Manual de Procedimiento Enfermeria

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a todas las personas que de una u otra manera hicieron posible el
desarrollo de este proyecto. Especialmente a la Lic. Cintia Marzolini Jefa A/C de División
de Enfermería, al Mg. Salinas, Javier, Jefe de Departamento de Enfermería, al Director del
Policlinico Pami II Dr. Herrmann Juan M. y a todos los supervisores de piso y turno de la
División de Enfermería de Pami II.
Un especial reconocimiento a:
Dr. Javier, Grande,
Lic. Gisela, Payero
Lic. Nahuel, Perino
Lic Guillermina, Crippa
Dra. Noemi, Seibel
Dr. Alejandro, Audano
Dr. Federico, Rainoldi
Dr. Albornoz, Roberto
Dra. Adriana, Petra
Dra. Viviana, Sequeira
Dra. Marina, Cárcamo
Dr. Juan, Jorge
Dr. Pablo, Nadalin
Dr. Juan José, Prino
Dr. Walter, Gardeñez
Dr. Luciano, Rubí
Dr Carlos, Camburzano
Dr. Carlos, Ludueña
Lic. Cintas, Drissi
Lic. Daniel Picapietra.
Lic. Liliana Vrech.
Lic. Andrea, Caldo
Dra. Sandra Moro.
1
Un especial agradecimiento a nuestros compañeros/as que desde cada uno de sus
servicios han sido de apoyo a este proyecto y con su práctica diaria nos aportan su
valiosa experiencia
INDICE
Agradecimientos……………………………………………………………………………………1
Indice....................................................................................................................................3
Prólogo…………………………………………………………………………………………....…8
Introducción…………………….…..……………………………………………………………….9
Políticas de calidad……………………………………………………………………………….10
Enfermería Legal, normas para un registro profesional seguro……………………………..11
Disposiciones para el personal de enfermería…………...……………………………………13
Metas internacionales para la seguridad del Sujeto de atención ………………………….14
Procedimiento para el registro de enfermería...……………………………………………….15
Funciones independiente, dependiente e interdependientes del personal de enfermería.18
Procedimiento de enfermería para realizar el pase de guardia…………………………….19
Procedimiento de enfermería para la elaborar de un informe escrito (Report)...……….....22
Procedimiento de enfermería para confeccionar el Kardex............................................…25
Procedimiento de enfermería para realizar la higiene de manos.…...................……….…30
Procedimiento para la colocación y retiro de EPP…………………………………………….35
Procedimiento de enfermería para la prevención de infecciones……………...…………....38
Procedimiento de enfermería para la admisión del sujeto de atención……………….…...44
Procedimiento de enfermería para la identificación del sujeto de atención hospitalizado..47
Procedimiento de enfermería para el egreso del sujeto de atención…………………….....49
Procedimiento de enfermería para el control de signos vitales………………………...……51
Procedimiento de enfermería para preparar el carro de higiene / curación……….........…59
Procedimiento de enfermería para satisfacer las necesidades de alimentación…..….......61
Procedimiento de enfermería para valorar al sujeto de atención en el reposo y sueño...65
Procedimiento de enfermería para realizar los distintos cambios posturales del sujeto en
cama…………..….…………………………………………………………………….................66
Procedimiento de enfermería para utilizar el colchón antiescara..………………..…....…..73
Mecánica corporal – Normas Generales............................................................................74
Procedimiento de enfermería para movilizar al sujeto de atención en cama…..……….....76
Procedimiento de enfermería para la prevención de UPP….……..………………………...86
Procedimiento de enfermería para realizar higiene bucal en el sujeto de atención……….94
Procedimiento de enfermería para realizar el baño en cama del sujeto de atención……..96
3
Procede enfermería para realizar higiene perineal en el sujeto de atención...............…..99
Procedimiento de enfermería para la realizacion el baño prequirúrgico………..…...…...102
Procedimiento de enfermería para realizar la preparación prequirúrgica del sujeto de
atención……………………..……………………………………………………………………104
Procedimiento de enfermería para realizar los cuidados postquirúrgicos en el sujeto de
atención……………………...…………………………………………………………………...106
Procedimiento de enfermería para el del manejo del dolor en el sujeto de atención…...110
Procedimiento de enfermería para realizar la curación plana del sujeto de atención..….112
Procedimiento de enfermería para la realización la curación de herida abierta en el sujeto
de atención………………………………..…..…………………………………………………114
Procedimiento de enfermería para el cuidado en los de drenajes quirúrgicos en el sujeto
de atención…………….…………………………………………………………………………116
Procedimiento de enfermería para el cuidado de los drenaje de tórax en el sujeto de
atención………………………………………………………………………………………......119
Procedimiento de enfermería para la administración segura de medicamentos.......…..122
Procedimiento de enfermería para la preparación y administración de medicamentos por
vía oral .............................................................................................................................123
vía sublingual.....………....................................................................................................125
vía oftálmico……...............................................................................................................127
vía ótica.............................……...............................................................................…......130
vía rectal.....................................……...........................................................................….132
Procedimiento de enfermería para la administración de insulina........................…......…134
Procedimiento de enfermería para la administración de medicamentos por vía subcutánea
……………………………………………………………………...……………………………..138
Procedimiento de enfermería para el manejo del reservorio subcutáneo………………...141
Procedimiento de enfermería para heparinización y sellado del reservorio ..........…..….144
Procedimiento de enfermería para el cuidado y mantenimiento del reservorio
subcutáneo……………………………………………………………………………………....147
Procedimiento de enfermería para la retirada de la aguja de la camara del reservorio

subcutáneo.……………………………………………………………………………………...149
Procedimiento de enfermería para la administración de medicación por SNG.........……151
Procedimiento de enfermería para la administración de medicación por vía intramuscular
…………………………………………………………………………………………………….154
Procedimiento de enfermería para la colocación de la venoclisis........................……….156
Procedimiento de enfermería para realizar la salinización de la vía periférica..……...….168
Procedimiento de enfermería para la retirada del catéter periférico.......................….….170
Procedimiento de enfermería para la colaboración en la inserción del catéter venoso
central..........................................................................................................……………...172
Procedimiento de enfermería para el cuidado y mantenimiento de acceso venoso central
…………………………………………………………………………………………………….174
Procedimiento de enfermería para el retiro del acceso venoso central......…......………178
Procedimiento de enfermería para realizar balance hidroelectrolitico...…....…...............180
Procedimiento de enfermería para realizar el balance hidroelectrolitico con lavaje
continuo..………………………………………………………………………………………....184
Procedimiento de enfermería para la oxigeno terapia por cánula nasal.................….....186
Procedimiento de enfermería para la oxigenación por mascarilla tipo Venturi...………..188
Procedimiento de enfermería para la prevención de caídas...................................….….190
Procedimiento de enfermería para la sujeción de sujetos de atención...........…………...195
Procedimiento de enfermería para la atención del sujeto que sufre caída.................….201
Procedimiento de enfermería para administración por vía inhalatoria..............................203
Procedimiento de enfermería para la administración de nebulización........................…..205
Procedimiento de enfermería para la colocación de la sonda vesical.............................207
Procedimiento de enfermería para la colocación del colector urinario........…….…..…....213
Procedimiento de enfermería para realizar del lavaje vesical abierto........................….215
Procedimiento de enfermería para realizar el lavaje vesical cerrado............................…217
Procedimiento de enfermería para el retiro sonda vesical................................................220
Procedimiento de enfermería para la colocación de la sonda nasogástrica....................222
Procedimiento de enfermería para realizar la alimentación por sonda nasogástrica (SNG)
…………………………………………………………………………………………………….225
5
Procedimiento de enfermería para realizar la alimentación por gastrostomía/
yeyunostom………………………………………………………………………………………228
Procedimiento de enfermería para realizar la glicemia capilar .......….............................230
Procedimiento de enfermería para realizar la aspiración de secreciones orofaringeas..234
Procedimiento de enfermería para realizar la aspiración por traqueostomía...........…….237
Procedimiento de enfermería para realizar el cuidado y mantenimiento de traqueostomía...
……………….……………………………………………………………………………………241
Procedimiento de enfermería para realizar el cuidado de ostomía..............................…245
Procedimiento de enfermería para realización de enema por el Ostoma………….........250
Procedimiento de enfermería para la realización de enema de Murphy……………..…...253
Procedimiento de enfermería para realizar electrocardiograma.(ECG)............................255
Procedimiento de enfermería para la preparación y cuidado del carro de urgencia.....…259
Procedimiento de enfermería para realización de reanimación cardiopulmonar (RCP)...265
Procedimiento de enfermería para realizar el cuidado post-mortem y traslado a la
morgue……………………………………………………………………………………………273
Procedimiento de enfermería para utilizar la bomba infusora monocanal.......….............275
Procedimiento de enfermería para el manejo de Bomba de Infusión continua Doble
Canal…………………………………………………………………………………………...…282
GUÍAS DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
Guía de actuación de enfermería para cuidados post-quirurgicos Artroplastia Total de
Cadera (ATC)…………………………………………………………………………………….305
Guía de actuación de enfermería para cuidados post-quirurgicos de Artroplastia Parcial de
Cadera (APC)………………..…………………………………………………………….…….308
Guía de actuación de enfermería para cuidados post-quirurgicos de Artroplastia Total de
Rodilla (ATR)…..………………………………………………………………………………...311
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con edema agudo de pulmón
…………………………………………………………………………………………………….313
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con cuadro convulsivo…..315
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con Hipoglicemia …….....319
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con Hiperglicemia…..…...323
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con Hemorragia aguda….324
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto con Dolor Torácico inespecífico .….....326
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto con Ictus.........…..................................328

Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con crisis Asmatica……...331
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con Epoc..........….....…....333
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto con Dolor Abdominal. Agudo............…335
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención shock hipovolémico…..….337
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con síndrome confusional
aguda …………………………………………………………………………………………….341
Guía de actuación de enfermería ante un sujeto de atención con criterio de
Aislamiento……………………………………………………………………………………….344
ANEXOS
Aspectos legales de la Praxis de Enfermería ………..……………………………………...350
PROTOCOLOS
Protocolo de enfermería para la administración de Nutrición Parenteral Total (NPT).….364
Protocolo de enfermería para la administración de enema evacuante…………………...371
Protocolo de enfermería ante el hallazgo del sujeto de atención portador de
microorganismos multirresistente (MMR)…………. ………………………………………...374
Protocolo de enfermería en la colaboración durante la colocación del tubo endotraqueal
………………………………………………………………………………..…………………...379
Bibliografía……………………………………………………………………………………….384
7
PROLOGO
Entre las actividades más comunes de la práctica asistencial de enfermería se encuentra
la realización de técnicas y procedimientos con finalidades diagnósticas, terapéuticas y/o
preventivas.
El siguiente manual, presenta un gran abanico de las actividades que se realizan a diario,
en esta continua relación que se vive con el sujeto de atención hospitalizado, junto a su
familia.
Los procedimientos de Enfermería persiguen el objetivo de normatizar todas las acciones
que realiza la Enfermero/a entendiendo, no obstante que la descripción de un
procedimiento, no puede ser en ningún caso algo rígido e inamovible sino que requiere de
una revisión y actualización periódica a fin de adaptarse a los avances científicos que se
dan en las distintas especialidades. Los cambios en dichos procedimientos deben
realizarse con acuerdos.
Existen varias condiciones inseguras dentro del complejo sistema de salud. Para
garantizar una atención segura es necesario mejorar los procesos de atención, para poder
lograr un cuidado de calidad, un servicio eficiente con costos eficaces.
Las claves que justifican la importancia de disponer de un Manual de Procedimientos de
Enfermería son: Sirven para unificar criterios, mejoran el aprovechamiento de los
recursos, ayudan a la investigación, orientan al personal de nueva incorporación y son
base para el control de calidad.
En el correr de este manual, podremos observar como una correcta, ordenada y
justificada acción mejora nuestra labor diaria.
“lo que no se define no se puede medir, lo que no se mide no se mejora, lo que no puede
mejorarse, se degrada siempre”
Lord Kelvin
INTRODUCCIÓN
La estandarización de los procedimientos de enfermería durante la atención a sujetos de
atención adultos mayores hace eficientes las buenas prácticas en enfermería, mejora los
procedimientos y minimiza los riesgos que pueden presentarse al momento del cuidado.
Se considera que la salud es el nivel funcional óptimo y de bienestar posible que puede
alcanzar un individuo, familia y comunidad, además de ser un derecho y una
responsabilidad de todo ser humano y sociedad; por tal razón se hace necesario contar
con una estandarización de procedimientos logrando así, hacer eficientes las prácticas
que realiza el personal de enfermería durante la prestación de los servicios de salud,
siendo una herramienta que se pueda consultar fácilmente y que permita enfatizar los
procedimientos y actividades de forma ordenada, la satisfacción del sujeto de atención , el
logro de las metas y el alcance de objetivos de la atención en salud de cada Enfermera/o.
Con todo el material que se presenta en este manual de procedimientos de enfermería
para sujetos de atención adultos mayores, se busca mejorar la calidad durante la
atención y realizar procedimientos ordenados y sistematizados de la atención de
enfermería que se brinda.
Este material es de suma importancia, debido a que aquí están implícitos todos y cada
uno de los procedimientos básicos que todo Enfermera/o debe saber y emplear a la hora
de la práctica. La razón por la que se confeccionó, es para que el personal consulte a la
hora de alguna duda o falla en la realización de una de estas técnicas.
Algunos de los procedimientos que contiene el manual son: Lavado de manos, signos
vitales, administración de medicamentos, accesos venosos, etc y muchos temas de gran
importancia.
Este manual de técnicas y procedimientos servirá de guía útil, tanto para el
personal como para otras personas que requieran de esta información ya que en el
mismo se describen de forma sencilla, dinámica y amena, diferentes algoritmos de
trabajo en la labor de Enfermería.
9
POLITICA DE CALIDAD
Misión
· Brindar alivio y contención a los afiliados de la manera más eficaz y eficiente
posible para mejorar su calidad de vida.
Visión
· Ser una Institución rectora y precursora en brindar servicios sanitarios y sociales,
para la integración de los Adultos Mayores.
Valores
· Compromiso con la humanización en los servicios a los afiliados, para brindar la
mayor satisfacción posible.
· Respeto por los derechos de nuestros mayores desde la conciencia de su
individualidad única y libertad.
· Transparencia evidenciada en la gestión de los recursos con claridad, honestidad y
confiabilidad.
· Solidaridad como disposición permanente para contribuir con el bien común,
ejerciendo la responsabilidad social institucional.
· Responsabilidad en el trabajo y la gestión institucional, velando por la
sustentabilidad y sostenibilidad de la organización, reconociendo su rol rector en el
Sistema de Salud.
· Calidad como búsqueda permanente de la mejora de los servicios que brinda el
Instituto a los afiliados.
· Receptividad como actitud y vocación de servicio para conocer y comprender las
necesidades de los afiliados, a los efectos de procurar una solución que responda a
sus particularidades e idiosincrasia.
· Innovación continua apropiada y oportuna como objetivo estratégico para dotar a la
gestión de inteligencia institucional y creatividad en el desarrollo de los activos
intangible
ENFERMERÍA LEGAL NORMAS PARA UN REGISTRO PROFESIONAL

SEGURO
Todo profesional de Enfermería debe tener en claro cuáles
son las leyes que regulan su accionar y los alcances de las
mismas, para evitar consecuencias desfavorables. Dado que
ninguna intervención en el ámbito del cuidado de la salud es
inocua, los grados de calidad dependen del ínter juego que
tienen en cada circunstancia los beneficios y los riesgos. Los
aspectos legales suponen que todo profesional debe
conocer y saber cual es y que ordena el marco legal que regula el ejercicio de su
profesión con respecto a los derechos y obligaciones como profesionales.
No se pueden desconocer los contenidos de la ley que regulan el ejercicio de la propia
profesión. Este no es un argumento valido a la hora de defenderse en un juicio.
En el quehacer profesional de Enfermería es común subestimar el valor de los registros
escritos. No se tiene en cuenta que, en un proceso judicial, son un valioso instrumento
que puede evitar o contribuir a la decisión de imputar legalmente a un profesional.
Eximirlo de responsabilidad, en el caso de que los registros detallen nuestro correcto
accionar de Enfermería; condenarlo cuando no hay registro alguno, o los registros son
deficientes, o están mal confeccionados. Por ello es necesario que toda acción u
observación de Enfermería quede registrada en forma oportuna y fehaciente en la Historia
Clínica, que estos reúnan los requisitos de un instrumento legal (sean claros, legibles,
completos, sin abreviaturas personales, con fecha y hora, con firma, aclaración y nº de
matrícula y/o legajo) y por lo tanto puedan ser utilizados en un proceso judicial. Dado el
actual nivel de litigiosidad en el campo de la salud, estos registros deben contener
detalles incluso de la evaluación inicial de Enfermería al momento de ingresar el sujeto de
atención. El detalle preciso permitirá tomar las precauciones que su cuidado requiere y
evitar tener que responder por preexistencias no detectadas oportunamente. Un registro
de Enfermería debe reunir las siguientes características:.
Ø Letra clara: Se permite escribir en letra imprenta o manuscrita, la condición es que

estas sean legibles.
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Ø Precisión: El personal de enfermería debe anotar todos los hechos con objetividad
y exactitud.
Ø Brevedad: todo registro debe ser conciso y completo, obviando palabras

reiterativas.
La omisión de un registro es tan inexacta como una anotación incorrecta, lo que no se
registra no se realizó.
Las observaciones deben ser específicas y precisas, ejemplo: el dolor del sujeto de
atención se describe en detalle en cuanto al tipo, localización exacta, duración, factor
precipitante y signos y síntomas que lo acompañan.
Las intervenciones realizadas deben ser registradas en forma secuencial e
inmediatamente después de hacerlas, nunca antes.
DISPOSICIONES PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Entrada y salida del lugar de trabajo:
Deberán respetar los horarios de toma de turno.
Para recibir y entregar el turno deberán concurrir por lo menos 10 minutos antes de la
hora estipulada con la finalidad de lograr una buena planificación de la guardia.
Si por alguna razón el enfermero no puede tomar el turno de acuerdo a lo establecido,
deberá informar a su jefe inmediato.
Concurrir al Policlínico con ropa de calle, y luego cambiarla por el uniforme, al retirarse,
hacer la tarea inversa.
Presentación personal y bioseguridad:
Teniendo en cuenta las normas de bioseguridad se evitará la utilización de alhajas, solo
usar alianza, no usar cadenas o pulseras, corren el riesgo de sufrir accidentes por
enganches y además son contaminantes.
Ingestas:
Por normativa del comité de infectología no se deberá consumir alimentos en los office de
enfermería, se utilizará para este fin los office de alimentación o comedor de la institución.
Atención de visitas y acompañantes:
Deberán orientar de acuerdo a las normas Institucional a visitas y acompañantes.
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METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA

Ø Realizar los registros en los formatos adecuados de la institución, no utilizar
abreviaturas; anotar la fecha y hora en que se realizó cada intervención de
enfermería, siguiendo un orden secuencial.
Ø Firmar los registros, colocar el sello o número de matrícula y/o
legajo. Al realizarlo asume la responsabilidad la Enfermera/o, si
se omitiera esta, el documento no tendría valor probatorio legal.
Ø El registro debe ser obligatoriamente realizado por el profesional
que ejecuto el cuidado.
Ø No registrar un cuidado antes de realizarlo.
Ø Lo que no se realiza debe ser registrado, junto con la
justificación.
Ø Hacerlo en orden cronológico utilizando todos los renglones, de
forma que no pueda alterarse el mismo.
Ø No borrar, no utilizar corrector, no dejar espacios en blanco ni escribir entre
renglones, en el supuesto caso de cometerse un error en los registros, el mismo
debe subsanarse de la siguiente manera:
Trazar una línea sobre el error, de tal manera que este quede legible y colocar “No
corresponde”, escribir lo correcto y hacer la aclaración “vale” luego firmar.
Ejemplo:
24-02-03 19 Hs. Ibuprofeno 1 comp. IM
Corrección: Ibuprofeno 1 comp / IM (error de registro) V/O (vale)
Ø Registrar las observaciones percibidas: lo que puede verse, oírse, olerse y tocarse.
Las prescripciones médicas verbales pueden efectuarse teniendo en cuenta el
siguiente orden:
Ø Registrar la fecha, la hora, nombre y apellido del profesional que indica la
prescripción.
Ø Registrar las circunstancias que dieron lugar a esta indicación verbal, asegurarse
de la misma leyéndosela al médico antes de realizarla.
Ø Documentar rápida y correctamente todas las valoraciones y cuidados
proporcionados. Los registros deben demostrar que la Enfermera/o proporciono y
evaluó el cuidado.
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Ø Comunicar al médico y registrar los cambios significativos de la persona.
Ø Asegurarse que posteriormente el médico registre y firme la indicación verbal.
RECORDAR
ü YO PREPARO
ü YO ADMINISTRO
ü YO REGISTRO
ü YO RESPONDO
Relacionadas a la actividad de enfermería:
Ø No delegue actividades o funciones de su competencia en personas no autorizadas
para ella. Tener presente los derechos y obligaciones que suponen su actividad
profesional.
Ø No registre medicación ni actividades que usted no hay realizado personalmente
Ø Registre las actividades que realice, en la hoja de enfermería que forma parte de la
historia clínica del sujeto de atención.
Ø En caso de dudas respecto a su actuación “piense” es mejor tener un registro mal
elaborado que no contar con el.
Ø Deje registro escrito de aquellas situaciones que detecte como anormales y que
haya informado a sus superiores y que no hayan sido corregidas, esto le permitirá
demostrar en caso de ser necesario, que usted cumplió con su responsabilidad.
Relacionadas a las prescripciones médicas:
Ø Exija que sean claras y precisas (dosis en mg, nombre genéricos de drogas, vía de
administración, otros).
Ø Valore siempre a los sujetos de atención antes de administrar medicación,
tratamiento alguno o cumpla indicaciones verbales (solamente en caso de
urgencia), exija su ratificación por escrito de parte del médico responsable lo antes
posible.
Ø Si trabaja con otros profesionales, registre en forma inmediata la actividad que
realiza.
Ø Exija la misma norma (por escrito, claro y firmado con nº de matrícula), Ud haga lo
mismo.
Ø Exija datos de identificación del sujeto de atención en la hoja de prescripciones
con puño y letra del médico qué indica, firma y aclaración según indica LEY 17.132.
Ø No descuidar el razonamiento propio ante ninguna intervención que realice.

TODO PERSONAL DE ENFERMERÍA DEBE TENER EN CLARO:
· Ante un correspondiente reclamo judicial todos somos solidariamente
responsables en los fueros civil y penal.
· En el caso de dictarse una sentencia de culpabilidad en relación a la figura
legal de la responsabilidad profesional la justicia puede aplicar dos tipos de
sanciones,de acuerdo al código penal a través de una sanción (prisión +
inhabilitación) o de acuerdo al código civil, cuyo caso se debe responder a
través de un resarcimiento económico.
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FUNCIONES INDEPENDIENTE, DEPENDIENTE E INTERDEPENDIENTES
DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE INTERNACIÓN:
Ø Administrar CUIDADOS de enfermería a los sujetos de atención internados en su
servicio según necesidades individuales.
Ø Colaborar con el médico en los procedimientos de diagnóstico y tratamientos de
rutinas y emergencias.
Ø Observar, controlar y registrar los signos vitales y síntomas de los sujetos de
atención comunicando inmediatamente al médico tratante o de guardia de la
alteración detectada o a la jefa/e de enfermería.
Ø Administrar medicamentos por distintas vías según indicación médica.
Ø Realizar tratamientos que exigen dominio de técnicas específicas.
Ø Mantener el orden de la unidad del sujeto de atención.
Ø Informar al acompañante de las normas del servicio.
Ø Participar en reuniones de coordinación y capacitación con el equipo de salud.
Ø Acondicionar el cuerpo en caso de fallecimiento, antes de ser llevado a la morgue.
Ø Informar al jefa/e de la unidad de los problemas que se presenten en relación con
el sujeto de atención, personal o equipo.
Ø Asumir la función de coordinación del servicio en ausencia de la jefa/e, cuando sea
indicado por un nivel jerárquico en acuerdo con quien tendrá dicha función.
Ø Coordinar y priorizar con el area quirúrgica respecto de la preparación de las
personas.
Ø Comunicar a su jefe sobre roturas, faltantes o deterioros de elementos de la
institución.
Ø Proveer al sujeto de atención de los servicios necesarios para su bienestar y
comodidad.
Ø Proteger y actuar en el cuidado de valores y pertenencias del sujeto de atención.
Ø Cuidar las necesidades integrales de las personas tanto físicas como psicológicas.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR EL PASE DE

GUARDIA
DEFINICIÓN:
Es la transmisión de la información referida a un sujeto de atención, su diagnóstico,
tratamiento y cuidados, al momento de cambio de guardia (fin de la jornada laboral), en el
cual se delega la responsabilidad de la atención de un enfermero encargado a otro.
OBJETIVOS:
· Asegurar una continuidad de los cuidados de enfermería que consta de un informe
oral y uno escrito. Promover la comunicación.
· Conocer datos relevantes relacionado con
el servicio y personal.
· Informar acerca del tratamiento en general
y evolución de las personas a las que se
le presta el cuidado.
EJECUCIÓN:
ü La enfermera/o que ingresa deberá tomar la
guardia por lo menos 10 minutos
antes de su horario de entrada, leerá el Report y cuaderno de novedades.
ü Los enfermeros que ingresan y los que se retiran, se dirigirán a la habitación de los
sujetos de atención para realizar el pase de sala.
ü Los enfermeros deberán acercarse a aquellos sujetos de atención de mayor grado
de dependencia y observar: estado general del mismo, de la vía parenteral, lavaje
continuo, drenajes, etc.
ü Cada enfermera/o constatará en la entrega y recibo de turno el cumplimiento de los
cuidados de enfermería y tratamiento médico indicados al sujeto de atención.
ü La entrega estará a cargo de la enfermera/o que finaliza el turno y sea
responsable del sujeto de atención, o jefa/e de servicio.
ü Deberán tomar las novedades todos los agentes del turno entrante.
ü La jefa/e ó responsable de turno comentará al grupo saliente y entrante, detalles
más significativos, recursos humanos, materiales y otra novedad que considere
pertinente al trabajo.
El personal involucrado son los agentes de enfermería de turno entrante y saliente.
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Información a transmitir:
Situación:
· Identificación: apellido, nombre, edad .
· Enfermedad actual y/o procedimiento que se realizara o se realizó y horario.
· Datos de la recepción:cirugía en las 12 horas, aislamiento pendiente (si
corresponde).
· signos vitales (alteraciones significativas).
· Cambios en estado cognitivo
Antecedentes:
· Antecedentes médicos.
· Alergias.
· Aislamientos.
· Medicación habitual.
Evaluación:
· Dispositivos: sonda vesical, SNG, catéter central, catéter periférico (especificar sitio
de inserción, lado y estado del mismo, fecha.)
· Escalas:Glasgow, Norton, de dolor, según diagnostico. Requerimientos de O2,
ultima deposición.
· Resultados de estudios alterados.
Recomendaciones:
· Informar grado de dependencia.

· Estudios pendientes.
· Posible alta y pendientes para la misma.
· Posible traslado de servicio.
OBSERVACIONES:
El pase debe contener datos claros, objetivos y sistematizados, organizados por
prioridades.
Deberá respetar la confidencialidad de la información recibida, ya que tanto ética y
legalmente, los enfermeros tienen la responsabilidad de proteger el derecho a la
intimidad de los sujetos de atención, debiendo resguardar la información para uso de los
profesionales, evitando comentarios subjetivos de los familiares y cuidando que el acceso

a los registros esté limitado a aquellas personas que tengan implicancia directa en su
cuidado.
21
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ELABORACIÓN DE
INFORME ESCRITO (REPORT).
DEFINICIÓN:
Es el registro diario de Enfermería, referente a la evolución y tratamiento durante las 24
hs. de los sujetos de atención de una unidad de internación, confeccionado en los
distintos turnos por el personal de Enfermería responsable del mismo.
OBJETIVOS:
· Brindar información fidedigna de lo ocurrido en los
distintos turnos referente al sujeto de atención.
Aportar información respecto de cuales son los
sujetos de atención críticos en las 24 hs y los de
nuevo ingreso identificando datos, antecedentes, etc.
· Otorgar datos para la planificación de la atención de
Enfermería que se debe brindar.
· Utilizar la información escrita, como instrumento legal que fija responsabilidades.
EJECUCIÓN:
Este registro se realiza en una planilla que se divide en dos secciones.
I- Datos Fijos:
Ubicados sobre el margen izquierdo de la planilla.
Lo completa el Enfermero coordinador del turno 0 a 7, actualizando la totalidad de los
internados del día anterior.
Cada sujeto de atención debe ser individualizado por
1 Habitación.
2 Numero de cama.
3 Nombre y Apellido.
4 Fecha de ingreso.
5 Motivo de internación.
6 Antecedentes.
Registrar en las columnas de:
1 H.P.
2 S.V.
3 SNG
4 Lavaje
5 Drenajes
6 Aislados
7 En el encabezamiento debe asignarse: Enfermeras del turno.
II- Aclaraciones: SIGLAS
A. Servicio.
1 UTI: Unidad de Terapia Intensiva
2 UCI: Unidad de Cuidados Intermedia.
3 UC: Unidad coronaria.
4 Gdia.: Guardia
5 PB: Clínica Planta Baja
6 2° B: Segundo Piso B .
7 Poliv.: Polivalente covid +
8 HPO: Hemicuerpo
9 3°Piso: Tercer Piso.
10 Consultorio 21: Consultorio Enfermería.
B. Antecedentes:
1 ACV: Accidente cerebro vascular.
2 I.C: Insuficiencia cardíaca.
3 I.RESP.: Insuficiencia respiratoria.
4 IRA: Insuficiencia renal aguda.
5 IRC: Insuficiencia renal crónica.
6 DBT: Diabetes.
7 HTA: Hipertensión arterial.
8 AIT: Accidente isquémico transitorio.
9 EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
10 IAM: Infarto de miocardio.
En el mismo se detallaran:
1 El ingreso y egreso del sujeto de atención, derivación, estudios intra-
extrahospitalarios, fallecidos, intervenciones quirúrgicas, preparación y turnos
para estudios, con fecha, hora, alergias, aislamientos, antecedentes médicos
alteraciones etc.
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2 Los informes se harán con letra clara, legible, conciso, evitando rayones o
tachaduras.
3 Firma y numero de matricula
4 Si es portador de dispositivos tales como sondas nasogástrica,endovenosa o
vía central, consignando la fecha de colocación.
5 Drenajes (cantidad y características).
6 Tratamientos especifico ( Ej Bombas infusorasj).
7 Estado de higiene y confort. (necesidades).
8 Si la cama permanece libre durante todo el turno se traza una linea oblicua en
el casillero.
9 Al llegar un ingreso en los distintos turnos se debe colocar (I) en el casillero
para resaltarlo.
10 Al alta o derivación a otro servicio se debe colocar (E) en el casillero.
OBSERVACIONES:
Las evoluciones por turno deben ser breves descripciones de los datos clínicos mas
relevantes de cada sujeto de atención, respondiendo a los cambios de la sintomatología
clínica ocurridos entre un turno y otro.
UNA EVOLUCIÓN DIARIA COMPLETA, EN LA HOJA DE ENFERMERÍA DEBE TENER

EN CUENTA LOS SIGUIENTES ÍTEMS:
Ø Estado de conciencia: Ej. Lucido, desorientado, etc.
Ø Tolerancia al tratamiento: Ej. Alimentación por sonda, alimentación parenteral, etc.
Ø Alteraciones: Ej. Alteración en signos vitales o sintomatología, etc.
Ø Actividad: Ej. Deambula, dependiente o independientemente.
Ø Alimentación: Ej. Se alimenta por sus propios medios, buena ingesta o escasa, etc.
Ø Eliminación: Urinaria, fecal, tiene sonda vesical, etc.
Ø Estado de la piel: Ej. Enrojecimiento, palidez , puntos de apoyo, lesiones, etc.
Ø Descanso y sueño: Ej. Buen descanso o no descansa, etc.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA CONFECCIÓN DEL

KARDEX
DEFINICIÓN:
Es un instrumento que se utiliza para organizar, transcribir indicaciones médicas y
programar actividades independientes para el sujeto de atención. Facilitando a través del
mismo el acceso inmediato a la información.
OBJETIVOS:
· Organizar y planificar diariamente el trabajo del personal de enfermería, durante los
distintos turnos en las 24 hs del día.
· Asegurar el cumplimiento de las indicaciones médicas (dependientes) y de las
acciones de enfermería (independientes).
· Posibilitar que las acciones programadas, se efectúen con puntualidad.
· Distribuir el trabajo de Enfermería de acuerdo a las prioridades.
· Servir de guía a cada miembro del equipo de enfermería en las actividades y tareas
a realizar durante su horario de trabajo.
MATERIALES:
u Tarjeta de Kardex.
u Hoja de indicaciones medicas.
u Lápiz.
u Resaltador.
u Goma.
EJECUCIÓN:
ü Completar los datos del sujeto de atención. Nombre y apellido, N° de cama, motivo
de ingreso, alergias, aislamientos.
ü Transcribir las indicaciones médicas y en función de las necesidades básicas
alteradas, establecer prioridades y programar las actividades independientes
ü Nombre de la medicación, dosis, vía, horarios y la actividad de Enfermería
planificada por horarios.
ü Plan de hidratación, goteo, horario.
ü Fecha, hora y firma de quien saco la indicación.
ü Una vez sacada la indicación, se colocara un tilde al lado de la indicación medica.
ü Transcribir las indicaciones medicas a tarjeta de Kardex.
25
ü Describir en la sección de observaciones los cuidados independientes especifico
que requiere el sujeto de atención, según el diagnostico de enfermería.
OBSERVACIONES:
El profesional de enfermería debe controlar que las ordenes medicas coincida con lo
escrito en el Kardex.
Es la responsabilidad del enfermero jefe de turno, supervisar al personal de enfermería
que cumplan con las funciones asignadas y que coincida con todos los registros que se
encuentran en el Kardex, pero la enfermera/o es responsable del registro y actualización
los datos.
Generalmente se utiliza un lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para
actualizarlo.
Tomar la indicación lo mas pronto posible. Ante una duda en cualquiera de los
componentes, consultar antes de tomar la indicación.
Una vez tomada, firmar, inmediatamente debajo de la última indicación con firma y sello
profesional, si no lo tuviere en ese momento, aclaración de la firma y N° de la matricula.
RESPONSABILIDAD DE ENFERMERÍA EN TODOS LOS TURNOS:
· Todos los agentes deberán conocer las novedades del servicio.
· La atención y cuidado integral del sujeto de atención es responsabilidad de
enfermería, mientras permanezca en la unidad (el familiar sera colaborador dentro
de sus posibilidades).
· El sujeto de atención, debe ser entregado y recibido por el personal de enfermería
a cargo, cada vez que sea trasladado por el camillero para realizar un estudio
dentro o fuera de la institución.
· Entregar limpio y ordenado el Office de enfermería.
· Tener conocimiento de los movimientos internos ( en estudio, derivaciones,etc) de
los sujetos de atención.
· Avisar al personal de mucamos, para la preparación de la unidad una vez que el
sujeto de atención, se retire de alta.
· Solicitar el material necesario a otros servicios (central de esterilización,
ropería ,etc)
· Educar al familiar para el alta del sujeto de atención.
· Firmar cada registro con nombre y apellido y Nº de matricula.
· Entregue al sujeto de atención, limpio y cómodo.

