles de la toxicomanía».
En Ehrenberg, A. (comp.). Individuos bajo influencia. Buenos
Aires: Editorial Nueva Visión.
Castel, R. (1997). La metamorfosis de la cuestión social. Buenos Ai-
res: Paidós.
Castoriadis, C. (1986). Los dominios del hombre. Las encrucijadas
en el laberinto. Barcelona: Gedisa.
Castoriadis, C. (1989). La institución imaginaria de la sociedad. Bar-
celona: Tusquets.
Conrad, P. (1982). «Sobre la medicalización de la anormalidad y el
control social». En Ingleby, D. (ed.). Psiquiatría Crítica. La
política de la salud mental. Barcelona: Crítica.
Correa, A. (1993). «Las instituciones en la encrucijada». Facultad
de Filosofía y Humanidades, U. N. C., Córdoba (material de
curso de postgrado).
74
Dimov, M. I. (2005). «El dispositivo “drogodependencia”». En El

psicoanálisis y el hospital, Toxicidad y Adicciones, N.º 27.
Duschatzky, S. y Corea, C. (2001). Chicos en banda. Los caminos
de la subjetividad en el declive de las instituciones. Buenos aires:
Paidós.
Ehrenberg, A. (2000). La fatiga de ser uno mismo. Depresión y so-
ciedad. Buenos Aires: Nueva Visión.
Fernández, A. M. (1993). «De lo Imaginario Social a lo Imaginario
Grupal». En Tiempo histórico y campo grupal. Masas, grupos e
instituciones. Buenos Aires: Nueva Visión.
Fernández, A. M. (2007). Las lógicas colectivas: imaginarios, cuerpos
y multiplicidades. Buenos Aires: Biblos.
Foucault, M. (1980). Vigilar y castigar. Barcelona: Editorial La Pi-
queta.
Foucault, M. (1979). Microfísica del poder y constitución de la subje-
tividad. Barcelona: Editorial La Piqueta.
Goffman, E. (2003) «Estigma: la identidad deteriorada». Buenos
Aires: Amorrortu Editores.
Lacan, J. (1987). «La equivocación del sujeto supuesto al saber». En
Momentos cruciales de la experiencia analítica. Buenos Aires:
Manantial.
diciembre de 2010.
López, H. (2000). «Intoxicación y criminalidad». En El psicoanáli-
sis y el hospital, Toxicidad y Adicciones, N.º 27.
Pombo, P.; Pérez, M.; Medrano, L.; Villalobos, G. (2009). Estigma
y discriminación hacia las y los usuarios de drogas y sus familiares
(en línea). México: CONAPRED. Recuperado de http://www.
conapred.org.mx/documentos_cedoc/E05-2009-1Co.pdf
Saldarriaga, J. (2001). «Drogas, escuela y formación» (en línea). Me-
dellín: Educación XXI. Recuperado el 02/09/2013 de http://www.
uned.es/educacionXX1/pdfs/04-07.pdf
75
2. Dispositivos clínicos de atención
a la demanda espontánea
Las dos comunicaciones reunidas en este apartado se detienen en la

experiencia de atención a la demanda espontánea llevada a cabo en
el Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo). Además de analizar
el primer acercamiento a la institución (es decir, la primera escucha),
los trabajos problematizan las diversas dimensiones del primer en-
cuentro con la institución, la derivación a un tratamiento ambula-
torio o internación y los desafíos relativos a la articulación con otros
servicios y sectores.
77
Primer acercamiento a la institución:
un nuevo modelo para la intervención hospitalaria
Nadia Jausken, Laura Lombardi,

Rocío Mabilia Garófalo y Andrea Moyano
Introducción
En los últimos diez años de gestión, se profundizaron, en materia

de Salud Pública, diversas políticas orientadas a la construcción de
un país que eleve la concepción de justicia social, de modo que la
salud sea concebida como un derecho inalienable. Los sujetos de
derecho aparecen así como protagonistas de estas transformaciones,
y el Estado, como garante de dicho derecho al intervenir de manera
directa para garantizar la equidad y la igualdad de oportunidades.
Como dice Ramón Carrillo: «Los hospitales no se organizan a base
de libros ni de conocimientos estrictamente técnico-médicos, sino
principalmente a base del conocimiento de la problemática social
de la población a la cual el establecimiento va a servir, y de la política
sanitaria que se ha trazado un gobierno» (2012, p. 108).
En atención de los nuevos desafíos que presenta nuestra época,
la salud es entendida como una construcción social que, por lo
tanto, se encuentra atravesada por componentes históricos, socio-
económicos, culturales, psicológicos y biológicos, y cuya concre-
ción como derecho humano inalienable implica el compromiso de
toda la sociedad.
En el marco de esta concepción, la sanción de la nueva Ley de
Salud Mental N.° 26.657 ha permitido la profundización de un mo-
delo de acción que, enmarcado a su vez en la Ley de Derechos del
Paciente N.° 26.529, aborde desde la complejidad las diversas pro-
blemáticas que se presentan en el campo de la Salud Mental. Esta
79
visión responde a los nuevos desafíos que implica correrse del viejo
paradigma hospitalocéntrico para arribar a una mirada basada en
redes asistenciales, donde la prioridad comienza a ser garantizar la
igualdad de acceso a la salud.
Con este objetivo se ha puesto en marcha desde el hospital el Plan
Estratégico (2013-2015). Basado sobre las leyes mencionadas, el Plan
entiende que el consumo problemático debe ser parte integrante de
las políticas de salud mental, y da por sentado que las personas con
uso problemático de drogas, legales e ilegales, deben tener todos los
derechos y garantías en relación con los servicios de salud. Para el
cumplimiento de esta ley, es necesario romper con el modelo abs-
tencionista que establece una relación lineal entre el usuario de droga
y la sustancia, y entender que son múltiples las variables que inter-
vienen a la hora de hablar de consumo problemático. Por tal motivo,
el problema requiere de un abordaje integral, interdisciplinario e
intersectorial que fije objetivos y acciones destinados a responder a
las necesidades de la población, con un rol activo del Estado y una
fuerte participación comunitaria.
Para el cumplimiento de tales metas es imprescindible repensar
nuevas estrategias de intervención, que propicien el espacio para la
emergencia de la subjetividad como eje de esta nueva mirada y esta-
blezcan la importancia de vislumbrar cuál es el vínculo que el sujeto
mantiene con el consumo, a fin de evitar lecturas reduccionistas.
Dispositivos que se orientan a la producción

de subjetividad
A partir del viraje que ha dado el hospital, comenzó una búsqueda

constante de nuevas acciones. Éstas procuran ajustar nuestras prác-
ticas para atender la demanda de la población y garantizarles a nues-
tros pacientes una atención de calidad, que respete sus derechos y
permita cumplir con nuestras obligaciones como institución efectora
de salud. Este conjunto de innovaciones ha producido cambios en
80
D I S P O S I T I V O S C L Í N I C O S D E AT E N C I Ó N A L A D E M A N DA E S P O N TÁ N E A
toda la institución, tanto en relación con los recursos materiales

como con el interior de los dispositivos de atención. Una de dichas
innovaciones es la creación del Área de Gestión de Pacientes, que
tuvo como principal objetivo repensar la dinámica de nuestros ser-
vicios para poder brindar una mejor atención en materia de salud.
Esta presentación intentará dar cuenta de las transformaciones
mencionadas, sin dejar de ser sólo un recorte del nuevo modelo de
intervención puesto en funcionamiento por el hospital y materiali-
zado en el Plan Estratégico (2013-2015).
Si entendemos el dispositivo como un conjunto de prácticas y
elementos relacionados intencionalmente para generar un efecto –un
artificio de naturaleza estratégica puesto en marcha para hacer emer-
ger un efecto–, se comprende el carácter imperioso de transformar
las propias prácticas y elementos. De acuerdo con el nuevo objetivo
del hospital, se hizo necesario realizar una deconstrucción de nues-
tras prácticas a fin de hacer visible la nueva concepción de sujeto
protagonista de nuestra intervención.
Una de las primeras cuestiones que trabajó el Área de Gestión
de Pacientes fue la posibilidad de cambiar el acuerdo de ingreso que
los pacientes debían firmar para permanecer en la institución. El
acuerdo que anteriormente estaba en vigencia tomaba la forma de
un reglamento interno muy restrictivo. En él se detallaban varias
pautas de conducta que los pacientes debían cumplir, entre ellas:
– «Deberá respetar estrictamente las indicaciones que se le efec-

túen con relación a su aspecto personal, higiene, vestimenta, así
como llevar a cabo con la mayor diligencia las tareas que se le
encomiendan».
– «Será obligación del asistido participar de todas las actividades
que integran el subprograma residencial, de acuerdo con las
normas fijadas por la Institución. La falta de cumplimiento es-
tricto de esta obligación podrá acarrear su expulsión».
– «Se considerará falta grave la comisión de hechos reñidos con la
moral y las buenas costumbres».
81
Además del cumplimiento de estas pautas, los pacientes del Servicio

de Internación debían desvestirse ante cada ingreso para ser revisa-
dos y controlar que no ingresaran con ninguna sustancia.
Cabe en este punto apoyarse en el análisis que hace Foucault
sobre el castigo ante la infracción de una ley, que no se centra ya en
la pena física, sino que se traslada al sujeto mismo, a lo que él será
y pueda ser:
«El cuerpo, según esta penalidad, queda prendido en un sistema

de coacción y de privación, de obligaciones y de prohibiciones.
El sufrimiento físico, el dolor del cuerpo mismo, no son ya los
elementos constitutivos de la pena. El castigo ha pasado de un
arte de las sensaciones insoportables a una economía de los de-
rechos suspendidos» (2002, p. 20).
Así, en esta nueva forma del castigo toman relevancia los agentes
que controlan los cuerpos: vigilantes, médicos, psiquiatras, psicó-
logos y educadores. De esta manera, la disciplina implica un orden
«artificial» dispuesto por un reglamento que castigue aquellas con-
ductas que no se ajustan a la norma y que funcione a modo de co-
rrectivo (Foucault, 2002, p. 199).
En relación con estos conceptos, muchas de las reglas dispuestas
en el acuerdo apelan al castigo ante la posible desviación de la conducta,
y amenazan con expulsiones, de manera que utilizan el castigo y el
control como modo de disciplinar el comportamiento en la institución.
En este sentido, y en línea con la sanción de la nueva Ley de Salud
Mental y la Ley de Derechos del Paciente, el nuevo acuerdo de ingreso
hace hincapié en los derechos que tienen los sujetos que necesitan
tratamiento; se adicionan además algunas pautas de convivencia pero
se elimina su carácter punitivo. Tanto al apuntar a la importancia del
trabajo interdisciplinario como marco para todas las intervenciones,
como al comprender que el castigo por una acción no contribuye con
el objetivo, que no es más que aminorar el padecimiento, se intenta
interpelar al sujeto en su implicancia con el tratamiento.
82
Otra de las cuestiones a destacar es que anteriormente el primer

acercamiento a la institución no era lo suficientemente accesible.
Había un mismo equipo de trabajo para las primeras entrevistas de
admisión y para llevar adelante los tratamientos ambulatorios de
Consultorios Externos, lo cual prolongaba la espera de los pacientes.
Esto generaba dos obstáculos: por un lado, el proceso de admisión
era muy largo, ya que los días y horarios para las entrevistas eran
escasos e insuficientes para la demanda de la institución; por el otro,
había muy pocas posibilidades de realizar tratamientos ambulatorios.
Como afirmaba Ramón Carrillo, «los horarios jamás deben adaptarse
a la comodidad de los empleados o funcionarios, sino a las necesi-
dades del servicio» (2012, p.139).
En línea con esta idea, para abordar la problemática se diversi-
ficaron los servicios: se creó el Dispositivo de Atención a la De-
manda Espontánea y se lo separó de Consultorios Externos. Si bien
en la actualidad ambos servicios se encuentran separados, la imple-
mentación de un abordaje interdisciplinario conlleva necesariamente
una articulación eficaz entre los distintos dispositivos, los cuales
deberán estar en permanente conexión para brindar una atención
integral.
Con este fin se han determinado las siguientes acciones:
– Ampliación del horario de atención para ambos dispositivos (de
8 a 20 h).
– Conformación de grupos interdisciplinarios más numerosos, lo
cual ha sumado profesionales a la institución (actualmente conta-
mos en ambos dispositivos con un 100% más de profesionales).
– La atención a la demanda espontánea comenzó a ser brindada en
el momento de ingreso, dentro de este nuevo horario, pero sin
turnos ni horarios fijados de antemano.
– Organización de un sistema de gestión de turnos: cada profe-
sional cuenta con una agenda personal en la que se le asigna al
paciente un horario que a partir de ese momento es sólo suyo.
Esto genera un sentido de pertenencia institucional y constituye
el primer paso para la construcción del vínculo terapéutico.
83
Si bien en este aspecto la variable del tiempo se ha vuelto un eje

fundamental como hilo conductor de la gestión de cambios, no po-
demos desconocer ciertos aspectos socio-históricos que atraviesan
nuestra práctica. La posmodernidad trajo consigo la cultura de la
inmediatez y el consumo como espacio de identificación. En el ca-
pitalismo tardío, cuando aparece cierta fragilidad en los vínculos,
un vacío en la trama social, los objetos de consumo (cualesquiera
sean) se presentan como ese lugar seguro que nos brinda la certeza
de saber quiénes somos, que satisface un antiguo ideal de comple-
titud y que produce una homogenización del deseo en el consumo
al esfumar la singularidad. Es esa misma sociedad que impulsa el
consumo como fundamento del ser la que luego margina a aquellos
sujetos que no pueden acceder a un estándar de consumo (Viñar,
2009, p. 63).
En este sentido, es importante que como institución especializada
en consumo problemático, tengamos en cuenta que estamos tratando
con sujetos que muchas veces no están enraizados socialmente, que
se encuentran marginados. Si bien el contexto se hace texto en los
discursos de salud, como profesionales debemos evitar las etiquetas
diagnósticas, esas respuestas basadas sobre la lógica de la inmediatez
que sólo taponan el espacio de la pregunta del sujeto por su deseo.
Esto significa reconocer que en cada paciente hay una necesidad y
una demanda singulares y que, con el apoyo de la transferencia
entre profesionales y pacientes, es posible construir para cada sujeto
un tratamiento adecuado que permita producir cierta modificación
de su posición subjetiva en relación con el consumo, y aminore su
padecimiento. Se trata entonces de un tiempo, pero de aquel que se
necesita para construir la demanda de cada paciente y que por lo
tanto se aparta de la lógica de la inmediatez que homogeniza a los
sujetos. La reconstrucción de los dispositivos instala así la posibili-
dad de alojar a los sujetos y de intervenir clínicamente en el forta-
lecimiento de los lazos sociales.
De la misma forma que consideramos la variable «tiempo» como
un eje central para la implementación de los objetivos planteados,
84
la reorganización del espacio también ha contribuido a poner en

marcha las acciones para llevarlos a cabo.
Tras un amplio número de reformas edilicias, se ha desencadenado
una manera distinta de ocupar simbólicamente el espacio en la ins-
titución, disposición que ha sido reconocida y valorada por los pa-
cientes. Para la ejecución de estas refacciones, se tuvo como eje
central el respeto por la intimidad y el carácter privado de las con-
sultas, siguiendo los lineamientos establecidos por la Ley de Dere-
chos del Paciente. Recordemos dos de los artículos de dicha ley que
se relacionan directamente con lo recién mencionado:
«Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona

que participe en la elaboración o manipulación de la documentación
clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la
debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de
autoridad judicial competente o autorización del propio paciente».
«Intimidad. Toda actividad médico-asistencial tendiente a obte-

ner, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir infor-
mación y documentación clínica del paciente debe observar el
estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la
voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo
y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las
previsiones contenidas en la Ley N.º 25.326».
En vista de estos aspectos que destacamos, y entendiendo que los

cambios edilicios pueden traducirse en revisitas al ejercicio de las
prácticas en salud mental, es que nos resulta fundamental destacar
dos modificaciones particulares: anteriormente, la apertura de las
historias clínicas se realizaba en el mismo sitio del hospital en que
se brinda orientación general, por lo que no se respetaba la intimidad
de los datos personales del paciente. Por otro lado, la sala de espera
para atención en consultorios externos estaba próxima a los consul-
torios, lo cual hacía que la consulta clínica perdiera su carácter con-
85
fidencial. La creación de un espacio diferenciado para la apertura de

las historias clínicas junto con la construcción de nuevos consulto-
rios dieron respuesta a esta falta de intimidad y confidencialidad.
Todas estas reformas trazan así una mejora significativa. Sobre
todo, permiten que ese primer acercamiento a la institución genere
una transferencia institucional altamente positiva para la iniciación
de un tratamiento que respete los derechos que establece la ley.
A modo de cierre
Consideramos que los cambios institucionales, apoyados en la

profundización de las políticas públicas en Salud Mental, han op-
timizado significativamente la calidad de atención de nuestros pa-
cientes, pues tienen en cuenta las demandas actuales y permiten
reformular los instrumentos para la construcción de un sistema
sanitario equitativo.
La puesta en relación de diversos elementos conjugados estraté-
gicamente, tales como recursos organizacionales, normativos, tem-
porales, discursivos, y la reformulación de nuestras prácticas han
posibilitado nuevos dispositivos. Éstos se orientan a la consecución
de nuestros objetivos como institución especializada en consumo
problemático: la emergencia de la subjetividad y la interpelación del
sujeto acerca de su posición subjetiva en relación con el consumo.
Dichos cambios favorecen una lectura que, desde la complejidad,
aborda lo múltiple y reconoce lo singular como elemento de nuestro
acercamiento terapéutico, signando un nuevo modelo para interve-
nir en la realidad actual.
Bibliografía
Carrillo, R. (2012). Teoría del hospital. Buenos Aires: Biblioteca

Nacional.
86
Foucault, M. (2002). Vigilar y castigar. Buenos Aires: Siglo XXI.

[1975].
Hospital Nacional en Red especializado en salud mental y adiccio-
nes (ex CeNaReSo) (2013). Plan Estratégico (2013-2015). Buenos
Aires.
Lewkowicz, I. (2004). Pensar sin Estado. Buenos Aires: Paidós.
diciembre de 2010.
2009.
87
La demanda espontánea como paso a la inclusión
Soledad Bordalecou, Martín Bruni, María Cecilia Elia,

Patricia Fridman, Gabriela Galland, Silvana Gargiulo, Gabriel Hagman,
Natalia Lamothe, Alejandra Maula y Teresa Romina Saeg
Introducción
Este trabajo se enmarca en la convocatoria a la 1° Jornada de salud

mental y adicciones realizada por el Hospital Nacional en Red (ex
CeNaReSo), al cual pertenecemos. Nos proponemos llevar adelante
una tarea colectiva de reflexión sobre la práctica que desarrollamos
cotidianamente en el Servicio de Atención a la Demanda Espontánea
(en adelante, el Servicio o ADE). Teniendo en cuenta la novedad de
este dispositivo, estimamos necesario abocarnos a su descripción y
análisis, ya que en este ejercicio aparentemente «sencillo» comienza
a develarse la complejidad del entramado que lo sostiene. Es nuestra
intención compartir con el resto de los colegas del campo de la salud
mental, y de este hospital en particular, parte de este entramado que
nos interpela y desafía, tanto en nuestras dimensiones técnico-pro-
fesionales como ético-políticas.
El Servicio de Atención a la Demanda Espontánea fue creado a
comienzos de este año como parte de la implementación del Plan
Estratégico (2013-2015) del Hospital Nacional en Red (ex CeNa-
ReSo). Nuestra práctica se sostiene dentro de los principios y direc-
ciones pautados por la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657 y
la Ley de Derechos del Pacientes N.° 26.529, y es parte de la apuesta
clínica y política delineada en el mencionado plan.
Trabajar hoy en salud mental significa ampliar y garantizar los
derechos humanos de toda la población con padecimiento mental.
Para ello se hace necesario cuestionar y profundizar las transforma-
88
ciones de los paradigmas arcaicos y fragmentarios todavía vigentes

en el campo de la salud mental. Nuestra práctica, como esperamos
se pueda apreciar en el transcurso del trabajo, dialoga sistemática-
mente con estas cuestiones.
El ADE se constituye como «la puerta de entrada al hospital», y
adquiere características muy particulares que consideramos pueden
ayudarnos en la reflexión-acción de los cambios que queremos pro-
fundizar y proyectar para lograr una mayor inclusión social de toda
la población.
Marco teórico
El Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo) se creó como institu-

ción especializada en la problemática del consumo de sustancias en
un contexto histórico determinado, cuando se entendía que el abor-
daje posible y deseable para estos asuntos era el de la llamada «ree-
ducación social». Sin lugar a dudas, este concepto refleja un enfoque
teórico-práctico determinado sobre la problemática no sólo a nivel
local, sino a nivel internacional.
Las políticas internacionales y nacionales sobre el tema se han abo-
cado durante decenios casi exclusivamente al control de la oferta de
drogas ilegales bajo el lema de la guerra contra las drogas y el narco-
tráfico, marco conceptual que se trasladó a las políticas sanitarias. A
pesar de la promulgación de la nueva Ley N.° 26.657, estas propuestas
siguen vigentes e imprimen su sello en el tipo de intervenciones sani-
tarias que aún se diseñan en muchas instituciones para los sujetos que
consumen sustancias. Este modelo de intervención es abstencionista-
prohibicionista, tiene como eje una valoración moralista y propone la
abstinencia como modelo de atención (Galante et ál., 2009). Esta mirada
reduce la complejidad del problema a una serie de respuestas homo-
géneas, a-históricas y, fundamentalmente, represivas y moralistas.
Sin embargo, la problemática requiere una respuesta integral que
aborde en conjunto lo cultural –psicosocial– y lo biológico. Aquella
89
óptica reduccionista desconoce o niega la dimensión del placer-goce

inherente a la experiencia humana y, entonces también, al uso de
drogas, sin comprender el alivio transitorio del malestar que las
drogas otorgan a sus usuarios.
Los quitapenas han estado siempre presentes en la historia de las
civilizaciones y, aunque se han utilizado como ritual en ceremonias
religiosas, fundamentalmente cumplen el papel de lidiar con el ma-
lestar en la cultura (Escohotado, 1996). Así, el abuso o el uso de
sustancias está actualmente vinculado, por un lado, a evadirse, a
alejar el dolor y el sufrimiento que puede devenir en la vida y, por
otro, al imperio de alcanzar mayores logros, rendimiento y éxitos
personales acordes al ritmo acelerado de la vida actual, producto de
la modernidad líquida y la globalización, que genera, como lo indica
Galende en Una mirada al tema drogas desde la complejidad del
campo de la salud mental (2006), sociedades ansiógenas, competiti-
vas e individualistas, donde el valor de la existencia está puesto no
en lo que se es, sino en lo que se logra tener, es decir, en el consumo.
Las políticas abolicionistas-prohibicionistas han demostrado su
fracaso en la meta de disminuir el consumo de drogas e incluso han
generado efectos indeseables al reforzar las estigmatizaciones. En
efecto, sumen a las personas que consumen sustancias en procesos
de mayor exclusión social al tratarlas como delincuentes y como
enfermos adictos. Marcelo Sain afirma al respecto:
«El fracaso es doble, debido a que no solamente ha habido un

aumento estrepitoso de la producción, el tráfico y el consumo de
drogas ilícitas en el mundo, sino que además han sido notables
la expansión y diversificación de los mercados ilegales de esas
drogas y de los emprendimientos criminales del narcotráfico»
(2009, p. 134).
No podemos analizar la problemática del consumo de drogas en

nuestra sociedad sin tener presente estas dimensiones histórico-
culturales. Asumir que trabajamos en un campo complejo debe
90
llevarnos a complejizar también nuestros análisis y argumentaciones,

para no conformarnos con respuestas simplistas y fragmentarias de
la realidad.
El impacto de estas políticas de drogas que criminalizan a los
usuarios se refleja en el trato que les dispensan tanto los tribunales
como la fuerza policial y el poder mediático, los cuales generan un
sentido común en la población al crear la figura fantasmática de un
sujeto peligroso, colocado en las franjas más vulnerables de la so-
ciedad. Este discurso también atraviesa las instituciones de salud,
tanto a nivel de los profesionales como de los dispositivos que se
diseñan para atender a esta población. Dicho enfoque se consolida,
además, en la formación universitaria y de postgrado que se ofrece,
y se reproduce en prácticas fragmentarias, hiperespecializadas, tec-
nificadas y expulsivas.
Así, no se atiende a personas sino patologías, de modo que se res-
ponde a criterios clasificatorios de enfermedades cargados de los mis-
mos estereotipos sociales formateados durante las últimas décadas,
los cuales atentan contra una escucha abierta y una atención singula-
rizada. Al fragmentarse a la persona mediante una clasificación que
la objetualiza como un problema psiquiátrico, psicológico, clínico,
social o jurídico cuando aparece en la consulta alguna cuestión vin-
culada al consumo de drogas, en caso de no caer bajo ninguna de las
etiquetas de ese marco interpretativo uni-causal y determinista, el
paciente queda excluido y por lo tanto debe ser atendido en otro lugar.
Se comprende entonces la importancia que cobra el Servicio en
una institución que se ha propuesto modificar este tipo de lectura
fragmentaria que coexiste con otras, cuyo abordaje es el descripto.
Una primera característica es proponer el Servicio como un lugar
de recepción necesaria para todos los sujetos que consultan a un
servicio de salud mental, ya sea con o sin problemática de consumo.
Es decir, no estipular a priori qué sujetos pueden consultar fijando
criterios de admisión rígidos y estandarizados. Resulta entonces que
se ofrece atender todo lo que en otros lugares se rechaza, silencia,
expulsa o deriva. Para nosotros es un desafío y una tarea romper
91
aquella lógica de la derivación y, fundamentalmente, develar los

sentidos que subyacen a estas prácticas. A diferencia de lo históri-
camente comprendido sobre las sustancias psicotrópicas, nos pro-
ponemos un enfoque que prioriza al sujeto por sobre la sustancia,
y procura trabajar en la línea de identificar los condicionantes socio-
históricos y la implicación subjetiva en lo que le ocurre al consultante
y a su entorno. Por lo cual, quien venía a que «le saquen el mal del
cuerpo», lo desintoxiquen unos meses hasta volver a estar listo para
enfrentar la vida, se encuentra con otra respuesta institucional. Una
vez que se corre la sustancia del centro de la escena, el sujeto se
encuentra con su responsabilidad sobre lo que le ocurre.
Las intervenciones que realizamos en nuestro servicio se enmar-
can en una concepción de salud entendida como posibilidad de re-
solver conflictos, como planteara Ferrara en Teoría Social y Salud.
El autor expresa:
«La salud se relaciona con el continuo accionar de la sociedad y

sus componentes para modificar, transformar aquello que deba
ser cambiado y permita crear las condiciones donde a su vez se
cree el ámbito preciso para el óptimo vital de esa sociedad […]
La adaptación completa, en cuanto equivale a la renuncia a la
creación individual y social y al enfrentamiento de nuevos con-
flictos, es por ello mismo una forma clara de enfermedad» (1985).
Procuramos diseñar intervenciones singulares y específicas para cada

sujeto, considerando el tiempo y las características con que llega a
la consulta. Sostenemos una mirada clínica integral, principal herra-
mienta de trabajo, teniendo como marco de referencia el paradigma
de reducción de riesgos y daños, desde donde se incide para dismi-
nuir la complejidad de los problemas que se asocian al consumo de
drogas y a la salud y salud mental en general, sobre todo en aquellos
pacientes en los que se detecta un muy escaso contacto con los
dispositivos sanitarios y sociales (Galante et ál., 2009). Las interven-
ciones no se acotan sólo a la problemática del consumo, sino a toda
92
la complejidad de problemas que se asocian y se relacionan con la

vulnerabilidad psicosocial, cultural y biológica que presenta la ma-
yoría de los pacientes que nos consultan.
Consideramos y pretendemos que nuestra tarea sea una marca
que abra un espacio para la demanda y forme parte del tratamiento;
que quede la huella, que se escriba el paso que da el paciente junto
a nosotros. Para ello, estimamos a los consultantes como sujetos de
derecho, activos y responsables, a quienes incluir en el entramado
vincular del que emerge un posible camino transitable, del cual tanto
los profesionales como los pacientes son parte. Trabajar en dirección
a que los sujetos puedan apropiarse de sus actos y de sus efectos
forma parte del trabajo de su subjetivación y socialización.
Breve historia de la conformación del Servicio
El antecedente inmediato de este servicio se encuentra en un espacio

de admisión que funcionaba en el Servicio de Consultorios Externos
de este hospital y recibía demandas de pacientes con una frecuencia
de tres a cuatro días a la semana con una franja horaria de dos horas
durante la mañana y la tarde. La atención se brindaba a pacientes
y/o familiares, adultos y adolescentes (mayores de 14 años) con y
sin obra social.
La intervención consistía en el desarrollo de una serie de entre-
vistas –que en un comienzo eran unidisciplinares y luego de la san-
ción de la Ley 26.657, interdisciplinarias– cuyo objetivo era que el
paciente construya una demanda de tratamiento, en el sentido psi-
coanalítico del término.
A partir de la puesta en marcha del Plan Estratégico, se diferenció
el trabajo de consultorios externos del de admisión. Como resultado
se creó el mencionado Servicio de Atención a la Demanda Espon-
tánea, con una coordinación y equipos interdisciplinarios propios
abocados a dicha tarea específica. A partir de estas modificaciones,
el Servicio amplió su horario de atención de lunes a viernes de 8 a
93
20 horas, de modo que cubre 12 horas diarias de atención, sin turnos

programados y sin necesidad de acreditar identidad testimonial (sin
DNI ni huellas dactilográficas).
Durante el año se amplió la cantidad de profesionales en el Ser-
vicio: psiquiatras, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeros y
una técnica. Desde entonces, también se cuenta con la participación
de abogados y médicos clínicos de la institución que son convocados
ante las situaciones que lo requieren. Esta composición profesional
nos permite desarrollar un trabajo interdisciplinario amplio; es de-
cir, no solamente consolidar la interdisciplina entre psiquiatra-psi-
cólogo-trabajador social requerida como el mínimo legal, sino poner
en juego todos los saberes que sean necesarios para abordar la si-
tuación que se nos presenta, poner en relación los diferentes discur-
sos y soportar sus tensiones. El campo de la salud mental necesita
hoy de equipos profesionales capaces de comprender la complejidad
de los atravesamientos políticos, culturales, socio-económicos, bio-
lógicos, psicológicos y otros que se presenten en cada pedido o
consulta que llega a los servicios de salud mental.
Marco operativo
Los consultantes y familiares que ingresan al Servicio son entrevis-

tados por un equipo de profesionales con la finalidad de conocer,
evaluar, orientar y proponer un tratamiento, para intentar una apro-
ximación diagnóstica al conocimiento de los determinantes y con-
dicionantes que operan en cada situación y a la posición del paciente
en relación con el pedido de tratamiento.
La población que concurre al Servicio puede ingresar por propia
voluntad, mediante derivaciones de hospitales e instituciones públi-
cas y del tercer sector o por pedidos de evaluación interdisciplinaria
vía Juzgados Civiles y/o Penales, Patronato de Liberados y también
derivados por alguno de los equipos de APS (Atención Primaria de
la Salud) de la institución, los cuales desarrollan sus tareas en dife-
94
rentes barrios de la Ciudad de Buenos Aires. A su vez, nos consultan

muy frecuentemente familiares de individuos que consumen sustan-
cias y que no presentan ninguna demanda de tratamiento. Se realizan
entrevistas de orientación familiar, en las que se piensan estrategias
que posibiliten el acercamiento de ese sujeto a la institución, y aque-
llos casos que requieran continuar en este proceso son derivados a
orientación familiar en el Servicio de Consultorios Externos.
Como se puede apreciar, son múltiples los orígenes y caracterís-
ticas de las consultas que recibimos, lo que constituye uno de los
primeros elementos que se consideran en la evaluación. Muchas
veces los consultantes vienen de recorrer otros efectores de salud;
en otros casos, son personas que consultan por primera vez.
Más allá de estas particularidades, resulta recurrente que los pe-
didos de intervención y acompañamiento nos demanden una escu-
cha atenta, delicada y respetuosa y toda nuestra creatividad para
brindar las respuestas más eficaces para resolver, en algún sentido,
la situación que origina la demanda. De este modo y como ya hemos
mencionado, el Servicio de Atención a la Demanda Espontánea
constituye la puerta de entrada al hospital, y se configura como un
espacio donde se aloja la problemática del paciente desde una mirada
integral, compleja e intersectorial que propicia así un mayor acceso
al sistema de salud desde el marco de los Derechos Humanos. Este
hecho no queda en un enunciado meramente garantista, sino que
imprime una dinámica nueva, tanto adentro como afuera del hos-
pital, no sólo por la cantidad de pacientes que se atiende semanal-
mente y circula por el Servicio, sino también por la complejidad de
sus situaciones de vida. Trabajamos con umbrales mínimos de exi-
gencia, lo cual supone una apertura y flexibilidad poco comunes en
otros servicios de salud mental.
Para nosotros es un desafío y una construcción permanentes.
Entendemos que la demanda de tratamiento es una construcción
que comienza con la llegada del paciente a la institución pero que
no se agota en su paso por nuestro Servicio. Mientras las políticas
institucionales de otros efectores rigidizan sus criterios de admisión
95
y expulsan a los pacientes con problemáticas de consumo de sus-

tancias, nuestra apuesta es incluir cada pedido, cada consulta, con
la intención de que desde allí se pueda pensar un tratamiento posi-
ble para ese sujeto singular.
El Servicio posee un modo de abordaje que juega en el borde de
lo que se entiende como trabajo de guardia. Si bien se atiende lo
emergente, lo que acontece en el momento sin programación de
consulta, se tiende a alojar la situación y al sujeto, abriendo un es-
pacio que permita un trabajo sin la premura de resolver la urgencia.
Para esto es necesario que el abordaje interdisciplinario sea capaz
de desplegar diversas estrategias no establecidas previamente, que
haga uso de todas las herramientas con que contamos, que se hagan
intervenir en esa misma consulta los vínculos con los que pueda
contar el paciente, y que se creen lazos nuevos o se utilice el dispo-
sitivo de observación para en un segundo momento repensar las
estrategias terapéuticas a seguir. El dispositivo de observación cuenta
con una sala especial de internación transitoria similar al uso de las
guardias hospitalarias.
Pueden surgir urgencias médicas que requieran la intervención
de los médicos clínicos, a quienes también se convoca cuando el
diagnóstico presuntivo del cuadro clínico es de orden biológico.
Muy frecuentemente resulta necesaria la intervención de inicio de
los abogados de la institución por situaciones legales que presentan
cierta premura o que imponen cuidados o abordajes específicos. En
determinados casos, se articula con el equipo de guardia para un
mejor abordaje. En muchas oportunidades, es necesario en primera
instancia brindarle al paciente alimentos o hidratación para recién
después poder entablar una conversación. Tomamos esta interven-
ción como parte de una desintoxicación, de una medida previa a la
administración de medicación vía oral y/o como estrategia de acer-
camiento para promover transferencia en situaciones particulares
que lo requieran. En pocos casos, proveemos de ropa. Una vez des-
pejado lo emergente, se puede iniciar un trabajo junto al sujeto para
que un tratamiento sea posible.
96
Apostamos a reforzar las indicaciones de tratamientos ambula-

torios, aun en aquellos casos de gran complejidad y que requieren
un abordaje interdisciplinario intenso. Para esto es necesario imple-
mentar estrategias que permitan aumentar la participación de fami-
liares, referentes sociales u otras instituciones que propicien el ar-
mado de una red que facilite una mayor vinculación social por parte
del sujeto que se encuentra en situación de vulnerabilidad. Para ello
se requiere de un mayor compromiso subjetivo, creatividad y des-
treza de parte de los profesionales intervinientes.
Desde el Servicio se generan diagnósticos presuntivos integrales
y situacionales como modo de indicar la mejor estrategia terapéutica
en el momento de la consulta. Realizamos la entrevista de demanda
espontánea generalmente con las características ya descriptas: hace-
mos una primera escucha y si fuera necesario continuar trabajando
el pedido de tratamiento, se propone volver a concurrir, para evitar
frustrar el tratamiento.
Observamos que los pacientes no llegan al tratamiento acordado
cuando las representaciones sociales hegemónicas que sostienen no
logran conmoverse de manera suficiente o cuando no hay un deseo
cierto de modificar su situación. Nuestras propuestas terapéuticas
por lo tanto, deben ser trabajadas adecuadamente para que no resul-
ten expulsivas. En esos casos, las intervenciones se dirigen sobre todo
a deconstruir esa demanda insistente de internación con la que gene-
ralmente concurren pacientes, familiares y referentes, cuando se con-
sidera que el paciente no reúne los criterios para dicha modalidad
terapéutica. Estos pedidos se acompañan habitualmente de una po-
sición de des-responsabilización y/o culpabilización que carece de
toda implicancia subjetiva, y deposita en el equipo profesional la
resolución completa y rápida del problema. Lo que se propone es no
sólo cambiar una noción que se ha venido sosteniendo del lugar de
la sustancia como razón última y explicación final del problema, sino
a su vez redefinir el lugar que tienen las instituciones en la posibilidad
de dar respuestas. Si nuestra intervención no consiste en «sacar el mal
del cuerpo», y por el contrario postulamos que se trata de un problema
97
vinculado con el paciente, su historia, sus vínculos y el contexto so-

ciocultural, la respuesta, entonces, sólo comienza a construirse nece-
sariamente junto a ellos. La encrucijada es amplia, no cuestiona sólo
la relación asimétrica profesionales-pacientes históricamente cons-
truida, sino también las representaciones sociales en torno al encierro
y la segregación como medidas supuestamente terapéuticas.
Una vez realizada la evaluación y acordado el tratamiento a seguir,
se procede a la firma de dos formularios que expresan y sintetizan
la participación del paciente en su tratamiento, y las obligaciones
de la institución y los profesionales que la conforman: el Consen-
timiento Informado (que ya se utilizaba antes de la creación del
Servicio) y el Acuerdo de Ingreso, como nuevo elemento formal
que expresa los derechos y responsabilidades del paciente y de la
institución en el marco de la Ley de Derechos del Paciente N.° 26.529
y de la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657.
Entre las resoluciones que puede tomar el equipo interdiscipli-
nario se encuentran las siguientes:
– Inicio de tratamiento ambulatorio (Consultorios Externos u
Hospital de Día) o internación: Servicio de Internación Breve o
internación dentro del hospital. Articulación con equipos de APS
pertenecientes al hospital, en los casos que se evalúa más conveniente
el seguimiento a través de ese dispositivo.
– Derivación para tratamiento ambulatorio o internación a través
de SEDRONAR, ASA (Asistencia Social en Adicciones, Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires) o CPA (Centros Provinciales de
Atención en Adicciones, provincia de Buenos Aires).
– Derivación a evaluación por salud mental mediante obra social.
– Articulación con otras esferas públicas y privadas para el armado
de redes interinstitucionales y/o familiares con el fin de propiciar
internaciones domiciliarias o tratamientos ambulatorios.
– Reconducción a los dispositivos de salud mental donde los
pacientes ya están instalados. Muchas veces se brindan evaluaciones
interdisciplinarias y se busca fortalecer y continuar los tratamientos
ya iniciados, aunque se lleven a cabo en otras instituciones.
98
– Se habilita un espacio de observación del paciente dentro del

hospital ante situaciones de intoxicación u otro orden para propiciar
en un segundo momento el tratamiento más adecuado.
Cuando se detecta en la consulta que el paciente vive en alguno de

los barrios en los que contamos con equipo de APS, se tiene en
cuenta esa estrategia terapéutica como una de las posibilidades para
continuar su tratamiento ambulatorio allí.
Cuando es necesaria la derivación extrainstitucional, para una
mejor accesibilidad al sistema de salud, ya sea a CPA u otros efec-
tores de salud cercanos a la zona de residencia del paciente, se intenta
una comunicación previa con dichas instituciones para articular y
garantizar que el paciente sea recibido e inicie un tratamiento en ese
lugar. También se realizó un acuerdo institucional con SEDRONAR,
de derivación directa para aquellos casos que requieran internación
o tratamientos ambulatorios en centros de día en los momentos en
que no contamos con vacantes.
Muchos pacientes que consultan el hospital no cumplen a priori
con los requisitos solicitados por algunas instituciones; en otras
oportunidades, nos encontramos con pacientes que ya han transitado
por otras modalidades terapéuticas que terminan por no resultar
efectivas o satisfactorias en relación con su problemática y caracte-
rísticas singulares. Éste es un aspecto fundamental a considerar en
la evaluación del paciente, al mismo tiempo que nos ubica en una
encrucijada vinculada a la escasez de servicios de salud mental dis-
ponibles en la Ciudad de Buenos Aires y en el conurbano bonaerense.
Cuando no es posible efectuar la derivación en el día y se evalúa
que el paciente no se encuentra en condiciones de volver a su hogar,
procuramos que permanezca en la sala de observación hasta tanto
se consiga la vacante para su internación.
Desde nuestra perspectiva, el tratamiento comienza con la llegada
del paciente a la institución. Buscamos, entonces, que nuestras inter-
venciones y, en caso de que corresponda, las derivaciones sean inclu-
sivas. La tarea que nos proponemos presenta enormes obstáculos y
99
desafíos que implican una tarea de articulación y discusión que se

debe dar en el ámbito de la salud en general. Por lo tanto, los acuer-
dos mencionados son fundamentales para garantizar el acceso al
tratamiento de la población que consulta; resta aún profundizar la
discusión sobre las prácticas en salud mental acordes con los linea-
mientos propuestos por la Ley Nacional N.° 26.657.
Reflexiones finales
La tarea que demanda nuestro Servicio es de gran complejidad y

tiene el propósito de generar las condiciones que posibiliten el ini-
cio de un tratamiento a todo aquel que lo solicite. No trabajamos
con criterios prepautados ni rígidos en relación con la llamada «ad-
misión de pacientes». Más bien, somos un Servicio de Atención a
la Demanda Espontánea que procura brindar atención integral en
el campo de la salud. Esto necesariamente le da una nueva entidad
al hospital y una dinámica distinta hacia dentro y fuera de éste.
El hecho de ampliar el horario de atención a doce horas diarias
y que no existan criterios de exclusión de pacientes hace que la
demanda de atención haya crecido enormemente en estos meses.
Implica recibir a los pacientes y acompañantes con toda la comple-
jidad que hemos descripto y realizar las intervenciones necesarias
con creatividad para que sea posible brindar un tratamiento singu-
lar acorde con sus problemáticas de salud en general. Esto trae apa-
rejado la enorme dificultad que se presenta cuando necesitamos
contar con otros efectores de salud que funcionan con otra lógica
para resolver la situación que se plantea con el paciente. Para garan-
tizar una respuesta a la demanda es necesaria una articulación ade-
cuada con otras instituciones de salud y generar ámbitos de discusión
acerca de las prácticas actuales en el ámbito de la salud pública. En
efecto, muchas instituciones que reciben a los pacientes tienen cri-
terios de admisión estrictos y pensados para sujetos que no son los
que mayoritariamente consultan en los hospitales públicos, lo cual
100
hace que nuestros pacientes queden por fuera de ese sistema de

salud. El circuito que recorren los pacientes por diversos servicios
de salud sin recibir la atención adecuada a su problemática agrava
la situación que vienen padeciendo y por ende, su modo de presen-
tación en nuestro hospital.
Otro de los desafíos que se nos plantean es la dificultad de trans-
mitir en forma escrita la complejidad de la clínica que desarrollamos
y las estrategias implementadas en cada caso. Los diagnósticos ca-
tegoriales unidisciplinares no expresan la verdadera dimensión de
esta complejidad, y sin embargo son los que se utilizan para man-
tener un diálogo profesional común y para cuestiones estadísticas.
Esto nos genera la necesidad de interrogarnos y plantear alterna-
tivas diagnósticas interdisciplinares que se acerquen a la complejidad
del padecimiento de quienes nos consultan, y se constituyan en he-
rramientas terapéuticas y no meros etiquetamientos formales. Ha-
cemos nuestro el desafío de profundizar estos debates para construir
prácticas en salud mental que resulten inclusivas y transformadoras.
Bibliografía
Escohotado, A. (1996). Historia elemental de las drogas. Barcelona:

