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Periodoncia 2000, vol. 74, 2017, 140–157 Impreso en ©2017 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Singapur. Reservados todos los derechos PERIODONTOLOGIA 2000

Efecto del tratamiento de ortodoncia

sobre los tejidos periodontales
jOSEPHSANTOUN, LyoMETROIE, kELSIGRAMOSII& mauroraFARELLA

Un número cada vez mayor de pacientes adultos buscan La envoltura del movimiento dental
tratamiento de ortodoncia, muchos de los cuales probablemente
Mover los dientes con aparatos de ortodoncia no tiene límites. Varios factores pueden influir en la
tengan algún grado de enfermedad periodontal (21). Una
extensión (y estabilidad) del movimiento dental ortodóncico, incluida la anatomía del hueso
reducción en el soporte periodontal puede estar asociada con el
alveolar, las presiones ejercidas por los tejidos blandos, los niveles de inserción del tejido
ensanchamiento labial, la extrusión, la rotación, el espaciado y el
periodontal, las fuerzas neuromusculares y las relaciones entre los labios y los dientes (2, 110).
desplazamiento de los dientes (150). Se cree que tales cambios
Comúnmente se cree que los límites del movimiento dental están definidos por límites fisiológicos
ocurren cuando el ligamento periodontal ya no puede estabilizar
y anatómicos estrictos que, si se violan, pueden resultar en una reducción del soporte óseo
los dientes contra fuerzas externas (110). Los incisivos maxilares
periodontal y alveolar. En consecuencia, los grandes movimientos de los dientes más allá de este
son particularmente susceptibles a la migración patológica y la
llamado "envoltorio de discrepancia" (Fig. 1) solo son posibles si se logra una remodelación
erupción excesiva (25). Estos cambios oclusales adquiridos, junto
favorable del esqueleto facial o mediante cirugía ortognática (112). No está claro, sin embargo,
con cualquier discrepancia esquelética subyacente, a menudo
hasta dónde se pueden empujar estos límites antes de que la salud de los tejidos circundantes se
dan como resultado una maloclusión compleja que requiere un
vea afectada negativamente. Este dilema clínico es particularmente evidente en los casos de
enfoque de tratamiento interdisciplinario (30, 63).
extracción borderline con soporte periodontal reducido. Hay algunas pruebas anecdóticas que

sugieren que los pacientes adultos con apiñamiento dental grave y periodonto reducido pueden
La enfermedad periodontal no es necesariamente una
tratarse con éxito moviendo los dientes más allá de la envoltura del proceso alveolar, aunque
contraindicación para el tratamiento de ortodoncia siempre que
utilizando sistemas de fuerza bien controlados (9). Una razón probable de resultados tan
la condición se haya estabilizado; sin embargo, la pérdida de
favorables es la variabilidad en la respuesta de los tejidos a diferentes mecanismos de
hueso alveolar y de la arquitectura de los tejidos blandos puede
tratamiento. Hay algunas pruebas anecdóticas que sugieren que los pacientes adultos con
plantear desafíos considerables para la rehabilitación oral. Se ha
apiñamiento dental grave y periodonto reducido pueden tratarse con éxito moviendo los dientes
sugerido que el tratamiento de ortodoncia adjunto puede
más allá de la envoltura del proceso alveolar, aunque utilizando sistemas de fuerza bien
desempeñar un papel importante en el desarrollo de la base
controlados (9). Una razón probable de resultados tan favorables es la variabilidad en la respuesta
óptima necesaria para restablecer una dentición estética y
de los tejidos a diferentes mecanismos de tratamiento. Hay algunas pruebas anecdóticas que
funcional en estos casos (86). La extrusión ortodóncica de dientes
sugieren que los pacientes adultos con apiñamiento dental grave y periodonto reducido pueden
no restaurables, por ejemplo, puede ayudar al periodoncista y al
tratarse con éxito moviendo los dientes más allá de la envoltura del proceso alveolar, aunque
equipo de restauración a aprovechar el hueso alveolar y mejorar
utilizando sistemas de fuerza bien controlados (9). Una razón probable de resultados tan
la arquitectura de los tejidos blandos (150). Este tratamiento
favorables es la variabilidad en la respuesta de los tejidos a diferentes mecanismos de
complementario es particularmente útil para pacientes que
tratamiento.
requieren implantes dentales en zonas estéticas (71, 78).

La terapia de ortodoncia también puede tener efectos

Respuesta tisular a las fuerzas ortodóncicas
perjudiciales, incluida la reabsorción radicular (11, 73) y la
dehiscencia ósea (44). La introducción de aparatos de Cuando se aplican fuerzas de ortodoncia a los dientes, se
ortodoncia fijos en la cavidad oral también aumenta la desarrollan esfuerzos tanto de compresión como de tracción en
cantidad de biopelícula acidogénica, aumentando así el los tejidos circundantes (134). Las áreas bajo tensión se han
riesgo de gingivitis y caries (62, 149, 152). Un tema crítico en descrito clásicamente como sitios de aposición ósea, mientras
la planificación del tratamiento de cualquier paciente gira en que las que están bajo compresión experimentan reabsorción
torno a cuánto movimiento de ortodoncia puede tolerar el ósea. El efecto neto de este proceso de remodelación es el
periodonto antes de que se vea afectado negativamente. movimiento de los dientes a lo largo de la dirección de la fuerza
aplicada y hacia el espacio creado por el recién

140
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

directamente en la interfase alveolar-ligamento periodontal

Bucal
Palatal en el lado de compresión, mientras que la aposición ósea
ATRANSVERSO ocurre en el lado de tensión y en la superficie externa del
proceso alveolar (85, 86). El resultado neto de este proceso
casi simultáneo es el movimiento de un diente más allá de su
límite alveolar original (84).
Lingual Labial
Los ortodoncistas conocen desde hace mucho tiempo la
BSAGITAL
relación entre la magnitud de la fuerza y el tipo de
reabsorción que ocurre en el lado de la presión desde los
experimentos clásicos de Carl Sandstedt con perros a
principios del siglo XX (16, 132, 133). Curiosamente, en
Solo Ortodoncia
algunos experimentos con perros Beagle, el uso de fuerzas
Ortodoncia + Ortopedia
Ortodoncia + Cirugía ligeras no pareció prevenir la hialinización del ligamento
periodontal en las etapas iniciales (155, 156) ni influir en la
Figura 1.Ilustración conceptual del 'sobre de discrepancia'. Los tasa de movimiento de los dientes (106). Sin embargo, el uso
polígonos de colores representan los límites biológicos del
de sistemas de fuerza ligera aún puede evitar que se
movimiento dentario solo para el tratamiento de ortodoncia
produzca una mayor hialinización después del período inicial
(zona verde), el tratamiento de ortodoncia y la ortopedia
dentofacial (zona azul) y el tratamiento de ortodoncia y la cirugía de movimiento dental (120).
ortognática (zona roja). (A) Sobre dental transversal para dientes La idea de que las fuerzas de ortodoncia pueden contribuir a una
maxilares posteriores. (B) Envoltura dental sagital para dientes respuesta tisular diferencial en humanos es bastante atractiva. Desde
anteriores mandibulares. Modificado de Graber et al. (49).
un punto de vista clínico, proporciona a los médicos un conjunto útil
de herramientas para el manejo de pacientes adultos con soporte
periodontal reducido. El movimiento de los dientes a través del hueso,
hueso reabsorbido. Sin embargo, recientemente se ha por ejemplo, puede ser deseable en los casos en los que el médico
demostrado que la distribución de las tensiones de compresión y esté interesado en extruir un diente fracturado en la raíz sin el hueso
tracción en los tejidos periodontales es más compleja de lo que que lo acompaña (86). Por otro lado, el movimiento de los dientes con
se creía inicialmente (27). Los hallazgos de los experimentos en hueso puede ayudar a aumentar el hueso a medida que los dientes se
perros Beagle indican que diferentes secciones del ligamento mueven hacia sitios con crestas alveolares atróficas (86).
periodontal en el lado de compresión pueden parecer normales o
desorganizadas (156). Para complicar aún más las cosas, también Por lo tanto, el propósito del presente artículo de revisión
se informa que se producen pequeños parches de hialinización fue evaluar los efectos clínicos de varios movimientos
en las superficies de los dientes que normalmente no están bajo dentales de ortodoncia en los tejidos blandos y duros
compresión (156). circundantes. Otro objetivo fue identificar factores
Se cree que la magnitud de la fuerza aplicada juega un papel importantes relacionados con el paciente y el tratamiento
en la determinación del patrón de tensiones y tensiones en los que pueden influir en la respuesta del tejido periodontal a
tejidos dentoalveolares. También se ha sugerido que diferentes tratamientos de ortodoncia específicos. Se discuten
sistemas de fuerza pueden determinar si un diente se moverá 'a diferentes tipos de movimientos de ortodoncia, incluyendo
través' del hueso o 'con' el hueso (84-86). Se cree que un diente expansión, extrusión, intrusión y el movimiento de dientes en
se mueve a través del hueso cuando se socava la reabsorción, en sitios edéntulos con hueso alveolar limitado.
lugar de la reabsorción frontal, que ocurre en respuesta a fuertes
fuerzas ortodóncicas (84). Tales fuerzas provocan la constricción
de la microvasculatura y áreas necróticas localizadas dentro del Cierre de espacios con ortodoncia
ligamento periodontal (hialinización), que luego son eliminadas
por macrófagos positivos a la fosfatasa ácida resistentes al Uno de los problemas clínicos más desafiantes en ortodoncia es
tartrato y células gigantes multinucleadas que migran desde el cierre de grandes espacios edéntulos con rebordes alveolares
sitios adyacentes de la médula ósea (16, 22). La reabsorción severamente reabsorbidos. Estas situaciones pueden surgir tras
socavada se caracteriza típicamente por un retraso en el la pérdida de un diente temporal sin sucesor permanente o tras
movimiento de los dientes porque no puede ocurrir aposición la extracción de un diente irrecuperable. En pacientes que no
ósea en el lado de tensión hasta que se haya eliminado el tejido crecen, la pérdida de un molar permanente a menudo conduce a
necrótico en el lado de compresión (81, 132, 133). En condiciones la inclinación, rotación y balanceo lingual progresivos de los
ideales, se cree que los dientes se mueven con sus alvéolos dientes adyacentes (48, 96, 147). Con el tiempo, estos
cuando se produce la reabsorción. movimientos descontrolados de los dientes pueden resultar en
mordidas en tijera,