· Deje la unidad en orden.
· Registre en el cuaderno de novedades respecto a equipos dañados, alteraciones
en la infraestructura y estado en el cual deja el carro de urgencia.
27
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA HIGIENE DE MANOS
DEFINICIÓN:
Es la remoción mecánica de la suciedad y flora transitoria de las manos. Es la forma más
eficaz de prevenir las infecciones nosocomiales.
OBJETIVOS:
· Disminuir la flora residual y eliminar la flora transitoria de las manos para prevenir
la llegada a sitios o tejidos donde puedan dar origen a infecciones sistémicas o
locales, de consecuencias a veces fatales o incapacitantes para el individuo.
· Evitar el riesgo de
transmisión de
Microorganismos a los
pacientes.
· Evitar el Riesgo al Personal
de Salud de colonizarse o
Infectarse con microorganismos de los pacientes. Disminuir la morbilidad,
mortalidad y costos asociados con las infecciones asociadas al cuidado de la salud.
TIPOS DE HIGIENE DE MANOS:
Lavado de manos clínico:
Es la que realiza el personal de salud que tiene contacto directo con los sujetos de
atención (con antiséptico).
Lavado de manos quirúrgico:
Se realiza antes de los procedimientos quirúrgicos, con jabón antiséptico por un periodo
de 5 minutos.
Lavado de manos higiénico o social:
Lo realiza el personal en general y las personas que no se encuentran en contacto con el
sujeto de atención. Se emplea jabón liquido o solido.
Lavado de manos con soluciones de base alcohólica o lavado en seco (higiene
antiséptica):
Es la aplicación de un agente antiséptico sin agua en toda la superficie de las manos para
reducir el numero de microorganismos presentes.
MATERIALES:
u Jabón neutro.
u Toallas descartables.
u Fuente de agua.
u Recipiente con bolsa negra para descartar .
EJECUCIÓN:
Lavado de manos higiénico o social:
Se usara agua y jabón restregando yemas, palmas y espacios interdigitales hasta los
pliegues de las muñecas durante 30 segundos. Posteriormente se enjuagara con
abundante agua para facilitar la higiene por acción del arrastre mecánico.
Las manos se secaran con toalla de papel descartable, con movimientos rotatorios,
utilizando otra toalla para cerrar la canilla ( evitando recontaminar las manos limpias).
Durante el procedimiento las manos permanecerán hacia arriba.
Se recomienda se implemente este lavado:
· Antes de comenzar la tarea diariamente.
· Antes y después de atender a cada sujeto de atención
· Antes y después de efectuar registros.
· Antes y después de colocarse los guantes.
· Al finalizar la tarea diaria.
Lavado de manos clínico o antiséptico:
Se usaran soluciones bactericidas de la siguiente manera 5cc de solución jabonosa
antiséptica, restregando las yemas, palmas, espacios interdigitales hasta los pliegues de
las muñecas durante 2 minutos.
El secado se realizara con toalla de papel descartable, con movimientos rotatorios,
utilizando otra toalla para cerrar la canilla ( evitando recontaminar las manos limpias).
Durante el procedimiento las manos permanecerán hacia arriba.
Se recomienda tener las uñas cortas y limpias.
Se recomienda se implemente este lavado:
· Antes de todo procedimiento invasivo (colocación de sonda vesical, sonda
nasogástrica, etc).
· Antes y después de preparar soluciones y medicaciones parenterales.
· Antes de tener contacto con pacientes inmuno-deprimidos.
29
· Después de tener contacto con pacientes con precauciones Especiales.
· Antes de manipular material estéril.
· Después de procesar ó tener contacto con elementos contaminados ó material
biológico.
Lavado de manos con soluciones de base alcohólica o lavado en seco (higiene
antiséptica):
· Se realiza con soluciones de base alcohólica mediante fricción (frotado) vigorosa
de las manos, incluyendo pliegues y hasta que el producto aplicado seque (entre
10 a 15 segundos) sobre la piel.
· Ineficaz si las manos están visiblemente sucias, por lo que se recomienda realizar
lavado social o antiséptico al inicio de la jornada laboral y cada vez que se lo
considere necesario.
· Se recomienda realizar un lavado de manos con agua y jabón cada 10 frotados con
soluciones de base alcohólica como máximo, especialmente los formulados con
gel.
OBSERVACIONES:
El lavado de manos es un procedimiento que debe usarse con mucha frecuencia, en las
actividades cotidianas , ya que es de suma utilidad en la prevención de infecciones
cruzadas
Debe realizarse antes y después de realizar cualquier actividad directa con la persona con
quien se trabaje.
Para poder efectuarlo adecuadamente, es necesario que las uñas estén cortas, la piel
intacta y que se quiten previamente, anillos, pulseras y reloj.
El agua debe correr de la zona menos contaminada a la mas contaminada.
Los movimientos circulares limpian mas eficazmente y la fricción produce una acción
mecánica profunda. Hay que lavar las zonas interdigitales.
El estetoscopio deberían verse como una extensión de las manos del personal de salud y
ser desinfectado con alcohol al 70% después de haber estado en contacto con algún
sujeto de atención.
31
EL USO DE GUANTES
· El uso de guantes no reemplaza el lavado de las manos ni antes ni después de
cualquier práctica, disminuyendo también la posibilidad de transmisión de
microorganismos a través de las manos, pero su uso inadecuado puede, aumentar
los casos de infección.
RECOMENDACIONES:
No deben ser usados de rutina en sujetos de atención con piel sana, ni realizar control
signos vitales.
Deben cambiarse entre un sujeto y otro, entre tareas sucias y limpias en un mismo sujeto
de atención
USO DE GUANTES DE EXAMINACIÓN USO DE GUANTES ESTÉRILES
Ø Colocación de vías periféricas. Ø Procedimientos quirúrgicos.

Ø Aspiración de secreciones. Ø Colocación de sonda vesical.
Ø Colocación de sonda nasogástrica Ø Curación de heridas en las que se
Ø Extracción de muestras para manipulen las gasas.
laboratorio. Ø Colocación de vías centrales.
Ø Higiene general y parcial. Ø Colocación de vías periféricas en
Ø Contacto con pacientes quemados. pacientes inmunocomprometidos.
Ø Contacto con pacientes en Ø Cuidado de catéteres para nutrición
aislamiento de contacto parenteral total.
Ø Manipulación de elementos Ø Habilitación de catéteres de larga
contaminados. permanencia.
Ø Cuidados del tubo endotraqueal
Ø Manipulación de circuitos de
respirador.
MEDIDAS DE AISLAMIENTO:
Colocar al sujeto de atención en una cohorte (habitación para aislamiento).
Colocarse los guantes al entrar en la habitación y cambiarlos después que se haya
producido mayor contaminación ,por ejemplo en contacto con materia fecal.
Lavarse las manos con solución antiséptica alcohólica,para manos,entre cada postura de
guantes,después de retirarse los guantes y al salir de la habitación.
Colocarse camisolin descartable al entrar si se sospecha o se sabe que va a haber
contacto con materia fecal, el sujeto de atención es incontinente, tiene diarrea, ileostomía,
colostomía ó un drenaje de herida contenido por la curación.
Asegurarse que después de retirarse el delantal y lavarse las manos no hay contacto de
la ropa o las manos con superficies del medio ambiente contaminado del sujeto de
atención en la habitación
33
PROCEDIMIENTO PARA LA COLOCACIÓN Y RETIRO DE EPP

SIEMPRE INTENTAR REALIZAR LA MAYOR CANTIDAD DE PRÁCTICAS POSIBLES Y
NECESARIAS EN CADA INGRESO AL SECTOR DONDE HAY PACIENTES
INTERNADOS.
ANTES DE ENTRAR A LA SALA PRACTIQUE LOS 5 PASOS DE HIGIENE DE MANOS,
Y CADA VEZ QUE LO CONSIDERE NECESARIO, YA SEA CON ALCOHOL EN GEL O
AGUA Y JABÓN.
EPP de personal: todo personal que desarrolle sus tareas en áreas de internación o
guardias (examen físico, estudios por imágenes, extracción de sangre, higiene de la
unidad del paciente, traslado, etc) debe utilizar barbijo tipo N95 protegido por barbijo
quirúrgico, máscara facial, bata descartable (ver más adelante indicaciones de batas
hemo/ hidrorrepelentes), guantes descartables.
Entre pacientes considerados NEGATIVOS O SOSPECHOSOS, O ANTE PACIENTES
CON AISLAMIENTO DE CONTACTO POR PORTACIÓN DE MMR, deberán cambiarse
bata y guantes, y realizar higiene de manos.
Siempre realizar higiene de manos, antes de colocarse los guantes, luego de sacarse los
guantes y entre paciente y paciente.
CONSIDERACIONES PARTICULARES EN CUANTO A EPP:
BATAS HIDRORREPELENTES: Indicadas ante procedimientos o prácticas que pueden
conducir al contácto con fluidos del paciente (toma de muestra de HNF, higiene, cambio
de pañales, alimentación, higiene de sectores de atención/internación de pacientes, etc).
Para el examen físico del paciente, toma de signos vitales, administración de medicación,
realización de estudios no invasivos, etc, pueden utilizarse batas de examinación ya que
no es necesario que sean hidrorrepelentes.
Bajo ningún aspecto está indicado el uso de doble bata, ya que se considera innecesario
y uso excesivo de un recurso limitado.
El comité de control de infecciones desaconseja la utilización de batas reutilizables/
lavables/no descartables, debido a la imposibilidad de garantizar su adecuada
descontaminación posterior al uso.
35
DEBE REALIZARSE CAMBIO DE BATA ENTRE PACIENTES CUANDO:
1. EL HNF es no detectable.
2. El paciente aún es considerado “sospechoso” (resultado de HNF pendiente).
3. El paciente tiene indicación de aislamiento de contácto por ser portador de algún
microorganismo multirresistente (MMR), independientemente del resultado del HNF. Estos
pacientes con MMR deberán ser evaluados al final.
Ø BARBIJO TIPO N95: debido a que las salas de internación son compartidas por
múltiples pacientes, y a que en todos los sectores del policlínico donde se atienden
y/o internan pacientes se realizan maniobras que incluyen la generación de
aerosoles, todos los trabajadores de la salud que asistan a éstos pacientes en
forma directa o indirecta, deben utilizar barbijo tipo N95 protegido por barbijo
quirúrgico.
No es necesario cambiar ninguno de los barbijos entre paciente y paciente, si los
mismos están en buenas condiciones.
El uso debe ser individual (no se comparten) y pueden ser reutilizados hasta 15
días en jornadas de trabajo menores a 7 horas diarias o hasta 7 días en jornadas
mayores a 7 horas diarias en el caso de los “tipo n95”. El barbijo quirúrgico se
cambia en forma diaria.
Ø MÁSCARA FACIAL: debe utilizarse para la atención y asistencia, y para la higiene
de sectores donde se atienden/ internan pacientes. Agregar antiparras adherentes
si se expondrá a aerosolización. Luego de su uso, higienizar y descontaminar
según protocolo vigente.
Ø GUANTES DESCARTABLES: deben utilizarse para la atención y asistencia de
todos los pacientes, y deben cambiarse ante las mismas situaciones en las que se
deben cambiar las batas, previa higiene de manos.
SIEMPRE RECORDAR SEGUIR LA SECUENCIA INDICADA PARA EL RETIRO DEL

EPP. SE RECOMIENDA HACERLO SIEMPRE EN EQUIPO CON ALGÚN COMPAÑERO,
PARA MINIMIZAR LA POSIBILIDAD DE ERRORES.
SECUENCIA DE COLOCACIÓN Y RETIRO DE EPP:
SECUENCIA DE RETIRO DE EPP:

1- Retirar el camisolin evitando el contacto de las manos con la zona contaminada y
descartarlo en bolsa roja.
2- Retirar guantes y descartar en bolsa roja.
3- Higiene de manos.
4- Retirar antiparras para poder limpiarla adecuadamente.
5- Retirar el barbijo tomándolo por los laterales, considerados “no contaminados” y
proceder según tipo de elemento utilizado.
6- Higiene de manos.
37
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE
INFECCIONES
DEFINICIÓN:
Aplicación de medidas de prevención y detección precoz de las infecciones, por parte de
la enfermera/o, en un sujeto de atención de riesgo (todos son potencialmente portadores).
OBJETIVOS:
· Minimizar el riesgo de desarrollar una infección nosocomial.
· Educar al sujeto de atención y familia en las medidas de prevención de la infección.
MATERIALES:
u Material necesario según los cuidados que se apliquen.
EJECUCIÓN:
ü Valorar los signos o síntomas de infección.
ü Valorar el grado de vulnerabilidad del sujeto de atención a las infecciones.
ü Limitar el numero de visitas si procede.
ü Mantener las normas de asepsia en el sujeto de atención.
ü Aplicar las precauciones de aislamiento, si procede.
ü Seguir las precauciones estándar.
ü Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento.
ü Desinfección alcohólica de las manos.
ü Curar las heridas con técnica estéril y cambiar los apósitos y vendajes cuando
estén húmedos o sucios.
ü Valorar las características de cualquier herida, drenaje o punción.
ü Insertar y cuidar los catéteres con técnica estéril.
ü Mantener los drenajes y sistemas de infusión en circuito cerrado.
ü Manipular lo menos posible los sistemas de infusión.
ü Fomentar la ingesta nutricional y de líquidos necesarios.
ü Facilitar el descanso.
ü Ayudar al sujeto de atención a realizar una correcta higiene de la piel y de la boca.
ü Desechar convenientemente la ropa de cama húmeda y manchada.
ü Desechar las heces y la orina en los recipientes adecuados.
ü Mantener la integridad de piel y mucosas.
ü Observar si hay cambios del nivel de vitalidad.
ü Instruir al sujeto de atención y familia acerca de los signos y síntomas de infección

y de cómo evitarla.
ü Enseñar a los sujetos de atención y familia, a lavarse las manos antes de comer,
después de la micción o evacuación intestinal y después de tocar material
infeccioso.
ü Emplear medidas de limpieza y desinfección de la unidad del sujeto de atención y
habitación.
ü Los elementos de aseo del sujeto de atención serán individuales.
ü Desechar los residuos patológicos según la gestión de residuos de la institución.
PRECAUCIONES ESTÁNDAR (PRECAUCIONES DE PRIMER NIVEL)
DEFINICIÓN:
Medidas a adoptar por el personal sanitario ante cualquier sujeto de atención
hospitalizado, independientemente de la patología que padezca, siempre que vaya a
entrar en contacto con sangre o fluidos corporales, piel no intacta y membranas mucosas.
OBJETIVO:
Prevenir la transmisión de patógenos que se vehiculizan a través de la sangre o fluidos
corporales, piel no intacta y membranas mucosas mediante la interposición de barreras
adecuadas.
MATERIALES:
u Guantes no estériles.
u Jabón antiséptico.
u Barbijo S.O.S.
u Batas S.O.S.
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención y familia de las medidas adoptadas y su fundamento.
ü Colocarse guantes siempre que se vaya a entrar en contacto con cualquier mucosa
del sujeto de atención o fluidos corporales.
ü Retirarse los guantes tras el contacto con un sujeto de atención.
ü No circular con guantes.
ü El uso de guantes no exime en ningún caso de la necesidad de descontaminación
de manos por eso se debe lavar las manos antes y después de la asistencia al
sujeto de atención y al ponerse o quitarse los guantes.
39
ü Utilizar barbijo, gafas y bata siempre que exista el riesgo de salpicadura y cambiar
inmediatamente si estas se manchan.
ü En caso de salpicadura de sangre o fluidos en mucosas lavar abundantemente con
suero salino .
ü Las agujas no deben re-capsularse NUNCA ni manipularlas.
ü Tras la utilización de cualquier objeto cortante o punzante se depositarán en los
contenedores para material punzante y de riesgo biológico.
ü Ante un paro cardiorespiratorio utilizar el ambú en la ventilación del sujeto de
atención, luego lavar con agua y jabón y aplicar un antiséptico (alcohol al 70%).
ü Las muestras de laboratorio de sangre o líquidos corporales deben remitirse al
laboratorio en recipientes cerrados.
ü Si existe derramamiento de sangre o líquidos corporales sobre la piel del personal
(intacta o no): lavar inmediatamente con agua - jabón y usar de antiséptico
(clorhexidina o alcohol al 70%).
ü La eliminación de los residuos hospitalarios se hará de acuerdo a la política de
gestión de residuos con riesgo biológico.
OBSERVACIONES:
La descontaminación de superficies contaminada con sangre y fluidos corporales se
realizara inmediatamente con la dilución de cloro 1/10.
USO DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP).
Aunque el EPP es una de las mejores formas de protección contra exposiciones a
material biológico, muchos trabajadores de la salud no la utilizan o no la hacen en la
forma y tiempos apropiados. Antes de la preparación y colocación de los EPP, debe
realizar un correcto lavado de manos.
ES IMPORTANTE RESPETAR EL ORDEN SECUENCIAL DE COLOCACIÓN

Y RETIRO DE LOS EPP
COLOCACIÓN:
1 Camisolin.
2 Barbijo quirúrgico o respirador N°95
3 Antiparras
4 Guantes previo lavado de manos
RETIRO:
1 Guantes.
2 Antiparras
3 Camisolin
4 Barbijo quirúrgico o respirador N°95
CAMISOLIN
COLOCACIÓN:
Ø Tomar las tiras superiores.
Ø Debe cubrir por completo la espalda,del cuello a la rodillas y los brazos hasta las
muñecas.
Ø Atarlo en el cuello y la cintura.
RETIRO:
Ø Desajustar las tiras del cuello y luego la cintura.
Ø Retirarlo sujetándolo de las tiras, utilizando las manos de acuerdo a cada lado.
Ø Envolver al retirarlo de modo que la parte externa contaminada quede hacia
adentro.
Ø Enrollar sobre si mismo.
Ø Descartar en bolsa roja.
Ø Lavarse las manos
¡¡RECORDAR QUE POR FUERA ESTA CONTAMINADO !!
BARBIJO
Debe colocarse el barbijo antes de entrar a la habitación.
Debe cubrir totalmente nariz y boca para prevenir la penetración de fluidos.
COLOCACIÓN:
Ø Ajustar la pieza flexible del barbijo al puente de la nariz
Ø Atar las tiras superiores a lo alto de la cabeza.
Ø Estirar hasta debajo del mentón.
Ø Atar las tiras inferiores a la altura de la nuca. Si tuviera elásticos, ubicarlos detrás
de las orejas.
RETIRO:
Ø Recordar que por fuera esta contaminado. NO SE DEBE TOCAR
Ø Desatar primero la tira ajustada a la nuca.
41
Ø Luego desatar la ubicada al otro lado.
Ø Retirar de la cara utilizando las tiras, sosteniendo con los dedos de ambas manos.
Ø Descartar en bolsa roja.
ANTIPARRAS
Deben adaptarse y ajustarse alrededor de los ojos.
Los anteojos personales no sustituyen el uso de antiparras.
Recordar que por fuera están contaminados.
GUANTES
No tocarse la cara con los guantes contaminados.
Cambiarse los guantes con cada sujeto de atención.
Siempre lavarse las manos después de cambiarse los guantes.
COLOCACION:
Colocarse los guantes y extenderlos hasta la muñeca y cubrir la manga del camisolin.
RETIRO:
¡¡RECORDAR QUE POR FUERA ESTÁN CONTAMINADOS!!
Ø Retirar el guante con la mano opuesta.
Ø Retener el guante retirado en la mano que aún no se extrajo el guante.
Ø Colocar los dedos por debajo de los guantes a la altura de la muñeca y retirarlo.
Ø Desmontar enrollando hacia adelante.
Ø Formar una bolsa que contendrá los dos guantes y descartar en bolsa roja.
· LAVARSE LAS MANOS ANTES DE LA PREPARACIÓN Y COLOCACIÓN
DE TODOS LOS EPP
Ø Retirar las protecciones en la puerta de la habitación previo a salir de la misma.
Ø Excepto el barbijo que se lo extrae después de salir de la habitación.
· LAVARSE LAS MANOS LUEGO DE RETIRAR TODO EL EPP
MEDIDAS DE AISLAMIENTO:
Colocar al sujeto de atención en una cohorte( en habitación de aislamiento).
Colocar guantes al entrar en la habitación y cambiar los después que se haya producido
una mayor contaminación, por ejemplo en contacto con materia fecal.
Lavarse las manos con solución antiséptica alcohólica para manos, entre cada colocación
de guantes y al salir de la habitación.
Colocarse camisolin descartable al entrar en la habitación si se sospecha o se sabe que

va a haber contacto con material fecal,el sujeto de atención es incontinente, tiene diarrea,
ileostomía ó colostomía ó tiene un drenaje de liquido no contenido por la curación.
Asegurarse que después de retirarse la bata y lavarse las manos no hubo contacto de la
ropa ó las manos con superficies del medio ambiente contaminado del sujeto con bacteria
multirresistente, o cuando hay sospecha de salpicaduras ó manchas con fluidos
corporales.
Dedicar el uso exclusivo de elementos tales como estetoscopios, termómetros,
tensiómetros, etc, luego del uso desinfectarlo con alcohol al 70% ( salvo el manguito del
tensiómetro que se enviará al lavadero por ser de tela).
En estos sujetos de atención es criterioso aumentar el lavado de manos; no compartir
elementos de atención directa entre los sujetos de atención, y tener presente que los
gérmenes multirresistentes se transmiten por el medio ambiente y por lo tanto la
exhaustiva limpieza, de acuerdo con las normas habituales deben ser cumplidas.
Se deberán desinfectar con cloro diluido al 1% los orinales, brocales y chatas. Como así
también las mesas de alimentación, pie de sueros y silla que utiliza el familiar.
El uso de guantes es para el momento de contacto con fluidos corporales. Según lo
explican las precauciones estándares, son una barrera eficaz para prevenir la abundante
colonización de las manos con bacterias multirresistentes; por ello no evitar el lavado de
manos.
RECUERDE:
Las precauciones estándares son para todos los sujetos de atención.
Usted no aísla sujetos de atención sino fluidos(sangre, secreciones, excreciones)
43
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ADMISIÓN DEL SUJETO
DE ATENCIÓN
VER PAGINA N° 35 DE EQUIPO DE PROTECCIÓN
PERSONAL / COLOCACIÓN Y RETIRO DE EPP
DEFINICIÓN:
Es el conjunto de actividades técnico-administrativas que se realizan para admitir al sujeto
de atención.
OBJETIVOS:
· Facilitar el proceso de admisión del sujeto de atención al área de internación .
· Establecer comunicación directa y adecuada con el sujeto de atención y la familia
ofreciendo información y orientación general dentro del área de internación.
· Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del mismo.
· Realizar valoración del sujeto de atención.
MATERIALES:
u Tablilla clínica con: Hoja de admisión de Enfermería con el anexo; hoja de
indicaciones médicas, hoja de pedido de farmacia para la medicación indicada,
hoja de enfermería y hoja de evolución de enfermería.
u En el caso de internarse para someterse a una cirugía, se agregara las planillas de
pre y postquirúrgico .
u Equipo de control de signos vitales: tensiómetro, estetoscopio, termómetro y reloj
u Barbijo y bata (si es necesario).
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de manos.
ü Preparar la unidad, colocando colchón de aire según sea el caso.
ü Acompañar al camillero para la recepción del sujeto de atención derivado de la
guardia u otro servicio
ü El personal de enfermería debe presentarse dando a conocer su nombre.
ü Ubicar al sujeto de atención en la unidad correspondiente.
ü Verificar la identidad del sujeto de atención (con la pulsera identificatoria).
ü Recepcione la historia clínica, las indicaciones médicas, restricciones de

actividades y dietas.
ü Ayudar al sujeto de atención, si es necesario, al cambio de sus ropas de calle por
una bata y a que asuma una posición cómoda en la cama, manteniendo la
privacidad en todo momento.
ü Realizar valoración inicial del sujeto de atención, completando la hoja de admisión
existente en el Policlinico.
ü Revisar indicaciones médicas y transcribir a tarjetas de Kardex.
ü Cumplir y coordinar las indicaciones.
ü Realizar el plan de atención enfermería.
Informar al sujeto de atención y familia sobre:
Ø Personal médico que lo atenderá, ubicación física de la unidad, mobiliario,
normativa hospitalaria (visitas, horarios de comidas, servicios del hospital, etc.)
Ø Establecer prioridades de atención según valoración de enfermería.
Ø Rotular brocal para el control de diuresis, informar al sujeto de atención y familiar.
Ø Informar de modo claro, breve y comprensible las normas que se deben respetar
en la institución.
Ø Completar la planilla de recepción y entrega de objetos personales del paciente,
que se adjunta a la hoja de admisión, con la firma del familiar.
Ø Solicitar los artículos de uso para el aseo personal.
Ø Quitar el esmalte de uñas, avisar al familiar (sos).
Ø Informar al médico de guardia, respecto del ingreso de un sujeto de atención nuevo
derivado de la guardia u otro servicio.
Ø Incorporar en el report al sujeto de atención, con datos completos (fecha de
ingreso, motivo de ingreso, antecedentes, edad, alergias, aislamientos; en caso de
tener sonda: fecha, tipo de sonda. Si tuviera vía central registrar fecha de
colocación).
OBSERVACIONES:
Preparar la cama en la habitación designada, que debe estar limpia y ordenada
contemplando la posibilidad de que el sujeto de atención necesite colchón anti-escaras.
Desde el momento del ingreso del sujeto de atención a la institución todos las personas
que intervienen en su asistencia y atención son legalmente responsables ante la ley.
45
Si el paciente o familiar quiere permanecer con algún objeto de valor ( aros, anillos,
cadenas de oro, audífonos, etc.) pedirle que firme la planilla, donde se le aclara que la
institución no se hace responsable en caso de extravío.
· VER EN ANEXOS LOS DIFERENTES TIPOS DE FICHA DE ADMISIÓN Y EL
ANEXO CORRESPONDIENTE.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL

SUJETO DE ATENCIÓN HOSPITALIZADO

DEFINICIÓN:
Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la
persona durante el proceso de atención.
OBJETIVOS:
· Cumplir con el sistema de identificación estandarizados, en la institución para todos
los sujetos de atención ingresados.
· Prevenir eventos adversos generados por errores en la identificación.
· Favorecer el trato personalizado.
· Minimizar errores en la atención clínica: como administración de medicamentos,
procedimientos diagnósticos, transfusiones entre otras.
MATERIALES:
u Pulsera identificatoria.
u Fibrón indeleble
EJECUCIÓN:
ü Identificar al sujeto de atención,
colocando la pulsera de plástico rotulada con nombre, apellido, con letra de
imprenta bien clara.
ü La pulsera identificativa deberá mantenerse mientras dure el periodo de
internación.
ü Debe cambiarse solamente cuando se encuentre deteriorada o no legible.
ü Durante el procedimiento de la admisión, es cuando se lleva a cabo la colocación
de dicha pulsera.
OBSERVACIONES:
Sí para realizar un procedimiento se requiere retirar el brazalete de identificación, este
deberá ser colocado a la mayor brevedad posible, por el personal de enfermería
responsable del sujeto de atención.
47
El personal de enfermería a cargo del ingreso es el responsable de colocar la pulsera de
identificación en el caso que no la tuviera.
NO SE DEBERÁN REALIZAR PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS, A NINGÚN

PACIENTE QUE NO TENGA SU PULSERA IDENTIFICATIVA.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL EGRESO DEL SUJETO

DE ATENCIÓN

DEFINICIÓN:
Finalización de la estadía del sujeto de atención y su familia en la institución.
OBJETIVOS:
· Asegurarse que el sujeto de atención y familia posean los conocimientos y
habilidades para el cuidado y que pueden controlar la situación en el domicilio
(tratamiento farmacológico, dieta, controles, cuidados especiales)
MATERIALES:
u Informarle al sujeto de atención o familia que el médico deberá hacerle entrega de
los estudios complementarios ( Rx, TAC y RNM).
Entregarle toda aquella medicación traída por la familia.
EJECUCIÓN:
ü Verificar que el médico haya firmado el alta.
ü Retirar en caso de indicación médica la sonda vesical,
SNG y la hidratación parenteral, brocales.
ü Asistir al sujeto de atención en la colocación de la
vestimenta para ir a su domicilio.
ü Reforzar los conocimientos impartidos durante la hospitalización y explicar los
cuidados a seguir en el hogar.
ü Orientar al sujeto de atención y familiar para la gestión de su traslado en
ambulancia.
ü Retirar de la tablilla todas las hojas y archivar en la historia clínica.
ü Si es portador de una bacteria multirresistente deberá educar a la familia sobre
medidas de higiene a ser tenidas en cuenta. Recomendar que ante una futura
posible internación lo informe como antecedente en el momento del ingreso.
ü Asegurarse que el sujeto de atención y/o familia ha comprendido todas las
recomendaciones e instrucciones dadas por el médico.
49
ü Retirar materiales y dejar en orden la unidad.
ü Retirar ropa de cama y avisar al servicio de limpieza, con el fin de preparar la
unidad para un nuevo ingreso.
ü Limpiar y desinfectar los elementos de la unidad como por ejemplo: frasco de
aspiración, tubuladuras, etc.
ü Retirar tarjeta de Kardex y medicación para devolución a farmacia.
ü Registrar el egreso en el report. Colocando la letra “E”, aclarando el motivo
traslado: derivación a otro servicio, otra institución o fallecimiento.
ü Un aspecto importante del procedimiento de alta es el registro.
ü En las notas del enfermero debe aparecer el estado general del sujeto de atención,
al momento del alta, así como cualquier otro asunto particular relacionado.
OBSERVACIONES:
Solicitar al servicio de mucamos la desinfección terminal de la unidad del sujeto de
atención poniendo mayor énfasis en el caso de que, sea portador de una bacteria
multirresistente. (KPC, etc.).
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CONTROL DE SIGNOS

VITALES
LA TEMPERATURA CORPORAL SUPERFICIAL ( procedimiento para la valoración )

DEFINICIÓN:
Se refiere al grado de calor o de frío, expresados en término de una escala específica.
La temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y
su pérdida. Cuando la producción de calor es equivalente a la pérdida de temperatura
corporal, ésta última se mantiene constante en condiciones normales.
El control de la temperatura del cuerpo está regulada en el hipotálamo, que mantiene
constante la temperatura central.
La temperatura normal media de un persona adulto mayor está entre 36.7 y 37ºC.
Hipertermia: Incremento importante de la temperatura corporal (más de 39ºC).
Hipotermia: Temperatura corporal menor de la normal (menos de 36ºC).
OBJETIVO:
· Conocer y valorar el valor de la temperatura corporal del sujeto de atención.
· Llevar el registro gráfico de las oscilaciones termométricas como un parámetro
para determinar el curso de la enfermedad.
MATERIALES:
u Bandeja.
u Termómetro digital.
u Algodón
u Alcohol al 70 %.
u Guantes no estériles (en caso de
control de temperatura rectal)
EJECUCIÓN:
AXILAR
ü Realizar el lavado de manos.
ü Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad .
ü Identificación del sujeto de atención.
51
ü Informar al sujeto de atención/familiar el procedimiento a realizar.
ü Preservar la intimidad y confidencialidad de los datos.
ü Encender el termómetro digital.
ü Revisar que la axila este seca antes de colocar el termómetro.
ü Colocarlo en la axila hasta que suene la alarma, posicionando el brazo del sujeto
de atención sobre el tórax con la mano apoyada en el hombro opuesto.
ü Retirar el termómetro y limpiarlo.
ü Realizar la lectura correspondiente y comunicar al médico toda alteración
identificada.
ü Registrar el resultado inmediatamente en la planilla de cuadro clínico.
RECTAL (Solo por indicación médica)
ü Lavado de manos.
ü Utilizar termómetro de bulbo.
ü Colocar al sujeto de atención en decúbito lateral izquierdo.
ü Colocarse guantes, separar los glúteos con una mano enguantada para visualizar
el orificio anal.
ü Poner lubricante en una gasa y aplicarlo al bulbo del termómetro.
ü Introducir el termómetro en el recto entre 2,5 y 3,5 cm.
ü Mantener el termómetro 3 minutos.
ü Retirar y leer el parámetro.
ü Limpiar el termómetro con agua fría.
ü Dejar al sujeto de atención en posición cómoda.
ü Registrar el valor de temperatura.
ü Está contraindicada en sujetos de atención con cirugía rectal, alteraciones
rectales, con Infarto agudo de miocardio (reacción vagal) y en aquellos con
antecedentes de convulsiones (rotura del termómetro) .
LA FRECUENCIA CARDÍACA (procedimiento para la valoración )
DEFINICIÓN:
La frecuencia cardíaca es el número de latidos del corazón por minuto, que oscila entre
60 y 100 pulsaciones por minuto. Se valora a través de la palpación del pulso arterial,
que corresponde a la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula
por su interior la sangre bombeada por el corazón.
OBJETIVOS:
· Conocer las características y variaciones del pulso del paciente, para valorar su
estado y curso de la enfermedad.
MATERIALES:
u Reloj con segundero .
u Planilla de cuadro clínico.
EJECUCIÓN:
Por palpación
Realizar lavado de manos.
ü Preparar el equipo.
ü Asegurarse antes de la medición de la frecuencia cardíaca, que el sujeto de
atención no ha realizado actividad física (kinesiologica, baño en ducha etc.) o haya
tenido un episodio emocional importante. Si es así dejar en reposo 5 o 10 minutos
antes de realizar la medición.
ü Proporcionar un entorno tranquilo y confortable preservando la intimidad y
confidencialidad de los datos.
ü Elegir el lugar donde palpar la arteria para la medición: radial, femoral, humeral.
ü Colocar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria. Suele
utilizarse la arteria radial debido a que está cerca de la superficie de la piel y es
fácilmente palpable.
ü Controlar las pulsaciones durante 60 segundos.
ü Valorar las características del pulso: frecuencia, ritmo, intensidad, tensión y
amplitud.
ü Registrar el resultado inmediatamente en la planilla de cuadro clínico
ü Comunicar al médico toda alteración identificada.
53
Por auscultación
ü Llevar a cabo los pasos del 1 al 6 especificados en el procedimiento.
ü Colocar la campana del estetoscopio entre el 3o. y 4o. espacio intercostal
izquierdo del paciente.
ü Contar las pulsaciones o latidos cardíacos durante 60 segundos .
OBSERVACIONES:
Ritmo: el ritmo normal es regular.
Si la frecuencia es menor de los normal se denomina bradicardia y si es mayor
taquicardia
Los distintos lugares donde se puede tomar el pulso periférico son: LA PRESIÓN
ARTERIAL ( procedimiento para la valoración )
DEFINICIÓN:
Se usan indistintamente los términos de: Presión Sanguínea (fuerza que ejerce la sangre
contra la pared de las arterias) y Tensión arterial (resistencia que oponen las paredes al
paso de la sangre) .
Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias cuando se contrae el
ventrículo izquierdo del corazón , la sangre es expulsada por la aorta y viaja por las
grandes arterias hasta las más pequeñas.
La presión arterial está determinada fundamentalmente por la fuerza de la contracción
ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar, alcanzando su punto máximo en
correspondencia con el sístole ventricular que es la presión sistólica o máxima (PAS) y
su mínimo en relación con el diástole ventricular que es la presión diastólica o
mínima (PAD).
OBJETIVOS:
· Obtener los valores, registrarlos y así evaluar el curso de la enfermedad del sujeto
de atención.
· Apreciar las variantes de las cifras:
Sistólica: Cuando el corazón impulsa la sangre dentro de la arteria.
Diastólica: Momento en que el corazón descansa. Periodo de relajación.
MATERIALES:
u Tensiómetro
u Manguito del tamaño adecuado.
u Estetoscopio
u Planilla de evolución de enfermería.
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención/familiar el
procedimiento a realizar.
ü Asegurarse antes de la medición de la presión arterial, que el sujeto de atención
no ha realizado actividad física (kinesiologica, baño en ducha), o haya tenido un
episodio emocional importante. Si es así dejar en reposo 5 o 10 minutos antes de
realizar la medición.
ü Colocar al sujeto de atención en una posición adecuada, acostado o sentado ,
descubriendo el brazo y antebrazo del miembro superior extendido y
cómodamente apoyado donde se vaya a realizar la toma.
55
ü Aplicar técnica de control de tensión arterial:
1 Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm arriba del espacio antecubital
(arriba del codo), verificando que el brazalete esté totalmente sin aire (desinflado).
El indicador de la presión debe marcar cero.
2 Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos índice,
medio y anular (situados en la parte interna del espacio antecubital).
3 Colocarse las olivas del estetoscopio en los oídos y colocar la campana del
estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido para la toma.
4 Cerrar la válvula de la perilla insufladora del tensiómetro, utilizando el tornillo.
5 Insuflar el brazalete hasta 20mmHg por encima de la cifra en la que no perciba
ruidos.
6 Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la válvula de la perilla del
tensiómetro y dejar salir el aire, a una velocidad aproximada 2 a 3 mmHg.
7 Escuchar el primer latido que corresponde a la presión sistólica o máxima
8 Continuar disminuyendo la presión del brazalete hasta que se deje de escuchar el
latido del pulso, el último latido o cambio brusco de la intensidad corresponde a la
presión diastólica o mínima .
9 Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de
presión.
10 Limpiar las olivas y campana del estetoscopio con una torunda humedecida en
solución desinfectante.
ü Registrar la medición en la hoja cuadro clínico.
ü Comunicar al médico toda alteración identificada o administrar medicación SOS si
estuviera indicada.
OBSERVACIONES
No realizar la toma en extremidades con perfusiones intravenosas o con catéteres que
pueden causar daño tisular, obstrucción de la perfusión y del catéter.
Si existiese alguna duda sobre las cifras obtenidas, debe repetirse el procedimiento. Se
debe esperar 20 segundos como mínimo.
Valoración del dolor y sensorio del sujeto de atención (puede ser causal de alteración en
los valores).
LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (procedimiento para la valoración).
DEFINICIÓN:
La respiración es el proceso constituido por el transporte de oxígeno a los tejidos
corporales y la expulsión de dióxido de carbono. El proceso consiste en inspiración y
espiración, difusión del oxígeno desde los alvéolos pulmonares a la sangre y del dióxido
de carbono desde la sangre a los alvéolos, y transporte de oxígeno hacia tejidos y
órganos corporales.
La valoración de la frecuencia respiratoria, consiste en precisar la cantidad de ciclos
inspiración/espiración que se producen en el termino de un minuto, observando el tórax
de la persona para apreciar la profundidad de los movimientos.
La frecuencia respiratoria normal de una persona adulto sano es de 15 a 20 respiraciones
por minuto (con un margen de 24 a 28 respiraciones por minuto).
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OBJETIVOS:
· Medir la frecuencia respiratoria y detectar posibles alteraciones.
MATERIALES:
u Reloj con segundero .
u Hoja de cuadro clínico.
EJECUCIÓN:
ü Preparar el equipo.
ü Colocar a la persona en posición cómoda, sentada o acostada tomarla de la
muñeca y apoyarle la mano sobre el tórax.
ü Observar los movimientos respiratorios.
ü Cuantificar la respiración durante 60 segundos, de preferencia inmediatamente
después de controlar el pulso, sin retirar los dedos de la arteria simulando que
continua midiendo el pulso.
ü Observar la frecuencia, intensidad y ruidos de la respiración.
ü Valorar características de la respiración y comunicar inmediatamente alguna
alteración identificada.
ü Anotar la cifra exacta en las hojas de evolución de enfermería.
OBSERVACIONES:
El consentimiento de un sujeto de atención para la realización del procedimiento favorece
la colaboración ya que la respiración puede variarse según la voluntad.
La observación de las distintas características es de gran importancia en la valoración de
la condición del sujeto de atención.
El registro exacto de los datos contribuye a la continuidad del tratamiento.
PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIÓN DEL CARRO DE

