Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Patologías asociadas al embarazo, benignas o malignas, en donde existe

proliferación exagerada del tejido trofoblástico. Pueden ser benignas o malignas.

80% de la enfermedad trofoblástica gestacional corresponde a mola hidatiforme,

15% a mola invasiva y 5% a Coriocarcinoma. 5 al 20% de los embarazos
molares pueden desarrollar la forma maligna.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Lesiones Molares Lesiones no Molares
Capaces de formar vellosidades Forman tumores sólidos, sin formación de
coriales hidrópicas (vellosidades que vesículas.
forman vesículas).
 Mola hidatidiforme parcial. Coriocarcinoma. Tumor trofoblástico del
 Mola hidatidiforme completa. sitio placentario. Corioepitelioma. Nódulo

 Mola invasora. o placa del sitio placentario. Sitio

placentario exagerado.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Mola Hidatidiforme Neoplasia trofoblástica gestacional
Entidad benigna; embarazo normal que Masas derivadas de células del trofoblasto
tomo un curso diferente. que tomaron un curso maligno. Causan
metástasis a otras partes del cuerpo y
pueden causar la muerte.
 Mola hidatidiforme parcial. Coriocarcinoma. Tumor trofoblástico del
 Mola hidatidiforme completa. sitio placentario. Corioepitelioma. Nódulo o

 Mola invasora. placa del sitio placentario. Sitio placentario

exagerado.
Ambas se caracterizan por una hiperproducción de Hcg.

Embarazo molar o mola hidatidiforme o hidatiforme

 Definido como un tumor productor de vesículas y vellosidades coriónicas
edematizadas y vesiculosas. Moles: masa o tumor. Hidatidiforme: tendencia de la
formación de vesículas. NOTA: “Es una entidad benigna”

Características

 Presenta cantidad variable de tejido trofoblástico proliferativo.

 Se divide en Mola Completa e Incompleta dependiendo de la ausencia o
presencia de feto o elementos embrionarios.
 Constituye una de las causas de sangrados de la primera mitad de la
gestación.
 Las vesículas son expulsadas durante la primera mitad de la gestación,
característica que deferencia este sangrado con los demás que ocurren
durante la misma.

Etiología Predomina una alteración de la fecundación.

Mola Completa Mola Parcial

Fecundación anormal: Un huevo que Huevo con carga genética es
no tiene carga genética es fecundado fecundado por dos
por uno o dos espermatozoides con espermatozoides lo cual lo hace
carga genética. El hecho de no obtener una fecundación triploide a
el contrabalanceo materno hace que se predominio paterno. Esto provoca
forme solo tejido vellositario o que se forme una placenta parte
placentario anormal, es decir que todas molar y parte normal, también se
las vellosidades presentan las formará un producto por haber
alteraciones molares, lo cual explica las participado el cariotipo de la
molas completas ya sea por fenómeno madre; pero el producto tendrá
de duplicación (homocigótica) o por un malformaciones por ser de carga
fenómeno de dispermia (heterocigótica) genética triploide. Fecundación
por fenómeno de dispermia.
 Factores de Riesgo

• Étnico o racial: asiática.

• Edad materna: Edades extremas reproductivas de la vida, adolescentes o
mayores de 35 años.
• Embarazo molar previo: Incrementa el riesgo al 1% - 2%. Luego de dos
embarazos molares, el riesgo en el tercer embarazo se incrementa al 15%
– 20%.
• Mola recurrente familiar.
• Déficit de Betacarotenos.

Signos y Síntomas

Locales Sistémicos
Sangrado vaginal. Exageración de síntomas del embarazo:
Por hiperproducción hormonal (hCG).
Discrepancia de altura uterina: Signos de tirotoxicosis (taquicardia,
Aumentada para la EG por FUR (tejido hipertensión, hiperreflexia, temblores).
anormal proliferando dentro del útero).
Dolor a la presión pélvica. Hipertensión inducida de la gestación
 (preeclampsia precoz).
Quistes tecaluteínicos. Dolor torácico, disnea, taquipnea y
taquicardia (embolización trofoblástica.
Expulsión de vesículas (patognomónica). Anemia.

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico

Se basa en:

 Anamnesis.
 Exploración general y ginecológica.
 Pruebas complementarias: ecografía y β-hCG.
 Confirmatorio: Anatomopatológico o genético.