Anagrama.
Ferrara, F. A. (1985). Teoría Social y Salud. Buenos Aires: Catálogos.
Galante, A.; Rosi, D.; Goltzman, P.; Pawlowicz, M. P. (2009). «Pro-
gramas de reducción de daños en el escenario actual. Un cambio
de perspectiva». En Escenarios, N.° 14, pp. 113-121.
Galende, E. (2006). «Una mirada al tema drogas desde la compleji-
dad del campo de la salud mental». En Touzé, G. (comp.). Vi-
siones y actores del debate. III y IV Conferencia Nacional sobre
Políticas de Drogas. Buenos Aires: Intercambios. Asociación
Civil para el Estudio y Atención de Problemas Relacionados con
las Drogas, y Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de
Buenos Aires, pp. 27-34.
101

nes (ex CeNaReSo) (2013). Plan Estratégico (2013-2015). Buenos
Aires.
diciembre de 2010.
2009.
Sain, F. M. (2009). «El fracaso del control de las drogas ilegales en
la Argentina» (en línea). En Revista Nueva Sociedad, N.° 222.
Recuperado el 03/09/2013 de http://www.nuso.org
Thoumi, F. E. (2009). «La normatividad internacional sobre drogas
como camisa de fuerza» (en línea). En Revista Nueva Sociedad,
N.° 222. Recuperado el 03/09/2013 de http://www.nuso.org
102
3. Dispositivos clínicos de tratamiento ambulatorio
En este apartado se reúnen textos que abordan la experiencia de

dispositivos ambulatorios intensivos y de segundo nivel presentados
por equipos y profesionales del Servicio Ambulatorio del Hospital
Nacional en Red (ex CeNaReSo), así como del Centro de Día «La
Otra Base de Encuentro» –dependiente del Área Programática del
Hospital General de Agudos P. Piñero– y del Centro de Día «Car-
los Gardel» –efector del Área Programática del Hospital General
de Agudos J. M. Ramos Mejía–. Los trabajos revelan algunas de las
perspectivas del abordaje ambulatorio en el amplio campo del con-
sumo problemático, recorriendo diversas experiencias, dispositivos
e instituciones.
103
La intervención social en un Hospital
de Día especializado en adicciones:
«de cuando la droga es lo de menos»
Florencia Cohen Arazi
Los sujetos de la intervención y las problemáticas

sociales complejas
Es habitual escuchar que hoy se interviene en un escenario signado

por la fragmentación social y el enfriamiento del lazo social; donde
lo individual cobra preeminencia, y los procesos de construcción de
subjetividad dan cuenta de la incertidumbre, fragilidad, perplejidad
y fluidez en las que se desarrollan.
La pérdida de la eficacia de las instituciones en tanto espacios de
socialización y de constitución de subjetividades (Estado, familia,
escuela y trabajo) hace que los viejos mandatos institucionales ya
no sirvan para abordar a los «nuevos sujetos», constituidos en el
padecimiento de no pertenencia a un todo social: el sujeto inesperado
u objeto no anhelado (Carballeda, 2008).
Así, se configura un campo problemático definido a partir de
«problemáticas sociales complejas» (expresión de la tensión entre
necesidad y derecho), que se caracterizan por su dinamismo y trans-
versalidad, y que exigen la elaboración de respuestas singulares des-
tinadas a la heterogeneidad de las poblaciones con las que actual-
mente se trabaja.
A continuación se exponen dos reseñas sobre historias de vida
de usuarios del Hospital de Día.
105
Primer caso
Hombre de 40 años, oriundo de Brasil. Migra a Argentina en abril

de 2012 «escapando del crack». Su familia de origen (compuesta por
hermanos y su madre) continúa viviendo en Brasil. Tiene formación
profesional y amplia trayectoria laboral en el ámbito educativo, ha
viajado, conocido lujos, entablado relaciones con el poder político
y económico de su país.
Relata que con el crack empezó su decadencia, fue perdiendo
poco a poco todo lo que tenía.
Llegado a Buenos Aires, no cuenta con ningún tipo de lazo. Sólo
conoce que en el Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo) puede
realizar un tratamiento por su adicción. Se instala en un parador
para personas en situación de calle, no tiene ingresos.
El contacto con su familia de origen se fue diluyendo, en cierta
medida por «voluntad de las partes», y otro poco por la dificultad
para acceder a recursos materiales que le permitan entablar la co-
municación.
Pierde su cédula de identidad, y no tiene otra documentación con
la que acreditar quién es.
Dinero que toca lo destina al consumo de pasta base. Éste es el
único consumo que puede establecer (en una sociedad donde el
mercado se erige como el gran «ordenador» social).
Segundo caso
Joven de 24 años. Nació y creció en un barrio de emergencia del

Gran Buenos Aires. Pertenece a una familia de nueve hermanos.
Empezó a consumir sustancias a los 10 años y a vivir situaciones
de conflicto con la ley penal a los 14.
Así se inició, a causa de su adicción, un derrotero por institutos
de menores, juzgados, defensorías, cárceles e internaciones. En cada
salida: vuelta al barrio, a la droga, al delito.
106
D I S P O S I T I V O S C L Í N I C O S D E T R ATA M I E N TO A M B U L ATO R I O
No escribe y lee con mucha dificultad. Las veces que trabajó lo

hizo en puestos que lo llevaban a estar 12 horas dentro de una fábrica.
Duraba poco, los dejaba y luego volvía al consumo y al robo.
Su familia (sobre todo sus hermanas) lo acompaña, pero ya no
saben qué hacer: «que tiene malas juntas», «que el barrio es un de-
sastre», «se escapa de la casa, se queda con los pibes». «Un tiempo
intenta no drogarse… no aguanta».
Tomando como ejemplo estos casos, pareciera que «se trata de su-
jetos que han perdido su visibilidad en la vida pública, porque han
entrado en el universo de la indiferencia, porque transitan por una
sociedad que parece no esperar nada de ellos. Es una nuda vida»
(Duschatzky y Corea, 2005).1 Se transforman en mera existencia
que cuestiona la propia condición humana. Son seres absolutamente
determinados.
En este escenario, es interesante ver cómo se presenta la demanda
para el trabajo social en un dispositivo de tratamiento de Hospital
de Día.
Configuración de la demanda
La demanda puede definirse como una categoría conceptual que

encierra tanto la manifestación de las condiciones de vida del sujeto
y el modo en que éste la percibe y la significa, como también el
1. Para entender el concepto de nuda vida, acuñado por Walter Benjamin y recu-
perado por Giorgio Agamben (2000), recordemos la diferencia que establecían
los griegos entre zoé y bios. Mientras zoé se refería al simple hecho de vivir, común
a todos los seres vivientes, bios significaba la forma o manera de vivir propia de
un individuo o grupo. Agamben define la vida humana como aquellos modos,
actos y procesos singulares del vivir que nunca son plenamente hechos sino que
son siempre y sobre todo posibilidades y potencia. Un ser de potencia es un ser
cuyas posibilidades son múltiples, es un ser indeterminado. Un ser nuda vida es
un ser al que se le han consumido sus potencias, sus posibilidades. Nuda vida
es un ser absolutamente determinado.
107
imaginario que tiene el sujeto acerca de la profesión y de la institu-

ción en que presenta su demanda (lo socialmente instituido).
Tradicionalmente, las instituciones han definido la atención de la
demanda desde el «catalogamiento» de problemas y necesidades
sociales, sobre los cuales era plausible aplicar una «receta» para su
solución. Así, quien acudía al Hospital Nacional en Red (ex CeNa-
ReSo) era definido como un individuo con una problemática de
adicción sobre el que había que prescribir un tratamiento para «res-
taurarlo» o «reeducarlo».
Hoy, las nuevas estructuras e identidades sociales ya no permiten
pensar al sujeto que demanda desde categorías homogéneas, sino
que obligan a pensarlo como un sujeto singular contextualizado,
que, siendo vulnerable en términos sociales, requiere de una lectura
integral y de un abordaje más amplio, que permita acciones vincu-
ladas a los derechos, así como requiere también que se problemati-
cen los aspectos de lo social que implican padecimiento.
Ahora bien, teniendo en cuenta que la propia demanda encierra la
representación social que los sujetos tienen de la institución, tenemos
que partir por asumir que quien acude al Hospital Nacional en Red
(ex CeNaReSo) demanda tratamiento por uso problemático de sus-
tancias psicoactivas (UPS). Y también debemos entender que aún falta
que corra mucha agua bajo el puente para que la «lógica del encierro»
se desinstale como el único abordaje posible de esta problemática.
En este contexto, el Hospital de Día se presenta como una alter-
nativa «instituyente»: un dispositivo de asistencia ambulatoria de
mayor complejidad e intensidad como internación diurna.
Aquí se configura uno de los aspectos de la demanda al trabajo
social (TS). Este dispositivo de tratamiento propone al sujeto una
concurrencia de al menos 6 horas diarias, luego de las cuales debe
retirarse y retornar día a día. Este recorrido, que parece muy senci-
llo, no lo es: trabajamos con personas cuyas necesidades más ele-
mentales, que hacen a la mera supervivencia, no están cubiertas.
¿Cómo proponerle a una persona que no tiene dónde vivir ni
satisfacer su necesidad de descanso que se retire de la institución y
108
vuelva al otro día?, ¿cómo plantear a quien debe arrastrar un carro

todo el día para cubrir sus necesidades alimentarias y las de su grupo
que disponga de 6 horas para hacer un tratamiento?
Estas situaciones exigen una construcción teórica que problema-
tice lo naturalizado y dé lugar a la acuñación de categorías concep-
tuales que permitan una intervención profesional.
Otro aspecto de la expresión de demanda al TS es la que realizan
los sujetos en relación con lo que socialmente estiman que se espera
de ellos, lo que las instituciones ponen como condiciones para que
sean considerados sujetos jurídicos. Así se escucha en las entrevistas,
cual coro uniforme, frases tales como: «quiero trabajar», «quiero
estudiar», «quiero recuperar a mi familia»; expresiones que remiten
a las instituciones que tradicionalmente han sido constitutivas de
subjetividades.
Trabajar con el sujeto en desarmar, estrujar, poner en cuestión
estas categorías y llenarlas de un contenido posible apunta a que la
persona construya una demanda en tanto sujeto de derecho y no
objeto de asistencia.
Configurada de esta forma la demanda, resta pensar cómo debe
ser abordada desde la especificidad del campo profesional.
La intervención
La intervención implica la puesta en acto de un saber profesional a

partir de una demanda social, lo que incluye no sólo la atención de
los problemas sociales sino también de los padecimientos que éstos
generan en los sujetos con los que trabajamos.
En el Hospital de Día podrían establecerse así dos grandes ejes
de la intervención:
– Aquel atinente a generar las condiciones básicas para el soste-
nimiento del sujeto en el dispositivo.
– Aquel que tiende a reforzar las referencias sociales más allá
de los muros de la institución.
109
En el primer eje, la intervención se centra en la atención de las pro-

blemáticas que podrían considerarse urgentes y cuya falta de reso-
lución implicaría que no puede proponérsele a esa persona hacer
tratamiento en Hospital de Día. En estos casos suele tratarse de la
atención de problemáticas de índole socioeconómica (tales como
necesidades alimentaras insatisfechas, problemas habitacionales,
requerimiento de ayuda económica directa, documentación).
Esta línea de intervención da lugar a que el Hospital de Día se
constituya como espacio de referencia a partir del cual los sujetos
puedan comenzar a rearmar su red relacional, reconstruyendo sus
lazos sociales (primarios, comunitarios) y estableciendo lazos ins-
titucionales en los casos en que sea necesario.
El segundo eje de la intervención apunta a que la trama del lazo
social supere los límites de la institución, es decir, que el sujeto pueda
establecer/restablecer una red relacional que favorezca su sosteni-
miento en lo que llamamos «el afuera» de la institución. En este
punto es donde se hace central acompañar al sujeto en la toma de
decisiones que le sirvan para realizar algunos cambios a partir de lo
que él piensa y quiere hacer, abandonando lo «socialmente esperable»
para construir lo «particularmente posible».
Cada intervención implica un proceso de construcción creativo
que analice el entrecruzamiento de los aspectos universales, parti-
culares y singulares de los sujetos, y que tenga como horizonte la
trasferencia de autonomía. Ese proceso también requiere cuestionar
los modos de desarrollar la práctica profesional y desplegar nuevas
estrategias que posibiliten un trabajo que produzca un cambio en
las condiciones de vida de los sujetos.
Cuando la palabra es insuficiente: una posibilidad

de ampliación de la accesibilidad
El proceso de elucidación de la práctica profesional en el marco de

la atención, si se tiene en cuenta la complejidad de la cuestión social
110
actual, insta a repensar los modelos típicos de intervención. Un rasgo

característico de la intervención del TS en el marco de una institución
es la orientación acerca de los recursos sociales disponibles para la
atención de distintas problemáticas.
Pero ¿qué sucede cuando dicha orientación no es suficiente,
cuando no hay puntos de encuentro entre el sujeto necesitado y los
recursos disponibles?
Las instituciones se definen tradicionalmente a partir de su espe-
cificidad. «Así, el sujeto que era producido por una institución era
articulado y aceptado por otras» (Carballeda, 2007). En la actualidad,
con la «pérdida de solidaridad sistémica», un sujeto producido por
una institución probablemente sea rechazado por otras. Pareciera
que las instituciones se vuelven omnipresentes y omnipotentes en
la vida de las personas, y generan una relación de dependencia entre
el individuo y la institución que lo ha construido.
A esto se suma que, amparándose en su especificidad, las insti-
tuciones establecen una serie de requerimientos estancos para entrar
en ellas. El cumplimiento de estos requerimientos se torna muy
dificultoso para los individuos, lo cual refuerza su vulneración y
desafiliación.
Tener en claro este panorama, donde se interviene desde institu-
ciones en crisis, permite resignificar una práctica profesional que
«se piense y se haga» más allá de los muros de la institución.
El relato de dos situaciones de la práctica profesional servirá de
ejemplo para reforzar lo enunciado.
– El primer caso es el de una mujer de 23 años, con una hija de

5. Convive con su madre y con su pareja (padre de su hija).
Tiene una historia signada por la violencia: fue adoptada junto
con su hermano biológico por un matrimonio cuando tenía alrede-
dor de 6 años. Fueron declarados en estado de adoptabilidad tras
comprobarse el maltrato que les propiciaban sus abuelos maternos.
Éstos tenían la tutela de los niños porque su madre se encontraba
internada en un psiquiátrico.
111
A los 12 años de edad comienza a sufrir abusos sexuales por parte

del padre adoptivo. Ella empieza a consumir drogas. Su madre adop-
tiva resuelve la situación «mandando» a su marido a vivir al sur junto
con el hermano de la paciente.
Forma pareja con un joven que se violenta física, psíquica y ver-
balmente con ella. Tienen una hija. Ella tiene dificultades para cum-
plir con los requerimientos cotidianos de la niña: llega tarde a bus-
carla al colegio, no cena con la niña, se ausenta por unos días de la
casa, no tolera y escapa.
Su madre adoptiva, quien queda al cuidado de la niña, quiere
sacarle la tutela.
Durante su concurrencia al Hospital de Día, empieza a proble-
matizar la relación violenta que tiene con su pareja.
Relato de la intervención: se orienta a la paciente a que haga la
denuncia en la Oficina de Violencia Doméstica (OVD) del Minis-
terio de Justicia de la Nación. Esta orientación no tiene efecto, ella
no puede ir. Otra situación de violencia se repite, se reitera la orien-
tación, se reitera la falta de efecto.
Nueva situación de violencia, se le propone acompañarla a la
mañana siguiente en la puerta de la OVD. Accede, no podía hacerlo
sola.
Esa mañana llega tarde, pero llega. Se muestra convencida. En-
tramos. Nos recibe una trabajadora social. Toma una breve entrevista
sobre la situación que quiere denunciar. Refiere que tenemos que
esperar a que el abogado tome la declaración.
Esperamos una, dos, casi tres horas. Varias veces intentó desistir,
no toleraba más. Se la contiene, espera.
Declara, está con los abogados por más de 40 minutos. Le pre-
guntan por su historia. Relata todas las situaciones en que fue vio-
lentada. Se entera de que los delitos de abuso sexual contra niñ@s
no prescriben. Reconoce su derecho.
– El segundo caso es el de un hombre de 36 años, de origen pa-

raguayo. Vino a Buenos Aires hace 7 años en busca de su padre, a
112
quien encontró en una localidad del Gran Buenos Aires y vio algu-
nas veces.
En Paraguay dejó a su madre y hermanos. Tuvo que trabajar
desde chico para ayudar en la casa. Estudió hasta tercer grado. Ahora
no lee ni escribe.
Se instaló en la Villa 21-24 de CABA. Recibió auxilio de la gente
de su colectividad. Trabajó como albañil, llegó a ser encargado de obra.
El consumo se le fue de las manos. Terminó en «situación de
pasillo», sin trabajo, sin lazos. Empieza a asistir al Centro Barrial
Hurtado,2 le dan alojamiento, lo derivan para tratamiento al Hos-
pital Nacional en Red (ex CeNaReSo).
Llega sin mucha demanda. Enuncia que hace tres años perdió su
cédula, que varias veces le dijeron dónde tramitarla pero que no
tiene el dinero para hacerlo y que «no le gusta hacer trámites».
Relato de la intervención: se le propone como objetivo trabajar
en la obtención de su documentación. Se articula con el consulado
de su país para tramitar el certificado de nacionalidad sin cargo.
Solicitan que el interesado concurra para la gestión de dicho docu-
mento a una entrevista con la trabajadora social del consulado. Se
lo acompaña.
Llegamos, nos recibe una administrativa y pide que complete una
ficha con datos personales. El paciente no puede, se dividen tareas:
uno dicta, el otro escribe.
Pasa a la entrevista. Entrega derivación donde se solicita eximición
de pago. La aceptan. Tipean los datos para la confección del certi-
ficado. «Por favor, corrobore que los datos estén bien». No puede,
se dividen tareas: uno lee, el otro corrobora.
Obtiene el certificado de nacionalidad y con ello la posibilidad
de acreditar su identidad y de radicarse en el país en que vive.
2. El Centro Barrial San Alberto Hurtado es un dispositivo de contención para los

usuarios de paco de la Villa 21-24. Forma parte del Programa de Inclusión y
Acompañamiento Integral de Usuarios de Paco de la Vicaría para las Villas de
emergencia del Arzobispado de Buenos Aires.
113
El «no me gusta hacer trámites» se llena, para el profesional, de

sentido.
Al salir a acompañar y a auxiliar al sujeto con el que se trabaja
para derribar esas barreras que se le presentan como insuperables y
que lo dejan «del lado de afuera», se apunta a concretar lo tan enun-
ciado: la restitución de derechos y la ampliación de ciudadanía.
Algunas reflexiones finales
La atención de las problemáticas sociales en un dispositivo de Hos-

pital de Día implica un desafío que trasciende la intervención del
trabajador social e involucra a todo el equipo tratante.
Con la universalidad de los derechos de las personas como hori-
zonte, se trabaja con el objetivo concreto de producir un cambio en
las condiciones materiales de vida de los sujetos, porque se entiende
que esto contribuye a la construcción de subjetividades y de refe-
rencias sociales sostenidas.
El Hospital de Día se constituye hoy como un espacio de refe-
rencia central en la vida de muchas de las personas que atendemos.
El reto mayor continúa siendo lograr que esa constitución trascienda
los muros de la institución.
Todavía queda mucho por trabajar, tanto a nivel interno: para
lograr deconsistir esa «omnipresencia» institucional; como a nivel
de la sociedad: para la inclusión de las personas con padecimiento
mental.
Bibliografía
Carballeda, A. (2008). «La intervención en lo social y las problemá-

ticas sociales complejas: los escenarios actuales del Trabajo So-
cial». En Margen, vol. 48.
114
Carballeda, A. La intervención en lo social, las problemáticas socia-

les complejas y las políticas públicas (en línea). Recuperado el
22/09/2013 de http://www.trabajosocial.uct.cl/
Cazzaniga, S. (1997). «El abordaje de la singularidad». En Revista
Desde el fondo. Cuadernillo temático, N.° 22.
de la subjetividad en el declive de las instituciones. Buenos Aires:
Paidós.
Malacalza, M. (2009). El Trabajo Social y la construcción de estrate-
gias de intervención en el escenario socio-histórico latinoamericano
en un mundo globalizado. Trabajo presentado en el I Seminario
Latinoamericano «Palabras y cosas para el Trabajo Social. El lu-
gar de las estrategias de Intervención», Universidad Alberto Hur-
tado, Santiago de Chile, Chile.
115
Y además de la droga, ¿qué? Algunas
reflexiones en torno a un tratamiento
en dispositivo Hospital de Día
Alejandra Doallo
Introducción
Presentamos en este trabajo algunas reflexiones en torno a los tra-

tamientos de las toxicomanías/adicciones (subrayo la pluralidad en
desmedro de lo único, masificante) a propósito de la consideración
de un caso clínico. Si bien tomamos un tratamiento en un dispositivo
ambulatorio interdisciplinario, hacemos hincapié en las interven-
ciones que son inherentes al psicoanálisis, sin desconocer los apor-
tes de las otras disciplinas.
El caso escogido intenta mostrar más las dificultades en la prác-
tica que un tratamiento en el cual «todo marcha por sus carriles».
No se trata de un «caso típico» (uno más de la serie) ni de un
tratamiento «para todos», en donde la singularidad queda abolida.
No se puede reducir la problemática de un sujeto al consumo de
sustancias, como tampoco fundamentar el diagnóstico sobre la base
del consumo (diagnosticar/etiquetar así al paciente como droga-
dicto). Es necesario adentrarse en la estructura subjetiva y los sin-
gulares avatares de su historia.
Korman (1995) plantea una pregunta interesante respecto del
antes de la droga. Podríamos completarla diciendo: Y además de la
droga, ¿qué?
Recorte de un caso clínico
La paciente, a la que llamaremos Melisa (los nombres están cambia-

dos para preservar su anonimato), se presenta en el Hospital Nacio-
116
nal en Red (ex CeNaReSo) solicitando tratamiento, y es derivada al

Hospital de Día por el equipo de Admisión. La historia clínica dice
pertenecer a Mario (el nombre que figura en su documento de iden-
tidad) y entre paréntesis está escrito «Melisa».
Llevo a cabo una entrevista preliminar en el servicio, con el
objetivo de recabar otros datos de su historia vital, continuar con
el proceso diagnóstico y establecer las estrategias terapéuticas
pertinentes.
Melisa se presenta vestida de mujer, correctamente arreglada,
orientada en tiempo y espacio, lúcida. Refiere que no consume
drogas desde hace siete meses, pero que concurre, en sus palabras:
«porque me mandó el Dr. X (médico de guardia del hospital neu-
ropsiquiátrico), porque tengo muchas ganas de tomar y si lo hago
creo que voy a hacer desastres». Nunca había realizado otros tra-
tamientos.
De las entrevistas mantenidas con ella y su madre, recortaré al-
gunos datos significativos.
Es la menor de los cuatro hijos de Juana (65 años), su padre ha
fallecido doce años atrás. De la unión de sus padres cuenta con un
hermano de 43 años, una hermana de 41 años y otro hermano de 30
años. Melisa tiene 24 años. Sus tres hermanos conviven con sus
respectivas parejas, y tienen hijos.
Vive con su madre y no tiene contacto con sus hermanos, cuña-
dos y sobrinos. El único sostén económico proviene de la pensión
derivada por el fallecimiento de su padre, percibida por su madre.
Antecedentes familiares:
– Padre: fallecido de cáncer.
– Madre: esquizofrénica, alcohólica, operada de aneurisma ce-
rebral con secuelas motoras leves, con afecciones cardíacas
según refiere (no se pudo determinar cuáles), con «depresión
de toda la vida y con ideas de matarme», según sus dichos.
– Hermanos: uno adicto.
– Tíos: uno alcohólico y esquizofrénico, y otro adicto.
– Abuelos: uno golpeador y una alcohólica.
117
Cuestiones clínicas relevantes: asma, HPV genital, hidrocele en

ambos testículos, convulsiones en estados de intoxicación con alcohol.
Desde su nacimiento, su madre la vistió de mujer, pues deseaba
fervientemente tener una niña, y durante el embarazo no albergaba
otra posibilidad respecto del sexo de su futuro descendiente. Esta
situación se prolongó hasta los 4 o 5 años.
Cuando iba a la escuela primaria, lo hacía vestida de varón y se
llamaba Mario, pero a escondidas, en especial de su padre, se vestía
de mujer.
A los 16 años decidió hacer público su travestismo, y adoptó el
nombre de Melisa, que era el que su madre había pensado en ponerle
en caso de tener una niña. Alrededor de esa época, comenzó el con-
sumo de sustancias psicoactivas y de alcohol, que la llevan hasta la
actualidad a la exposición a situaciones de riesgo (mantener relacio-
nes sexuales sin medidas de protección, prostitución y robo como
manera de solventar su consumo). El círculo se realimenta porque
para poder prostituirse y robar, necesita estar bajo los efectos del
consumo, lo cual hace que no se cuide, tenga convulsiones, etc.
Refiere antecedentes de conductas heterolíticas bajo efectos del
alcohol (numerosas peleas callejeras) y autolíticas (cuatro intentos
de suicidio: a los 18, 20, 21 y 23 años, y cortes superficiales en ambas
muñecas).
Seis meses antes de su ingreso al Hospital de Día, bajo los efectos
del alcohol y de un brote psicótico, Melisa incendió su casa, mientras
ella y su madre estaban adentro. Ambas fueron rescatadas por los
bomberos, y la paciente fue detenida durante cinco meses en un
penal de varones por «intento de homicidio». Fue liberada al ser
declarada inimputable, y volvió a residir con su madre en ese mismo
departamento, que hasta ese momento continuaba en condiciones
sumamente precarias dada la carencia de medios económicos para
arreglarlo.
Desde el episodio del incendio, es poco lo que Melisa puede
contar; su respuesta reiterada es «no me acuerdo». Sí recuerda que
había bebido mucho alcohol y que «el de abajo» le ordenaba quemar
118
a su madre y matarse ella misma. Con «el de abajo» se refiere al

diablo, al cual no puede nombrar y sólo lo define por rodeos.
Respecto de su detención, ubica allí una de las situaciones más
traumáticas de su vida, pues fue alojada en un penal de varones, con
situaciones de maltrato y vulneración de sus derechos. Desde el
primer informe del médico forense, se desprende que no pudo com-
prender la criminalidad de sus actos, pero sólo varios meses después
fue declarada inimputable.
Durante su estadía en el penal, conoció a un detenido, a quien
nombra como su pareja y con el cual tiene la fantasía de casarse «de
blanco» dentro de cuatro años, cuando él termine de cumplir su
condena.
En reiteradas entrevistas Melisa habla de su madre como uno de
los motivos de mayor preocupación. Comenta:
«Mi sostén es mi mamá. El día que no la tenga yo no quiero vivir

más. En vez de haberle hecho algo a ella tendría que haber matado
a todos ellos (se refiere a sus hermanos, a quienes culpa de haber
abandonado a la madre, razón por la cual Melisa debe hacerse
cargo de ella en sus cuidados). Cuando estoy sin mi mamá hago
desastres. Si estoy sola gasto la plata, no me depilo, me quedo
tirada en la cama o salgo y termino mal. A veces tengo miedo de
volver a hacer lo mismo de antes. Tengo miedo de hacer algunas
cosas que pienso».
A Melisa, las situaciones de enfermedad y vulnerabilidad de su ma-

dre la desestabilizan y angustian.
Su madre comenta en una entrevista con la psicóloga que lleva a
cabo la terapia familiar: «Cuando mi marido murió estábamos todos
peleados. Ahora sólo quedamos Melisa y yo. Somos una fotocopia.
No podemos estar la una sin la otra».
Es una situación de espejo en la cual ambas refieren que no pue-
den separarse de la otra y no se sabe quién cuida a quién. En verdad,
ninguna de las dos está en condiciones plenas de cuidar a la otra. A
119
lo largo del tratamiento se trabajó reiteradamente con la madre para

que retomara su propio tratamiento psiquiátrico y los controles
clínicos que frecuentemente abandonaba.
Los tres primeros meses de tratamiento se vieron signados por
ausencias reiteradas, desajustes en la toma de medicación (Melisa
confundía las tomas, o deliberadamente dejaba de tomar la medica-
ción por los efectos adversos que le atribuía respecto de dificultades
para mantener relaciones sexuales o porque la aplanaban afectiva-
mente), escasa continencia familiar, con poca capacidad de insight y
minimización de conductas de riesgo en las cuales solía incurrir
(salidas con otras travestis para prostituirse y donde terminaba gol-
peada, visitas a su pareja en el penal durante las que ingresaba dro-
gas, etc.), no aceptación de las indicaciones del equipo tratante.
Se repetía el mismo ciclo: transgresiones, consumo compulsivo,
madre que no puede contenerla, exposición a múltiples situaciones
de riesgo, que Melisa relataba desafectivizadamente y sin implicación
subjetiva, negando algunas y restándole importancia a otras («sos
una exagerada, yo me cuido», dijo un día en que llegó con evidentes
golpes, producto de una pelea estando alcoholizada y habiendo fu-
mado pasta base).
Trabajamos en el equipo con la paciente, con su madre y un tío
materno que acompañaba el tratamiento, bajo la indicación de una
internación, como modo de parar con toda una serie de actings y
situaciones donde el riesgo de vida estaba comprometido. Tanto a
ella como a su familia les costaba aceptar la indicación. Luego de
haber mantenido una entrevista en conjunto con la psiquiatra, Me-
lisa se retiró intempestivamente del consultorio diciendo «estas dos
–por ambas profesionales– están re locas, me quieren internar». Su
familia también pensaba que «había que darle otra oportunidad a
Melisa» para que dejara de consumir, y responsabilizaban a las dro-
gas y a las «malas juntas» por el problema de la paciente.
Al día siguiente concurrió golpeada, ensangrentada, con eviden-
tes signos de intoxicación. Refirió que el día anterior en vez de irse
con su madre, se escapó y fue a consumir, sin regresar a su casa. Allí
120
se peleó con vagabundos que estaban en la misma plaza y que le

«partieron la cabeza a fierrazos». Relató que dos amigas la llevaron
a un hospital donde suturaron dos heridas cortantes y luego se escapó
para venir al Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo) con intención
de internarse.
Dado el estado clínico (golpes, sin atención médica) y el cuadro
de intoxicación alcohólica, se dio intervención al SAME. Melisa fue
llevada a un hospital general para su atención médica. Ella sabía que
en ese estado no era posible una internación en nuestra institución
y que debía atenderse en un hospital general para curar sus heridas
y desintoxicarse para luego ser trasladada nuevamente al Hospital
Nacional en Red (ex CeNaReSo) para internarse.
Tres horas después se escapó del hospital y concurrió a nuestro
servicio para ser internada. En el camino volvió a tomar grandes
cantidades de alcohol fino.
Se dio intervención al SAME nuevamente y fue conducida al
hospital general. A medianoche, luego de estabilizarla, fue internada
otra vez en nuestra institución.
Consideraciones sobre el caso. ¿Qué tratamiento es posible?
Si bien hemos presentado un recorte parcial, puede advertirse que

se trata de un caso sumamente complejo, pero no por ello excepcio-
nal en comparación con la población a la que diariamente brindamos
asistencia.
No porque consuma drogas un sujeto debe ser considerado un
adicto y sin más debe hacer un tratamiento común «a todos los
adictos». Es de vital importancia tener en cuenta la singularidad de
cada sujeto al momento de evaluar y establecer las estrategias tera-
péuticas y los objetivos del tratamiento para cada paciente. Estos
objetivos deben ser correlacionados con la estructura psicológica
del paciente, los antecedentes psicopatológicos y los aspectos psi-
codinámicos e históricos.
121
Como lo han planteado Hugo Freda y otros autores provenien-

tes del campo del psicoanálisis, es el sujeto toxicómano el que hace
a su droga, el que construye su objeto. Se entiende así a lo tóxico
como proveniente del sujeto, no del objeto-sustancia que se utiliza.
Es la relación que el sujeto establece con el objeto lo que lo posiciona
como toxicómano (o adicto) o no. Podemos pensarlo como una
singularidad en el modo de gozar de cada quien.
Las adicciones pueden ser pensadas como efecto de la toxicidad
pulsional. Es decir, lo que intoxica no es, primariamente, la sustan-
cia (o las sustancias) ingerida, sino lo que proviene del interior del
propio organismo y que el aparato psíquico no es capaz de procesar.
La ingesta es un modo de procesar las magnitudes de excitación
interna, un goce excesivo improcesable.
Moreira (1995) lo describe así:
«Es sin duda notorio que la intoxicación con sustancias externas

al organismo (tales como la cocaína, el alcohol o la marihuana,
por ejemplo) es el recurso (quita-penas) más descarnado y efectivo
con que se cuenta para aliviar el sufrimiento del cuerpo propio
(Freud, 1930a). Pero este método tiene para el psicoanálisis sólo
un valor descriptivo o fenomenológico, en tanto remite a una
intoxicación previa del paciente (endógena), causada por sustan-
cias derivadas de un quimismo particular (pulsional). Es decir
que la intoxicación por la droga o sustituto sólo es una puesta en
escena, un efecto de ciertas porciones de libido vueltas tóxicas».
Para Naparstek (2008), la intoxicación (así se refería Freud al con-

sumo de sustancias) es una operación real, no apunta a lo simbólico:
no resuelve el malestar por vía de la palabra o de la sublimación.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, el abordaje de
los pacientes se hace siguiendo la lógica del «caso por caso», para
poder establecer cuál es la mejor estrategia terapéutica. Esto se piensa
como un proceso que se empieza a construir desde la primera entrevista
y es susceptible de modificaciones a lo largo de todo el tratamiento.
122
En el caso particular de Melisa, el equipo interdisciplinario tuvo

en cuenta varios parámetros para construir su dispositivo de trata-
miento. La motivación para realizarlo no era muy clara. Refería siete
meses de abstinencia pero con fuertes deseos de consumo. Se infería
escasa e ineficaz contención familiar. Tenía proyectos de retomar la
escolaridad secundaria o un curso de formación profesional. Cum-
plía así con criterios de ingreso al servicio, pero algunos indicadores
en su discurso ponían en cuestión la pertinencia de ser incluida en
un dispositivo grupal intensivo. La pregunta era si esto sería bene-
ficioso para ella.
El episodio piromaníaco, los antecedentes de autoagresividad, las
cuestiones referidas al diablo que daba órdenes –ninguna de estas
cosas parecía ser rectificada en abstinencia– ponían en duda si iba a
poder ser incluida en todos los dispositivos, en especial los grupales.
Se presentaba con un discurso de rasgos concretos, acelerado por
momentos y desafectivizado. El equipo interdisciplinario decidió
entonces establecer un dispositivo acotado: terapia individual, tera-
pia familiar, control psiquiátrico-farmacológico, entrevistas con la
trabajadora social, taller de dibujo, y tiempo compartido con el grupo
de pacientes en los espacios informales de merienda y recreación
(espacios de tiempo libre entre las distintas actividades). A medida
que el paciente va circulando por los distintos espacios, se puede
continuar con el proceso de diagnóstico y reevaluación permanente
de las estrategias terapéuticas.
Como dice Miller (1995), «la droga aparece como un objeto que
concierne menos al sujeto de la palabra que al sujeto de goce, en tanto
permite obtener un goce sin pasar por el Otro». El goce es lo que
está más allá del principio de placer, lo que no está ligado a una mo-
deración de la satisfacción sino, por el contrario, a un exceso, a una
exacerbación de la satisfacción que confluye con la pulsión de muerte.
Podemos ver el funcionamiento no regido por el principio de
placer sino por el más allá, y las pulsiones de vida y de muerte de-
fusionadas, donde las pulsiones de autoconservación se encuentran
perturbadas en su funcionamiento. Recordemos en Melisa los in-
123
tentos de suicidio, sus ideas de muerte en relación con la posible

desaparición física de su madre, los cortes autoinfligidos, el incendio
de su casa estando ella adentro, la exposición a situaciones de riesgo
donde terminaba con traumatismos físicos.
Algunas enseñanzas que nos deja Melisa
Si consideramos que lo que intoxica al sujeto no es el objeto droga,

sino su propio exceso pulsional, el abordaje terapéutico es extrema-
damente más amplio que aquel cuya meta es la simple abstinencia.
No podemos pensar en metas clínicas tales como meros levanta-
mientos de la represión o del síntoma. Melisa es un claro ejemplo
de que su problema no es simplemente «que consume drogas y al-
cohol»; es necesario pensar en un abordaje integral del sujeto y su
contexto desde una mirada teórica más amplia.
Propiciamos la interrogación y búsqueda de sentido del sufri-
miento, partiendo de la singularidad. No obstante, no puede olvi-
darse el contexto social en el que se inserta cada sujeto.
Lo importante es definir si el enfoque terapéutico tiene en cuenta
al sujeto o lo deja de lado.
Existe una compleja tensión entre clínica y situación social, que
cuestiona de manera permanente nuestra praxis y nos obliga a la
evaluación y posibilidad de rediseño continuo de las estrategias te-
rapéuticas.
Bibliografía
Freud, S. (1981). Más allá del principio del placer. En Obras Com-
pletas. Madrid: Biblioteca Nueva. [1920].
Freud, S. (1972). «Inhibición, síntoma y angustia». En Obras Com-
pletas. Madrid: Biblioteca Nueva. [1926].
Korman, V. (1996). El oficio de analista. Buenos Aires: Editorial Paidós.
124
Moreira, D. (1995). Psicopatología y lenguaje en psicoanálisis. Adic-

ciones - Psicosomática - Autismo. Rosario: Homo Sapiens Edi-
ciones.
Naparstek, F. y col. (2008). Introducción a la clínica con toxicomanías
y alcoholismo. Buenos Aires: Grama Ediciones.
Sinatra, E.; Silitti, D.; Tarrab, M. (comps.) (1995). Sujeto, goce y
modernidad. Fundamentos de la clínica. Buenos Aires: Editorial
Atuel.
Sinatra, E.; Silitti, D.; Tarrab, M. (comps.) (1997). Sujeto, goce y
modernidad. Fundamentos de la clínica II. Buenos Aires: Edito-
rial Atuel.
125
Dispositivos de umbral mínimo
de exigencia: un giro conceptual1
Silvia Quevedo
Introducción
Los consumos problemáticos de drogas constituyen una suerte de

respuesta, solución o recurso que varía según cómo se los concep-
tualice.
Podemos situar dos tipos de dispositivos en la oferta social y
sanitaria de programas preventivo-asistenciales en materia de sus-
tancias psicoactivas.
1) Dispositivos de umbral máximo de exigencia: centrados ex-
clusivamente en la lógica de la abstinencia obligatoria de sustancias
como condición de inicio. El objetivo central del tratamiento se
orienta hacia la corriente abstencionista-prohibicionista de toleran-
cia cero.
Esta lógica abstencionista conceptualiza los consumos desde
pseudoteorizaciones orientadas por los preceptos de terapias cog-
nitivas comportamentales. Concibe la toxicomanía como una enti-
dad autónoma que constituye una suerte de depósito donde se al-
bergan desde reduccionismos de corte biologicista que consagran
la omnipotencia de las sustancias como agente causal de adicción,
hasta prejuicios morales e ideológicos que localizan a las drogas
como flagelo social.
1. El presente artículo es una adaptación de Quevedo, S., «Tratamientos de usuarios

de drogas, con criterios de umbral mínimo de exigencia», próximo a publicarse.
126
2) Dispositivos de umbral mínimo de exigencia: denominados así

por no exigir la abstinencia obligatoria de sustancias como precon-
dición para el inicio y despliegue de un tratamiento. Estos disposi-
tivos se inscriben en la aplicación de los principios del psicoanálisis
y se orientan hacia el campo de las políticas públicas en la corriente
de reducción de riesgos y daños.
Para el psicoanálisis es central distinguir entre un uso simple de
sustancias y la operatoria del farmakon, que «designa la especificidad
del acto que precisamente crea una toxicomanía» (Le Poulichet,
1990, p. 75).
Ésta es definida como una operatoria de supresión tóxica del
dolor. Siguiendo a Sylvie Le Poulichet, dicha operatoria «presta
alucinatoriamente un cuerpo o un borde a quien ya no sabe soñar,
es una formación de tipo transitoria […] no tiene carácter estructu-
ral sino económico, carece de esencia estable […] tiene que estar
referida a lo que produjo su advenimiento» (1990, pp. 75-79).
Es destacable que el carácter de autoconservación paradójica de
esta operatoria funcionaría como una suerte de protección frente a
pensamientos o acontecimientos amenazadores que suscitan una
suerte de devastación psíquica mayor, al precio del aplastamiento
subjetivo.
La operatoria del farmakon configura más bien una suerte de
automedicación precaria, al modo de un remedio, recurso, respuesta
o solución.
Dispositivos clínicos de umbral mínimo de exigencia
Estos dispositivos de bajo umbral de exigencia, al no imponer nin-