HIGIENE/CURACIÓN
DEFINICIÓN:
El carro de higiene es un elemento imprescindible para el personal de enfermería, en el
que se va a transportar a la habitación del sujeto de atención lo necesario para la
realización de la higiene y curación del mismo.
OBJETIVO:
· Lograr que el personal de enfermería, reconozca la importancia de la preparación
y la limpieza del carro de higiene/curación,
· Unificar criterios en el armado del mismo.
MATERIALES:
Carro de higiene conteniendo:
En la parte superior se pondrá:
ü Bandeja conteniendo: material textil; gasas
estériles, vendas, apósitos. Equipo de
curaciones.
ü Bandeja conteniendo: antisépticos; pomadas,
cremas, geles, pastas, vaselina, xilocaina.
Jabón liquido. Clorexhidina. Hexetidina
(duranil). Telas adhesivas hipoalergénica y
común, tegaderm. Bajalenguas. Ampollas de
agua destilada y suero fisiológico.
ü Bandeja conteniend: guantes estériles y comunes. Bolsas de ostomia, urodrop,
bolsas colectoras de orina. Descartador. Hojas de bisturí, jeringas ,agujas.
Elementos para colocar una vía periférica. Set de Sonda y sonda foley. SNG y
sondas para aspiración.
En la parte media:
Allí se colocaran ropa de cama limpia (sabanas, fundas, impermeables, cubrecamas y
batas) y jarras de higiene.
59
En la parte inferior:
ü Bolsa de pañales. Bolsa roja para residuos patológicos, negras para residuos
comunes y bolsa blanca para descartar ropa de los baños pre-quirurgicos.
OBSERVACIONES:
Las bolsas rojas se utilizaran para descartar el material contaminado y nunca se
colocaran sobre el carro.
En aquellas habitaciones exclusiva donde se encuentren los sujetos de atención con
aislamientos, nunca se introducirá el carro en la habitación y solo se utilizara cada día el
material necesario, ya que el sobrante al retirar el aislamiento no se podrá reutilizar.
LIMPIEZA DE CARRO DE HIGIENE
OBJETIVO:
· Mantener el carro de curaciones en condiciones de limpieza y desinfección para su
uso.
EJECUCIÓN:
ü Se vigilará que todos los antisépticos (pomadas, cremas) estén perfectamente
tapados y limpios.
ü Retirar todos los materiales que se cargaron en el carro ( ordenarlos y guardarlos
en su lugar).
ü Limpiar toda la superficie del carro con alcohol al 70%.
ü Pulverizar todo el carro con un desinfectante de superficies con desinfectante de
superficie cuaternario, dejándolo actuar por 7 minutos y dejar secar.
ü Esta limpieza se efectuará cada 24h. En el turno mañana antes de salir a las
higienes.
OBSERVACIONES:
Después de utilizar las jarras estas deberán ser descontaminadas con una solución de
hipoclorito al 1% en el lugar asignado para dicha tarea y se mantendrán en un lugar
afuera del office de enfermería.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA SATISFACER LAS

NECESIDADES DE ALIMENTACIÓN
DEFINICIÓN:
La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del
organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el
ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena salud.
Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las
enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental, y reducir la productividad. La
alimentación es una necesidad básica primaria relacionada con la promoción de la salud,
del bienestar físico y emocional de las personas.
Frente a un sujeto de atención con la necesidad de alimentación alterada, nuestro
quehacer estará orientado a la satisfacción de dicha necesidad y contribuir a su
autonomía.
OBJETIVO:
· Crear un ambiente confortable en el horario de la alimentación del sujeto de
atención.
· Promover la ingesta del sujeto de atención de acuerdo a sus requerimientos y la
indicación médica.
· Estimular la autonomía.
MATERIALES:
u Elementos para higiene de manos del sujeto de atención.
EJECUCIÓN:
ü Identificación del sujeto de atención y su familiar. Educar a este ultimo en la
practica de como asistirlo en la alimentación.
ü Valorar sensorio, presencia o ausencia de prótesis dental.
ü Verificar si la dieta corresponde a la indicada, si hay alguna indicación de examen o
tratamiento que requiera el ayuno del sujeto de atención antes que este comience
a alimentarse.
61
ü Informarle al sujeto de atención el procedimiento para solicitar la colaboración en
la medida de sus posibilidades.
ü Realizar lavado de manos del sujeto de atención previo a la alimentación.
ü Colocar al sujeto de atención en posición fowler y con la cabeza ligeramente hacia
delante. De ser posible,
sentarlo con las piernas
colgando al borde de la cama
y/o en silla. Observar si
presenta alguna dificultad al
tragar.
ü Insistir a los sujetos de
atención con hemiplejia que
mastiquen con el lado no
afectado.
ü Valorar la aparición de signos
de dificultad como: tos, disnea,
babeo.
ü Inspeccionar, si alguno de los
anteriores aparece, con suavidad la boca comprobando que no haya restos de
alimentos
ü No ofrecer líquidos durante la ingesta y educar al familiar con respecto a la
estimulación de ingesta de líquidos durante el día.
ü Mantener o pedirle al sujeto de atención que continúe incorporado de 30 a 60
minutos después de la ingesta para evitar el reflujo gastro-esofágico.
ü Educar al familiar que realice higiene bucal posterior a la alimentación. Si el sujeto
de atención se encuentra solo, asistirlo.
ü Dejar al sujeto de atención en posición cómoda y adecuada.
ü Valore la ingesta, la tolerancia de la dieta y registrar en hoja de enfermería.
ü Observar complicaciones como la bronco aspiración de alimentos o contenido
gástricos.
OBSERVACIONES:
Evaluar que el sujeto de atención se encuentre en compañía de su familia y/o cuidador en
los horarios de alimentación, de no ser así el enfermero/a responsable de la atención
deberá asistirlo durante la misma.
Hablar al comer esta contraindicado en los sujetos de atención con disfagia, debido a que
aumenta el riesgo de bronco-aspiración.
63
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA VALORACIÓN DEL
SUJETO DE ATENCIÓN EN EL REPOSO Y SUEÑO
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades dirigidas a favorecer el reposo y sueño del sujeto de atención. El
reposo y el sueño son necesidades fisiológicas que han sido manejadas análogamente. El
reposo es un estado de quietud e implica la liberación de tensión emocional y molestias
físicas. El sueño, principal forma de descanso, es la suspensión normal periódica de los
procesos integrados (consciencia y vida de relación) por la interrupción de estímulos
aferentes sensoriales y eferentes motrices.
OBJETIVO:
· Prestar los cuidados necesarios para favorecer el reposo y sueño.
EJECUCIÓN:
ü Crear un entorno "ideal" para el descanso, evitando estímulos ambientales tales
como apagar T.V, evitar ruidos innecesarios, apagar luces, cerrar la puerta,
asegurar una temperatura agradable en la habitación, disminuir volumen de los
celulares, evitar conversaciones entre familiares y/o cuidadores.
ü Asegurar la existencia de medidas tales como luces de noche, una buena higiene
personal, facilitando ropa cómoda, asegurándonos que la ropa de la cama este
limpia y seca, proporcionar mantas si hiciera frío.
ü Valorar estado anímico e intentar disminuir ansiedad, miedos, etc. En el caso de
que existieran, ofrecer la atención por parte de psicóloga.
ü En el caso que el sujeto no pueda conciliar el sueño se avisa al medico de guardia
y realizara la prescripción y administración de medicamentos.
ü Revisar apósito, vías, drenajes, sondas (acodaduras), retención urinaria (globo
vesical), etc.
ü Utilizar medidas de seguridad aplicando el procedimiento de prevención de caídas
y prevención de úlceras.
ü Registrar en hoja de enfermería características del reposo y sueño.
OBSERVACIONES:
Para las personas que padecen un proceso de enfermedad la necesidad de descanso y

sueño aumenta, pues la situación patológica implica un gasto extra de energía. La
enfermedad, con las preocupaciones que conlleva, en muchas ocasiones influye sobre el
patrón descanso-sueño, alterándolo. La mayoría de los pacientes no descansan ni
duermen bien durante su estancia en el hospital, unas veces por el proceso patológico
que está viviendo la persona, y en otras ocasiones no tiene nada que ver con su
enfermedad, sino con causas ambientales como pueden ser el ruido, la iluminación, falta
de intimidad, interrupciones por procedimientos terapéuticos.
Evitar que duerma durante el día e intentar que lleve una vida lo más activa posible
dentro de lo que permita la patología. Evitar cenas copiosas.
65
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LOS DISTINTOS CAMBIOS
POSTURALES DEL SUJETO EN CAMA
DORSAL O DECÚBITO SUPINO
DEFINICIÓN:
Es la posición en la que al sujeto de atención, se encuentra acostado sobre su espalda,
con los brazos y las piernas en extensión, las rodillas algo flexionadas y los pies
en ángulo recto con respecto al cuerpo. Los miembros superiores juntos al cuerpo.
EJECUCIÓN:
ü Colocar al sujeto de atención tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas
y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.
ü Colocar almohada bajo la cabeza.
ü Acomodar la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del sujeto
atención.
ü Vigilar las zonas de apoyo.
ü Para relajar las paredes musculares abdominales: el sujeto de atención se colocara
en esta posición pero con las piernas flexionadas por la rodilla y ligeramente
separadas. Las plantas de los pies estáran apoyadas sobre la cama.
ü Recordar que el sujeto no debe permanecer en esta posición por más de dos
horas.
ü Registrar en hoja de enfermería la posición y el horario que se movilizo al sujeto
POSICIÓN DECÚBITO PRONO O VENTRAL

DEFINICIÓN:
El sujeto de atención se encuentra acostado sobre su abdomen, con la cabeza girada
hacia uno de los lados, las extremidades superiores pueden estar extendidas junto al
cuerpo o flexionadas por el codo, a ambos lados de la cabeza, para conseguir la
expansión torácica. Los miembros inferiores se hallan extendidos.
EJECUCIÓN:
ü Colocar al sujeto de atención en posición extendida sobre tórax y abdomen
ü Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evitando una excesiva
distensión de la columna cervical.
ü Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de los hombros..
ü Vigilar puntos de apoyo.
horas.
67
OBSERVACIONES:
Esta indicada en exploraciones de columna, cirugías de columna y cambios posturales
POSICIÓN DE FOWLER
DEFINICIÓN:
Es la posición en la que estando la persona en decúbito supino, se levanta la cabecera de
la cama a mas de 50cm y así la espalda apoyada sobre la cama formara un angulo de
45°con la horizontal.
EJECUCIÓN:
ü Colocar al sujeto de atención decúbito supino, elevar la cabecera de la cama entre
45° a 60°.
ü Retirar almohada de la cabeza
ü Colocar una almohada en la zona lumbar y otra debajo de los muslos y una
pequeña bajo los tobillos.
horas.
OBSERVACIONES:
Se recomienda esta posición en sujetos de atención con complicaciones respiratorias
(asma, EPOC, enfisemas o problemas cardiológicos, disnea, etc) y en los momentos de la
alimentación.
POSICIÓN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDA O DERECHA
DEFINICIÓN:
El decúbito lateral es una posición anatómica del cuerpo humano que se caracteriza por:
estar acostado de lado o de costado, en un plano paralelo al suelo, cuello generalmente
en posición neutra con relación al tronco y en general con las extremidades en flexión.
EJECUCIÓN:
ü Colocar al sujeto de atención en posición extendida sobre el lado derecho o
izquierdo.
ü Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello
ü Colocar ambos brazos con ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del
hombro sobre una almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el
hombro ligeramente adelantado.
ü Colocar una almohada bajo la pierna superior, semi flexionada desde la ingle hasta
el pie.
ü Colocar una almohada en la espalda del sujeto de atención, para mantener la
posición.
ü Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y seguridad del sujeto de
atención.
69
horas.
ü Registrar en hoja de enfermería la posición y el horario que se movilizo al sujeto.
ü Vigilar los puntos de apoyo
POSICIÓN SIMS O SEMIPRONADEFINICIÓN:

Es la posición en la que el sujeto de atención, se encuentra en decúbito lateral izquierdo
con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás extendido, el superior
flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la
inferior.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de manos
ü Colocar al sujeto de atención en posición horizontal descansando sobre el
abdomen.
ü Un brazo está detrás del cuerpo y otro flexionado por el hombro y el codo.
ü Colocar una almohada bajo la cabeza del sujeto de atención.
ü Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando esté a la
altura del hombro.
ü Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera.
horas.
OBSERVACIONES:
Colocar al sujeto de atención en esta posición cuando tenga indicado la realización de
alguno de estos cuidado (administración de enemas, medicación rectal, colocación de
sondas rectales, facilitar drenaje de secreciones, tactos rectales y extracción de
fecalomas)
POSICIÓN DE TRENDELEMBURG:
DEFINICIÓN:
Colocar al sujeto de atención en decúbito supino inclinando el plano de la cama de tal
forma que la cabeza quede mas baja que los pies, facilitando debido a la gravedad, el
retorno sanguíneo desde el sistema de la vena cava inferior al corazón.
EJECUCIÓN:
ü Colocar al sujeto de atención en decúbito supino inclinando el plano de la cama de
tal forma que la cabeza del sujeto de atención queda en un plano inferior al de los
miembros inferiores.
ü Vigilar el estado de conciencia del sujeto de atención para evitar aspiraciones en
caso de tener vómitos.
horas.
71
OBSERVACIONES:
Se recomienda esta posición en lipotimias o sincopes, shock hipovolemico.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA UTILIZACIÓN DE

COLCHONES ANTIESCARAS
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades realizadas por enfermería para proteger al sujeto de atención
ante el riesgo de presentar úlceras por presión, con la utilización de un colchón antiescara
OBJETIVOS:
Disminuir la prevanlencia de úlceras por presión en sujetos de atención, con movilidad
reducida o que se encuentran restringidos.
MATERIALES:
u Colchón antiescara.
u Motor.
u Mangueras de aire.
u Ropa de cama. (SOS)
EJECUCIÓN:
ü Explicarle al sujeto de
atención lo que se le va
a realizar.
ü Solicitarle su colaboración dentro de sus posibilidades.
ü Colocar el colchón antiescara sobre un colchón.
ü Conecte el motor del colchón.
ü Conecte las mangueras que unen la colchoneta y el motor.
ü Encienda el motor a máxima potencia.
ü Dejar que las burbujas se inflen completamente.
ü Se puede regular la dureza del colchón según el peso del sujeto de atención.
ü Realizar el armado de cama .
ü Dejar la unidad en condiciones.
ü Registrar en la hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
La necesidad de un colchón antiescara se justifica después de valorar al sujeto de
atención utilizando la escala de Braden.
73
MECÁNICA CORPORAL - NORMAS GENERALES
La mayoría de los dolores de espalda surgen de utilizar inapropiadamente la columna
vertebral, aprender algunas reglas básicas para levantar, mejorar la postura y un ejercicio
adecuado pueden ayudar a mantener la columna vertebral en buenas condiciones
Organización y distribución del trabajo
Es importante planificar y organizar el trabajo que requiera carga física entre el personal
que ha de asumir estas tareas.
Ø Planificar la movilización del sujeto de atención:
Antes de moverlo se debe conocer el grado de dependencia (autoválido,
semidependiente, dependiente) y la patología o lesiones que tiene, así como valorar el
espacio y los elementos necesarios.
Ø Planificar la actividad:
Es importante solicitar ayuda de uno o más compañeros.
También es importante explicar al sujeto de atencíón los movimientos que se van a
realizar y pedir su colaboración. Dar una orden única, clara y precisa para el movimiento.
HIGIENE POSTURAL
Los principios básicos son:
1 Mantener la espalda recta: Esta norma básica permite que las cargas que actúan
sobre la espalda , lo hagan de manera
vertical para que entren en juego los
mecanismos amortiguadores del disco
intervertebrales impide que se
produzcan contracturas musculares.
2 Flexionar las rodillas: Este gesto
permite que trabajen, como principal
motor del movimiento, los potentes
músculos de las piernas (cuádriceps)
y de los glúteos, proporciona una
mayor base de sustentación y mejora
el equilibrio.
3 Aproximarse a la zona de trabajo y al sujeto de atención a movilizar.
4 Sujetar al sujeto de atención próximo al cuerpo: Manteniendo cerca al sujeto de

atención, la fuerza a la que se somete la columna es mucho menor.
5 Sostener bien al sujeto de atención: Es importante conocer, para cada técnica el
mejor agarre posible.
6 Proporcionar una amplia base de apoyo: Para mantener una posición estable,
se deben colocar los pies separados y uno ligeramente delante del otro, es
necesario que estén orientados en el sentido del desplazamiento de la carga.
7 Girar todo el cuerpo mediante pequeños movimientos de los pies para así evitar
realizar torsiones del tronco.
8 Utilizar puntos de apoyo, siempre que sea posible (camillas, mesas, cabecera
de la cama).
OBSERVACIONES:
Preservar en todo momento la intimidad del sujeto de atención.
Previo al procedimiento lavado de manos y colocación de guantes.
No realizar nunca arrastre.
Vigilar especialmente los puntos de apoyo.
Realizar cambios en la posición del paciente cada 2-3 horas. En cada cambio postural es
conveniente masajear suavemente la piel con la mano en todos los puntos de apoyo, para
activar la circulación, (en sujetos de atención dependientes y semidependiente) excepto
cuando aparezcan signos de alarma.
No dejar en ningún caso arrugas.
En pacientes ulcerados no debe apoyarse sobre la úlcera.
Cuando el sujeto de atención presente fiebre o tiene un estado nutricional o de
hidratación inadecuado, se debe extremar la frecuencia de las cambios posturales y la
vigilancia de las zonas de apoyo.
75
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA MOVILIZAR AL SUJETO DE
ATENCIÓN EN CAMA
DEFINICIÓN:
Es el acto de aportar al individuo la ayuda necesaria para la realización de actividades
que él haría solo si tuviera la fuerza suficiente para hacerlo.
OBJETIVO:
· Cambiar la posición del sujeto de atención en la cama para evitar lesiones.
· Colaborar con el sujeto de atención para su movilización pasiva en la cama.
· Mantener la comodidad del sujeto de atención en cama.
· Potenciar la autonomía, asistiendo de forma activa solo cuando sea necesario.
· Mantener la alineación corporal del sujeto de atención.
MATERIALES:
u Guantes
u no estériles
u Ropa de cama
u Elementos de higiene SOS
u Lebrillo
u Bolsa roja
u Trapecio.
u Elementos de confort
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención y preservar la intimidad del sujeto de atención .
ü Antes de movilizar a un sujeto de atención valorar la posibilidad de colaboración, la
capacidad física, su aptitud para entender las instrucciones, la comodidad o
incomodidad producida por el movimiento y el peso.
ü Utilizar una mecánica corporal adecuada para evitar autolesionarse.
ü Preparar el material.
ü Colocarse el equipo de protección (bioseguridad, según el caso).
ü Colocarse los guantes no estériles.

ü Colocar la cama en posición adecuada y frenada.
ü Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el sujeto de
atención.
ü Revisar si esta miccionado o defecado y hacer higiene del área genital con agua y
jabón, de ser necesario, antes de realizar el procedimiento.
ü Colocarse de frente a la dirección del movimiento para evitar el giro de la espalda.
ü Adoptar una postura de base amplia para aumentar la estabilidad y mantener el
equilibrio.
ü Inclinar el tronco hacia delante y flexionar las caderas para hacer descender el
centro de gravedad.
ü Contraer los músculos glúteos, abdominales, de piernas y brazos a fin de ensayar
el movimiento y evitar lesiones.
ü Balancearse desde la pierna de delante a la de atrás cuando tenga que tirar, o
desde la pierna de atrás a la de adelante cuando tenga que empujar para vencer la
inercia, resistir el peso del sujeto de atención y obtener más fácilmente un
movimiento suave y equilibrado.
ü Movilizar al sujeto de atención a la posición seleccionada evitando fricciones y
sacudidas bruscas.
ü Colocar elementos de confort en los puntos de apoyo necesarios para mantener la
alineación corporal .
ü Observar el estado general del sujeto de atención y dejarlo en una posición
cómoda.
ü Retirar el material utilizado.
ü Retirase los guantes.
ü Registrar los cuidados realizados en la hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
Los cambios posturales en sujetos de atención en cama, son muy importantes para
brindar confort y en la prevención de úlceras por presión.
Al ingresar a la unidad de hospitalización, el personal de enfermería, al realizar la
valoración inicial, incluirá la necesidad de cambios posturales y la frecuencia de éstos.
77
MOVILIZACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN EN CAMA
Debemos tener en cuenta su estado y conocer si puede colaborar con nosotros o no en la
movilización.
Movilización del sujeto de atención no colaborador:
· Realizar la movilización entre dos personas.
· Movilizar al sujeto de atención, utilizando una traversa.
· Mantener la espalda recta y no torcer el tronco.
· Colocarse cada persona a un lado de la cama frente al sujeto de
atención.
· Coloque la cama horizontal y fije las ruedas.
· Retirar la ropa superior así como la almohada del sujeto de atención.
· Debemos mantener los pies separados, con un pie en dirección del
movimiento.
· Usar el peso del cuerpo del sujeto de atención como contrapeso ,
durante la movilización.
· Bloquear la columna vertebral ( bloqueo de la pelvis), así como las
rodillas ligeramente flexionadas
· A la hora de movilizarlo a la posición deseada es preciso evitar fricciones
y sacudidas repentinas o bruscas, para lo cual es mejor realizarlo con
una traversa, apoyando una rodilla en la cama del sujeto de atención .
· No levantar cuando se pueda evitar, es preferible deslizar, empujar, girar,
bascular.
No utilizar la punta de los dedos para hacer fuerza; las manos se
utilizaran como palas.
· Movilización del sujeto de atención

colaborador:En este caso con una sola persona
alcanza. Nos colocaremos junto a la cama del
sujeto de atención, frente a el y a la altura de su
cadera. Para ayudar al sujeto de atención a subir
hacia la cabecera de la cama.Solicitarle que
levante la cabeza, se tome del trapecio de la
cama, flexione sus rodillas y apoyando la planta de los pies sobre la superficie de la
cama, haga fuerza con sus pies y brazos, levante los glúteos e intente deslizarse
hacia la cabecera.
· Movilización en bloque del sujeto de

atención:Técnica de movilización que
implica el traslado del cuerpo del
sujeto de atención como una unidad.
De manera que la columna vertebral
se mantenga alineada sin flexión ni
torsión.
· Mantener cuello del sujeto de atención

recto durante el procedimiento y después del posicionamiento.
· Evitar flexionar la cabeza, la columna vertebral, los hombros, las rodillas ó las
caderas durante la movilización. Tres enfermeros por lo menos para movilizar.
Ropa de cama incluyendo :impermeable y traversa, almohada pequeña bajo la
cabeza,si esta indicada. Almohada pequeña para colocar entre las piernas.
· Almohada para sostener la espalda. Collarín cervical S.O.S.
Para su ejecución:
· Realizar lavado de manos.
· Identificar al sujeto de atención.
· Mantener la intimidad .
· Colocarse guantes no estériles.
· Ubicarse al lado del sujeto de atención. Uno en un lado en la cabecera, junto a la
cabeza y poner la cama en posición plana. Y los otros dos en el lado opuesto.
· Colocar una almohada pequeña entre las rodillas del sujeto de atención.
· Si el sujeto de atención puede mover los brazos, se le pide que cruce sobre el
pecho.
· Doblar o enrollar la traversa cerca de los costados del mismo y sujetarla.
· En un solo movimiento, voltear al sujeto de atención como una unidad realizando
un movimiento suave hacia el lado de la cama donde se encuentran los dos
79
miembros del personal de enfermería. La cabeza, los hombros, la columna
vertebral, las rodillas del sujeto de atención deben girar simultáneamente.
· Evitar que el brazo no quede comprimido bajo el cuerpo, al lateralizarlo.
· Una vez que el mismo ha sido girado, usar las almohadas para dar soporte al
cuello, la espalda y glúteos; a nivel de las rodillas utilizar una almohada para
conseguir una alineación recta en el decúbito lateral.
· Verificar que la traversa esté estirada y sin arrugas, esta debe quedar a nivel del
hombro y la cadera.
· Pararse a los pies de la cama para evaluar la columna vertebral, la cual debe estar
recta, sin ninguna torsión o flexión.
· Observar el nivel de comodidad del sujeto der atención.
· Retirarse los guantes .
OBSERVACIONES:
Este tipo de movilización se utiliza por lo general para sujetos de atención, sometidos a
cirugía de columna o que sufrieron traumatismo en la espalda o cuello; consultar con el
médico por la necesidad del uso de collarín cervical.
Buscar alteraciones que podrían contraindicar la movilización en bloque, como dolor
intenso.
Si esta sufriendo dolor intenso, consultar respecto a la necesidad del uso de medicación
analgésica antes de posicionarlo.
Movilización de sujetos de atención con fractura de cadera:
· Realizar lavado de manos
· Informar al sujeto de atención sobre la técnica a realizar.
· Preservar su intimidad.
· Frenar las ruedas de la cama.
· Colocar la cama en posición horizontal.
· Dependiendo del peso del sujeto de atención , necesitaremos 1 personas a cada
lado.
· Acordar con el sujeto de atención, la nueva postura (decúbito supino, decúbito
lateral derecho o izquierdo son las más usadas).
· Actuar al mismo tiempo, tirando de la sábana hasta colocar al sujeto en la posición

deseada, evitando tirones y/o movimientos bruscos.
· En el caso en que la postura adoptada sea el decúbito lateral, se colocaran
almohadas bajo la espalda para mantener la posición.
· Así mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberán estar
flexionadas, para evitar el roce entre ellas.
· Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existan pliegues.
· Incorporar la cama.
· Registrar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada en el
mismo.
· Anotar si ha habido algún incidente o si ha aparecido alguna zona enrojecida
susceptible de úlcera por decúbito.
OBSERVACIONES:
Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondajes y oxigeno terapia, en el
caso de que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.
Tener en cuenta diagnóstico y patología del sujeto de atención para evitar posturas que
pudieran ser nocivas.
Se recomienda el uso de colchón de aire (colchón anti escara), así como los cambios
posturales y la protección de puntos de apoyo .
Es necesario realizar lubricación y humectación de la piel, cambios de posición cada 2
horas durante las 24 horas, proteger sitios de presión con protectores locales para
mantener la integridad de la piel.
Después de la cirugía, se colocará una almohada entre las piernas a fin de mantenerlas
separadas. Esta es necesaria para impedir movimientos involuntarios dolorosos que
provoquen tensión indebida sobre la herida quirúrgica asegurando de esta manera que la
articulación permanezca en la posición correcta.
Los tejidos y músculos circundantes necesitan cierto tiempo para recuperarse, de modo
que debe obedecer las precauciones para protegerse de posibles luxaciones de la
prótesis.
Hay cuatros movimientos básicos que deben ser evitados después de la operación.
81
Estas precauciones se aplican en cualquier situación, incluso cuando Ud. esté sentado, y
mientras sube y baja de la cama o se sienta y se levanta de la silla.
NO CRUCE LAS PIERNAS
La pierna operada debe mantenerse siempre hacia fuera, lejos de la línea media del
cuerpo. Debe evitar cruzarla sobre la pierna sana, o cruzar la pierna sana sobre la
operada, puesto que en ambos movimientos se desplaza la rodilla hacia adentro.
NO FLEXIONE EXCESIVAMENTE LA CADERA OPERADA

Debe evitar sentarse en lugares bajos o levantar demasiado alto la rodilla de la pierna
operada. Como norma, se recomienda no flexionar la cadera operada más de 90 grados.
Esto puede obligarle a utilizar un suplemento o alza para el inodoro.
NO GIRE LA PIERNA OPERADA HACIA ADENTRO NI HACIA FUERA

Al caminar o girar, debe mantener siempre los dedos de los pies y la rótula apuntando
hacia delante. No deje el pie fijo al suelo pivotando sobre él.
NO SE ACUESTE DE LADO SIN UNA ALMOHADA
83
No es aconsejable acostarse sobre ninguno de los lados sin colocar una almohada entre
las rodillas, para evitar que la pierna operada se dirija hacia la línea media. De hecho, es
más seguro acostarse sobre el lado operado, aunque la herida quirúrgica pueda doler un
poco.
Subiendo y bajando de la camaAl bajar de la cama, suele ser más cómodo hacerlo por el
lado contrario al operado con ayuda del pie del lado sano.
Luego siéntese en el borde de la cama colocando primero el pie de su pierna no operada
en el suelo.
Coloque las manos sobre la cama a ambos lados manteniendo medio estirada la pierna
operada, e incorpórese con ayuda de otra persona y su andador, mientras apoya el pie
operado completamente plano sobre el suelo.
Se recomienda a los sujetos que al levantarse “sientan” en el pie sano la misma carga
que tienen cuando están parados y en la pierna operada la descarga debe ser parcial.
Descargando la totalidad del peso sobre el andador.
Una vez de pie, tómese su tiempo para asegurarse de que no se marea, y recoja las
sensaciones de su pie, rodilla y cadera. Verá que no tiene dolor, aunque es normal que
tenga molestias e inseguridad.
Evite los giros bruscos.
Para volver a la cama, realice el procedimiento inverso. Recuerde no dejarse caer en la
cama.
OBSERVACIONES:
Los cambios posturales deben ser rotatorios pasando por todas las posiciones es decir,
decúbito supino, lateral derecho, izquierdo y si se puede posición sentado.
Recordar que mantener la presión prolongada sobre la misma zona, favorece la lesión en
los puntos de apoyo, por ello todo reposo absoluto debe tener un plan de cambio de
posición programado.
El uso de la mecánica corporal protege al sujeto de atención y al personal de enfermería.
Es fundamental el fomentar el auto cuidado.
85
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE
ULCERAS POR PRESIÓN (UPP)
DEFINICIÓN:
Medidas adoptadas para prevenir la aparición de úlceras por presión en sujeto de
atención hospitalizados, valorados con la escala de Norton.
OBJETIVO:
· Valoración de los riesgos que presente el sujeto de atención según la escala de
Norton.
· Describir estrategias efectivas de enfermería para la prevención de lesiones de piel
en personas que están en riesgo de padecerlas.
MATERIALES:
u Elementos de confort.
u Colchón antiescara.
u Ropa de cama.
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención.
ü Preservar la intimidad del sujeto de atención.
ü Valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión (UPP) al ingreso , y en cada
turno.
RIESGO DE UPP: ESCALA DE NORTON
87
RESUMEN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
CUIDADOS SEGÚN RIESGO DE UPP
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
Higiene cada 24 horas (o Higiene cada 24 hs (o según Higiene diaria (o según

según necesidad del necesidad del paciente). necesidad del paciente).
paciente).
Protección a zonas de presión o Protección de la zona de
Cambios posturales de riesgo + presión o de riesgo + colchón
(Vigilar): Estimular colchón anti escara. antiescara.
Movimientos en Cama. Cambios posturales cada 2 horas
Cambios posturales: cada 2-4 (Asistido).

Protección Local en zonas horas (Asistido).
de presión o de riesgo. Hidratación + Lubricación
Cuidados habituales de de la piel por turno.
Hidratación diaria + sonda, drenaje, tubos,
Lubricación de la piel. etcétera. Cuidados habituales de
sondas, drenajes, tubos,
Cuidados Hidratación + Lubricación etcétera.
habituales de de la piel cada 12 horas.
sonda, drenajes, tubos, Medición del riesgo según
etcétera. Medición de riesgo según escala de Braden diario.
escala de Braden cada/3 días.
Medición del riesgo, según
escala de Braden mínimo
una vez semanal.
Etiopatogenia de las UPP

Esta dada por una combinación o sumatoria de factores intrínsecos y intrínsecos que se
detallan a continuación.
Factores extrinsecos:
Ø Presión.
Ø Humedad o sequedad de la piel.
Ø Tracciones.
Ø Fricción.
Factores intrínsecos:
Ø Enfermedades neurológicas,estado de coma .
Ø Estado nutricional e hidratación. Por otro lado, la falta de hidratación de la piel
favorece la formación de arrugas.
Ø Edad avanzada.
Ø Medicación, tales como los de sedantes, e hipnóticos que favorecen la inmovilidad
89
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRÁFICO DE CAMBIOS DE POSICIÓN
OBSERVACIONES:
Se recomienda mantener los talones elevados de la superficie de la cama, la cabecera
sobre elevada a 30°, si la situación clínica del sujeto de atención lo permite.
Cambiar de posición cada 2 horas.
Ø El uso de colchón antiescara no reemplazan los cambios de posición.
Ø Corregir la posición evitando sobrecargas sobre úlceras o heridas preexistentes.
Ø Eliminar el uso de aros para posicionar a los sujetos de atención.
Ø Utilizar almohadas entre las piernas, para separar las prominencias óseas
sobretodo ante la existencia de un eritema irreductible.
91
Ø Utilizar elementos de ayuda manual para reducir la fricción y el cizallamiento.
Ø Levantar en vez de arrastrar al sujeto de atención para cambiar de posición, por
medio del uso de un triangulo suspendido en la cabecera de la cama ortopédica.
Ø Realizar la higiene diaria de la piel con agua y jabón neutro cuando lo necesite.
Ø Secar bien entre los dedos y pliegues cutáneos.
Ø Mantener buena hidratación de la piel, utilizando óleo calcáreo por ejemplo,
realizando masajes muy suaves en las zonas de riesgo, siempre que no estén
enrojecidos.
Ø Mantener las sábanas limpias, secas y sin pliegues.
Ø Colocar almohadillado en prominencias o salientes óseos con riesgo de fricción.
Ø Pautar cambios posturales y sistemas de rotación programados.
Ø Vigilar sondajes, vías centrales, drenajes, etc, evitando la presión constante en una
zona que pueda provocar úlceras.
Ø Sentar en la cama al sujeto de atención cuando sea posible, adoptando posturas
adecuadas que prevengan el cizallamiento.
Ø Asegurar la buena hidratación y corregir los déficit nutricionales.
Ø En sujeto de atención de alto riesgo o ingresados en unidades de cuidados críticos,
se valorará diariamente el riesgo de UPP
Ø La atención diaria de enfermería permite observar los signos de alarma para la
prevención de las UPP, para ello se dispone de una escala de valoración.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA REALIZAR HIGIENE
BUCAL EN EL SUJETO DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN:
Conjunto de medidas higiénicas que realiza el personal de enfermería en la cavidad oral,
cuando el sujeto de atención tiene una limitación para realizar su propia higiene.
OBJETIVO:
· Mantener la cavidad oral del sujeto de atención limpia para evitar lesiones en la
lengua y grietas en los labios y lengua.
· Prevenir infecciones.
MATERIALES:
u Vaso de agua.
u Palangana.
u Gasas estériles.
u Solución antiséptica.
u Vaselina solida para humectar los labios (SOS).
ü EJECUCIÓN:Realizar lavado de
manos.Preparar el material.
ü Informar al sujeto de atención y familia el
ü Solicitar la colaboración del sujeto de atención
y familia.
ü Colocarse guantes no estériles.
ü Colocar al sujeto de atención en posición Fowler.
ü Enjuagar con la solución antiséptica diluida.
ü Secar los labios y aplicar vaselina en los labios, según necesidad.
ü En sujeto de atención inconscientes Posición con la cabeza lateralizada.
ü Enrollar una gasa alrededor de unas pinzas y empapar con el antiséptico.
ü Limpiar la cavidad oral y repetir la acción con otra gasa empapada en antiséptico
ü Secar los labios y aplicar vaselina en los labios.