Ecografía: Es de gran utilidad, aportando información sobre el contenido uterino,

aspecto de los ovarios así como sobre una posible invasión miometrial.

Son datos ultrasónicos sugestivos de embarazo molar los siguientes:

 Altura uterina mayor que amenorrea.

 Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.
 Imagen típica de “panal de abejas” = tejido trofoblástico proliferado.
 Zonas anecoicas = hemorragia intratumoral.
  Quistes tecaluteínicos= forma redondeada, hipoecogénica y multilocular, la
mayoría de las veces bilateral.

Determinación de β-hCG

 La hCG es una hormona glucoproteica.

 Alta sensibilidad y especificidad: útil para el Dx y seguimiento.
 β-hCG puede analizarse en plasma y orina.
 En embarazo normal aumenta hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml
(sérica) en la sem 12, para luego ir descendiendo.
 Cifras ≥200.000 mUI/ml son muy sugestivas de ETG.

Tratamiento
Estudio preoperatorio
 Exploración general y ginecológica.
 Estudio ecográfico.
 Analítica completa (grupo sanguíneo y Rh, hemograma, bioquímica,
coagulación, ionograma, función hepática, función renal, función tiroidea y
β-HCG).
 Preparación de sangre cruzada.
 Rx de tórax, abdominopélvico, cerebral para descartar metástasis.

Tratamiento Específico. Evacuación de la mola

El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma,

intensidad del sangrado, tamaño uterino, edad y deseos reproductivos futuros.

 Legrado por aspiración

 Bajo control ecográfico.
 Agentes oxitócicos se administrarían tras la dilatación cervical y
evacuación parcial a fin de facilitar la hemostasia.

Las contracciones uterinas previas a la evacuación pueden facilitar

embolizaciones de material trofoblástico.
  Terminación médica del embarazo: En casos de molas parciales en que
la existencia de partes fetales impiden el legrado por aspiración.
 Histerectomía abdominal, en determinados casos cuando el riesgo de
ETP es mayor.
 Edad >40 años o descendencia deseada.
 Patología uterina asociada.
 Perforación uterina o hemorragia incontrolable.
 Inmunoglobluina antiD a todas las pacientes Rh.

Complicaciones

 Hipertensión inducida por la gestación.

 Tirotoxicosis.
 Torsión ovárica.
 Evolución a neoplasia trofoblástica.
 Hemorragia Embolismo pulmonar trofoblástico.
 Perforación uterina.

Seguimiento Posterior

Realizar un seguimiento intensivo. Su propósito es diagnosticar, lo antes posible,

la ETP y se basa en el siguiente esquema:

 Determinación de β-hCG: semanal hasta alcanzarse 3 títulos negativos (<

5mUI/ml) consecutivos. A continuación, las determinaciones se harán de
forma periódica durante 6-12 meses.
 Control ginecológico y ecográfico seriado: Se practicarán a las 2 semanas
de la evacuación y después, cada 3 meses.
 Estudio radiológico torácico.
 Evitar nueva gestación durante el seguimiento de la hCG.

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Si el tejido trofoblástico de cualquier tipo de embarazo, se mantiene o prolifera tras
la finalización del mismo se origina una enfermedad trofoblástica persistente (ETP)
o metastásica (ETM). Esta situación clínica, comprende tres cuadros clínicos:

1) Mola persistente o retenida (proliferación molar intrauterina).

2) Mola invasiva (corioadenoma destruens).
3) Enfermedad trofoblástica metastásica (ETM).

Pese a que estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos,
representan un riesgo importante en mujeres de edad reproductiva.

Factores de riesgo tras una gestación molar:

 Edad materna > 40 años.

 β-HCG sérica >100.000 mUI/ml.
 Útero significativamente mayor que amenorrea (>4cm).
 Quistes tecaluteínicos >5 cm.
 Mola completa con cromosoma Y.
 Retraso en la evacuación >4 meses.
 Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional.
 Manifestaciones clínicas severas.
 Grupo sanguíneo de los padres O/A o A/O.