141
Antoun et al.

interferencias laterales que no funcionan, contornos gingivales la extensión de la aposición ósea debido a que pueden haber
deficientes, profundización de la mordida y erupción excesiva de existido grandes dehiscencias. A pesar de estas limitaciones,
los dientes antagonistas (1, 48, 124). También pueden dos hallazgos notables de estos estudios fueron la ligera
desarrollarse pseudobolsas debido a la tendencia del hueso a pérdida de la altura del hueso crestal mesial al diente que se
seguir la unión amelocementaria desplazada inferiormente del prolongó (53) y el efecto dependiente de la edad sobre la
diente en punta (109). El manejo ortodóncico de los molares de cantidad de aumento en el ancho del hueso alveolar (143).
pie solitarios a menudo requiere una combinación de Con respecto a este último, se informó que el hueso nuevo
enderezamiento y cierre de espacios. El enderezamiento de los sigue al diente a medida que se mueve a través del espacio
dientes inclinados generalmente da como resultado la migración edéntulo en individuos jóvenes en crecimiento, pero no
apical del margen gingival y una disminución en la profundidad necesariamente en pacientes mayores (143).
de la bolsa periodontal, lo que a su vez ayuda a mejorar el control La pérdida de altura del hueso crestal reportada en estos dos
de la placa y el acceso a los márgenes de la restauración (20, estudios puede estar relacionada con los movimientos de inclinación
113). Una vez que se ha enderezado un diente, se puede realizar que ocurren cuando un diente se mueve a lo largo de un arco de
el cierre del espacio para ayudar a establecer contactos oclusales alambre (52). Los movimientos de vuelco generalmente dan como
y/o preparar el espacio para una restauración protésica. resultado una distribución desigual de las tensiones dentro del
Hay varios desafíos biomecánicos y anatómicos en el cierre de espacios edéntulos de larga data con ligamento periodontal, con fuerzas activas más altas (118) y niveles de
crestas estrechas. El cierre de espacios es particularmente problemático en la mandíbula debido a las placas compresión encontrados en los tejidos marginales (119). Los altos
corticales más densas (103) y una mayor susceptibilidad a la reabsorción de la cresta (7). Es posible que los niveles de estrés también ocurren normalmente en el hueso alveolar
reemplazos de dientes protésicos no siempre sean viables debido a la cantidad y calidad limitadas de hueso marginal donde se inserta el ligamento periodontal (85). Es probable
disponible. El cierre de espacios con ortodoncia puede reducir los costos del aumento de la cresta y la que las grandes tensiones que se producen en los tejidos marginales
colocación de restauraciones implantosoportadas (131). A pesar de estos beneficios potenciales, la mayoría provoquen un proceso de remodelación negativo y, por lo tanto, una
de los ortodoncistas a menudo son reacios a cerrar grandes espacios edéntulos (50, 61) debido al riesgo de pérdida neta de hueso en estos sitios. Cabe señalar que el riesgo de
dehiscencia gingival localizada, paralelismo radicular deficiente, cierre incompleto del espacio, mayor pérdida ósea en la cresta alveolar debido a movimientos de
duración del tratamiento y recaída (53, 131). La reapertura o el cierre incompleto de estos espacios puede inclinación excesivos puede ser mayor en adultos (120). Los beneficios
conducir a una mayor ruptura periodontal si resultan en contactos interproximales abiertos y trampas de de cerrar espacios edéntulos en pacientes con pérdida ósea vertical
comida. A pesar de estas preocupaciones, solo unos pocos informes de casos y estudios retrospectivos han significativa deben ser considerados a la luz de estos riesgos
evaluado los efectos del cierre de espacios en los tejidos blandos periodontales adyacentes y el hueso potenciales. Si es necesario cerrar espacios, el movimiento corporal
alveolar. La mayoría de estos informes de casos han descrito un cierre total o casi completo del espacio en la de los dientes puede ayudar a reducir estos efectos no deseados en
parte posterior de la mandíbula, con solo cantidades limitadas de recesión gingival y pérdida del anclaje los tejidos marginales (119).
anterior (31, 131). Sin embargo, los informes de casos representan el nivel más bajo de evidencia disponible

para tomar decisiones clínicas (129). solo unos pocos informes de casos y estudios retrospectivos han Los hallazgos de estos dos estudios en humanos sugieren que
evaluado los efectos del cierre de espacios en los tejidos blandos periodontales adyacentes y el hueso la aposición ósea es posible en las circunstancias correctas.
alveolar. La mayoría de estos informes de casos han descrito un cierre total o casi completo del espacio en la Algunos factores que pueden favorecer la formación de hueso
parte posterior de la mandíbula, con solo cantidades limitadas de recesión gingival y pérdida del anclaje incluyen la magnitud de la fuerza aplicada y, en consecuencia, el
anterior (31, 131). Sin embargo, los informes de casos representan el nivel más bajo de evidencia disponible nivel de tensión en los tejidos circundantes. De acuerdo con la
para tomar decisiones clínicas (129). solo unos pocos informes de casos y estudios retrospectivos han teoría del 'mecanostato' de Frost, tanto las tensiones óseas bajas
evaluado los efectos del cierre de espacios en los tejidos blandos periodontales adyacentes y el hueso como las excesivas pueden causar osteopenia y pérdida ósea. Por
alveolar. La mayoría de estos informes de casos han descrito un cierre total o casi completo del espacio en la otro lado, los niveles de deformación en el rango de 1500 a 3000
parte posterior de la mandíbula, con solo cantidades limitadas de recesión gingival y pérdida del anclaje microdeformaciones tienden a favorecer un proceso de
anterior (31, 131). Sin embargo, los informes de casos representan el nivel más bajo de evidencia disponible modelado asociado con la deposición ósea (42, 43). Se cree que el
para tomar decisiones clínicas (129). tipo de hueso depositado durante este proceso de modelado
depende de la cantidad de tensión ósea, con niveles más altos
que dan como resultado la formación de hueso entretejido (23).
Dos estudios retrospectivos en humanos investigaron el efecto Cabe señalar que esos umbrales de tensión no son uniformes ni
del cierre del espacio y encontraron reducciones clínicamente entre individuos ni entre huesos (141).
significativas en el espacio posterior y aumentos moderados en
el ancho de la cresta alveolar (53, 143). Ambos estudios utilizaron Los avances recientes en los campos de la ortodoncia y la
pequeñas muestras de conveniencia y no informaron ninguna periodoncia han tenido un gran impacto en el manejo de las
medición cuantitativa de la recesión gingival o la pérdida de crestas atróficas desdentadas. El anclaje esquelético ha sido
inserción. Además, el grosor del hueso bucolingual alrededor de útil para enderezar los dientes inclinados (115), facilitando los
los dientes de prueba se evaluó directamente a partir de los movimientos corporales de los dientes durante el cierre de
modelos de estudio posteriores al tratamiento, que espacios y reforzando el anclaje (57). El riesgo de pérdida de
proporcionaron poca información sobre anclaje es particularmente alto en pacientes con