En sujeto de atención con prótesis dental
ü Retirar la prótesis dental y enjuagarla con agua y cepillar.
ü Dejarla en recipiente con agua.
ü Dejar al sujeto de atención en una posición cómoda.
ü Recoger el material.
ü Retirar los guantes.
ü Registrar en hoja de Enfermería.
95
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR EL BAÑO EN
CAMA DEL SUJETO DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades, dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del sujeto
de atención.
OBJETIVOS:
· Satisfacer las necesidades de higiene y confort del sujeto de atención.
MATERIALES:
u Jarra con agua.
u Palangana.
u Jabón liquido.
u Guantes y batas descartables.
u Crema hidratante (Oleo calcáreo).
u Complementos del aseo corporal.
u Ropa limpia para el sujeto de
atención y la cama.
u Lebrillo para la ropa sucia. Bolsa
para material desechable.
u Pañales S.O.S.
EJECUCIÓN:
ü Asegurar que todo el material necesario este en el carro de higiene. Realizar
lavado de manos.
ü Colocación de guantes no estériles.
ü Proteger de caídas al sujeto de atención
ü Informar al sujeto y familia del procedimiento a realizar.
ü Fomentar la colaboración del sujeto de atención según las posibilidades.
ü Tener la precaución de cerrar la puerta mientras se realizan los cuidados y solo
descubrir la zona que tenga que asear.
ü Colocar al sujeto de atención en posición adecuada.
ü Asegurar que la temperatura ambiente de la habitación sea adecuada, evitando las

corrientes de aire.
ü Ofrecer la chata o el papagayo.
ü En caso de observarse la presencia de materia fecal, se procederá a retirar el
pañal.
ü Desvestir al sujeto de atención dejando expuesta solo la parte que se vaya a lavar,
volviéndolo a tapar inmediatamente después para preservar su intimidad.
ü En todas las zonas excepto en ojos y cara se empleara jabón.
ü Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas limpias a las menos limpias.
ü Retirar prótesis, limpiando estas, con antiséptico, antes de volver a colocarlas.
ü Afeitado en caso de hombres, cambiar el agua.
ü Lavado del cabello, ojos , boca y fosas nasales.
ü Acercar la palangana a las manos del sujeto de atención, incorporarlo (de ser
posible) y permitir que introduzca las manos y se las lave.
ü Secar las manos.
ü Cambiar el agua y seguir con las extremidades superiores y axilas, secar bien los
dedos y pliegues interdigitales.
ü Luego tórax, abdomen y miembros inferiores insistiendo en especial atención a los
espacios interdigitales, prominencias oseas y siempre en sentido descendente.
ü Secar cuidadosamente.
ü Lavar genitales y zona anal.
ü Enjuagar y secar bien la piel.
ü Colocar dispositivos de prevención de ulceras (sos).
ü Observar el estado de las uñas, limpiar y cortar de ser necesario.
ü Movilizar al sujeto de atención teniendo en cuenta estado general del mismo.
ü Continuar por la parte superior del cuello, espalda, glúteos, muslos y región anal.
ü Secar cuidadosamente, en especial los pliegues cutáneos.
ü En el sujeto de atención en decubito lateral, enrollar la sabana longitudinalmente
hacia el centro de la cama e ir sustituyendo progresivamente por la limpia.
ü Aplicar una pequeña cantidad de crema hidratante (oleo calcáreo) en zonas
eritematosas o prominencias oseas.
ü Terminar de hacer la cama con ropa limpia, para luego colocar la bata.
97
ü Observar que no queden pliegues en la ropa de cama.
ü Realizar lavado de manos o proceder a la desinfección de las manos con
antisépticos entre cada paciente con un máximo de 10 veces.
ü Registro en hoja de enfermería, describiendo e informando alguna alteración
observada
OBSERVACIONES:
En sujeto de atención con inmovilización terapéutica, movilizarlo en bloque para el aseo.
En caso de ser portador de sonda vesical o SNG, ver procedimientos para los cuidados y
en sujeto con aislamiento de contacto el baño se dejara para el final.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR HIGIENE

PERINEAL EN EL SUJETO DE ATENCIÓN.
DEFINICIÓN:
Conjunto de medidas que realiza el personal de enfermería para conservar limpia y en
buen estado la piel de la zona perineal, cuando el sujeto de atención no lo puede realizar
por sus propios medios.
OBJETIVOS:
· Mantener limpios los genitales del sujeto de atención, para cubrir las necesidades
de higiene y prevenir infecciones.
· Contribuir al bienestar y comodidad del sujeto de atención.
MATERIALES:
u Chata.
u Jarra con agua.
u Jabón liquido.
u Un paquete de gasas medianas.
u Ropa de cama limpia.
u Lebrillo para la ropa sucia .
u Pañales (sos).
u Recipientes para residuos.
EJECUCIÓN:
ü Colocar impermeable y traversa (si esto faltare para proteger la cama) .
ü Informarle lo que se le va a hacer y solicitar su colaboración dentro de sus
posibilidades.
ü Desvestir al sujeto de atención y retirar el pañal si lo tuviera.
99
ü Sugerir que miccione, para evitar que lo realice inmediatamente después de
higienizarlo/a.
ü Con el sujeto de atención en decubito supino, colocar la chata.
Mujer
ü Separar las piernas
ü Tomar con la mano la gasa y volcar abundante agua jabonosa en la misma sobre la
región pubiana.
ü Limpiar el pubis, ingle derecha e izquierda con dicha gasa.
ü Desecharla en el recipiente para residuos.
ü Pasar de la ingle derecha a la izquierda, para no volver a tocar la zona limpia.
ü Tomar la segunda gasa, humedecerla de la misma forma que la anterior pero sobre
el labio mayor que se va a limpiar con periné y zona anal, desecharla.
ü Realizar un solo movimiento de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera, para
no contaminar con gérmenes de la zona anal.
ü El labio mayor opuesto, periné y zona anal, higienizarlo de la misma forma que en
el punto anterior, luego desecharla.
ü Tomar la cuarta gasa, pasar por la hendidura vulgar y ano. Desecharla.
ü Volcar abundante cantidad de agua en la zona higienizada, para enjuagar la zona.
ü Secar en la misma forma, que el lavado.
ü Retirar la chata.
ü Dejar al sujeto en posición cómoda.
ü Desechar los guantes.
ü Arreglar la ropa de cama y dejar al sujeto de atención confortable.
ü Colocar pañal si precisa.
ü Retirar el equipo, lavarlo y acondicionarlo.
ü Registrar en hoja de enfermería.
Varón
ü Lavar primero pene y testículos
ü Enjuagar
ü Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar
ü Subir de nuevo el prepucio a su posición, para evitar edema de glande.
ü Colocar al sujeto en decúbito lateral.

ü Lavar la zona anal con una gasa diferente. Enjuagar de arriba hacia abajo.
ü Secar bien.
ü Retirar la chata.
ü Dejar al sujeto en posición cómoda
ü Desechar los guantes.
ü Arreglar la ropa de cama y dejar al sujeto de atención confortable.
ü Colocar pañal si precisa
ü Retirar el equipo, lavarlo y acondicionarlo.
OBSERVACIONES:
La limpieza siempre se hará del área mas limpia a la mas sucia y con un solo movimiento,
para evitar el desplazamiento de microorganismos de áreas sucias a áreas limpias o
quirúrgicas.
101
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA REALIZACIÓN DEL BAÑO
PRE-QUIRÚRGICO

DEFINICIÓN:
Actividades de enfermería dirigidas a evitar las complicaciones infecciosas relacionadas a
la cirugía.
OBJETIVO:
· Descolonizar transitoriamente la piel del sujeto de atención, de su flora habitual o
colonizante para disminuir el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico.
MATERIALES:
u Sabanas limpias.
u Toalla.
u Palangana.
u Jarra de higiene.
u Lebrillo para ropa sucia.
u Solución de clorhexidina al 4%.
u Set quirúrgico (conteniendo bata, gorro, botas descartables, pulsera).
u Bolsa negra para pañales usados.
EJECUCIÓN:
ü Llevar todo el material a la unidad del sujeto de atención en carro de higiene.
ü Preservar la intimidad.
ü Mantener la temperatura de agua 35-36° (temperatura ambiente 24-25°)
ü Evitar las corrientes de aire en la habitación.
ü Solicitar su colaboración de ser posible.
ü Retirar todo tipo de alhajas (anillos, pulseras, etc) .
ü Si tiene uñas pintadas, retirar el esmalte y realizar corte de uñas si es necesario.
ü Si puede ducharse, se colaborara con el mismo.
ü El sujeto de atención debe estar visiblemente limpio, antes de realizar el baño pre-
quirúrgico.
ü Colocarse los guantes.
ü Si no puede deambular, usar una técnica convencional de baño en cama,
respetando los fundamentos microbiológicos, se procederá a humedecer la piel
con agua y luego empapar un apósito con clorhexidina jabonosa al 4% sin diluir.
ü Enjabonar la piel con el apósito embebido por todo el cuerpo haciendo hincapié
en: cuero cabelludo, cuello, pliegues axilares, inguinales, ombligo, espacio
interdigitales de pies y manos.
ü Se recomienda el baño con clorhexidina al 4 % desde las zonas mas limpias a las
mas colonizadas (incluye cabello), dejar actuar durante 3 minutos. Luego enjuagar
(evitar el contacto con ojos, oídos y mucosas) con abundante agua.
ü Si el sujeto de atención deambula lo realizará en la ducha, enjuagándose con
abundante cantidad de agua toda la piel, evitando que no queden restos de
antiséptico.
ü Secar con toalla limpia.
ü Reemplazar la ropa del sujeto de atención, por el set quirúrgico.
ü Completar la hoja del prequirúrgico existente en el Policlínico.
ü Se realizará el cambio de toda la ropa de cama que tenia anteriormente.
ü Retirarse los guantes.
ü Registro en la hoja de enfermería
OBSERVACIONES:
En sujetos de atención con cirugía programada se realizaran 2 baños prequirúrgicos antes
del día de la cirugía.
103
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR LA
PREPARACIÓN PRE-QUIRÚRGICA DEL SUJETO DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN:
Preparación del sujeto de atención que va a someterse a una intervención quirúrgica.
OBJETIVOS
· Ayudar al sujeto de atención a comprender y prepararse para la cirugía.
· Proporcionar los cuidados de enfermería necesarios para la cirugía.
· Disminuir la ansiedad del sujeto de atención y familia ante la cirugía.
MATERIALES:
u Set quirúrgico (con pulsera identificadora, gorro, bata y botas descartables)
u Tablilla con hoja de pre-quirúrgico completo, hoja de control post-quirúrgicos,
hoja de evolución, hoja de enfermería y toda la documentación (Historia Clínica,
Radiografiás, Tomografías, etc.)
EJECUCIÓN:
ü Confirmar al sujeto de atención y familia acerca de la hora de la cirugía.
ü Establecer el nivel de conocimientos previo del sujeto de atención respecto de la
cirugía que se le realizará.
ü Asegurarse de que el sujeto de atención este en ayunas, si precisa.
ü Comprobar que el sujeto de atención haya realizado el baño prequirúrgico si es
autónomo ( ya sea en la institución o en su domicilio).
ü Si es dependiente deberá realizarlo el personal de enfermería.
ü Controlar si tiene todas las pruebas de laboratorio (completo), ECG, evaluación
cardiológica y otros radiografías, tomografías, RMN.
ü Controlar que tenga el consentimiento informado.
ü Hacer que el sujeto de atención evacue la vejiga antes de ser trasladado al
quirófano.
ü Hacer que defeque , si no lo ha hecho antes de las 12 horas de la intervención.
ü Colocar los elementos del set quirúrgico.

ü Verificar que tenga uñas limpias y sin esmalte, retirando anillos y pulseras.
ü Realizar higiene bucal con antiséptico, retirando prótesis dental.
ü Realizar los controles de signos vitales, e informar al médico cualquier alteración
encontrada,completando el formulario existente para tal fin.
ü Administrar medicación previa, según la indicación médica..
ü Proporcionar información a la familia sobre las zonas de espera.
ü Preparar la habitación para el retorno del sujeto de atención.
ü Realizar lavado de manos .
ü Registrar en la hoja de enfermería los procedimientos realizados.
105
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR LOS CUIDADOS
POST-QUIRÚRGICOS EN EL SUJETO DE ATENCIÓN

DEFINICIÓN:
Conjunto de acciones realizadas por enfermería destinadas a identificar y prevenir
complicaciones postoperatorias.
OBJETIVOS:
· Valorar la condición y evolución del sujeto de atención .
· Prever o detectar oportunamente posibles complicaciones.
· Brindar comodidad y favorecer la movilización precoz del sujeto de atención.
· Disminuir el dolor y la ansiedad para que se sienta seguro y colabore en su
recuperación.
MATERIALES:
u Hoja de control postquirúrgico.
u Tensiómetro.
u Estetoscopio.
u Termómetro.
EJECUCIÓN:
ü Colocar guantes no estériles.
ü Recibir al sujeto de atención proveniente del quirófano y realizar valoración
ü cefalocaudal.
ü Orientar al sujeto de atención sobre el sitio donde se encuentra.
ü Administre medidas de calor (mantas).
ü Registrar y controlar estado de conciencia, signos vitales, permeabilidad de la vía
endovenosa, permeabilidad de la vía aérea, tipo de soluciones, sangre o
hemoderivados, características, localización de drenajes, apósitos, vendajes y
sondas.
ü Disponer de un panel completo, con oxigeno-terapia y aspiración central.
ü Extraer y volcar en Kardex las indicaciones que trae de quirófano.

ü Realizar el tratamiento según prescripción medica.
ü Valore el nivel y características del dolor (ubicación, intensidad) se puede utilizar la
escala visual analógica.
ü Observar las características de apósitos, a fin de realizar el control de signos de

sangrado.Proporcione medidas no farmacológicas y farmacológicas ( según
indicación médica) de alivio del dolor, si fuera necesario.
ü Observe y registre la producción de orina.
ü Continuamente evalué y controle el dolor, las nauseas y distensión abdominal.
ü Vigile síntomas y signos de complicaciones como hipotensión/hipertensión,
hemorragias, distress respiratorio, retención urinaria, deshidratación y avise al
medico.
ü Inicie los ejercicios de las extremidades inferiores y verifique que tenga las
vendas elásticas, según indicación médica.
ü Si presenta vómitos, coloque la cabeza hacia un lado (vigile el aspecto y cantidad
del vómito), revise la permeabilidad de la sonda nasogástrica, si procede, informe al
médico.
ü Valore el estado de la piel.
ü Enseñe al sujeto de atención a realizar inspiraciones profundas y sostenidas .
107
ü Enséñele a inmovilizar la zona intervenida (para amortiguar las vibraciones que
produce la tos).
ü Mantenga rigurosa asepsia en el cuidado de catéteres, drenajes y sonda vesical.
ü Proporcione información a la familia.
ü Solicite que comunique a la enfermera/o cuando tenga dolor, o cualquier otra
sintomatología.
ü Recomendar que evite hablar en exceso, porque debido a la intervención, a veces
el tránsito digestivo disminuye, distendiendo los intestinos y causando más dolor.
ü Seguir en ayunas hasta que se le indique que puede beber o comer y como se
inicia la dieta gradualmente.
ü Realizar la higiene diaria y evitar que las gasas se humedezcan.
ü Colocar la faja en caso de estar indicado.
ü Complete el formulario de control postquirúrgico.
ü Registre en hoja de enfermería la situación como llega el sujeto de atención, de
todos los cuidados administrados, así como su tolerancia.
OBSERVACIONES:
Las principales complicaciones post-operatorias son: el dolor, las náuseas y los vómitos,
sangrado de la herida quirúrgica las complicaciones pulmonares y el trombo embolismo
venoso (TEP).
En sujeto de atención que no pueden comunicarse de manera efectiva debido a: deterioro
cognitivo o neurológico se debe valorar el dolor, atendiendo a las señales de dolor como:
posición, expresión facial y ansiedad.
Una vez operados, ayudar a toser a los mismos enseñándoles a tomarse la herida
quirúrgica para aliviar o evitar la aparición del dolor, como así también a realizar
respiraciones profundas.
Mantener a los sujetos de atención (si no existe contra-indicación) en posición semi
sentado, como así también se les debe instar a levantarse de la cama precozmente.
Son potencialmente propensos a complicaciones los fumadores, obesos, con
antecedentes de enfermedad pulmonar, insuficiencia cardíaca, cáncer.
Los factores de riesgo, que contribuyen a desarrollar la trombosis venosa incluyen: la

edad avanzada, el trauma, historia de trombo embolismo previo, insuficiencia respiratoria,
la obesidad, disminución de la movilidad.
109
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN
EL SUJETO DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN:
El dolor es una experiencia sensorial, subjetiva y emocional desagradable, asociada a una
lesión presente o potencial o daño tisular real, descrita en términos de dicho daño.
OBJETIVO:
· Unificar criterios para la valoración y manejo del dolor del sujeto de atención
hospitalizado, proporcionando herramientas basadas en la mejor evidencia
disponible para mejorar su calidad de vida o estado general.
· Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el
· Controlar al máximo posible el dolor que siente el sujeto de atención.
Según las características del dolor se puede conocer su origen o etiología, y por lo tanto
su diagnóstico y tratamiento
Estas características son:
Localización: Es la parte del cuerpo donde se localiza el dolor. Ejemplos: dolor de
cabeza, dolor torácico, dolor abdominal, entre otros.
Tipo: Según las sensaciones que presenta.. Ejemplos: punzante, opresivo, lacerante,
cólico, entre otros.
Duración: El tiempo desde su aparición.
Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características.
Intensidad: Es una de las mas difíciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la
persona que lo experimenta, se puede evaluar por medio de escalas que valoran
aspectos cuantitativos
Irradiación Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro
lugar.
Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor, entre otros.
Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos,
dilatación de las pupilas, taquicardia, entre otros.
Factores agravantes: Son las circunstancias que aumentan el dolor, por ejemplo tras la
ingesta, determinados movimientos, entre otros.
Factores atenuantes: Son las circunstancias que disminuyen el dolor, por ejemplo, el
descanso, posiciones corporales.
EJECUCIÓN:
Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de dolor después de un cambio en la
situación clínica; antes, durante y después de un procedimiento
OBSERVACIONES:
Eduque a la persona, su familia y los cuidadores sobre las estrategias de manejo del
dolor
1 Refuerce la importancia de comunicar el dolor.
2 Cómo y cuándo comunicar la propia experiencia del dolor.
3 Explique que la comunicación del dolor para el personal de salud no es una queja.
Para ello se puede utilizar la escala analógica.
111
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR LA CURACIÓN
PLANA EN EL SUJETO DE ATENCIÓN
VER PAGINA N°35 DE EQUIPO DE PROTECCIÓN
DEFINICIÓN:
Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas,
clips y grapas.
OBJETIVOS:
· Facilitar la cicatrización de la herida.
· Realizar un seguimiento adecuado, para conseguir la recuperación la integridad
total de la piel.
· Prevenir las infecciones .
MATERIALES:
u Bandeja.
u Compresa estéril.
u Guantes descartables.
u Pinza, caja o paquete de curaciones .
u Solución de desinfección alcohólica de manos .
u Tela adhesiva anti-alérgica.
u Gasas estériles,apósitos,vendas .
u Suero fisiológico y antiséptico..
u Bolsa roja.
u Cremas, pomadas, geles, etc.
EJECUCIÓN:
ü Informar lo que se le va a realizar y solicitar la colaboración.
ü Colocar al sujeto de atención en una posición adecuada para tener acceso a la
zona a curar.
ü Colocarse los guantes no estériles .

ü Retirar la tela adhesiva.
ü Retirar el apósito en la dirección del vello, mojando al apósito con suero fisiológico
si esta muy adherido.
ü Inspeccionar herida por la posible presencia de enrojecimiento, inflamación, signos
de dehiscencia, evisceración o exudado.
ü Proceder a la desinfección alcohólica de las manos.
ü Preparar campo estéril y poner encima todo el material necesario para la curación.
ü Colocarse guantes estériles.
ü Limpiar la herida con suero fisiológico a chorro por arrastre, desde el centro de la
herida a los extremos (desde la zona mas limpia a la menos limpia).
ü Secar haciendo toques con una gasa , sin frotar, del centro de la herida a los
extremos.
ü Aplicar según lo indicado por el médico.
ü Retirar suturas si esta indicado.
ü Aplicar apósito adecuado y fijarlo.
ü Dejar al sujeto de atención, en una posición adecuada.
ü Realizar el registro en la hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
La asepsia rigurosa es la condición mas importante del cuidado de cualquier herida.
Durante este procedimiento se detectara la presencia de signos de infección tales como
tumefacción, enrojecimiento, dolor y calor .
Las posibles complicaciones son :
Ø Hemorragia, si es un sujeto de atención anticoagulado.
Ø Infección,sobre todo de las heridas por mordedura y abrasión.
Ø Retraso de la curación de la herida.
Ø Tétanos, principalmente en las heridas punzantes.
113
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA REALIZACIÓN DE
CURACIÓN DE HERIDA ABIERTA EN EL SUJETO DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN:
Es la limpieza, seguimiento de la curación de una herida que cierra por segunda intención.
OBJETIVOS:
· Facilitar la cicatrización de la herida.
· Prevenir las infecciones.
MATERIALES:
u Bandeja.
u Compresa estériles.
u Caja o equipo de curación.
u Guantes estériles y no estériles.
u Solución de desinfección alcohólica de manos .
u Traversa SOS.
u Bolsa roja para residuos .
u Cinta hipoalergénica.
u Cremas pomadas, geles, apósitos hidrocoloides, etc.
u Apósitos estériles .
u Vendas .
EJECUCIÓN:
ü Prepara el material.
ü Informarle lo que se le va a realizar y solicitar la colaboración.
ü Ubicarlo en una posición adecuada para tener acceso a la zona a curar.
ü Colocarse los guantes no estériles .
ü Retirar el apósito en la dirección del vello, mojando al apósito con suero fisiológico
si esta muy adherido.
ü Inspeccionar herida por si presenta enrojecimiento, inflamación,signos de
dehiscencia, evisceración o exudado.
herida a los extremos (desde la zona mas limpia a la menos limpia).
ü Secar con gasas estériles.
ü Aplicar según lo indicado por el médico.
ü Cubrir con apósito adecuado y fijarlo.
ü Dejar al sujeto de atención en una posición adecuada.
OBSERVACIONES:
La asepsia rigurosa es la condición mas importante del cuidado de cualquier herida.
Durante este procedimiento se detectara la presencia de signos de infección tales como
tumefacción, enrojecimiento, dolor y calor .
115
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DE LOS
DRENAJES QUIRÚRGICOS EN EL SUJETO DE ATENCIÓN.
DEFINICIÓN:
Es la vigilancia y mantenimiento de un sistema de drenaje que presenta una herida.
Los drenajes son sistemas formados por tubos y otros elementos, colocados
quirúrgicamente con el fin de evacuar al exterior y recoger el contenido residual producido
por el organismo.
OBJETIVO:
· Vigilar la permeabilidad del sistema de drenaje .
· Mantener la permeabilidad de un sistema de drenaje evitando complicaciones
como las Infecciones, desplazamiento o
arrancamiento y dehiscencia de la sutura.
MATERIALES:
u Antiséptico (Iodopovidona yodada o
clorhexidina al 2%).
u Apósitos quirúrgicos estériles.
u Bolsa para residuos roja .
u Bolsas de drenaje.
u Sistema de drenaje estéril.
u Equipo de curación.
u Tela adhesivo hipoalergénica.
u Gasas estériles.
u Sistema de drenaje estéril.
u Guantes estériles.
EJECUCIÓN:
ü Prepare lo necesario y coloque en el carro de curaciones.
ü Garantice la intimidad del sujeto de atención .
ü Informe al sujeto de atención sobre el procedimiento y pedirle su colaboración

dentro de sus posibilidades.
ü Colóquese guantes no estériles.
ü Coloque al sujeto de atención en la postura adecuada para realizar el
procedimiento.
ü Si fuese necesario, proteja la cama con una traversa o impermeable.
ü Descubra sólo la zona en la que se va a realizar la curación.
ü Retire suavemente el apósito
ü Valore el drenaje observando:
· permeabilidad.
· color y olor.
· cantidad.
· características del drenado .
· estado del sitio y los bordes de inserción.
· puntos de fijación del drenaje.
ü Prepare el campo estéril con el material necesario para la curación.
ü Colocación de guantes estériles.
ü Limpiar la herida con solución fisiológica desde el centro de la herida hacia el
exterior.
ü Secar la herida con gasa estéril seca.
ü Aplicar el antiséptico.
ü Cortar con tijera estéril unas gasas desde la mitad de uno de sus bordes al centro y
colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje, fijándola a la piel.
ü Dejar en posición cómoda al sujeto de atención.
ü Retirar todo el material .
Retirada del drenaje:
117
ü Limpiar primero la herida quirúrgica, con una pinza montada con gasa se limpia con
suero fisiológico la zona del drenaje con círculos de dentro hacia fuera con solución
antiséptica.
ü Con las tijeras se corta el punto de fijación de la piel.
ü Extraer el drenaje con suavidad, pero con rapidez y continuidad y observar que el
catéter ha salido integro.
ü Observe si el orificio de salida drena algún tipo de exudado cubrir el orificio con
apósito estéril.
ü Deseche el drenaje en la bolsa roja.
ü Recoger los materiales.
ü Dejar el sujeto de atención en posición cómoda.
ü Registrar en hoja de enfermería las características fecha, hora y respuesta del
OBSERVACIONES:
Los drenajes se retiran por indicación médica escrita exclusivamente.
Evalué la permeabilidad del drenaje y la integridad de la piel.
Realizar curación diaria de la zona de inserción del drenaje siempre que el exudado
manche el apósito exterior.
Valorar la presencia de signos de infección, infiltración de exudado o hemorragias.
En drenajes cerrados con aspiración, vacíe frecuentemente el contenedor.
Cambie el sachet de drenaje cuando esté llena en sus 2/3 partes, a fin de mantener una
succión efectiva.
Realice las curaciones de acuerdo a la situación del sujeto de atención y cambie los
apósitos siempre que estén húmedos o manchados, especialmente, si las secreciones
son purulentas..
No realizar tracciones bruscas que puedan extraer de forma accidental el drenaje.
Informar al sujeto de atención, sobre los cuidados y recomendaciones básicas a tener en
cuenta durante el tiempo que tenga colocado el drenaje.
Aplicar vendaje compresivo siempre que sea necesario.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DE LOS

DRENAJE DE TÓRAX EN EL SUJETO DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN:
Es el procedimiento mediante el cual se realiza la curación a la tubuladura insertada en la
cavidad pleural, permitiendo la salida de aire o fluidos del pulmón para restablecer la
presión intrapleural negativa.
OBJETIVOS:
· Conocer y manejar los equipos de drenaje de tórax.
· Evacuar los fluidos o aire de la cavidad pleural.
· Evitar el colapso pulmonar.
· Mejorar el patrón ventilatorio.
· Evitar la aparición de complicaciones y detectar signos/síntomas para el
tratamiento inmediato.
MATERIALES:
 Equipo de curación.
u Gasas estériles .
u Guantes no estériles .
u Frasco de tórax.
u Agua destilada.
Preparación del frasco (Antes)
Rotular el frasco con fecha, hora y firma del operador.
Colocar en el frasco, 300cc de agua destilada.
Marcar el nivel del agua.
EJECUCIÓN:
ü Llevar los elementos a la unidad del sujeto de atención.
119
ü Proceder a la desinfección con alcohol gel de las manos.
ü Colóquese los guantes estériles.
herida a los extremos, desde la zona mas limpia a la menos limpia.
ü Secar con gasas estériles.
ü Aplicar antiséptico, siguiendo la misma pauta anterior.
ü Cortar con las tijeras estériles las gasas desde la mitad de sus bordes al centro y
colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje, fijándola a la piel .
ü Colocar sujeto de atención en
posición Fowler.
ü Realizar el pinzado doble de la
tubuladura a unos 30 cm del
tórax del sujeto de atención.
ü Desconectar el recipiente de
recogida al cual se le ha hecho
el agregado de agua destilada
para realizar el sellado de el
frasco.
ü Verificar que el tubo se
encuentre sumergido a 2.5cm
del nivel de agua.
ü Despinzar la tubuladura.
ü Verificar la permeabilidad del sistema (oscilación y o burbujeo).
ü Colocar el frasco debajo del nivel del tórax.
ü Observar características del liquido del frasco retirado y medir el volumen.
ü Retirarse los guantes y descartar en bolsa roja.
ü Realizarse lavado de manos.
ü Dejar confortable al sujeto de atención .
ü Acondicionar el material.
ü Registrar el procedimiento en hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
EL TUBO DE TÓRAX NO SE CLAMPEARA NUNCA, SOLO EN EL MOMENTO DEL
CAMBIO DE FRASCO O CUANDO ACCIDENTALMENTE SE DESCONECTE
Comprobar que el tubo no este acodado y que este permeable.
En caso de salirse de la zona de inserción, se tapara inmediatamente con gasas y sellara
con tela adhesiva.
Siempre tener cerca de la unidad del sujeto de atención, una pinza kocher para
clampear en caso de desconexión.
Si eso ocurriera, se conectara lo mas rápidamente y se hará toser al sujeto de atención y
exhalar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le haya podido entrar.
El sitio de inserción del drenaje se curara diariamente, para detectar la presencia de
edema, inflamación, exudado , crepitaciones etc. También, se marcara con fibrón
indeleble el nivel del liquido, registrando la hora (en lo posible todos los días en el mismo
horario) .
Registrar en la hoja de enfermería los cambios en el aspecto del liquido, la presencia de
burbujeo o falta de oscilación.
Vigilar la existencia de fugas y el nivel de agua de la cámara de recolección, en la
inserción del drenaje del tubo de tórax.
VALORACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN :
Ø La enfermera evaluara la presencia de alteraciones en los signos vitales: tensión
arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
Ø Color de la piel y mucosas.
Ø Sudoración ó signos de perfusión .
Ø Náuseas, ansiedad ó insomnio.
Ø Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje para informarle al médico
Ø Medir diariamente en el mismo horario el drenaje y marcar.
Ø Registro y control del balance hidroelectrolítico.
Ø Insistir con una dieta rica en fibras y aumento de la ingesta de líquidos.
Ø Valorar herida, drenaje, zona de inserción.
121
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS
PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL
VER PAGINA N.º 35 DE EQUIPO DE PROTECCIÓN
DEFINICIÓN:
Es la preparación y administración de medicamentos por la boca y seguimiento de la
respuesta del sujeto de atención.
OBJETIVOS:
· Preparar y administrar los distintos fármacos, en estado líquido o solido, por vía
digestiva, con fines terapéuticos y/o diagnósticos, en dosis y horarios indicados.
· Verificar el efecto terapéutico del medicamento en el sujeto de atención .
MATERIAL:
u Indicación medica (Kardex).
u Bandeja de medicación.
u Medicamento indicado.
u Recipiente con agua.
u Recipiente para depositar el medicamento.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de manos..
ü Informar al sujeto de atención y solicitar su colaboración dentro de sus
posibilidades.
ü Seguir normas generales para la administración segura de los medicamentos.
ü Identificación del sujeto de atención .
ü Informarle lo que se le va a realizar.
ü Colocar al sujeto de atención en posición semi-fowler.
ü Valorar el estado de conciencia y la capacidad de deglución del sujeto de atención,
de no poder tragar triturar los comprimidos.
ü Fomentar la colaboración del sujeto de atención según sus posibilidades.
ü Proporcionar al sujeto de atención agua para tomar la medicación.
ü Permanecer con el sujeto de atención hasta que haya deglutido cada
medicamento.
ü Nunca dejar la medicación en la mesa de alimentación.
123
ü Registrar la medicación administrada, dosis, vía, fecha, hora, incidencias y
ü Avisar al médico si el sujeto de atención no pude ingerir el medicamento para que
realice cambio en la forma de presentación de ser posible, para poder
administrado.
OBSERVACIONES:
En caso de que el sujeto no puede tragar las pastillas disolverlas en una jeringa para su
administración
No se deben administrar medicamentos que provengan de un recipiente mal rotulado.
Los medicamentos no usados nunca se regresan a los recipientes, sino que se desechan.
En caso de que el sujeto de atención se niegue a la toma del fármaco, se debe anotar su
negativa e informar al médico.
En las ordenes verbales y telefónicas, estas deben ser firmadas por el médico antes de
las 24 hs. Se registrará en la hoja de enfermería dejando constancia de el nombre del
médico que lo prescribe, la hora y el nombre de la enfermero/a que lo administra.
Si la prescripción médica no esta lo suficientemente clara, consultar con el médico.
Ventajas: vía más segura, económica y cómoda, técnica sencilla, se absorben sustancias
muy diversas como: cápsula, comprimidos, jarabes, soluciones, etc.
Desventajas: es de absorción lenta, puede irritar la mucosa gastrointestinal, si el fármaco
tiene mal olor puede producir vómitos.
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREPARACIÓN Y

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL
DEFINICIÓN:
Es la administración de sustancias medicamentosas debajo de la lengua para que sean
absorbidas a través de la mucosa oral con fines terapéuticos.
OBJETIVO:
· Administrar la medicación prescrita al sujeto de atención por vía sublingual en
condiciones de seguridad.
· Verificar el efecto terapéutico del medicamento en el sujeto de atención.
MATERIALES:
Indicación medica (Kardex).
u Medicamento indicado.
u Vaso unidosis.
EJECUCIÓN:
posibilidades.
ü Asegurarse de que no existe contraindicación o alergia al fármaco prescrito.
ü Colocar al sujeto de atención en posición semi-fowler.
ü Colocar la medicación debajo de la lengua del sujeto de atención
ü Indicar al sujeto de atención que mantenga la medicación bajo la lengua hasta que
se disuelva.
ü Vigilar que no se trague ni mastique la medicación.
125
ü Recoger el material .
ü Registrar la medicación administrada, dosis, vía, fecha, hora, incidencias y
OBSERVACIONES:
No dar líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo.
Si el sujeto de atención tiene prótesis dental, serán retiradas o asegurarse que este bien
sujeta.
Las órdenes verbales y telefónicas serán firmará por el médico antes de las 24 hs, se
registrara en la hoja de enfermería dejando registrado el nombre del médico que lo
prescribe, la hora y el nombre de la enfermero/a.
Si la prescripción médica no esta lo suficientemente clara , consultar con el médico.
Ventajas: reabsorción más rápido que la oral.
Desventajas: existen pocos medicamentos para esta vía.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA PREPARACIÓN Y