gún requisito de supresión obligatoria de sustancias, no desestiman
como posibilidad cierta regulación en el consumo.
Desde esta perspectiva, la abstinencia no constituiría un objetivo
en sí mismo, sino por añadidura, a ser localizado en la singularidad
del caso por caso.
127
La adopción de estos criterios implica en los equipos asistencia-

les un giro conceptual que se pone en juego en distintos órdenes de
intervención. A saber:
– Giro conceptual en los discursos hegemónicos estigmatizantes:
estos dispositivos interpelan la construcción discursiva abstencionista
segregativa sobre consumidores y sustancias. Dicha construcción
equipara un consumo simple con un consumo problemático, y des-
estima otros caminos alternativos a la abstinencia, como, por ejem-
plo, la posibilidad de un consumo de sustancias moderado o regulado.
– Giro conceptual en las prácticas de los equipos de salud que
atienden a pacientes con consumos problemáticos. En efecto, se
considera la inclusión de criterios de reducción de riesgos y daños
tales como: promover el pasaje de sustancias más tóxicas a menos
tóxicas, cambios de las vías de administración, uso moderado de
sustancias a través de la disminución de dosis y frecuencia, reducción
del patrón de uso múltiple de sustancias, adopción de medidas de
cuidado previas, simultáneas y posteriores al consumo, en lugar de
propiciar la abstinencia como única opción.
– Giro conceptual en la praxis clínica con consumos problemáti-
cos. Pasa a orientarse desde el psicoanálisis, pues estimar la impor-
tancia de la dimensión real del producto en la singularidad de cada
quien implica una suerte de interpelación al límite de la práctica.
«Es frecuente la desestimación de los efectos neuroquímicos de
las sustancias en el SNC, o sea, la función real del producto como
compensatoria, por ejemplo, de una desestabilización en el caso de
psicosis con uso de drogas» (Quevedo, 2007, pp. 58-59).
Jean Claude Maleval comenta en la entrevista realizada por Ma-
rio Sánchez que «la función del producto no es aleatoria»; que los
efectos de las sustancias sobre el psiquismo difieren según la sustan-
cia, y enfatiza que «lo real tiene su especificidad». Agrega, por otra
parte, que «también se sabe que para los usuarios no todas las dro-
gas son equivalentes. La función del producto puede atemperar o
deslocalizar (el goce), no todo se juega en los movimientos del es-
píritu» (2001).
128
Dispositivos institucionales
La Ciudad de Buenos Aires cuenta con tres Centros de Día ambula-

torios de asistencia en adicciones pertenecientes al sistema público de
salud, que se rigen con dispositivos de umbral mínimo de exigencia.
En particular, se comentarán en este trabajo los dispositivos de
tratamiento del Centro de Día «Carlos Gardel», efector del Área
Programática del Hospital Ramos Mejía. Se trata de un centro que
tiene una modalidad de atención ambulatoria destinada a usuarios
y usuarias, de 17 años de edad en adelante, de diversas sustancias
psicoactivas, tanto lícitas como ilícitas. Este centro cuenta con dis-
positivos de admisión, dispositivos clínicos y preventivos de umbral
mínimo de exigencia. En el marco de la práctica institucional en el
Centro «Carlos Gardel» intentamos sostener una clínica que apuesta
a la invención, inscripta en las enseñanzas del psicoanálisis, y que se
orienta en el campo de las políticas públicas hacia el modelo de re-
ducción de riesgos y daños.
Los dispositivos clínicos incluyen entrevistas de admisión, orien-
tación, tratamiento individual, grupal, entrevistas con familiares,
grupo terapéutico de familiares, consulta psiquiátrica. Estos dispo-
sitivos se articulan en red de referencia y contrarreferencia con la
red de alcoholismo, con el segundo nivel de atención en el hospital
de base y la derivación a clínica médica –según el caso–, y con el
primer nivel de atención en el CESAC N.º 45, también efector del
Hospital Ramos Mejía.
Desde el proceso de admisión se intentan localizar las posibilida-
des de pasaje por los distintos espacios del centro o la derivación a
otras instituciones (en situaciones de franco pasaje al acto o psicosis
productivas que requieran de un tratamiento de mayor complejidad).
Así también, los dispositivos de admisión y primeras entrevistas
permiten situar la percepción subjetiva de los pacientes respecto de
sus propias prácticas de riesgo en los consumos, rituales, patrón de
consumo múltiple de sustancias, pasaje de sustancias más tóxicas a
menos tóxicas, cambios en las vías de administración.
129
La inclusión de los consultantes en los dispositivos no configura

un camino lineal y predeterminado para todos por igual, sino que
desde una escucha atenta de la singularidad del uno por uno, se trata
de estimar la conveniencia de ingreso a un grupo, a un tratamiento
individual, una consulta psiquiátrica, una interconsulta en clínica
médica o un dispositivo vincular.
En relación con la creación de dispositivos colectivos, es intere-
sante considerar que constituyen una alternativa que toma en cuenta
la lógica social de los nuevos síntomas, pues los pacientes concurren
a la institución convocados por un rasgo de identificación que los
unifica bajo la nominación de adictos.
Estos dispositivos grupales permiten generar una estructura de
sostén que brinda cierto soporte simbólico y lazo social. La apuesta
radica en establecer una relación diferente a la que tenían con el
tóxico, una relación estable con otros.
Intervenciones
Desde una práctica clínica que abreva en las enseñanzas del psicoa-
nálisis y acompaña las políticas de reducción de riesgos y daños,
operamos con dispositivos de umbral mínimo de exigencia tendien-
tes a situar las coordenadas simbólicas, imaginarias y reales de los
consumos.
La lógica de las intervenciones se juega en la articulación de los
momentos que enhebran inicio, aumento del consumo y decisión
de consultar, en una dimensión histórica que permita situar las coor-
denadas simbólicas, imaginarias y reales del consumo. A la vez, se
propone, mediante la operación de rectificación del Otro (Recalcati,
2004, pp. 1-6), facilitar las condiciones posibles de instalación de la
transferencia otorgando cierta garantía de verdad a sus dichos.
Estas maniobras tienden a propiciar el alojamiento en la transfe-
rencia y hacen posible incluir una intervención orientada a disminuir
los riesgos de su práctica de consumo, intercalar intervalos en el
130
ritual del consumo, generar una disminución en las dosis y/o en la

frecuencia. Por ello, las estrategias deben contemplar una gama va-
riada de posibilidades según cada caso, para favorecer la accesibilidad
de los consultantes al sistema de salud.
Conclusiones
En síntesis, incluir dispositivos de umbral mínimo de exigencia en

la atención de pacientes con uso problemático de sustancias psicoac-
tivas configura un giro conceptual en los equipos tratantes, ya que
requiere de la revisión crítica de sus prejuicios, mitos, creencias y
saberes tanto sobre las prácticas de consumo como sobre los diver-
sos modos de vinculación de los individuos con las sustancias.
Interpelar críticamente los discursos prohibicionistas y hegemó-
nicos sobre el uso de drogas es entonces condición necesaria para
propiciar la invención de dispositivos, prácticas e intervenciones
diversas que alojen a los consultantes y eviten la conformación de
colectivos de usuarios segregados.
En estos dispositivos de umbral mínimo de exigencia la modali-
dad de tratamiento implica una apuesta desegregativa que apunta a
promover la desmasificación, al ubicar la singularidad de cada quien
en la conducción de cada tratamiento.
Bibliografía
Ehrenberg, A. (1990). «Un mundo de funámbulos». En Ehrenberg,

A. (comp.). Individuos bajo influencia. Buenos Aires: Editorial
Nueva Visión, pp. 7-28.
Grup Igia (1998). Políticas e intervenciones de reducción de riesgos.
Barcelona: Editorial Grup Igia.
Le Poulichet, S. (1990). Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis
del deseo. Buenos Aires: Amorrortu.
131
Marlatt, G. A. (1998). «Reducción del daño. Principios y estrategias

básicas». En Reducción del daño: estrategias pragmáticas para
manejar comportamientos de riesgo elevado, Centro Provincial de
Drogodependencia de Cádiz, pp. 2-5. Recuperado el 01/09/2013
de http://www.drogascadiz.es/
Quevedo, S. (2007). «Sobre simplificaciones y banalidades: la toxi-
comanía. Un caso ejemplar». En Adicciones: del fantasma del
flagelo a la dimensión de la pregunta. Buenos Aires: Editorial
Letra Viva.
Recalcati, M. (2004). «La cuestión preliminar en la época del Otro
que no existe». En Revista Ornicar? Digital - Nouvelle Epoque,
N.º 258, pp. 1-6.
Sánchez, M. (2001). «Particularidades del uso de drogas en las psi-
cosis». Entrevista realizada a Jean Claude Maleval. Publicada en
Annales de Medecine Interne, vol. 152, N.° 7 suppl. París: Masson,
pp. 2253-2258.
132
Dispositivos de abordaje extramuros con personas
en situación de calle y en escenarios de consumo
Beatriz Baldelli, Eduardo Bogliano y Silvia Ghiselli
Consideraciones preliminares sobre el Centro

de Día «La Otra Base de Encuentro». Área Programática
Hospital General de Agudos P. Piñero, Ministerio de Salud,
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
El Centro de Día depende del Área Programática del Hospital Ge-

neral de Agudos P. Piñero, Ministerio de Salud, Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires. Se encuentra ubicado en el Barrio Riva-
davia I, Bajo Flores, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Hablar de este efector nos permite dar cuenta de siete años de
trabajo vinculado a los consumos problemáticos de sustancias psi-
coactivas (SPA).
Se trata de un Centro de Día cuya propuesta está destinada a la
atención ambulatoria de usuarios de SPA con criterio de umbral
mínimo de exigencia. Atiende principalmente la demanda prove-
niente de los residentes de la zona, tanto de la población objetivo
como de sus familiares, allegados y de los actores sociales intervi-
nientes en la trama social local, pero también del resto de la CABA.
Desde sus orígenes fue pensado como un dispositivo de salud que
pudiera responder a la compleja realidad local sobre los consumos
problemáticos con encuadres flexibles, orientados a contener y alojar
a los usuarios de SPA. Éste es el punto de partida para el despliegue
de una positiva transferencia institucional que, al contar con la pre-
sencia del Otro, nos permite establecer estrategias de abordajes acor-
des con la singularidad de cada quien, es decir, del caso por caso.
133
En tal sentido, cuenta con los siguientes dispositivos: preventivos,

asistenciales, de intervenciones sociales en reducción de riesgos y
daños, de neoinserción social, y con un Área de Capacitación y Su-
pervisión de equipos interdisciplinarios ambulatorios con despliegue
territorial, y de equipos y profesionales que trabajan con personas
con alto nivel de vulnerabilidad social.
A la hora de abordar los consumos problemáticos de SPA, adheri-
mos a una modalidad de abordaje integral que nos permite compren-
der al usuario de sustancias no sólo desde una perspectiva biológica
sino como un sujeto inscripto en un contexto social, histórico, cultu-
ral y económico, con una modalidad de vida y una historia personal.
En cuanto a nuestro marco conceptual, se fundamenta en las
enseñanzas del psicoanálisis, en el paradigma de reducción de riesgos
y daños y en la perspectiva de derechos. Nuestras intervenciones
son de umbral mínimo de exigencia, interdisciplinarias e intersec-
toriales, y se orientan al reanudamiento del lazo social y a la cons-
trucción de ciudadanía.
El paradigma de reducción de riesgos y daños, que plantea obje-
tivos intermedios y no descarta la abstinencia como un paso más,
nos permite elaborar proyectos, estrategias, intervenciones y dispo-
sitivos alternativos que contemplan las características y posibilida-
des subjetivas de nuestros usuarios.
El concepto de umbral mínimo de exigencia refiere a no propo-
ner como condición de inicio del tratamiento o de utilización de
alguno de los servicios o talleres que ofrece el Centro, la prohibición
del tóxico.
En este sentido, el Dr. Mario Kameniecki (2006) plantea que
«llegar a conocer la función del uso de sustancias psicoactivas

(tóxico) en cada caso es una pieza clave […] el objetivo –si se nos
permite utilizar esta expresión– es que la sustancia pierda el valor
que tiene para el sujeto en particular, en su economía psíquica.
Dicho de otra manera, que caiga del lugar que ocupa y que el
sujeto pueda renunciar a la misma».
134
No se trata entonces de prohibición, sino de renuncia.

Cabe comentar que si bien comenzamos hablando del Centro de
Día «La Otra Base de Encuentro», éste nunca llegó a funcionar a la
manera de un hospital de día con consultorios externos, como se
pensó en el proyecto original, debido a la falta de recursos humanos
y materiales. Devino entonces en una modalidad de ambulatorio
ampliado que propone un recorrido institucional propio y de utili-
zación de otros dispositivos comunitarios locales, de acuerdo con los
criterios que se evalúen en la admisión y definidos en el caso por caso.
Dispositivo de abordaje extramuros con personas en situación

de calle y en escenarios de consumo1
Este dispositivo de abordaje está orientado a usuarios que no de-

mandan tratamiento, y que al decir de Cavalcanti (1996),
«propone un giro conceptual en la intervención, es decir […] un

desplazamiento del centro de gravedad de la intervención intra-
muros a la intervención extramuros, donde las acciones se cons-
truyen a partir de las posibilidades subjetivas de los usuarios y
de los lazos comunitarios con la trama social local».
Este dispositivo tiene como objetivos prioritarios:

– Conocer, en su territorio, a los sujetos con consumo proble-
mático de SPA que no están dispuestos a dejar de consumir,
para poder implementar intervenciones en reducción de ries-
gos y daños mediante técnicas de acercamiento acorde con sus
necesidades.
1. Parte de la descripción que aparece a continuación ha sido extraída de Baldelli, B.;

Bogliano, E.; Ghiselli, S., «Dispositivo de abordaje del consumo problemático de
sustancias con sujetos en situación de calle en escenarios de consumo», próximo a
publicarse. Ministerio Público Tutelar. Poder Judicial. CABA.
135
– Reducir mediante estas intervenciones riesgos y daños sanita-

rios, jurídicos y sociales asociados al consumo de SPA.
– Facilitar el acceso al sistema de salud generando previamente
canales amigables con centros de salud y acción comunitaria
del ámbito local y con el hospital de base.
– Y finalmente, propiciar el reanudamiento del lazo social como
punto de partida de un proceso inclusivo que les permita a
estos usuarios apropiarse progresivamente de sus derechos.
Intervenciones en territorio
Para dar cuenta del dispositivo extramuros, describiremos el proceso

de intervención en tres momentos, pero en la realidad esta tempo-
ralidad no se manifiesta de un modo lineal.
i. Primer momento: inicio del proceso de reanudamiento

del lazo social
En este primer momento, buscamos conocer a los usuarios en su

territorio mediante la utilización de técnicas de acercamiento que
promueven, por un lado: la interrupción en el ritual habitual de
consumo, por medio de la entrega de agua y alguna colación. Dicha
oferta de insumos facilita el acercamiento, pues da respuesta a una
necesidad sentida por el usuario de pasta base. Por otra parte: la
interrupción en el continuo del consumo introduce un tiempo, corte,
que facilita la transferencia de conductas de autocuidado.
Con el trabajo sostenido del equipo interdisciplinario, esta inte-
rrupción temporal es más prolongada y podemos constatar, enton-
ces, que estas intervenciones impactan en nuestra población objetivo
en dos dimensiones:
– En los primeros desplazamientos del equipo al territorio o con
aquellos usuarios contactados por primera vez en los escena-
rios de consumo, comienzan a surgir las demandas que noso-
136
tros denominamos «demandas a futuro», y que están relacio-

nadas con la nominación de problemas de los que deberían
ocuparse. Por ejemplo: «esta herida me duele, voy a pasar por
el Centro».
– Con la presencia sostenida del equipo en territorio, es posible
que estas demandas a futuro se transformen en acciones con-
cretas. Es entonces cuando el Otro puede empezar a hacerse
cargo de algo de lo que le pasa en el cuerpo o en el ámbito de
su vida social.
Siguiendo a Cavalcanti (1996), consideramos que «la eficacia de
la adscripción a estas metodologías radica en el proceso de transfe-
rencia de saberes, prácticas e instrumentos que posibilitan la apro-
piación simbólica de los recursos, para que los sujetos de la inter-
vención devengan protagonistas responsables de sus cambios».
Es en este momento del proceso cuando comienza el referencia-
miento al Centro de Día, a los Centros de Salud y Acción Comu-
nitarias de anclaje local y a las Organizaciones de la Sociedad Civil
amigables.2
Algunos indicadores de este proceso son:
– El acceso a los efectores amigables de salud del primer nivel
de atención.
– El retiro de viandas del comedor comunitario.
ii. Segundo momento: fortalecimiento del reanudamiento del lazo

social e inicio del proceso de inclusión
En este segundo momento se produce un nuevo giro, en el cual se

pasa de las intervenciones extramuros a las intramuros, donde la in-
clusión de los usuarios de SPA a nuestro efector comienza a produ-
cirse a través de la utilización de los sanitarios, la ducha y el comedor.
2. Son las organizaciones de la sociedad civil o gubernamentales que se encuentran

en el territorio y que están involucradas, por interés o intervención, con el con-
sumo problemático de SPA y que nos proveen de recursos para las colaciones.
137
La incorporación de esta oferta de servicios no fue azarosa, se

orientó a la recuperación de hábitos cotidianos por parte de estos
sujetos mediante las siguientes posibilidades:
– Acceder a un espacio que les facilitara la higiene corporal.
– Usar platos y cubiertos en lugar de botellas descartables cor-
tadas donde recibían la comida.
– Sentarse y compartir la mesa con otros en un escenario dife-
rente al del consumo.
– Y, fundamentalmente, incorporar y respetar las pautas orga-
nizativas y de convivencia.
En esta etapa buscamos diferenciar el espacio público del privado,
pasar del sujeto indiferenciado al sujeto singular mediante la nomi-
nación a través de su nombre y apellido. Es decir, comenzar a ins-
talar una marca que haga la diferencia.
En este momento del proceso de inclusión, podemos decir que
estas acciones promovieron en los usuarios la recuperación de sub-
jetividad, que se manifestó por medio de las siguientes demandas:
– Asistencia médica por problemas agudos y crónicos de resolu-
ción en el primer nivel de atención. Modificación del perfil de
la derivación al segundo nivel de atención, pasando de deriva-
ciones enmarcadas en la emergencia a situaciones de urgencia.
– Búsqueda de contención en situación de tristeza, ansiedad,
temores, dudas.
– Consultas frente a la preocupación por el alto nivel de consumo
a partir del registro del cuerpo propio.
– Demanda de permanecer más tiempo en el centro de salud.
Aquí es cuando comienza una fuerte reapropiación del derecho
a la salud y a condiciones más dignas de vida.
iii. Tercer momento: autorreconocimiento y profundización

del proceso inclusivo
La apropiación progresiva del Centro de Día a través de la participación

espontánea en diferentes talleres, como el de juego, radio y música, y
138
la permanencia más prolongada en la institución hacen posible, me-

diante la circulación de la palabra, la reconstrucción de la historia per-
sonal de los participantes. Por otra parte, comienzan a recuperar habi-
lidades que ellos mismos reconocen como perdidas y, a partir de aquí,
a reconocerse también como algo más que un usuario de sustancias.
Como equipo, buscamos en esta etapa del proceso:
– En relación con el sujeto: la postergación del consumo y la
recuperación de otros aspectos vitales de la persona.
– En relación con el equipo: contar con elementos que nos per-
mitan diseñar estrategias de intervención más adecuadas al
caso por caso, que promuevan favorablemente el proceso de
inclusión social.
Es importante destacar que no siempre el Otro se incluye de la manera

que el equipo considera que debe acontecer. Es más, de no respetar
los tiempos del Otro y de no realizar una correcta lectura sobre lo
que éste puede sostener, se corre el riesgo de promover conductas
defensivas que hacen fracasar o detener el proceso de inclusión.
Ahora bien, hablamos de esta etapa como de profundización del
proceso inclusivo porque a partir de la recuperación de capacidades
perdidas y de la posibilidad subjetiva de ubicarse en otro lugar social,
comienzan a surgir diferentes tipos de demandas que cada vez rea-
nudan más el lazo social: requerimiento del DNI, necesidad de salir
de la situación de calle, problematización del consumo y solicitud
de tratamiento, autorregulación del consumo, interrupción del con-
sumo sin necesidad de tratamiento, y solicitud de revinculación
familiar, entre otras. Se advierte entonces una reapropiación del de-
recho a la identidad, a la vivienda, a la educación y al trabajo.
A modo de cierre
La complejidad que requiere la intervención con sujetos con con-

sumos problemáticos de SPA en situación de calle está fuertemente
139
asociada a la inclusión social y al pleno ejercicio de los derechos

humanos.
La población que hoy se encuentra en situación de calle y con
consumo problemático da cuenta del costado más salvaje de las po-
líticas neoliberales aplicadas en los años 90. Esta situación, que se
encontraba invisibilizada, a partir de la implementación de políticas
inclusivas pone en escena a esta población con sus derechos vulne-
rados. La implementación de estas políticas públicas en esta década
ganada favorece la accesibilidad al sistema de derechos. El afianza-
miento de este proceso inclusivo requiere, aún, de unos pasos más.
A la accesibilidad a derechos que garantiza hoy el Estado debe su-
marse la disponibilidad de sus agentes para ir al encuentro de aque-
llos que aún están al margen del margen.
Esta nueva etapa de políticas sociales requiere de la formación de
un recurso humano capaz de comprender que los discursos tradi-
cionales en torno al consumo responsabilizan al sujeto por su debi-
lidad frente a la sustancia que lo domina. De esta forma, los derechos
ciudadanos de quienes consumen son vulnerados y ellos creen me-
recer ese trato, el daño mayor que produce el consumo en estos
sujetos es la marginación y el aislamiento. En contraposición, nues-
tra propuesta de intervención se basa en un abordaje integral, inter-
disciplinario, intersectorial y territorializado que promueve la au-
tonomía de dichos sujetos mediante la apropiación de sus derechos
ciudadanos.
Bibliografía
Baldelli, B.; Bogliano, E.; Ghiselli, S. (2013). «Dispositivo de abor-

daje del consumo problemático de sustancias con sujetos en si-
tuación de calle en escenarios de consumo». En el Ministerio
Público Tutelar, Poder Judicial de la Ciudad de Buenos Aires.
Baldelli, B.; Bogliano, E.; Ghiselli, S. (2011). «Algunas reflexiones
acerca de las estrategias implementadas en el trabajo de acerca-
140
miento en calle con usuarios de sustancias psicoactivas». Centro

de Día «La Otra Base de Encuentro». Publicado en el Boletín del
Centro Carlos Gardel, edición electrónica, N.° 16.
Baldelli, B.; Bogliano, E., et ál. (2007). «Anudando lazos. Estrategias
de acercamiento con usuarios de drogas». XXIV Jornadas Mul-
tidisciplinarias Hospital Parmenio Piñero. Publicado en el Boletín
del Centro Carlos Gardel, edición electrónica, N.° 5, 2008.
Castel, R. (1977). La metamorfosis de la cuestión social. Buenos Ai-
res: Paidós.
Cavalcanti, L. (2005). «La relación entre globalización y reducción
de daños». II Symposium Internacional sobre Reducción de Ries-
gos: Globalización y Drogas. En Cuaderno del Instituto Vasco de
Criminología, N.° 19. San Sebastián.
Cavalcanti, L. (1996). «Intervenciones comunitarias en el campo de
las toxicomanías». En La investigación en toxicomanía: estado y
perspectivas. Medellín: GRITO: CCI-FIUC, pp. 49-91.
Cazzaniga, S. «Metodología: el abordaje desde la singularidad» (en
línea). En Revista Desde el Fondo. Cuadernillo Temático N.º 22.
Centro de Documentación. FTS. UNER. Paraná. Recuperado el
03/09/2013 de http://www.fts.uner.edu.ar/publicaciones/fondo/
num21/cazzaniga21.htm. 2001
de la subjetividad en el declive de las instituciones. Buenos Aires:
Paidós.
Kameniecki, M. (2006). «Concepciones clínicas e institucionales en
las toxicomanías». En Clínica institucional en toxicomanías. Una
cita con el Centro Carlos Gardel. Buenos Aires: Editorial Letra
Viva.
141
Alcohol: ¿a su salud? Nuevas perspectivas
Haydee Gloria Cimino
La nueva Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657 puede pensarse

como una herramienta que nos introduce en la reflexión y el debate
de diversas cuestiones que se vinculan con la atención de la salud
mental y las adicciones, en especial, con el consumo problemático
del alcohol. En este orden, se abre el desarrollo de nuevos caminos
que permitirán barajar, dar de nuevo y hallar otras salidas para el
tratamiento de este padecimiento.
El alcoholismo ingresa en el amplio espectro de lo que llamamos
«adicciones», su historia ha acompañado al ser humano en la búsqueda
de estados de euforia, que llegan incluso al abatimiento y a la depre-
sión. Su función ha formado parte de la solución-ilusión que los
hombres continúan buscando en un intento de paliar el sufrimiento.
En El malestar en la cultura (1930), Freud describe las diferentes
formas de enfrentar el dolor de vivir. En este texto, entiendo, anuncia
el horizonte de la vida pulsional y señala una lista de estrategias, donde
figuran el amor, la religión, el delirio, la sublimación y el uso de nar-
cóticos. A estos últimos les da el valor de remedio frente a la enfer-
medad de la existencia humana. Aún seguimos siendo testigos, desde
la clínica actual, de los odiseos modernos: sujetos que emprenden la
travesía para hallar el alivio al dolor de existir.
El alcohol es el ancestro de la familia de las sustancias psicoacti-
vas, viene a ocupar dentro de la lista de las sustancias problemáticas
un lugar clave en la práctica tóxica. Acompañando el uso de otras
sustancias, se resiste a ser excluido, muy por el contrario, es el amigo
de las fiestas. A la hora de las reuniones, viene a promover los lazos
142
sociales en la vida de las diferentes generaciones. En especial entre

los jóvenes, forma parte del encuentro, no olvidemos que uno de
los festivales de rock más importantes que se realizan en nuestro
país lleva el nombre comercial de una cerveza.
El alcoholismo sigue siendo para muchos uno de los malestares
extremos a los que puede llegarse; atraviesa la salud al punto de
dejar a los sujetos en la soledad y la exclusión; se vuelven cuerpos
intoxicados y vacíos, «zombies» –así se identificaba un paciente–.
Se trata de quienes llegan a la consulta, al hospital, a los servicios de
salud mental poniendo en escena la tensión entre los saberes y sus
prácticas, interpelando las intervenciones dentro de los servicios de
atención de la salud pública. Son los que demandan la atención «ex-
clusiva» de la clínica médica en los hospitales generales, los que son
tratados por el estrago que sufren sus cuerpos por la acción del al-
cohol, y que muchas veces no tienen posibilidades de continuar los
tratamientos médicos, sea por la ausencia de otras estrategias tera-
péuticas, sea por el rechazo o la desesperanza que rodea a la propia
recuperación del sujeto que padece.
En este viejo escenario de las representaciones, nuevas resonancias
pueden escucharse a través de lo manifestado en la Ley Nacional de
Salud Mental N.° 26.657, capítulo VII, art. 27, acerca de la prohibi-
ción de la creación de nuevos establecimientos monovalentes, ma-
nicomios, y el art. 28 sobre las internaciones de salud mental. Éstas
deben realizarse en hospitales generales, a tal efecto los hospitales de
la red pública deben contar con los recursos necesarios: el rechazo
de la atención de pacientes ya sea ambulatoria o en internación, por
el solo hecho de tratarse de una problemática de salud mental y
adicciones, será considerado acto discriminatorio.
Volviendo a la problemática del alcoholismo, los sujetos que pa-
decen este malestar podrán recibir mayores garantías en cuanto a
dispositivos ampliados para su abordaje. Esto permite pensar en un
cambio significativo, no sólo semántico, que haga viables tratamien-
tos ligados al marco de restitución de derechos, y permita abando-
nar finalmente el concepto de enfermedad crónica, con la conse-
143
cuente carga discriminatoria negativa, la segregación y el prejuicio

de que la situación del sujeto no se puede modificar; con todo lo
cual intenta terminar la ley.
En la clínica del caso por caso, orientada por el psicoanálisis, nos
encontramos con sujetos reactivos al tratamiento, que rechazan el
inconsciente. Estas cuestiones problematizan el abordaje clínico en
tanto que el uso del alcohol, en estos casos, plantea un impasse sobre
la palabra, con el consecuente aplastamiento de la dimensión sub-
jetiva. Los analistas en el hospital afrontan estos impasses al interior
de la supervisión y en las conversaciones dentro de los equipos in-
terdisciplinarios.
Que se haga extensiva la aplicación de esta ley al sistema de salud
público dependerá de nuestras propias decisiones profesionales a la
hora de construir una trama de intervenciones, saberes donde la
práctica médica no quede como única o última respuesta. De este
modo, saberes y prácticas permitirán ampliar el horizonte de aten-
ción del sujeto y de los lazos sociales donde se reeditan las repre-
sentaciones del rechazo y la negación hacia el paciente afectado
especialmente por este tipo de consumo.
Lo que hoy llamamos «interdisciplina» se vuelve la alternativa
para incluir mayores recursos en las estrategias de intervención, crea
un espacio de transversalidad, donde la palabra de los pacientes en
la construcción de la demanda de tratamiento tenga lugar a que esto
advenga.
Pensar a partir de la interdisciplina supone diferentes estrategias,
lo que como el propio término indica, resulta fecundo porque admite
un despliegue múltiple y, por qué no, ligado a la teoría del juego y
de la decisión, que se hace extensivo al campo de la terapéutica.
Entiendo, sin embargo, que en la práctica esta construcción mantiene
una tensión permanente entre el «para todos» y el «no como todo
el mundo». La construcción de las intervenciones necesitará enton-
ces de un profundo y permanente diálogo entre disciplinas.
Del lado del analista, la apuesta está en el síntoma, en el terreno
de la clínica del caso, que hace lugar al nombre propio y al sujeto
144
del inconsciente, teniendo en cuenta este horizonte de lo que se

presenta como lo incurable en sujetos que tienen una práctica de
consumos.
La interdisciplina puede entonces constituirse en un lugar de
hallazgo y creación, que lleve al equipo de salud a transitar el terri-
torio de la investigación compartida entre los saberes de la clínica
médica, la psiquiatría, el psicoanálisis y el campo de lo social. Esta
problemática adquiriría así mayor visibilidad a través de su cuestio-
namiento y estudio.
Bibliografía
Ehrenberg, A. (comp.) (1994). Individuos bajo influencia: drogas,

alcoholes, medicamentos psicotrópicos. Buenos Aires: Editorial
Nueva Visión.
Freud, S. (2006). Tres ensayos sobre la teoría sexual y otros escritos.
Madrid: Alianza. [1901-1905].
Freud, S. (1986). El malestar en la cultura. En Obras Completas,
vol. XXI. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu. (1930 [1929]).
diciembre de 2010.
Ley N.° 23.592. Ley Nacional de Antidiscriminación. Sancionada
el 3 de agosto de 1988. Boletín Oficial, Buenos Aires. Argentina,
3 de agosto de 1988.
145
Recuperar lo perdido
Ignacio Peleretegui
Introducción
Los cuadros psicopatológicos que tratamos todos los días en el Ser-

vicio nos obligan a replantearnos nuestros propios límites en la
práctica, nuestras concepciones del posible paciente, el modo de
atender a la siempre potencial demanda, etc. Desde el Hospital de
Día, se tiene el privilegio de visualizar el síntoma puesto en acto, la
representación escénica que se hace muchas veces de esa posición
que requiere una atención que suele presentarse en la mayoría de
los casos como una urgencia. Esta oportunidad peculiar permite ver
cómo los estados de ánimo de nuestros pacientes, las decisiones que
toman (y las que no), lo que piensan, creen y reflexionan puede ser
modificado por ellos durante la semana en varias oportunidades, a
veces durante el mismo día.
En el Hospital de Día los pacientes pasan al menos cinco horas
todos los días, horas de trabajo terapéutico que enfrentan al paciente
con sus contradicciones, angustias, desesperaciones y otras yerbas.
Estos estados anímicos suelen ser desconocidos, y el psicólogo acom-
paña ese camino de autodescubrimiento que nunca es fácil y en
donde la mayoría de las veces se pone en jaque la práctica clínica
convencional.
Al existir un marco general que define el tratamiento ambulato-
rio como intensivo, cada vez que un paciente ingresa, el potencial
tratamiento es delineado por el equipo tratante. Este tratamiento de
ningún modo es el mismo para todos, cada uno de ellos es pensado
146
y eventualmente modificado; implica considerar el devenir de un

sujeto que configura en su psiquismo la concurrencia al hospital por
alguna razón en especial.
Los dispositivos
Nada es evidente, nada está dado,

todo es construido.
Gastón Bachelard
Los encuadres móviles del paciente son los espacios de psicoterapia

individual, grupal y familiar, aunque a veces resulta dificultoso ce-
ñirse a lo que estos marcos indican en su propia definición. El psi-
cólogo tiene la oportunidad única de rescatar, cuando se le permite,
aquello que a veces suele estar perdido o desaparecido (en lo que en
la clínica se conoce como «área vital de la persona»). El universo del
sujeto puede estar definido por pocos elementos no conjugables que
hacen de su cotidianeidad y de su vida un devenir que, al estar atra-
vesado por el tóxico, se resuelve como envenenado, o al menos,
atosigado por el objeto droga.
Como hace Atlas con la bóveda celeste, nuestros pacientes cargan
sobre sus hombros las etiquetas que los señalan desde el mundo
externo y los definen a partir de la droga.
La Psicología Social Comunitaria, desarrollada por Ignacio Baró,
postula que existe una falsa neutralidad científica, que propone pen-
sar a los objetos de estudio del ser biopsicosocial unilateralmente o,
mejor dicho, sesgando muchas veces información contextual que
termina interviniendo sobre el objeto. Adelanta aquello en lo que
algunos profesionales de la salud mental suelen caer: una equivocada
concepción moral sobre las drogas que continúa posicionando la
pasta base, la cocaína y demás en un lugar de objeto a ser desterrado;
de este modo, «los que saben» (academicistas) ubican el propio límite
conceptual frente a lo que el sujeto deseante recrea. La díada adicto-
147
criminal ha sido (es) causante de silencios sobre el padecimiento de

quienes vienen al hospital a relatar algo de su recorrido por el mundo
de las sustancias; ha sido también la causante de la estigmatización
del sujeto adicto en la opinión pública y mediática de nuestra socie-
dad. La circularidad preponderante entre a. pobreza, b. represión
policial y c. rehabilitación compulsiva por orden judicial ha inhabi-
litado la oratoria de nuestros pacientes durante mucho tiempo.
Es necesario el replanteo de esta premisa en los profesionales de
la salud que trabajan con sujetos que presentan consumo problemá-
tico de drogas. El destierro del tóxico no puede ser considerado el
objetivo terapéutico que subyace a la premisa del profesional espe-
cialista en adicciones que interviene; menos aún si no es el objetivo
de aquel de quien se trata, sino de un afuera que estigmatiza, crimi-
naliza, segrega y discrimina al usuario de drogas.
La psicología social comunitaria ha dado efectivas herramientas
para repensar la necesidad teórica, metodológica y profesional de
producir una psicología que responda a los urgentes problemas de las
sociedades latinoamericanas –entre ellos, el uso problemático de sus-
tancias–, para los cuales una práctica centrada en la adaptación acrítica
de modelos importados abstencionistas no aporta respuestas adecua-
das ni eficientes. Es esta la razón por la cual se hace necesario que las
prácticas psicológicas tengan un marco que represente fehacientemente
nuestra realidad como país y sociedad, y que intente esquivar mode-
los psicoterapéuticos descontextualizados.
«Me golpearon hasta que perdí la memoria»
Casildo, de 31 años, es un paciente de nuestro Servicio. Oriundo de

la provincia de Corrientes, vive hace dos años en un conventillo de
la Boca, junto a su mujer y su hijo de 7 años. Concurre al hospital
para solicitar tratamiento luego de haber vuelto de visitar a su fami-
lia en Corrientes. La visita no fue del todo grata. En una tarde cual-
quiera, es acorralado en la calle por dos patrulleros de la policía de
148
la capital provincial. El motivo: lo estaban buscando por haber ro-

bado un local de comidas de la ciudad. Casildo no había robado el
negocio, quien lo había hecho era su hermano, que posee facciones
físicas de características similares. Fue abusado de formas que quie-
nes tienen determinado poder se ufanan de ejercer: lo golpearon,
escupieron, insultaron y humillaron de otras formas terribles. Nues-
tro (ahora) paciente intentó en vano refutar que él fuera a quien
estaban buscando, y se «ligó por mentiroso» una decena de patadas
en la cabeza: «Me golpearon hasta que perdí la memoria».
Casildo llega al Servicio del hospital en un mar de lágrimas. No
habla en sesión, llora. Llora y repite un soliloquio: «Yo no era así,
me arruinaron la vida, ¿por qué me pasó esto a mí?». Luego de
llorar y sin responder a pregunta alguna, deja el consultorio para
repetir la escena del llanto y el soliloquio día a día.
En el camino de los estigmas etiquetantes, el uso indebido de
drogas, la delincuencia organizada y la propagación de enfermeda-
des suelen ser los tópicos de elección primaria para los debates me-
diáticos sobre causas de fragmentación social; debates que luego son
repetidos por sectores de la población (con intereses específicos).
Sin embargo, los derechos vulnerados (o la carencia de derechos),
la carencia de recursos y capacidades básicas (como lo es el acceso
a la legalidad, a la educación y a la protección social) hacen que
muchas veces no sea posible una participación social plena de nues-
tros ciudadanos. Y es ésta la razón por la cual un tratamiento orien-
tado a «curar al adicto» suele tomar tanto tiempo, cuando no termina
en un intento infructuoso de curar lo enfermo en un sujeto.
Casildo no había tenido posibilidades de denunciar por sí mismo
a quienes habían violentado su persona. Hace unos meses, el paciente
se dirigió a la capital de la provincia para designar a una abogada
que colaborara en el esclarecimiento del hecho y en la búsqueda de
Justicia, con mayúscula. Él dice no poder hacerlo solo (la esposa de
Casildo es quien denuncia en un juzgado de Corrientes la golpiza)
y pide ayuda. Desde aquel día, nuestro paciente consume de manera
compulsiva y diariamente grandes dosis de cocaína.
149
En cierto encuentro en el cual Casildo lloraba porque lo habían

llamado a declarar, se le dice al paciente que su llanto puede funcio-
nar como ingrediente de algo que aún no está terminado y que recién
empieza, que explica su ser y otorga una definición de sí mismo. Un
ser que acarrearía esta vivencia, pero ella no necesariamente defini-
ría un futuro desolado. El equipo interdisciplinario trabajó desde el
primer momento con Casildo, de otro modo no hubiera sido posi-
ble que declarara. Nuestra trabajadora social vehiculiza lo necesario
para conseguirle un pasaje de colectivo para viajar a Corrientes;
nuestra abogada lo aconseja en lo referido al marco legal, y entre
todos comenzamos a responder a lo que ese llanto requería de no-
sotros. Luego de no poder decir nada, Casildo pide auxilio.
El consumo sólo puede generar una pauta de repetición cuando
la sustancia elegida es eficiente para modular aquellos aspectos que
la persona vive como displacenteros. Sintéticamente, a mayor efec-
tividad del objeto de consumo para equilibrar los síntomas egodis-
tónicos, mayor adherencia al tóxico se generará. Estos síntomas
abren un abanico de posibles razones a ser tratadas por los profe-
sionales intervinientes, siempre y cuando atañan a la salud psicoso-
cial del paciente. Para Casildo era de crucial importancia encontrarse,
equipo tratante mediante, con lo que resultara de la denuncia por el
maltrato recibido por parte de la policía correntina; encontrarse con
lo perdido de su memoria, con lo que para él es en este momento
objeto principal de su angustia manifiesta.
Al volver de Corrientes, Casildo dice que decidió dejar de con-
sumir cocaína. Es la primera vez que logra sostener una abstinencia
de consumo durante semanas.
Algo de historia
El uso de sustancias en Latinoamérica tiene orígenes diversos. Al

parecer, los primeros registros datan de la época de los colonizado-
res españoles, que documentan cómo los curanderos de la isla La
150
Española utilizaban tabaco para producir visiones que les permitían

diagnosticar enfermedades y adivinar sucesos del futuro. Antes de
la llegada de los españoles, los nativos consumían diferentes tipos
de sustancias (coca, tabaco, yopo, yague, chicha) con motivos reli-
giosos, medicinales o festivos, y esto no constituía en absoluto un
problema sociosanitario. La colonización española produce impor-
tantes cambios en los usos, y como consecuencia, se violenta la efi-
cacia con que las tradiciones y costumbres regulaban culturalmente
las diferentes maneras de consumir dichas sustancias. Los abusos en
el consumo comienzan a aparecer en coincidencia con los maltratos
y la explotación de los pueblos originarios, y con la promulgación
de leyes que intentaban regular dicho consumo.
En la época moderna, con el auge del consumo mundial genera-
lizado, aparece al igual que en otras partes del mundo, el uso de
marihuana. Luego irrumpen en escena el clorhidrato de cocaína y
más recientemente, la pasta base, cuyos primeros indicios de con-
sumo se dan en los años 80 y se circunscriben a países tales como
Perú, Ecuador y Colombia. Favorecido su uso por la crisis econó-
mica, su bajo costo y la falta de otras drogas, como la cocaína y la
marihuana, en el período 2002-2004 la pasta base se instauró y di-
fundió en nuestro país, lo que generó un fuerte quiebre en los sis-
temas sanitarios y dificultó a priori lo complejo del diagnóstico
clínico. Sin embargo, el problema no es el tóxico.
La comunidad asistencial identificó, durante mucho tiempo, el
problema de las drogas como uso indebido de drogas (UID). Lo
«indebido» referido en el concepto presupone que algo no se debe
hacer por no ser conveniente, legal o justo. Nuestros pacientes siem-
pre tienen una razón debida (de vida) por la que consumen: algo
que regular, algo que modular, algo que satisfacer. Las diferencias
entre las estructuras clínicas psicológicas son muchas veces salteadas,
lo que hace que se caiga en la conocida «bolsa de gatos», donde
todos consumen por la misma razón (es decir, el mismo supuesto).
La consecuencia de un diagnóstico erróneo –como en cualquier
otra área de tratamiento asistencial– suele sesgar equívocamente el
151
tratamiento subsecuente. No todas las personas expuestas a drogas,