142
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

Soporte periodontal reducido. La posición relativamente cuatro monos Rhesus y se investigó el efecto del movimiento de
apical de los minitornillos también es útil para aplicar fuerzas los dientes en estos defectos (107). Los hallazgos histológicos de
de ortodoncia más cerca del centro de resistencia de un ese estudio mostraron el potencial para la resolución completa
diente, reduciendo así la probabilidad de movimientos de de estos defectos en presencia de tejidos periodontales
inclinación no deseados (57). A pesar de las ventajas reducidos, pero sanos. Estos resultados son consistentes con los
potenciales de los sistemas de anclaje esquelético, todavía hallazgos de algunos estudios (95, 154) pero no con los de otros
falta evidencia de alta calidad con respecto a su eficacia (29). Usando un modelo de rata, Vardimon et al. (154) realizaron
clínica. Otro desarrollo importante ha sido la aplicación de un análisis histomorfométrico en 62 bloques hemimaxilares
terapias de regeneración periodontal durante el tratamiento descalcificados siguiendo el movimiento de los dientes hacia los
de ortodoncia. Los resultados clínicos de este enfoque defectos óseos creados quirúrgicamente. Aunque se informó un
combinado son prometedores, con un aumento de los aumento de 6,5 veces en el área total de aposición ósea en el
niveles de inserción del tejido conjuntivo en casos grupo experimental, este aumento no fue estadísticamente
seleccionados (94). Sin embargo, una revisión reciente de la significativo. Otro estudio similar en perros no encontró cambios
literatura identificó una heterogeneidad metodológica en el nivel de unión del tejido conectivo y la extensión de la
significativa y una falta de estudios de alta calidad en esta migración epitelial luego del movimiento de las raíces hacia los
área (116). En todo alentador, el uso de sustitutos óseos para defectos creados quirúrgicamente, aunque la aposición ósea
tratar defectos periodontales localizados y aumentar los coronal se redujo significativamente en el grupo experimental
rebordes alveolares atrofiados no parece tener un efecto (29). Desafortunadamente, es difícil hacer comparaciones
adverso sobre el movimiento dental ortodóncico en animales significativas entre estos estudios debido a las diferencias
(136). El potencial de esas técnicas para mejorar la eficacia metodológicas en el tipo de animales utilizados, el tamaño del
del cierre de espacios ortodónticos en pacientes con soporte defecto quirúrgico, el tipo de movimiento dental realizado y los
óseo alveolar reducido requiere más investigación. períodos de retención. Sin embargo, una característica común de
estos estudios fue la gran variación individual reportada en el
grupo experimental (29, 154). Es probable que esta mayor
variabilidad refleje las diferencias en la capacidad regenerativa
Consideraciones para dientes inclinados con
de los tejidos periodontales después del movimiento de los
defectos infraóseos
dientes hacia los defectos óseos. Los hallazgos de estos estudios
Las bolsas infraóseas a menudo se asocian con dientes también deben interpretarse con cautela porque los defectos
periodontalmente comprometidos o dientes severamente óseos inducidos experimentalmente en animales pueden no
inclinados adyacentes a tramos edéntulos. Algunos autores han parecerse completamente a los encontrados en humanos (154).
advertido que los movimientos de ortodoncia pueden agravar los Los defectos óseos generalmente se crean en animales mediante
problemas periodontales y conducir al ensanchamiento del técnicas quirúrgicas traumáticas, mientras que los que se
defecto (61). Por lo tanto, una consideración importante en estos encuentran en humanos son el resultado de procesos
tratamientos es la respuesta de las bolsas infraóseas al patológicos crónicos. Por otro lado, los modelos animales son
movimiento dental ortodóncico. ideales para investigar los cambios en el nivel de apego mediante
La respuesta de los tejidos periodontales al movimiento técnicas histológicas (87). Por consideraciones éticas obvias, estas
dental ortodóncico se ha investigado en perros con mala técnicas analíticas de "estándar de oro" rara vez son posibles en
higiene oral y bolsas infraóseas inducidas muestras humanas. Curiosamente, un estudio en humanos
experimentalmente (163). En contraste con los dientes de involucró la extracción de dientes en secciones de bloques
control maxilares, el movimiento corporal de los dientes de después de la verticalización de los molares, aunque no se
prueba mandibular resultó en un aumento significativo en la informó ningún análisis histológico posterior (20). Cabe señalar,
profundidad de la bolsa y la pérdida de inserción del tejido sin embargo, que los molares en posición vertical en ese estudio
conectivo, especialmente cuando los dientes se movieron mostraron un 2. Reducción clínica de 5 mm en la profundidad de
hacia los defectos infraóseos. Una razón probable de la la bolsa en comparación con los controles. Esta reducción, sin
continua destrucción de los tejidos periodontales y la embargo, puede ser el resultado de la recesión, en lugar de
persistencia de las bolsas infraóseas en estas situaciones es ganar en apego. Una implicación clínica importante de los
el desplazamiento apical de la placa supragingival adyacente estudios en animales y humanos es la necesidad de mantener los
hacia los sitios subgingivales (38). tejidos periodontales sanos durante todo el proceso de
Sin embargo, otros estudios han informado una mejora en enderezamiento y cierre de espacios. Por lo tanto, se debe llevar
la cicatrización de los defectos infraóseos cuando se a cabo un control periódico de la salud bucodental.
implementaron buenas medidas de higiene oral. En un
estudio similar al de€metal. (160), bolsillos infraóseos
Wennstro
fueron producidos experimentalmente alrededor de los incisivos de