Mola Invasiva o Corioadenoma Destruens

Es una lesión localmente invasora, rara vez metastática. Patogénesis

similar a la mola completa con invasión del miometrio, incluso hasta el peritoneo,
parametrios y cúpula vaginal adyacente de vasos, y células del cito y
sincitiotrofoblasto Vellosidades coriónicas son más irregulares y atípicas. La
proximidad hacia los vasos sanguíneos uterinos favorece la hemorragia y la fácil
deportación de células a otras regiones. Clínica: hemorragia severa, tanto vaginal
como intraperitoneal. Su comportamiento clínico y evolución biológica permiten
clasificarla como variedad maligna
 Coriocarcinoma

Es el carcinoma del epitelio coriónico, una forma extremadamente maligna

de tumor trofoblástico. Es un tumor anaplásico epitelial puro, que por su
crecimiento y metástasis se comporta como un sarcoma.

Macroscópicamente es una masa de color rojo o violeta, friable, de

crecimiento rápido, que invade el miometrio y los vasos sanguíneos, con
producción de hemorragia y necrosis. Puede afectar el endometrio, ocasionando
metrorragia; si lesiona el miometrio puede afectar hasta la serosa, haciéndose
evidente como nódulos oscuros e irregulares. De manera característica el
coriocarcinoma presenta ausencia del patrón vellositario, a diferencia de la mola
hidatiforme o la mola invasora.

Las metástasis se desarrollan de manera temprana, la principal ruta será

por vía hematógena. Los sitios más frecuentes son:

 Pulmón (75%).
 Vagina (50%).
El 50% de los coriocarcinomas
 Vulva o cérvix (10-15%). provienen de un mola hidatiforme; el
 Riñones. restante 50%, de cualquier otro tipo de
embarazo.
 Hígado.
 Ovarios.
 Cerebro.
 Intestino.

Clínica: En la mayoría de los casos, la presentación usual corresponde a sangrado

vaginal. Típicamente, el coriocarcinoma se puede confundir con otras
enfermedades, debido a que las metástasis hemorrágicas pueden producir
hematuria, hemoptisis, hematoquesia, accidentes cerebrovasculares o sangrado
vaginal.

Tumor Trofoblástico del sitio placentario

  Es una variante rara del coriocarcinoma.
 Se desarrolla en el sitio de implantación de la placenta.
 Este tumor es poco frecuente (<1%) con aproximadamente solo 100 casos
reportados en la literatura. Sin embargo, tiene el potencial agresivo de
producir metástasis y causar la muerte, siendo la mayor causante de
mortalidad entre todas las ETG.
 Por su agresividad presenta poca sensibilidad al tratamiento con
quimioterapia.

El tumor tiene una apariencia blancoamarillenta, con masas nodulares de 1-

10 cm en endometrio, y hasta en la mitad de los casos, en miometrio. Puede estar
bien circunscrito, pero en ocasiones puede tener una forma polipoide que se
proyecta hacia la cavidad uterina. Histológicamente, carece de vellosidades
coriónicas y se forma a partir de células mononucleares de trofoblasto intermedio.
Presenta células con membranas nucleares irregulares, núcleos hipercrómicos y
citoplasma denso eosinofílico, con pocas células mitóticas.

Aproximadamente el 60% se presentará

Clínicamente se presenta como: posterior a un embarazo de término. El
resto se presentará posterior a abortos o
• Sangrado vaginal persistente. molas.

• Aumento del tamaño uterino.

• Amenorrea con bajo hCG, pero con aumento del lactógeno placentario
humano.

Tumor Trofoblástico Epitelial

 Corresponde <1% de las Neoplasias trofoblasticas gestacionales, con

aproximadamente solo 90 casos publicados en la literatura.
 Tiene una apariencia marrón, con masas nodulares discretas o quistes
hemorrágicos que invaden profundamente los tejidos adyacentes.
  Aproximadamente la mitad aparece en el cérvix o segmento inferior del
útero, por lo cual suele ser confundido con carcinoma de cérvix. En algunos
casos aparece en fondo o ligamento ancho.
 Histológicamente se forma a partir de trofoblasto intermedio tipo coriónico,
en conformaciones de islas con cantidades moderadas de citoplasma
eosinofílico, rodeadas de necrosis extensa y matriz hialina.

Diagnóstico

Valores de hCG

 4 valores sucesivos en meseta (Cuatro o más mediciones de hCG sub β

que muestran una meseta (≤10%) en los valores a lo largo de un período de
al menos 21 días o 3 semanas (1,7,14,21)

 3 valores sucesivos es ascenso (Un aumento en el nivel de hCG sub β

del 10% o mayor en tres o más mediciones consecutivas durante un
período de al menos 14 días (1, 7, 14)

 Valores de hCG persisten elevados durante 6 meses o más

(persistencia de niveles detectables de hCG sub β seis meses después de
la evacuación de una mola, aún cuando este en descenso.)