incluyendo aquellas que lo han estado por un lapso prolongado,
desarrollan una dependencia a sustancia psicoactivas. Para que se
genere una dependencia, es necesaria una confluencia de predispo-
nentes tales como: cierta vulnerabilidad social, psicológica, genética,
determinada conformación familiar, una constelación libidinal sin-
gular que determina un padecimiento subjetivo, y la ambición de
vivenciar situaciones estabilizadoras que, sin los químicos, el paciente
considera que no puede obtener.
Para dialogar, preguntad primero;

después… escuchad.
Antonio Machado
El término «uso indebido de drogas» puede estimular a algunos

profesionales de la salud a posicionarse en lugares de saber legalista,
moralista o correccional, y por lo tanto, hacer de su escucha tera-
péutica una dirección hacia la cura que no tendrá otro fin más que
el fracaso. Se esquiva de ese modo la verdadera razón por la que la
mayoría de nuestros pacientes consumen: una realidad en donde el
tóxico permitió (permite) la supervivencia en un mundo que no les
ha sido ofrecido. Los modelos abstencionistas de asistencia al adicto
consiguen sólo por coerción que el paciente deje de consumir; de
esta manera, lo condenan a una nueva dependencia (al tratamiento)
o logran que el sujeto sólo interrumpa el consumo siempre y cuando
se encuentre encerrado.
La posición del psicólogo no debe ser de mera escucha pasiva,
es condición necesaria de un tratamiento en adicciones intentar
otorgar herramientas para que el sujeto trate de acercarse al empo-
deramiento de su vida, a un ser autónomo de buenas (¡justas!) de-
cisiones sobre su vida. Las transacciones a las que hacen referencia
nuestros pacientes (transa de drogas) no se reducen sólo a las de
sustancias; existe algo más en ese intercambio de necesidades que
152
deja a nuestros pacientes desprovistos de subjetividad, ésa que les

fuera negada, quitada otrora y que, en la medida en que inician un
tratamiento y el psicólogo acompañe, comenzará a construirse nue-
vamente, pero esta vez, según sus propias necesidades. Como dice
Lacan: «El analista no es el que sabe, quien sabe es el analizante, es
el supuesto al saber».
El uso problemático de sustancias suscita dificultades para el
equipo de salud mental, específicamente en cuanto al diagnóstico,
gravedad, fases y comorbilidad. Tales dificultades son, en gran parte,
atribuibles a defectos de la educación que los psicólogos, terapeutas
y analistas hemos recibido sobre la temática.
En términos generales, los diagnósticos se hacen a partir de la
sola referencia del paciente en cuanto a qué consume. Eventualmente
se incluirán la frecuencia, las dosis y las vías de administración. Esta
compulsa sintomatológica puede ser necesaria pero no suficiente
para arribar al diagnóstico. A dicha variable se le debe asociar nece-
sariamente la objetivación de un cortejo de síntomas propios de lo
que sucede, de lo que se haya articulado y/o desencadenado en forma
contemporánea con el consumo en nuestros pacientes. El criterio
diagnóstico focalizado en la sustancia implica un error que propicia
inconsistencias frecuentes en los esquemas de tratamiento y que
podrían, acaso, explicar parte del actual índice desalentador de fra-
caso terapéutico en la subespecialidad.
La histórica preponderancia que se ha dado a la sustancia por
sobre el complejo trastorno que implica su consumo parecería ma-
nifestarse en el generalizado prejuicio de que las sustancias psicoac-
tivas son estupefacientes de un poder embriagador tal que ninguna
persona podría evitarlas, y que por vía de ciertos mecanismos, au-
toperpetúan el consumo, lo que conforma una adicción. Según tal
prejuicio, entonces, toda persona es un adicto en potencia, y serlo
sólo dependería de cuánto puede autolimitarse en su capacidad de
obtener placer.
El ahora caduco DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales) asimismo hace hincapié en el diagnóstico
153
basado en el tóxico y distingue los trastornos relacionados con sus-

tancias en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (de-
pendencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxi-
cación, abstinencia, etc.). La especificidad en el diagnóstico de los
trastornos por consumo permite un diagnostico ceñido al cuadro
clínico que cada consumidor presenta. Esto determina que el proceso
diagnóstico excede la exploración de la sustancia y su uso; exige una
objetivación de los aspectos previos y la modulación particular que
la sustancia ha brindado al sujeto. De ahí que los tratamientos sean
difícilmente generalizables y, por el contrario, sean de mayor éxito
cuando se ciñen al cuadro singular que cada sujeto presenta.
Conclusión
Estas palabras intentan señalar algunas tendencias y tensiones, fre-

cuentemente contradictorias, en las complejas realidades vinculadas
al tratamiento de pacientes con uso problemático de drogas. Entre
las principales, se destaca la compleja urdimbre representacional de
nuestros tiempos, que enarbola el consumo de drogas lícitas, los
objetos materiales superfluos y estilos de vida inalcanzables, y al
mismo tiempo estigmatiza y segrega al sujeto que usa las drogas
problemáticamente.
De la misma manera, los modos de institucionalización tradicio-
nales conviven con programas terapéuticos diversos e históricos que
a veces dificultan la articulación con las transformaciones económi-
cas, políticas, legislativas y de los modos en los que se decide «tratar»
a los pacientes en la Argentina de hoy.
En este contexto, lejos de igualar las diferencias, el modo de
(in)dividualizar al paciente y tratarlo definirá la dirección de la
cura y la efectividad de un tratamiento en sus diferentes modali-
dades, para la amplia diversidad de prácticas del uso problemático
de drogas.
154
Bibliografía
Castaño Pérez, G. A. (1999). «Drogas en América Latina y los pro-

gramas de reducción de daño». En Adicciones, vol.11, N.° 4, pp.
387-393. Colombia: FUNLAM.
Epele, M. (2010). Sujetar por la herida. Una etnografía sobre drogas,
pobreza y salud. Buenos Aires: Paidós.
Hemming, J. (2003). The conquest of the Incas. Mariner Books (s. l.).
Martín-Baró, I. (1986). «Hacia una psicología de la liberación». En
Boletín de Psicología, N.° 22, pp. 219-231. UCA Editores.
Montero, M. (2003). Teoría y práctica de la Psicología Comunitaria:
la tensión entre comunidad y sociedad. Buenos Aires: Paidós.
155
4. Dispositivos clínicos de urgencia
A través de casos clínicos y reflexiones sobre los dispositivos de

urgencia, los trabajos de esta sección posibilitan un contacto con los
desafíos de los servicios de Guardia Interdisciplinaria e Internación
Breve del Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo). Los textos
presentan el recorrido de los equipos del hospital y abarcan expe-
riencias que analizan aspectos centrales del tratamiento del episodio
agudo, que configura también una instancia de observación diag-
nóstica interdisciplinaria, de articulación y derivación al dispositivo
más apropiado. Los textos de este apartado señalan caminos ante la
complejidad de la urgencia.
157
No hay vida sin ella
Carolina Alcuaz, Pablo Fabrykant, Roxana Piediferri,

Leticia Storino y Sara Szeinman
El objetivo de las siguientes páginas es ilustrar, a partir del relato de

un caso clínico, el funcionamiento de la modalidad interdisciplina-
ria de abordaje en un dispositivo de internación breve. Se intenta
con esto poner de relieve cómo la interdisciplinariedad entra en
juego a medida que el caso y su tratamiento se desarrollan.
La internación
S., de 38 años, ingresó en el Servicio de Internación Breve derivado

por el equipo de Admisión, por consumo compulsivo de alcohol,
PBC (pasta base de cocaína) y conflictiva familiar que lo exponían
a una situación de riesgo. Antes de su ingreso, permaneció unos días
en la casa de un cuñado, quien le aconsejó realizar tratamiento, ya
que se encontraba desde hacía un mes en situación de calle debido
a una medida perimetral. Ésta fue consecuencia de una denuncia de
su mujer por violencia física de S. contra ella y contra los hijos de
ella. La mujer de S. tiene hijos de un matrimonio anterior, dos de los
cuales, con pareja e hijos, conviven con ellos. También tiene con S.
una hija, menor de edad.
Hace diez años aproximadamente, la mujer consultó en algunas
oportunidades en la institución, también por su consumo y por sus
problemas de pareja. Sin embargo, rápidamente abandonó las en-
trevistas ofertadas.
La medida judicial actual determina una situación de «alto riesgo»
con la consecuente exclusión de S. del hogar y la prohibición de
159
tomar contacto tanto con su mujer y su hija como con los hijos de
su mujer que viven con ellos.
Al ingresar estuvo en la sala de observación; en el período inicial
dormía casi todo el día y resultaba difícil sostener un diálogo con
él. No se ocupaba de su higiene personal y se encontraba parcial-
mente desorientado a nivel temporal. Al comienzo, la medicación
permitió regular el ritmo sueño-vigilia, lo que posibilitó un primer
vínculo con el personal de enfermería, y que S. pudiera ir organi-
zando actividades de la vida cotidiana (higienizarse, comer, dormir).
Mientras tanto, el equipo tratante se hacía presente en su habitación
ofertando un espacio de escucha con el fin de que lograra poner en
palabras su malestar.
Al cabo de una semana, empezó a manifestar en las entrevistas
su conflictiva con la hija de su mujer, quien, a partir de su separación
matrimonial, comenzó a convivir con ellos. La presencia de esta hija
tiene el efecto de desregular la relación de pareja del paciente. Él le
reclamaba a su mujer que debían vivir solos, sin esta hija, que al poco
tiempo trae una nueva pareja a vivir a esa misma casa. En este con-
texto aumentan las escenas de violencia verbal y física del paciente
hacia su mujer y hacia esta hija. Los hijos de su mujer intervienen,
y S. es expulsado del hogar. A los días aparece en el trabajo de su
pareja alcoholizado, oportunidad en la cual interviene prefectura y
se lo notifica de la medida cautelar. Comienza a vagabundear por la
calle durante tres semanas hasta alojarse, previamente a su interna-
ción, en casa de un cuñado. Durante ese lapso, en varias oportuni-
dades pensó en matarse. Antes de ingresar a la institución se alco-
holizó con la idea de sufrir una sobredosis y morirse.
Historia familiar
Con relación a su origen refiere que su madre muere cuando él tenía

5 años y que no conoció a su padre biológico. Fue criado por una
hija de su madre, cuyo esposo, de edad avanzada, lo visita actual-
160
DISPOSITIVOS CLÍNICOS DE URGENCIA
mente en la internación. Otra de sus hermanastras vive en Formosa,

y durante un tiempo vivió con ella. En esa época, hace 15 años, tuvo
un hijo, con el cual no sostiene un vínculo frecuente.
Los celos
S. relata que sabe que su mujer lo engaña. Esta certeza dispara esce-
nas de violencia contra ella y contra compañeros del trabajo, dado
que en numerosas oportunidades interpreta delirantemente los que
él considera signos del engaño, y busca a dichas personas para ame-
nazarlas o insultarlas.
La presencia de un tercero en la relación de pareja, ya sea la hija
de su mujer o el supuesto amante de ésta, desencadena el estallido
imaginario de violencia. No hay otra lógica posible que la de la
disyuntiva: él o su competidor, al cual trata de agredir.
Durante su internación, el lazo con el Otro, se trate de familiares
o de profesionales, pasó, en general, por el pedido de aprovisiona-
miento y por el enojo o por insultos en caso de que le fuera negado
algo de lo que solicitaba.
El riesgo del acto
Hablar de sus celos lo condujo a un episodio de excitación psico-

motriz que lo llevó a querer retirarse de la internación para agredir
a su esposa y a la hija que tuvo con ella. Nos habló de su plan: si
mataba a su hija, ésta no llegaría a cumplir los 15 años, lo cual pro-
vocaría un sufrimiento en su esposa. Las intervenciones por la pa-
labra y las farmacológicas encontraban su límite en esa situación de
riesgo para sí y para terceros. Por esta razón, en esa circunstancia
se procedió a tornar involuntaria la internación.
Remitido el cuadro, el paciente siguió manifestando querer irse
y se negó a sostener un diálogo sobre lo acontecido. Se intervino
161
recordándole que la exclusión del juez le impedía en ese momento

volver a su casa, y que si no se solucionaban los conflictos por los
cuales había ingresado, se encontraría en la misma situación que
antes.
Se lo observa en una conducta autística, se pasa todo el día dur-
miendo. Por momentos rechaza las entrevistas con el equipo de
profesionales o se niega a tomar la medicación. La vigencia de la
medida de exclusión judicial funciona como límite a su deseo de irse.
Otros lazos familiares
Se realizaron entrevistas familiares tanto con el cuñado como con

la mujer del paciente. El cuñado lo visitó durante su internación
para aconsejarle mantener un tratamiento y no volver a su hogar. S.
insiste en que la solución es que la hija de su mujer no viva con ellos,
cuestión que no es posible por el momento. Este planteo da cuenta
de la ubicación del malestar en la presencia de esta mujer y no en
la complejidad de su relación con las mujeres, con los celos y con
su hija.
Se propiciaron las visitas del cuñado con el fin de armar otros
lazos sociales menos desestabilizantes, y se favoreció una salida a la
casa de su familiar, la cual transcurrió sin inconvenientes.
Una instancia tercera
Entre la idea delirante celotípica y el acto, la medida de exclusión

de su hogar funcionó como mediación que permitió poner a distan-
cia el acto de violencia. El desafío que el caso nos plantea es cómo
mediar entre su certeza celotípica y el pasaje al acto, en relación con
su mujer, con su hija y con cualquiera que para él se interponga en
su relación de pareja. Nos encontramos con un límite en la posibi-
lidad de que el paciente encuentre cómo regular su relación con el
162
Otro mediante el trabajo simbólico en la terapia. Continúa reticente,

hablar del tema lo lleva inmediatamente a la irritación y a la agresión
verbal hacia el terapeuta.
Dirección del tratamiento
El equipo decide entonces hacer intervenir una instancia tercera que

pueda regular la relación entre el paciente y su familia. Se establece
comunicación con el juzgado civil, donde se nos informa que el
expediente del paciente ha sido archivado. En este caso, para volver
a activarlo es necesario que su mujer lo haga, ya que fue ella quien
inició la denuncia. Dada esta situación, se confeccionó un informe
dirigido al juez sobre la situación delicada y no resuelta a nivel fa-
miliar, que podría repetirse en el afuera.
Por otro lado, se mantuvieron entrevistas con la esposa del pa-
ciente, quien relató que su esposo siempre fue celoso, que hubo
muchas denuncias de parte de ella luego de actos agresivos de él en
su contra y que jamás S. realizó ninguna crítica sobre lo sucedido.
Aportó también algunos datos sobre la historia de S. Éste, a los 5
años, pierde a su madre, quien se suicida por ahorcamiento en un
contexto de maltrato físico con su pareja. La esposa del paciente
manifestó tener miedo de las amenazas de muerte hacia ella, ya que
veía que su marido cada vez era más agresivo. Sin embargo, con
respecto a varias oportunidades en que lo echaba de la casa, comenta
que le «daba pena y lo iba a buscar». En una de las entrevistas nos
muestra marcas en su brazo de quemaduras que se hizo cocinando,
ya que trabaja como chef. La posición subjetiva de la esposa da
cuenta de cierta modalidad de goce del cuerpo, expuesto a sufrir
daños. Por otro lado, se deja ver cómo consiente que sus hijos le
peguen a él en las discusiones.
Dada la falta de división subjetiva en su relato, se intervino si-
tuando la seriedad de lo que había pasado y la gravedad de la situa-
ción, y la conveniencia de que no convivan juntos en este momento.
163
Si bien no está dispuesta a renovar una «exclusión» del hogar, dirá

que no quiere que él vuelva a convivir con ella en este momento.
Sabe que él cuando salga la llamará por teléfono, se aparecerá en su
trabajo, volverá a lo mismo. Teme perder de nuevo su trabajo por
un accionar de él.
Se la orienta sobre la posibilidad de consultar cerca de su domi-
cilio –ya que dice carecer de tiempo– con relación a cómo proceder
frente a esas situaciones y a cómo seguir, en el afuera, el vínculo con
S., y el de S. con la hija de ambos. Se le informará sobre el Programa
de Atención «Las Víctimas contra las Violencias», del Ministerio de
Justicia y Derechos Humanos, con quienes el equipo tratante se
comunica previamente en función de la complejidad del caso.
Por otro lado, S. vivirá con su cuñado y se le ofertará atención en
nuestra institución luego de su externación.
Bibliografía

diciembre de 2010.
Ley N.° 26.485. Ley de Protección Integral a las Mujeres. Sancionada
el 11 de marzo de 2009. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina,
1 de abril de 2009.
Stolkiner, A. (1999). «La interdisciplina: entre la epistemología y las
prácticas». En Campo Psi-Revista de Información especializada,
año 3, N.° 10.
164
La intervención en la frontera
Sergio Berkowsky y Andrés Rodríguez Evans
En un artículo de 1924 que lleva por título «La pérdida de la rea-

lidad en la neurosis y la psicosis», Freud establece que uno de los
rasgos diferenciales entre psicosis y neurosis es tópico: mientras
que en la primera se trata de un conflicto entre el yo y la realidad
en el que el yo desmiente una parte de ésta al servicio del ello –se
enajena primero de la realidad y emprende luego un trabajoso pro-
ceso de reconstrucción–, en la segunda se trata de un conflicto
entre el yo y el ello en el cual éste, en su vasallaje a la realidad,
procede a reprimir una moción pulsional proveniente de aquél y
se enajena de la realidad sólo en lo atinente al ámbito de lo reprimido
y sus retoños.
En cuanto a la melancolía, el conflicto ocurre entre el yo y el
superyó. Son, en ese sentido, elocuentes los autorreproches del me-
lancólico, el ánimo dolido, la desazón, la rebaja del sentimiento de
sí. Lo cual sitúa a la melancolía en el grupo de las psiconeurosis
llamadas «narcisistas». Diez años antes, en «Duelo y Melancolía»
(1914), Freud advierte el carácter de querella dirigida al objeto aban-
dónico del autorreproche melancólico, lo cual permite incluir a la
melancolía en el ámbito de las psicosis. En el trato cruel al que el yo
melancólico se entrega es audible la voz del superyó. Éste se rebela
contra el yo, en quien acusa la entificación del objeto abandonante
y al que, en una alianza con el yo disociado del sujeto, puede incluso
llegar a asesinar.
Esta forma de pasaje al acto requiere de un ánimo exaltante que
permita un acceso a la motricidad, que le es rehusado al depresivo.
165
Se trata de un ánimo exaltante, que no por eso ha sucumbido menos

a la devastación.
La manía es una victoria a lo Pirro: destrucción exaltante; rechazo
triunfal de un vacío insondable que comienza en una escalada de
acción tan misteriosa como desmedida y que se acompaña de ma-
nifestaciones en el área del lenguaje (logorrea, fuga de ideas). Dichas
manifestaciones expresan la veloz desorganización del universo
mental del paciente.
Lacan, en el tratamiento que realiza de la perspectiva freudiana
de las psicosis, en su seminario de 1953-54, advierte en este rechazo
originario el estatuto de un mecanismo organizador de una estruc-
tura. Así como la negación da cuenta, desde el punto de vista de
Freud, de un origen mítico del juicio a partir de una afirmación
primordial que es seguida de un esfuerzo de desalojo (Bejahung-
Ausstossung), una experiencia puede ser alojada por el aparato psí-
quico sin quedar inscripta en él. Y del mismo modo que el retorno
de lo reprimido se evidencia bajo la forma de la negación, la no
inscripción de una experiencia retorna percibida desde el exterior
en forma de alucinación, en la materialidad auditiva del significante.
El desencadenamiento psicótico es entonces una profunda trans-
formación del universo simbólico del sujeto a partir de la forclusión
de un significante primordial que se manifiesta en la disolución de
su mundo imaginario, en el derrumbe de la escena de su existencia.
Esto se evidencia en los primeros síntomas, que en su pregnancia
auditiva dan cuenta del retorno a través de la materialidad sonora
de la desbandada significante, del desasimiento de su trama, del pro-
ceso de su des-articulación. La vivencia de crepúsculo del mundo,
que exige una profunda reforma de la sociedad, de los elementos
simbólicos para su reconstrucción o, mejor, para el ensamble de una
existencia posible para el sujeto, son elocuentes de la profunda con-
moción por la que el sujeto psicótico atraviesa en ese momento
crítico de su existencia.
En el caso de la melancolía, es la pérdida lo que se estructura
como imposible de representar, de manera que el sujeto queda a la
166
deriva de un duelo tan interminable como imposible. En relación

con la manía, será el rechazo de este vacío lo que se experimente
como una derrota exaltante, como un triunfo arrasador en el que el
yo pareciera haber dominado la pérdida del objeto y, en consecuen-
cia, haberse emancipado de éste.
Viñeta clínica
A partir de un recorte clínico expondremos el caso de un joven de

unos 30 años de edad que fue paciente del Servicio de Internación
Breve del hospital y que, a raíz de su cuadro psicopatológico, pre-
sentaba diversas dificultades para permanecer internado en el marco
del dispositivo ofertado. Abordaremos cuestiones sobre el lugar del
consumo en su patología y la problemática de la derivación.
Dos años atrás el joven había llegado a Buenos Aires desde un
país limítrofe para hacer un tratamiento. Desde hacía unos meses se
encontraba trabajando y había entablado una relación de pareja.
Ante esta situación, y la aparente solución definitiva de la pro-
blemática de consumo de drogas, el padre del chico decide que éste
vaya a vivir con la novia y reserva un departamento para ambos. El
tema de la adicción del hijo parecía estar resuelto, a pesar de que, en
forma disimulada, continuaba consumiendo cocaína.
En la fecha en que debe firmar el contrato de alquiler, falta a la
cita, deja plantados a su padre y a su novia y comienza a consumir
compulsivamente durante tres días. Insomne y desaseado, habiendo
vendido sus pertenencias, regresa al hotel donde vivía junto a su
padre. Éste solicita asesoramiento con un conocido, que le propone
la posibilidad de consultar en este hospital, en el cual se evalúa que
sea internado.
Al momento de su ingreso se presenta expansivo, verborrágico,
muy comunicativo, de pensamiento de curso acelerado, de un humor
exaltante y excesivamente animado, a pesar de la situación que estaba
atravesando. Acompaña su relato con una gesticulación ampulosa
167
que evidencia una marcada exaltación maníaca. Se manifiesta con

una autoestima exagerada. Habla de sí como de alguien exitoso en
diversos aspectos. Estima que su desempeño hubiera sido mucho
mejor si no hubiera consumido drogas. Refiere constantemente
cuestiones relacionadas con el tema de las pérdidas materiales que
ha ocasionado la adicción en su vida. Hace alarde del dinero despil-
farrado en cocaína, en mujeres, en cabarets. Y menciona que desea
imperiosamente volver a «recuperar lo perdido». Habla del tema de
su adicción como de algo secundario y desestima su problemática,
que claramente sobrepasaba el consumo.
Despliega su historia: su padre es una persona reconocida en su
país de procedencia; los inicios del consumo de drogas datan desde
los 15 años, momento en que comienza a habitar la vida nocturna,
lo cual era favorecido por la posición social en que se encontraba su
familia en ese entonces. Aparecen los excesos: frecuenta ambientes
de música electrónica, fiestas inacabables, consume drogas sintéticas,
trabaja como modelo y luego, en determinado momento, incursiona
en la prostitución. Menciona que en ese entonces, en que era un gran
deportista, a través del consumo y de su estilo de vida descontrolado
se sentía «un superhombre». Habla sobre sus acciones extravagantes
y a veces absurdas en los momentos en que consume, e intenta con-
tinuamente destacarse. Dice ser adicto a todo: al sexo, a la comida,
al deporte y, sobre todo, a la cocaína.
Se manifiesta exaltado, expresa sus deseos imperiosos de comen-
zar a trabajar nuevamente, de retomar sus estudios, de recuperar a
su novia, que lo había abandonado.
En las entrevistas se evidencia la propia imposibilidad de encon-
trar un límite a sus impulsos: «empiezo, y ya no puedo parar». Pue-
den pasar meses de su vida sin consumir, pero en el momento en
que comienza a hacerlo, no puede detenerse. Entonces empieza a
entrar en un estado loco, de acción sin parar, que llega a franquear
los límites de lo que el cuerpo puede soportar así como los límites
de lo legal. En diversas oportunidades es internado por sobredosis.
En esos estados de excitación, sustrae objetos y pertenencias a su
168
familia, de sus lugares de empleo, a amigos, etc. Dice sentirse sobre-

excitado ante el dinero en estas formas de acción maníacas, en las
que experimenta un estado de excesiva vitalidad. Sus acciones lo
llevan a pedir préstamos, realizar estafas a empresas, etc.
Comienza a traslucirse que los momentos de descompensación
del paciente ocurren en su vida sobre todo ante situaciones de triunfo.
En ellas dice vivenciar una especie de excesivo bienestar, el cual, a
medida que incrementa, cobra la dimensión de una escalada desen-
frenada que desemboca en el consumo compulsivo. Dice hacerlo
cuando siente «demasiada felicidad».
El paciente admite haber realizado múltiples tratamientos desde
su infancia, en un principio debido a su hiperactividad. A los 9 años
se le diagnostica ADDH (Déficit de Atención con Hiperactividad).
Luego, trastorno bipolar; comienza a ser medicado a muy temprana
edad y hasta el día de hoy.
El consumo fuerte comienza en su adolescencia, momento en
que viaja con la familia desde su país de origen al exterior, donde
él se desempeña como deportista de excelente rendimiento. A me-
dida que alcanza mayores logros en el deporte, el consumo de co-
caína así como su modo de vivir desmedido se hacen cada vez más
marcados.
El paciente se manifiesta ansioso ante el posible embarazo de su
novia y dice no poder dar cuenta de los motivos por los cuales había
consumido antes de internarse. En parte, lo atribuye a haberse sen-
tido «demasiado feliz… tenerlo todo»: novia, trabajo, un posible
hijo… Transcurren 48 horas y de manera intempestiva abandona la
internación. Consume compulsivamente. Ya sin dinero, intenta sus-
traer objetos materiales de su lugar de empleo; ante esta situación
lo detienen por 24 horas. Con una causa penal abierta por tentativa
de hurto, varios kilos menos tras consumir PBC (pasta básica de
cocaína) y más agitado que en su primer ingreso, es internado otra
vez. Transcurren tres días, de manera improvisada sustrae objetos
pertenecientes a la institución y se va nuevamente sorteando uno de
los muros de ésta.
169
Continúa consumiendo compulsivamente hasta el momento en

que, tras vender toda su ropa y sin tener a quién acudir (su padre
había decidido volver a su país de origen), pide ayuda a la persona
que en su momento había propuesto que consultara en esta institu-
ción. Ante los reiterados abandonos por su intolerancia al encierro
y ante la imposibilidad de que el dispositivo de internación ofertado
por el hospital pueda dar contención a la impulsividad del paciente,
se decide operacionalizar una especie de internación domiciliaria.
Ésta indica que el joven concurra diariamente a entrevistas y sea acom-
pañado de manera permanente.
El joven sostiene el tratamiento por un periodo de un mes en forma
ambulatoria, pero a medida que se siente saludable y aumenta su
bienestar, se manifiesta entusiasta, exaltado. En ese momento comien-
zan a emerger pequeñas acciones transgresivas dentro del lugar en el
cual estaba viviendo, que lentamente incrementan su estado de exci-
tación y lo hacen retornar al consumo. Ante esta situación, vuelve a
ser internado en el hospital, por un período breve. Se manifiesta
ansioso e insiste en que ya no soporta el encierro. Habla con entu-
siasmo y sobreexcitación de sus planes para el futuro, los cuales co-
bran la dimensión de grandes proyectos que se desvanecen en breves
lapsos de tiempo. Permanece dos días de ánimo ansioso, demandante
e inquieto. Finalmente vuelve a abandonar la internación y antes
sustrae objetos de la institución; consume compulsivamente por dos
días. Tras este último acontecimiento, el personal de la fundación que
venía acompañando al paciente decide desvincularse del tratamiento.
Luego de dos días, el joven asiste a la institución con marcados
signos de intoxicación. Insiste en volver a ser internado y argumenta
no tener dónde dormir. Se le niega el pedido de ingreso, se le acon-
seja que pernocte en un parador y asista a entrevistas en forma am-
bulatoria. Frente a la situación de riesgo en la cual se encontraba,
siendo un extranjero sin documento ni pasaporte, en situación de
calle y con una causa penal abierta, se contacta a la familia para
comunicarle la situación del joven, y los familiares viajan a Buenos
Aires. En los días en que vive en la calle detiene el consumo.
170
En la entrevista los padres dicen estar cansados de acompañar a

su hijo en los tratamientos. La madre dice sentir «rechazo» por él,
y ambos padres insisten en no saber qué hacer. Refieren haber con-
sultado en su país cuanto especialista existiera en materia de adic-
ciones, pero que todos los tratamientos fracasaron; el primero de
los cuales tiene lugar en la infancia, a raíz de la hiperactividad del
chico y de que era un niño «excesivamente feliz». Los padres reciben
orientación y se les ofrece esclarecimiento sobre el particular des-
empeño de su hijo: el consumo de sustancias es un hecho accesorio
respecto de los particulares estados anímicos en los cuales lleva a
cabo acciones transgresivas. El joven realiza estas acciones de un
modo un tanto pueril, en un estado de exaltación e incremento de
su actividad motora sin sentido aparente, que, a raíz de la agitación
e inestabilidad, desemboca en el consumo.
Ante la indicación de que el joven no se encontraba en condicio-
nes de vivir solo, los padres deciden llevarlo de vuelta a su país y
plantean la posibilidad de regresar en intervalos regulares para llevar
a cabo un tratamiento en este hospital. Dichos intervalos, sumados
a la distancia, eran incompatibles con una estrategia terapéutica sus-
tentable. Por ello se los orienta y asesora para realizar un tratamiento
en su país, y se acuerda quedar en contacto a la manera de una
instancia de interconsulta.
De un lado y otro de la frontera es prematuro hoy por hoy deci-
dir dónde ocurre realmente el tratamiento y de qué borde de la in-
terconsulta, que se realiza cada tres semanas aproximadamente, se
sostiene el vínculo con el paciente, que aún permanece compensado.
Bibliografía
Cancina, P. H. (1992). El dolor de existir… y la melancolía. Rosario:

Homo Sapiens Editores.
Freud, S. (1988). «Duelo y melancolía». En Obras Completas, vol.
XIV. Buenos Aires: Amorrortu. [1917 (1915)].
171
Freud, S. (1986). «Sobre un caso de paranoia descrito autobiográfi-

camente». En Obras Completas, vol. XII. Buenos Aires: Amor-
rortu. [1911-1913].
Grandinetti, J. (1993). «La psicosis maníaco-depresiva (algunas con-
sideraciones clínicas)». En Lacan… efectos en la clínica de las
psicosis. Buenos Aires: Editorial Lugar.
Lacan, J. (2002). «Las psicosis». En El Seminario. Libro III. Buenos
Aires: Paidós.
Lacan, J. (2006). «La angustia». En El Seminario. Libro X. Buenos
Aires: Paidós.
172
La interurgencia
Mariana Agosta, Laura Beatriz Castro y Meital Felder
Introducción
En este trabajo se realiza una articulación teórico-práctica partiendo

de un caso. Para ello se reseña el abordaje de una situación de ur-
gencia que tuvimos la posibilidad de presenciar a partir de nuestra
inclusión como residentes en la Guardia del Hospital Nacional en
Red (ex CeNaReSo). Para el análisis se recurre a la diversidad de
saberes y aportes de nuestras disciplinas de procedencia (Medicina,
Psicología, Trabajo Social).
Presentación de un caso
A las 19 h el jefe de Guardia le informa a la GID (Guardia Interdis-

ciplinaria) que llegará al hospital una paciente a la que la familia
mantiene atada en una habitación en el domicilio.
A las 23 h llega al hospital Wanda, de 27 años, traída por su
padre y por su hermana en auto. Los profesionales de la Guardia
entrevistan primero a la familia con el objetivo de obtener algunos
datos acerca del motivo de consulta. Los familiares señalan que el
problema de Wanda es el consumo compulsivo de alcohol y anti-
depresivos, «el problema de ella es que consume, pero no consume
cosas ilegales, consume clonazepam y alcohol», afirma el padre de
la paciente. También refiere que la paciente ha tenido intentos de
suicidio por ingesta de benzodiacepinas, y conductas autoagresi-
173
vas, cortes en los antebrazos, etc. Relatan que el día anterior pre-
sentó un cuadro de excitación psicomotriz con heteroagresividad
y que fue derivada al Hospital Estévez donde aconsejaron su in-
ternación. Su padre se opuso con el alegato de que «era un lugar
horrible, lleno de locas, que no era para ella y que le habían dicho
que el Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo) era un lugar
mejor». Luego se le pregunta al padre acerca de si hay anteceden-
tes de enfermedad psiquiátrica y/o de consumo en la familia, a lo
que responde que no. Respecto de si existen situaciones de vio-
lencia, responde que no.
Posteriormente, se procede a entrevistar a Wanda, quien impre-
siona como retraída, atormentada y distante, hablaba con voz muy
baja y con cierta dificultad para expresarse.
Refiere que si bien su padre afirma que es adicta, lo que en rea-
lidad sucede es que consume para tratar de tranquilizarse. Al con-
sultarle acerca del motivo por el cual se encuentra intranquila, ex-
presa que es porque no puede dormir. Cuenta que antes de separarse
de su expareja y padre de sus hijos residía en una casa muy grande
y antigua, que había ruidos, que le daba miedo quedarse sola. Co-
menta que en la escalera se le aparecían unos «piecitos». Al pregun-
tarle si esto le ocurría luego de haber consumido, responde que no,
que por lo general recurría al alcohol y al clonazepam para poder
estar tranquila y dormir. Se le pregunta si le han ocurrido otros
fenómenos de estas características y responde que en ocasiones, al
encontrarse sola, siente presencias y que la observan. En ese mo-
mento irrumpe en llanto y relata que a veces siente miedo de agre-
dir a los hijos ya que no los reconoce, y aclara: «Yo sé que son mis
hijos, pero de repente los desconozco». Posteriormente, se indaga
acerca de si reconoce su propia imagen en el espejo; dice que nunca
se mira en el espejo porque no se ve a ella y que de hecho en su casa
no tiene espejos.
Cuenta que las alucinaciones empezaron a la edad de 15 años y
que el inicio de consumo fue a los 17, con clonazepam y alcohol, de
manera frecuente para tapar los síntomas. Este consumo no siempre
174
logra aplacar sus alucinaciones, por lo que también recurre, en opor-

tunidades, a ingerir antidepresivos y a fumar marihuana. Refiere
haber tenido intentos de suicidio mediante ingesta de medicamentos
y cortes en los antebrazos, e ideas de muerte sin plan. Manifiesta
haber estado internada previamente en una clínica privada.
Respecto de la situación socio-laboral, relata que cuando se en-
contraba bien, realizaba artesanías en su domicilio, pero que el sos-
tén económico de la familia era su expareja, quien además, consume
cocaína. Asimismo refiere haber sido víctima de violencia familiar
por parte de su expareja.
Posteriormente, la hermana solicita hablar sola con parte del
equipo. De la entrevista surge que su padre no ha sido preciso res-
pecto de los antecedentes psiquiátricos familiares, ya que su madre
padecía esquizofrenia y ha estado internada en hospitales de salud
mental por este motivo. Relata que su padre siempre ha sido violento
con ellas y con su madre. Y que a su vez consume alcohol de manera
problemática.
Respecto del episodio que motiva la consulta de Wanda, expresa
que tuvo lugar luego de que la expareja de su hermana manifestara
la voluntad de hacerse cargo de los hijos. Esto hizo que Wanda se
dirigiera a la casa; comenzaron a discutir hasta que aparecieron si-
tuaciones de violencia, por lo que se dio intervención al Servicio de
Emergencias de provincia, y Wanda fue derivada al Hospital Estévez.
Refiere preocupación por el bienestar de sus sobrinos.
A partir de esos datos, la psiquiatra de Guardia arriba a un diag-
nóstico presuntivo: descompensación psicótica con ideas de autolisis.
Decisiones de los profesionales de la Guardia
Se decide la internación de la paciente por presentar riesgo cierto e

inminente para sí y para terceros al momento de la evaluación. Se
acuerda que la institución no presenta las condiciones necesarias
para abordar la descompensación del cuadro de base de la paciente
175
y se considera la posibilidad de pensar una derivación a otro hospi-

tal vía SAME. Se le explica a Wanda la conveniencia de una interna-
ción, ella acepta. Se articula mediante el SAME una derivación al
Hospital Alvear.
Se entrevista nuevamente a la familia para brindar información y
contención sobre lo que le ocurre a Wanda.
Análisis: evaluación en la urgencia
El examen psiquiátrico adquiere relevancia para recabar información

semiológica, importante al momento de pensar un diagnóstico pre-
suntivo y estrategias de intervención. Éste permite la evaluación de
la paciente a través de la alteración o conservación de sus funciones
psíquicas: con conciencia de situación, una inatención aparente pro-
pia de su descompensación psicótica, ya que el enfermo en general
está atento a sus contenidos mentales y desapegado del mundo ex-
terior; orientada globalmente; su sensopercepción alterada con alu-
cinaciones visuales y auditivas; presenta sentimientos de desperso-
nalización, signo del espejo, timia displacentera, pensamiento de
curso disgregado y contenido delirante; se encuentra hipomímica e
hipobúlica. También se reseñan los antecedentes, lo cual permite
establecer una relación entre el momento actual, eje transversal en
la vida de Wanda, y su historia, eje longitudinal. Esto es válido para
ponderar el riesgo en el caso de las psicosis, pero no es lo mismo el
antecedente que el fenómeno actual. Asimismo, se obtiene informa-
ción acerca de sucesos pasados de violencia familiar y de una hos-
pitalización previa en una clínica psiquiátrica privada.
Es frecuente que junto con pacientes psicóticos exista como co-
morbilidad el abuso de sustancias, en donde es imprescindible hacer
un control clínico debido a las interacciones que existen entre las
drogas que se utilizan como terapia farmacológica y las drogas de
abuso. El caso de Wanda no representa una adicción a sustancias
psicoactivas en sí, o por lo menos no como problema principal para
176
resolver en su tratamiento, ya que en su discurso quedó claro que

las alucinaciones y los fenómenos de despersonalización que sufría
la paciente la llevaban a tomar la conducta de consumo como un
escape a su sufrimiento.
Desde el punto de vista médico, es importante poder hacer el
diagnóstico de un trastorno adictivo en un paciente psicótico debido
al solapamiento de síntomas que existen entre ambos. El diagnóstico
diferencial entre estos trastornos incluye varios factores: 1) que los
síntomas disminuyan o se acrecienten luego del consumo de sus-
tancias; 2) que el paciente tenga o no antecedentes familiares de
psicosis; 3) que la psicosis aparezca antes o después del consumo.
La paciente afirmó que muchas veces los síntomas disminuían luego
del consumo de alcohol o de benzodiacepinas, pero otras veces em-
peoraban. Hay antecedente de internación psiquiátrica materna sin
poder obtener datos sobre su causa por ocultamiento de la infor-
mación por parte del padre. Finalmente, en el caso de Wanda, los
síntomas de su psicosis empezaron en su adolescencia, antes de co-
menzar a consumir alcohol y otras sustancias. Es por ello que el
trastorno principal a ser tratado desde la urgencia es el cuadro de
descompensación psicótica. En efecto, desde la evaluación clínica y
psiquiátrica, no hay signos de intoxicación por abuso de sustancias
psicoactivas.
Asimismo, desde el punto de vista psicoanalítico, poder entre-
vistar a la paciente es una instancia indispensable para abordar la
dimensión del sujeto. Tomasa San Miguel (2009) afirma que
«la urgencia subjetiva se define como cadena rota, cuestión que

da cuenta en la clínica de dos fenómenos frecuentes: la angustia,
como pasaje al acto o acting out, y la descompensación psicótica.
Algo de otro orden irrumpe en la cadena significante, deteniendo
su engranaje, que sostiene al sujeto. Allí la urgencia».
Wanda llega a la Guardia cerca del grito, de la excitación psicomo-

triz, del aislamiento, de la rigidez sin palabras propias, más que de
177
una demanda articulada. La primera cuestión a leer en la entrevista

es: de qué padece Wanda, cómo se eleva ese grito a la función de
llamado.
En lo que se refiere al diagnóstico, desde la perspectiva psicoa-
nalítica de orientación lacaniana, se lo concibe en tanto estructura
subjetiva. Para poder arribar a un diagnóstico de psicosis es necesa-
rio identificar en la entrevista la presencia o no de fenómenos ele-
mentales. Este término proviene de la Psiquiatría y es tomado por
Lacan de Clérembault, pero con una acepción diferente. Para Lacan
«elemental» quiere decir irreductible, se trata de fenómenos irre-
ductibles a cualquier otra cosa que no sea la misma estructura, son
los que la muestran. Clínicamente se caracterizan por la aparición
en lo real y porque el sujeto queda involucrado en ellos. En el caso
de Wanda, las alucinaciones visuales y los fenómenos de desperso-
nalización pueden pensarse como retornos en lo real que dan cuenta
de, «muestran», la estructura psicótica. Dicha estructura se define
desde este marco teórico por la forclusión del significante del «Nom-
bre del Padre». Dicho significante cumple, en la neurosis, una fun-
ción primordial en lo que se refiere a la regulación del goce y la
satisfacción pulsional, el acceso a la significación fálica, el armado
de la realidad y de la imagen corporal.
Respecto de la mirada que se puede aportar desde el Trabajo
Social, al momento de la urgencia, la interacción familiar violenta
resulta un factor determinante para evaluar el riesgo, y contribuye
a la decisión de que la internación es la modalidad terapéutica más
apropiada, en ese momento, para aliviar a la paciente.
El trato recibido al interior de su propia familia: un marido mal-
tratador y con problemática de adicción, quien a su vez quiere ha-
cerse cargo de los hijos de ambos sin tener en cuenta la decisión de
Wanda; un padre con problemática de consumo de alcohol, con una
historia de negación del padecimiento mental de su mujer y de su
hija, con episodios de agresividad hacia los miembros de su familia;
finalmente, una hermana que detecta estas situaciones, pero que no
tiene la capacidad, al menos al momento de la entrevista, de contra-
178
decir a su padre (esto se hace manifiesto al solicitar una entrevista

aparte). Se trata de factores para evaluar que son una familia no
continente, que no configuran una red de apoyo socio-afectivo y
que tienen una interacción violenta.
La intervención deberá estar enfocada en garantizar que se res-
peten los derechos de la paciente1 y del Consentimiento Informado,
y debe tener a la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657 como
marco de la intervención; debe orientarse a realizar contención ver-
bal y emocional, y brindar la información requerida y pertinente.
Todo esto, en concordancia con la función asistencial del Trabajo
Social2 que se requiere en una situación de urgencia.
En palabras de Carballeda (2002), Wanda es un «sujeto inespe-
rado», que viene de transitar situaciones en las que se le ha sido ne-
gada la atención a la salud, han sido vulnerados sus derechos, ha
recibido tratos injustos y ha padecido situaciones de violencia.
Conclusión
Para definir qué es la urgencia, retomaremos conceptos de Sotelo