143
Antoun et al.

durante todo el curso del tratamiento de ortodoncia los molares pueden provocar una reabsorción de la cresta
(117). significativa y defectos óseos verticales, lo que impide la
colocación de implantes dentales en una posición óptima (69). En
cambio, se puede colocar un implante dental en el sitio del
Consideraciones para los implantes dentales
primer diente premolar después de que se haya distalizado en el
El cierre de espacios a menudo puede ser un desafío en espacio del segundo premolar (69, 140). Una consideración
pacientes con maloclusiones severas de Clase II o Clase III, a importante en estas situaciones son los efectos potenciales de
menos que se corrija la discrepancia esquelética subyacente. mover los dientes a áreas con hueso alveolar reducido. Este es un
Los implantes dentales únicos son útiles en estos casos escenario común en pacientes mayores, en quienes se ha
siempre que haya hueso adecuado en el sitio receptor. demostrado que se produce una reducción de aproximadamente
Desafortunadamente, la ausencia o extracción de dientes el 25% en el ancho de la cresta alveolar durante los primeros 3
puede conducir a reducciones significativas en el ancho y la años posteriores a la extracción de un molar temporal (100). Los
altura de la cresta alveolar con el tiempo (145). Se han hallazgos de un estudio experimental con perros Beagle sugieren
recomendado varios métodos para preparar futuros sitios de que no se produce ningún cambio en los niveles de tejido
implantes, incluido el injerto óseo, la regeneración tisular conjuntivo después del movimiento de los dientes hacia áreas
guiada y el uso de ortodoncia prerreparadora (140). edéntulas con altura ósea reducida (75).
El reposicionamiento estratégico de los dientes en el
arco puede resultar en una regeneración extensa del
Resumen
hueso alveolar y los tejidos de soporte (Figs. 2 y 3). El
desarrollo del hueso alveolar usando esta técnica puede El manejo de grandes espacios edéntulos es una parte
ser particularmente útil en pacientes con incisivos importante de la rehabilitación oral. A pesar de la evidencia
laterales faltantes congénitamente. En estos casos, la limitada disponible, el movimiento sagital de los dientes en
cresta alveolar de los incisivos laterales se puede sitios edéntulos de larga data parece ser un método viable
preparar para recibir futuros implantes permitiendo que para cerrar espacios residuales y volver a desarrollar
los caninos erupcionen adyacentes a los incisivos cantidades variables de hueso alveolar. Varios factores de
centrales y luego distalizándolos nuevamente a sus tratamiento también pueden ayudar a reducir el riesgo de
posiciones normales dentro del arco (68, 140). Después ruptura del tejido marginal durante el cierre del espacio,
del tratamiento, se esperaría que la deposición ósea se incluido el uso de fuerzas ligeras, el movimiento corporal de
produjera en la cara mesial del canino distalizado porque los dientes, la ausencia de enfermedad periodontal
representa un sitio de tensión. inflamatoria y el mantenimiento de una buena higiene oral
Se ha informado que el uso de este protocolo de tratamiento durante todo el tratamiento. No obstante, el riesgo de
en particular da como resultado un ancho óseo alveolar recesión gingival y pérdida de inserción debe evaluarse
adecuado, que es relativamente estable hasta 4 años después del cuidadosamente en pacientes individuales antes de cerrar los
tratamiento (67, 140). Recientemente se informaron hallazgos espacios residuales.
similares en un estudio retrospectivo más grande de 80 pacientes
con 128 incisivos laterales faltantes (98). Durante el período de
retención de 5 años del estudio, el ancho y la altura del hueso intrusión de ortodoncia
alveolar se redujeron solo un 2 % y 0,4 mm, respectivamente.
Curiosamente, una revisión sistemática reciente encontró que la La intrusión de ortodoncia puede ser un tratamiento
pérdida ósea horizontal y vertical, 6 meses después de la complementario útil en una amplia gama de casos, incluido
extracción del diente, estaba en algún lugar en la región del 29 al el tratamiento de incisivos alargados y mordidas profundas
63 % y del 11 al 22 %, respectivamente (145). A pesar de estos traumáticas (88), y la restauración de incisivos severamente
hallazgos alentadores, todavía se necesitan ensayos controlados desgastados (13).
aleatorios prospectivos para comparar la eficacia de esta
modalidad de tratamiento con otros tipos de técnicas de
Intrusión de dientes ensanchados y alargados
aumento de cresta.
Se ha recomendado un protocolo de tratamiento similar para El ensanchamiento y elongación de los dientes incisivos se
el manejo de segundos premolares faltantes congénitamente observa comúnmente en pacientes con enfermedad periodontal
(140). Aunque se puede esperar que un diente de leche saludable avanzada (114, 150). Una consecuencia de estos cambios
dure un período de tiempo considerable, estos dientes pueden oclusales no deseados es el desarrollo de una mordida profunda
perderse ocasionalmente como resultado de una reabsorción traumática, que puede causar un trauma significativo en los
radicular extensa, caries dental o infraoclusión (17, 139). La tejidos blandos y duros (93). En los adultos, las mordeduras
extirpación tardía del primario anquilótico profundas esqueléticas graves suelen tratarse con un

144
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

Figura 2.Gran defecto óseo asociado con

la falta de tres incisivos mandibulares. (A)
B El nivel del hueso alveolar estaba en el
tercio apical de la raíz del incisivo lateral
mandibular derecho (diente 42). La
recesión gingival también era
pronunciada, especialmente en la cara
mesiovestibular de ese diente. (B) El
diente 42 se movió mesialmente a lo
largo de la cresta alveolar usando
aparatos fijos. Tanto la apariencia clínica
como la radiografía periapical muestran
C una formación ósea significativa distal al
diente 42 (flechas amarillas). (C) La
restauración implantosoportada
definitiva. Se resolvió la inflamación
gingival alrededor del diente 42, sin
cambios significativos en la inserción del
tejido conjuntivo. Fotografías clínicas y
radiografías intraorales cortesía del Dr.
Alberto Laino (Nápoles, Italia).

Fig. 3.Formación de hueso alveolar

tras el cierre de espacios en el maxilar
posterior. (A) El segundo molar
superior derecho (diente 17) se movió
hacia mesial después de la extracción
del primer molar. Nótese el espacio
limitado disponible para la erupción
B del tercer molar y la proximidad de las
raíces del segundo molar al seno
maxilar. (B) El cierre completo del
espacio se acompañó de una erupción
exitosa del tercer molar y una cantidad
significativa de formación de hueso
distal al diente 17. Obsérvese la
extensa remodelación del piso del
seno maxilar: no se observaron signos
ni síntomas clínicos de perforación del
seno. Fotografías clínicas y
radiografías intraorales cortesía del
Dr. Alberto Laino (Nápoles, Italia).

abordaje articular quirúrgico-ortodóncico (12), aunque intrusión de dientes incisivos alargados son la mejora en la
también es posible la intrusión de los dientes anteriores estética de la sonrisa y la reducción del traumatismo de los
en algunos casos (24). Dos ventajas importantes de tejidos blandos.

145
Antoun et al.

La intrusión de los dientes tiene una serie de efectos no hubo cambios en el soporte óseo ni en la longitud
importantes sobre los tejidos periodontales (33). La clínica de la corona, aunque la variabilidad individual
deposición ósea se produce a lo largo de las fibras del fue alta para ambos parámetros clínicos. Sin embargo,
ligamento periodontal estiradas en los tercios medio y la extrapolación de estos resultados a otros pacientes
coronal de la raíz (18). Sin embargo, la intensidad y la periodontales debe llevarse a cabo con precaución, ya
dirección de la fuerza intrusiva parecen jugar un papel que la gravedad de la pérdida ósea previa al
importante al influir en las respuestas de estos tejidos. Es tratamiento en la muestra varió mucho, y algunos
probable que las fuerzas ligeras reduzcan las tensiones en la pacientes experimentaron hasta un 60 % de pérdida
parte marginal del ligamento periodontal, mientras que las ósea horizontal, mientras que otros tenían niveles
fuerzas dirigidas a través del eje largo de un diente favorecen óseos prácticamente normales. No obstante, estos
la intrusión corporal y limitan el grado de hialinización (87). hallazgos son consistentes con otro estudio en
La magnitud de la fuerza también afecta la reacción de los humanos que usó un aparato intrusivo similar y
tejidos a nivel apical, con fuertes fuerzas intrusivas asociadas encontró alturas de corona clínicas reducidas de los
con un mayor grado de reabsorción radicular (18, 33). incisivos mandibulares (39). No se pudieron identificar
Los efectos clínicos de la intrusión han sido predictores de la respuesta tisular, presumiblemente
ampliamente investigados tanto en animales como en debido al tamaño limitado de la muestra y la
humanos (18, 26, 33, 39, 41, 83, 87, 88). En un estudio heterogeneidad de las maloclusiones y los efectos del
con animales, el uso de fuerzas ligeras y continuas dio tratamiento incluidos. Sin embargo, incluso en
como resultado una intrusión pura sin pérdida de estudios más amplios,
hueso marginal (87). Luego del desbridamiento Aunque se ha demostrado que la intrusión de ortodoncia
quirúrgico, los dientes intruidos en los cincomacaca mejora el soporte periodontal en condiciones óptimas, aún
fascicularislos monos tenían mayores niveles de se deben considerar cuidadosamente algunos de los efectos
unión, que se atribuyeron a la migración coronal de secundarios adversos que pueden ocurrir como resultado de
las células del ligamento periodontal. Sin embargo, en este movimiento dental, especialmente la reabsorción y el
dientes con mala higiene oral, se observó actividad acortamiento de la raíz (33, 34). Los hallazgos de modelos
osteoclástica a nivel del hueso marginal (87). Como se animales y muestras humanas sugieren que la magnitud de
mencionó anteriormente, una causa plausible de la la fuerza juega un papel importante en el grado de pérdida
ruptura de los tejidos marginales es la respuesta de tejido, con fuerzas más intensas asociadas con un mayor
inflamatoria que ocurre como resultado del grado de reabsorción de la raíz (18, 33, 41, 142).
desplazamiento de la placa supragingival por debajo Curiosamente, la magnitud de la fuerza de intrusión parece
del margen gingival (38). Por otro lado, una terapia jugar un papel más importante en el desarrollo de la
periodontal meticulosa durante la intrusión expone la reabsorción radicular que la cantidad de desplazamiento del
superficie de la raíz a las células del ligamento diente (33). Es importante señalar que otros factores, como la
periodontal y aumenta la probabilidad de susceptibilidad genética y el historial de traumatismos
regeneración del tejido conectivo (88). Esto parece previos, también puede aumentar el riesgo de reabsorción
consistente con los hallazgos de un estudio radicular en algunos pacientes (160). Afortunadamente, la
experimental, mayoría de las lagunas de reabsorción se reparan una vez
que cesa la fuerza intrusiva y se permite la cicatrización (83).
Los efectos de la intrusión no se limitan a los tejidos
marginales, con deposición ósea reportada en las superficies
labial y palatina del proceso alveolar y cerca de los ápices
Intrusión de incisivos desgastados
radiculares (18, 83). Se informa que la formación de hueso nuevo
en estas áreas da como resultado un pequeño aumento en el El desgaste incisal a largo plazo se asocia típicamente con
ancho bucolingual del proceso alveolar. Se ha planteado la sobreerupción, reducción de la longitud clínica de la corona, alturas
hipótesis de que este nuevo hueso se forma en respuesta a la irregulares del margen gingival y una sonrisa 'gomosa' (13, 66). Los
carga negativa creada por las fuerzas intrusivas sobre las tejidos gingivales de los dientes fracturados o severamente
estructuras adyacentes (18, 83). También se informaron hallazgos desgastados a menudo migran coronalmente si se permite que estos
similares en una muestra de pacientes adultos con mordida dientes continúen erupcionando (70). Además de la cirugía clínica de
profunda y pérdida ósea horizontal (88). En ese estudio, después alargamiento de corona, la intrusión de ortodoncia puede ser una
de la intrusión, el soporte óseo aumentó y la longitud clínica de la opción viable para desplazar el hueso y los tejidos blandos en
corona disminuyó aproximadamente un 7 % y 1,1 mm, dirección apical. Durante la intrusión, los tejidos gingivales suelen
respectivamente. Un gran número de pacientes experimentaron seguir el camino de los dientes, aunque en menor medida (39, 92).
poca o Siguiendo