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA
DEFINICIÓN:
Es la instilación de gotas en la conjuntiva y mucosa ocular para lubricar, disminuir el dolor,
inflamación y/o fines terapéuticos.
OBJETIVOS:
· Administrar correctamente los distintos fármacos oftálmicos con fines terapéuticos.
MATERIALES:
u Bandeja.
u Indicación medica (Kardex).
u Medicación prescripta.
u Gasas estériles.
u Bolsa para residuo.
EJECUCIÓN:
posibilidades.
ü Realizar higiene ocular previa colocación de la medicación.
ü Colocar el dedo Índice en el pómulo y tirar suavemente de la piel hacia abajo
para descubrir el saco conjuntival.
ü Indicar al sujeto que mire hacia arriba.
ü Aplicar el medicamento:
ü COLIRIO: Instilar el número de gotas prescrito en el saco conjuntival.
ü Indicar al sujeto que cierre suavemente los ojos.
127
ü POMADA: Aplicar un cordón fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largo del
borde interno del parpado interior, desde al ángulo interno del ojo hasta el externo
ü Inclinar ligeramente hacia atrás la cabeza del sujeto de atención.
ü Agitar el gotero y permitir que el número indicado de gotas caiga en el saco
conjuntival , evitando tocar los parpados y las pestañas.
ü Indicar al sujeto de atención que mantenga el ojo cerrado y frote suavemente el
párpado, si no está
contraindicado para
que se distribuya la
medicación sin
lesionar el ojo.
ü Limpiar el exceso de
fármaco con una gasa
estéril, desde el
ángulo interno hacia el externo.
ü Colocar un apósito oftálmico si esta prescrito.
ü Dejar al sujeto de atención en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al timbre y objetos personales.
ü Anotar en registros de Enfermería.
OBSERVACIONES:
Extremar medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación.
No aplicar ningún medicamento en los ojos si la etiqueta no indica específicamente para
uso oftálmico.
Mantener bien cerrados los colirios y/o pomadas y en caso de estar indicado mantener de
la heladera. No utilizar algodón para la limpieza ocular.
Comunicar de manera inmediata al médico si se produce un error de administración.
En las ordenes verbales y telefónicas, estas serán firmadas por el médico antes de las 24
hs, se registrará en la hoja de enfermería dejando registrado el nombre del médico que lo
prescribe, la hora, el nombre de la enfermero/a.
Si la prescripción no está lo suficientemente clara, consultar con el médico.
129
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OTICA
DEFINICIÓN:
Preparación y administración de medicamentos prescritos por vía ótica y evaluación de la
OBJETIVOS:
· Administrar la medicación prescrita al sujeto de atención por vía ótica con fines
terapéuticos.
· Educar al sujeto de atención y familia en el régimen terapéutico.
MATERIAL:
u Fármacos prescritos.
u Gasas estériles.
u Guantes no estériles
u
u Suero fisiológico.Algodón.
u Bolsa para residuos .
EJECUCIÓN:
ü Seguir normas generales para la
administración segura de los
medicamentos.
ü Informar al sujeto de atención y solicitar
su colaboración dentro de sus
posibilidades.
ü Colocar al sujeto de atención en posición decúbito lateral con el oído que recibirá
la medicación al descubierto, siempre que sea posible.
ü Poner recto el canal auditivo tirando del pabellón auricular hacia atrás y afuera.
ü Limpiar suavemente con una torunda de algodón empapada en suero fisiológico la
parte más externa del canal auditivo.
ü Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal, colocando el cuentagotas a 1
cm sobre el canal auditivo,evitando tener contacto con la mucosa del mismo.
ü Indicar al sujeto de atención que permanezca en esta posición de 3 a 5 minutos e
indicarle que no se coloque gasas o algodones en el conducto auditivo.
ü Realizar una suave presión o masajear el oído con el dedo.
ü Retirar el exceso de medicación con algodón.
ü Dejar al mismo en posición cómoda.
ü Registrar: la medicación administrada, dosis, vía, fecha, hora, incidencias y
respuesta del sujeto de atención .
OBSERVACIONES:
El fármaco debe estar a temperatura corporal. Los colirios no se deben mantener abiertos
por más de tres semanas. Si el tratamiento termina, el resto debe desecharse.
Conservar los frascos de colirios en lugar fresco y protegidos de la luz.
No compartir, el mismo frasco de colirios entre varios sujetos de atención.
Si hay que administrar gotas y pomadas, las gotas siempre se administran antes.
En las ordenes verbales y telefónicas, estas serán firmadas por el médico antes de las
24 hs, se registrará en la hoja de enfermería dejando registrado el nombre del médico que
lo prescribe, la hora, el nombre de la enfermero/a.
Si la prescripción médica no esta lo suficientemente clara, consultar con el médico.
131
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL
DEFINICIÓN:
Es la preparación de un fármaco para ser colocado por vía rectal y evaluación de la
OBJETIVOS:
· Aplicar correctamente un medicamento por vía rectal en estado líquido o sólido,
con fines terapéuticos en dosis y horarios indicados.
MATERIAL:
u Medicación prescrita.
u Gasas no estériles.
u Ver material de higiene de genitales.
u Vaselina.
u Biombo.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de manos.Informar al
sujeto de atención .
ü Preservar la intimidad del sujeto de
atención.
ü Preparar el material y trasladarlo al lado
del sujeto de atención.
ü Colocarlo en posición de Sims (Posición entre decúbito lateral y decúbito prono del
lado izquierdo) cubriéndolo y dejando las nalgas libres.
ü Colocarse unos guantes limpios. Examinar el estado higiene de la zona.
ü Extraer el supositorio o cánula del envase y lubricar el extremo.
ü Separa las nalgas del sujeto de atención con la mano no dominante.
ü Con la mano dominante introducir 2 a 2.5cm suavemente el supositorio o cánula a

través del ano, a la vez que se indica al sujeto de atención que respire lenta y
profundamente por boca y que relaje el esfínter.
ü Indicar al sujeto de atención que permanezca en posición horizontal o de lado
unos 5 minutos y que retenga la medicación unos 20 minutos.
ü Limpiar la zona con gasas.
ü Retirar el material.
ü Registrar en la hoja correspondiente la medicación administrada, dosis, vía, fecha,
hora y las incidencias si hubieran surgido.
OBSERVACIONES:
Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta vía de administración son: dolor,
irritación, taquicardia, hemorragia y fisuras.
También pueden aparecer hemorroides e infecciones.
La administración de fármacos por vía rectal puede producir una reacción vagal, por
estimulación del sistema nervioso parasimpático (por esta causa debe ser administrado
con precaución en el sujeto de atención con cardiopatias).
Los supositorios deben mantenerse en la heladera.
Las enemas o supositorios laxantes, se deben administrar antes de las comidas con el fin
de evitar el aumento del peristaltismo.
En las ordenes verbales y telefónicas, estas serán firmadas por el médico antes de las 24
hs y se registrará en la hoja de enfermería dejando registrado el nombre del médico que
lo prescribe, la hora, el nombre de la enfermero/a.
Si la prescripción medica no esta lo suficientemente clara, consultar con el médico.
133
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
INSULINA
DEFINICIÓN:
Insulinoterapia es el tratamiento de la diabetes por medio de la administración de insulina
exógena.
OBJETIVOS:
· Mantener niveles de glicemia dentro de los parámetros normales.
MATERIALES:
u Jeringa de insulina de 40/80/100UI según corresponda
u Aguja subcutánea 15/5.
u Algodón.
u Trocar 25/8.
u Descartador.
u Frasco de insulina.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de manos. Seguir
normas generales para la
medicamentos.
ü Organizar el equipo necesario para
realizar el procedimiento.
ü Agitar suavemente antes de preparar
la dosis.
ü Utilizar la aguja trocar para cargar la
dosis.
ü Cambiar la aguja trocar por una subcutánea.
ü Trasladar el material organizado a la unidad de la persona en una bandeja.
ü Verificar el nombre de la persona a la que se le va administrar la insulina.
ü Explique a la persona el procedimiento que se le va a realizar.

ü Realice la asepsia del sitio con gasa estéril con alcohol al 70%.
ü Tome alrededor de 2,5 cm de la piel y tejido adiposo entre el pulgar y el dedo
indice.
ü Inserte la aguja en un angulo de 45° y para personas de mayor contextura a 90°.
ü Aspire con el embolo antes de la aplicación de la insulina.
ü Aplique la insulina en forma suave .
ü Coloque una torunda de algodón alrededor del sitio de punción y reitre la aguja.
ü Realice presión y no masaje.
ü Dejar la unidad de la persona en condiciones y descartar todo el equipo.
ü Realizar el registro de enfermería.
OBSERVACIONES:
TIPOS DE INSULINA:
· Bovina
· Porcina
· Humana
Cuáles son las características
Las insulinas disponibles en el mercado suelen clasificarse según la duración de la acción
de cada tipo de insulina (acción ultra rápida, rápida, intermedia y prolongada), lo que se
denomina “la curva de la insulina”.
El inicio de acción
Es el tiempo que tarda la insulina en llegar al torrente sanguíneo y comenzar a reducir los
niveles de glucosa en la sangre.
La acción máxima, o pico de acción
Es el momento en el que la insulina alcanza su potencia máxima, en lo que respecta a la
reducción del nivel de glucosa en la sangre.
La duración
Es el tiempo que la insulina mantiene su acción de disminuir la glucosa.
Que sucede en el caso de no contar con una jeringa adecuada para administrar la dosis
correspondiente a la concentración, se aplica la siguiente fórmula.
Cantidad de unidades de la jeringa a utilizar x dosis prescripta = Lineas a cargar
135
Concentración de insulina
Los sitios de aplicación son : Abdomen, muslos, glúteos y brazos.
Se deben rotar los sitios de aplicación. No inyectar en el mismo punto por lo menos
durante 15 días. Entre un pinchazo y otro debe dejar distancia. alrededor de 3,5cm.
Lapiceras:
Es un dispositivo que se asemeja a una lapicera prellenada. Es practica y precisa ya que
el sujeto de atención no tiene que cargar la insulina cada vez que se debe aplicar la
inyección. Solamente tiene que regular la dosis.
Es ideal para las personas con problemas visuales, motrices o intelectuales. Vienen de 3
ml por el cual contienen cada una 300 UI de insulina.
Procedimiento:
Colocar la aguja en la lapicera cuando se abre por primera vez y regular la dosis indicada
de insulina cada vez que se realizara la aplicación.
Mantener presionado el botón de inyección por un mínimo de 10 segundos tras la
descarga de la dosis y antes de sacar la aguja de la piel.
La velocidad de absorción de la insulina varia en las distintas zonas del cuerpo, el
abdomen es la zona con mayor rapidez de absorción y disminuye en los brazos y aun
mas en los muslos.
La recomendación mas utilizada, es la rotación de los puntos dentro de un área o zona
anatómica hasta que se utilicen todos los puntos de esa zona y después moverse a otra
área anatómica para disminuir la posibilidad de complicaciones, como la lipodistrofia, ya
que la absorción y el desarrollo de tejido de cicatrización fibrosa, hace que la absorción de
la insulina, sea lenta y muy errática.
Cuando se administra insulina: Tener en cuenta que la velocidad de absorción de la
insulina varia en las distintas zonas del cuerpo, el abdomen es la zona con mayor rapidez
de absorción y disminuye en los brazos y aun mas en los muslos.
INSULINA EN USO:
l No refrigerar (no congelar), no exponer al calor, proteger de la luz.
l Mantener a T° ambiente (15-30°C)
l Duración*:
PROCEDIMIENTOS DE ENFEREMERIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
DEFINICIÓN:
Es la preparación y aplicación de un producto farmacológico en el tejido subcutáneo con
fines terapéuticos.
OBJETIVOS:
· Preparar y administrar los medicamentos mediante inyección en el tejido
subcutáneo, para obtener un efecto terapéutico, mediante la acción retardada del
mismo.
MATERIAL:
u Medicación prescrita.
u Bandeja.
u Aguja para preparar medicación.
u Aguja descartable Nº 15/08
(subcutánea) para cargar Nº 25/08
u Jeringa correspondiente (Insulina
– tuberculina o prellenada).
u Algodón o gasa.
u Alcohol al 70%.Descartador.
EJECUCIÓN:
ü Cargar la dosis prescrita en la jeringa.
ü Preparar el material y trasladarlo al lado del sujeto de atención.
ü Informar al sujeto de atención y familia del procedimiento a realizar.
ü Fomentar la colaboración del sujeto de atención según sus posibilidades.
ü Preservar la intimidad y confidencialidad.

ü Determinar con el sujeto de atención la zona para administrar la medicación: parte
externa de brazos, parte anterior y lateral de los muslos, parte superior de los
glúteos o abdomen (evitando un radio de unos 5cm alrededor del ombligo).
ü Comprobar que no hay lesiones, inflamación o dolor.
ü Limpiar la piel con solución antiséptica, siguiendo un movimiento en espiral del
centro a la periferia aproximadamente 5cm y esperar a que esté seca.
ü Rotar el sitio de administración en inyecciones frecuentes.
ü Tomar un pliegue cutáneo con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante
para aislar el tejido subcutáneo y no soltar hasta terminar la inyección.
ü Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45º si la persona
es delgada y en angulo de 90º si la persona es obesa, aspirar (si aparece sangre
desechar aguja, jeringa y medicación y repetir el procedimiento
ü Inyectar fármaco lentamente.
ü Esperar 5 a 10 segundos antes de extraer la jeringa y aplicar ligera presión con
algodón sobre la zona sin masajear.
ü Retirar la aguja en el mismo angulo de entrada.
ü Desechar el material en el contenedor adecuado.
139
OBSERVACIONES:
Cuando se administra heparina, no realizar masajes después de la aplicación ya que
pueden producir hemorragias y equimosis locales ( sobre todo al inyectar zonas como los
brazos o las piernas que participan en la actividad muscular).
Comunicar estos eventos adversos.
La duración de 10 a 30 segundos de espera antes de retirar la aguja y 10 segundos de
duración en la administración de la heparina disminuye la aparición de hematomas.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL MANEJO DEL

RESERVORIO SUBCUTÁNEO
DEFINICIÓN:
Son sistemas implantables para acceso venoso que se colocan debajo de la piel,
permitiendo el acceso repetido al sistema vascular a través de unas agujas llamadas
Gripper o Huber.
OBJETIVOS:
· Disponer de un acceso venoso rápido, seguro y eficaz, en sujeto de atención con
un árbol vascular periférico deteriorado y en tratamientos prolongados en el tiempo.
· Reducir el número de venopunciones traumáticas.
· Facilitar el tratamiento ambulatorio y comodidad del sujeto de atención.
· Evitar la aparición de infecciones, coagulación y extravasaciones.
· Educación sanitaria al sujeto de atención y la familia sobre el reservorio.
MATERIALES:
u Dos barbijos.
u 2 paquetes de gasa estériles.
u Solución heparinizada para el sellado.
u En una jeringa de 10ml cargamos 2cc de heparina sódica 1% (1000 UI/ml) + 8cc.
Solución fisiológica 0,9% de esta manera obtenemos 100 UI/ml.
u Antiséptico (Clorhexidina o alcohol al 70%).
u Agujas IV y jeringas de 5cc y 10 cc.
u Agujas Gripper o Huber 22 G (Preferiblemente) y 20 G.
u Llave de 3 vías y conectores.
u Tegaderm..
EJECUCIÓN:
141
ü Informar lo que se le va hacer y preservar la intimidad.
ü Fomentar la colaboración.
ü Ayudar al sujeto de atención a colocarse en una posición cómoda que facilite el
acceso al sitio del puerto.
ü Colocarse barbijo solicitando al sujeto de atención que gire su cabeza lejos del sitio
de acceso o colarle barbijo.
ü Preparar el campo estéril con el material necesario, dejando la aguja Gripper
purgada y el perfus cerrado conectado a una llave de 3 vías.
ü Colocarse guantes y palpar la ubicación del puerto.
ü Evaluar el sitio.
ü Retirarse los guantes y desecharlos.
ü Desinfectar la zona de punción en forma circular de adentro hacia afuera.
ü Localizar e inmovilizar el reservorio con el dedo pulgar y el indice de la mano no
dominante.
ü Esta fijación debe ser delicada, sin presionar el portal sobre el plano muscular ya
que puede ocasionar dolor.
ü Punzar el centro del reservorio siempre en forma vertical 90° fijando el reservorio
entre los dedos a presión constante.
ü Se notara la resistencia de la piel y de la goma de la membrana autosellante, (de la
que esta formada el reservorio ) continuar la presión hasta sentir el roce de la punta
de la aguja contra el suero metálico del portal.
ü No se debe mover la aguja ya que podría rasgar la membrana.
ü Abrir el perfus y comprobar la permeabilidad del catéter aspirando la salida de
sangre y eliminándola.
ü Proceder a la administrar el tratamiento indicado, también se puede hacer el
sellado/ heparinización.
ü Asegurar la inmovilización de la aguja colocando gasas a su alrededor. Después
colocar un apósito transparente.
ü Etiquetar el apósito con la fecha, hora del cambio y las iniciales .
ü Registrar el procedimiento realizado firma, fecha y hora de la realización.

ü La respuesta del sujeto de atención al procedimiento y cualquier evento/incidente
relacionado con el mantenimiento del reservorio.
ü La fecha del próximo sellado.
143
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA HEPARINIZACION Y
SELLADO DEL RESERVORIO
Se realizará cuando el catéter no se este utilizando CADA MES
ü Tras la administración de medicación endovenosa.
ü Después de la extracción de sangre.
ü Después de la administración de hemoderivados.
El procedimiento se debe realizar con técnica de esterilidad. Realizando la técnica de
punción descripta.
Conectar jeringa de 10 cc y aspirar suavemente hasta desechar 5 cc.
Lavar con 20 cc de suero fisiológico.
Inyectar 5 cc de suero fisiológico heparinizado 100 ui/ml.
Cerrar el perfus haciendo presión positiva mientras se inyectan los últimos 0,5cc de la
solución anterior.
Retirar la aguja sujetando la cámara para evitar su movilización, con el dedo indice y
pulgar de la mano no dominante junto con la gasa estéril. Con la mano dominante extraer
la aguja hacia afuera de forma perpendicular.
Presionar ligeramente con la gasa la zona de punción.
Colocar apósito en la zona de punción.
OBSERVACIONES:
COMPLICACIONES POTENCIALES DEL RESERVORIO:
Las más frecuentes son:
EXTRAVASACIÓN:
Ø Puede deberse a:
Ø Colocación incorrecta o el desplazamiento de la aguja.
Ø Por elevada presión de flujo de infusión sobre la zona de conexión del reservorio y
el portal.
SE PUEDE INFUNDIR PERO NO SALE SANGRE
Ø Realizar maniobras para aumentar la presión torácica como provocar la tos o
respirar profundamente.
Ø Irrigar con suero salino y aspirar sin forzar, para crear vacío, utilizando técnica de
presión negativa.
Se debe realizar radiografiá de tórax antes de administrar la quimioterapia.
OBSTRUCCIÓN:
No es posible infundir líquidos ni extraer sangre.
Es la complicación más frecuente.
Indicar al sujeto de atención que cambie de posición, si es posible acostarlo con los pies
elevados y girar la cabeza.
Ø Si después de todas estas maniobras, el catéter no está permeable, se debe
realizar una placa de Rx de tórax para descartar rotura, migración bucle del catéter.
Ø Si no existe ninguna de estas causas, será necesario recurrir a desobstruirlo
mediante un fibrinolítico previa prescripción medica.
INFECCIÓN:
Ø Del punto de inserción: avisar al médico y recoger cultivo de la zona.
Ø Del túnel subcutáneo y/o catéter: hemocultivos periféricos y del catéter.
Ø Puede llegar a ser necesaria la retirada del sistema, siendo obligatoria en
NECROSIS:
Puede producirse por:
Ø Permanencia prolongada de aguja .
Ø Excesiva tensión en la piel que aloja el reservorio.
145
La técnica de punción del reservorio siempre se realizara bajo unas condiciones estériles,
ya que siempre existe riesgo de introducir gérmenes procedentes del exterior al interior
del organismo.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO Y

MANTENIMIENTO DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera/o al sujeto de atención portador de
reservorio subcutáneo.
OBJETIVO:
· Mantener el reservorio permeable.
· Prevenir complicaciones como la infección, extravasación, retirada accidental de la
aguja, etc.
MATERIALES:
u Guantes Estériles.
u Apósito estéril (Tegaderm).
u Suero fisiológico.
u Jeringa de 10cc.
u Aguja E/V.
u Aguja tipo Huber.
u Obturador.
u Dilución de heparina (100 UI/ ml).
u En una jeringa de 10ml cargamos 2cc de heparina sódica 1% ( 1000 UI/ml) + 8cc.
S.F. 0,9% De esta manera obtenemos 100 UI/ml.
EJECUCIÓN:
ü Preparar el material necesario.
ü Informar al mismo lo que se le va a realizar, para solicitar su colaboración.
ü Colocar al sujeto de atención en posición decubito supino, con la cabeza girada
hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio y colocarle un barbijo.
147
ü Valorar el aspecto de la piel que cubre la cámara subcutánea ( asegurarse de que
no exista enrojecimiento edema, infiltración subcutánea, ulceración o supuración).
ü Colocarse guantes estériles y barbijo.
ü Vigilar cada 24 hs, la aparición de signos y síntomas de infección local o sistémica.
ü Cambiar los sistemas de perfus cada 96 hs, si es nutrición parenteral y los
colaterales cada 24 hs.
ü Cambiar el apósito cada 48 hs o cuando este mojado o despegado.
ü La aguja se cambiara cada 7 días.
OBSERVACIONES:
Nunca inyectar líquidos a través del reservorio con jeringas de menos de 10cc, ya que la
silicona de la cámara se puede fisurar y extravasar la medicación.
Observar en el sujeto de atención, síntomas que adviertan sobre la posible fragmentación
o embolización del catéter: disnea, dolor pectoral o palpitaciones.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA RETIRADA DE LA AGUJA

DE LA CÁMARA DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO
DEFINICIÓN:
Conjunto de maniobras que realiza a fin de extraer la aguja de la cámara del reservorio
subcutánea, tras la finalización del tratamiento o extracción de sangre.
OBJETIVO:
· Prevenir complicaciones al extraer la aguja tipo Huber del reservorio.
MATERIALES:
u Jeringa de 10cc.
u Aguja E/V
u Dilución de heparina al 1%
u Tela hipoalergénica.
EJECUCIÓN:
ü Preservar la intimidad del sujeto de atención .
ü Informar al sujeto de atención el procedimiento a realizar, para obtener su
colaboración.
ü Colocar lo en posición decubito supino, con la cabeza girada hacia el lado opuesto
donde tiene implantado el reservorio, colocarle barbijo.
ü Retirar el apósito.
ü Valorar el sitio en cuanto a la aparición de enrojecimiento, edema, infiltración
subcutánea, ulceración o supuración.
ü Cargar la jeringa con la heparina diluida.
ü Clampear el sistema.
149
ü Retirar la aguja del reservorio, sujetando el mismo con los dedos indice y pulgar de
la mano no dominante. Extracción de la aguja realizando una fuerza perpendicular
a la piel del sujeto de atención.
ü Aplicar una gasa con solución antiséptica, después de pincelar cubrir.
ü Desechar el material punzante en el descartador.
ü Dejar al sujeto de atención en una posición cómoda.
ü Lavarse las manos.
OBSERVACIONES
Nunca inyectar líquidos a través del reservorio con jeringas de menos de 10cc, ya que la
silicona de la cámara se puede fisurar y extravasar la medicación.
Observar en el sujeto de atención síntomas que adviertan sobre la posible fragmentación
o embolización del catéter: disnea, dolor pectoral o palpitaciones.
PROCEDIMIENTOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

POR SONDA NASOGASTRICA
DEFINICIÓN:
Preparación e introducción de medicamentos, diseñados inicialmente para la vía oral, a
través de una sonda nasogástrica hasta el estómago.
OBJETIVOS:
· Administrar al sujeto de atención las distintas presentaciones farmacológicas
orales por sonda nasogástrica con fin terapéutico y/o preventivo, con una correcta
higiene para que sea absorbido por la mucosa gastrointestinal.
· Educar al sujeto de atención y familia en el régimen terapéutico.
MATERIAL:
u Forma oral del fármaco prescrito.
u Bolsa pequeña para triturar fármacos.
u Jeringa.
u Agua.
u Vaso.
u Pinzas de plástico tipo Kocher.
EJECUCIÓN:
ü Colocación de guantes.
ü Informar al sujeto de atención y familia del procedimiento a realizar.
ü Colocar al sujeto de atención en posición adecuada (con la cabecera de la cama
elevada entre 30 y 45º) siempre que esté indicado, para reducir el riesgo de
aspiración.
ü Cuando la forma farmacéutica esté totalmente diluída y desintegrada, administrar.
151
ü Consultar si el fármaco se puede triturar o la posibilidad de alternativas líquidas o
dispersables.
ü Triturar y disolver el medicamento.
ü Lavar sonda nasogastrica con 10cc de agua.
ü Administrar inmediatamente después de la preparación .
ü Pinzar la sonda, para evitar el paso excesivo de aire al estómago.
ü Administrar lentamente el contenido conectando la jeringa a la sonda nasogástrica.
ü Si se administran varios fármacos hacer lo por separado, lavar el tubo con 15 a 30
ml de agua corriente entre cada dos fármacos.
ü Una vez administrado todos los fármacos lavar la sonda con 15 a 30ml de agua,
pinzar la sonda por lo menos durante 60 minutos para una mejor absorción del
medicamento.
ü Reanudar la nutrición enteral si la hubiera.
ü Retirar todo el material.
ü Anotar en hoja de enfermería .
OBSERVACIONES:
Las formas orales de los fármacos pueden ser:
Comprimidos normales: se pueden triturar hasta polvo fino o diluir en agua.
Comprimidos de liberación retardada: no deben triturarse.
Comprimidos con cubierta entérica: no deben triturarse.
Comprimidos efervescentes: deben disolverse en agua antes de administrar.
Administrar al terminar la efervescencia.
Comprimidos sublinguales: su administración por sonda no es recomendable.
Cápsulas de gelatina: en general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y
administrar.
Jarabes, soluciones: es la mejor forma de administración por sonda nasogástrica.
Las cápsulas con microgránulos pueden causar obstrucción de la sonda. Diluirlos pero no
triturarlos.
Si la nutrición enteral es discontinua, administrar la medicación 1h antes o 2h después.
Educación al sujeto de atención y/o familia sobre los cuidados de la sonda en relación a
la administración de medicación.
Antes y después de la administración del fármaco, lavar con agua la sonda.
153
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR
DEFINICIÓN:
Es la administración de un medicamento en el tejido muscular con fines terapéuticos.
OBJETIVOS:
· Preparar y administrar al sujeto de atención el tratamiento prescrito por vía
intramuscular en dosis y horarios indicados.
MATERIAL:
u Bandeja.
u Agujas25/08 y 40/08
u Algodón o gasa.
u Descartador para material punzante.
u Fármacos prescritos.
u Jeringas.
EJECUCIÓN:
ü Seguir normas generales para la administración
segura de los medicamentos.
ü Preparar el medicamento para cargar según sea la
ampolla o frasco.
ü Una vez cargado el medicamento, identificar al
sujeto e informarle lo que se le va a realizar.
ü Escoger el lugar adecuado para su aplicación
ü Colocar al sujeto de atención en posición adecuada según región seleccionada
para inyectar.Colocarse los guantes.
ü Limpiar el área en forma de “zig-zag”de adelante hacia atrás .
ü Introducir la aguja montada con la jeringa con rapidez y firmeza, en un ángulo de

90º o sea perpendicular a la piel.
ü Aspirar antes de inyectar, si aparece sangre retirar la aguja parcialmente o
totalmente y cambiar de plano.
ü Inyectar la medicación lenta y firmemente.
ü Retirar rápidamente la aguja y comprimir el lugar con firmeza haciendo masaje en
forma circular.
ü Terminada la administración dejar al sujeto de atención confortable, desechar todo
lo utilizado en el lugar correspondiente.
ü Realizar registro en hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
Esta vía de administración esta contraindicada en personas tratadas con anticoagulantes.
Aparición de inflamación infecciosa (absceso) en la zona de punción: en ocasiones debido
a la falta de higiene durante la administración.
Riesgo de administrar el medicamento en un acceso venoso, sin advertirlo.
Hematomas por punción de un vaso sanguíneo (lesión habitual y leve).
Lesión del nervio ciático: cuando la aguja roza dicho nervio, produce dolor y puede llegar
a generar parálisis, en este caso de la pierna. .
Enfisema: cuando una burbuja de aire es introducida en los tejidos. (habitual en
subcutánea).
155
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA COLOCACIÓN DE
VENOCLISIS
DEFINICIÓN:
La cateterización venosa periférica consiste en la inserción de un catéter de corta longitud
en una vena superficial con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
OBJETIVOS:
· Instaurar una vía de acceso al circuito venoso para la aplicación de preparados
farmacológicos que no puedan ser administrados por otra vía.
· Mantener el equilibrio del medio interno mediante la introducción por vena de
cantidad de líquidos.
· Facilitar el ingreso de sustancias
vitales, sin lesionar el endotelio.
· Dotar a los profesionales de
enfermería de una guía de
estrategias para la canalización y
mantenimiento de una vía venosa
periférica, unificando los criterios de
actuación. Disminuir la infección
nosocomial y las complicaciones
derivadas de la cateterización
venosa periférica.
MATERIALES:
Bandeja conteniendo.
u Equipo perfus y abbocath N° 16 a 20.
u Conector con llave de tres vías.
u Un paquete de gasa estéril chico.
u Solución de pervinox al 10%, clorhexidine al 2%, Alcohol al 70%.
u Tegaderm ( es lo que se recomienda), tela adhesiva (solo en el caso de no haber).
u Guantes. Lazo.
u Descartador.
u Soporte o pie de suero.
u Solución a administrar.
EJECUCIÓN:
ü Verificar y preparar la solución a perfundir, rotulando con los datos del sujeto de
atención (Apellido, numero de cama, solución, horario de inicio, finalización y
goteo).
ü Purgar el circuito.
ü Llevar el equipo a la unidad del sujeto de atención.
ü Explicar lo que se le va a realizar para obtener su colaboración y disminuir su
temor.
ü Escoger el lugar adecuado y colocar el lazo unos 8cm por encima del lugar
escogido para la punción.
ü Palpar la ubicación de la vena.
ü Preferentemente en la parte distal de la extremidad.
ü Desinfectar la zona con el antiséptico de elección como, Clorhexidina al 2%,
Alcohol al 70% o Iodopovidona al 10% con movimientos en zig-zag de adelante
hacia atrás priorizando fricción, dejando que se seque (la palpación del lugar de
inserción no debería realizarse después de la aplicación del antiséptico). Dejar que
el antiséptico actué (la piel debe estar seca) antes de la inserción.
ü Descubrir el catéter del envase y retirarlo junto con su protector de plástico.
ü La penetración del bisel en la vena, se indica por la presencia de sangre en la
cámara transparente.
ü Sostener con firmeza la cámara transparente y con la otra mano introducir el
catéter dentro de la vena empujándolo por el cono de color hasta que se
compruebe que viene sangre. Seguir progresando el catéter y ensamblar al
equipo correspondiente.
ü Inmediatamente retirar el mandril y desecharlo en el descartador.
157
ü Fijar el abbocath con Tegaderm (es el material de elección ) o cinta de tela ( solo si
no hay Tegaderm) en forma prolija de tal modo que prevengan movimientos dentro
de la vena que podrían producir lesión en la misma, sin colocar tela adhesiva sobre
el punto de inserción.
ü Retirarse los guantes y desechar.
ü Dejar al sujeto de atención confortable.
ü Registrar en Hoja de enfermería.-
ü Acondicionar el material.
ü Controlar reacciones locales, generales y goteo periódicamente.
OBSERVACIÓN:
Evitar el uso de venas en los miembros inferiores de los adultos mayores debido al peligro
de éxtasis venoso de la circulación periférica ya que esta asociada con el riesgo de daño
tisular tromboflebitis y ulceración.
RECORDAR:
Gestión del capital venoso

è El sistema venoso es único
è No tiene reemplazo
è No es ilimitado
è Cada punción agrede su integridad y deja huellas
è Su uso indiscriminado lo agota
è Su estado influye en la calidad de vida de los pacientes
· Se recomienda la utilización de un menor calibre y menor longitud del catéter de

acuerdo a la terapia medicamentosa indicada
· Una osmolaridad mayor a 450 mosm/l produce flebitis, trombosis, irritación e
infiltración.
· Controlar la permeabilidad de la vía periférica al comienzo y al final de la guardia.
En el control de la permeabilidad podemos encontrarnos con 2 situaciones:
1 Oclusión parcial: donde el flujo de sangre es lento o ausente pero el lavado sin
dificultad. Antes esta situación debemos realizar un lavado con una jeringa de 10 cc
cargada con 3cc de solución fisiológica ( cantidad de liquido según el calibre del
abbocath), inyectando el liquido en forma intermitente, lo que generara un flujo
turbulento y mantendrá la permeabilidad de la vía
2 Oclusión total: Reflujo de sangre totalmente ausente. Ante esta situación
debemos retirar la vía.
Finalizada la administración de la medicación, se debe lavar la vía con 2cc de
solución fisiológica.
La osmolaridad mayor de 450 mosm/l produce flebitis, trombosis, irritación e
infiltración.
159
SOLUCIÓN OSMOLARIDAD (mosm/l)
Lactato de Ringer 273
Solución Salina 0,9% 308
Solución Salina 10% 3424
Solución Dextrosa 5% 525
Solución Dextrosa 10% 505
Manitol 20% 1098
Cloruro de Potasio 4000
Una fijación correcta evita punciones innecesarias.