(2007), quien la caracteriza como «aquello que insta a ejecutar algo
con rapidez, urge una respuesta».
El paciente espera que allí, en la Guardia del hospital, se le resuelva
algo de lo que padece. La entrevista realizada por el equipo inter-
disciplinario permite arribar a un diagnóstico de situación y, como
consecuencia de su elaboración, plantear las estrategias para abordar
la problemática.
Nosotras utilizamos esta instancia como el ensayo de una pausa
frente a la interpelación de la urgencia; pausa que permitió la elabo-
1. Nos referimos a la Ley Nacional de Derechos del Paciente en su Relación con

los Profesionales e Instituciones de la Salud N.° 26.529, cap. I.
2. Función que se encuentra definida bajo la Ley del Ejercicio de la Profesión del
Servicio Social o Trabajo Social N.° 23.377, art. 2°.
179
ración de preguntas en relación con el caso, con la urgencia, el diag-

nóstico y la interdisciplina. Entre ellas: ¿por qué los familiares se
acercan a la consulta indicando que la problemática de Wanda es el
consumo compulsivo de alcohol y psicofármacos sin hacer mención
de las alucinaciones y fenómenos elementales que la paciente padece?
¿Por qué a pesar de haber tenido antecedentes psiquiátricos, se en-
contraba sin tratamiento? ¿Se tratará de una cuestión de estigma en
relación con el diagnóstico psiquiátrico que conlleva una negación
por parte del grupo familiar? ¿Será una estrategia de la familia para
enfrentar los obstáculos institucionales para tratar las problemáticas
duales? ¿Serán el estigma y la negación por parte de los familiares
los que obstaculizan muchas veces la solicitud de ayuda a un servi-
cio de salud mental? ¿Habilitará esta primera escucha a crear con-
diciones o generar situaciones que contribuyan a construir una
demanda de tratamiento? Para finalizar, ¿es posible el trabajo en
salud mental sin pensar en un trabajo interdisciplinario?
Creemos que la coordinación y el abordaje de la paciente desde
la interdisciplina es una modalidad propicia para tratar de garantizar
que sus derechos y su subjetividad sean resguardados al momento
de la atención. Ello por dos cuestiones, la primera: permite dar una
respuesta lo más integradamente posible. La segunda: en continuidad
con Stolkiner estimamos que como toda disciplina entraña una forma
de poder, es necesario ponerlas a dialogar. Nuestra experiencia in-
cipiente, trabajando como residentes en un equipo interdisciplinario,
nos permitió adquirir más conciencia de la relación que cada una de
nosotras establece con su propia disciplina, y del marco legal que
atraviesa y regula nuestras prácticas, sin perder de vista que el ob-
jetivo primordial que nos convoca es el de trabajar entendiendo a la
salud como un derecho.
Para finalizar, quisiéramos citar a Stolkiner (1999): «toda relación
con una disciplina es pasional: podemos someternos a ella, refugiar-
nos en ella, o hacerla trabajar, desafiarla».
180
Bibliografía
Carballeda, A. (2002). Intervención en lo social. Exclusión e integra-

ción en los nuevos escenarios sociales. Buenos Aires: Paidós.
diciembre de 2010.
2009.
Ley N.° 23.377. Ley del Ejercicio Profesional del Servicio Social o
Trabajo Social. Sancionada el 18 de septiembre de 1986. Decreto
Reglamentario, 1568/88, 1 de noviembre de 1988. Boletín Oficial,
Buenos Aires, Argentina, 13 de febrero de 1987.
San Miguel, T. (2009). «Angustia y urgencia». En Sotelo, I. (comp.).
Perspectivas de la clínica de la urgencia. Buenos Aires: Grama
Ediciones.
Sotelo, I. (comp.) (2005). Tiempos de urgencia: estrategias del sujeto,
estrategias del analista. Buenos Aires: JVE Editores.
Sotelo, I. (2007). Clínica de la urgencia. Buenos Aires: JVE Editores.
Steven H. y George T. (1987). Manual de urgencias psiquiátricas.
Barcelona: Salvat.
prácticas». En Campo Psi-Revista de información especializada,
año 3, N.° 10.
181
¿… y Candela?
Abordaje diagnóstico en la urgencia
Mariana Bermejo, Paula Piñero

y Alejandra Pozzer
Caso clínico
C. C. es una paciente de 45 años internada en la institución desde

junio de 2013 por agravamiento de su trastorno de base. El diagnós-
tico presuntivo consiste en trastorno depresivo mayor, trastorno
por consumo de sustancias (cocaína y alcohol durante más de 20
años) y trastorno de personalidad no especificado.
Como antecedentes de su enfermedad actual, se encuentra su
tránsito por dos internaciones en la institución, a los 16 y a los 24
años, además de la realización de tratamientos ambulatorios en 2003,
2009, 2010 y 2012. No pudo completar ninguno de dichos trata-
mientos, los abandonó luego de algunos meses de empezarlos. Si
bien ya en 2009 contaba con criterio de internación y manifestó su
voluntad de hacerlo, se priorizó su demanda de cumplir con el cui-
dado de su hija enferma (quien padece VIH positivo, igual que ella).
Finalmente, en junio del corriente año acepta internarse. En el
transcurso de dicha internación, la Guardia es contactada por en-
fermería, ya que C. C. se encontraba desorientada luego de tomar
la medicación. Se la observa hipoproséxica, con tendencia al sueño
y desorientada temporoespacialmente. Se ayuda a la paciente a
llegar hasta su habitación y se la acompaña hasta que logra conci-
liar el sueño. Más tarde, esa noche, C. C. vuelve a levantarse en las
mismas condiciones en dos oportunidades, entre las 22 y 23 h,
pero en cada una responde a la contención verbal, se calma y vuelve
a dormir.
182
A las 24 h la paciente persiste en su confusión y desorientación,

presenta un discurso delirante y deseos de abandonar la institu-
ción. Se intenta contención verbal, pero en esta oportunidad la
paciente no cede y argumenta que «en esta casa molesta» y que se
quiere ir. Se administra refuerzo farmacológico, con aceptación
de la paciente. Además, se decide trasladarla a una habitación cer-
cana a enfermería donde pudiera ser cuidada y observada sin in-
terferir en el descanso del resto de los pacientes, que ya empeza-
ban a alterarse. Asimismo, esta intervención permitiría atender
mejor sus necesidades.
En este traslado, la paciente adopta una posición querellante y
agitada, demanda que se le permita abandonar la institución. Llega
incluso hasta la puerta, entre el jardín y el hall principal, y hace
mención de sus derechos a dejar la institución en la medida en que
su internación es voluntaria. Es contenida por el equipo de Guardia
y se intenta nuevamente tranquilizarla verbalmente. En esta instan-
cia C. C. insiste en ver a su hija, que, según la paciente, también se
encontraba en la institución «dopada, en una torre», dice, señalando
a lo lejos (esto nos hace pensar en alguna alucinación visual). En
efecto, se decide medicarla con antipsicóticos e inductores del sueño
que esta vez C. C. rechaza.
Ante esta situación y por las demandas de C. C., se recurre a
un llamado telefónico a la familia, para que la paciente sepa de su
hija, como herramienta para conseguir que consienta quedarse.
Habla con su madre y consigue calmarse. Se la instala en la habi-
tación de observación, se la contiene verbalmente en su discurso
delirante, que versaba sobre sus deberes y obligaciones de madre
y buscaba poner en perspectiva el peso de estos deberes: «Nadie
nace sabiendo cómo ser padre». Luego de esta intervención, la
línea discursiva de C. C. se diversifica y comienza a abordar otros
temas, como la necesidad de «acomodar los muebles del comedor
para tomar la sopa»; también se refiere a animales que no se en-
contraban en el entorno («jirafas de colores»). Luego de la con-
tención verbal, acepta la medicación.
183
Más tarde, la paciente se despierta desorientada y continúa con

su discurso delirante. Ante la persistencia del cuadro alucinatorio,
se procede a la contención verbal y se refuerza la medicación. Fi-
nalmente, la paciente logra conciliar el sueño.
El rasgo más distintivo del cuadro de C. C. es la desorientación
temporoespacial: la mayor parte del tiempo no podía especificar con
claridad dónde se encontraba, si bien en otros momentos lo sabía e
incluso podía argumentar al respecto, como sucedió por ejemplo a
la hora de querer irse de la institución cuando hacía referencia a sus
derechos como paciente, lo que nos habla de la fluctuación del estado
de conciencia.
En lo que respecta a su atención, por momentos se encontraba
dispersa. No obstante, ante cierta insistencia se lograba que atendiera
a lo que se le decía, y podía responder de acuerdo con las interven-
ciones y siguiendo cierto hilo en su discurso, aunque éste fuera
delirante.
En lo que respecta a las alteraciones del lenguaje, se la observaba
disártrica, con cierta dificultad para articular las palabras, pero sin la
presencia de otro tipo de alteraciones, como taquilalia o estereotipia.
También se advirtió la presencia de alucinaciones visuales (sobre
todo de noche), algunas referidas por ella misma; otras, supuestas
por el equipo en ciertos momentos en los que la atención de la pa-
ciente parecía ser captada por algo más que lo que realmente se
presentaba en el entorno. Se puede hablar de hipoprosexia prepon-
derantemente a expensas de la atención voluntaria.
En ninguno de estos casos las alucinaciones fueron interpretadas
por la paciente como algo «raro» o siquiera cuestionadas de alguna
forma. Por otro lado, no hay evidencias de la presencia de alucina-
ciones verbales y/o auditivas.
El episodio sucedió en forma súbita, sin historia de alteraciones
previas de la personalidad o la conducta en la misma línea. C. C.
empezó a experimentar síntomas la madrugada anterior, cuando
despertó y dijo que había tenido «sueños raros, como si estuviera
en otro lado». Además, relata una vivencia en la que «se le despren-
184
dió el cono del ojo con una parte de la cabeza», y que a causa de eso
veía sombras de día y de noche.
Durante el día subsiguiente, C. C. aparece más orientada y res-
ponde algunas preguntas, pero sin poder explicar si lo que le sucedió
la noche anterior había sido un sueño o una alucinación. Además,
se observa que a la hora de hablar de estos fenómenos, se desconecta
y desorienta, aunque responde a las intervenciones verbales y se
vuelve a orientar. Esta alternancia entre orientación y desorientación
al tocar el tema de las alucinaciones se repite a lo largo del día. La
conducta que se toma al respecto, además de la contención verbal,
es el ajuste del plan farmacológico. Asimismo, C. C. ya planteaba
deseos de abandonar la institución, de lo que se desprende que tenía
noción de dónde se encontraba en ese momento, además de tener
conciencia de enfermedad y de sí misma.
Sobre la base de esto se puede pensar en, al menos, dos posibles
diagnósticos de la situación: o bien se trataba de un síndrome con-
fusional, o bien de un episodio psicótico agudo.
Hablamos de estos posibles diagnósticos por la presencia de al-
teraciones de la conciencia, discursivas y del juicio, y alucinaciones.
En cuanto a las alteraciones de la conciencia, en el episodio agudo
presenciado en el espacio de Guardia, fueron preponderantes la ob-
nubilación de la conciencia y la fluctuación de la atención. Estos
mismos síntomas son lo más característico del síndrome confusional
agudo, mientras que en el episodio psicótico agudo la conciencia se
encuentra conservada (Climent López et ál., 2005).
Las alteraciones discursivas típicas del episodio psicótico agudo
son la desviación del discurso, es decir, la imposibilidad de seguir
una línea directriz; además de fenómenos como la estereotipia, la
perserveración y la ecolalia (Giner Jiménez et ál., 1998), ninguno de
los cuales estaba presente en este caso. Por el contrario, C. C. man-
tenía una referencia constante a un mismo tema dentro de su discurso
incoherente: el deseo de ver a su hija (que se encontraba en una
torre, que debía llevarla a la escuela, que el acuerdo había sido tratarla
a ella y no a su hija, etc.).
185
Si bien las alucinaciones son posibles en ambos, en el episodio

psicótico agudo predominan las alucinaciones auditivas. En cambio,
en el síndrome confusional las alucinaciones visuales toman prota-
gonismo (Giner Jiménez et ál., 1998), tal como sucede en el caso
abordado (con la visión de sombras y jirafas de colores). Además,
en caso de alucinación visual, debe siempre sospecharse de un sus-
trato orgánico, que en C. C. también estaba presente.
Con anterioridad al episodio, según consta en la historia clínica,
se realizó una consulta con una clínica médica a raíz de unos dolo-
res referidos por la paciente en el abdomen. El médico clínico diag-
nostica infección urinaria e inicia tratamiento antibiótico con una
evolución aparentemente favorable. Asimismo, como antecedente,
cuenta con un diagnóstico de VIH de larga data, sin tratamiento
retroviral ni seguimiento.
Las infecciones como el VIH y la infección urinaria son facto-
res típicos que participan de la etiología de síndromes confusio-
nales, mientras que en el episodio psicótico agudo las causas más
comunes son diversos trastornos psiquiátricos. Como causa de
síndrome confusional se encuentra el déficit de vitamina B12, ge-
neralmente asociado al alcoholismo. En el caso de C. C., el factor
se encontraba compensado por la administración del complejo
vitamínico.
Además, el comienzo de ambos episodios también es distinto:
mientras que el síndrome confusional es insidioso y agudo, el epi-
sodio psicótico agudo puede tener una fase prodrómica (Giner Ji-
ménez et ál., 1998).
A los efectos de la terapéutica en la urgencia, el tratamiento psi-
cofarmacológico sería similar en ambos cuadros psiquiátricos, con
el fin de tratar los síntomas positivos (si esto fuera necesario). No
obstante, está claro que en el síndrome confusional agudo prima el
tratamiento del trastorno orgánico que esté originando el cuadro
clínico. Dicho tratamiento será crucial para la futura remisión del
síndrome confusional y la restitución clínica del paciente.
186
Conclusiones
En nuestra opinión, el episodio en cuestión consistía en un síndrome

confusional agudo, sobre todo por los antecedentes de enfermedad
orgánica en juego (VIH), no tratada y de larga data, que se suma a
la infección urinaria en curso en ese momento. Además, el cuadro
de C. C. cumplía con los criterios diagnósticos del Confusion As-
sessment Method.
Dentro de las conductas adoptadas a la hora de enfrentar la ur-
gencia, rescatamos como acertadas la contención verbal, que apro-
vechaba los recursos con los que C. C. aún contaba, como el interés
por el cuidado de su hija: aludiendo a este tema era posible captar
su atención y orientarla.
En esta misma línea, se atendió a la palabra de la paciente que
manifestaba la necesidad de conectarse con alguien de su familia.
Fue así que se acordó con ella un llamado telefónico a un familiar,
después de lo cual aceptó tomar la medicación y volver a la habita-
ción de observación.
En cuanto al tratamiento farmacológico, acordamos que la con-
ducta adoptada fue también acertada, ya que las sucesivas adminis-
traciones de psicofármacos se dieron en forma escalonada, apuntando
a su sintomatología positiva y logrando una sedación progresiva que
dio lugar tanto a su palabra como a la de los profesionales. De esta
forma, observamos un efecto colaborativo en los distintos aborda-
jes de las disciplinas involucradas. Así como muchas veces es la
medicación la que habilita la palabra, en este caso se dio también la
inversa: en ciertos momentos fue necesaria la intervención de la
palabra para posibilitar el abordaje farmacológico.
Como en toda urgencia, también en este caso se requirió de in-
tervenciones rápidas y efectivas. No obstante, es importante recor-
dar que la urgencia no debe tomar a los profesionales. Con «no ser
tomados» por la urgencia nos referimos a que éstos deben ser capa-
ces de establecer una pausa y planificar una acción acorde con la
situación que se presenta.
187
En esta línea vemos que, en principio, se trató el cuadro descripto

como si fuera un episodio psicótico agudo. No obstante, a posteriori
de las intervenciones y sólo luego de la lectura exhaustiva de la
historia clínica, se llega a la conclusión de que el diagnóstico más
certero era el de un síndrome confusional agudo. Se advierte que
quizás en primera instancia no se aprovechó la ventaja de contar con
el valioso recurso de la historia clínica debido a que cierta urgencia
nos interpelaba y nos compelía a actuar. La revisión de la historia y
los antecedentes es entonces de suma utilidad ya que orienta el diag-
nóstico y, sobre todo en la urgencia, determina el curso a seguir.
En definitiva, la enseñanza más importante que nos deja este caso,
más allá de la articulación teórico-clínica que se pudo hacer, es que
mientras más urgente sea la situación, más importante se vuelve po-
der tomarse el tiempo necesario para asesorarse sobre los distintos
factores que intervienen, y así poder trazar estrategias más acertadas.
Asimismo, es destacable la posición ética involucrada en este caso.
La misma posición ética a la que hace referencia la nueva Ley Na-
cional de Salud Mental N.° 26.657 cuando hace explícito que debe-
mos partir de un sujeto de derecho con capacidades. Fue esto lo que
se hizo al darle un lugar tan importante a la palabra de la paciente.
Es una cuestión de ética profesional a la que se hace mucha referen-
cia y que en este caso estuvo realmente presente.
Bibliografía
Climent López, C. E. (coord.) (1998). Urgencias psiquiátricas. Guías

de práctica clínica basada en la evidencia. Bogotá: Asociación
Colombiana de Facultades de Medicina. Recuperado el 01/09/2013
de http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Urgencias%20
Psquiatricas.pdf
Fridman, P. y Hagman, G. (s. f. y s. l.). Síntomas psicóticos y episodio
psicótico agudo (archivo PowerPoint, material de estudio).
188
Giner Jiménez, L.; Carballo Belloso, J. J.; García Thuring, L.; Baca
García, E. (2006). Urgencias en Psiquiatría: guía práctica para
residentes. Madrid: Editores GlaxoSmithKline, S. A.
Inouye, S. (2003). The confusion assessment method (CAM) (en lí-
nea). Yale University School of Medicine. Recuperado el
01/09/2013 de http://www.dementiaassessment.com.au/deli-
rium/The_Confusion_Assessment_Method.pdf
diciembre de 2010.
Peluffo, I. (s. f. y s. l.). Síndrome Confusional (archivo PowerPoint,
material de estudio).
189
Síndrome confusional agudo
en una Guardia Interdisciplinaria
María Lorena Battán Carabajal,

Analía del Valle Moreno y Carlos Ariel Morales
Introducción
En este trabajo se describe el momento agudo de un síndrome con-

fusional en el curso de una hospitalización por consumo problemá-
tico de sustancias, con la posterior mejoría por control del factor
precipitante. El síndrome confusional agudo (a partir de aquí, abre-
viado como SCA) constituye una urgencia por ser una manifestación
clínica atípica de enfermedades agudas graves. Si bien el SCA es
usualmente reversible cuando se trata su causa, puede dejar secuelas
cognoscitivas y/o ser mortal.
Antes de proceder a la descripción del caso clínico, es necesaria
la explicación de algunos conceptos introductorios.
Hacia una definición de «urgencia»
El concepto deriva etimológicamente del latín «urgentı̆a» (RAE,

2001), que hace referencia a algo con cualidad de urgente: una ne-
cesidad o falta apremiante de lo que es menester para algún negocio;
la inmediata obligación de cumplir una ley o un precepto. El término
también se refiere a la sección de los hospitales en que se atiende a
los enfermos y heridos graves que necesitan cuidados médicos in-
mediatos. Por lo tanto una urgencia implica una necesidad apre-
miante o una situación que requiere de atención sin demoras.
En salud, según la OMS (Organización Mundial de la Salud), «ur-
gente» es aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente
190
mortal, pero que debe ser atendida en un máximo de 6 horas. Así

pues, para poder definir una urgencia es preciso que el paciente pa-
dezca una enfermedad que sin el tratamiento adecuado evolucionaría,
en un periodo de tiempo más o menos amplio, hasta comprometer
su vida. Una emergencia en cambio es aquel caso en que la falta de
asistencia conduciría a la muerte en minutos, y en el que la aplicación
de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital.
Una «urgencia psiquiátrica» es cualquier perturbación en el pen-
samiento, los sentimientos o la conducta que requiera una interven-
ción terapéutica inmediata (Kaplan y Sadock, 1996). En salud men-
tal, presentan algunas características diferenciales respecto de otras
urgencias médicas, ya que pueden implicar problemas que compro-
metan la integridad del paciente y/o su entorno. Con frecuencia hay
una problemática social relacionada, existen limitaciones de la in-
formación, y el diagnóstico es basado en la entrevista y la observa-
ción del paciente (Perales, 1998).
En las urgencias psiquiátricas, según la Guía de atención urgente
sobre enfermedad mental (2009), se debe averiguar la causa, obtener
la mayor información posible, descartar y/o evaluar organicidad,
circunstancia médica que entrañe riesgo vital, y tomar en cuenta cier-
tas constantes vitales, así como aspectos legales. La evaluación diag-
nóstica se dará según la exploración física y pruebas complementarias:
bioquímica general, tóxicos y ECG (electrocardiograma), la explo-
ración psicopatológica y la valoración de circunstancias psicosociales.
Tipos de intervención
Entre los tipos de intervención se encuentran:

– Tratamiento
– Contención verbal
– Contención farmacológica
– Contención mecánica
– Derivación
191
– Seguimiento ambulatorio
– Hospitalización
Según Garmendia (2013), en una urgencia psicológica aparece en
primer lugar la prisa subjetiva, la urgencia de ser recibido de inme-
diato: la situación es tan trágica y ha llegado a tal extremo que no se
puede esperar, tiene que ser atendido ese mismo día o el día siguiente,
ya que hay algo que desborda al individuo, lo angustia y no puede
manejarlo. Está afectada el área de la conducta, la afectividad o el
pensamiento. Puede suceder que sea el mismo paciente quien pida
el auxilio, la familia, la policía, etc. Además podría ser la urgencia
del familiar, del médico o de otro, y no la de ese sujeto supuestamente
en urgencia. Para Tomasa San Miguel, la urgencia se refiere a una
ruptura en la cadena significante, hay algo en el decir que no se ar-
ticula, por lo que el sujeto no puede representarse a sí mismo.
El psicólogo en la urgencia puede brindar una escucha, la cual
podría orientar el caso hacia un posible tratamiento; asimismo, puede
introducir algún interrogante dirigido al sujeto y que lo implique
posteriormente en aquello que le ha sucedido. En determinados
casos, puede también brindar contención, acompañar la labor del
médico clínico o psiquiatra, o realizar la derivación pertinente al
profesional adecuado cuando el cuadro sea uno eminentemente clí-
nico. Además, puede participar a través de la evaluación de las fun-
ciones yoicas. Los efectos de las funciones yoicas comprenden la
adaptación a la realidad, el sentido y prueba de realidad (orientación,
cognición, juicio), el control de los impulsos, mayor tolerancia a la
frustración con capacidad de demora y capacidad sublimatoria (y
las cualidades de autonomía, plasticidad, adaptabilidad, permeabi-
lidad a influencias de cambios múltiples, etc.).
Descripción del cuadro
Los datos recogidos para la evaluación del cuadro tienen como fuente
la presentación del paciente, su historia clínica, además de los apor-
192
tes del personal de enfermería y compañeros de habitación, quienes

forman parte del Servicio de Internación Breve de esta institución.
Con respecto al tipo de internación del caso que presentamos, con-
sistiría en una reinternación, pues el paciente había ingresado con
anterioridad de manera voluntaria.
El paciente (de ahora en adelante llamado «Bruno») es un varón
de 38 años, con antecedentes de policonsumo desde aproximada-
mente los 15 años de edad. Esto podría explicar el deterioro impor-
tante que evidencia a nivel general, un elemento no menor a tener
en cuenta, ya que los sujetos que padecen SCA suelen ser gerontes.
Además, el paciente, al momento de ingresar, atravesaba una con-
flictiva vincular con su pareja, con quien tiene una hija.
El SCA, por definición, se trata de un proceso agudo, que tiene
comienzo en horas, días o hasta en el lapso de dos meses. Peculiar-
mente presenta fluctuaciones a lo largo del día con frecuente em-
peoramiento durante la noche (quienes lo padecen pueden estar
tranquilos durante el día, pero al anochecer se agitan, por lo que es
importante interrogar a familiares y cuidadores), inversión del ritmo
sueño-vigilia y desorientación en tiempo y espacio.
Al momento de convocatoria del equipo interdisciplinario de
Guardia se observa, en horas de la tarde, que Bruno presenta cierta
inestabilidad motora (choca las paredes); deambula por los pasillos,
parcialmente desorientado. Este cuadro se instaló de manera pro-
gresiva con el correr de las horas y fue in crescendo.
Como primera medida se realiza una entrevista con el paciente,
quien manifiesta somnolencia, deseos de dormir y descansar un poco.
Los psicólogos que conforman la Guardia (tanto de la institución
como de la residencia interdisciplinaria) además de participar en la
entrevista, proceden a realizar una intervención que consistió, en
un primer momento, en evaluar las funciones yoicas, es decir, la
orientación autopsíquica, la ubicación temporoespacial y el grado
de alteración de la conciencia. Posteriormente se realiza contención
verbal, se intenta ayudarlo a ubicarse y calmarse, lo cual fue posible
ya que en ese momento aún era viable hacer circular la palabra y
193
generar un recurso en el cual Bruno pudiese posicionarse y cambiar

su comportamiento. Posteriormente se lo acompaña a su habitación
para que pueda descansar.
El SCA se caracteriza esencialmente por ser un síndrome con
fluctuaciones del estado de la conciencia (atención y alerta princi-
palmente), déficit de atención, trastornos sensoperceptivos, tras-
tornos afectivos y de la conducta. Además, se presenta con altera-
ciones en la orientación (desorientación en persona, espacio y
tiempo), en el nivel de conciencia (hipervigilancia, somnolencia,
confusión, estupor y coma) y en el pensamiento (bradipsiquia, in-
coherencia, bloqueos, perserveración o delirio). También pueden
aparecer trastornos del movimiento, del ciclo del sueño, trastornos
perceptivos, del lenguaje, convulsiones o síntomas de disautonomía
simpática.
En horas de la noche, en una nueva entrevista, se encuentra al
paciente con alteración de la conciencia (alterna estados de vigilia y
somnolencia), lo cual fue evolucionando hacia un estado de hipera-
lerta, orientación fluctuante, disforia, disartria, discurso poco claro,
incoherente, paraprosexia, amnesia retrógrada, pensamiento de curso
acelerado, con ideas delirantes de tipo persecutorias («me están bus-
cando […] tengo que buscar mi bicicleta»). Se observan signos de
agitación motora, acaticia, mioclonias focalizadas en músculos del
rostro y dificultad para conciliar el sueño, alucinaciones auditivas y
visuales, juicio desviado, orexia conservada.
A primera vista el cuadro respondería a una presentación clínica
de aparente origen psicopatológico, motivo por el cual se hace ne-
cesario realizar un diagnóstico diferencial con cuadro psicopatoló-
gico de base y episodio psicótico agudo.
Al relevar mayor información se constata que el paciente estaba
cursando un cuadro de infección urinaria, en tratamiento antibiótico
por vía parenteral durante esa semana. Se realizan las valoraciones
físicas y psiquiátricas, y se alcanza un diagnóstico presuntivo de
síndrome confusional agudo, basado en la existencia de una infección
y en el gran deterioro general del paciente. Se dispusieron las medi-
194
das pertinentes a seguir, una vez establecida la causa del síndrome,

para instalar un tratamiento definitivo.
«Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo glo-
bal, de la atención, la actividad psicomotora que puede llegar a fluc-
tuar en su sintomatología dentro de un mismo día, cuyas manifes-
taciones tienen una etiología directa, específica y demostrable…»
(Lipowski, 1990). Siempre es secundario a un sustrato orgánico, dato
fundamental para poder discernirlo de lo que es un episodio psicó-
tico agudo. Puede ser causado por múltiples etiologías, su curso es
fluctuante, además de representar una urgencia médica. Por lo des-
cripto, en Bruno se cumplían los criterios correspondientes al SCA.
Según el DSM IV, los criterios diagnósticos del SCA son: altera-
ción de la conciencia con disminución para centrar, mantener o di-
rigir la atención adecuadamente. Cambio en las funciones cognitivas
o alteración perceptiva. La alteración se presenta en un corto período
de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar durante el día. Demos-
tración, a través de la historia clínica, la exploración física y/o los
exámenes complementarios de una etiología orgánica.
Para el diagnóstico son necesarios los dos primeros criterios más
alguno de los otros dos.
Este cuadro responde a diversas etiologías: del SNC (sistema
nervioso central): traumatismo encéfalo-craneano, enfermedades
vasculares/degenerativas, epilepsia, etc.; endocrinológicas: altera-
ciones tiroideas o de glándulas suprarrenales; cardiopulmonares:
arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, trom-
boembolismo pulmonar; infecciosas: encefalitis, meningitis, sífilis,
HIV, sepsis, ITU; injurias térmicas; abstinencias; intoxicaciones;
deficiencias, otras.
Sus formas de presentación clínica son las siguientes:
– Hiperactivo. Causa más frecuente: síndrome de abstinencia.
Agitación motora, alucinaciones e ideas delirantes, insomnio.
– Hipoactivo. Causa más frecuente: alteraciones metabólicas (en-
cefalopatía hepática). Somnolencia, apatía; de difícil diagnóstico.
– Mixto.
195
El tratamiento debe dividirse en dos aspectos principales: trata-

miento de la enfermedad orgánica de base y manejo sintomático del
síndrome confusional agudo (general y farmacológico).
El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome
confusional agudo. En primera instancia, fue tratado de manera far-
macológica con antibióticos. La respuesta fue lenta.
En relación con el manejo sintomático, la mayoría de las veces
las medidas no farmacológicas son suficientes. En este caso fue ne-
cesaria la contención farmacológica psiquiátrica, pero el cuadro de
excitación psicomotriz no tuvo una resolución favorable. Dada la
posibilidad real de peligrosidad manifiesta en el paciente, de daño
inminente de su propia persona, el equipo interdisciplinario decide
abordar el próximo paso dentro de la terapéutica: contención física
del paciente.
El tratamiento de soporte fue asegurar una adecuada alimentación
e hidratación y optimizar el cuidado intensivo de enfermería, además
de procurar un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, para
que Bruno pudiese descansar.
Conclusión
El SCA corresponde a un complejo síndrome con manifestaciones

polimórficas, que entorpecen y dificultan un diagnóstico certero.
Autores tales como Carlos Reyes y Uriel Largo (1998) plantean que
hasta en un 80% de los casos el SCA no es reconocido por los mé-
dicos en el hospital debido a la dificultad que se presenta en su
diagnóstico.
En la práctica clínica en salud mental es fundamental tener cono-
cimientos de psicopatología, de semiología y urgencias psiquiátricas
que permitan diagnósticos adecuados y tratamientos pertinentes.
Por lo tanto, conocer estos temas se hace necesario para todos aque-
llos que trabajan en este campo de manera interdisciplinaria, ya sean
médicos, psicólogos, trabajadores sociales u otros. El espacio de la
196
urgencia en sí mismo constituye un desafío para todo tipo de abor-

daje que se interrogue sobre la subjetividad o la salud mental.
Siguiendo a Sotelo (2007), podemos decir que una urgencia, ya
sea que se presente bajo las formas clínicas del acting out (el pasaje
al acto), el desborde angustioso, la violencia, los episodios psicóticos,
la abstinencia o el síndrome confusional, siempre indica «una ruptura
abrupta de la homeostasis del sujeto», ante lo cual el equipo inter-
disciplinario debe obrar con inmediatez: urge una respuesta. Entra
en juego la suposición del paciente de que allí, en la Guardia del
hospital, se le resolverá algo de lo que padece. Por lo cual la urgen-
cia demanda una respuesta y de forma inmediata.
Los profesionales de la Guardia de salud mental deberán localizar
la urgencia, ubicar qué es lo que está en juego en cada urgencia y
para quién.
Tal vez la acción urgente requiera instaurar un compás de es-
pera, instalar un espacio y un tiempo en el cual la respuesta y las
acciones a ejecutar puedan ser pensadas y simbolizadas; o tal vez
sea necesario, como en el cuadro que nos convoca en esta expo-
sición, donde el cuerpo está en riesgo, una atención médico-clínico
inmediata.
A través de una situación de estas características se aprende que
es importante no psicologizar, o sea, poder dimensionar el «no todo
de la palabra», así como procurar no medicalizar, en el sentido de
no callar de manera compulsiva síntomas que tal vez sean secunda-
rios, como, en nuestro caso, un cuadro de especificidad no psicopa-
tológico. Indagar trascendiendo la inmediatez de lo dado constituye
el verdadero quehacer de la clínica en salud mental.
Bibliografía
American Psychiatric Association (APA) (2001). DSM-IV TR. Ma-

nual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona:
Editorial Masson.
197
Carretero Faner, M. (2002). «Plan de cuidados: síndrome confusio-

nal agudo». En Revista Gerokomos, vol. 13, N.° 4, pp. 178-184.
Fiorini, H. (1987). «Las funciones yoicas en el proceso terapéutico».
En Teoría y técnica en psicoterapias. Buenos Aires: Editorial Nueva
Visión.
Garmendia, J. (2013). «Urgencia psiquiátrica. Una perspectiva psicoa-
nalítica». Madrid: Nucep. Instituto del Campo Freudiano. Recupe-
rado el 03/09/2013 de http://nucep.com/wp-content/uploads/2013/01/
Javier-Garmendia-_URGENCIA-PSIQUIATRICA.-UNA-PERS-
PECTIVA-PSICOANALITICA.pdf
Guía de atención urgente sobre enfermedad mental (2009). Córdoba,
España: Editorial Defensor de la ciudadanía de Córdoba.
Kaplan, H.; Sadock, B. (1996). Manual de psiquiatría de urgencias.
Buenos Aires: Panamericana.
Moya, M. (1999). Guía de actuación en urgencias. España: Ed. Mc-
graw-Hill-Interamericana.
OPS/OMS (1998). Borrador del Informe de la Reunión de Expertos.
Washington: Grupo de Trabajo de Expertos en Política de De-
sarrollo de Sistemas de Servicios de Urgencia Médica.
Perales, A. et ál. (1998). Manual de Psiquiatría Humberto Rotondo.
Lima: Fondo Editorial UNMSM.
Real Academia Española (2001). Diccionario de la lengua española
(22a. ed.). Madrid: Espasa.
Reyes, C.; Ortiz, M; Largo, U.; Cárdenas, J. (1998). «Síndrome con-
fusional agudo en un nonagenario hospitalizado». En Colombia
Médica, vol. 29, N.º 4, pp. 158-61.
Seldes, R. (1989). «La urgencia y el discurso». En Grupo de invest.
y asist. sobre la urgencia. La urgencia: el psicoanalista en la prác-
tica hospitalaria. Buenos Aires: Editorial Vergara.
Sotelo I. Admisión y asistencia: encrucijadas éticas. Inédito.
Sotelo I. (2007). Clínica de la urgencia. Buenos Aires: JVE Editores.
Stolkiner A. (1987). «Prácticas en Salud Mental». En Revista de
Investigación y Educación en Enfermería, vol. VI, N.º 1. Medellín,
Colombia.
198
Trabajo social en un Servicio de Urgencia.
Internación breve en situación de episodio agudo
Roxana Piediferri
Algunas preguntas previas
¿Existe la urgencia en lo social? Urgencia versus respuesta inmediata