146
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

tratamiento de ortodoncia, sin embargo, la cirugía mucogingival ser particularmente útil en el desarrollo del sitio del implante
aún puede ser necesaria para aumentar las alturas clínicas de la (Fig. 4).
corona y eliminar las bolsas que se desarrollan por el
estiramiento de las fibras gingivales (92).
Desarrollo del sitio del implante

La extrusión de dientes perdidos puede ayudar a

Resumen
desarrollar los tejidos duros y blandos de
Varios estudios en animales y humanos han investigado el efecto revestimiento antes de la colocación del implante (4,
de la intrusión de la ortodoncia en los tejidos blandos 19, 166). El efecto de la extrusión ortodóncica sobre el
periodontales y el hueso alveolar, aunque la comparación directa hueso alveolar se ha estudiado utilizando varios
entre estudios es generalmente difícil debido a las diferencias en modelos animales. En monos Rhesus, se encontraron
el diseño de los aparatos, los niveles de fuerza, el cuidado de la cantidades significativas de aposición ósea en las
higiene bucal y la duración del tratamiento. De estos diferentes superficies lingual, interproximal y apical luego de la
factores de tratamiento, el mantenimiento de tejidos gingivales extrusión espontánea de los incisivos mandibulares
sanos durante la intrusión parece reducir el riesgo de ruptura del (10). Aunque la distancia entre la unión
hueso marginal. Para facilitar la higiene bucal, en algunos amelocementaria y la cresta alveolar había disminuido
pacientes puede ser necesario el desbridamiento periodontal ligeramente en los tres sitios (en 1 mm o menos), se
quirúrgico para reducir la profundidad de las bolsas consideró que era mínima dado que los dientes
periodontales existentes. La intrusión de ortodoncia puede ser habían sufrido una extrusión de casi 5 mm. Estos
útil para la intrusión de incisivos alargados y ensanchados, el hallazgos son consistentes con los de otro estudio en
tratamiento de mordidas profundas traumáticas y la intrusión de el que la extrusión de premolares en tres perros
incisivos sobreerupcionados, desgastados o fracturados. Los Beagle resultó en un patrón similar de aposición ósea
dientes posteriores también se pueden intruir con éxito para dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del
recibir restauraciones protésicas, manejar mordidas abiertas y tratamiento (138).
corregir discrepancias en el plano oclusal. La decisión de usar
fuerzas intrusivas en pacientes con enfermedad periodontal El efecto de la extrusión ortodóncica sobre los tejidos
avanzada debe tener en cuenta el riesgo de reabsorción radicular adyacentes se ha estudiado en perros Beagle con un
porque esto puede crear una relación corona-raíz desfavorable. periodonto significativamente reducido y una mala
En estos casos, se deben utilizar fuerzas ligeras para reducir este higiene bucal (153). Utilizando fuerzas ligeras, que
riesgo. oscilaban entre 20 y 25 g, los dientes premolares
semiseccionados se extruyeron gradualmente hasta el
punto de extracción y luego se estabilizaron durante un
período de 3 semanas. Después de la retención, se
Extrusión de ortodoncia detectó radiográfica e histológicamente formación de
hueso nuevo coronal al nivel del hueso marginal, así
La extrusión de dientes ha sido defendida como un método como apical a los ápices radiculares. También se
efectivo para el manejo de defectos infraóseos de una y dos informaron hallazgos similares en una pequeña muestra
paredes (55). Se han publicado numerosos informes de casos de pacientes en los que la proporción promedio de
para ilustrar los beneficios potenciales de la extrusión dental desplazamiento de hueso a diente fue del 70 % y el
en los tejidos blandos y duros adyacentes (55, 56, 108, 144, desplazamiento de tejido blando a diente fue del 65 % (4).
165). Algunos de estos informes han encontrado efectos Al extruir los dientes aproximadamente 6 mm (hasta el
favorables en bolsas periodontales preexistentes, incluida punto de extrusión), los autores pudieron lograr casi 4
una reducción en la profundidad de la bolsa, una mayor zona mm de aumento de hueso y tejido blando. Curiosamente,
de encía adherida y aposición ósea crestal (56). Aunque También se han descrito varias respuestas características de
algunos de estos cambios se han atribuido al mantenimiento los tejidos blandos cuando los dientes se extruyen hasta el punto
periodontal regular que a menudo se implementa durante el de extracción (77). Inicialmente, el margen gingival exhibe una
tratamiento (55), parece biológicamente razonable que el apariencia de cuello rojo; la profundidad de la bolsa también
estiramiento de las fibras del ligamento periodontal induzca tiende a disminuir durante el proceso de extrusión. Con la
cierta aposición ósea en la cresta alveolar (49). Curiosamente, extrusión continua, puede aparecer una mancha roja no
también se ha observado una respuesta tisular similar queratinizada coronal al margen gingival libre. Este tejido
cuando se permite que los dientes erupcionen naturalmente delgado, que luego se queratiniza para parecerse a los tejidos
(99). Una situación en la que la extrusión de ortodoncia gingivales circundantes, se forma a partir de la eversión del
puede revestimiento de la bolsa (20). Es de destacar,

147
Antoun et al.

Figura 4.Paciente con enfermedad periodontal crónica que aparato de canto. El diente se llenó de raíz durante el tratamiento y la
presentaba un incisivo central superior derecho alargado y superficie oclusal se redujo gradualmente a medida que se extruía el
móvil. Un retenedor lingual sostenía el diente en el momento diente. (C) Radiografías periapicales del diente 11 antes del
de la presentación. (A) Se consideró que el diente tenía mal tratamiento, durante la extrusión de ortodoncia y después de la
pronóstico y se tomó la decisión de reemplazarlo con un colocación del implante. Tenga en cuenta los defectos óseos
implante, luego de la extrusión ortodóncica. La estética se vio angulares presentes antes del tratamiento. Puede observarse cierta
comprometida por la forma desfavorable del diente y la aposición ósea en la cresta crestal durante la extrusión (flechas
recesión gingival. (B) Fotografías intraorales que muestran la amarillas) y después del tratamiento. (D) Fotografías extraorales e
extrusión escalonada del diente con un preajustado intraorales de la restauración implantosoportada final.