 Si hay un diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.

Tratamiento

Se deberá iniciar un tratamiento con quimioterapia cuando:

 Los valores de hCG se mantengan o eleven tras la evacuación

 Exista evidencia histopatológica de NTG.
 Exista enfermedad metastásica.
 Los valores de hCG ≥ 20.000 UI/l (4 semanas después de la evacuación).
 Presencia de sangrado vaginal intenso o evidencia de sangrado
intraperitoneal o gastrointestinal.
NOTA: es necesaria la individualización de cada paciente para la escogencia de
su tratamiento idóneo, para ello se debe clasificar su enfermedad de acuerdo a los
estadios y factores de riesgo según la FIGO/OMS.

Bajo riesgo (FIGO/OMS puntuación 0-6) Neoplasia trofoblástica gestacional en etapa

I
  Se recomienda monoquimioterapia con metotrexate y considerar como
posible alternativa la actinomicina D.
 La histerectomía puede ser considerada como alternativa a quimioterapia,
en casos seleccionados, si:
 Enfermedad localizada en el útero y no deseo de preservación de
fertilidad.
 Buena respuesta inicial al descenso de los niveles de hCG, pero
seguida de estabilización o bien elevación progresiva o rápida de
nueva aparición.
 Pobre respuesta al descenso de los niveles de hCG

Neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo en etapa II-IV

 EL régimen de primera línea preferido suele ser metotrexate con rescate de

ácido folínico, por la disponibilidad y su perfil de toxicidad (no produce
alopecia).
 La quimioterapia para la enfermedad de bajo riesgo debe continuarse
durante 6 semanas después de la negativización de la hCG.
 Tras fallo a metotrexate, una segunda línea con actinomicina D puede ser y,
si esta fallara, los esquemas de poliquimioterapia son de utilidad. Para las
pacientes que no respondan a la quimioterapia de combinación, se pueden
ofrecer regímenes alternativos o cirugía.

Alto riesgo (FIGO/OMS puntuación 7-12)

 Estas mujeres tienen un alto riesgo de desarrollar quimioresistencia, por lo

que debe usarse una quimioterapia múltiple con EMA/CO (etopósido,
metotrexato, actinomicina D más ciclofosfamida y vincristina).
 El tratamiento debe seguirse hasta cumplir 6 semanas con valores
negativos de hCG (8 semanas si se presentan características de mal
pronóstico como metástasis hepáticas o cerebrales).
 No es infrecuente que se requiera un tratamiento quirúrgico adicional
locoregional o de metástasis.
  La histerectomía podría ser considerada cuando el útero está extensamente
invadido por el tumor, para prevenir hemorragias, perforación o infección.

Ultra alto riesgo (FIGO/OMS puntuación 13 o mayor)

 Se asocia con una mala supervivencia, y ello está relacionado no solo con
la quimiorresistencia, sino también con complicaciones como metástasis
hemorrágicas, infección, insuficiencia de órganos multisistémica o síndrome
de lisis tumoral.
 Se recomienda empezar el tratamiento con bajas dosis de quimioterapia
con etoposido y cisplatino, repetidos semanalmente durante las primeras 1-
3 semanas según respuesta. Una vez realizada esta inducción, se
recomienda seguir con el esquema EP/EMA o EMA-CO .
 En los casos de resistencia al tratamiento, o como alternativa al tratamiento
con quimioterapia a altas dosis, valorar otras alternativas como la
inmunotrerapia con pembrolizumab.

“Un diagnóstico rápido, el tratamiento en centros especializados oncológicos y el

inicio precoz de la quimioterapia han conducido a mejoras significativas en la
supervivencia de las pacientes con enfermedad de ultra alto riesgo”.

NOTA: El tratamiento para el Tumor de sitio placentario y tumor epitelioide de sitio

placentario es quirúrgico. Se realiza histerectomía con muestreo de ganglios
linfáticos y resección de toda masa sugestiva. En el caso de enfermedad
metastásica se brinda tratamiento simultáneo con el régimen EP-EMA hasta 8
semanas luego de la normalización de hCG.