¿es igual a intervención asistencialista? ¿Cuál sería la demanda para
la profesión en la urgencia? ¿Cómo es la respuesta desde la emer-
gencia a los derechos subjetivos?
Introducción
En la problemática de las toxicomanías, lo cotidiano-social hace

referencia, generalmente, a lo conocido. Aunque para la persona y
el núcleo afectivo cercano la situación no sea esperable, el consumo,
en ocasiones, es conocido por algún miembro del entorno. Esto
revela cierto control sobre la situación y otorga un saber en algunas
situaciones para moverse con lo que les ocupa y preocupa.
Cuando se produce una situación de intoxicación, consumo com-
pulsivo y descompensación psíquica que deriva en internación, ésta
irrumpe en la vida, en lo cotidiano. Se presenta un desajuste eventual
en el proceso dinámico de la persona y su contexto, se aloja en un
lugar ajeno a lo habitual, y se sitúa la seguridad emocional, la salud
física y mental en un entorno diferente (actores-profesionales y
espacio-institución). La pérdida de control temporal de lo cotidiano
produce incertidumbre y ésta es un generador de estrés y desborde.
La espera de una respuesta inmediata implica una interpretación del
199
tiempo desfasado de la necesidad del sujeto. Se observan consultas

de personas que se presentan sin referente ni acompañante para
solicitar información, asesoramiento, medicación, entrevista; son
estas solicitudes las que se convierten en demanda.
Es probable que el usuario de drogas solicite ayuda a su entorno,
ayuda que se traduce en una consulta en una institución. Dicha
consulta modifica el modo de presentación de la demanda y la di-
ferencia entre la que es propia del usuario de drogas y la de su entorno
(familia, referente, acompañante o consultante).
Intervenir en problemáticas complejas atendiendo lo emer-
gente en una situación de episodio agudo implica cierto grado
de inmediatez e invita a involucrarse en un proceso constante de
reflexión, evaluación y fortalecimiento de las propias prácticas
interdisciplinarias. Significa armar un triage de intervenciones
de acuerdo con el caso y romper moldes y modelos enlatados de
procedimientos.
Una mirada social para la intervención
La intervención debe responder al diagnóstico de un escenario de

problemáticas sociales complejas. Éstas dan cuenta de una multipli-
cidad de factores y actores que se interrelacionan de tal manera que
requieren de un abordaje integral y cuya resolución, a su vez, tras-
ciende una disciplina.
Dicha intervención no es un evento natural, sino la construcción
conjunta de un espacio-tiempo, de un momento que se constituye
desde la perspectiva de diferentes actores (tanto desde los que soli-
citan la intervención –instituciones, sujetos individuales y colecti-
vos– como desde el propio sujeto profesional).
Se entiende por «intervención» la puesta en «acto» de un trabajo,
función, elección y decisión a partir de una demanda social, en un
momento determinado y en el marco institucional de una especifi-
cidad profesional.
200
La demanda (solicitud de intervención) se expresa atravesada por

la construcción imaginaria de la profesión y la propia percepción de
los problemas y necesidades de los sujetos que la solicitan, en un
encuadre y en un contexto histórico particular.
Por lo tanto, será la percepción de la oferta institucional, de sus
servicios o prestaciones, la que construya la demanda. Es decir que
nuestro estar allí como institución, como equipo de profesionales
con diferentes saberes, también modificará el escenario actual de
atención/intervención, propiciando o no nuevas demandas.
Al ser identificada previamente como explícita, implícita o ines-
pecífica, la demanda o su ausencia se retraduce en un «caso» dentro
de un dispositivo de internación breve. Éste presenta las condiciones
desde las cuales es posible inferir si se trata o no de uno de esos
problemas que se pueden identificar y transmitir como tales. Me-
diante el abordaje en los niveles de intervención (persona, familia-
grupo relacional, referente comunitario-institucional, barrio-comu-
nidad), se puede dimensionar la problemática en su contexto y
enunciar una aproximación diagnóstica.
El diagnóstico contiene las complejas relaciones entre sujetos (ac-
tores), prácticas (acción) y escenario (estructura). Es allí donde se
debe posicionar la mirada para dar lugar a la escucha y a la palabra.
Indicación de internación
La persona que llega a la instancia de internación lo hace por una

demanda, propia o ajena, a través de una evaluación interdiscipli-
naria que se realiza previamente a la indicación de internación. Ésta
es considerada como el último recurso, allí donde se evidencia un
riesgo cierto e inminente, asociado a múltiples factores: patologías
duales (trastorno adictivo más trastorno mental), intento de suici-
dio, proceso de duelo, excitación psicomotriz, situación de angus-
tia y crisis, abandono, episodios confusionales, consumo compul-
sivo ligado a situación de calle, dificultad de acceso a los recursos,
201
exclusión del hogar por violencia familiar, maltrato y abuso sexual,

entre otros. Si bien muchas veces las situaciones que se presentan
se enmarcan en una emergencia social, y por ello requieren atención
social inmediata, existe una variedad de consultas que no corres-
ponderían a la categoría de «emergencia» por tratarse de situacio-
nes crónicas que tuvieron su origen a lo largo de la historia del
sujeto, y que comprometen la salud, las relaciones y/o vínculos, la
autonomía e incluso la vida de las personas en su contexto relacio-
nal. Se trata de factores que obligan a una evaluación constante y
a un abordaje interdisciplinar que incluye aspectos sociales, psico-
lógicos, legales y médicos.
El ingreso del paciente al Servicio de Internación Breve habilitará
al equipo interdisciplinario para evaluar las variables, condiciones,
características y otras consideraciones referidas a la permanencia del
paciente dentro del dispositivo. Así, el equipo debe mantener pre-
cisiones que ajustan la internación a un tiempo concreto para dar
respuesta a un episodio agudo, y debe asimismo ubicar criterios
específicos y determinantes para desarrollar una intervención inter-
disciplinaria.
La población que participa del dispositivo de internación está
delimitada por el paciente, su familia y/o referente cuando el diag-
nóstico está relacionado con un episodio agudo, pero también puede
tratarse de derivados de Servicios de Urgencia de hospitales gene-
rales, de APS (Atención Primaria para la Salud con equipos inter-
disciplinarios propios de la institución que trabaja en territorio), de
admisión, de orientación, de Consultorios Externos e Internación
del hospital, de Hospital de Día y de otras instituciones CESAC
(Centros de Salud y Acción Comunitaria del Área Programática),
CIC (Centros de Integración Comunitaria), defensorías, juzgados,
etc., lo cual nos recuerda que el sujeto puede ser tanto un paciente
voluntario como involuntario, según indica la Ley 26.657.
El eje de la intervención social en la emergencia se centra en la
articulación entre aquellas necesidades del sujeto que irrumpen y la
búsqueda de una respuesta inmediata. Ésta debe abordar la crisis,
202
lo inesperado, sin obviar el devenir histórico del sujeto y su entorno,

sin fragmentar, y visualizando los factores socio-económicos, his-
tóricos y culturales que aventuraron la configuración de la realidad
situacional.
En cuanto al proceso metodológico de la intervención y el segui-
miento, según Rozas Pagaza (1998), consta de tres etapas: inserción
(¿sobre qué?), diagnóstico (¿para qué?) y planificación (¿cómo y
con quiénes?). Dicho proceso puede recrearse en los niveles indivi-
dual, grupal y comunitario.
Es de destacar que aun en el ámbito de la emergencia es posible
concretar la intervención desde las funciones específicas del Trabajo
Social. Desde la disciplina se estima, por lo general, que el proceso
de intervención requiere de plazos que permitan, primero, el cono-
cimiento de un sujeto reconocido como sujeto social, de su grupo
familiar, de su barrio-comunidad y de su red social, actores comu-
nitarios o institucionales; la problematización de la situación, lo cual
implica establecer causas y consecuencias probables e investigar el
sujeto-objeto de la intervención; y la consolidación de una planifi-
cación estratégica a través de alternativas y decisiones para la inclu-
sión del sujeto. En un segundo momento, el trabajo conjunto con
la persona, sujeto de derecho con propuestas, expectativas ligadas a
creencias y posibilidades.
La intervención del Trabajo Social en este dispositivo ofrece aten-
ción inmediata y se instrumenta, para no convertirse en una respuesta
asistencialista, administrativa o de mera interconsulta, en la siguiente
propuesta:
– Identificar interdisciplinariamente la demanda y los momen-
tos de intervención.
– Trabajar los tiempos y momentos de la internación y del tra-
tamiento (representación social o creencias de que internacio-
nes largas es igual a mejores resultados).
– Alojar el acompañamiento: ofrecer una escucha a las familias
de pacientes con episodio agudo, mediante entrevista y regis-
tro de la demanda.
203
– Realizar un diagnóstico situacional y relacional presuntivo en

el momento del ingreso al dispositivo de internación breve.
Realizar análisis de problemáticas complejas.
– Si la persona llega sola, localizar referentes vinculares o de
apoyo y datos de identidad.
– Incrementar el eficaz acceso a los derechos de las personas y
sus familias.
– Facilitar la articulación de los recursos profesionales con las
necesidades del paciente y su familia en las mejores condicio-
nes posibles, a fin de contribuir al tránsito de la demanda den-
tro del Servicio.
– Apuntar a maximizar la calidad de vida en todos los niveles
de intervención.
– Favorecer la reconstrucción de redes sociales y familiares de
los sujetos.
– Establecer estrategias que permitan el acceso a los recursos
que la situación demande en el ingreso, tratamiento, derivación
y externación.
– Disponer la articulación inter- e intrainstitucional, intersecto-
rial e interministerial favoreciendo la atención de acuerdo con
las problemáticas complejas presentadas y fortaleciendo el
acceso adecuado al sistema de salud mental.
– Posibilitar la continuidad y el seguimiento de estrategias entre
colegas, a través de la circulación de registros e información
de un servicio a otro, compartiendo diagnóstico y pronóstico.
– Promover derechos, atención sanitaria, integración vincular e
inclusión sociocomunitaria desde el ingreso, y luego en el tra-
tamiento, en la externación y en el seguimiento.
Es indispensable, en el área de Trabajo Social, llevar un registro dia-

rio de las intervenciones y gestiones en cada turno de trabajo. Esto
permite facilitar la información al colega del turno siguiente sobre lo
sucedido durante el servicio, así como ordenar nuestro control esta-
dístico y de seguimiento. De este modo, se informa sobre los pacien-
204
tes que ingresan desde otros dispositivos y que, ya desde los servicios
derivadores, presentan un perfil socio-sanitario-legal complejo. El
objetivo es el acceso a la información desde el primer día de ingreso
a fin de acotar y planificar la articulación o derivación del paciente.
Ésta puede realizarse a un dispositivo con otros tiempos de interna-
ción y otros dispositivos ambulatorios y/o de externación. Es por
ello que la coordinación resulta imprescindible, tanto para tener ac-
tualizada la situación social de la persona como para informar/deri-
var a pacientes a diferentes dispositivos de abordaje. La derivación y
el asesoramiento permiten el pasaje del paciente a otro dispositivo
con sugerencias del equipo tratante, ya sea mediante confección de
informes, registros en historias clínicas, comunicación telefónica,
circulación de información y encuentros entre servicios.
Interdisciplina como abordaje
Si hablamos de interdisciplina, un equipo de trabajo se construye

día a día en un proceso activo que aloja: el conflictivo, los cruza-
mientos, encuentros y desencuentros, inclusiones, deserciones y
aprendizajes en forma constante.
Esta forma de pensar un equipo interdisciplinario en salud men-
tal supone fundamentalmente el compromiso de sus miembros con
la práctica cotidiana de intervención. Sólo así es posible sostener la
consulta, la discusión de estrategias, la coordinación de esfuerzos y
propuestas que puedan abrir nuevas posibilidades, y los espacios de
diálogo de diferentes actores (psicólogos, psiquiatras, trabajadores
sociales, abogados, enfermeros, médicos clínicos, nutricionistas,
operadores socioterapéuticos, musicoterapeutas).
Una diferencia entre equipos interdisciplinarios de investigación
y equipos interdisciplinarios de asistencia, según Alicia Stolkiner,
«es que estos últimos se constituyen a partir de distintas profe-

siones (y se da, por supuesto, que cada una representa una disci-
205
plina). Este deslizamiento (de disciplina a profesión) es un claro

deslizamiento hacia el campo de prácticas.
Una pregunta que los equipos asistenciales deben también
hacerse es cómo incorporan una amplia gama de saberes que no
son disciplinarios.
Un equipo interdisciplinario es un grupo, debe ser pensado
con alguna lógica que contemple lo subjetivo y lo intersubjetivo.
Lo primero, y más evidente, es que un saber disciplinario es una
forma de poder y, por ende, las cuestiones de poder aparecerán
necesariamente».
La conformación de estos equipos implica dificultades, pero desde

el Trabajo Social no pueden pensarse proyectos ni dispositivos sin
implementarlos desde esta modalidad, como herramienta ineludible
del abordaje de distintas problemáticas y situaciones de complejidad
que se presentan en el campo de la salud mental.
Estas problemáticas van desde las dificultades de accesibilidad y
la incertidumbre con respecto a los recursos, a la aparición de pro-
blemas emergentes relacionados con los procesos sociales. Es decir,
se trabaja en un contexto heterogéneo donde los viejos y conocidos
problemas de salud adquieren nuevas connotaciones. Los escenarios
sociales complejos no representan intervenciones complicadas: no
son la sumatoria de problemáticas sociales no resueltas, son un
entramado que genera un nuevo padecimiento social y subjetivo.
Dentro de los nuevos espacios o modalidades de trabajo, es estra-
tégico pensar dichos escenarios dentro y fuera de las instituciones,
tanto para la resolución de problemas como para el enriquecimiento
del colectivo profesional, ya que «lo social» no puede considerarse
una «variable asociada» más.
El medio social es un campo en el que se producen y reproducen
prácticas sociales; enmarca, condiciona y permite la lectura de los
procesos de salud-enfermedad y atención de las personas con las
que se trabaja. El medio social es el que aloja al usuario de los ser-
vicios de salud mental y a su entorno relacional antes del episodio
206
agudo, y se presenta en crudo ante el equipo tratante. La intervención

colectiva dentro y fuera de la institución permitirá la construcción
de miradas diferentes de todos los actores, lo cual posibilita la ad-
herencia al tratamiento luego de la externación, y la resignificación
de la vuelta a casa, al barrio o a otro entorno que se considere como
recurso saludable.
En este punto es específico el abordaje desde el trabajo social
familiar, que funda un espacio de reflexión creativo y creador de
instancias que proporcionen un acompañamiento familiar del pa-
ciente dentro de la internación, y que luego posibiliten el armado
de condiciones para la externación e inclusión del sujeto en nuevos
espacios sociales. Estas condiciones se construyen en las entrevistas
familiares desde un abordaje interdisciplinario, pues la familia re-
quiere, según su imaginario, de una receta que garantice regular la
confianza y el deseo de un tratamiento exitoso. Éste es entendido,
en ocasiones, como plena abstinencia, independencia económica,
habitacional e inserción laboral.
Poder pensar los problemas de salud como problemáticas socia-
les encausa la intervención desde la medicina social y la salud colec-
tiva, y resalta la importancia de incluir los determinantes sociales en
los procesos de salud-enfermedad.
Los conceptos de participación social, ciudadanía, educación po-
pular y derecho a la salud fundan los pilares de una intervención
para comprender y responder a los problemas de salud desde una
perspectiva social y de inclusión: protección, promoción, participa-
ción, accesibilidad.
A modo de conclusión
Hasta aquí se describió el abordaje interdisciplinario dentro de un

contexto institucional y desde un servicio de asistencia específico.
Para dar respuesta al padecimiento subjetivo dentro del marco de
la salud mental, debemos pensar en una respuesta integral. La con-
207
vocatoria se dirige a los diferentes actores y agentes de salud que

funcionen como efectores de ésta.
La modalidad de abordaje propuesta en el capítulo V de la Ley
Nacional de Salud Mental N.° 26.657 consiste en la construcción
de la Red de Servicios con Base en la Comunidad, que implica una
nueva manera de gestión de la demanda en el seno de la comunidad.
Se considera el paradigma de Salud Mental Comunitaria, integra-
dor de diversas disciplinas, como la Psiquiatría, la Psicología, el
Trabajo Social, la Terapia Ocupacional, el saber de la comunidad
y la del propio usuario, entre otros, como el trabajo intersectorial,
solidario, participativo y territorial. Además, la ley afirma que debe
estar garantizada «la cercanía de la atención al lugar donde vive la
persona», la continuidad y articulación en el tratamiento, la par-
ticipación de personas usuarias, familiares y otros recursos exis-
tentes en la comunidad «para la integración social efectiva». A esto
tendrá que sumarse el «reconocimiento de las distintas identidades
étnicas, culturales, religiosas, de género, sexuales y otras identida-
des colectivas».
En ese marco, las políticas de abordaje intersectorial «deberán
incluir la adaptación necesaria de programas que garanticen a las
personas con padecimientos mentales la accesibilidad al trabajo, a
la educación, a la cultura, al arte, al deporte, a la vivienda y a todo
aquello que fuere necesario para el desarrollo y la inclusión social».
La ley implica un cambio de paradigma, refuerza el reconoci-
miento de la protección legal del sujeto con padecimiento subjetivo,
con una mirada centrada en los derechos en un marco de libertad.
Esta ley contempla las adicciones: expresa que éstas deben ser
abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental;
afirma que las personas con uso problemático de drogas, legales e
ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en
la ley en su relación con los servicios de salud.
No hay salud sin salud mental, no hay salud mental sin inclusión;
dicha afirmación nos convoca a pensar a la salud desde una perspec-
tiva de intervención interdisciplinaria con una mirada holística de
208
la persona, su entorno relacional y situacional, que respete su his-

toria, cultura y posición subjetiva. Nos convoca a construir junto a
la participación colectiva, bienestar y mejoras en la calidad de vida
de los sujetos y su entorno.
Bibliografía
Aguirre, V.; Cabrera, C.; Monetta, L.; Pombo, A.; Sánchez, M. (2011).
«La intervención profesional en una guardia hospitalaria ante
situaciones de violencia basada en género en la pareja». En Revista
Margen, N.° 63.
Carballeda, A. (2008). Los cuerpos fragmentados. La intervención
en lo social en los escenarios de la exclusión y el desencanto. Bue-
nos Aires: Paidós.
Carballeda, A. (2008). «La intervención en lo social y las problemá-
ticas sociales complejas: los escenarios actuales del Trabajo So-
cial». En Revista Margen, N.° 48.
Cazzaniga, S. (2007). Hilos y nudos: la formación, la intervención y
lo político en el Trabajo Social. Buenos Aires: Editorial Espacio.
Chadi, M. (2005). Familias y tratamiento familiar: un desarrollo
técnico-práctico. Buenos Aires: Editorial Espacio.
Escalada, M.; Fernández Soto, S.; Pilar Fuentes, M.; Travi, B., et ál.
(2001). El Diagnóstico Social: proceso de conocimiento e interven-
ción profesional. Buenos Aires: Editorial Espacio.
diciembre de 2010.
Netto, P.; Parra, G.; Carballeda, A.; Coraggio, J.; Aquin, N.; Eroles,
C., et ál. (2002). Nuevos escenarios y práctica profesional. Una
mirada crítica desde el Trabajo Social. Buenos Aires: Editorial
Espacio.
prácticas». En Revista El Campo Psi, N.° 10.
209
Travi, B. (2006). Dimensión técnico-instrumental en Trabajo Social:

reflexiones y propuestas acerca de la entrevista, la observación, el
registro y el informe social. Buenos Aires: Editorial Espacio.
Troiani, M. J. (2011). «La identidad profesional del Trabajo Social
en la Guardia de Urgencia». En Revista Margen, N.° 63.
210
5. Dispositivos clínicos de internación
Esta sección reúne trabajos de profesionales del Servicio de Inter-

nación del Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo). Las comuni-
caciones subrayan la centralidad de la construcción del plan tera-
péutico en esta instancia. Asimismo, los aspectos legales
correlacionados a la internación son objeto de reflexión detenida en
el presente apartado.
211
Aspectos legales de la urgencia y articulación
con las prácticas en los Servicios de Internación
Mariano Gustavo Rey y Silvia Rodríguez
A lo largo de los distintos momentos socio-históricos, se fue avan-

zando en la conceptualización del campo de la salud y sus proble-
máticas. El marco legal, creado a partir de la orientación de las po-
líticas públicas hacia la promoción y protección de los derechos
humanos, funciona como plafón desde donde se despliegan una
serie de intervenciones que en él encuentran sentido. Resulta crucial
entonces pensar en clave de época los modos de concebir la salud
mental en general, y los consumos problemáticos en particular, así
como los posibles abordajes que desde dichas concepciones emergen
en las instituciones que dan respuesta al padecimiento subjetivo.
Sobre las leyes
Consideramos pertinente hacer una breve revisión de la situación

previa a la sanción de las últimas leyes promulgadas en materia de
salud mental. Al respecto, destacamos que la anterior Ley de Salud
Mental (Ley N.° 22.914/1983) fue sancionada cuando finalizaban 7
años de una feroz dictadura cívico-militar. En dicha ley, el juez se
encuentra ubicado en un lugar preponderante a la hora de determi-
nar la internación de un sujeto con padecimiento mental o con pro-
blemática de consumo.
Asimismo, en materia de consumos problemáticos, la llamada «Ley
de Drogas» o Ley de Tenencia y Tráfico de Estupefacientes (Ley N.°
23.737/1989) –la cual continúa actualmente en vigencia– tipifica entre
213
otras conductas, la tenencia simple, la tenencia para consumo perso-

nal y la tenencia con fines de comercialización. Esta ley le otorga al
juez la potestad para determinar los tratamientos como medida de
seguridad curativa –tratamiento o cumplimiento efectivo de la pena
en prisión–, o bien como medida de seguridad educativa para los casos
en los que se considere un principiante o experimentador (art. 21).
En igual sentido que el indicado para la derogada Ley N.º 22.914,
el Código Civil en su artículo 482 establecía una serie de disposi-
ciones que le permitían al juez ordenar la privación de la libertad de
los dementes cuando se temiera que usando de ella se dañaran a sí
mismos o a terceros, o bien afectaran la tranquilidad pública, al
tiempo que permitían disponer la internación de personas sin justi-
ficar la declaración de demencia, alcoholistas crónicos o toxicóma-
nos, previa información sumaria. Las autoridades policiales también
podían disponer la internación, dando inmediata cuenta al juez.
En consonancia con lo antedicho, podemos percibir que la de-
claración de incapacidad o inhabilitación giraba en torno de las ca-
rencias de las personas y no de sus capacidades, sin considerar tam-
poco la posibilidad de una limitación temporal de la declaración de
incapacidad o de su transitoriedad.
Es así como la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657/2010,
decreto reglamentario 603/2013, y la Ley de Derechos del Paciente
en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud N.°
26.529/2009, decreto reglamentario 1089/2012 y su modificatoria
Ley N.° 26.742, son el resultado, en salud, de un proceso que co-
mienza en el año 2003, que pone la mirada atenta a la reconfiguración
de un nuevo mapa social, e inicia «un proceso de producción del
contenido y de la forma de los derechos políticos» que amplía los
derechos de las grandes mayorías populares.
La Ley N.º 26.657 encuentra definido su espíritu en el artículo
3.°; desde allí irradia en el resto de su articulado la conformación de
una ingeniería jurídica que incluye modificaciones en el Código
Civil con el fin de adecuar disposiciones al nuevo orden de la ley
nacional, introduce limitaciones a las facultades del poder judicial
214
D I S P O S I T I V O S C L Í N I C O S D E I N T E R N AC I Ó N
y acota la vigencia de medidas que condicionaban el ejercicio de los

derechos de las personas declaradas inhábiles o incapaces.1 Asi-
mismo, ubica en el equipo interdisciplinario la responsabilidad de
la toma de decisiones sobre los tratamientos de las personas con
padecimiento mental y consumos problemáticos, al tiempo que da
cuenta de la necesidad de trabajar intersectorialmente en su abordaje
para atender a las múltiples aristas que se ponen en juego en una
problemática compleja.
Sobre las prácticas
El contexto previamente descripto, marcado por la pérdida de cen-

tralidad del Estado y el comienzo de la era de la fragmentación,
neoliberalismo mediante, tuvo como consecuencia la proliferación
de dispositivos asistenciales en el ámbito privado, que comenzaron
a dar respuesta a la problemática de consumo. Entre aquéllos, pre-
dominaron dos modelos de intervención preventivo-asistenciales,
a saber: el modelo ético-jurídico y el modelo médico-sanitario.2 No
1. Nos parece destacable ponderar la evaluación del equipo interdisciplinario para

determinar la inhabilitación o incapacidad de las personas por un tiempo no
mayor a 3 años, para cuya renovación se requerirá de una nueva evaluación, que
especifique las funciones y actos limitados, y procure afectar en la menor medida
posible la autonomía del declarado incapaz (disposición complementaria art. 152
ter. Código Civil). Asimismo, la modificación del art. 482 del Código Civil marca
la imposibilidad de ser privado de la libertad el declarado incapaz por salud mental
o adicciones si no media una situación de riesgo cierto e inminente para sí o para
terceros.
2. En este punto ha sido determinante el lugar que ocuparon las organizaciones no
gubernamentales en la recepción de pacientes que en gran parte no eran admitidos
dentro del sistema público de atención, el cual no quedaba eximido de tales enfoques
en sus prácticas. Vale la pena remarcar que una minoría de dispositivos del ámbito
público y privado ha generado respuestas desde otras perspectivas preventivo-
asistenciales, orientados por modelos socio-culturales, psico-sociales o bien desde
el modelo ético-social propuesto por profesionales del Fondo de Ayuda
Toxicológica, bajo la dirección del Dr. Alberto I. Calabrese.
215
es objetivo del presente trabajo hacer una descripción acabada de

dichos modelos, basta para nuestros fines con marcar que el acento
está puesto en la sustancia por sobre el sujeto que la consume o en
la relación que establece con ésta. Ambos plantean una propuesta
abstencionista en materia de asistencia y otorgan a la internación un
lugar central en la oferta de dispositivos para lograr tal cometido.
En esta línea, ha primado una lógica de homogeneización de los
sujetos, a los cuales se los nomina a partir de un rasgo que los iden-
tifica entre sí –«soy adicto»–. Esta misma lógica condujo a aborda-
jes reduccionistas, que desconocen la trama territorial, política,
social, histórica, simbólica y familiar en que se produce la adicción,
y resultan en prácticas ineficaces que refuerzan el sufrimiento de
quienes padecen, al tiempo que los cronifican.3
De igual modo, hay una serie de mitos que se han desplegado en
la sociedad y dan cuenta de un instituido, que delimita significacio-
nes que operan como organizadores de sentido en el accionar y
pensar de ciertos colectivos. Para dar un ejemplo, el planteo «si existe
consumo compulsivo de sustancias, se debe proceder a una interna-
ción». Éste es un discurso que atraviesa tanto a los consultantes y
sus entornos como a parte de la comunidad profesional. Esta postura
deja entrever una percepción del encierro o aislamiento como cura.
En este marco, el posicionamiento de la Ley Nacional de Salud
Mental se ubica como instituyente, y postula la internación como
medida restrictiva y residual, lo cual implica que sólo puede llevarse
a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto
de las intervenciones que se pudieran realizar en el entorno comuni-
tario. Agrega que en caso de ser necesaria, debe durar el menor tiempo
posible y propiciar el mantenimiento de los vínculos y comunicación
de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el en-
3. Recomendamos la lectura del apartado «Los medios del buen encauzamiento»,

del capítulo «Disciplina», en Vigilar y castigar, de M. Foucault (2002) para una
mejor comprensión del funcionamiento del poder disciplinario, de los medios de
los que se vale, y así pensar cómo puede impactar en las instituciones.
216
torno laboral y social, al tiempo que se deben incluir en los tratamien-

tos estrategias de reducción de riesgos y daños. Todo ello en línea con
el reconocimiento de la salud mental como un proceso determinado
por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos
y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una diná-
mica de construcción social, vinculada a la concreción de los derechos
humanos y sociales de toda persona (art. 3 de la Ley N.° 26.657).
Sobre la urgencia
A los efectos del presente trabajo, podemos discriminar dos nive-

les de urgencias. El primero de ellos se ubica con relación a los
modos de presentación de quienes se acercan al hospital por Guar-
dia o vía Demanda Espontánea. En dichos dispositivos se despliega
una serie de presentaciones que van desde pedidos de tratamiento
hasta la resolución de urgencias médicas, derivadas fundamental-
mente del consumo de sustancias. Esta instancia se propone la reso-
lución de la situación crítica y posterior derivación a otro dispositivo
de asistencia en caso de ser necesario. El otro tipo de urgencias son
aquellas que se dan en el devenir de los tratamientos, ya sea en su
modalidad ambulatoria o en los servicios de internación.
Para Freud (1920), la urgencia instala un momento de quiebre,
que produce, a partir de una irrupción pulsional, una ruptura en la
homeostasis con que la vida transcurría hasta el momento. Esto
supone la abolición momentánea del principio de placer.
Será radicalmente distinto el devenir de la urgencia si los pacien-
tes acuden al hospital por elección propia o son traídos, sobre todo
en cuanto a la posibilidad de localizar acontecimientos relacionados
con la aparición de la urgencia.
Es importante pensar en el recorte que hace el equipo interdisci-
plinario que interviene; éste debe ser diferenciado del que realizan
los sujetos que consultan y su entorno. De limitarse únicamente a
calmar lo disruptivo que la urgencia nos muestra, se corre el riesgo
217
de reeditarla una y otra vez. La apuesta está enmarcada entonces a

transformar la urgencia en urgencia subjetiva: que aquel que consulta
pueda interrogarse acerca de la causa de su padecer.
Hacia una articulación posible
Las leyes tienen implicancias directas en las prácticas, las cuales

encuentran en aquéllas su regulación y en parte, su sentido. El nuevo
posicionamiento parte del principio de presunción de capacidad de
las personas, y de una concepción de sujeto de derechos que da
cuenta de la aptitud para adquirir derechos, así como para contraer
obligaciones. El Acuerdo de Ingreso Institucional se presenta en-
tonces como un instrumento crucial para pensar esta dimensión,
dado que delinea las mínimas condiciones para que un tratamiento
sea posible. Permite generar una instancia explicativa no expulsiva,
en el camino a garantizar el acceso a un tratamiento con un marco
nómico que lo contenga.
En la misma dirección, aparece el lugar del Consentimiento In-
formado, instrumento mediante el cual se materializa la voluntad
de recibir una prestación diagnóstica o un tratamiento por los equi-
pos tratantes. Consiste en una declaración efectuada por el paciente
o su representante legal, en los casos que así se requiera, luego de
recibir de parte del profesional información clara, precisa y adecuada
en un lenguaje que aquel pueda comprender. Dicha declaración
puede ser revocada total o parcialmente en cualquier momento.
Resaltamos entonces que el libre consentimiento de una persona
expresado para iniciar un tratamiento es la regla y consecuencia del
reconocimiento de capacidad de las personas. Junto con el libre
consentimiento, el mantenimiento de los vínculos familiares y so-
ciales completan las condiciones basales del tratamiento.
En cuanto a la modalidad de abordaje, el corpus legal establece
que debe basarse en los principios de la Atención Primaria de la
Salud, y debe proponer tratamientos con base en la comunidad pre-
218
ferentemente fuera del ámbito de internación hospitalaria, orienta-

dos al reforzamiento, restitución y/o promoción de los lazos socia-
les. De esta manera, el lugar que tiene la internación es el de último
recurso, cuando ya se ha agotado previamente una gama de inter-
venciones ambulatorias, y siempre preservando el mantenimiento
de los lazos familiares, laborales y sociales. La internación es pensada
entonces como una intervención clínica que, en estos casos, debe
aportar mayores beneficios que cualquier otra alternativa, dado su
carácter restrictivo, y debe durar el menor tiempo posible. Por lo
antepuesto, no se trata de abandonar la internación como recurso
terapéutico sino de poner en valor su sentido en el marco de un plan
terapéutico que la va a trascender necesariamente.
En el caso de las internaciones involuntarias, éstas devienen un
recurso excepcional, cuando no resulte posible un abordaje alterna-
tivo y sólo cuando a criterio del equipo interdisciplinario haya riesgo
cierto e inminente para sí o para terceros al momento de la evalua-
ción.4 Esto implica pensar que no siempre que haya consumo com-
pulsivo de sustancias se procederá a una internación, y menos aún
a una internación involuntaria.
Las condiciones para que proceda la internación más allá de la
voluntad de una persona o aun en su contra se encuentran taxativa-
mente establecidas en el artículo 20 de la Ley N.° 26.657 y dan cuenta
de la prevalencia que se le otorga a otros dispositivos relacionados
con esa dinámica de construcción social, a la que hicimos mención
anteriormente.
La justificación para que el equipo interdisciplinario tratante re-
suelva que el cuidado de una persona no puede depender de lo que
decida su libre consentimiento y que procedería su internación debe
4. La figura del riesgo cierto e inminente es definida como «aquella contingencia o

proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubita-
ble que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de
terceros y que debe estar condicionado por actitudes o conductas derivadas de
un padecimiento mental». Art. 20, Reglamento N.° 603 de la Ley N.° 26.657,
B.O. 29.5.2013.
219
sustentarse en una situación de urgencia que amerite la alternativa

de hacer uso de las excepciones.
Lo anteriormente expuesto nos lleva a pensar que la idea del
tratamiento no descansa ya en el aislamiento y el control, o bien en
la decisión de encierro ordenada por un poder judicial o policial,
sino que se traslada a otros dispositivos acordes para el abordaje de
las urgencias, los cuales atienden a la complejidad de la situación a
la que se intenta dar respuesta, e introducen nuevos y diversos ac-
tores que marcan la necesidad de pensar y promover la interdisciplina
y la intersectorialidad.
Bibliografía
Belaga, G.; Sotelo, I. (2005) (comps.). Tiempos de urgencia. Estra-

tegias del sujeto, estrategias del analista. Buenos Aires: JVE Edi-
ciones.
Código Civil de la República Argentina (en línea). Artículo N.° 482.
Recuperado el 01/09/2013 de http://www.infoleg.gov.ar/infoleg
Internet/anexos/105000-109999/109481/texact.htm
Castoriadis, C. (1983). La institución imaginaria de la sociedad, vol.
1. Barcelona: Tusquets.
Foucault, M. (2002). Vigilar y castigar. Nacimiento de la prisión.
Buenos Aires: Siglo XXI Editores.
Freud, S. (1997). Más allá del principio de placer. En Obras Com-
pletas, vol. XVIII. Buenos Aires: Amorrortu Editores. [1920].
Lewkowicz, I. (2000). «Subjetividad adictiva: un tipo psicosocial
históricamente instituido». En Donghi, A.; Vazquez, L. (comps.).
Adicciones: una clínica de la cultura y su malestar. Buenos Aires:
JVE Ediciones.
Ley N.° 26.742. Sobre Derechos del Paciente, Historia Clínica y
Consentimiento Informado. Modificación de la Ley N.° 26.529.
Sancionada el 9 de mayo de 2012. Boletín Oficial, Buenos Aires,
Argentina, 24 de mayo de 2012.
220

diciembre de 2010.
2009.
Ley N.° 23.737. Ley de Tenencia y Tráfico de Estupefacientes. San-
cionada el 21 de septiembre de 1989, promulgada el 10 de octubre
de 1989. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 11 de octubre de
1989.
Nowlis, H. (1975). «La verdad sobre la droga» (en línea). Recuperado
el 31/7/2013, de http://es.scribd.com/doc/51896565/La-verdad-
sobre-la-droga-NOWLIS
Sotelo, I. (2007). Clínica de la urgencia. Buenos Aires: JVE Ediciones.
221
El tratamiento de la demanda1
Rubén Bernardo Ghía
Acerca de la oferta
El actual Hospital Nacional en Red especializado en salud mental

y adicciones (ex CeNaReSo) ha extendido su oferta asistencial al
amplio campo de la salud mental, en el que, tal como se establece
en el art. 4.° de la Ley 26.657, se incluye a las adicciones: «las adic-
ciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas
de salud mental».
A pesar de tratarse de una institución que en su recorrido histó-
rico se ha focalizado en el tema de las adicciones, esta «especializa-
ción» convoca a la pregunta por las prácticas, pues la «especificidad»
de esa oferta impacta aún en muchas de las demandas de intervención
que en aquélla se efectúan.
En relación con las instituciones para la atención de adictos, afirma
Miller (2005):
«Es bastante difícil que podamos conducir al sujeto a perder su

oropel identificatorio, su “yo soy toxicómano”, que le permite
ubicarse en el Otro social, dentro de una institución para toxi-
cómanos. Hay que hacer una operación muy paradojal que
implica subvertir desde el interior el lugar que le es ofrecido»
(p. 313).
1. Algunas ideas aquí desarrolladas son adaptaciones del trabajo titulado «La ad-
misión en una institución para toxicómanos», que se presentó en la jornada ¿Qué
programa? El Psicoanálisis frente a las adicciones, realizada en el Centro Descar-
tes el 26 de agosto de 2006.
222
Freda (2005) le responde:
«La cuestión es saber hasta qué punto el trabajo que se pueda

hacer allí marque en la subjetividad un antes y un después, cosa
que está marcada desde antes sólo por la droga. Que el encuentro
con cierto tipo de trabajo le permita hacer una comparación en-
tre los años hablados y los de intoxicación, y hay pacientes que
efectivamente pueden seguir este trabajo» (p. 314).
Un camino posible en tal sentido consiste en sostener la idea freu-

diana de considerar cada caso como si fuera el primero. Se trata
de una clínica del sujeto y no de las identidades sociales, lo que
implica desplazar la droga como centro del discurso. Lo anterior
nos remite a considerar el sentido y la función del tóxico en cada
situación.
Esto es coincidente con el actual enfoque legal del tema; la regla-
mentación del art. 4.° de la Ley 26.657 establece: «El eje deberá
estar puesto en la persona, en su singularidad, más allá del tipo de
adicciones que padezca».
Si la oferta de un centro «especializado» implicaba cuestionar el
mismo lugar ofrecido para no promover el sostenimiento de una
«identidad adictiva», la inclusión de la temática dentro de la salud
mental facilita evitar el refuerzo de estas identificaciones imaginarias.
Si bien los profesionales de la institución siempre orientaron su
quehacer en dirección al caso por caso apostando a la dignidad sub-
jetiva aun en el marco de la Ley 23.737, la promulgación de la pre-
sente Ley Nacional de Salud Mental comenzó a promover contex-
tos más favorables para el ejercicio de sus prácticas.
Las demandas de intervención
No obstante el actual marco legal, en el imaginario social sigue pre-

valeciendo, en la temática de las adicciones, una lectura reduccionista
223
gestada, promovida y sostenida por la aplicación durante varias dé-

cadas de estrategias abstencionistas.
Lo mencionado condiciona recurrentemente los pedidos de in-
tervención dirigidos hacia la institución, no sólo por parte de la
comunidad en general sino también de las personas con consumos
problemáticos.
Ya en las primeras entrevistas, en el proceso de admisión, surgen
«demandas», más específicamente pedidos de intervención que, por
la modalidad de su formulación, generan tempranos condiciona-
mientos a la propuesta institucional.
Se trata de situaciones complejas en las que se pone de manifiesto
la dificultad del Otro social para tramitarlas solicitando perentoria-
mente una respuesta institucional a una diversidad de aspectos que
se velan bajo el significante «drogadicto».
Con anterioridad a la actual Ley Nacional de Salud Mental, juzga-
dos civiles o penales solían indicar la internación compulsiva para la
rehabilitación de personas que presentaban (según el DSM IV [Manual
diagnóstico de los trastornos mentales]) diversos tipos de trastornos,
todos ellos articulados con el uso de sustancias actuales o pretéritas.
Aún en el actual contexto son frecuentes las derivaciones reali-
zadas por distintos organismos de salud en las que ya viene prede-
terminada la indicación en cuanto a lo que se entiende como moda-
lidad de intervención adecuada.
Lo anteriormente señalado pone de manifiesto que los enfoques
terapéuticos sostenidos en estrategias prohibicionistas siguen vigen-
tes como marcos referenciales de diversos profesionales de la salud
mental. Lo cual hace necesaria una constante reflexión sobre éstos
y las prácticas resultantes a los efectos de promover un cambio en
los viejos paradigmas.
En cuanto a las demandas de los familiares, surge recurrentemente
la exigencia de internación como única alternativa de intervención
ante hechos de violencia, problemas con la ley, conductas impulsivas
o estados confusionales, entre otras manifestaciones, y se menciona
el consumo de drogas como causa excluyente.
224
En lo que se refiere a las presentaciones «espontáneas» de algunos

consumidores, sus pedidos se relacionan más con presiones sociales
o con la necesidad de un control sobre la ingesta de tóxicos que con
una demanda de tratamiento.
Es frecuente que, en las modalidades descriptas, aparezca una
petición de ayuda, asistencia y curación que se expresa en lo mani-
fiesto de las siguientes maneras:
– El reclamo de una intervención perentoria. La exigencia de
una respuesta inmediata, urgente.
– Un conocimiento previo acerca del origen del padecimiento:
lo que ocurre es consecuencia del consumo de drogas, que
refuerza así identificaciones en su dimensión imaginaria.
– La reducción del consumo a un signo, una desviación que debe
ser erradicada vía medicación, un tratamiento conductual o
alguna otra terapéutica estandarizada con la consiguiente di-
ficultad para constituir síntomas.
– Un camino de intervención presupuesto: internación - desin-
toxicación - rehabilitación - reinserción.
– La presunción de la abstinencia como condición previa al ini-
cio de un tratamiento.
En resumen, cuando la estrategia del consumo falla, el Otro social
está presto a cerrar la posible interrogación acerca de la causa pro-
poniendo al sujeto un significante con el cual identificarse; aparece
el «soy adicto». Ante la ausencia de su palabra, ciertos discursos
médicos, psicológicos, jurídicos o sociales intervienen produciendo
la categorización de estas personas al nombrarlas a partir de la cla-
sificación de sus prácticas.
Se trata de discursos segregativos que no tienen en cuenta las
determinaciones inconscientes y la responsabilidad subjetiva. Los
«adictos» suelen aceptar esta definición socialmente adjudicada con-
curriendo desde una posición objetualizada a la institución para que
«se los trate».
Cavalcanti (1995) menciona como obstáculos para el desarrollo
de la consolidación de nuevos paradigmas en el tema, «las resisten-
225
cias profesionales que se sostienen en prácticas tradicionales. Las

introyecciones de los propios actores marginalizados. Los imagina-
rios sociales que refuerzan la marginalidad y agravan la separación
de los actores en riesgo».
Señala Bialacowsky (1997) que «un cambio sostenible sobre dro-
godependencias requiere […] un cambio en los paradigmas cientí-
ficos que dan apoyo a las intervenciones profesionales y en buena
medida a las intervenciones políticas».
La admisión
En el contexto antes mencionado, los profesionales, que realizan las

entrevistas de admisión desde una escucha analítica en el marco de
un trabajo clínico e interdisciplinario, suelen formularse diversos
interrogantes:
– ¿Cómo alojar institucionalmente este malestar emergente que
exige intervenciones partiendo de presupuestos previos que preten-
den condicionarlas?
– Cuando se realiza una admisión, ¿qué se admite? ¿A quién se
admite? ¿Por qué alguien elige esta institución y no otra, por ejem-
plo, una comunidad terapéutica?
Es fundamental entonces, establecer un diagnóstico de las caracte-
rísticas de la demanda. Poder escuchar: ¿quién y qué demanda? ¿A
quién dirige esa demanda? ¿Cómo intervenir ante su ausencia o
frente a las peculiares formas de su presentación?
Es a partir de esta consideración que el equipo interdisciplinario
podrá concluir en una decisión posible: admisión, derivación intra-
o extrainstitucional u otras alternativas terapéuticas.
Se trata de preguntas que es necesario realizar en tanto que, según
la modalidad de tramitarlas, se puede establecer una divisoria entre
un criterio clínico y diversas propuestas que tienden a responder sin
cuestionar la lógica en la que están inmersas.
226
Una respuesta «especializada» podría dar consistencia a estos

pedidos a partir del denominador común y homogeneizante del
consumo, procediendo a admitir sin más a todos aquellos que se
nombran o son nombrados como «adictos».
Si no se interrogara en su singularidad cada una de estas presen-
taciones, se condicionaría desde un inicio el tratamiento posible a
partir de supuestos saberes institucionales previos, en mayor o me-
nor armonía con la demanda social de «cura». El paciente sería ra-
tificado en una definición proveniente de un Otro, que da un signi-
ficado a su conducta y prescribe un tratamiento, previo a la
formulación de cualquier demanda, obturando la posibilidad de
sintomatizar algo en relación con la dependencia.
La exigencia de rapidez y eficacia en la remisión del consumo a
través de medicamentos, tratamientos conductuales o terapéuticas
de sentido elude el tema del sujeto y la responsabilidad subjetiva.
El tratamiento de la demanda
Las neurosis, la psicosis o aun las perversiones se expresan en la

actualidad en las instituciones de manera diversa: anorexias, ataques
de pánico, adicciones, entre otras. Se trata de manifestaciones del
padecimiento subjetivo que no adoptan una forma sintomática y en
las que las personas se definen por una práctica.
Son en todo caso síntomas mudos, en los que se evidencia una
modalidad de goce que no genera preguntas en el plano de la sub-
jetividad. La represión cede ante las versiones descarnadas de la
pulsión. Hay en estas presentaciones una búsqueda de autonomía,
un intento de rechazo del Otro.
Afirma Freda (2005) que «el toxicómano es ese personaje de la
modernidad que a partir de su hacer quiere probar que el incons-
ciente no existe» (p. 307).
Cuando éste llega a la institución, es probable que la precaria
estabilidad que mantenía con la sustancia haya vacilado. Sin embargo
227
suele estar distante de formularse alguna pregunta. Su «ser adicto»

aparece como la causa y la respuesta a lo que le ocurre.
Vera Ocampo (1988) señala que «es el toxicómano el que hace a
la droga, debido al lugar que le asigna en la psique y en función del
vínculo que establece con el objeto» (p. 45). Esto plantea una pers-
pectiva diferente a la de considerar al sujeto como el resultado de
una serie de circunstancias externas que lo condicionan.
¿Cómo operar allí para que aparezca la posibilidad de una pre-
gunta? ¿Cómo habita en estas situaciones el deseo del analista, cuá-
les son sus intervenciones posibles en el caso por caso? Él mismo
tendrá que interrogar estas particulares formas de manifestación de
la demanda. Es promoviendo el despliegue transferencial como se
intentará intervenir, al propiciar el surgimiento de una pregunta, de
algo del orden de la falta.
Se oferta la posibilidad de establecer un vínculo diferente, de
propiciar la dimensión discursiva. Esto implica suponer, aun en
estas presentaciones, una subjetividad velada y apostar a su emer-
gencia.
Viñeta clínica: «Yo soy drogadicto»
Alberto, un joven de 30 años, llega a la institución derivado desde

un hospital en el que estuvo internado debido a profundas heridas
de arma blanca producto de una gresca callejera. Como se trata de
un consumidor compulsivo de diferentes sustancias (marihuana,
alcohol, cocaína), los médicos ponen como condición para el alta
clínica la internación del joven en algún centro para que realice un
tratamiento por su adicción.
Lo acompaña a la institución su madre, quien solicita la interna-
ción argumentando entre otras razones la adicción de su hijo y la
recomendación de los profesionales del hospital que lo deriva.
El joven es evaluado por el equipo interdisciplinario de la insti-
tución. Si bien los profesionales concluyen en la necesidad de un
228
dispositivo de internación por las características del caso, refieren

que no hay una manifiesta demanda de tratamiento.
Ya en la internación comienza a concurrir a un espacio de entre-
vistas individuales. Alberto refiere en un primer encuentro: «No sé
muy bien qué estoy haciendo aquí. Bueno, sí, soy drogadicto. Con-
sumo drogas desde los 14 años, últimamente venía dándome con
todo. Por eso mi madre y mi pareja me trajeron por indicación
médica y del juez».
Relata accidentes con la moto, detenciones por hechos de violen-
cia en la vía pública y episodios de sobredosis. Enumera otros tra-
tamientos en comunidades terapéuticas que abandonó a poco de
iniciar. Dice que no puede controlar su consumo, que se está dro-
gando demasiado, pero que «no sabe» si podrá estar internado dado
que siempre hizo lo que quiso y le cuesta aceptar las normas.
Al concluir esta primera entrevista, se le propone mantener una
serie de encuentros para acordar si es posible un tratamiento en la
institución, dado que, tomando los propios significantes del paciente,
eso «aún no se sabe».
Al día siguiente, concurre a una actividad grupal; allí comenta su
sorpresa y desconcierto por lo acontecido en la entrevista individual.
Refiere no entender por qué hay que evaluar su situación. Pregunta:
«¿Es que acaso no soy un adicto? ¿La institución no está para aten-
der a los drogadictos? ¿Entonces, cómo es el tratamiento?».
En entrevistas posteriores se sigue sosteniendo la apertura de esta
pregunta apostando a la constitución de algún enigma. En cuanto a
la demanda familiar, se resuelve trabajar con la madre y la pareja del
joven la particular modalidad de presentación de aquélla.
Comentarios
Alberto se nombra desde las primeras entrevistas como «drogadicto»

y, como tal, más allá de su convencimiento o acuerdo, es derivado
a la institución para «ser tratado». Su «ser adicto» aparece para él y
229
para el Otro social como referente de su identidad. Se trata de un

significante que funciona como un signo, en tanto expresa una apa-
rente unidad entre el nombrarse «drogadicto» y lo que ello significa.
Desde un inicio, las intervenciones tendieron a interrogar esta
presentación y a ubicar a los profesionales intervinientes en el lugar
de «no saber» a qué hace referencia el paciente al definirse como
adicto. Aceptar el nombre con el que alguien se designa, sin proce-
der a las preguntas que permitan, paso a paso, interrogar la función
y el sentido de esta nominación, produce, como dice E. Sinatra
(1993), «efectos de ignorancia: complicidad entre analista y anali-
zante en no querer saber de eso» (p. 31).
En suma, cuando se conceptualiza el tema de la adicción como
una práctica social ilícita o enferma, «el adicto» aparece como efecto
de esa práctica y como producto de la definición del Otro. Podrá
así ser nombrado como un marginal al que hay que adaptar o un
enfermo al que hay que brindar un tratamiento, pero no será reco-
nocido como alguien capaz de tomar la palabra. Los tratamientos
sostenidos en la demanda social responden a cierto activismo asis-
tencial, al «algo hay que hacer», sin cuestionar sus intervenciones.
Los organismos de salud pueden funcionar como agentes que
actúan regulando la relación entre el sujeto y el Otro social –que
promueven el control social– o transformarse en instancias que pro-
pician el encuentro responsable de cada persona con las causas de
su padecimiento.
Las instituciones –a través de sus miembros– suelen ser deman-
dadas a responder reproduciendo la lógica social en la que están
inmersas. Serán los profesionales de la salud mental, quienes también
participan de esa lógica y están atravesados por estos imperativos,
los que tendrán que desalojarse de ese lugar de transmisores de la
demanda social para poder cuestionarla.
La actual Ley Nacional de Salud Mental se ha constituido en un
instrumento proactivo en tal sentido. Ésta se orienta hacia la pro-
tección de los derechos de los pacientes con padecimiento mental
legislando sobre las prácticas profesionales a los efectos de evitar
230
intervenciones que pudieran resultar abusivas o lesivas de los pa-

cientes.
Vera Ocampo (1989) menciona que «paradójicamente –pero qui-
zás no lo sea tanto– el toxicómano, que por un lado vive en la abs-
tinencia de todo placer compartido, es al mismo tiempo un prisionero
del exceso; del suyo, claro, pero también del de los otros, que él
suscita y padece» (p. 189).
En este sentido, queda aún mucho por hacer y por interrogar,
tanto con respecto al imaginario social como a los paradigmas y las
prácticas de los profesionales de la salud mental.
Bibliografía
Âflalo, A. (2005). «Las psicoterapias y el psicoanálisis». En Colofón,

N.° 23. Boletín de la Federación Internacional de Bibliotecas del
Campo Freudiano.
Bialakowsky, A. L. (1997). «Debate entre paradigmas. Notas sobre
experiencias europeas en la intervención de problemáticas de con-
sumo de sustancias psicoactivas». En Revista Margen, N.° 10.
Cavalcanti, L. (1995). Drogodependencias y trabajo comunitario: del
difícil arte de conciliar lo conflictivo. La Experiencia de la Aso-
ciación «Espoir Goutte dör» (EGO) París. Trabajo presentado en
el II Encuentro Nacional sobre Drogodependencias y su Enfoque
Comunitario, Cádiz, España.
Coccoz, V. (2005). «Modalidades de la transferencia reticular». En
Colofón, N.° 23. Boletín de la Federación Internacional de Bi-
bliotecas del Campo Freudiano.
Eldar, S. (2005). «Presencia de la institución en la clínica». En Co-
lofón, N.° 23. Boletín de la Federación Internacional de Biblio-
tecas del Campo Freudiano.
Esqué, X. (2005). «La puesta en acto de la realidad del inconsciente
en la institución». En Colofón, N.° 23. Boletín de la Federación
Internacional de Bibliotecas del Campo Freudiano.
231
Freda, F. H. (comp.) (1998). «S.N.C.». En Inchaurraga, S. (comp.).