148
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

sin embargo, que estas reacciones tisulares están sujetas a y tejidos blandos. Independientemente del método utilizado,
variaciones individuales ya la intensidad y extensión de la sin embargo, la extrusión debe llevarse a cabo utilizando
extrusión. fuerzas ligeras y controladas, y en ausencia de bolsas
La extrusión de los dientes tiene una serie de periodontales profundas (4, 166). Además, se recomienda un
efectos deseables sobre la posición del margen breve período de estabilización después de la extrusión para
gingival, la profundidad de la bolsa y el ancho de la permitir que el hueso nuevo se mineralice y madure (4).
encía adherida. El margen gingival normalmente sigue
la dirección del desplazamiento del diente, pero en
Resumen
una extensión variable (4). En dientes con bolsas
periodontales profundas, por ejemplo, el Aunque la mayoría de los ortodoncistas son conscientes
desplazamiento coronal de los tejidos blandos es más del potencial para desarrollar posibles sitios de implantes
lento que el de los tejidos duros (77). En general, sin a través de la extrusión del diente, faltan datos sobre la
embargo, la extrusión de los dientes hace que el haz eficacia de esta técnica. La mayor parte de la evidencia en
de fibras adheridas se desplace coronalmente a la esta área proviene de series de casos y pequeños
unión epitelial, invirtiendo así la bolsa periodontal y estudios experimentales. Sin embargo, según la evidencia
reduciendo su profundidad (20, 77). El ancho de la disponible, la extrusión ortodóncica parece ser un
encía adherida también aumenta porque el margen método eficaz para desarrollar los tejidos blandos de
gingival libre se desplaza más coronalmente que el revestimiento y el hueso alveolar. Durante la extrusión
margen mucogingival (4). Esta observación clínica ha ortodóncica, el hueso alveolar y los tejidos blandos se
sido confirmada en estudios con animales, desplazan coronalmente, junto con la unión
amelocementaria. Existe alguna evidencia de que la
eliminación o reducción de las bolsas periodontales,
antes de la extrusión, aumenta la probabilidad de
Consideraciones para la dirección de extrusión
migración de los tejidos blandos. En general, la extrusión
del diente
de ortodoncia puede ofrecer un método efectivo y menos
Existe cierta controversia con respecto al ángulo ideal y la invasivo para desarrollar posibles sitios de implantes.
dirección de extrusión al preparar los lechos de los
implantes. En general, los dientes pueden extruirse a lo largo
de su eje longitudinal (4) o con una aplicación progresiva de
torsión radicular labial (166). En presencia de un defecto Ortodoncia expansión y proinclinación
angular, también se puede considerar la inclinación de incisivos
mesiodistal gradual de los dientes hacia el defecto (151).
Cada método tiene una serie de ventajas y desventajas. Existe una tendencia creciente hacia el tratamiento sin
Cuando se extruyen dientes con torsión radicular labial, se extracciones en ortodoncia (111), en el que el apiñamiento se
cree que los tejidos marginales siguen el ápice de la raíz a maneja aumentando la longitud del arco. La expansión
medida que se mueve tanto bucal como coronalmente (166). lateral de los segmentos bucales y el avance labial de los
Este escenario puede ser particularmente útil en casos con incisivos teóricamente pueden proporcionar una cantidad
placas óseas labiales severamente reabsorbidas. Por otro variable de espacio adicional para la alineación de los dientes
lado, la aplicación excesiva de torque radicular en casos con desplazados (64, 65). La proinclinación y el avance de los
reducción, pero intacta, Es probable que las placas labiales incisivos mandibulares se ha sugerido como una alternativa
comprometan la integridad del hueso bucal restante y creen viable a las extracciones y la cirugía ortognática en pacientes
dehiscencias/fenestraciones óseas no deseadas. En tales adultos con overjets aumentados y apiñamiento de
casos, parecería más razonable y menos destructivo extruir moderado a severo (3, 89). No obstante, todavía existe cierta
los dientes a lo largo de su eje longitudinal para que todo el controversia con respecto a los riesgos del tratamiento sin
periodonto se desplace coronalmente. extracciones, especialmente en pacientes con discrepancias
significativas en la longitud del arco. Una preocupación
A pesar de estas consideraciones teóricas, todavía falta importante es el efecto de la expansión ortodóncica sobre los
evidencia que apoye el uso de cada método en diferentes tejidos gingivales y el hueso alveolar.
situaciones clínicas. Se necesitan estudios futuros para
evaluar y comparar la eficacia de diferentes técnicas de
Expansión transversal
extrusión. Hasta entonces, la decisión de utilizar una de
estas técnicas debe basarse en la cantidad y la Tanto los arcos maxilares como los mandibulares experimentan
arquitectura del hardware existente. una cantidad significativa de desarrollo transversal durante

149
Antoun et al.

crecimiento normal (14, 72, 76, 79). Además de estos La expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente se usa a menudo para manejar las discrepancias esqueléticas

cambios relacionados con el crecimiento, la expansión del transversales en pacientes adultos. El efecto de la rápida expansión maxilar asistida quirúrgicamente sobre los tejidos

arco se puede lograr utilizando una serie de aparatos de periodontales parece menos perjudicial, con cambios mínimos en los niveles de inserción informados (47). No obstante,

ortodoncia, incluidos arcos de alambre, placas aún se puede esperar cierta reducción en el grosor del hueso alveolar bucal y el nivel del hueso crestal en estos pacientes

removibles, expansores fijos y cirugía ortognática. Varios (47). Una de las razones de los efectos más pronunciados de la expansión maxilar rápida convencional sobre los tejidos

estudios en animales y humanos han investigado la periodontales puede estar relacionada con las grandes fuerzas aplicadas por estos aparatos al periodonto de soporte.

relación entre la expansión del arco y la recesión gingival, Durante la expansión maxilar rápida, generalmente se necesitan grandes fuerzas para inducir la hialinización del

la pérdida de inserción y la dehiscencia ósea. El efecto de ligamento periodontal alrededor de los dientes de anclaje y, por lo tanto, detener el movimiento dental inicial (46).

la expansión maxilar sobre el grosor y la altura del hueso Durante este proceso bastante lento de socavar la reabsorción, las fuerzas que actúan sobre los dientes de anclaje se

alveolar bucal se ha investigado principalmente mediante utilizan para expandir lateralmente los dos maxilares. Una vez que se ha logrado el efecto ortopédico y se ha completado

examen clínico (51), tomografía computarizada y el proceso de reabsorción de debilitamiento, las fuerzas residuales actuarán para mover los dientes de anclaje a través del

tomografía computarizada de haz cónico (46, 47, 128). proceso alveolar (46). La medida en que estos dientes se muevan dependerá en última instancia de la cantidad de

Aunque estos estudios se han limitado principalmente a expansión ortopédica lograda, con resultados más favorables y predecibles que generalmente se encuentran en pacientes

pacientes jóvenes con un periodonto saludable, sus en crecimiento (15). Las grandes fuerzas producidas por los aparatos de expansión maxilar rápida, junto con la respuesta

hallazgos brindan información útil sobre el efecto de la ortopédica disminuida que se encuentra en algunos pacientes, pueden predisponer a una reducción en las dimensiones

expansión del arco en los tejidos periodontales. del hueso bucal. Una vez que se ha logrado el efecto ortopédico y se ha completado el proceso de reabsorción de

Se ha demostrado que la expansión maxilar rápida debilitamiento, las fuerzas residuales actuarán para mover los dientes de anclaje a través del proceso alveolar (46). La

provoca cambios significativos en el grosor del hueso medida en que estos dientes se muevan dependerá en última instancia de la cantidad de expansión ortopédica lograda,

alveolar después del tratamiento (46, 128). con resultados más favorables y predecibles que generalmente se encuentran en pacientes en crecimiento (15). Las

Recientemente, una comparación entre imágenes de grandes fuerzas producidas por los aparatos de expansión maxilar rápida, junto con la respuesta ortopédica disminuida

tomografía computarizada en espiral antes y después que se encuentra en algunos pacientes, pueden predisponer a una reducción en las dimensiones del hueso bucal. Una vez

del tratamiento en una pequeña muestra de que se ha logrado el efecto ortopédico y se ha completado el proceso de reabsorción de debilitamiento, las fuerzas

adolescentes que recibieron expansión maxilar rápida residuales actuarán para mover los dientes de anclaje a través del proceso alveolar (46). La medida en que estos dientes se

identificó varias áreas de dehiscencia ósea y una muevan dependerá en última instancia de la cantidad de expansión ortopédica lograda, con resultados más favorables y

reducción de 0,6 a 0,9 mm en el grosor de la placa predecibles que generalmente se encuentran en pacientes en crecimiento (15). Las grandes fuerzas producidas por los

ósea bucal de los dientes con bandas (46) . aparatos de expansión maxilar rápida, junto con la respuesta ortopédica disminuida que se encuentra en algunos