Toda fijación que se encuentre en inadecuadas condiciones higiénicas deberá ser
cambiadas, así como si por causa del baño del sujeto de atención.
Los tapones de las llaves de 3 vías siempre deben estar colocados y cerrados.
La transfusión de sangre puede aumentar el riesgo de infección al aumentar el deposito
de fibrina en el catéter, se sugiere cambiar el equipo de venoclisis al finalizar la misma.
Ninguna llave de 3 vías o conectores podrán contener restos de sangre, por lo tanto
deben ser cambiados.
En cada intento de inserción utilizar un catéter nuevo.
Los factores que pueden favorecer la aparición de flebitis son: Soluciones como Dextrosa
al 10% o la dilución incompleta del fármaco o bien cuando se observa turbidez y
suspensión de partículas en la solución.
Un dispositivo intravenoso pequeño permite una circulación de sangre optima a su
alrededor, propiciando la hemodilución de los fluidos y fármacos administrados, una
bueno hemodilución reduce el efecto nocivo de las soluciones hidratantes. Hay trabajos
donde se ha demostrado la alta colonización de los rollos de tela adhesiva, motivo por el
cual no se debe utilizar en la curación, fijación o estabilización
Animar a los sujetos de atención que informen cualquier cambio que perciban en el sitio
de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.
Se recomienda utilizar soluciones parenterales envasadas en bolsas de plástico flexibles,
totalmente autocolapsables y con conector al sistema IV con dos puertos.
No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirigido.
RECOMENDACIONES SEGÚN PROGRAMA VIGIA
(Programa de vigilancia de la salud y control de las enfermedades ( VIGIA)
SE RECOMIENDA EL LAVADO DEL SACHET DE SUERO ANTES DE
UTILIZARLO
ü En sujetos que no reciban sangre o hemoderivados o lípidos se deberán
reemplazar las guías de administración incluyendo los paralelos y conectores no
antes de las 96 horas pero si antes de los 7 días.
ü Reemplazar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente cada
24 hs, previa antisepsia del puerto de acceso. En catéteres colocados en situación
de emergencia cuando no se respeta técnica aséptica, (cambiar en cuanto le sea
posible). Reemplazar la guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos
combinados con aminoácidos y glucosas en mezclas o separados cada 24 hs.
ü Retirar el catéter, abbocath ante signos francos de flebitis, enrojecimiento o
edemas y recolocarlo en otra vena.
ü Signos y síntomas de flebitis: calor, rubor inflamación, fiebre y malestar general. Si
se produce flebitis, para la infusión avisar al médico tratante.
ü No punzar brazo con Fistula Arterio-Venosa, ni en el miembro superior, donde se le
haya realizado mastectomía, tampoco en miembros pléjicos.
ü En sujeto de atención adultos, utilizar extremidades superiores como sitio de
preferencia.
ü No punzar 2 veces con el mismo catéter.
ü Seleccionar la vena a abordar, desde la zona distal a la proximal.
ü Dada la fragilidad dérmica de nuestros sujeto de atención, utilizar preferentemente
cinta hipoalergénica, si no hubiera Tegaderm como primera opción.
ü Usar microgotero en sujetos con plan de poco volumen.
ü Retirar anillos, pulseras y/o reloj.
161
ü Fijar los catéteres de modo que se evite tanto el movimiento dentro de la vena,
como desplazamiento del catéter (provoca lesión).
ü Si el sujeto de atención tiene diaforesis no utilizar apósito transparente, ya que
este no puede absorber el liquido.
ü Inspeccionar visualmente el sitio de inserción cada vez que se cambia la curación,
a los efectos de evaluar si el sujeto de atención, tiene inflamación y/o síntomas de
infección.
ü Registrar en lugar visible la fecha de colocación y curación del catéter.
ü Los guantes para el cambio de curación o de perfus, deben ser limpios NO
ESTÉRILES.
Las complicaciones derivadas de la administración de medicamentos endovenosos
pueden deberse a la medicación administrada, a la perfusión asociada con la punción o a
una mala técnica aséptica.
Las mas frecuentes son:
ü Infiltración.
ü Tromboflebitis superficial.
ü Sobrecarga circulatoria.
ü Infección del sitio de punción.
ü Infección sistémica.
ü Shock anafiláctico.
ü Fallas mecánicas en los dispositivos.
ü Se evitara la administración medicación antagonista.
ü Elegir el catéter de menor calibre para evitar trauma en los vasos sanguíneos
teniendo en cuenta la medicación y el plan de hidratación (osmolaridad).
ü Signos y síntomas de infiltración: malestar, inflamación, ardor, piel fría palidez y
velocidad de flujo lenta.
ü Si se produce infiltración detener la infusión y retirar el catéter, elevar la extremidad
siempre que sea posible, canalizar nueva vía en el otro brazo o por encima del sitio
de infiltración.
ü Cuando las zonas de acceso venosos son limitadas, si no hay signos de flebitis,
infección o extravasación pueden permanecer hasta el fin de la terapia intravenosa.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES CATÉTERES VASCULARES

Tipos de Reemplazo y /o Recambio de Recambio de set de
catéteres recolocación de curaciones administración y/o fluidos
catéter parenteraleS
Se debe Si se utiliza Reemplazar el set completo incluyendo

realizar apósito prolongadores, llaves de tres vías y
por lo menos cada transparente cualquier otro accesorio cada 96 hs y
96 hs, pero si antes de semipermeable cuando sea necesario por alguna causa
7 días. se podrá específica.
recambiar junto Las tubuladuras usadas para
En pacientes con con el catéter. administrar sangre o derivados o
Catéter acceso difícil, lípidos, se deben recambiar dentro de
Venoso podrán permanecer En caso de las 24 hs de iniciada la
Periférico por más días utilizar gasas, infusión.
(CVP) realizando estas se deben recambiar Se debe completar la infusión dentro de
rigurosa inspección siempre que las 24 hs de iniciada para la nutrición
diaria estén sucias, parenteral
del sitio de punción despegadas o que contiene lípidos.
para detectar húmedas y como
precozmente mínimo diariamente para Las emulsiones lipídicas solas deben
complicaciones. inspeccionar el ser administradas dentro de
sitio de punción las 12 hs de iniciada la infusión.
La infusión completa de sangre y
derivados se debe finalizar dentro de
las 4 hs de iniciada
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN IV EN BOLO:

Mediante inyección directa:
ü Se le informará detalladamente acerca del procedimiento que se le va a realizar, lo
que se le va a administrar, el efecto que se le quiere lograr, las sensaciones que
puede experimentar, los posibles efectos secundarios y las precauciones
posteriores que ha de tener.
ü Se le advertirá que durante el mismo tiene que limitar los movimientos de la
extremidad con la finalidad de que no se mueva la aguja de la vena punzada.
163
ü Localizar la zona de punción preferentemente en el área ante cubital, escogiendo la
vena de mayor calibre.
ü Colocar una ligadura ( lazo) por encima unos 10 cm aproximadamente por encima
de del sitio de punción.
ü Aplicar antiséptico en el lugar de punción y dejar que se seque.
ü Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un angulo de 30°,
con bisel hacia arriba, introduciéndola en el interior de la vena .
ü Tirar del émbolo de la jeringa y comprobar que fluye la sangre hacia la jeringa para
verificar que la aguja se encuentra dentro de la vena.
ü Retirar el lazo e inyectar el fármaco lentamente.
ü Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción con una gasa estéril
durante al menos 3 minutos.
ü Colocar un apósito en el punto de punción.
ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN CON PERFUSION CONTINUA:
En caso de que exista llave de tres vías:
Asegurarse de que la conexión de la llave de tres vías que se va utilizar este cerrada.
Retirar el tapón y colocarlo sobre una gasa estéril asegurándose de que no se contamine.
ü Limpiar la entrada de la llave con antiséptico y gasa estéril durante 15 segundos.
ü Desconectar la jeringa de la aguja y conectarla a la vía de la llave de tres vías.
ü Girar la llave para que quede cerrado el sistema de perfusión de suero y dejar
conectado el catéter con la jeringa.
ü Aspirar con la jeringa para cerciorarse que refluye sangre y de que el catéter esta
permeable.
ü Administrar el fármaco de manera lenta y continua, según la velocidad que esté
prescrita.
ü Terminada la administración, volver a girar la llave y dejarla como se la encontró y
retirar la jeringa
ü Comprobar que la velocidad de perfusión del suero que ya llevaba el sujeto
continúa a la velocidad prescrita.
ü Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Si no existe llave de tres vías:

ü Limpiar el punto de inyección con alcohol al 70% , el tiempo recomendado de
desinfección que es de 15 segundos.
ü Cerrar el sistema o pinzar el sistema principal.
ü Pinchar con la aguja en la goma, aspirar para comprobar la permeabilidad de la vía
e introducir el medicamento lentamente.
ü Terminada la administración del fármaco se retirará la jeringa y la aguja y abrirá
momentáneamente el flujo de suero para que arrastre hasta la vena la medicación
que haya quedado en el trayecto de sistema desde el dispositivo de látex hasta la
vena.
ü Restablecer el flujo del suero que llevaba a la velocidad prescrita.
ü Una vez retirada la aguja, sin reencapuchar, depositarla en el descartador.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN IV EN PERFUSIÓN CONTINUA:
Esta técnica se aplica para fármacos que van diluídos se seguirán las normas generales
para la administración segura de los medicamentos.
ü Explicarle al sujeto de atención lo que se le va a realizar.
ü Controlar la permeabilidad de la vía, buscando signos de flebitis o infiltración.
ü En caso de que por esa vía se esté perfundiéndo una solución continua, colgar el
recipiente del medicamento por colateral a la vía principal. Utilizar esta técnica para
la administración de fármacos diluídos en sueros.
ü Administrar la medicación al ritmo prescrito o según las indicaciones.
ü Cerrar el sistema una vez administrada la medicación.
ü Ajustar el ritmo de la perfusión principal en caso de que se haya utilizado un
colateral.
ü Observar al sujeto de atención, mientras se le administra la medicación para
valorar la aparición de posibles reacciones adversas.
ü Vigilar la zona de punción intravenosa durante la administración (si aparece
ü hinchazón brusca interrumpir la medicación).
ü Descartar el material utilizado.
165
ü Anotar en registros de enfermería.
OBSERVACIONES:
Las posibles complicaciones son:
Dolor o escozor a la administración de la medicación se disminuirá la velocidad de
inyección par que la irritación que le puede provocar el fármaco sea menor al diluirse
mejor en la sangre.
Si al quitar el tapón de la vía de tres vías se pierde la esterilidad del mismo, sustituirlo por
uno estéril.
Si al aspirar con la jeringa no refluye sangre y se encontrase resistencia, no forzar la
inyección ya que el catéter puede estar obstruido y podría mandarse un émbolo a la
circulación. Hay que retirar el catéter y realizar otro acceso venoso.
Infiltración:
Se produce por una extravasación del liquido fuera de la vena y se manifiesta por piel fría,
tumefacción en la zona de punción y ausencia de flujo retrógrado a la aspiración. Tendría
que cesarse de inmediato la inyección de líquido, retirar el catéter y reanudar el
tratamiento en otra vena.
Flebitis:
Se origina por la lesión de la vena durante la punción, la irritación de la vena por el
catéter, las sustancias perfundidas o infección de la vía (cuando la asepsia fue
inadecuada durante el procedimiento de venopunción).Tendría que que suspenderse
inmediatamente la inyección de líquido, retirar el catéter y reanudar el tratamiento en otra
vena.
Cambiar las fijaciones cuando se observe:
Ø Exudado en el sitio de inserción.
Ø Fijación sucia o despegada.
En sujeto de atención derivados de otras instituciones, recabar datos ( fecha ) sobre la
realización del procedimiento, ante la falta de datos, retirar el catéter y colocar uno nuevo.
Durante la administración de sangre o hemoderivados:
La transfusión de sangre o hemoderivados esta a cargo del personal de hemoterapia.
Para dicho procedimiento deberá utilizar un nuevo acceso venoso del calibre adecuado.
También deberá ajustar el ritmo de goteo y vigilar durante la transfusión. El tiempo de

administración de una unidad no debe superar las 4 horas.
El técnico en hemoterapia deberá permanecer junto al paciente durante los primeros 15
minutos desde el comienzo de la transfusión, observándolo para detectar posibles
reacciones transfusionales.
Deberá suspender inmediatamente la transfusión ante cualquier reacción como fiebre,
escalofríos, urticaria, disnea, avisar al médico.
Valorar al paciente.
Controlar sus constantes, diuresis y esfuerzo respiratorio.
Retirar equipo de infusión y hemoderivado y registrar todo lo ocurrido.
No inyectar jamás fármacos en la bolsa de sangre, sólo puede administrarse a la vez
suero fisiológico. Cuando se transfunde cualquier hemoderivado se ha de cambiar el
sistema completo con cada unidad.
Todos los productos sanguíneos deben transfundirse a través de sistemas con filtro.
Se recomienda el control estricto del goteo, cumpliendo con el plan indicado
El suero deberá tener detallado:
· Apellido del sujeto de atención.
· Solución a administrar, con los electrolítos indicados.
· N° de cama.
· Horario de inicio.
· Horario de finalización del mismo.
· Goteo
· Fecha
Se recomienda que los sachets de suero se identifiquen con rótulos identificatorios, en
papel evitando el uso de fibrones indelebles, por la posible contaminación a la solución a
administrar.
167
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA SALINIZACIÓN DE VÍAS
PERIFÉRICAS
DEFINICIÓN:
Conjunto de maniobras que realiza el enfermero/a con solución fisiológica para mantener
permeable el catéter venoso periférico, mediante la introducción de solución de suero
salino(ClNa0.9%)
OBJETIVO:
· Mantener la vía periférica permeable
· Evitar complicaciones asociadas a la obstrucción de la vena
MATERIALES:
u Bandeja conteniendo.
u Un paquete de gasa estéril chico.
u Alcohol al 70%.
u Solución fisiológica en ampolla
u Jeringa de 5cc y aguja
EJECUCIÓN:
ü Explicar al sujeto lo que se le va a realizar.
ü Para obtener su colaboración y disminuir su temor.
ü Para mantener la permeabilidad de las vías periféricas debe utilizarse la
salinización .
ü Es suficiente de 1 a 2cm de suero fisiológico, el suero debe pasar a través del
catéter sin tener que ejercer casi presión.
ü Debe realizarse la salinización antes y después de la administración de
medicación.
ü Antes de conectar jeringas o perfus, etc. se debe limpiar con antiséptico la

entrada del bioconector, con ello evitaremos la contaminación de la vía.
ü Antes de administrar la medicación por esta vía constatar la permeabilidad de la
misma aspirando suavemente a través de la llave de tres vías hasta que se
visualice que el retorno de sangre.
ü Luego de la administración de la medicación, lavar la vía salinizada con 3 a 5 cc
de solución fisiológica utilizando una presión intermitente y tapar.
ü Retirar guantes.
ü Dejar al paciente confortable.
ü Registrar en Hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
No inyectar suero a presión cuando un catéter se encuentra presumiblemente obstruido,
la salida de liquido a gran presión puede ocasionar salpicaduras en piel, cara y ojos al
personal de enfermería.
Si no refluye sangre y si se encuentra resistencia, no se debe insistir y se procederá a la
retirada del catéter considerando que ha perdido la permeabilidad.
La vía venosa que no se use de forma continua deberá ser salinizada, como mínimo cada
12hs.
169
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA RETIRADA DE CATÉTER
PERIFÉRICOS
DEFINICIÓN:
Conjunto de maniobras que realiza la enfermera/o para retirar un catéter periférico tras
concluir el tratamiento, cumplido el tiempo permitido ( previa evaluación ) o cuando exista
extravasación, obstrucción o flebitis.
OBJETIVO:
· Prevenir complicaciones en la extracción del catéter
MATERIALES:
u Guantes no estériles .
u Gasa estériles .
u Tela adhesiva.
u Bolsa roja.
u Descartador.
EJECUCIÓN:
ü Explicar al sujeto lo que se le va a realizar, para obtener su colaboración y
disminuir su temor.
ü Colocarse guantes no estériles .
ü Cerrar sistemas de infusión.
ü Observar la zona de punción por si hubiera signos de infección.
ü Limpiar el punto de punción con solución antiséptica.
ü Retirar el catéter con suavidad, presionando con una gasa estéril.
ü Asegurarse de que la presión en el punto de punción se mantendrá durante 3 a 5
minutos aproximadamente.
ü Si el paciente esta anti-coagulado, presionar durante 10 minutos.

ü Descartar el material en la bolsa roja.
ü Dejar el sujeto de atención en posición cómoda y adecuada.
ü Registrar en hoja de enfermería la aparición de signos inflamatorios, extravasación
o hematomas.
171
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA COLABORACIÓN DE LA
INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para colaborar con el médico en la
inserción de un catéter central por vía venosa hasta llegar a vena subclavia, yugular
interna o femoral.
OBJETIVOS:
· Mantener un acceso central permeable .
· Administrar al paciente fluidos, fármacos y nutrición parenteral total o
hemoderivados.
MATERIALES:
u 2 pares de guantes estériles.
u 2 pares de guantes no estériles.
u Bata, gorro y barbijos.
u Gasas estériles.
u Catéter central: ArrowSet de vía central.
u Anestésico local.
u Jeringa de 5-10 cc.
u Agujas intramusculares.
u Solución fisiológica.
u Llave de 3 vías.
u Bisturí.
u Hilo de sutura.
u Tela Adhesiva.
u Material necesario para la fuidoterapia.
u Descartador y bolsa roja
EJECUCIÓN:
La colocación del catéter la realiza el médico:

ü Preparar el material necesarios y dejar purgado y cerrado el sistema de perfusión.
ü Preservar la intimidad e informar al sujeto de atención el procedimiento a realizar y
solicitar su colaboración.
ü Colocar al sujeto de atención en la posición adecuada según la vena que se vaya a
canalizar:
a) Subclavia: Decúbito supina, brazo del lado al que se vaya a canalizar la subclavia
pegado al cuerpo y la cabeza girada hacia el lado opuesto.
b) Yugular: decúbito supino y el cuello girado del lado contrario
c) Femoral: Decúbito supino con las piernas en aducción y en ligera rotación externas
ü Limpiar la zona con antiséptico realizando movimientos zig-zag y dejar secar.
ü Colaborar con el médico en la preparación del campo estéril y durante el
procedimiento.
ü Una vez que el médico haya canalizado la vía y realizado la fijación mediante
sutura, se conectara el sistema de perfusión.
ü Cubrir con una gasa estéril el sitio de punción las primeras 24 horas.
ü Desechar el material punzante en el descartador.
ü Registrar en hoja de enfermería, incidencia y respuesta del sujeto de atención.
OBSERVACIONES:
Durante las primeras 24 horas es frecuente observar un sangrado pericateter, por eso se
recomienda el uso de gasa estéril con el fin de controlar el sangrado del sitio de punción y
luego se reemplazara por Tegaderm. Si el punto de inserción continua sangrando se
debe colocar una gasa estéril con el Tegaderm (no mas de 48 hs).
No escribir sobre el apósito
Si el apósito se despega cambiarlo.
173
MANTENIMIENTO DE ACCESO VENOSO CENTRAL
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para el mantenimiento de un acceso
venosos central.
OBJETIVOS:
· Mantener el acceso venoso central en optimas condiciones.
· Prevenir infecciones.
MATERIALES:
u Bandeja conteniendo:
u Guantes no estériles
u Gasas estériles.
u Solución de clorhexidina al 2%.
u Tegaderm.
u Bolsa para residuos.
EJECUCIÓN:
ü Disponer el material necesario en mesa auxiliar.
ü Explicar al sujeto de atención el procedimiento a realizar para obtener su
colaboración.
ü Colocarse guantes no estériles para el retiro del Tegaderm.
ü Observar zona de inserción del catéter, con el fin de detectar la presencia de
signos locales de dolor, calor, rubor y tumor, se recomienda que este cuidado se
realice diariamente en cada turno o cuando el refiera la presencia de algunos de
estos signos.
ü Limpiar con suero antiséptico, realizando en zigzag/ adelante hacia atrás,

priorizando la zona de punción
ü Dejar secar el antiséptico, durante 15 segundos .
ü Colocar parche Tegaderm.
ü Registrar la fecha de los cambios en un lugar visible, no sobre el parche.
Cuidados de mantenimiento del catéter:
Guantes estériles y campo estéril para, los cambios de apósito y curación del punto de
punción, cambios de sistemas de infusión y desconexiones del circuito de perfusión.
Cambios de apósito:
Colocar al sujeto de atención en posición adecuada.
Cambiar el apósito cada 48 horas si es de gasa o cada 7 días los apósitos transparentes
o antes, cuando esté manchado, húmedo o despegado.
Preparar campo y material estéril.
Cuidados punto punción:
Vigilar el punto de punción observando que no exista signos de infección cada vez que se
utilice y cada 24 horas.
Desinfectar con solución antiséptica.
Dejar secar 2 minutos.
Observar diariamente los signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.
Cambios sistemas de infusión y conexiones:
Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves de 3 vías.
Cambiar el sistema cada 72 a 96 horas, si es fuidoterapia y cada 24 horas si es nutrición
parenteral total.
OBSERVACIONES:
La ducha puede ser permitida siempre y cuando se proteja la zona con una cubierta
impermeable, en caso de que se moje proceder a cambiarlo.
Cuando llegue al servicio con una curación no apropiada, sucia, mojada, reemplazar lo
antes posible. En el caso de desplazamiento del catéter no volverlo a introducir, y
avisar al medico.
175
Reemplace las curaciones usadas en los sitios de inserción cada 7 días si utiliza
Tegaderm, o cada 2 días si utiliza gasas .
Los dispositivos de acceso vascular se lavan utilizando la técnica de lavado pulsátil, son
eficaces para eliminar depósitos sólidos (fibrina, fármacos precipitados, bacterias
intraluminales).
La infección de los catéteres venoso central (CVC) por vía intraluminal, es responsable de
la mayoría de las infecciones tardías y es consecuencia de las manipulaciones frecuentes
y poco higiénicas de las conexiones.
Antes de administrar medicación, realizar la antisepsia de del conector o puerto con el
uso del alcohol al 70%(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.
En caso de llave de tres vías. Tapar todos los accesos que no se utilicen.
Complicaciones tardías:
Ø Flebitis.
Ø Infiltración.
Ø Extravasación.
Ø Daño del dispositivos.
Ø Migración del catéter.
Ø Movilización del catéter y retiro involuntario.
Ø Lesión de la piel .
Ø Oclusión.
Ø Sepsis.
Tipos de Reemplazo y /o Recambio de Recambio de set de

catéteres recolocación de curaciones administración y/o fluidos
catéter parenterales
En adultos: No En caso de utilizar Reemplazar el set completo

recambiarlos gasas, se podrán incluyendo prolongadores, llaves de
rutinariamente. cambiar cada 48 hs y tres vías y cualquier otro accesorio
Hacerlo solamente siempre que se cada 72 a 96 hs y cuando sea
si existe indicación coloque un nuevo necesario por alguna causa
clínica. catéter, estén sucias, específica.
Catéter despegadas o Las tubuladuras usadas para
húmedas y cuando administrar sangre o derivados o
Venoso
sea necesario para lípidos, se deben recambiar dentro de
Central(CVC)
inspeccionar el las 24 hs de iniciada la
sitio de punción.Si se infusión.
utiliza apósito La infusión completa de sangre y
transparente, el derivados se debe finalizar dentro
recambio se podrá de las 4 hs de iniciada
efectuar cada 7 días y
siempre que se
cambie el catéter, esté
sucia, despegada o
húmeda.
177
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL RETIRO DEL ACCESO
VENOSO CENTRAL
DEFINICIÓN:
Es el retiro de la vía central una vez completado el tratamiento.
OBJETIVO:
· Extraer el catéter del después de concluido el tratamiento o cuando exista
infiltración, obstrucción o signos de flebitis.
MATERIALES:
Bandeja conteniendo:
u Bisturí.
u Antiséptico.
u Gasas estériles.
u Apósito estéril.
u Tela adhesiva.
u Descartador.
u Bolsa roja.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de Manos.
ü Llevar los materiales a la unidad del sujeto de atención.
ü Informar al sujeto el procedimiento a realizar.
ü Colocar al paciente en la posición más cómoda y adecuada
ü Cerrar los perfus.
ü Retira el Tegaderm o apósito
ü Valorar la zona de inserción para observar si presenta signos de infección
ü Limpiar con solución antiséptica el punto de inserción.

ü Retirar los puntos de sutura y colocar el bisturí en descartador.
ü Retire el catéter lentamente para evitar rotura; si existiese resistencia avisar al
médico.
ü Ejerza presión con una gasa estéril en el punto de inserción hasta que deje de
sangrar aproximadamente 5 minutos.
ü Compruebe que el catéter este integro.
ü Realizar la curación siguiendo técnica estéril.
ü Coloque apósito semioclusivo.
ü Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.
ü Anotar en registros el motivo de la retirada.
179
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR EL BALANCE
HIDROELECTROLITICO
DEFINICIÓN:
Es la relación cuantificada de los ingresos y egreso de líquidos, que ocurren en el
organismo en un tiempo especifico.
OBJETIVOS:
· Medir la cantidad de líquidos administrados y eliminados por el sujeto de atención,
en un tiempo determinado, para hacer la valoración del equilibrio hidroelectrolitico.
· Evitar las complicaciones derivadas de un déficit o exceso de aporte de líquidos en
cada persona.
· Prevenir riesgos mediante el correcto control de ingresos y egresos.
MATERIALES:
u Hoja de balance hidroelectrolitico conteniendo los siguientes datos:
u Nombre y apellido de sujeto.
u Servicios
u Habitación y Cama
u Fecha y hora de inicio del balance.
u Sección de Ingresos que especifica: vía oral y parenteral.
u Sección de egresos que permite el registro de perdidas por orina, heces, vómitos,
drenajes, etc.
u Columnas para totales (progresivos, SNG, ostomia, oral, alimentación
enteral/parenteral) y subtotales (HP, ATB) de ingresos y egresos.
EJECUCIÓN:
ü Identificar al sujeto y corroborar en la hoja de indicaciones médicas y Kardex la
indicaciones especificas del plan hidratación y los antibióticos.
ü Explicar al sujeto y al familiar la razón por la cual se requiere una medición correcta
de ingesta y eliminación y enseñarles a contabilizar los líquidos que ingiere por
boca y la diuresis (de ser posible) haciéndolos de este modo participar en el
procedimiento.
ü El personal de enfermería que inicia la hoja de balance deberá completar todos los
datos completos.
ü Durante el día se cuantificara el ingreso progresivo de los fluidos

endovenosos( HP,+ATB) de la siguiente manera:
Ejemplo:
HP ATB PROGRESIVO
07 500 200 700 cc
13 500 200 1400 cc
ü Como se puede observar al volumen de ingreso obtenido a las 07, se le sumara el

de las 13, esto significa que hasta las 13 hs ingresaron 1400cc de líquidos
endovenosos y así sucesivamente hasta cerrar el balance.
ü Balance progresivo de orina se obtiene: sumando el ultimo valor de orina con el
nuevo valor de la orina que se calculo al vaciar la bolsa.
ü Cuantifique la ingesta de líquidos del sujeto de atención cada 24 horas, teniendo en
cuenta la cantidad de líquidos ingeridos (agua, leche, nutrición enteral, etc.) y los
líquidos por vía venosa (transfusiones, medicación o nutrición parenteral).
ü Cuantifique la cantidad de líquidos eliminados cada 24 horas.
ü Valore el estado de la piel y mucosas, color de la orina y la aparición de edemas.
ü A todo sujeto de atención con plan de hidratación se le realizara control de
diuresis, por rutina, por lo tanto el personal de enfermería que realice el ingreso
deberá colocar un brocal en el baño rotulando con el Apellido y N° de cama e
informando al sujeto/familiar. Haciendo énfasis en la necesidad de juntar la orina
en el brocal. Informando ademas que el descarte de la orina es tarea exclusiva del
personal de enfermería.
Para cerrar el balance realizamos la siguiente operación:
◦ Para el Ingreso ( I ): Sumamos el progresivo de 24 hs + el ingreso oral, o la
alimentación enteral/parenteral.
◦ Para el Egreso ( E ): El progresivo de orina de 24 hs + perdidas de las sonda
nasogástrica, drenajes, ostomia, en caso de tenerlas
◦ Para el Balance total final ( B ): restamos el ingreso y el egreso
181
INGRESOS:
Enterales:
Alimentación por sonda nasogástrica o por vía oral que en adulto promedio por días es de
1000 a 1500 ml. Las cantidades se miden en forma exacta con recipientes graduados.
Parenterales:
Líquidos intravenosos, cargas de volumen o iones, drogas, medicamentos, sobre todo
diluidos. NPT.
Soluciones de diálisis y los sujetos de atención con lavaje vesical continuo.
Transfusiones, sangre, plasma concentrados plaquetarios y otros.
El hemoterapista deja el registro del volumen transfundido en la historia clínica.
EGRESOS:
Orina: micción espontánea o por sonda (valor aproximado 1500ml) anotando las
características.
Heces: por vía natural u ostomia, en este caso se miden con bolsa colectora o chata.
(Valor aproximado 200ml ).
Vómito/o: débito por sonda nasogástrica.
Drenajes: se miden según necesidad y tipo de drenaje.
Secreciones de heridas o fistulas; ostomias.
Sudoración ( Leve: 500-1000, Moderado: 1000-1500, Intenso: 1.500-2000)
CIERRE DEL BALANCE:
· Se hará a las 03 AM ( Turno 18/06 ).
· Se traza una linea de color y se hace la sumatoria, sacándose las diferencias.
· El balance será (+) cuando el ingreso sea mayor al egreso.
· El balance será (-) cuando el egreso sea mayor al ingreso.
· O bien neutro.
Balance hídrico = ingresos-pérdidas (por turno o en 24 hs)
Tipos de Balance:
Balance parcial o progresivo:
Es el realizado sobre periodos de tiempo inferiores a las 24 hs.
Balance total de 24hs:
Es el que se realiza cada 24hs.
Este debe realizarse siempre a la misma hora para estar seguros de que se contempla
un día entero.
Se deberá realizar el registro con una firma y sello o firma legible y numero de matricula.
OBSERVACIONES:
Los ingresos E/V deben registrarse en el cuadro clínico, cada vez que termina de pasar el
volumen de líquidos ó en caso de cambiar un plan, registrar solo lo que ingreso
Los desequilibrios hídricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud en
especial el adulto mayor, que generalmente son portadores de patologías crónicas como,
renales, respiratorias o estados de inestabilidad hemodinámica.
El resultado del balance hidroelectrolitico puede ser:
Hidratación adecuada .
El déficit de volumen (deshidratación) se manifiesta por :
Ø Pérdida de peso (Leve hasta 4%, Moderada 6-8 %, Grave más de 8%)
Ø Hipotensión postural.
Ø Sequedad de piel y mucosas.
Ø Oliguria (con la emisión de menos 30 ml/h).
Ø Presión venosa central disminuida.
El exceso de volumen de líquido (sobrehidratación) se manifiesta por:
Ø Aumento de peso (Leve hasta 2%, Moderada 2-5%, Grave más de 8%).
Ø Edema periférico.
Ø Ingurgitación yugular.
Ø Crepitantes pulmonares.
Ø Pulso lleno.
Ø Presión venosa central aumentada.
183
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA REALIZAR EL BALANCE
HIDROELECTROLITICO CON LAVAJE CONTINUO
DEFINICIÓN:
Es el control exacto de líquidos ingresados y eliminados en el sujeto de atención, con
lavaje continuo para establecer un balance en un período de 24 horas.
OBJETIVO:
· Conocer la cantidad de líquidos administrados (por lavaje continuo) y eliminados
por el sujeto de atención, en un tiempo determinado, para la valoración del
equilibrio hidroelectrolitico.
MATERIALES:
u Hoja de balance hidroelectrolitico conteniendo los siguientes datos:
u Nombre y apellido de sujeto.
u Servicios
u Habitación y Cama
u Fecha y hora de inicio del balance.
u Sección de Ingresos que especifica: vía oral y parenteral.
u Sección de egresos que permite el registro de perdidas por orina, heces, vómitos,
drenajes, etc.
u Columnas para totales(progresivos, SNG, ostomia, oral, alimentación
enteral/parenteral) y subtotales (HP, ATB) de ingresos y egresos.
u Columna exclusiva para lavaje sonda vesical en donde se registrara el ingreso del
volumen de agua destilada utilizada para el lavaje y el egreso de líquidos
constituido por la orina y el agua destilada .
EJECUCIÓN:
ü Explique al sujeto de atención/familia, la razón por la cual se requiere una medición
correcta de la ingesta y eliminación de líquidos.
ü Cuantifique la ingesta de líquidos del sujeto de atención cada 24 horas, teniendo en
cuenta la cantidad de líquidos ingeridos (agua, leche, nutrición enteral, etc.) y los
líquidos por vía venosa (transfusiones, medicación o nutrición parenteral).
ü Cuantifique la cantidad de líquidos eliminados cada 24 horas: el total de lo
recolectado en la bolsa, y la diferencia entre el ingresos y el egresos, por medio del
Balance progresivo se obtiene el volumen correspondiente a la diuresis.
ü Valore el estado de la piel y mucosas, color de la orina y la aparición de edemas.

ü Si el Balance hídrico es positivo, aumento de los líquidos ingresados, el sujeto de
atención se encuentra en estado hipervolémico.
ü Si por el contrario es negativo, aumento de los líquidos Egresados, se encuentra en
estado hipovolemico.
ü En el Balance hídrico donde los líquidos ingresados son iguales a las perdidas, el
se encuentra estado de euvolemia.
ü Enseñe al sujeto de atención y familiar cuidador, como contabilizar los líquidos que
ingiere por boca.
ü Registre en la planilla del Balance.
ü Si se realizan Balances parciales anotarlos igualmente en la planilla.
ü El volumen de ORINA de un sujeto con lavaje continuo se obtiene de la diferencia
entre el volumen del agua destilada del sachet ingresado (Ing) y el volumen total
de lo vaciado de la bolsa (Egr).
ü Esta cuantificación se hace siempre que se termine el sachet de agua destilada
que se utiliza para el lavaje.
ü Balance progresivo de orina se obtiene: sumando el ultimo valor de orina con el
nuevo valor de la orina que se calculo al vaciar la bolsa.
185
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA OXIGENO TERAPIA POR
CÁNULA NASAL
DEFINICIÓN:
Es el procedimiento mediante el cual se administra oxigeno a través de un dispositivo
nasal, con el fin de mejorar la capacidad respiratoria y prevenir las consecuencias de la
hipoxia.
OBJETIVOS:
· Mantener niveles de oxigenación adecuados con el fin de evitar la hipoxia.
· Tratar la hipoxemia.
· Administración de oxigeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente,
con la intención de tratar o prevenir los síntomas y manifestaciones de la hipoxia.
MATERIALES:
u Fuente de oxigeno.
u Cánula nasal.
u Tubuladura .
EJECUCIÓN:
ü Verificar la orden médica ( flujo de oxigeno)
ü Informar al sujeto de atención del
ü Colocar al mismo en posición mas adecuada, sobre elevando la cabecera.
ü Verificar el funcionamiento del panel o tubo de oxigeno .
ü Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas de ser necesario quitar las
secreciones de las narinas con gasa humedecidas con solución fisiológica o agua
destilada.
ü Colocar los extremos de las cánulas en las fosas nasales del sujeto de atención.
ü Regular el flujo de baja concentración de oxigeno de acuerdo con la indicación
médica.
ü Colocar gasa u otro tipo de protección entre el pabellón de la oreja y la tubuladura,

así se mantiene la misma en su lugar, suministra comodidad y disminuye la
aparición de lesiones.
ü Colocar la conexión detrás de las orejas y debajo del mentón.
OBSERVACIONES:
Si las concentraciones de oxigeno indicadas son a bajo flujo se utilizara bigotera, en caso
de indicarse a mayor concentración se deberá utilizar máscara.
Se debe explorar las condiciones respiratorias del sujeto de atención, como frecuencia,
esfuerzo, y ruidos pulmonares. Observar todos los signos de dificultad respiratoria tales
como, taquipnea, aleteo nasal o disnea.
Tener en cuenta que existe la posibilidad de intoxicación por oxigeno.
Controlar las presencia de ulceraciones del pabellón auricular y también en fosas nasales.
Colocar gasa y otro tipo de protección entre el pabellón de la oreja y el tubo, mantiene la
tubuladura en su lugar, suministra comodidad y disminuye las lesiones.
187
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA OXIGENO TERAPIA POR
MASCARILLA TIPO VENTURI
DEFINICIÓN:
Es la administración de oxígeno a través de una máscara utilizada cuando se
necesita aumentar la concentración de oxígeno.
OBJETIVOS:
· Oxigenar al sujeto de atención de acuerdo con la demanda.
· Tratar la hipoxemia.
MATERIALES:
u Fuente de oxigeno
u Mascarilla Venturi.
EJECUCIÓN:
ü Verificar la indicación medica.
ü Informar al sujeto de atención del
ü Colocarlo en la posición mas
adecuada, sobre elevando la cabecera.
ü Verificar el funcionamiento del panel o tubo de oxigeno.
ü Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas.
ü Regular el flujo al valor indicado.
ü Ubicar la mascarilla colocando el elástico, pasándolo por detrás del pabellón
auricular y ajustarla cubriendo la nariz y la boca.
ü Registrar en hoja de Enfermería.
OBSERVACIONES:
Si presentara irritación o enrojecimiento, deben usarse protectores de gasa por debajo de

la banda elástica en punto de presión para disminuir la irritación en orejas y cuero
cabelludo.
Controlar las presencia de ulceraciones del pabellón auricular.
Volver a explorar las condiciones respiratorias del sujeto de atención, como frecuencia,
esfuerzo y ruidos pulmonares.
Observar todos los signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, aleteo nasal o disnea
Tener en cuenta que existe la posibilidad de intoxicación por oxigeno.
189
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE LAS
CAÍDAS
DEFINICIÓN:
Son las acciones anticipadas y cuidados de Enfermería que deben ser prestados para
mantener cubierta la necesidad básica de seguridad del sujeto de atención y su entorno,
mientras este hospitalizado.
OBJETIVOS:
· Identificar a los sujeto de atención con mayor riesgo de caídas, valorando si
presentan factores intrínsecos de riesgo.
· Identificar y valorar a la población con alto riesgo de caídas con escalas
estandarizadas (Escala de Dowton).
· Prevenir las caídas del paciente hospitalizado.
· Actuar sobre los factores extrinsecos que puedan determinar una caída.
· Proteger al sujeto de atención de caídas o lesiones, mediante el uso de técnicas o
maniobras de sujeción.
· Estandarizar el empleo de las medidas de contención y de prevención de caídas,
en todas las unidades de internación.
· Educar al sujeto de atención y la familia en las medidas de prevención de caídas.
RIESGOS:
Existen una serie de condiciones que podrán aumentar el riesgo de caída de un sujeto de
atención y que debemos tener en consideración para aumentar la vigilancia. El riesgo
aumenta cuantos más factores se asocien y se pueden clasificar en:
ü FACTORES INTRÍNSECOS O PERSONALES. Los factores relacionados con la
condición o comportamiento de la persona. Ej. Mayor de 65 años, historia de
caídas previas, alteraciones del estado de conciencia, enfermedades neurológicas,
trastornos de las facultades mentales.
ü FACTORES EXTRÍNSECOS O AMBIENTALES. Los factores relacionados con el
ambiente de la persona o su interacción con el entorno. Ej. Iluminación inadecuada,
suelos resbaladizos, espacios reducidos, durante el traslado y el transporte.
EJECUCIÓN:
ü Identifique al sujeto de atención, con Nombre y apellido.
ü Realice valoración del riesgo de caída.
ü Clasifique el riesgo de caída en los siguientes niveles: Bajo, moderado o alto
ü Planifique las intervenciones o medidas preventivas según el riesgo identificado.
ü Verifique el entorno de la habitación o áreas (calidad de la iluminación, soportes en
áreas de baño, superficies en pasillos y escaleras presencia o obstáculos en el
suelo, verifique el freno de la silla).
ü Oriente al sujeto de atención y familia sobre las acciones necesarias para prevenir
las caídas.
ü Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento de las medidas preventivas.
MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDA:
u Andadores.
u Sillas de rueda.
u Equipo de sujeción mecánica.
191
u Barandas.
u Bastones.
u Accesorios de baño.
u Sujeciones.
u Pasamanos.
Sujetos de atención en riesgos de caídas:
Se considera sujeto de atención, de alto riesgo de caída a las personas mayores de 70 -
75 años, con uno o mas de los siguientes factores: antecedentes de caídas, alteración
cognitiva, alteración del equilibrio, la marcha, debilidad muscular, uso de medicamentos
psicotrópicos o cardiológicos (benzodiacepinas, antihipertensivos, etc.) y uso de 4 o mas
medicamentos.
OBSERVACIONES:
Implementar medidas generales de prevención tales como colocación de barandas, frenos
de cama e iluminación adecuada.
Valorar la necesidad de colchón antiescara para un sujeto de atención, que va a estar
restringido por un tiempo no definido.
Controlar el correcto funcionamiento del colchón.
La sujeción se realizara después de valorar la presencia de globo vesical, ya que es una
de las causa de excitación en los adultos mayores.
Comprobar que el sujeto de atención, tenga cierta libertad de movimientos, pero que en
ningún caso puedan producirle lesiones.
Revisión frecuente de las sujeciones contemplando complicaciones potenciales tales
como:ulceras por presión, isquemia periférica, compresión nerviosa, luxaciones, bronco
aspiración.
Aplicar la escala de Dowton diariamente.
Escala J.H. Dowton