Reflexiones sobre el sujeto y la cultura. Rosario: Homo Sapiens.
CEADS-UNR.
García Dupont, E. (1994). Hacia un diagnóstico diferencial de la oferta
y la demanda. El diagnóstico diferencial. Su valor en la institución
asistencial (pública o privada). Argentina: Fundación Estilos.
Ghía, R. (2006). La admisión en una institución para toxicómanos.
Trabajo presentado en la jornada ¿Qué programa? El Psicoaná-
lisis frente a las adicciones. Centro Descartes.
diciembre de 2010. Cap. II, art. 4.º y Reglamentación. Boletín
Oficial. Buenos Aires, Argentina, 28 de mayo de 2013.
Miller, J. A. y Laurent, E. (2005). «La secta y la globalización». En
El Otro que no existe y sus comités de ética. Buenos Aires: Paidós.
Naranjo, J. S. y Fernández Blanco, M. (2005). «Instituciones sin el
Otro de la institución». En Colofón, N.° 23. Boletín de la Fede-
ración Internacional de Bibliotecas del Campo Freudiano.
Padilla, E. R. (2005). «De la transferencia a la institución, a la insti-
tución de la transferencia». En Colofón, N.° 23. Boletín de la
Federación Internacional de Bibliotecas del Campo Freudiano.
Ramos, M. (2005). «Psicoanálisis puro, psicoanálisis aplicado a la
terapéutica/Psicoterapia. El psicoanalista en la institución». En
Colofón, N.° 23. Boletín de la Federación Internacional de Bi-
bliotecas del Campo Freudiano.
Sinatra, E. S. (1993). «Variantes del argumento ontológico en la mo-
dernidad». En Sujeto, goce y modernidad. Fundamentos de la
clínica. Buenos Aires: Atuel - TyA.
Vera Ocampo, E. (1988). «La categoría de la droga en el discurso de
los toxicómanos». En Droga, psicoanálisis y toxicomanía. Las
huellas de un encuentro. Buenos Aires/Barcelona: Paidós.
Vera Ocampo, E. (1989). De la pasión adictiva como patología del
exceso. En el seminario: «El diagnóstico psicopatológico en el
campo de las drogodependencias». Barcelona: Grup Igia.
232
Verdicchio, O. y Viganó, C. (1995). «La clínica de Jacques Lacan en

un centro para toxicómanos y alcohólicos». En Toxicomanía y
alcoholismo. Sujeto, goce y modernidad III. De la monotonía a
la diversidad. Instituto del Campo Freudiano. Argentina: Atuel
- TyA.
233
¿Todos adictos o todos deprimidos?
Marcelo Olmedo
Voy a abordar algunas cuestiones que afectan a nuestra civilización

en relación con las toxicomanías en la época actual y, por qué no,
pensarlas en conexión con otras temáticas de nuestro tiempo, como
las nuevas virilidades, los nuevos modos de presentación del encuen-
tro entre los sexos y las nuevas formas de familias.
Si nos acercamos a estos problemas desde la clínica del falo, po-
demos pensar que, al anunciarse que el padre de algún modo ya no
es el héroe de la civilización, si la significación fálica afecta directa-
mente la relación entre el niño y la madre (la madre desea otra cosa
y el niño se pregunta qué es esa otra cosa que ella desea que no es
él), entonces se produce la significación fálica y la estructura del
deseo como deseo del Otro. Esta significación ha tenido desde siem-
pre una profunda intensidad porque permite al sujeto formular la
siguiente pregunta: «¿qué quiere el Otro que no soy yo?». Así, po-
dría hacerse una primera lectura de la caída del padre como una caída
en la significación fálica. Es decir, la madre ya no se distrae tanto,
ya no mira tanto para ese otro lado y entonces se orienta hacia el
niño, lo que lo convierte en el nuevo dictador de la civilización.
Ahora bien, esto podría también tener una consecuencia directa
en la relación del sujeto con su deseo. Se habla mucho de la cuestión
de que el sujeto moderno es pobre, carga con la pobreza del deseo
y es desesperanzado, desesperado, porque no cuenta con el ideal
familiar que Freud supo leer tan bien: el peso del ideal aplastando
el deseo del sujeto. Lo que hay es desesperación, en efecto, al no
haber un ideal que perturbe la realización del deseo es más deses-
234
perante no desear, esto es, el sujeto se encuentra solo con la miseria

de su deseo. Podemos decir que esta situación de debilidad del sujeto
y su deseo lo hace más manipulable por los objetos del mercado. Si
la salvación para el sujeto contemporáneo no es el deseo, entonces
lo será el goce con su contundencia de satisfacción; lo cual hace que
los sujetos busquen más y más alcanzar el goce por la vía de los
objetos. En ese sentido podemos preguntarnos: ¿todos adictos o
todos deprimidos en el mundo actual?
En relación con el tema de las nuevas virilidades, hay un artículo
de Miller, titulado «Buenos días sabiduría» (1996), donde él va a ir
ubicando distintos momentos cronológicos de lo que podríamos
llamar «la historia de las virilidades». En ese texto, que toma ciertas
ideas de Kojève, encontramos un momento de los padres de la civi-
lización y también un momento de la virilidad, que Kojève ubica en
Hegel, Napoleón y Sade. Eran tres faros, tres Nombres del Padre
del nuevo mundo que podemos pensar como los referentes de una
civilización que ya no existe. Kojève se basa sobre las novelas de
una jovencita, Françoise Sagan, tituladas Buenos días tristeza y Una
cierta sonrisa. Allí, a través de sus relatos, podríamos decir que ella
nos enseña que el hombre ya no existe –y estamos hablando de
textos de 1945, textos de la postguerra de la Segunda Guerra Mun-
dial–. De ahí que Kojève diga que estamos en un mundo sin hombres;
se burla un poco de los tres nuevos padres de la civilización, que
son Malraux, Montherlant y Hemingway. De Hemingway dice que
terminó solo con su novela: el hombre y el pez. Él, que había sido
tan viril, lucha ahora con un pez. También esto se sitúa en el hori-
zonte de la relación entre la caída del padre y el cambio en las fór-
mulas de la sexuación, que, por un lado, produce un cambio en la
sexualidad y, por el otro, conlleva un cambio en la búsqueda de un
goce que muchas veces desemboca en toxicomanía.
Como decía, estos cambios en lo viril no podrían darse sin la
caída del padre, es lo que de alguna manera quedaría de las fórmulas
de la sexuación si le quitáramos la excepción. Entonces, ¿qué que-
daría de las fórmulas de la sexuación masculina si le quitáramos la
235
excepción? Si hiciéramos esto, nos quedaría solamente «para todo

x si cumple la función fálica», es decir, el «para todos», todos igua-
les, todos democráticos. Es entonces el daño hecho a la función
paterna lo que explica el sentimiento de desaparición de lo viril y,
podemos agregar, el auge de las toxicomanías; pues lo que se quita
es la excepción y entonces quedan todos iguales. A partir de ese
«todos iguales», podemos ver los efectos tanto en las nuevas virili-
dades y las nuevas feminidades como en la explosión de la toxico-
manía –consecuencia, al decir de Miller, del acceso al cénit del objeto
A, que provoca el fading del sujeto: el estado de fascinación por el
objeto y el empuje a su obtención instantánea–.
Me gustaría ahora entrar de lleno en algunos efectos que se pro-
ducen en la civilización con la presión de los objetos de consumo
ligados a las adicciones. Para emprender el camino de las chifladuras
adictivas voy a usar el modelo de Eric Laurent, quien dio una vi-
deoconferencia el 5 de noviembre de 2010 en Brasil, en el Seminario
Internacional de Alcoholismo y Drogas. La cuestión es que este
momento del objeto droga en la civilización es original y particular.
Esto se debe a que tenemos que enfrentar el debate del objeto droga
en el marco del fracaso de dos ideales. Por un lado, el ideal de re-
presión, que tuvo como significante crucial la guerra contra las dro-
gas, fue una invención. El primero que exclamó «war on drugs» fue
Richard Nixon. Vinieron entonces nuestros amigos los liberales,
muy ingleses ellos, que pensaron que podían confiar en que los
mercados regularían el objeto droga como si fuera cualquier imita-
ción del objeto plus de gozar. Por supuesto que el ideal inglés tam-
bién fracasó, porque al fracasar los ideales universales se hace evi-
dente que esto resiente el ideal de aquellos que han sido referencia
del mundo, para bien o para mal (depende de qué lado del mapa uno
se encuentre).
Quiero tomar ahora el ejemplo de una serie que se llama Weeds.
Se trata de una mujer de clase media norteamericana que, al morir
el marido, para mantener el nivel de vida se pone a vender marihuana
a hombres y mujeres de su misma clase social, que, parece, tiene un
236
gusto especial por la hierba. Lo que se ve claramente en algún mo-

mento de la serie es que si bien en el Parlamento fracasan las pro-
puestas para legalizar la droga, si un norteamericano quiere fumar
legalmente marihuana, solo necesita declarar alguna dolencia fuerte
–que puede ser migraña–, conseguir una receta y listo. ¿Qué significa
esto sino que está legalizada de alguna manera? Europa oscila entre
la legalización y la prohibición de la extrema derecha. Si bien esto
no puede ser una referencia universal, muestra que la actitud reac-
cionaria extrema de EE. UU. y de México no lleva a lugares éticos
para tratar la problemática del objeto droga. Esto significa que hay
un reverso, es decir, no se piensa como única solución; por lo menos
el psicoanalista debe siempre tener el eje en la dimensión ética, esto
es: ni la obscenidad prohibitoria del superyó «war on drugs», ni la
figura obscena del superyó del mercado en tanto empuje al goce, lo
cual implicaría una liberación sin freno y sin que se especifique de
qué droga se trata. Nos preguntamos: ¿se trataría esta propuesta de
la liberación del Nombre del Padre del mundo?
Eric Laurent (1997) muestra que este recurso de la guerra contra
el terrorismo, contra las drogas, ha surgido curiosamente en un mo-
mento de paz en que las leyes funcionan y permiten mantener un
estado de excepción, pero no en el sentido de la buena cara del ideal
–no la excepción de las fórmulas que inscribe la ley–, sino que ante
la falta de esa excepción, que era el padre muerto de Tótem y tabú
para el pensador Giorgio Agamben, el pensamiento del estado de
excepción implica ocupar ese lugar vacío, que precisamente suspende
la democracia. Eso es lo peligroso para las democracias, crear, por
ejemplo, un estado de excepción contra las drogas, que es una falsa
esperanza y les quita recursos a la salud, a la educación y a la posi-
bilidad de políticas de información para las nuevas generaciones.
Desde otro ángulo, vemos los fracasos de los tratamientos auto-
ritarios de las toxicomanías, se nos revela que la droga no es un
producto soluble, ni con la guerra, ni con la economía liberal: ni en
los ideales, ni en los protocolos universales. La droga es un paradigma
problema-problema, cuya solución debemos intentar ubicar en el
237
sujeto, precisamente porque la droga es un producto paradigmático

y nos invita a realizar un pasaje hacia una posición humilde que hoy
ya no podemos tener sólo con las drogas sino también con otras
patologías. Ésta es la posición de humildad de la nueva clínica, como
propone Eric Laurent. Tenemos que renunciar no solamente a las
soluciones del superyó sino también a las soluciones del ideal del
yo. No hay y nunca hubo para el psicoanálisis una solución univer-
sal, antes podíamos tomar un poco prestado del ideal, pero no en
estos casos. Las toxicomanías nos llaman no sólo a escapar de la
solución del universal, de un «para todos», sino que nos llaman al
particular, a considerar los efectos de cada droga en su especificidad,
y nos llaman también a la singularidad de la elección del sujeto por
un tóxico y de lo que ese tóxico produce.
Como no hay una solución universal, antes bien tenemos que
pasar a lo múltiple –que no es ni la excepción ni el complejo de Edipo
como propuesta–, se nos introduce en una verdadera tolerancia con
lo imposible, sin ceder ni a la resignación ni al cansancio ante una
carrera que roza así lo imposible. Implica para nosotros una modes-
tia activa frente a este flagelo. Así nos vamos a encontrar no sólo
con el límite de lo imposible sino con el límite de las desigualdades
sociales.
Como ustedes saben, Keith Richards, el rolling stone, publicó sus
memorias bajo el título The life, porque durante veinte años fue
introducido en la lista de personas que probablemente morirían al
año siguiente, considerado un muerto potencial durante todos ese
tiempo: él, que fue un drogadicto durante cuarenta años, reflexiona
en su libro: «Nos salvamos porque siempre usamos lo mejor de lo
mejor, la más rica, la más pura». Ahora nuestros consumidores de
paco en Latinoamérica o los consumidores de crack en Europa y en
EE. UU. no correrán la misma suerte. ¿No sería mejor entonces
antes que producir esa cuestión de la prohibición o la legalización
(el extremo masculino o el extremo que prescinde de la ley), ocuparse
de los que consumen las drogas duras? Tratar de multiplicar los
centros de atención para los adictos a drogas duras, mantener un
238
diálogo con ellos y no condenarlos ni abandonarlos a su goce autista.

Ésta es la lucha que enfrentamos en nuestra tarea diaria cada vez que
llega un paciente en estado de emergencia. Tratamos de sacarlo de
ese autismo, de insertarlo en el sistema de salud, para poner un
tercero entre él y su objeto mortífero.
De eso se trata la nueva clínica que nos espera con ánimo y coraje
frente a la adversidad. Es decir, parece por un lado que ya el mundo
nos dijo que sí, todo el mundo se presta a encontrarse en tratamiento
analítico, es la solución para los miedos del niño, para las rupturas
del adulto, para el impulso adolescente; pero por otra parte, debe-
mos pensar que el mundo nos dice que sí para que enfrentemos al
monstruo del superyó porque no hay ética ni en la excepción ex-
trema ni en la falta de regulación. En ese sentido el mundo ha fra-
casado con las soluciones a la pulsión de muerte, y acude a nosotros,
y nosotros no debemos olvidarnos de aquellos que más allá de los
síntomas de la época no cedieron un milímetro la causa analítica.
Sin embargo, a veces ese no ceder implica hacer nuevas lecturas que
nuestros maestros no hicieron porque no les tocó vivir nuestra
época: el mismo Freud, si bien se encontró con el fenómeno toxi-
cómano, no vislumbró ni pensó en la escalada fenomenal que iba a
tener en el siglo XXI.
Continuando con esta idea de situarnos como una terceridad
entre el sujeto y su objeto mortífero, voy a tomar una viñeta clínica
de un caso que tengo todavía en tratamiento.
Viñeta clínica: sublime
Intentaré situar, con una viñeta clínica –un caso de adicción–, la

manera en que un sujeto a través del uso de una droga afirma una
posición de identificación y sumisión al Otro materno, y cómo la
vía del análisis por medio de un impasse en el circuito de consumo
permite situar una posición melancolizada anterior al consumo que
se afirma luego de un período de falso alivio.
239
La primera entrevista con el paciente, al que llamaré D. –de

profesión médico anestesista–, tuvo lugar en una terapia intensiva,
cuando ya se encontraba fuera de peligro. Había intentado inyec-
tarse un opiáceo utilizado en quirófano, pero por «error» lo que
se había inyectado fue un relajante muscular que casi le provocó
la muerte.
El sujeto venía de una internación de un año con un intento de
inserción laboral. Esto había resultado un fracaso. Desde siempre
había sido una batalla perdida entre trabajo y consumo.
La primera intervención del analista se produce, entonces, en ese
lugar de terapia intensiva. Será necesario un impasse en su función
de anestesista con el fin de establecer cuáles son sus posibilidades
subjetivas para ejercer un trabajo de esas características.
El paciente acepta la indicación. Si bien la sustancia es de las que
podemos llamar «drogas duras», al no ser necesaria su internación
el analista decide que el tratamiento sea ambulatorio, pues de repe-
tir la internación ésta ubicaría al sujeto del lado del retorno de lo
igual. Es decir, el mismo circuito otra vez: un tiempo internado y
luego nuevamente a llevar adelante esa batalla perdida entre trabajar
y consumir.
La novela familiar
Luego del alta clínica comienza un período de entrevistas donde

podemos situar el punto de entrada en la adicción. Algo fundamen-
tal en el tratamiento de este tipo de patologías es que antes de pen-
sar en la salida debemos poder ubicar la entrada, esto es: cuál fue el
hecho traumático que llevó al sujeto a responder por fuera del cir-
cuito del Nombre del Padre. Dicho de otro modo, a responder más
del lado de la ruptura con el Otro que con la identificación.
Veremos entonces en este caso de qué manera el sujeto pasa de
lo que llamaré «sublime» de su posición a lo sublime, pero del lado
de la sublimación.
240
Desde cierta perspectiva, lo sublime está del lado de lo destacado,

se trata de un lugar de privilegio en el Otro, ganado por las propias
aptitudes. Puede ubicarse entonces en el lugar de lo sublime aquello
que el Otro va a reconocer como destacado por el propio accionar
del sujeto. Pero, desde otra perspectiva, lo sublime tiene una cara
mortífera, es la cara del superyó que no responde a la lógica del
significante. Puede ubicarse, entonces, lo sublime del lado de la pul-
sión de muerte. Desde esta idea, se puede pensar que detrás del
consumo de una sustancia podemos ubicar la alienación al deseo
materno que impide a un sujeto que lo sublime sea aquello que
otorga un valor fálico.
Por lo tanto, aquello sublime puede estar relacionado con la pa-
radoja del superyó en su carácter asocial.
D. es el menor de cuatro hermanos, único hijo varón y también
único profesional en la familia. Su madre es producto de una relación
prohibida entre una mucama y el hijo de un estanciero. Nunca fue
reconocida por su padre: éste no le dio su nombre aunque la ayudó
económicamente.
El padre del paciente era suboficial de aeronáutica. Al año de
vida de D., muere producto de un infarto y su mujer (la madre de
D. cae bajo una gran depresión. En este punto el análisis le permite
ubicar al paciente dos consecuencias: la primera es que la madre se
tiró literalmente en la cama y permaneció así durante el período
aproximado de un año. D. se ubica a partir de esto en cierto lugar
de mortificación con relación al valor fálico. Él no alcanzaba para
levantar a la madre. Esta frase del superyó de «no alcanzar» para el
deseo del Otro se irá ubicando en el análisis en relación con su
pareja y con su trabajo.
La segunda consecuencia que podemos extraer es una escena que
le relatan en la niñez: el médico de la familia le pone límites a la depre-
sión de la madre y la empuja a levantarse de la cama para que se haga
cargo de la casa y de sus hijos. Esto le permite entender al sujeto de
análisis la causa de la elección de su carrera: la medicina era un emblema
que podía ponerle límites a la tristeza y al estrago de la madre.
241
La entrada en la adicción
El paciente tiene dos hijos: un varón y una mujer. La hija se llama

como la madre de él y como su primera hermana. Es decir, el nombre
de la madre se transmite de generación en generación. El paciente es
un anestesista exitoso casado con una mujer que encarna la voz del
superyó desde la frase «no alcanza». Esa voz del superyó marca una
insatisfacción permanente más allá del esfuerzo del paciente. Por otra
parte, en el trabajo también piensa que su hacer cotidiano no alcanza
o que es inferior. Mide su protagonismo con relación al protagonismo
del cirujano para sostener él también esa posición de inferioridad. Es
decir, con relación al Otro materno el paciente transporta este axioma
de no poder alcanzar el valor fálico más allá de sus producciones en
el campo profesional y de su lugar como padre de familia.
Antes de que el paciente comience su análisis, su madre había
enfermado gravemente y, si bien había tenido una mejoría transi-
toria, falleció al poco tiempo. Es en ese momento en que D. co-
mienza a inyectarse: usaba calmantes para los dolores de espalda,
finalmente de todos esos elige uno que tiene varios nombres, pero
uno de ellos es un significante relevante para este caso: «sublime».
La actividad de inyectarse no se detiene hasta la internación y con-
tinúa tiempo después de salir de ésta, hasta el encuentro con un
analista en la sala de terapia intensiva.
Dos momentos del análisis que intentan situar un mas allá ocurren
luego de que el paciente consintiera a la propuesta del analista de
abandonar la actividad de anestesista hasta clarificar su historia.
El primer momento se da cuando por la vía del análisis el paciente
rememora que el padre murió súbitamente de un paro cardíaco a la
edad de 35 años y que él durante la residencia se sintió atraído por
la actividad relacionada con la cardiología. Había sido apreciado por
sus colegas debido a algunas intervenciones que realizó en casos de
pacientes en urgencia cardíaca. Más tarde se inclinó por la anestesia,
actividad en la que también se destacó, hasta la enfermedad de la
madre.
242
A partir de esto recuerda todo lo que había escuchado del padre

como hombre y lo que representó para él su ausencia. Decide en-
tonces iniciar una residencia en cardiología, como una manera de
ubicarse intentando salvar al padre, comenzando a separarse de ese
«no alcanzar» para levantar al Otro materno de la posición melan-
colizada.
El segundo momento se da cuando empieza la residencia en
cardiología. El paciente pasa por el discurso el cuadro de melan-
colización que él portaba, vía la identificación con el Otro materno.
En esto se destaca el desagrado moral de que el propio yo, al decir
de Freud, se encuentra empobrecido más allá de cualquier situación,
privilegiada o negativa. Cuando la libido frente a la pérdida del
objeto de amor no se desplaza a otro objeto, sino que inviste el yo,
se produce una identificación del yo con el objeto perdido y en lo
sucesivo el yo será juzgado como un objeto abandonado. En este
punto el paciente utiliza el tóxico para afirmar una posición me-
lancolizada frente a la pérdida de su madre, que a la vez era una
persona eternamente triste y que el paciente luchaba por animar.
El punto de impasse que puso el análisis a su actividad de médico
anestesista le permitió pasar por el discurso esa posición de tristeza
eterna. A la vez, le permitió al sujeto resituarse en la profesión de
médico encontrando un nuevo rumbo a sus posibilidades profe-
sionales. Ese día, cuando en sesión descubre que el calmante tenía
este segundo nombre, «sublime», le sorprende que en su vida pen-
sara en trabajar para llevar a cabo algo sublime, algo que lo desta-
cara sobre el resto.
Bibliografía
Freud, S. (1996). Psicología de las masas y análisis del yo. En Obras

Completas, vol. XVIII. Buenos Aires: Amorrortu. [1920-1921].
Freud, S. (1996). El malestar en la cultura. En Obras Completas,
vol. XXI. Buenos Aires: Amorrortu. [1930 (1929)].
243
Freud, S. (1978). Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo

psicoanalítico. En Obras Completas, vol. XIV. Buenos Aires:
Amorrortu. [1914-1916].
Lacan, J. (1977). Psicoanálisis, radiofonía y televisión. Barcelona:
Anagrama.
Lacan, J. (2002). El Seminario. Libro XVII. El reverso del psicoaná-
lisis. Buenos Aires: Paidós. [1969-1970].
Laurent, E. (1997). «Los nuevos síntomas y los Otros». En El Cal-
dero de la escuela, N.° 57, Escuela de Orientación Lacaniana.
Ediciones Grama.
Laurent, E. (1998). «La ética del psicoanálisis hoy». En Freudiana,
N.° 23, Escuela Europea de Psicoanálisis.
Laurent, E. (2011). «Chifladuras adictivas». En Pharmakon, vol.12.
Ediciones Grama.
Miller, J. A. (1996). «Buenos días sabiduría». En Colofón, N.° 14.
Boletín de la Federación Internacional de Bibliotecas del Campo
Freudiano.
244
Una madre y dos paradigmas
Paula Costa, Paula Molina y Vedia,

Patricia Pierri y Silvia Rodríguez
Introducción
El presente artículo desarrolla un caso concreto que nos permite

comprender la manera en que el nuevo paradigma de salud mental
introduce un límite a la omnipotencia de ese Otro jurídico e institu-
cional que encajaba complementariamente con determinado Otro
familiar. Partimos de la idea de que las políticas públicas en los últi-
mos años han incorporado el enfoque de derechos, entendido como
la introducción del marco conceptual de los Derechos Humanos para
el diseño de las políticas sociales. En este contexto, la nueva Ley
Nacional de Salud Mental implementa modificaciones en el articulado
del Código Civil respecto de la situación de personas declaradas in-
capaces. Así, restringe el alcance temporal de la medida judicial que
declara dicha incapacidad y enumera específicamente las funciones
y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía
personal sea la menor posible; todo ello en línea con la presunción
de capacidad de las personas y su reconocimiento como sujetos ple-
nos de derecho, punto de partida de la nueva Ley de Salud Mental.
En este marco, presentamos el caso de Ramón, quien, bajo ini-
ciativa de su madre, fue declarado incapaz por orden judicial en el
año 2007. Frente a esta situación, el equipo interdisciplinario tratante
apuntó a construir un agujero en el Otro, es decir, un límite a la
omnipotencia del Otro (el Otro familiar, el Otro judicial, el Otro
institucional). Asimismo, el equipo tratante intentó construir con
Ramón herramientas para que pudiese tramitar conflictos de forma
245
diferenciada del recurso de la sustancia y, en acto, tomar distancia

ante ese Otro arbitrario y sin fisuras.
Contexto político, social y cultural en el que surge

el nuevo paradigma de salud mental
La crisis de 2001 marcó un quiebre en el modelo de acumulación y

en el rol del Estado. El aumento de la pobreza e indigencia se com-
binó con la falta de respuesta del aparato estatal que todavía seguía
implementando ajustes fiscales, y que llegó, en el año 2001, a sube-
jecutar aún más las partidas presupuestarias destinadas a las políticas
sociales. En ese contexto, la desigualdad social agravada con la crisis
tuvo, por un lado, un efecto negativo basado en el aumento del
desempleo y la pobreza; por el otro, el efecto positivo de que se
configurara una nueva correlación de fuerzas sociales, a partir de la
cual se reformuló la política social.
A esta nueva política social se la ubica, en los últimos años, den-
tro de lo que Vilas (2011) denomina enfoque integral. Este enfoque
supone un tipo de estrategia global de desarrollo e inclusión social
que se propone eliminar las causas generadoras de la problemática
social a partir de la transferencia de ingresos y de la promoción de
políticas de desarrollo de infraestructura. A su vez, la política social
tiene como misión articular los programas dirigidos a la pobreza
estructural y a la población precarizada con la política económica y
la estrategia de desarrollo. Para esta articulación, se destaca la im-
portancia que tiene, según Pautassi (2011), el enfoque de derechos;
éste propone la utilización del marco conceptual de los derechos
humanos para el diseño de las políticas sociales. Eso implica, desde
un punto de vista operacional, el fortalecimiento de las instituciones
democráticas, a partir de la orientación de las políticas públicas ha-
cia la promoción y protección de los derechos humanos.
En cuanto al contenido de los derechos, Franco (1997) entiende
que deben ser conquistados desde las clases bajas, y que además se
246
podría agregar la producción de objetos culturales nuevos a los in-

cluidos en las declaraciones de derechos humanos que tienen de base
el estándar de vida de las clases altas. A esta forma de conquista la
denomina «ciudadanía plebeya» y la define como una forma de iden-
tidad político-cultural que delimita el régimen democrático, al
tiempo que explora las condiciones de otro camino para «otra de-
mocracia». En la misma dirección, De Souza Santos propone la
epistemología del Sur, a la que entiende como el reclamo de nuevos
procesos de producción y de valoración de conocimientos válidos,
científicos y no científicos, «y de nuevas relaciones entre diferentes
tipos de conocimientos, a partir de las prácticas de las clases y gru-
pos sociales que han sufrido de manera sistemática las injustas des-
igualdades y las discriminaciones causadas por el capitalismo y por
el colonialismo» (2010, p. 43). Aclara que el Sur global es una me-
táfora del «sufrimiento humano» causado por el capitalismo y el
colonialismo que también existe en el Norte global.
Estas tendencias de pensamiento comenzaron a ponerse en prác-
tica en varios países latinoamericanos. Esto lo reconoce Vilas cuando
sostiene que las modificaciones de los aparatos de gestión pública
indican las transformaciones que se están procesando en la estructura
de poder, entre actores sociales y sus expresiones políticas: «Mucho
más que el tamaño del Estado y de sus áreas de incumbencia está en
juego en varios países de la región el rediseño profundo de las rela-
ciones de poder político» (2011, p. 136). Es decir, ganar las eleccio-
nes significa para las clases populares compensar con el poder del
Estado la subalternidad socioeconómica, cultural y social a la que
se encuentran sometidas por las élites.
Dentro de este escenario descripto por el autor, Grassi destaca
que desde el Gobierno argentino hubo un llamado a reconstruir el
«capitalismo nacional», que convocaba a la participación ciudadana
y al «cambio cultural y moral» a partir de la propuesta del «bien
común» como parámetro de éxito de la política de gobierno. De esta
manera, el Estado recuperaba su capacidad reguladora a través de la
implementación de políticas activas de desarrollo, crecimiento eco-
247
nómico y trabajo. «Por boca del nuevo Presidente, la palabra “igual-

dad” retornaba al discurso político: “debemos hacer que el Estado
ponga igualdad allí donde el mercado excluye y abandona”» (2011,
p. 6).
El nuevo paradigma de salud mental y su impacto

en los derechos de las personas declaradas incapaces
por el Poder Judicial
Es en este contexto en el que, a fines del año 2010, se promulga la

Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657 (reglamentada a principios
del año 2013), cuyo objetivo es asegurar el derecho a la protección de
la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos
humanos de aquellas personas con padecimiento mental que se en-
cuentran en el territorio nacional. Asimismo, el concepto de salud
mental receptado en la ley obliga a introducir modificaciones en el
Código Civil con el fin de ceñirse a los cambios establecidos. De
esta manera, el artículo 42 de la ley incorpora al Código Civil el
artículo 152, que sostiene que
«las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad de-

berán fundarse en un examen de facultativos conformado por
evaluaciones interdisciplinarias. No podrán extenderse por más
de tres años y deberán especificar las funciones y actos que se
limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal
sea la menor posible».
Su destinatario es ahora considerado como sujeto pleno de derecho,

y con ello se pretende resguardar en la mayor medida posible la
decisión del destinatario sobre qué es lo mejor para él. Ya no se trata
apenas de la resolución del juez sino que se abre un espacio para que
el destinatario elija tratamiento por otros dispositivos distintos a la
internación, medida que de por sí es tomada por la nueva ley como
248
de carácter restrictivo y residual. Es decir que sólo procederá cuando

aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las interven-
ciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social.
A su vez, la nueva ley sustituye el artículo 482 del Código Civil
y establece en su nueva redacción, primer apartado, lo siguiente:
«No podrá ser privado de su libertad personal el declarado inca-

paz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los
casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien
deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplina-
rio del servicio asistencial con posterior aprobación y control
judicial».
Es decir, pone el acento en la presunción de capacidad de las perso-

nas, y este cambio de enfoque permite modificar la forma de con-
cebir el tratamiento. La internación ahora podrá ser voluntaria, salvo
que el equipo interdisciplinario evalúe estar frente a una situación
de riesgo cierto o inminente para sí o para terceros y no sean posibles
los abordajes ambulatorios. Con la anterior legislación, el poder de
decisión del juez reducía anticipadamente las intervenciones posibles
y se limitaba al recurso de la internación involuntaria; excluía así la
posibilidad de un abordaje complejo y singular, a la altura de cada
situación planteada. Es decir, la nueva Ley de Salud Mental fija la
subjetividad alrededor de los derechos de las personas declaradas
incapaces, mientras que con el viejo modelo se fijaba la subjetividad
alrededor de las carencias.
Teniendo en cuenta estas modificaciones, el nuevo paradigma,
cuyo epicentro se encuentra en la presunción de capacidad de toda
persona y de su carácter de sujeto pleno de derechos, todavía debe
enfrentarse con la inercia del Poder Judicial y social que durante
décadas ha practicado el estigma, el aislamiento, la limitación de los
actos y la cronificación de la situación de quienes fueran declarados
incapaces o inhábiles, sin ahorrar esfuerzos en intentar convencer
sobre las bonanzas de ese encierro, para sí y para el bien común.
249
Ramón. El enfrentamiento del nuevo paradigma

ante la arbitraria inercia del Poder Judicial junto al poder
de su madre
Ramón ingresa al Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo) a prin-

cipios del año 2013. Comienza su tratamiento en el Servicio de In-
ternación por ser la única alternativa; al momento del examen inter-
disciplinario, firma, informado, el pertinente consentimiento.
Transcurridas dos semanas, Ramón se presenta en el espacio tera-
péutico individual y dice estar muy cansado «del encierro» porque
ha pasado los últimos diez años de su vida internado en comunida-
des terapéuticas y en hospitales psiquiátricos. La motorizadora de
gran parte de esas internaciones ha sido su madre, luego de que
Ramón fuera declarado incapaz en el año 2007. Vale aclarar que, en
ese tiempo, en los períodos en los que Ramón no estuvo internado,
vivió durante dos años en la calle y sin tener conocimiento del do-
micilio de su madre y su hermano menor. Esto fue, según su madre,
por «el temor a escenas que habría realizado hacia su familia». Si
bien Ramón dice que quiere hacer un tratamiento y habla de su
consumo de drogas y alcohol como algo problemático en su vida,
no considera que la internación/reclusión sea el único dispositivo
para realizarlo.
Hasta ese momento, existía un matrimonio perfecto entre esta
madre y el Poder Judicial. Ante este matrimonio y teniendo en cuenta
la demanda de externación de Ramón, surge la pregunta sobre su
voluntariedad en el tratamiento. En una primera evaluación se infiere
que, tratándose de una declaración de incapacidad del 2007, anterior
a la entrada en vigencia de la nueva Ley Nacional de Salud Mental,
Ramón debería ser considerado un paciente involuntario. De esta
manera, el equipo se encuentra con un Poder Judicial que legaliza
la arbitrariedad y la omnipotencia de la madre. Surge entonces la
pregunta: ¿cómo intervenimos para sacar a Ramón de este lugar de
objeto del Poder Judicial y del poder de su madre? ¿Cómo interve-
nimos desde el «poder institucional»?
250
Cuando comienza a hablar de su historia en las entrevistas, no

tarda en surgir un gran enojo hacia su madre. Este enojo va tomando
un papel protagónico en el tratamiento, desde el momento mismo
en que su madre se presenta como su curadora oficial, portando la
declaración de incapacidad de su hijo como aquello que obligaba
incuestionablemente a Ramón a la reclusión como «tratamiento»
único. Desde esos inicios y articulado a este posicionamiento de la
madre, Ramón plantea su deseo de abandonar el tratamiento. No
soporta más el encierro. Habla sobre la bronca que le da sentir que
él es como un auto y su madre es quien tiene esos papeles (declara-
ción de incapacidad que son, para él, los papeles de propiedad del
auto, los papeles de propiedad de él mismo). Teniendo en cuenta
estos sentimientos, se trabaja sobre el cuestionamiento de esta su-
puesta propiedad del Otro sobre él, tratando de limitar esa omni-
potencia, de ir cavando un agujero en este hacer omnipotente, ca-
prichoso y arbitrario de la madre.
La intervención del equipo tratante da valor a la palabra de aquel
declarado incapaz masivamente desde la arbitrariedad, y así, per via
di levare, metáfora escultórica que Freud refiere al método psicoa-
nalítico, «ir quitando de la piedra la masa que encubre la superficie
de la estatua en ella contenida» (Freud, 1905, p. 250). «Mientras la
estatua flota como imagen de la fantasía ante los ojos del artista, éste
continúa jugando con lo real; cuando el artista traspasa esa imagen
al mármol, juega con el sueño» (Nietzsche, 2006, p. 209).
Simultáneamente, en las entrevistas vinculares se decide convocar
al hermano, quien jamás había sido incluido en los tratamientos
anteriores, en un espacio propio, diferente del «territorio» de la
madre. De esta manera, Ramón tenía dos entrevistas vinculares se-
manales, una con su madre y otra con su hermano. La decisión de
mantener aún el espacio con la madre tenía como fin su inclusión
acotada en el tratamiento de Ramón, intentando imposibilitar una
nueva exclusión de éste bajo el arbitrio de la madre, en el afuera.
El espacio de trabajo con el hermano fue fundamental porque allí
se intentaba trabajar una alianza que le permitiera a Ramón construir
251
herramientas que hicieran de límite a esta madre y la destituyeran

del lugar que ocupaba. Al tiempo, su hermano comienza a plantear
sus propios conflictos con esta madre invasiva y endogámica. Así,
Ramón construye herramientas, desde el humor común, y estrategias
conjuntas para acotar y, a su vez, transformar su propia posición
hacia la omnipotencia materna.
Respecto del exterior, las salidas del paciente se decidían exclu-
sivamente y por acuerdo entre ambos, en el espacio terapéutico
fraterno. Así, la alianza entre hermanos invita al paciente a tramitar
la rivalidad y la exclusión cronificadas; esculpir simbólicamente «otra
madre» e intentar ampliar lazos sociales vía el universo fraterno. Es
precisamente en este momento cuando Ramón manifiesta: «Dejé de
ver a mi hermano como mi enemigo, ahora me doy cuenta de que
es alguien que me ayuda a arreglármelas con mi mamá…». Ramón
pudo tomar estas intervenciones y pudo comenzar a involucrarse
en su tratamiento, apropiándose de él como algo que quería y elegía
más allá del deseo materno.
Avanzado el tratamiento en el Servicio de Internación, Ramón
plantea su deseo de querer continuar en forma ambulatoria para
construir una vida propia en el afuera. Ante esto surgen nuevas
resistencias por parte de la madre, que no acepta la idea de externa-
ción de Ramón e insinúa con firme certeza tener el poder en el
juzgado para internarlo en un hospital psiquiátrico, en el que ya
estuvo. En este punto, vuelven a surgir en el equipo los interrogan-
tes sobre la voluntariedad e involuntariedad del tratamiento de Ra-
món. Al realizar una nueva evaluación de la Ley Nacional de Salud
Mental se observa que, en la actualidad, existen artículos que mo-
difican otros del Código Civil que hasta el momento le permitían a
la madre consensuar con el juzgado la continuidad de la internación
y posibilitaban que una persona declarada incapaz por el Poder
Judicial fuera internada involuntariamente.
Teniendo en cuenta esto último, la intervención comienza a tener
el objetivo de «sacarle los papeles» a esta madre, en las dimensiones
jurídica, psíquica e institucional, para que Ramón conduzca su pro-
252
pia vida. Se trabaja esto con la madre y ocurre en ella algo que
produce un cambio en su actitud, dado que acepta convivir con su
hijo mientras éste realiza tratamiento ambulatorio. Asimismo, el
hermano aliado, semejante y a la vez diferente, vehiculiza en la vida
extramuros del paciente el tránsito desde una primera y dificultosa
salida con su madre –bajo el lema «comer una pizza y sus ingredien-
tes»– hasta las últimas entrevistas, en las que hoy Ramón pregunta
qué curso de formación hacer. Es un nuevo escenario de subjetiva-
ción de aquel declarado «incapaz» en el ejercicio de sus derechos y
su palabra.
Consideraciones finales
A lo largo del artículo se observó que la crisis económica, política y

social de 2001 tuvo como efecto negativo el aumento de la pobreza,
y como efecto positivo la reconfiguración de la política social hacia
el enfoque integral. Esta política tiene como objetivo articular la es-
trategia global de desarrollo con los programas dirigidos a la pobreza,
a partir de la promoción y protección de los derechos humanos.
En este contexto, se destacó la Ley Nacional de Salud Mental N.°
26.657, promulgada en el año 2010 y reglamentada en el año 2013,
que asegura el derecho a la protección de la salud mental de todas
las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas
con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional.
Dentro del nuevo paradigma, se hizo foco en las personas declaradas
incapaces por el Poder Judicial, mostrando que al ser consideradas
actualmente como sujetos plenos de derecho, tienen la capacidad
para decidir lo mejor para sí. Ello significa que podrán elegir trata-
miento a través de otros dispositivos distintos de la internación.
Dentro de este marco se analizó la situación de Ramón, quien,
por solicitud de su madre, comenzó tratamiento de manera invo-
luntaria en el Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo) por ser
declarado incapaz por el Poder Judicial en el año 2007. Ante esta
253
situación, el equipo interdisciplinario intervino intentando construir

un agujero en el Otro (madre y Poder Judicial), para limitar este
hacer omnipotente, caprichoso y arbitrario de la madre, un hacer
avalado por la inercia del Poder Judicial amparado en el anterior
paradigma legal, y que aún hoy en muchos casos continúa resistiendo
la aplicación de la nueva ley.
Entonces, destacamos que sin el reconocimiento de las personas
como sujetos plenos de derechos y de la presunción de su plena
capacidad, a partir de la aplicación de la nueva Ley de Salud Mental,
todo intento de subjetivación se diluiría en lo arbitrario, como otro
ladrillo en la pared.
Bibliografía
De Sousa Santos, B. (2010). Refundación del Estado en América