Curiosamente, la presencia de placas óseas bucales pacientes, pueden predisponer a una reducción en las dimensiones del hueso bucal. con resultados más favorables y

más delgadas al inicio del tratamiento se asoció con predecibles que generalmente se encuentran en pacientes en crecimiento (15). Las grandes fuerzas producidas por los

mayores cambios en los niveles de hueso crestal y la aparatos de expansión maxilar rápida, junto con la respuesta ortopédica disminuida que se encuentra en algunos

aparición de una dehiscencia ósea después de la pacientes, pueden predisponer a una reducción en las dimensiones del hueso bucal. con resultados más favorables y predecibles que generalmente se

expansión. Una relación similar entre los cambios en Los efectos adversos de las fuerzas pesadas sobre el
el hueso bucal y el grosor inicial del hueso bucal se ha periodonto de soporte han despertado el interés por el uso de
informado en otro lugar (126). Cabe destacar, sin aparatos de fuerza ligera, que en teoría pueden favorecer el
embargo, movimiento de los dientes 'con hueso'. Se informa que los
brackets de autoligado producen una baja fricción, lo que
Algunos estudios han investigado los efectos de la permite aplicar fuerzas ligeras a los dientes (80). Aunque existen
expansión maxilar sobre la salud a largo plazo de los datos contradictorios con respecto a las propiedades de fuerza
tejidos periodontales. En uno de estos estudios, que ligera de los brackets de autoligado (101, 102), recientemente se
incluyó a pacientes jóvenes, la prevalencia de recesión ha investigado su papel en el desarrollo del hueso labial y bucal
gingival en uno o más dientes en los grupos de (28). Mediante un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado, se
expansión maxilar rápida y de aparatología fija fue del evaluaron los cambios en el hueso bucal después de la expansión
20 % y el 6 %, respectivamente (49). Por el contrario, transversal con brackets de autoligado. Se encontró que la
otros estudios han demostrado aumentos expansión transversal ocurre principalmente como resultado de
clínicamente significativos en el ancho intraarco, sin la inclinación bucal, más que por una verdadera traslación de los
efectos perjudiciales a medio/largo plazo sobre los dientes 'con' hueso bucal. Curiosamente, la inclinación bucal
tejidos periodontales (8, 51). Sin embargo, algunos de producida por estos sistemas de brackets de autoligado fue
estos hallazgos pueden estar relacionados con las similar a la reportada en estudios que utilizaron expansión
técnicas utilizadas para medir los cambios óseos maxilar rápida (128). El área ósea en la cara bucal del segundo
bucales después de la expansión maxilar. Por ejemplo, premolar también se redujo después de la expansión, aunque no
Ballanti et al. se proporcionaron datos similares para los dientes caninos o
molares. A diferencia de los otros movimientos dentales
discutidos previamente, es plausible que el hueso

150
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

La aposición no acompaña los movimientos transversales niveles de fijación después de la expansión lateral (47). Una
y sagitales de los dientes en la misma medida porque la posible explicación de este hallazgo es el hecho de que los
placa cortical suprayacente en esta dirección es cambios en el tejido gingival y periodontal pueden no ser
demasiado delgada para que las células progenitoras detectables en el momento de retirar el aparato o incluso
osteogénicas formen hueso nuevo (5). Si bien se puede después de un período breve de retención (51). De hecho, la
formar una pequeña cantidad de hueso por aposición evaluación a largo plazo de los tejidos periodontales indica
perióstica, es probable que los movimientos dentales que los pacientes adultos que se someten a una expansión
excesivos hagan que el ligamento periodontal se fusione maxilar rápida tienen alturas de corona clínicas
con el periostio adyacente, creando así una dehiscencia significativamente mayores que los controles o los que
ósea (45). Esta teoría parece estar bien respaldada por el reciben expansión asistida quirúrgicamente (97).
trabajo inesperado, pero muy interesante, de Batenhorst
et al. (10), quienes encontraron cambios tisulares
Expansión sagital
distintivos cuando los dientes eran tanto extruidos como
labialmente avanzados. Durante estos movimientos La posición ideal de los incisivos mandibulares ha sido objeto de
dentales, el hueso alveolar y la unión epitelial un intenso debate durante mucho tiempo. Los cambios
aumentaron en los lados lingual, interproximal y apical de significativos en la posición previa al tratamiento de los incisivos
los dientes experimentales. En el aspecto labial, sin mandibulares están asociados con un mayor riesgo de recidiva
embargo, (54, 90), lo que lo convierte en un factor importante a considerar
Una limitación importante de estos estudios en humanos cuando se planifican casos de ortodoncia. Aún así, un problema
es que la mayoría no ha evaluado la respuesta a largo plazo más apremiante suele ser el efecto de la proinclinación de los
de los tejidos blandos periodontales y el hueso alveolar en incisivos sobre la salud de los tejidos blandos periodontales y el
dientes que se han expandido y retenido fuera del hueso hueso alveolar. Claramente, se puede ganar una cantidad
cortical. Aunque se ha informado cierta recuperación del significativa de espacio en el arco proclinando los incisivos (64),
grosor del hueso bucal después de un período de retención pero ¿a qué costo?
de 6 meses en pacientes tratados con expansión maxilar El efecto de la posición de los incisivos sobre el
rápida, estos cambios han sido pequeños y en su mayoría hueso alveolar adyacente se ha estudiado tanto en
insignificantes (8). El efecto de retener los ápices de los perros (60, 143) como en monos (10, 37, 141, 162).
dientes premolares fuera de la placa cortical también se ha Casi todos estos estudios en animales han encontrado
estudiado en un pequeño grupo demacaca speciosa monos una reducción constante en el nivel del hueso alveolar
(157). El análisis histológico de los dientes premolares, después de la inclinación del incisivo o el
inmediatamente después de la expansión, reveló desplazamiento del cuerpo. Curiosamente, los niveles
adelgazamiento de la placa cortical bucal, falta de hueso de hueso marginal aumentaron y las fenestraciones/
sobre el ápice radicular y desorganización del ligamento dehiscencias inducidas experimentalmente se
periodontal. También hubo falta de hialinización en los resolvieron luego del reposicionamiento de dientes
especímenes, aunque esto se atribuyó al lapso de tiempo previamente expandidos dentro del alvéolo (37, 143,
entre la activación del aparato y el análisis histológico. En la 154). Sin embargo, esa erupción de los incisivos
otra fase del estudio, la retención de los ápices de los durante este proceso de reposicionamiento también
premolares fuera del hueso durante un período de 4 meses puede haber influido en el nivel del hueso marginal en
resultó en osteogénesis alrededor de los ápices radiculares estos estudios, ya que la cresta alveolar migra
expuestos y alguna mejora en la orientación de las fibras del coronalmente para mantener su relación con la unión
ligamento periodontal. Desafortunadamente, el período de amelocementaria (125).
estudio limitado no permitió a los autores determinar si era
posible una reparación ósea completa. Los defectos óseos alveolares también pueden ocurrir
en ausencia de cualquier intento deliberado de sobresalir
Dado el breve período de seguimiento de la mayoría de los los dientes fuera de la placa cortical. En un raro informe
estudios, no está claro el potencial de recuperación completa del post mortem de un paciente adulto fallecido que se
grosor y la altura del hueso bucal después de la expansión sometía a un tratamiento de ortodoncia, se encontró que
transversal. Se ha sugerido que el adelgazamiento de los tejidos las raíces de los incisivos mandibulares habían perforado
bucales durante la expansión puede predisponer a una recesión la placa lingual (159). Cabe señalar que la sínfisis
gingival a largo plazo como resultado de un trauma mecánico y/o mandibular de este paciente era estrecha y alta, con solo
periodontitis (51). Sin embargo, estudios previos no han una pequeña cantidad de hueso alveolar que sostenía los
encontrado cambios clínicamente significativos en la recesión incisivos. También se constató la presencia de
gingival y el tejido conectivo. dehiscencias óseas y fenestraciones en el maxilar de este