Escala de riesgo de caídas Alto riesgo>2
Caídas previas no 0
si 1
Medicamentos ninguno 0
1
tranquilizantes,sedantes,diur
éticos, antidepresivos, otros
Déficit sensorial ninguno 0
alteraciones visuales, 1
auditivas
Estado mental orientado 0
confuso 1
Deambulación Normal 0
segura con ayuda,insegura 1
PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS TENER EN CUENTA

Ø Valorar riesgo de caídas .
Ø Valoración al ingreso.
Ø Bajo<2 puntos Alto riesgo>2 puntos.
Ø Aplicar medidas de seguridad general.
Ø Aplicar medidas de prevención.
Ø Supervisión continúa.
Ø Aplicar medidas de contención.
Ø Entorno seguro.
Ø Dispositivos ayuda a la deambulación.
193
Ø Iluminación adecuada.
Ø Educación al sujeto de atención y familia para evitar caídas.
Todos los factores se deben tener en cuenta en el momento de realizar el análisis del
riesgo de caídas y planificar las medidas necesarias para la seguridad del sujeto de
atención, puesto que las caídas son la principal causa de muerte en la población
geriátrica. Estas 3 medidas son:
Contención verbal: esta es la primer medida que debe generar en el sujeto de atención
una sensación de confianza con el personal tratante, lo cual debe ser de manera
educada, tono tranquilo y bajo, debe transmitir seguridad y firmeza a la vez demostrarle
real interés en su problema, realizando escucha activa, real ayuda y comprensión.
Si estas formas no funcionan una comunicación directa, persuasiva, firme en tono alto o
medio en algunos casos brinda los resultados esperados.
Contención Química: Esta medida conlleva una responsabilidad compartida con el
personal médico.
Contención Mecánica: Consiste en el empleo de inmovilización para tórax, abdomen,
miembros superior e inferiores. Tiene que estar indicada por el médico.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA SUJECIÓN DE SUJETOS

DE ATENCIÓN

DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que planifica la enfermera para sujeto de atención con riesgo de
lesiones por caídas mediante la contención física y/o inmovilización.
Contención física y/o inmovilización:
Uso de un dispositivo físico y/o mecánico para restringir los movimientos de una parte del
cuerpo o impedirlos en su totalidad, con el objetivo de prevenir aquellos movimientos que
pueden poner en situación de riesgo o en peligro de lesión al sujeto de atención o a otras
personas de su entorno.
OBJETIVOS:
· Evitar que el sujeto de atención se lesione así mismo o a los demás.
· Limitar la movilidad física del sujeto de atención y garantizar su seguridad.
· Establecer precauciones en el sujeto de atención con riesgo de lesión por caídas.
· Educar a la familia en las medidas de prevención de caídas.
EJECUCIÓN:
ü Verificar la existencia de la indicación medica escrita.
ü Trasladar el material al lado del sujeto de atención.
ü Presentarnos, orientar al sujeto de atención en la unidad, en tiempo y espacio.
ü Informar al sujeto de atención y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la

misma.
195
ü Colocarlo en la posición anatómica correcta.
ü Mantener la cabeza del sujeto de atención ligeramente levantada (ángulo de la

cabecera dela cama 35 a 45 grados), para evitar el riesgo de aspiración.
ü Colocar las sujeciones de extremidades bien almohadilladas y con presión

moderada.
ü Atar las sujeciones al marco de la cama; nunca a la baranda, comprobando que el

sujeto de atención no pueda alcanzar el nudo.
ü Comprobar el estado de la piel en el punto de sujeción: temperatura, color y

sensibilidad de las extremidades de las sujeciones.
SUJECIÓN DE TRONCO
OBJETIVOS:
· Conseguir la sujeción del sujeto de atención, a nivel del tronco para evitar que se
lesione a si mismo o a los demás.
MATERIALES:
u Ropa de cama necesaria.
u Cinturón de tronco.
u Elementos para higienizar.
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la

misma.
ü Colocar al sujeto de atención en la posición anatómica correcta.
ü Sujetar al sujeto de atención a nivel de la cintura o del tórax, por debajo de las
axilas.
ü Poner la sujeción por encima del pijama (evitando que forme arrugas, que
ü presione sobre los botones...) y nunca sobre la piel.
ü Asegurarse que el sujeto de atención pueda respirar correctamente.
ü Vigilar con regularidad que el sujeto de atención conserve la posición anatómica.
SUJECIÓN DE EXTREMIDADES:
OBJETIVOS:
· Colocar sujeción al sujeto de atención en las extremidades evitando se lesiones en

las mismas.
MATERIALES:
u Algodón.
u Compresas blancas 50 x 50 no estériles.
u Esparadrapo.
u Registros.
u Vendas.
u Cama.
u Correas de sujeción.
u Férulas.
u Tijeras.
197
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención sobre la técnica a realizar y los motivos de la misma.
ü Preservar la intimidad del sujeto de atención..
ü Colocarlo en posición anatómica correcta.
ü Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada sobre las
articulaciones.
ü Ajustar las sujeciones al marco de la cama, nunca a la barandilla, comprobando

que el sujeto de atención. no pueda alcanzar el nudo. Utilizar férulas si se precisa
inmovilizar alguna articulación. Comprobar que este presente pulso, temperatura,
color y sensibilidad de la piel por debajo de las sujeciones.
ü Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado de la piel y las

posibles alteraciones neurovasculares.
ü Realizar ejercicios pasivos.
ü Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones

funcionales posteriores.
ü Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones.
ü Anotar en registros de Enfermería
OBSERVACIONES:
Valorar al sujeto de atención al menos 2 veces por turno, aumentando vigilancia según
situación clínica y evolución, teniendo en cuenta respiración, estado psicomotor y nivel de
conciencia.
Comprobar el estado de la piel, el pulso, color, temperatura y sensibilidad del lugar de la

sujeción.
Actitud de la persona contenida y estado de animo.
Postura inadecuada.
Compresión de algún miembro.
Rigidez muscular.
Temperatura de manos y pies.
Controlar la presencia de globo vesical ya que es la primer causa de excitación en adultos

mayores.
PLANILLA DE CONTROL DE RESTRICCIONES:
Nombre y Apellido N° cama fecha:

TURNOS 6 a 13 12 a 19 18 a 00 00 a 06
Signos Vitales
TA.
Pulso
Temperatura
FR
Nivel de
conciencia/Descans
o/Sueño
Alerta
Somnoliento
Dormido
199
Agitado
hidratación y
alimentación
Ingesta liquida
Ingesta alimentos
Necesita ayuda
Eliminación
Diuresis
Catarsis
Higiene y movilidad
Control puntos de
apoyo
Cambios posturales
Tipo de sujeción
Completa
Parcial
Revisión
Sujeción de las
extremidades
Sujeción de tronco
Firma
Observaciones
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL

SUJETO QUE SUFRE CAÍDA
DEFINICIÓN:
Son las medidas adoptadas después de una caída y que favorecen la disminución de la
morbi-mortalidad.
La Organización Mundial de la Salud define: “La Caída es la consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipita al sujeto de atención. al suelo en contra de su voluntad”.
OBJETIVOS:
· Atención inmediata al sujeto de atención. que ha sufrido una caída.
· Disminuir el riesgo de morbi-mortalidad.
MATERIALES:
u Material adecuado según lesiones.
u Guantes.
EJECUCIÓN:
ü Lavado de manos
ü Colocación de guantes.
ü Tranquilizar al sujeto de atención, tras la caída.
ü Atender al sujeto de atención. en el lugar de la caída: valorando, nivel de

conciencia, control de signos vitales y el daño o lesiones si las hubiera.
ü Avisar al médico responsable o médico de guardia.
ü Solicitar ayuda en caso de ser necesario.
201
ü Trasladar al sujeto de atención a la cama con precaución según grado de lesión e
indicación.
ü Administrar los cuidados derivados de las lesiones.
ü Aplicar medidas preventivas y reevaluar el riesgo de caída en el sujeto de atención.
ü Dejarlo en posición cómoda.
ü Lavado de manos.
Realizar registro en hoja de enfemeria detallando:
Ø Lugar de la caída.
Ø Motivo de la caída.
Ø Consecuencias en el sujeto de atención..
Ø Tratamiento y cuidados administrados.
Ø Incidencias ocurridas durante el procedimiento
Ø Respuesta del sujeto de atención.
Ø Medidas adoptadas.
Ø Firma, fecha y hora de la caída.
OBSERVACIONES:
Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia durante las 24 horas posteriores a

la caída.
Evaluar la aparición de hematomas y dolor intenso en alguna zona relacionada con la

caída.

MEDICAMENTOS POR VÍA INHALATORIA
DEFINICIÓN:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía inhalatoria y evaluación de la
OBJETIVOS:
· Administrar la medicación prescrita al sujeto de atención por vía inhalatoria con
fines terapéuticos.
· Humidificar la vía aérea y conseguir una acción directa del fármaco sobre el árbol
bronquial.
· Educar al sujeto de atención/ familia en el uso y manejo de los inhaladores
MATERIALES:
• Inhalador prescripto.
EJECUCIÓN:
medicamentos.
ü Explicar al sujeto de atención el
ü Si son inhaladores presurizados de dosis controlada, agitar el inhalador para
mezclar su contenido.
ü Colocar el inhalador en posición invertida.
ü Pedirle al sujeto de atención, que realice una espiración lenta y profunda.
ü Colocar la boquilla del cartucho en la boca, sellando los labios alrededor de ella sin
interponer los dientes.
ü En caso de ser un sujeto de atención traqueostomizado se utilizará una cámara
espaciadora o inhalatoria.
ü Inspirar lentamente por la boca.
203
ü Una vez iniciada la inspiración presionar el cartucho (una sola vez) y seguir
inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.
ü Es muy importante efectuar la pulsación después de haber iniciado la inspiración.
ü El sujeto de atención deberá seguir tomando aire lenta y profundamente hasta
llenar los pulmones.
ü Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración unos 10 segundos.
ü Registro en hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
La mayor ventaja del aerosol presurizado es que es fácilmente transportable para el
sujeto de atención, con el fin de mejorar la aplicación de los aerosoles presurizados, es
necesaria la cámara de inhalación, estas permiten un enlentecimiento del flujo de salida,
favoreciendo así que un mayor N° de partículas alcance el árbol bronquial.
Si se ha de administrar más dosis del mismo aerosol o de otro, esperar un mínimo de 30
segundos entre cada toma.
Se repetirá la acción tantas veces como inhalaciones hayan sido prescritas.
Nunca se exhalará el aire a través de la boquilla.
Esta se lavara todos los días con agua y jabón, se enjuagara y secara.
Es importante la educación sanitaria de los sujetos de atención, familiares para realizar
enseñanza acerca de el procedimiento y revisar la técnica de ejecución, evitar la aparición
de complicaciones, tales como arritmias cardíacas.

MEDICAMENTOS POR NEBULIZACIÓN
DEFINICIÓN:
Es la administración por vía inhalatoria de fármacos en el tracto respiratorio con fines
terapéuticos en forma de particular de aerosol por medio de dispositivos tipo “Venturi”
OBJETIVOS:
· Favorecer la permeabilidad de la vía aérea del sujeto de atención.
· (Administrar fármaco para que se incorpore al aire inspirado, se deposite en la
superficie interna de las vías respiratorias inferiores y ejerza su acción terapéutica.)
· Proveer humedad al tracto respiratorio.
· Facilitar la fluidificación y drenaje de secreciones bronquiales.
MATERIALES:
u Fuente de oxígeno con llave reguladora
(flumiter).
u Máscara de nebulización.
(tubo en T, mascarilla de traqueostomia).
u Tubuladura conectada al panel.
u Medicamento (si está indicado).
u Solución fisiológica.
EJECUCIÓN:
medicamentos.
ü Explicar al sujeto de atención el procedimiento a realizar.
ü Preparar y trasladar el equipo a la unidad del sujeto de atención.
ü Asistir al sujeto de atención, colocarse en posición Fowler o semifowler, si la
ü condición clínica lo permite.
ü Conectar el flumiter a la fuente de oxígeno y verificar el funcionamiento.
205
ü Agregar al recipiente del nebulizador la medicación y los cc de solución fisiológica
indicada.
ü Conectar al nebulizador y adaptarlo al panel.
ü Ajustar en el control de concentración de oxígeno al nebulizador.
ü Revisar que el nebulizador esté produciendo la nube.
ü Colocarle al sujeto de atención la mascarilla y mantener el nebulizador en posición
vertical.
ü Pedir al que inspire profundamente y retenga el aire unos 5 segundos antes de
espirar, realizando unas 10 inspiraciones por minuto.
ü Evaluar la tolerancia del sujeto de atención a la terapia.
ü Valorar al sujeto de atención antes, durante y después de aplicada la terapia con
aerosol.
ü Registro en la hoja de enfermería .
OBSERVACIONES:
Es importante verificar que el porcentaje de concentración de oxígeno sea indicado para
lograr el efecto terapéutico deseado.
Se recomienda mantener la mascara limpia y en caso contrario cambiar.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA COLOCACIÓN DE SONDA

VESICAL.
DEFINICIÓN:
Es una técnica invasiva y estéril que consiste con la introducción de una sonda hasta la
vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje temporal
permanente o intermitente desde la vejiga al exterior, con fines diagnósticos y
terapéuticos.
Técnica realizada por indicación medica.
OBJETIVOS:
· Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria.
· Facilitar la medición estricta de la diuresis en sujeto de atención críticos e
internados.
· Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
· Controlar cuando se prevee la administración de gran cantidad de líquidos o
diuréticos.
· Mejorar el confort en sujeto de atención con cuidados paliativos y con vejiga
neurogénica.
MATERIALES:
u Set de sondeo vesical, que contiene: (Dos compresas estériles un lisa y otra
fenestrada, Jeringa y agua destilada, bolsa colectora, guantes estériles, gasas
estériles y guantes de látex).
u Lidocaina estéril .
u Jabón liquido neutro.
u Jarra con agua.
u Sonda Foley de calibre adecuado.
EJECUCIÓN:
ü Preparar el material en una bandeja para su traslado.
207
ü Presevar la intimidad del sujeto de atención.
ü Explicar la técnica que se le realizara, ya que la inserción de la sonda puede
provocar sensación de orinar y ardor.
ü Solicitar su colaboración, si es posible.
ü Determinar el calibre mas adecuado de la sonda.
ü Colocar al sujeto de atención en posición de decubito dorsal.
ü Realizar higiene perineal (técnica realizada por enfermero asistente) con
agua y jabón neutro.
ü Realizar lavado de manos en seco ( alcohol gel)
ü El asistente proporcionara campos estériles, el fenestrado en los genitales y con el
liso preparar zona estéril para los materiales.
ü El enfermero circulante le proporcionara al operador los materiales, los cuales se
colocaran sobre el campo estéril.
ü Conectar la sonda a la bolsa colectora para mantener la esterilidad antas de la
colocación de la misma.
Hombre:
ü Retirar prepucio y aplicar solución antiséptica en los genitales.
ü Lubricar el glande y la parte interna de la uretra introduciendo la xilocaina estéril,
(puede utilizarse una jeringa , para realizar el procedimiento).
ü Tomar el pene con la mano dominante y sostenerlo a 90°, retrayendo el prepucio y
dejando el glande descubierto.
ü Tomar la jeringa con el lubricante e introducirlo por la uretra.
ü Tomar la sonda y con suave movimiento introducir la sonda hasta encontrar un
tope(la fosa navicular).
ü Colocar el pene en posición horizontal y hacer ligera tracción hacia adelante,
indicando al sujeto de atención que respire profundamente y seguir introduciendo la
sonda hasta que fluya orina, hacer avanzar la sonda unos 2 cm mas, así se
asegura el espacio para llenar el balón dentro de la vejiga.
ü Inflar el balón con la jeringa ya cargada con agua destilada respetando el volumen
indicado.
ü Colocar el prepucio en posición fisiológica, cubriendo el glande.
ü Colgar la bolsa en la parte lateral de la cama a declive

ü Fijar con tela adhesiva a la cara anterior del muslo, por debajo del nivel de la
vejiga.
ü Se debe rotular la bolsa con la fecha de colocación.
Mujer: (igual que en el hombre excepto)
ü Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando el pulgar y
el indice de la mano no dominante entre los labios menores.
ü Tomar la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato
urinario suavemente (progresar el catéter durante la inspiración de la sujeto de
atención momento que se relaja el músculo externo del esfínter).
ü Fijar con tela adhesiva a la cara interna del muslo, por debajo del nivel de la vejiga.
OBSERVACIONES:
Es de fundamental importancia que cuando se realiza este procedimiento, se progrese la
sonda hasta la bifurcación de la misma, para asegurarse que se encuentre en la vejiga.
Especialmente en el hombre.
Siempre se recomienda que este procedimiento se realice con dos enfermeros para evitar
la contaminación de los materiales durante la manipulación de los mismos.
Durante el baño realizar el lavado de la sonda y tener especial cuidado en el hombre de
que el prepucio este en la posición adecuada.
Se comprobará en cada turno la permeabilidad de la sonda.
Al colocar la sonda vesical, se recomienda no mas de 2 intentos, en caso de no poder
realizarlo, avisar al médico.
En el caso de retención aguda de orina (globo vesical), no vaciar la vejiga bruscamente e
realizar pinzados intermitentes, hasta el vaciado completo, para evitar hemorragias ex
vacuo.
Evitar el llenado excesivo de la bolsa que puede provocar traumatismos o la desconexión
accidental del sistema.
Cambiar la bolsa SOLO en los siguientes casos:
Ø Cuando se cambia la sonda vesical.
209
Ø Cuando haya fuga ó rotura de la bolsa.
Ø Cuando los sedimentos comprometan el sistema.
No existe consenso acerca del tiempo máximo de permanencia de la bolsa. Por lo tanto
se cambiará siempre que sea necesario .
Realizar lavado vesical en caso de obstrucción de la sonda, introduciendo de 30 a 50 cm
de agua destilada,con jeringa de Bonneau.
Tras la higiene perineal, movilizar la sonda en sentido rotatorio, para evitar adherencias o
úlceras por decubito ( estas se pueden producir como consecuencia de la presión que
ejerce el balón en el interior de la vejiga).
No traccionar la sonda de adentro hacia afuera o viceversa, para evitar lesionar.
Se recomienda conectar la bolsa a la sonda antes de comenzar con el procedimiento de
sondeo vesical.
Se recomienda que se cambie la sonda vesical de PVC cada 20 días y de silicona cada
45 días.
Si es indispensable la desconexión (por rotura de bolsa por ejemplo) desinfecte la unión
sonda/tubuladura con alcohol al 70% friccionando vigorosamente antes de proceder.
No eleve la bolsa por encima del nivel de la vejiga, en caso de ser necesario pinzarla
antes.
SONDAJE VESICAL GRÁFICOS EN VARÓN Y EN MUJER

211
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA COLOCACIÓN DEL

COLECTOR URINARIO (URODROP)
DEFINICIÓN:
Colocación de un dispositivo urinario (urodrop) que recolecta la orina en una bolsa
colectora en un sujeto de atención con incontinencia.
OBJETIVOS:
· Colocar un dispositivo externo en el pene (tipo condón), que facilite la evacuación
de la orina en sujetos de atención incontinentes, pero que mantienen un vaciado
vesical completo y espontáneo.
· Evitar los efectos secundarios de la incontinencia y mejorar el estado de higiene del
· Educar al sujeto de atención/ o familia en el manejo del colector.
MATERIALES:
u Ver los elementos para el procedimiento de higiene perineal.
u Urodrop y banda adhesiva.
u Bolsa colectora de orina.
u Bolsa roja para residuo.
u Hoja de enfermería.
EJECUCIÓN:
ü Informar al sujeto de atención lo que se va a realizar y solicitar su colaboración de
ser posible.
ü Colocar al sujeto de atención en decubito supino.
ü Realizar la higiene perineal según técnica y evaluar presencia de lesiones.
ü Cortar el vello que rodea el pene hacia la base.
213
ü Extender la funda, que ya viene enrollada en el equipo, sobre el pene dirigiéndolo
hacia la base de este, dejando aproximadamente 2.5 cm entre la punta del glande
y el final de la funda, para prevenir la erosión y permitir la expansión durante la
micción.
ü Fijar la funda al pene, sin apretar
demasiado con la tira de la tela
adhesiva elástica alrededor de la
base y por encima de la funda.
ü La tela adhesiva no debe estar en
contacto con la piel y debe
mantener fija la funda, sin impedir
la circulación sanguínea.
ü Conectar el sistema a la bolsa
colectora y rotular con fecha.
ü Colocar en el soporte, siempre por
debajo de la altura de la vejiga.
ü Lavado de manos.
ü Observar a los 30min y después de cada turno, la fijación, eliminación urinaria,
aspecto y coloración del pene para asegurar el correcto funcionamiento.
ü Es recomendable cambiar el colector al menos cada 24 hs, para evitar infecciones
y lesiones en la piel.
ü Registrar en la hoja de enfermería, el procedimiento, motivo, fecha y hora,
incidencia y respuesta del sujeto de atención .
OBSERVACIONES:
Observe la piel del pene, incluido meato, para detectar fisuras, irritación, inflamación o
cualquier lesión en la piel, que contraindiquen el uso del colector.
Comprobar que no sea alérgico al látex.
No debe utilizarse durante largos periodos de tiempo.
Vigilar la posible retención urinaria, así como signos de infección.
El vaciado de la bolsa se realizará con la frecuencia necesaria, para que no se llene en
exceso y pese al vaciarla.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL LAVAJE DE SONDA

VESICAL ABIERTO
DEFINICIÓN:
El lavado vesical abierto es un procedimiento mecánico que consiste en la introducción de
una solución en la vejiga a través de la sonda vesical con la finalidad de restablecer su
permeabilidad cuando esta se encuentra obstruida.
OBJETIVOS:
· Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospeche obstrucción de
la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.
MATERIAL:
u Bandeja conteniendo:Jeringa de
Bonneau y/o Toomey.
u Riñonera limpia.
u Solución para la irrigación.
u Paquete de gasa.
u Traversa y/o impermeable. S.O.S.
u Bolsas para residuos patológicos.
EJECUCIÓN:
ü Explicar al sujeto de atención, lo
que se le va a realizar. Colocar al
sujeto de atención decubito
supino.
ü Llevar el material a la unidad del sujeto de atención, para evitar la contaminación
en el traslado del material.
ü Introducir en el bolsa la jeringa de Boneau o Toomey cubriéndola con una gasa
estéril.
ü Limpiar con antiséptico la zona de conexión.
215
ü Cargar la jeringa con 50 cm de solución para la irrigación y conectar a la sonda .
ü Para evacuar el líquido colocado se puede hacer a través de dos opciones: por la
bolsa de drenaje o aspiración lenta a través de la jeringa.
ü Controlar que la cantidad de líquido ingresado sea la misma que egresa.
ü Observar las características.
ü Repetir el procedimiento hasta asegurarse de la permeabilidad de la sonda.
ü Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento, los resultados obtenidos y la
respuesta al mismo.
OBSERVACIONES:
Se deben tomar precauciones estrictas para mantener la esterilidad de la conexión del
tubo de drenaje y el interior de la sonda vesical.
Siempre que el sujeto de atención, avise que tiene dolor ha de valorarse la posibilidad de
la obstrucción de la sonda.
La solución de irrigación debe de estar siempre a temperatura ambiente, salvo indicación
médica.
Aumentar la ingesta de líquidos (si no esta contraindicado), para asegurar el normal
funcionamiento renal y evitar obstrucción de la sonda.
Comunicar al medico: oclusión de la sonda, sangrado, dolor, distensión abdominal o
espasmo vesical.
Al introducir el líquido en el interior de la vejiga hacerlo en forma lenta .
Si el sujeto de atención, con sonda vesical presenta hematuria franca y coágulos informar
al médico, ya que lo recomendable es estos casos es el lavaje continuo.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL LAVAJE DE SONDA

VESICAL CERRADO
DEFINICIÓN:
Procedimiento encaminado a mantener la permeabilidad de la sonda uretral por medio de
la introducción en la vejiga del sujeto de atención, de una solución de irrigacion de forma
continua y su posterior vaciado a través de una sonda vesical.
OBJETIVOS:
· Mantener la permeabilidad de la sonda vesical.
· Facilitar la eliminación de coágulos o fragmentos tisulares retenidos luego de una
cirugía urológica.
· Favorecer la hemostasia post quirúrgica en intervenciones de vejiga o próstata.
MATERIAL:
u Solución de irrigación: agua destilada .
u Equipo de irrigación estéril.
u Tapón estéril.
u Soporte de suero ó pie de gotero .
u Clorhexidina en solución alcohólica al 0,5% .
EJECUCIÓN:
ü Presentarse, confirmar la identidad del sujeto de atención y explicar el
procedimiento solicitando su colaboración.
ü Realizar lavado de manos .
ü Conectar el sistema de irrigación a la bolsa de agua destilada de 3000cc.
ü Colgar la bolsa de suero en el pie de gotero y purgar el sistema, evitando la
entrada de aire en la vejiga, lo que podría ocasionar distensión vesical.
ü Procurar que la bolsa de la solución de irrigación esté siempre a unos 40 – 50 cm
por encima del nivel de la vejiga.
ü Ponerse guantes estériles.
217
ü Sondaje vesical con sonda de triple vía (según protocolo de sondaje vesical).
ü Aplicar alcohol de 70º en la conexión de la sonda y conectar el equipo de irrigación
a la vía de entrada de esta, dejando lo fluir por gravedad.
ü Conectar el sistema a la bolsa colectora, debiendo quedar ésta por debajo del
nivel de la vejiga, para evitar el reflujo de fluido.
ü Evitar que esté en contacto con el suelo u otros objetos.
ü Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo de
irrigación con la llave del sistema. El ritmo será mayor cuanto mayor sea el grado
de hematuria.
ü Realizar balance estricto de entradas y salidas de suero.
ü Evacuar regularmente el contenido de la bolsa de diuresis (cuando esté llena a dos
tercios) .
ü Para impedir la entrada de aire en vejiga debemos cambiar la bolsa de irrigación
antes de que se vacíe por completo, cerrando previamente la pinza del sistema de
goteo.
ü En sujetos de atención conscientes indicarles que debe alertarnos si experimenta
dolor al aplicarle la solución de irrigación. En sujetos de atención inconscientes
valorar la aparición de signos clínicos de dolor, como aumento de la presión
arterial, taquicardia y taquipnea.
ü Registrar el procedimiento en la historia de enfermería, incluyendo las
características del liquido drenado (color, cantidad y viscosidad) así como cualquier
reacción adversa que tuviera lugar durante el procedimiento.
OBSERVACIONES:
Controlar la permeabilidad de la sonda. En caso de producirse una obstrucción de la
misma, interrumpir la irrigación y realizar un lavado manual mediante técnica aséptica
para desobstruir la sonda, evitando que pueda producirse una distensión vesical o la
aparición de espasmo vesical.
El método cerrado es la técnica de elección para una irrigación vesical o con sonda
porque está asociado a un menor riesgo de infección. En ocasiones, puede ser necesario
una irrigación abierta para restablecer la permeabilidad de la sonda.
En estos casos se deben tomar precauciones estrictas para mantener la esterilidad de la

conexión del tubo de drenaje y el interior de la sonda.
Siempre que el sujeto de atención avise que tiene dolor ha de valorarse posible
obstrucción de la sonda.
La solución de irrigación ha de estar siempre a temperatura ambiente, técnica estéril en
todo tipo de lavado.
Aumentar ingesta de líquidos (si no está contraindicado) para asegurar el normal
funcionamiento renal y evitar la obstrucción de la sonda.
Comunicar al médico: oclusión del catéter, sangrado, dolor, distensión abdominal o
espasmos.
219
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA RETIRADA DE SONDA
VESICAL
DEFINICIÓN:
Extracción de la sonda vesical por indicación médica.
OBJETIVOS:
· Restablecer la eliminación urinaria en forma autónoma y voluntaria previniendo de
esta forma futuras infecciones.
MATERIALES:
u Una jeringa de 10 cm.
u Bolsa para residuos patológicos
u Chata o pañal
EJECUCIÓN:
ü Verificar la indicación medica en la tablilla del sujeto de atención.
ü Prepara el material.
ü Identificar al sujeto de atención e informar sobre el procedimiento .
ü Preservar la intimidad y solicitar la colaboración del sujeto de atención,de ser
posible.
ü Colocarlo en decubito supino con las piernas ligeramente separadas.
ü Cuando de trate de una mujer.
ü Poner la chata debajo de los glúteos del paciente.
ü Limpiar con solución antiséptica la doble vía.
ü Extraer el contenido del globo de la sonda vesical con una jeringa.
ü Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente,depositarla en la
bolsa de los residuos.
ü Dejar al sujeto de atención. en posición cómoda.

OBSERVACIONES:
Comprobar que el volumen de orina en cada micción, es adecuado tras el retiro de la
sonda. Si el sujeto de atención no ha orinado entre 6 o 8 horas después valorar signos de
retención urinaria y avisar al médico.
Extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en las manos y la zona genital, en el varón
insistir que después de la higiene tiene que volver el prepucio a su posición normal para
evitar parafimosis. Al retirar la sonda vesical en el varón recordar la importancia de
retrotraer el prepucio para evitar complicaciones posteriores.
221
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA COLOCACIÓN DE SONDA
NASOGASTRICA
DEFINICIÓN:
Técnica que consiste en la introducción de una sonda a través de uno de los orificios
nasales hasta el estómago.
OBJETIVOS:
· Introducir una sonda hasta el estomago para descomprimir, realizar lavado
gástrico, administrar medicamentos o alimentar al sujeto de atención.
· Prevenir la bronco aspiración.
· Aspiración o drenaje de contenido gástrico.
MATERIAL:
u Sonda nasogástrica adecuada.
u Lidocaina.Vaso con agua.
u Jeringa de10.
u Guantes no estéril.
u Estetoscopio.
u Tela adhesiva hipoalergénica.
u Gasas.
u Aspirador, si es preciso.(sachet tipo
fuelle)
u Material para higiene bucal.
u Bolsa roja de residuos.
EJECUCIÓN:
ü Preparar el material y trasladarlo a la unidad del sujeto de atención.
ü Informar al sujeto el procedimiento que se le hará pidiéndole su colaboración.
ü Preservar la intimidad del sujeto.
ü Colocar al sujeto en posición de Fowler.
ü Colocar toalla o paño sobre el tórax del sujeto.

ü Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al
lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides y marcar con cinta adhesiva o rotulador
indeleble hasta donde se debe progresar.
ü Lubricar sonda con jalea hidrosoluble ( lidocaina).
ü Inclinar la cabeza del sujeto hacia atrás, e insertar la sonda a través de la fosa
nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe posterior).
ü Con un suave movimiento rotatorio pasados los cornetes llegaremos a la oro
faringe. En ese momento el sujeto colocara la cabeza flexionada con la barbilla
intentando tocar el pecho, para cerrar la vía aérea. Si el sujeto experimenta
nauseas , se lo deja descansar.
ü Facilitar el procedimiento, solicitándole que beba pequeños sorbos
de agua, si no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir
durante la técnica.Introducir la sonda
hasta la marca sin forzar el paso de la
misma. Si se encuentra alguna
resistencia, el sujeto, tose, se ahoga o se
vuelve cianótico, interrumpir la maniobra
y retirarla.
ü Comprobar correcta colocación de las
siguientes formas:
a) Aspirar suavemente con la jeringa para
extraer contenido gástrico (si lo hay, confirma la
buena colocación de la SNG).
b) Introducir una pequeña cantidad de aire con
el fuelle que esta conectado a la sonda y
auscultar con el estetoscopio en el epigastrio (la ausencia de ruido indica mala
colocación).
ü Fijar la sonda sin impedir la movilidad y visibilidad, y evitando úlceras en las fosas
nasales.Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje (aspirador), al
equipo de alimentación, o pinzar la sonda con la pinza de clamp según prescripción
223
médica.La fijación de la sonda a la nariz se hará con tela adhesiva hipoalergénica
en forma de corbata.
ü Tras estas comprobaciones se conectara la sonda al equipo de nutrición enteral.
ü Dejar al sujeto en una posición cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al
timbre y objetos personales.
ü Retirar guantes.
ü Anotar en registros de enfermería el procedimiento realizado, así como la
características del líquido drenado.
OBSERVACIONES:
No forzar si se observa dificultad, la presencia de cianosis o tos persistente.
Observar que la sonda no este arrollada o acodada en la boca. Los epitelios nasales
están muy vascularizados y pueden sangrar. Antes de la colocación corroborar que el
paciente no esta anticoagulado.
Se debe controlar y eventualmente rotar la zona de apoyo de la sonda diariamente para
evitar la formación de úlcera por presión. Con un movimiento rotatorio se hará que la
sonda gire, retirándola e introduciéndola 1 cm. Realizar higiene bucal con solución
antiséptica una vez por turno. Luego de la administración de medicación y del lavado de
la sonda, se debe clampear durante 30 minutos.
Después de cada administración de medicación o de alimentos debe hacerse un
lavado con agua de la sonda mediante una jeringa, para mantener la permeabilidad
de la misma.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ALIMENTACIÓN POR

SONDA NASOGÁSTRICA
DEFINICIÓN:
La nutrición enteral, es una técnica de soporte nutricional que consiste en la
administración de preparados nutricionales y agua , directamente en el estómago a través
de una sonda
OBJETIVOS:
· Mantener un estado nutricional óptimo.
· Aportar los nutrientes y agua necesarios.
MATERIALES:
u Soporte de gotero.
u Estetoscopio.
u Preparado comercial de nutrición
enteral.
u Perfus rotulado con cinta verde .
u Cartel identificatorio de SNG.
EJECUCIÓN:
ü Adaptar el perfus al frasco de
alimentación rotulado con datos
completos del sujeto de atención,
goteo, horario de comienzo y
finalización.
ü Purgarlo antes de dirigirse a la unidad para evitar que penetre aire en el estomago
y produzca distensión.
ü Verificar la indicación médica.
ü Controlar la fecha de caducidad y la temperatura de la alimentación a administrar.
225
ü Llevar el equipo y colgar el frasco en el soporte.
ü Informar la técnica que se realizara.
ü Colocar al sujeto posición Fowler durante el procedimiento y hasta una hora
después de la administración de la nutrición.
ü Comprobar la correcta colocación de la sonda y su permeabilidad antes de cada
toma.
ü Comprobar la tolerancia antes de cada toma y cambio de alimentación, verificando
que el residuo no sea superior a 100 ml, el mismo será reintroducido en el tracto
digestivo, se suspenderá la nutrición durante una hora y si persiste informarle al
médico esta situación.
ü Conectar el perfus al recipiente que contiene el alimento y purgarla.
ü Colgar en el pie de suero el recipiente con la formula conectada la guía, la cual
debe estar pinzada y con protector en su extremo.
ü Usar una jeringa de 20 cc, instilar de 5 a 10 cm de aire a través de la sonda
mientras se ausculta con el estetoscopio el estomago del paciente, para confirmar
la presencia de la sonda en el estomago, se oirá un gorgoteo .
ü Retirar el protector del perfus y conectarlo a la sonda y despinzar luego comenzar a
pasar.
ü Regular el ritmo de goteo, ordenado por el médico.
ü La velocidad del flujo, aumenta el peristaltismo, demasiado lento, facilita la
coagulación y deposito de residuos. Para evitarlo, mover la solución levemente,
facilitando la homogeneidad.
ü Al finalizar la alimentación esperar 30 a 60 minutos antes de colocar al sujeto de
atención, en posición horizontal.
ü Luego de finalizada la administración, desconectar y lavar la sonda con 50 cc de
agua con la jeringa , para evitar se obstruya.
ü Desechar el equipo cada 24hs.
ü Registrar en hoja de enfermería y Balance.
ü Vigilar al sujeto de atención y el goteo en forma periódica.
OBSERVACIONES:
Se realizara la limpieza de los orificios nasales y de la boca diariamente ,protegiendo los
labios con vaselina para mantenerlos húmedos e hidratados..
Al realizar la higiene bucal controlar que la sonda no se encuentre enrollada en a boca.
Limpieza de la sonda es muy importante para evitar obstrucciones limpiando el interior
con un bolo de 30 a 50 cm de agua, después de cada toma de alimentación o de la
administración de una medicación; se recomienda cambiarla cada 7 a 14 días.
La parte externa se puede limpiar con agua y jabón, también se debe rotar diariamente
introduciéndola o sacándola 1cm para evitar adherencias y la aparición de úlcera por
decúbito.
Se recomienda que la alimentación por SNG sea colocado del lado contralateral de la
hidratación parenteral, con el cartel correspondiente. (SNG) y perfus rotulado con cinta
verde para diferenciarlo de la venoclisis.
Educar al familiar acerca de este procedimiento, para obtener su colaboración en el
manejo de la alimentación.
El equipo se cambiará cada 24 hs y la alimentación debe pasar en un tiempo no mayor a
4 horas, esto evita que la formula altere su composición o se desarrollen bacterias.
Almacenar una vez abierto, en lugar fresco, seco y protegido de la luz.
227
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ALIMENTACIÓN ENTERAL
POR GASTROSTOMÍA / YEYUNOSTOMÍA
DEFINICIÓN:
Aporte de nutrientes y agua a través de una gastrostomía / yeyunostomía.
OBJETIVOS:
· Proporcionar una nutrición equilibrada al sujeto de atención, con tracto
gastrointestinal funcionante pero incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes
necesarios para cubrir sus requerimientos nutricionales.
· Educar al sujeto de atención y familia en los cuidados de la
gastrostomía/yeyunostomìa.
MATERIALES:
u Estetoscopio.
u Pie de suero.
u Apósito fijador.
u Gasas estériles.
u Preparado comercial de Nutrición
enteral.
u Sistema de nutrición enteral.
EJECUCIÓN:
ü Seguir procedimiento alimentación
enteral por sonda.
ü Comprobar ruidos hidroaéreo.
ü Comprobar residuo gastrointestinal (no debe ser >30 ml antes de iniciar
alimentación en la yeyunostomìa).
ü Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentación.
ü Administrar la alimentación en infusión continua.
ü Técnica aséptica para la curación y cuidado del estoma.