Latina. Perspectivas desde una epistemología del Sur. Lima: Ins-
tituto Nacional de Derecho y Sociedad.
Franco, C. (1997). «Ciudadanía plebeya y organizaciones sociales
en el Perú. Otro camino para “otra” democracia». En Sierra, G.
(dir.). Democracia emergente en América del Sur. México:
UNAM.
Freud, S. (1978). Sobre psicoterapias. En Obras Completas, vol. VII.
Buenos Aires/Madrid: Amorrortu. [1905].
Grassi, E. (2011). Argentina: la Reforma neoliberal y la ¿«contra
reforma»? Transformaciones estructurales y una larga transición.
Seminario internacional «Dilemas latinoamericanos actuales de
cara al desarrollo y la democracia». Cátedra Alain Turaine-
ITESO, Guadalajara. Recuperado el 01/09/2013 de http://www.
webiigg.sociales.uba.ar/grassi.
nes (ex CeNaReSo) (2013). Plan estratégico (2013-2015). Buenos
Aires.
Lacan, J. (1984). Seminario 3. Las psicosis. Buenos Aires: Paidós.
254
Lacan, J. (1984). «De una cuestión preliminar a todo tratamiento

posible de la psicosis». En Escritos 2. México: Siglo XXI.
diciembre de 2010.
Nietzsche, F. (2006). El origen de la tragedia. México: Editorial
Porrúa.
Pautassi, L. (org.) (2011). Perspectiva de derechos, políticas públicas
e inclusión social. Buenos Aires: Biblos.
Vilas, C. M. (2011). Después del neoliberalismo, Estado y procesos
políticos en América Latina. Buenos Aires: UNLA.
Vilas, C. M. (2011). Estrategias de acumulación y estrategias de po-
lítica social (en línea). Recuperado el 01/09/2013 de http://www.
cmvilas.com.ar
255
6. Nuevos dispositivos de intervención clínica
El texto que integra este apartado se detiene en tres nuevos servicios

desarrollados por el Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo). En
primer lugar, la Casa Amigable, en implementación, que consiste en
un dispositivo de primer nivel para aquellos pacientes que aún no
han generado pedido de asistencia. Se enmarca en la estrategia de
reducción de riesgos y daños, a través de intervenciones de umbral
mínimo de requerimientos. Luego, la Casa de medio camino, ya im-
plementada, que consiste en un dispositivo intermedio entre la in-
ternación y la externación, para personas que tienen condiciones de
salir de la internación hospitalaria, aunque no poseen ambiente re-
ceptivo. El texto también aborda la externación a partir del programa
en implementación Vuelta a casa. Tales dispositivos invitan al pen-
samiento de la institución fuera del establecimiento hospitalario.
257
De camino a casa. Nuevos dispositivos
de intervención clínica extramuros:
la Casa Amigable, la Casa de Medio Camino
y el Programa Vuelta a Casa en el marco
de la (re)construcción del lazo social
Edith Benedetti y Diego Medolla
I. Condiciones socio-epocales y normativas

para la implementación de los nuevos dispositivos
de intervención clínica
En las últimas décadas se podrían señalar algunos hitos a nivel in-

ternacional, pero especialmente algunas experiencias locales, que
llevan a la constatación del agotamiento de las prácticas manicomia-
les, a la necesidad de pensar cambios normativos y, consecuente-
mente, a la creación de nuevos dispositivos de atención en salud
mental. A su vez, algunas de estas experiencias, de cierto modo, se
reflejan en la nueva Ley Nacional de Salud Mental.
Antes de discurrir brevemente sobre tales experiencias, se hace
necesaria la remisión a la Teoría del hospital, de Ramón Carrillo,
una obra insoslayable en el proceso para otorgar un nuevo estatuto
al concepto de salud y para asentar las bases de ciertos cambios en
la Argentina. Ciertamente la tradición de sanitaristas argentinos
como Carrillo y Ferrara debe ser resaltada en una reflexión sobre la
salud en nuestro país.
A propósito de ello quisiéramos destacar, entre los antecedentes
nacionales de gran relevancia, una iniciativa puesta en marcha durante
la gestión de Floreal Ferrara en el Ministerio de Salud de la provincia
de Buenos Aires. Durante la década del 80, se generó el llamado
«Movimiento por un sistema integrado de salud». Allí se trabajaba
con cursos de Medicina Social, y también se daba inicio a la reflexión
sobre cómo sería un sistema integrado de atención progresiva de la
259
salud. La salud era concebida por Ferrara no como el estado de com-

pleto bienestar, usualmente presente en documentos internacionales,
sino como la capacidad de resolver conflictos, intrínsecos a la vida
misma. Esto supone pensar la salud como algo no circunscrito al
individuo, sino desde una concepción social e histórica, que a su vez
aporta a la idea de la participación ciudadana como indicador de
salud mental. A partir de allí, se desarrolla el SIAPROS: «Sistema
Integrado de Atención Progresiva».1 En ese marco, la puerta de en-
trada al sistema era un dispositivo llamado ATAMDOS, que significa
«Atención Ambulatoria Domiciliaria de la Salud». Dicho dispositivo
consistía en disponer equipos interdisciplinarios (integrados por
médicos generalistas, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos)
para el trabajo en los barrios. A través del sistema se desarrolló,
además, por medio de la implementación de la unidad sanitaria, el
trabajo de producción y promoción de la salud en el primer nivel de
asistencia. Se partió del concepto de disponibilidad, es decir: poner
efectores allí donde las personas lo necesitan. Asimismo, se promo-
vió la participación de los ciudadanos, con herramientas tales como
el armado de redes sociales y cartografías del territorio, así como
comisiones de salud, que posibilitaban a las personas pensar qué
necesitaban, en el ámbito de la salud, en su territorio (por ejemplo,
una zanja, agua potable, asfalto, una escuela, la campaña de vacuna-
ción, planificación familiar, etc.). Tales estrategias dan testimonio de
una construcción en primer nivel de atención que antecedió y se
refleja en dispositivos actualmente en implementación.
Sin embargo, ¿qué se entiende, más precisamente, por «atención
progresiva»? Se trata de la articulación de los distintos niveles de
complejidad, desde una lógica que busca que el Estado intervenga
progresivamente desde el primer nivel hasta la alta complejidad.
1. Tuve la oportunidad de ser coordinadora de salud mental a cargo de la Región

sanitaria VII, que comprendía La Matanza, Tres de Febrero, Morón (que abarcaba
Ituzaingó y Hurlingam), Merlo, Moreno, General Rodríguez, Marcos Paz, Las
Heras y Luján (Edith Benedetti).
260
NUEVOS DISPOSITIVOS DE INTERVENCIÓN CLÍNICA
Siendo así, en los hospitales generales se abrieron internaciones bre-

ves –el programa SAC (Servicio de Atención en Crisis)– que posi-
bilitaban resolver episodios agudos psicopatológicos, como cuadros
de intoxicación por consumo problemático de sustancias. Es decir,
en los hospitales generales se implementaron guardias en salud men-
tal y camas para la salud mental, con la premisa de que la internación
no se realizara en el manicomio.
En ese marco, vale mencionar además la experiencia que llevamos
a cabo en la Colonia Cabred, conocida como Open-door. A fines
de los años 80, enmarcado en un proceso de disminución de las
internaciones prolongadas, se abrió el mencionado SAC, así como
un servicio para tratar adicciones en la Colonia. Se dio inicio, por
ejemplo, a la externación de pacientes crónicos en una cooperativa
agraria.
Experiencias como éstas –en el primer nivel de atención y en la
externación– fueron cruciales para el establecimiento de ideas cen-
trales en la Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.657. Por ejemplo,
la atención brindada por un equipo interdisciplinario, presente es-
pecialmente en el capítulo VI, y en el capítulo V, artículo 9º:
«El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera

del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abor-
daje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios
de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento,
restitución o promoción de los lazos sociales».
Este pasaje representa una primera condición normativa para la

creación de nuevos dispositivos de externación, como también para
el énfasis en los principios del primer nivel de atención. Si el proceso
de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito hos-
pitalario, es necesario crear condiciones para la externación de pa-
cientes con una larga trayectoria de internaciones, pero que even-
tualmente podrían orientarse hacia la restitución de lazos, desde el
momento en que sean creados dispositivos con este fin.
261
Asimismo, es imprescindible tener en cuenta la consideración

legal respecto de las adicciones:
«Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de

las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático
de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías
que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios
de salud» (cap. II, art. 4º).
Posteriormente se agrega, además, que el padeciente tiene «derecho

a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del
acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos
necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación
de su salud» (cap. IV, art. 7º, inc. a.).
Según la Ley Nacional de Salud Mental, la internación debe con-
siderarse como el último recurso y, de ser necesaria, no debe conce-
bírsela como algo desarticulado con el ulterior proceso de externación.
A esto se añade la necesidad de diseñar también los dispositivos de
externación de los referidos pacientes que cuentan con muchos años
de internación.
Respecto de ello y de los posibles «nuevos dispositivos», la Ley
N.º 26.657 dispone:
«La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades

de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de
educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan,
implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención
en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de
dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de in-
clusión social y laboral para personas después del alta institucio-
nal; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y
grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y
prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales
como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de
262
trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos

sociales, hogares y familias sustitutas».
Los elementos normativos señalados son condición necesaria e in-

vitan al pensamiento sobre la atención fuera del ámbito hospitalario.
Sin embargo, para que tales condiciones sean suficientes, es impres-
cindible un complejo proceso de construcción institucional.
A partir de lo antedicho, entendemos que es imperioso concebir
las transformaciones, las leyes y la clínica en clave de época y en si-
tuación. Si se debe pensar la atención preferentemente fuera del ámbito
hospitalario, ¿cómo forjar un dispositivo que contemple a los pacien-
tes crónicos? ¿Qué respuestas se pueden ofrecer a estos pacientes que
llevan otro tiempo de tratamiento, que están desanudados, con una
vinculación social extremadamente lábil, que atravesaron múltiples
tratamientos y cuya situación exige una intervención de mayor pro-
fundidad? ¿Qué estrategia cabe frente a lo que está en extremo «des-
anudado», «desafiliado», frente a lo que ni siquiera llegaría al estable-
cimiento hospitalario? A continuación presentaremos la propuesta
del dispositivo de primer nivel de atención Casa Amigable, así como
el proceso de externación propuesto por el Hospital Nacional en Red
especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).2
II. Las Casas Amigables como estrategia de anudamiento

en nivel primario
Las denominadas Casas Amigables favorecen el ingreso a tratamiento

de pacientes que aún no han generado pedido de asistencia. Este
2. Cabe añadir que, en la misma constelación y bajo los mismos principios de los
dispositivos que son objeto del presente artículo, también se implementará en breve
la internación domiciliaria. La internación en el establecimiento hospitalario pasa
a ser entonces el último recurso, se trata de un dispositivo que posibilitará dar
respuestas a muchas situaciones de necesidad, considerando la singularidad del caso
y sin tener que valerse de un recurso extremo.
263
dispositivo posibilita trabajar desde la reducción de riesgo y daño,

con intervenciones de umbral mínimo de exigencia. Permite afianzar
el contacto y construir una demanda que, bajo la hipótesis del «des-
anudamiento», no cabe suponer articulada.
Este dispositivo extramuros se encuentra en proceso de implemen-
tación en el Hospital Nacional en Red (ex CeNaReSo). Partimos de
los principios del primer nivel de atención y, a su vez, del referido pa-
radigma de reducción de riesgo y daño, con el objetivo de construir un
espacio con un umbral mínimo de requerimientos. El dispositivo con-
siste en casas en el territorio que funcionan las 24 h. Por «umbral mínimo
de requerimientos» se entiende que alguien pueda venir, quedarse a
dormir, al otro día irse y al otro día volver, sin horarios preestablecidos.
Concebimos como parte del proceso esas idas y venidas; son lo que le
permiten al equipo empezar a construir un lazo y comenzar a estable-
cer una marcación institucional. En eso consiste el «umbral mínimo»:
no hay una reglamentación para los usuarios que les exija estar deter-
minado tiempo, de modo que, si no se cumple, son excluidos. El término
«amigable» indica ese paso para que algo distinto pueda ocurrir.
En el marco de la reducción de riesgos y daños, ¿qué se desarro-
lla en este dispositivo? El lugar posibilita llevar a cabo actividades
variadas: las personas que tengan un consumo problemático pueden
estar, acercarse, bañarse, comer, mirar televisión, dormir, así como
iniciar un trabajo con el equipo, a través de grupos, talleres, activi-
dades artísticas, etc. Además de esto –y fundamentalmente– los
sujetos pueden aproximarse a un espacio que aloje algo de lo que
les ocurre y, en ese lapso de tiempo, se interrumpe el consumo.
El dispositivo está diseñado sobre todo para chicos que están en
situación de calle o de pasillo, es decir, pasillos de la villa. Actual-
mente, en estos pasillos hay chicos que son de esas mismas villas y
hay otros que han llegado a comprar, a consumir y allí se quedan.
Estas Casas son lugares donde hay mucha necesidad por parte de
sujetos que tal vez no llegarían, de otro modo, al establecimiento
hospitalario. En función de eso se propone este dispositivo como
un modo de dar respuesta a esa necesidad.
264
Por lo tanto, lo que se establece en la Casa Amigable no implica

necesariamente un tratamiento. El tratamiento está en el horizonte
del dispositivo y constituye uno de sus objetivos. No obstante, es
un trabajo previo al tratamiento, un punto de partida. Del mismo
modo trabajan los operativos en los barrios: a través de una alter-
nativa de primer nivel, con el fin de acercar algo allí, ponerlo a
disposición y aproximar el equipo a un trabajo que puede devenir
en un pedido de tratamiento –en otros términos, posibilita la cons-
trucción de la demanda– o no, pero siempre entendiendo que es un
momento en el que se interrumpe el consumo de sustancias. De este
modo se configura la reducción de riesgo y daño; en el momento
del contacto con el dispositivo, hay algo que construye un lazo
social e interrumpe ese estar en la calle. Lo que está en cuestión es
el desamparo social, que produce desamparo subjetivo, y desde ese
lugar es posible deconstruir ese desamparo. En este sentido, el ob-
jetivo y la direccionalidad clínica del dispositivo es, por cierto, cons-
truir un cambio en la posición subjetiva.
Para la implementación de esta línea, hemos cartografiado los
territorios, una etapa imprescindible para partir de lo situacional y
no de algo preestablecido o preformateado. Si bien consideramos
que es necesario tener en cuenta los elementos de orden macro, es
indispensable partir de la singularidad dentro de lo plural. Asimismo,
el hecho de que el hospital lleve allí el dispositivo implica un incre-
mento de la presencia del Estado en dichos territorios. Finalmente,
entendemos que para empezar a anudar algo de esto que está com-
pletamente desanudado, la Casa Amigable es un espacio posible.
III. Dos dispositivos que configuran el proceso de externación

del Hospital Nacional en Red especializado en salud mental
y adicciones (ex CeNaReSo)
En relación con la continuación de tratamientos de pacientes cróni-

cos, el hospital construye y pone en marcha la implementación de
265
dos dispositivos que pueden funcionar de modo complementario y

que recorren todo el camino que va desde la internación hospitalaria
hasta la externación en el ámbito familiar, comunitario, social. La
primera etapa de esta trayectoria es la Casa de Medio Camino.
1. Casa de Medio Camino
El primer dispositivo ya implementado –Casa de Medio Camino–

surge ante el gran desafío de diseñar una estación intermedia entre
la internación y la externación. Está concebido para aquellos pa-
cientes, especialmente los crónicos, que están en condiciones de
pasar de internación a tratamiento ambulatorio, pero no tienen un
grupo familiar receptivo, o que, tras un largo periodo de aislamiento,
tienen escasos vínculos.
Uno de los elementos relevantes en este dispositivo es, reiteramos,
pensar la continuidad del tratamiento; de este modo, la salida del es-
tablecimiento hospitalario no debe representar un abandono o inte-
rrupción abrupta. Comprendemos que si hay una transferencia esta-
blecida con el equipo tratante en la internación, cortar este proceso o
cambiar el equipo puede ser iatrogénico, es decir, puede obstaculizar
esa etapa del proceso. En la Casa de Medio Camino se llevan a cabo
una serie de actividades que permiten la construcción de la autonomía,
en paralelo al tratamiento clínico con el mismo equipo actuante en la
internación. Nuestro principal objetivo en este marco es acompañar
al sujeto para lograr una autonomía posible, con respaldo institucio-
nal, sin que se trate de un «abandono» (una preocupación recurrente
de los pacientes cuando el alta es inminente), pero tampoco de una
relación de dependencia cronificante con el «Otro institucional».
El primer paso para el desarrollo del dispositivo fue la adquisición
de una propiedad, con los ambientes y artefactos habituales de una
casa. El equipamiento de la vivienda se llevó a cabo con similares
criterios. El propósito es que los habitantes puedan vivenciar –ade-
más del tratamiento ambulatorio y de otras actividades que refuer-
zan el lazo social (talleres, grupos, salidas, actividades artísticas,
266
laborales, entre otros)–, paulatinamente, la cotidianeidad, los que-

haceres domésticos, la planificación de las comidas y la limpieza, la
organización y el uso del tiempo, la promoción de hábitos saludables
y el autocuidado, en el marco de la convivencia. Dichas tareas, usua-
les para cualquier individuo, son frecuentemente extrañas al paciente
con larga internación. La posibilidad de experimentarlas, con el
gradual incremento de la responsabilidad que conllevan, forma parte
del camino hacia la referida autonomía. Se debe agregar que el dis-
positivo funciona con un coordinador, enfermería 24 h y acompa-
ñantes terapéuticos. Asimismo, se realizan entrevistas con la familia
de los pacientes que habitan la Casa, y eventualmente se organizan
paseos los fines de semana, con el objeto de estimular el reanuda-
miento del vínculo familiar.
2. Programa Vuelta a Casa
El segundo dispositivo, en proceso de implementación –Vuelta a

Casa–, está centrado en la externación efectiva. Está diseñado para
pacientes crónicos, con distintos tratamientos e internaciones, con
los cuales, en virtud de algunas características de su padecer, difícil-
mente se logre construir una independencia completa respecto de
la institución.
El programa consiste, en términos generales, en otorgar un sub-
sidio a estos pacientes, para que puedan tener una vida relativamente
independiente. Eso se implementa junto con un tratamiento perma-
nente, y por medio de dispositivos que promuevan, dentro de lo
posible, la reinserción social de estos sujetos.
El dispositivo puede eventualmente constituir un segundo paso
para aquellos pacientes que estuvieron en la Casa de Medio Camino
y que, por sus características y por la ausencia de un ambiente fa-
miliar que los aloje, sean posibles candidatos para el programa Vuelta
a Casa. Si, por un lado, la Casa de Medio Camino constituye una
estación momentánea, el programa Vuelta a Casa, por otro, imagina
lo permanente.
267
La respuesta que anteriormente se ofrecía ante estos casos era la

estructura asilar. No es poco común que algunos pacientes interna-
dos reiteren discursos arraigados en la idea «fuera de aquí, me
muero». No obstante, constatamos que otras respuestas ante tales
casos son posibles y deseables. Este dispositivo apunta a mantener
el vínculo institucional y el respaldo que la institución ofrece al
sujeto, pero con una vida fuera del hospital. El subsidio establece
una base mínima para vivir fuera del hospital, lo cual no implica el
fin del tratamiento, que puede ser permanente, y se analiza en fun-
ción de las condiciones de la patología del paciente.
A través de ambos dispositivos –Casa de Medio Camino y Pro-
grama Vuelta a Casa– se espera que el paciente (anteriormente
destinado a una internación asilar permanente, con prácticas ma-
nicomiales) pueda tener una vida relativamente independiente –aún
de modo incipiente–, más allá de que tenga que continuar con un
tratamiento ambulatorio (quizá por muchos años, en el caso del
segundo programa). Se busca generar las condiciones para que el
paciente acceda a un trabajo, a una vida social; en otras palabras,
los dispositivos trabajan para la construcción del lazo social, que
es, en definitiva, nuestra meta de fondo.
Bibliografía
Carrillo, R. (1951). Teoría del hospital. En Obras Completas, tomo

I. Buenos Aires: Eudeba.
Hospital Nacional en Red especializado en salud mental y adiciones
(ex CeNaReSo) (2013). Plan Estratégico (2013-2015). Buenos Aires.
diciembre de 2010.
Ministerio de Salud del Gobierno del Pueblo de la Provincia de
Buenos Aires (gestión Dr. Floreal Antonio Ferrara) (s. f.). SIA-
PROS. Sistema Integral de Atención Progresiva de la Salud.
268
Acerca de los autores
Sebastián ABAD. Licenciado en Filosofía. Director del Centro de

Pensamiento Contemporáneo de la Universidad Pedagógica de la
provincia de Buenos Aires (UNIPE) y director de Hydra Capaci-
tación e Hydra Editorial.
Mariana AGOSTA. Médica. Residente de primer año de la Residencia

Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) del Hospital Nacional
Carolina ALCUAZ. Licenciada en Psicología. Integrante del equipo

profesional del Servicio de Internación Breve del Hospital Nacio-
nal en Red especializado en salud mental y adicciones (ex CeNa-
ReSo) y docente de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Men-
tal (RISaM) de dicha institución. Se desempeña además como
supervisora clínica de las Residencias de Psicología del Hospital
General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez y del Hospital General
de Agudos P. Piñero.
Beatriz BALDELLI. Licenciada en Psicología con orientación en Sa-

lud Comunitaria. Integrante del Área de Formación del Hospital
CeNaReSo). Jefa a cargo del Centro de Día «La Otra Base de En-
cuentro», dependiente del Área Programática del Hospital General
de Agudos P. Piñero, y consultora y supervisora de trabajos de
equipos de campo.
269
María Lorena BATTÁN CARABAJAL. Licenciada en Psicología. Resi-

dente de primer año de la Residencia Interdisciplinaria en Salud
Mental (RISaM) del Hospital Nacional en Red especializado en
salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Edith BENEDETTI. Licenciada en Psicología. Interventora general del

nes (ex CeNaReSo) y directora de Ediciones Licenciada Laura Bo-
naparte, sello editorial de dicha institución.
Mariana BERMEJO. Licenciada en Trabajo Social. Residente de pri-

mer año de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM)
del Hospital Nacional en Red especializado en salud mental y adic-
ciones (ex CeNaReSo).
Sergio BERKOWSKY. Médico especialista en Psiquiatría y psicoana-

lista. Integrante del equipo profesional del Servicio de Internación
Eduardo BOGLIANO. Licenciado en Trabajo Social. Desarrolla tareas

en el Centro de Día «La Otra Base de Encuentro», dependiente del
Área Programática del Hospital General de Agudos P. Piñero, y es
consultor y supervisor de trabajos de equipos de campo.
Soledad BORDALECOU. Licenciada en Trabajo Social. Integrante del

equipo interdisciplinario del Servicio de Atención a la Demanda
Espontánea del Hospital Nacional en Red especializado en salud
mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Martín BRUNI. Licenciado en Trabajo Social. Integrante del equipo

interdisciplinario del Servicio de Atención a la Demanda Espontánea
ciones (ex CeNaReSo). Se desempeña además como titular de la
270
AC E R C A D E LO S A U TO R E S
Guardia Interdisciplinaria de salud mental del Hospital General de

Agudos Dr. Cosme Argerich.
Paula Gabriela CABANCHIK. Técnica superior en Pedagogía y Edu-

cación Social. Coordinadora del Servicio de Atención Primaria de
la Salud del Hospital Nacional en Red especializado en salud men-
tal y adicciones (ex CeNaReSo).
Mariana CANTARELLI. Profesora de enseñanza media y superior y

licenciada en Historia. Coordinadora del Área de Formación del
nes (ex CeNaReSo) y coordinadora académica de Ediciones Licen-
ciada Laura Bonaparte, sello editorial de dicha institución. Es tam-
bién directora de Hydra Capacitación e integrante del comité
editorial de Hydra Editorial.
Laura Beatriz CASTRO. Licenciada en Trabajo Social. Residente de

primer año de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RI-
SaM) del Hospital Nacional en Red especializado en salud mental
y adicciones (ex CeNaReSo).
Vanina Paula CATALÁN. Licenciada en Trabajo Social, integrante

del equipo interdisciplinario del Servicio de Atención Primaria de
la Salud del Hospital Nacional en Red especializado en salud men-
tal y adicciones (ex CeNaReSo) e instructora de residentes de Trabajo
Social de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM)
de dicha institución.
Haydee Gloria CIMINO. Profesora en Pedagogía y licenciada en

Psicología. Psicóloga de planta permanente del Hospital Nacional
Se desempeña en la actualidad como coordinadora en el Servicio de
Consultorios Externos de dicha institución.
271
Laura Daniela CITTADINI CARRERA. Licenciada en Psicología. In-

tegrante del equipo interdisciplinario del Servicio de Atención Pri-
maria de la Salud del Hospital Nacional en Red especializado en
salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Florencia COHEN ARAZI. Licenciada en Trabajo Social. Trabajadora

social del Servicio Hospital de Día del Hospital Nacional en Red
especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo) y miem-
bro del equipo docente de la Residencia Interdisciplinaria en Salud
Mental (RISaM) de dicha institución. Se desempeña además como
perito en Cámara Civil con competencia en familia.
Pablo Andrés CORONEL. Médico especialista en Psiquiatría infanto-

juvenil y médico legista. Integrante del equipo interdisciplinario
del Servicio de Atención Primaria de la Salud del Hospital Nacio-
nal en Red especializado en salud mental y adicciones (ex CeNa-
ReSo) e instructor de residentes de Psiquiatría de la Residencia
Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) de dicha institución. Se
desempeña además como integrante del equipo interdiscilplinario
de la Guardia de Salud Mental del Hospital General de Niños Dr.
Pedro de Elizalde.
Paula COSTA. Licenciada en Psicología. Psicóloga del Servicio de

Internación del Hospital Nacional en Red especializado en salud
Analía DEL VALLE MORENO. Médica. Residente de primer año de la

Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) del Hospital
CeNaReSo).
Alejandra DOALLO. Licenciada en Psicología y psicoanalista. Psi-

cóloga del Servicio Hospital de Día del Hospital Nacional en Red
especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
272
María Cecilia ELIA. Licenciada en Trabajo Social y especialista en

Abordaje Integral de las Problemáticas Sociales en el Ámbito Co-
munitario. Integrante del equipo interdisciplinario del Servicio de
Atención a la Demanda Espontánea del Hospital Nacional en Red
especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo). Se des-
empeña además como trabajadora social en el Centro Provincial de
Atención Avellaneda, dependiente de la Subsecretaría de Salud Men-
tal y Adicciones de la provincia de Buenos Aires.
Pablo FABRYKANT. Médico especialista en Psiquiatría. Integrante del

equipo profesional del Servicio de Internación Breve del Hospital
CeNaReSo).
Meital FELDER. Licenciada en Psicología. Residente de primer año

de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) del
nes (ex CeNaReSo).
Patricia FRIDMAN. Licenciada en Piscología y en Sociología. Inte-

grante del equipo interdisciplinario Servicio de Atención a la De-
manda Espontánea del Hospital Nacional en Red especializado en
salud mental y adicciones (ex CeNaReSo). Se desempeña además
como suplente de la Guardia Externa Interdisciplinaria del Hospi-
tal General de Agudos Dr. Cosme Argerich.
Gabriela GALLAND. Licenciada en Psicología. Integrante del equipo

Silvana GARGIULO. Licenciada en Psicología. Integrante del equipo

273
ciones (ex CeNaReSo). Se desempeña además como perito de oficio

en juzgados nacionales.
Rubén Bernardo GHÍA. Licenciado en Psicología y magíster en

Prevención y Asistencia de las Drogodependencias. Jefe del Depar-
tamento de Asistencia Integral del Hospital Nacional en Red espe-
cializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Silvia GHISELLI. Licenciada en Trabajo Social. Desarrolla tareas en

el Centro de Día «La Otra Base de Encuentro», dependiente del
Área Programática del Hospital General de Agudos P. Piñero, y es
consultora y supervisora de trabajos de equipos de campo.
Gabriel HAGMAN. Médico especialista en Psiquiatría. Exjefe de re-

sidentes e instructor de Psiquiatría de la Residencia de Salud Mental
del Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía. Integrante del
equipo interdisciplinario del Servicio de Atención a la Demanda
Espontánea del Hospital Nacional en Red especializado en salud
Nadia JAUSKEN. Licenciada en Psicología. Integrante del Área de

Gestión de Pacientes del Hospital Nacional en Red especializado
en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Natalia LAMOTHE. Médica especialista en Psiquiatría. Exjefa de re-

sidentes de Psiquiatría de la Residencia de Salud Mental del Hospi-
tal General de Agudos Dr. E. Tornú. Coordinadora del Servicio de
Atención a la Demanda Espontánea del Hospital Nacional en Red
especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo). Se des-
empeña además como titular de la Guardia Interdisciplinaria de
Salud Mental del Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú.
Laura LOMBARDI. Licenciada en Trabajo Social. Integrante del Ser-

vicio de Atención a la Demanda Espontánea del Hospital Nacional
274

Se desempeña además en el Programa de Atención Domiciliaria
Psiquiátrica en Situación de Crisis del Hospital Infanto-Juvenil C.
Tobar García.
Rocío MABILIA GARÓFALO. Estudiante de Psicología. Integrante del

Área de Gestión de Pacientes del Hospital Nacional en Red espe-
Alejandra MAULA. Médica especialista en Psiquiatría y psicoana-

lista, realizó también la especialización en Psicología y Psicoanáli-
sis de los Vínculos. Integrante del equipo interdisciplinario del
Servicio de Atención a la Demanda Espontánea del Hospital Na-
cional en Red especializado en salud mental y adicciones (ex Ce-
NaReSo).
Diego MEDOLLA. Director institucional de la Fundación FEPSA y

coordinador de la Casa de Medio Camino del Hospital Nacional en
Red especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Paula MOLINA Y VEDIA. Licenciada en Trabajo Social y maestranda

en Políticas Sociales. Trabajadora Social del Servicio de Internación
Carlos ARIEL MORALES. Licenciado en Psicología. Residente de

primer año de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RI-
SaM) del Hospital Nacional en Red especializado en salud mental
y adicciones (ex CeNaReSo).
Andrea MOYANO. Licenciada en Psicología. Directora asistente del

nes (ex CeNaReSo), y coordinadora del Comité de Gestión Am-
biental de dicha institución.
275
Marcelo OLMEDO. Licenciado en Psicología, miembro de EOL y

de la AMP. Titular de Guardia del Hospital Nacional en Red espe-
Ignacio PELERETEGUI. Licenciado en Psicología y especialista en

Psicología Clínica y Terapia Cognitiva. Psicólogo del Servicio Hos-
pital de Día del Hospital Nacional en Red especializado en salud
Roxana PIEDIFERRI. Licenciada en Trabajo Social. Integrante del

equipo profesional del Servicio de Internación Breve del Hospital
CeNaReSo).
Patricia PIERRI. Licenciada en Psicología. Psicóloga del Servicio de

Internación del Hospital Nacional en Red especializado en salud
Paula PIÑERO. Médica. Residente de primer año de la Residencia

Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) del Hospital Nacional
Alejandra POZZER. Licenciada en Psicología. Residente de primer

año de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM) del
nes (ex CeNaReSo).
Silvia QUEVEDO. Licenciada en Psicología, licenciada en Sociología

y psicoanalista. Integrante del Área de Formación del Hospital Na-
cional en Red especializado en salud mental y adicciones (ex Ce-
NaReSo). Se desempeña además como admisora, directora de di-
versos cursos y coordinadora académica del Programa Bianual de
Actualización en Toxicomanías en el Centro de Día «Carlos Gardel»
del Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía, y como direc-
276
tora de cursos y supervisora de casos en el Centro de Día «La Otra

Base de Encuentro», dependiente del Área Programática del Hos-
pital General de Agudos P. Piñero.
Mariano Gustavo REY. Licenciado en Psicología. Coordinador del

Departamento de Asistencia Integral del Hospital Nacional en Red
especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo) e ins-
tructor de residentes de Psicología de la Residencia Interdisciplina-
ria en Salud Mental (RISaM) de dicha institución.
Silvia Inés RODRÍGUEZ. Abogada y mediadora, combina el ejercicio

privado de la profesión con el trabajo en administración pública.
Actualmente forma parte del equipo del Servicio Jurídico Asistencial
Andrés RODRÍGUEZ EVANS. Licenciado en Psicología. Integrante del

equipo profesional del Servicio de Internación del Hospital Nacio-
nal en Red especializado en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo).
Teresa Romina SAEG. Médica especialista en Psiquiatría, con pos-

grado completo de la carrera de Médico especialista en Psiquiatría
del Hospital José T. Borda. Integrante del equipo interdisciplinario
del Servicio de Atención a la Demanda Espontánea del Hospital
CeNaReSo). Se desempeña además como suplente de la Guardia
Externa del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez.
Leticia STORINO. Licenciada en Trabajo Social. Integrante del equipo

profesional del Servicio de Internación Breve del Hospital Nacional
Sara SZEINMAN. Licenciada en Psicología. Coordinadora del equipo

profesional del Servicio de Internación Breve del Hospital Nacional
277
Sobre el sello Ediciones Licenciada Laura Bonaparte
Cuando un sello editorial publica sus primeros volúmenes se pre-

senta una ocasión propicia para dar a conocer su razón de ser. Tra-
tándose de la editorial del Hospital Nacional en Red especializado
en salud mental y adicciones (ex CeNaReSo), podría apelarse a la
tradición de los hospitales escuela. Ahora bien, en una época como
la nuestra no alcanza con la tradición. Vale entonces preguntarse:
¿por qué un sello editorial para el hospital? Y también, ¿por qué
esta editorial se llama Ediciones Licenciada Laura Bonaparte?
La necesidad de un sello editorial surge del Plan Estratégico (2013-
2015) de este hospital. El Plan, en el marco de la intervención del
Centro Nacional de Reeducación Social (CeNaReSo), que comienza
en noviembre de 2012, tiene como objetivo la implementación y el
fortalecimiento de un modelo de abordaje del paciente con patolo-
gías de consumo y de su grupo familiar desde una perspectiva inte-
gral, interdisciplinaria e intersectorial basada en los principios de
Atención Primaria de la Salud en el marco de la legislación (Ley de
Derechos del Paciente, Ley de Salud Mental y Ley de Atención
Primaria de la Salud) y de las políticas sanitarias nacionales en salud
mental y adicciones. Como acontece ante legislaciones y políticas
públicas innovadoras, nos encontramos en presencia de un desafío
que requiere problematizar las prácticas institucionales y asisten-
ciales. Como parte de este proceso, la editorial quiere ser una he-
rramienta al servicio de esa revisión, tanto hacia dentro de la insti-
tución como en diálogo con otros profesionales, instituciones y la
comunidad en general.
279
Ahora bien, esta editorial se llama Ediciones Licenciada Laura
Bonaparte, y este nombre tiene sus razones e historia. Laura Bona-
parte fue una de las fundadoras de la organización Madres de Plaza
de Mayo. Durante la última dictadura militar en nuestro país, su
esposo y tres de sus hijos fueron desaparecidos. Además de psicó-
loga, fue una militante incansable de los Derechos Humanos. Como
resulta evidente, no se trata de una elección al azar sino de una
nominación que pretende «recuperar» un modo de comprender las
prácticas institucionales, políticas y epistémicas de las que nos sen-
timos herederos y continuadores.
Lic. Edith Benedetti

Interventora general y directora de la editorial
280
Cantidad de ejemplares: 300
Este libro se terminó de imprimir
en Bibliográfika, Bucarelli 1160,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
en el mes de abril de 2014.

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Dispositivos

Serie Jornadas y congresos

© Ediciones Licenciada Laura Bonaparte

Ediciones Licenciada Laura Bonaparte:

Editoras responsables del volumen:

Coordinadora de la edición: Ana Kuschnir

Hecho el depósito que establece la Ley 11.723.

No se permite la reproducción parcial o total,

ministro de salud de la nación

secretario de políticas, regulación e institutos

subsecretario de gestión de servicios asistenciales

Hospital Nacional en Red especializado

interventor departamento administrativo,

13 Prólogo, por Edith Benedetti

15 Presentación general de la 1° Jornada de salud

I. Estado y políticas sanitarias

II. Dispositivos de intervención clínica

33 1. Dispositivos clínicos de primer nivel de atención

35 Atención de situaciones complejas en territorio.

49 Atención primaria de la salud mental. Un posicionamiento

59 Una mirada sobre nuestras propias miradas. Recorte

67 Reflexiones en torno a la demanda en una experiencia

77 2. Dispositivos clínicos de atención a la demanda

79 Primer acercamiento a la institución: un nuevo modelo

88 La demanda espontánea como paso a la inclusión,

103 3. Dispositivos clínicos de tratamiento

105 La intervención social en un Hospital de Día especializado

116 Y además de la droga, ¿qué? Algunas reflexiones

126 Dispositivos de umbral mínimo de exigencia: un giro

133 Dispositivos de abordaje extramuros con personas

142 Alcohol: ¿a su salud? Nuevas perspectivas,

146 Recuperar lo perdido, por Ignacio Peleretegui

157 4. Dispositivos clínicos de urgencia

165 La intervención en la frontera, por Sergio Berkowsky

182 ¿… y Candela? Abordaje diagnóstico en la urgencia,

190 Síndrome confusional agudo en una Guardia

199 Trabajo social en un Servicio de Urgencia. Internación

211 5. Dispositivos clínicos de internación

213 Aspectos legales de la urgencia y articulación con las

222 El tratamiento de la demanda, por Rubén Bernardo Ghía

234 ¿Todos adictos o todos deprimidos?, por Marcelo Olmedo

257 6. Nuevos dispositivos de intervención clínica

259 De camino a casa. Nuevos dispositivos de intervención

269 Acerca de los autores

279 Sobre el sello Ediciones Licenciada Laura Bonaparte,

El volumen inaugural de la Serie Jornadas y congresos reúne las

En este sentido y por diversas razones que no es oportuno de-

La 1° Jornada de salud mental y adicciones. Dispositivos de inter-

en una época como la nuestra; qué tipo de prestación debe brindar

Sebastián Abad y Mariana Cantarelli

Nos interesaría presentar un argumento sobre el malestar en el Es-

menos estimulante). Al mismo tiempo, aun corriendo el riesgo de

«El superyó cultural ha formado su ideal y presenta sus exigencias.

Sumemos ahora al malestar Freud el malestar contemporáneo. ¿En

de forma activa no es un dato natural, sino un problema que la

sociedad como conjunto elabora, son un saber espontáneo que los

a. En un primer momento, examinamos el vínculo histórico o rela-

lítico-institucional (es decir, se trata de leer el espacio estatal a

En el primer momento, entonces, pensamos lo que han hecho de