151
Antoun et al.

paciente mediante técnicas histológicas (158). Aunque estos proceso. El avance corporal excesivo o la proinclinación de
hallazgos deben interpretarse con cautela, sugieren que las los dientes con el fin de ganar espacio adicional en el arco
características morfológicas específicas pueden desempeñar puede afectar negativamente la salud de los tejidos
un papel importante en el desarrollo y la extensión de las periodontales, especialmente en presencia de factores
dehiscencias y fenestraciones óseas. Se informa que los desencadenantes específicos, como el cepillado dental
pacientes con patrones esqueléticos hiperdivergentes, por excesivo (86). Puede haber algunos casos, como la retrusión
ejemplo, tienen un alvéolo más delgado y esto puede dentoalveolar, donde los incisivos pueden avanzar con
predisponerlos a un mayor riesgo de desarrollar dehiscencia menos riesgo de recesión (5). Por lo tanto, se recomienda
ósea (130). Curiosamente, el tipo de rostroper seno parece una evaluación cuidadosa de los tejidos periodontales, la
estar asociado con una mayor frecuencia de dehiscencia y higiene oral, las estructuras esqueléticas subyacentes y la
fenestración ósea en individuos no tratados (40). Claramente magnitud del movimiento dental para cada paciente.
se necesitan estudios prospectivos con tamaños de muestra
adecuados para investigar la relación entre las características
morfológicas y la aparición de defectos óseos durante el Limitaciones de la investigación actual
tratamiento de ortodoncia.
Existe una considerable heterogeneidad en la calidad y el tipo de estudios que

Además del desarrollo de una dehiscencia o investigan los efectos del tratamiento de ortodoncia en los tejidos periodontales y

fenestración ósea, se informa que el avance labial de los el hueso alveolar. Una gran proporción de la investigación en esta área se ha

incisivos mandibulares causa tensión en el margen basado en modelos animales. En comparación con los estudios en humanos, los

gingival libre, lo que reduce su altura apicocoronal y el modelos experimentales tienen una serie de ventajas importantes, incluida la

grosor bucolingual (161, 164). Se han informado varios estandarización de las condiciones de prueba y el uso de técnicas analíticas

factores predisponentes, incluida la edad del paciente poderosas pero invasivas. No obstante, varios autores han advertido que los

(122), el biotipo gingival (89, 164) y el ancho de la encía hallazgos de modelos animales pueden no ser necesariamente válidos y/o

adherida (36). La extensión de la proinclinación de los reproducibles en poblaciones humanas (82, 86, 105). Hay una serie de diferencias

incisivos y la presencia de placa visible también se han importantes en el comportamiento de los tejidos humanos y animales durante el

relacionado con la recesión gingival (6, 89, 164). En movimiento de los dientes. En comparación con los humanos, las paredes

particular, los biotipos gingivales delgados, junto con la alveolares labiales y linguales de perros y ratas son más densas y contienen

proinclinación excesiva de los incisivos, pueden hacer que menos espacios en la médula (121). También se han observado otras diferencias

los tejidos gingivales sean menos resistentes a la entre especies en la aparición de zonas de hialinización, el contenido estructural

inflamación inducida por la placa y al cepillado de dientes de las raíces, la textura superficial del hueso alveolar y la porosidad de la lámina

traumático (164). Como a menudo se requiere la dura (32, 121). Dadas estas diferencias biológicas y la variabilidad inherente de las

retención indefinida de los incisivos en pacientes con respuestas al tratamiento en humanos, es posible que los modelos animales no

arcos dentales severamente expandidos, es probable que puedan predecir completamente la respuesta tisular lograda en la práctica clínica

el riesgo de recesión gingival sea particularmente (135). Por lo tanto, es importante que los hallazgos de los modelos

prolongado en estos casos. Sin embargo, la asociación experimentales estén respaldados por estudios humanos bien diseñados siempre

entre la recesión gingival y la expansión sagital/ que sea posible. Es posible que los modelos animales no puedan predecir

proinclinación de los incisivos no es consistente en toda la completamente la respuesta tisular lograda en la práctica clínica (135). Por lo

literatura (3, 35, 123, 127). tanto, es importante que los hallazgos de los modelos experimentales estén

Una revisión sistemática reciente en esta área describió el respaldados por estudios humanos bien diseñados siempre que sea posible. Es

nivel actual de evidencia como bajo y destacó una serie de posible que los modelos animales no puedan predecir completamente la

debilidades metodológicas, incluido el uso de diseños de respuesta tisular lograda en la práctica clínica (135). Por lo tanto, es importante

estudio retrospectivos, registros clínicos inadecuados y falta que los hallazgos de los modelos experimentales estén respaldados por estudios

de datos de seguimiento (58). El estándar de higiene bucal a humanos bien diseñados siempre que sea posible.

menudo no se tiene en cuenta en estos estudios. Estas Incluso en estudios humanos, sin embargo, hay una serie
limitaciones resaltan la necesidad de estudios prospectivos de cuestiones metodológicas que merecen alguna
bien diseñados para investigar los factores que predisponen consideración. Estudios previos, por ejemplo, evaluaron la
a la recesión gingival durante el tratamiento de ortodoncia. estructura y las dimensiones del hueso alveolar utilizando
una amplia gama de modalidades de imagen, incluida la
radiografía bidimensional convencional (88) y la tomografía
computarizada (8, 46, 103). Un número cada vez mayor de
Resumen
estudios también utilizan actualmente la tomografía
Con base en los datos disponibles, parecería prudente computarizada de haz cónico para evaluar los cambios en el
mantener la posición de los dientes dentro del alveolar. hueso alveolar después del tratamiento de ortodoncia.

152
 Respuesta de los tejidos periodontales al tratamiento de ortodoncia

(28, 47, 128). Aunque la estimación del grosor/altura del hueso 3. Allais D, Melsen B. ¿El movimiento labial de los incisivos inferiores

mediante tomografía computarizada de haz cónico parece influye en el nivel del margen gingival? Un estudio de casos y
controles de pacientes adultos con ortodoncia.Ortodoncia Eur J2003:
correlacionarse bastante bien con las mediciones directas del
25: 343–352.
hueso (148), la evaluación de la dehiscencia y las fenestraciones
4. Amato F, Mirabella AD, Macca U, Tarnow DP. Desarrollo del sitio
óseas mediante el uso de software de representación del implante por extracción forzada de ortodoncia: un estudio
tridimensional a menudo puede sobrestimar la aparición de preliminar.Implantes orales maxilofaciales Int J2012:27:411–
estos defectos (lo que da como resultado en un diagnóstico falso 420.
5. Artun J, Grobety D. Estado periodontal de los incisivos mandibulares
positivo), incluso si se utilizan umbrales conservadores (74).
después de un pronunciado avance de ortodoncia durante la
En general, las modalidades de imágenes tridimensionales
adolescencia: una evaluación de seguimiento.Am J Orthod
han sido útiles para detectar cambios en las dimensiones del Dentofacial Orthop2001:119:2–10.
hueso alveolar después del tratamiento de ortodoncia. Sin 6. Artun J, Krogstad O. Estado periodontal de los incisivos mandibulares
embargo, se necesita más trabajo para mejorar el valor después de una inclinación excesiva. Un estudio en adultos con
prognatismo mandibular tratado quirúrgicamente.Am J Orthod
predictivo positivo de las dehiscencias y fenestraciones óseas
Dentofacial Orthop1987:91:225–232.
(74). Los estudios que pretenden medir pequeños cambios
7. Atwood DA, Coy WA. Estudio clínico, cefalométrico y
en el grosor del hueso bucal también deben usar densitométrico de reducción de rebordes residuales.Abolladura
configuraciones de imagen estandarizadas, realizar cálculos de prótesis J1971:26:280–295.
del tamaño de la muestra e incluir grupos de control 8. Ballanti F, Lione R, Fanucci E, Franchi L, Baccetti T, Cozza
adecuados (91). P. Efectos inmediatos y posteriores a la retención de la expansión maxilar
rápida investigados por tomografía computarizada en pacientes en
crecimiento.Ortodoncia de ángulo2009:79:24–29.
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Evaluación de la reabsorción radicular después de una rápida
como molares excesivamente inclinados, mordidas profundas
expansión maxilar mediante tomografía computarizada de haz
traumáticas e incisivos separados y ensanchados, puede ser cónico. Ortodoncia de ángulo2012:82:488–494.
particularmente beneficiosa en pacientes con compromiso 12. Bell WH, Jacobs JD, Legan HL. Tratamiento de la mordida profunda
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tratamiento y demuestran condiciones periodontales estables.
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Los movimientos dentales específicos también pueden ayudar a
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desarrollar sitios de hueso alveolar para colocar implantes técnica sobre el nivel del hueso alveolar y la longitud de la raíz.
dentales. Sin embargo, varios factores pueden contribuir a una J Am Dent Asociación2008:139:725–733.
respuesta periodontal dañina, incluido el uso de fuerzas pesadas, 14. Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, Nowak A. El ancho del arco
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