ü Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones.
ü Registrar en hoja de enfermería: procedimiento, fecha y hora, estado de la piel
circundante al estoma, incidencias y respuesta del sujeto de atención..
OBSERVACIONES:
Si no hay ruido intestinal, avisar al médico.
En la limpieza e higiene de la piel circundante al tubo de gastrostomía deben evitarse
compuestos químicos que contengan alcohol ya que puede irritar y afectar a la misma. Así
como evitar el frotado de la piel circundante a la gastrostomía.
No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero sí máxima higiene.
Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
El preparado a administrar debe estar temperatura ambiente.Anotar y comunicar al
médico las incidencias como vómitos, diarrea, distensión abdominal, molestias
abdominales.
229
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CONTROL GLICEMIA
CAPILAR
DEFINICIÓN:
Es la técnica que se realiza para controlar los niveles de glucosa en sangre.
OBJETIVO:
· Determinar los valores de glucosa en sangre del sujeto de atención mediante la
punción percutanea.
· Prevenir complicaciones.
· Evaluar los efectos de la dieta, el ejercicio y los cambios en el tratamiento.
MATERIALES:
u Agujas subcutánea.
u Algodón.
u Descartador.
u Glucómetro.
u Alcohol 70%.
EJECUCIÓN:
ü Trasladar los elementos a la unidad del sujeto de atención.
ü Identifique el nombre del sujeto de atención.
ü Informar la técnica a realizar.
ü Asegúrese que las manos del paciente estén limpias y secas, si es dependiente
lávele las manos.
ü Frotar suavemente el dedo elegido desde la base, hasta la punta para facilitar la
toma de muestra.
ü Limpiar la zona elegida con alcohol y dejar que se seque. Se recomienda los
laterales del dedo.
ü Inserte la tira reactiva en el glucómetro y este encenderá automáticamente

mostrando el último dato.
ü Punzar la zona elegida con aguja subcutánea.
ü Obtener la muestra de sangre presionando el dedo, descartar la primer gota y la
segunda gota colocarla en la abertura de la tira reactiva.
ü Leer el resultado y mantener presionado con el algodón el dedo punzado.
ü Retire la tira reactiva del glucómetro y desecharla en un descartador.
ü Retirar de guantes.
ü Realizar el lavado de manos.
ü Realizar registro en hoja de enfermería.
OBSERVACIONES:
Si los niveles de glicemia se encuentran fuera de los parámetros normales, avisar a
médico tratante.
Usar siempre la segunda gota de sangre por que es posible que todavía quede un poco
de alcohol en el dedo lo que puede modificar los resultados.
Para reducir el dolor se recomienda en varias guías de punción de glicemia capilar,
punzar la zona lateral de la yema del dedo, en esta zona hay menos sensibilidad nerviosa
que en la parte central y esta igualmente irrigada.
ERRORES DEL EQUIPO DE GLUCOMETRO
· La tira reactiva puede estar dañada o no está insertada
correctamente. Retire la tira reactiva y vuelva a insertarla o
sustitúyala si está dañada.
· Es posible que su nivel de glucemia sea extremadamente alto o
que haya ocurrido un error en el medidor o en la tira reactiva.
· Si su resultado de medición coincide con cómo se siente, póngase
en contacto con el personal sanitario que le atiende
inmediatamente.
· Si su resultado de medición no coincide con cómo se siente, repita
la medición de glucemia. Consulte el capítulo 2, Resultados de
glucemia no esperados.
· Si el código E-3 aparece de nuevo después de su medición de
glucemia, el resultado de glucemia puede ser extremadamente
231
alto y superior al rango de medición del sistema. Póngase en
contacto con el personal sanitario que le atiende inmediatamente.
· Si el segundo resultado de medición no coincide con cómo se
siente, realice un control del funcionamiento con la solución de
control y una tira reactiva nueva.
· Si el resultado de control está dentro del rango aceptable, lea de
nuevo las instrucciones para el procedimiento de medición
correcto y repita la medición de glucemia con una tira reactiva
nueva.
· Si el resultado de control está fuera del rango aceptable, consulte
el capítulo 4, Interpretar resultados de control fuera del rango
aceptable.
· La tira reactiva no ha absorbido suficiente sangre o solución de
control para realizar la medición o el control o la muestra ha sido
aplicada después de que la medición o el control comenzara.
Deseche la tira reactiva y repita la medición de glucemia o el
control del funcionamiento
· La sangre o la solución de control se ha aplicado a la tira reactiva
antes de que apareciera en la pantalla el símbolo de la gota
parpadeando.
· Deseche la tira reactiva y repita la medición de glucemia o el
control del funcionamiento.
· Se ha producido un fallo electrónico o, en casos poco frecuentes, se

ha retirado y reinsertado una tira reactiva usada. Apague y encienda el
medidor o retire la pila durante 20 segundos e insértela de nuevo.
Realice una medición de glucemia o un control del funcionamiento.
· La temperatura es superior o inferior al rango adecuado para el
sistema. Consulte las condiciones para el funcionamiento del sistema
en el prospecto de las tiras reactivas. Vaya a un sitio con las
condiciones apropiadas, espere 5 minutos y repita la medición de
glucemia o el control del funcionamiento. No caliente ni enfríe el

medidor por medios artificiales.
· La pila está casi gastada. Cambie la pila ahora. Si el mensaje
aparece de nuevo después de haber cambiado la pila, retire la pila,
pulse cualquier tecla del medidor y vuelva a insertar la pila.
· Los ajustes de la hora y de la fecha podrían ser incorrectos.

Asegúrese de que la hora y la fecha sean correctas y ajústelas si es
preciso.
233
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES OROFARINGEAS .
DEFINICIÓN:
Extracción de secreciones de la vía aérea mediante la introducción de una sonda para
aspirar.
OBJETIVOS:
· Lograr la permeabilidad de la vía aérea y favorecer el intercambio gaseoso, cuando
el paciente no es capaz de expectorar de forma espontanea.
MATERIAL:
u Aspirador central o equipo de aspiración.
u Agua destilada o suero fisiológico y porta sachet.
u Sondas de aspiración.
u Tubo en Y.
u Porta sachet
u Barbijo.
u Gasas.
u Bolsa roja para desechar material.
u Antiparra.
u Lidocaina viscosa.
EJECUCIÓN:
ü Trasladar en una bandeja los elementos a la
unidad del sujeto.
ü Identificar al sujeto de atención. Informar la técnica que se le va a realizar,
solicitando su colaboración de ser posible.
ü Colocar en posición semifowler, lo mas cómodo posible.
ü Comprobar el funcionamiento del aspirador conectando la tubuladura al panel de

aspiración y aspirar unos cc de solución fisiológica para confirmar que el aspirador
funcione correctamente, y en caso de mal funcionamiento o rotura de panel
conectarlo al aspirador portátil.
ü Realizar limpieza externa de las fosas nasales.
ü Desenvolver la sonda de aspiración, conectarla al tubo en “Y” y colocar lidocaina
estéril.
ü Introducir la sonda suavemente por una fosa nasal, sin succión durante la
introducción para no lesionar la mucosa, al llegar al sitio seleccionado empezar a
aspirar de manera intermitente con movimientos rotatorios de la sonda y hacia
afuera tapando el orificio del tubo en Y, de forma intermitente.
ü Realizar el mismo procedimiento en la otra fosa nasal.
ü Al finalizar, lavar la sonda y la tubuladura con agua destilada o suero fisiológico.
ü Retirar la sonda y descartarla.
ü Vaciar el contenido del frasco colector y luego enjuagarlo con agua con cloro
diluido al 1%. y una vez limpio volver a colocarlo en el panel de aspiración.
ü Desechar el material en los contenedores indicados.
OBSERVACIONES:
No efectuar aspiraciones superiores a 10 segundos por la hipoxia que se puede producir
en el sujeto de atención.
Dejarlo descansar entre una aspiración y la siguiente si son necesarias más de una.
En caso de aspiración oral y nasal empezar primero por la nariz.
No realizar aspiraciones tras la ingesta.
Si colabora, se le solicita que tosa durante el procedimiento.
En caso de estar con mascara de oxigenación,”no retirarla”, se realizara el procedimiento
a través de los orificios que presenta la misma.
Valorar la reacción del paciente a la técnica, observando su color, ritmo cardíaco y ruidos
respiratorios.
235
Una de las complicaciones que puede surgir durante este procedimiento es el reflejo vagal
y paro.
Si presenta un episodio de broncoespasmo o bradicardia, se retirará la sonda
rápidamente y se administrará oxígeno y avisara al médico.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA ASPIRACIÓN POR

TRAQUEOSTOMIA
DEFINICIÓN:
Extracción de secreciones de la traquea a través de una sonda que se introduce por el
estoma traqueal.
OBJETIVOS:
· Mantener la vía aérea limpia y permeable.
· Mantener limpios la zona periostomal y el estoma para prevenir infecciones y
complicaciones dérmicas.
· Conservar la integridad de la mucosa.
MATERIAL:
u Aspirador central o portátil
u Sonda para aspiración
u Barbijo.
u Antiparras.
u Conexión tubo en Y.
u Suero fisiológico y porta sachet.
u Gasas estériles.
u Bolsa roja para desechar el material.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado las manos.
ü Trasladar en una bandeja los elementos a la unidad del sujeto.
ü Explicar el procedimiento.Comprobar que la tubuladura este conectada al panel o
aspirador portátil a una presión adecuada.
237
ü Conectar la sonda a la tubuladura a través del tubo en Y manteniendo la sonda con
el sobre protector.
ü Descubrir la sonda y tomarla con gasa
estéril.
ü Hacer pasar el suero fisiológico a través
de la sonda tapando el extremo del tubo
en Y para comprobar el funcionamiento
adecuado del sistema.
ü Desconectar al sujeto de atención de la
AMR o de la fuente de oxigeno. si
estuviese conectado a la misma.
ü Introducir la sonda sin aspirar, girar
suavemente en la luz de la cánula unos 8 a 10 cm tapar con el dedo pulgar de
forma intermitente, para evitar la irritación de la mucosa.
ü No pasar con la sonda, el largo del traqueoflex.
ü Retirar lentamente la sonda aspirando.
ü Si las secreciones son espesas y/o existen tapones, y la sonda no progresa, se
introduce 1-2 cc. de suero fisiológico, se aspira introduciendo la sonda según la
explicación anterior. (Si las secreciones son muy espesas o presenta tapones, es
aconsejable retirar la cánula interna o camisa y realizar las aspiraciones).
ü Si el sujeto de atención lo requiere hiperoxigenar con ambú el tiempo necesario,
entre cada aspiración.
ü Repetir el proceso las veces necesarias.
ü Luego de limpiarla volver a colocar la camisa limpia.
ü Desechar la sonda y lavar la tubuladura que conecta al tubo en Y con el sistema de
aspiración.
ü En caso de necesitar aspiración orofaringea al terminar el procedimiento se
utilizará otra sonda.
ü Lavar la sonda y la tubuladura haciendo pasar el suero fisiológico.
ü Desechar el material obtenido de la aspiración, lavar el frascos con agua con cloro
diluido al 1%. y una vez limpio volver a colocarlo en el panel de aspiración.
ü Una vez finalizado el procedimiento descartar la sonda y retirar todo el material

utilizado.
OBSERVACIONES:
Es aconsejable que la aspiración sea realizada por dos enfermeros, sobre todo en sujeto
de atención no colaboradores, (uno lo ventilará y otro lo aspirará).
La aspiración de secreciones se debe realizar en caso de ser necesario y no de manera
rutinaria.
En aquellos sujetos de atención conscientes, antes de la aspiración, se le solicitara que
tosa y realice respiraciones profundas.
Si existe un tapón en la cánula, se procederá a cambiarla, si no fuese posible, mientras no
llegue el médico, se mantendrá el estoma abierto (mediante una pinza, rinoscopio, etc ...).
Durante el procedimiento de la aspiración observaremos en todo momento las reacciones
del sujeto: trastornos del ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria, cianosis, etc., así como
el aspecto, color y olor de las secreciones.
Se utilizaran sondas de aspiración estériles de varios calibres, deben ser blandas con
agujero distal central y otro lateral, de calibre acorde con el Nº de cánula de
traqueostomía. La sonda no debe de ser más gruesa que la mitad del calibre de la cánula.
Evaluar la función respiratoria observando antes y después de la aspiración:
Ø Sibilancias inspiratorias
Ø Ruidos respiratorios
Ø Disminución o ausencia de los mismos
Ø Incremento de la profundidad de la respiración
Ø Ausencia de cianosis.
Ø Restablecimiento de los parámetros de la frecuencia respiratoria y cardíaca.
Resultados inesperados:
El sujeto de atención se torna cianótico y más inquieto, desarrolla arritmias y disminuye el
nivel de conciencia, reflejo vagal y paro cardíaco.
El tiempo de la técnica de aspiración no debe ser superior a 10 segundos.
Evitar realizar la técnica después de la ingesta de alimentos.
239
Observar la respuesta del sujeto de atención al procedimiento e informar cualquier
alteración al médico.

MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMIA
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera con el usuario portador de
traqueostomía para la limpieza de la cánula y endocánula manteniendo así su
permeabilidad
OBJETIVO:
· Conservar la vía aérea limpia y permeable, evitar infecciones respiratorias .
· Mantener el estoma en condiciones optimas.
· Evitar infecciones del árbol respiratorio.
MATERIALES:
u sonda de aspiración estéril..
u Cánula de traqueostomia del número adecuado
u Mesa auxiliar.
u Equipo de curaciones.
u Gasa estériles.
u Lubricante hidrosoluble.
u Jeringa de 10 cc.
u Tela adhesiva.
EJECUCIÓN:
ü Realizar lavado de manos.Preservar la intimidad del sujeto de atención..Preparar el
material.
ü Identificar al usuario e informar al mismo el procedimiento a realizar, para obtener
su colaboración, de ser posible.
241
ü Colocar al usuario en posición Fowler.Establecer un sistema de comunicación,
como levantar un dedo, para manifestar dolor o molestias.
ü Verificar el funcionamiento del mecanismo de
aspiración.
ü Colocarse los guantes estériles.
ü Realizar procedimiento de aspiración de
secreciones,( si procede.).
ü Instilando de 3 a 5 cc de solución fisiológica (si
las secreciones son espesas), para
humidificarlas y estimular la tos.
ü Preparar campo estéril.
ü Si la cánula lleva balón, comprobar el estado del mismo, para verificar que no
está pinchado.
ü Fijar con una mano la cánula externa de traqueostomía y con la mano dominante
retirar la cánula interna.
ü Depositarla en el recipiente con agua oxigenada.
ü Cambiarse los guantes estériles.
Utilizar técnica estéril para curar el estoma:
ü Limpiar con solución fisiológica y secar con las
gasas estériles
ü Colocar las gasas sin cortar alrededor de la
cánula.
ü Lavar la cánula interna con agua destilada,
(secando con una gasa extendida) el interior de
la cánula hasta que este seca y limpia. Verificar
el patrón respiratorio del sujeto de atención.
ü Sujetar con firmeza la cánula externa, retirar la cinta de velcrom y colocar una
nueva.
ü Insertar la cánula limpia, manteniendo la porción curva hacia abajo y ajustar el
seguro.
ü Alrededor de la cánula colocar apósitos de gasa estéril para proteger estoma y
ü evitar que las secreciones maceren la piel. Repetir

las veces que sea necesario.
ü Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con
la cinta para prevenir erosiones.
ü Registrar en la hoja de enfermería
OBSERVACIONES:
El cambio de cánula ha de ser diario Y el vendaje las veces necesarias para que se
mantenga limpio y seco.
Emplear técnica estéril durante este procedimiento.
La cánula interna se mantendrá siempre permeable aspirando secreciones cuando sea
preciso.
Mantener el balón inflado con presión de 25cm H20_30 cm H20, medir cada 12hs y
registrar .
Mantener la zona periostoma libre de exudados, se debe realizar curaciones cada 12hs y
las veces que sea necesario.
Evitar utilizar gasa tejidas en el sitio periostoma ya que estas eliminan pelusas que
podrían introducirse en la vía aérea.
Las complicaciones que pueden surgir son:
Ø Retiro accidental de la cánula de traqueostoma.
Ø Escaras perintubación.
Ø Obstrucción respiratoria por secreciones.
Ø Sangrado de las mucosas por aspiraciones prolongadas.
Ø Reacción vagal por aspiraciones prolongadas.
Ø Estenosis
Ø Fistula traqueo-esofagica
Ø Hipoxemia con desaturación de oxígeno: la hipoxemia es grave para cualquier
paciente crítico, independientemente de su condición hemodinámica. Obviamente,
243
si está hemodinámicamente anormal, la situación es aún más grave. La aspiración
a presión negativa remueve oxígeno pulmonar.
Ø Anormalidad hemodinámica, incluyendo bradicardia e hipotensión, síncope,
irritabilidad, taquicardia ventricular y asistolia, atribuida a estimulación del nervio
vago.
Ø Contaminación de la vía aérea con el desarrollo de infecciones locales o de las vías
respiratorias .
Ø Infecciones cruzadas: si los profesionales de salud no adhieren a la utilización de
los procedimientos correctos de aspiración. Los pacientes que requieren aspiración
usualmente están críticamente enfermos y frecuentemente debilitados y
susceptibles a la colonización proveniente de las manos del equipo durante los
procedimientos.
Ø Trauma de la mucosa: es posible por utilización de técnicas inapropiadas, por
ejemplo, la inserción del catéter de aspiración demasiado profundo o la aplicación
de presión negativa durante la introducción. Puede estar favorecido por utilización
de catéteres de un solo orificio. La utilización de altos niveles de presión negativa,
puede favorecer el sangrado.
Ø Neumotórax.
Ø Tos prolongada durante el procedimiento.
Ø Tos paroxística causada por la estimulación traqueal y de la carina cuyos efectos
afectan el retorno venoso y el gasto cardíaco
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DE OSTOMIAS

DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que se realizan para disminuir y prevenir infecciones y lesiones
de la piel periostomal y ostoma.
OBJETIVOS:
· Proporcionar confort físico y emocional al sujeto de atención y familia.
· Mantener la integridad de la piel.
· Promover acciones de autocuidado.
· Prevenir ulceraciones e infecciones por filtración de líquidos||.
· Educar al sujeto de atención y familia en el cambio del dispositivo colector del
ostoma.
MATERIALES:
u Equipo de curación (SOS).
u Bolsa de colostomia.
u Jabón liquido neutro.
u Gasas estériles.
u Agua tibia, suero fisiológico o agua
estéril según condición del sujeto de
atención.
u Recipiente para descartar según
norma institucional (Chata).
u Insumos según sea necesario
(bolsa, aros, medidor de ostoma,
pasta
protectora y otros).
u Bolsa para descartar según norma institucional ( bolsa roja).
245
EJECUCIÓN:
ü Preparar el material y trasladar en una bandeja los elementos a la unidad del
sujeto.
ü Identificar al sujeto de atención.
ü Informar al mismo el procedimiento a realizar, para obtener su colaboración, de ser
posible.
ü Explicar lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración.
ü Colocar al sujeto de atención en
posición decúbito supino con el
abdomen al descubierto.
ü Proteger la ropa de la cama con una
traversa.Si la bolsa es abierta en su
parte inferior , se ha de retirar el débito
vaciándola en una chata y luego volver
a clampear.Retirar suavemente la bolsa
usada (evitando tracciones de la piel)
desde arriba hacia abajo, para evitar
derramamientos, se debe retirar cuando
la bolsa esté a 2/3 de su capacidad, tenga fuga o produzca incomodidad o
prurito.Desechar en la bolsa roja.Retirar los restos de heces con una gasa
humedecida en agua tibia. Limpiar ostoma con agua tibia y jabón neutro al igual
que la piel periostomal.
ü Secar bien la piel, antes de aplicar la nueva placa, mediante golpecitos, porque el
frotamiento es agresivo para la piel periostomal.
ü Cubrir el ostoma con una gasa.
ü Use su plantilla medidora para encontrar el tamaño del círculo que corresponda al
tamaño del estoma. No toque la plantilla con la piel. Cortar la abertura 3 mm mas
grande que el tamaño del ostoma. Retirar el papel protector de la placa y adherir el
disco a la piel del sujeto de atención
ü Presionar suavemente sobre la piel

durante 30 segundos.
ü Registrar en la hoja de enfermería:
cantidad, aspecto, textura, color de las
heces y aspecto del ostoma, fecha y
hora, incidencias y respuesta del sujeto
de atención.
OBSERVACIONES:
Determinar el conocimiento del sujeto y familia respecto a los cuidados de la ostomia,
realizando educación incidental esto desarrollara una mayor seguridad y colaboración en
el proceso de atención.
Después de retirar la bolsa o el equipo de ostomia de una sola pieza explorar el ostoma y
la piel circundante.
Valorar cicatrices abdominales si la cirugía se realizo hace poco.
Si la placa está muy adherida, usar agua en estado natural, para desprenderla.
Utilizar pasta de karaya en caso de que la ubicación del estoma del sujeto de atención
produzca pliegues cutáneos o desniveles.
Esta favorece la adaptación de los dispositivos, evita fugas y tiene propiedades
regenerativas para la piel.
247
TIPOS DE ESTOMA
COMO FAVORECER LA ADHERENCIA Y EVITAR FUGAS EN OSTOMIAS
· Retirar los dispositivos lentamente de arriba hacia abajo, evitando tirones.

· Elegir el diámetro adecuado del dispositivo para evitar fugas e irritación de la piel.
· Si se tiene mucho vello en la zona, no utilizar maquinitas de afeitar, ni depilación
con cera; ya que pueden irritar la zona.
· Realizar la limpieza del ostoma siempre que sea necesario.
· No raspar ni frotar la zona; si quedan restos de adhesivo, retirarlos con cuidado,
evitando rascar y pegar el nuevo dispositivo aún quedando restos, ya que irán
desapareciendo poco a poco.
· No usar alcohol ni desinfectantes sobre el ostoma.
· No dejar que la bolsa se llene más de dos tercio de su capacidad, para evitar
fugas e irritación por contacto con las heces.
Signos de alarma a tener en cuenta

Ø Irritación cutánea.
Ø Fugas constantes.
Ø Sangrado excesivo del ostoma.
Ø Sangrado con las heces.
Ø El ostoma está drenando pus o está sangrando mucho.
Ø El ostoma está cambiando de alguna manera.
Ø Es de un color diferente, se está alargando, o está retrayendo la piel.
Ø La piel alrededor del ostoma se está protruyendo.
Ø Presenta fiebre de (38°C) o superior o tiene escalofríos, náuseas o vomito.
Ø Si tiene mucho dolor abdominal o presenta distensión.
Ø Si no ha eliminado nada de gases ni heces .
Ø Si presenta cambios en las características de las heces que recoge en la bolsa.
TIPOS DE BOLSAS
Las bolsas cerradas:
Son aquellas que por su parte inferior van selladas de manera que la bolsa no se puede
vaciar y deben ser reemplazada cada vez que se desee desechar las heces. Éste es el
dispositivo ideal para personas que le han construido una colostomía.
Las bolsas abiertas:
En su parte inferior tienen un sistema de cierre hermético mediante una pinza, así se
puede vaciar el contenido (heces líquidas) cada vez que se desee, sin necesidad de
cambiar de bolsa.
Éste es el dispositivo ideal para personas que le han realizado una ileostomía.
249
ENEMA POR EL OSTOMA
DEFINICIÓN:
Es el procedimiento por el cual se introduce liquido en el colon a través del ostoma
intestinal.
OBJETIVOS:
· Facilitar la evacuación de heces y gases por la ostomia digestiva intestinal.
MATERIALES:
u Equipo de irrigación y soporte.
u Dos pares de guantes no estériles.
u sonda rectal o vesical tipo
u Elemento protector de la ropa de cama (pañales-traversa-impermeable).
u Chata.
u Dispositivo nuevo o bolsa de colostomia.
u Pasta para piel periostomal.
u Gasas.
u Jarra con agua tibia.
u Jabón neutro.
u Lubricante hidrosoluble (lidocaina).
u Bolsa roja.
EJECUCIÓN:
ü Verificar la indicación.
ü Identificar al sujeto de atención
ü Se preparara según la prescripción médica a una temperatura de 37°, junto con el
resto del material antes citado se llevará a la habitación del sujeto de atención.
ü Proteger la intimidad del sujeto .
ü Informar al mismo el procedimiento a realizar, para obtener su colaboración, de ser

posible.
ü Colocar todo el material en una mesita auxiliar cercana al sujeto.
ü Colgar la solución a irrigar en un pie o soporte.
ü Purgar el sistema de irrigación junto con la sonda rectal o vesical según elijamos,
evitar introducir aire en el colon, ya que impide el retorno de las heces y favorece la
distensión abdominal.
ü Colocar los guantes no estériles.
ü Retirar la bolsa colostomía.
ü Colocar una bolsa de drenaje abierta drenaje abierta sobre el estoma.
ü Introducir el dedo en el estoma, previamente lubricado para saber en que dirección
introducir la sonda rectal o la vesical.
ü Lubricar la punta de la sonda evitando ante todo lesionar el estoma o la mucosa del
colon y la introduciremos a través de la abertura superior de la bolsa en el estoma ,
muy suavemente y sin forzar.
ü Si se utilizó una sonda rectal sujetar la sonda sobre el estoma presionando con
suavidad y colocar la parte inferior de la bolsa de drenaje en la chata.
ü Abriremos el sistema de evacuación, con una velocidad lenta al principio y la
ajustaremos según tolere el sujeto de atención.
ü En el caso de elegir la sonda vesical, igualmente lubricaremos y una vez
introducida no más de 10 cm, llenaremos el globo y abriremos el sistema de
evacuación.
ü El sujeto debe respirar tranquilo y profundamente.
ü Si durante la técnica el sujeto de atención tiene dolor, nauseas, o calambres, se
suspenderá la administración, mantenerlo durante 10 segundos después de
haberlo infundido.
ü Finalizada la administración del enema retirar la sonda rectal o vesical y cerrar la
parte inferior inferior de la bolsa tras dejar salir el inicio de líquido y heces unos 20
minutos.
ü Esperar aproximadamente 1 hora para retirar la bolsa de drenaje, con lo que
podremos valorar el color, consistencia y cantidad.
251
ü Proceder a la higiene del mismo, limpiando bien el estoma, secarlo muy bien y
observar posibles irritaciones de la piel.
ü Retirar todo el material utilizado, desechando, limpiando y desinfectando según
proceda.
ü Registrar el procedimiento registrando las características de las heces e
incidencias que surgieran durante el procedimiento.
ü Dejar al sujeto de atención, en posición cómoda.
OBSERVACIONES:
Preparar la solución a una temperatura de 37 ° y el máximo de cantidad a irrigar ha de
ser de 500 cc. según indicación médica.
Detener el procedimiento si hay dolor, náuseas, mareos o calambres.
Instruir al sujeto de atención y familia para que se de masajes en el abdomen inferior y
alrededor del ostoma para facilitar la evacuación.

ENEMA DE MURPHY
DEFINICIÓN:
Es la introducción lenta por vía rectal de una solución en el colon en caso de sujeto de
atención presente cuadro compatible de fecaloma.
Procedimiento clínico en el cual se inserta una sonda en
el recto del sujeto de atención a través de la cual se
administran soluciones y medicamentos.
Introducción mediante una sonda, en el interior del recto
y el colon sigmoideo, a través del ano.
OBJETIVOS:
· Ablandar, en forma lenta, a través de un goteo que
permita evacuar el intestino grueso de heces duras
que se acumulan en forma compacta, en la última porción del mismo.
· Reblandecimiento y la expulsión de las heces, estimulando el peristaltismo y
favoreciendo la expulsión de gases.
· Limpiar el intestino como preparación para procedimientos diagnósticos y/o
quirúrgicos.
MATERIALES:
u Sachet de solución fisiológica con 450 cm
conteniendo dentro:
· 20 gr de bicarbonato ( 2 cucha de
té)
· glicerina liquida 50 gr o cc.
u 1 Equipo perfus.1 sonda rectal.
u Lidocaina jalea o vaselina.
u 2 paquetes de gasa mediana.
u Tela adhesiva hipoalergénica.
u Impermeable y traversa.
253
u 1 par de guantes no estériles.
u Equipo de higiene perineal.
u Soporte.
u Biombo S.O.S
EJECUCIÓN:
ü Idem procedimiento de enema evacuante, solo varían los siguientes puntos:
ü Fijar con tela adhesiva la sonda sobre el glúteo del sujeto de atención a los fines de
que no se salga del ano.
ü Abrir el clamp del perfus y programar el goteo entre 40 a 50 gotas por minuto
aproximadamente o de acuerdo a la indicación médica.
ü Cerrar el clamp cuando haya terminado y solo tenga líquido la cámara de control
del goteo, para evitar que entre aire al intestino.
ü Higienizar al sujeto de atención cuando haya pasado la mitad del contenido
aproximadamente, para que no permanezca tantas horas mojado.
OBSERVACIONES:
El tiempo de administración debe ser por goteo lento en no menos de doce horas
aproximadamente

ELECTROCARDIOGRAMA
DEFINICIÓN:
Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
OBJETIVOS:
· Obtener un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón, mediante un
electrocardiógrafo para identificar alteraciones anatómicas, metabólicas, iónicas y
hemodinámicas.
· Obtener una imagen visual del ritmo cardíaco.
· Identificar alteraciones cardíacas.
MATERIALES:
u Camilla o cama.
u Electrocardiógrafo.
u Cable con cuatro terminales de extremidades y seis torácicas.
u Electrodos descartables o de ventosa.
u Pasta conductora, alcohol o solución fisiológica.
u Gasas o toalla descartable.
u Papel milimetrado.
u Maquinitas de rasurar desechable ( para usar de ser necesario)
EJECUCIÓN:
ü Identificar al paciente.
ü Informar al paciente del procedimiento a realizar.
ü Preservar la intimidad del sujeto de atención..
ü Colocarse los guantes ( en caso de pacientes con aislamientos)
255
ü Comprobar el correcto funcionamiento del equipo de ECG.
ü Colocar al paciente en decúbito supino dejando al descubierto tórax, muñecas y
tobillos; con los brazos y las piernas separados del cuerpo.
ü Valorar el estado de la piel en región precordial, muñecas y tobillos.
ü Colocar las pinzas en muñecas y tobillos, aplicar previamente alcohol o crema
conductora o solución fisiológica en la cara interna de las muñecas y región
pretibial.
ü Colocar los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y los tobillos del sujeto de
atención.
· Cable rojo (RA): Muñeca derecha.
· Cable amarillo (LA): Muñeca izquierda.
· Cable verde (LL): Tobillo izquierdo.
· Cable negro (RL): Tobillo derecho.
ü Descubrir el tórax del sujeto de atención hasta aproximadamente el séptimo
espacio intercostal. Limpiar con una gasa impregnada de alcohol las zonas donde
va a identificar y ordenar cada uno de los cables de las derivaciones precordiales,
pues ello le facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está
rotulado con las siglas y el código de color de identificación).
ü Rasurar la región precordial, si precisa.
ü Colocar los electrodos torácicos.
ü Aplicar la pasta conductora y/o alcohol en el área torácica correspondiente:
· V1(rojo) Cuarto espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha.
junto al esternón.
· V2 (amarillo) Cuarto espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal
izquierdo junto al esternón.
· V3 (verde) En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la
línea que une ambas derivaciones).
· V4 (marrón) Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio
clavicular.
· V5 (negro) Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
· V6(morado) Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.
ü Comunicar al sujeto de atención que se realizara el registro y que es conveniente

que se esté quieto y que no hable, para no interferir en el trazado.
ü Seleccionar la velocidad
estándar (25 mm/segundo) y
voltaje (1 mV), estándar.
ü Calibrar o pulsar el botón
“auto” o “manual”, según el
modelo del aparato.
ü Seleccionar y registrar las
derivaciones durante al menos
4 segundos o 4 complejo QRS
( los 4 segundos o 4 complejos
QRS proporcionan un tiempo
óptimo para detectar posibles
alteraciones del ritmo y de la
conducción).
ü Observar la calidad del
trazado. Si la calidad no es
adecuada, repetir el trazado correspondiente.
ü Finalizar el registro, apagar el aparato y retirar los electrodos.
ü Limpiar la piel del sujeto de atención e indicarle que ya puede vestirse.
ü Recoger y limpiar el material.
ü Desconectar las clavijas y limpiar cada electrodo con una gasa empapada de
alcohol.
ü Dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.
ü Identificar el trazado obtenido con el nombre del sujeto de atención y la fecha y la
hora en que se realizó.
ü Recoger y limpiar el material.
ü Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería.
257
OBSERVACIONES:
Es recomendable que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular
puede interferir el registro de la señal eléctrica).
Procurar que el sujeto de atención esté lo más relajado y confortable posible durante la
realización de la técnica.
En sujetos de atención amputados o con vendajes, colocar pinzas en la zona más distal
del miembro afectado y el de la extremidad contraria a la misma altura.
En sujetos con monitorización continua parar el monitor durante la realización del ECG
para evitar interferencias.
Evitar el contacto del paciente con objetos metálicos.
Si el sujeto de atención, ha tomado algún producto estimulante poco antes de la prueba,
se puede alterar el registro .
Si se detectara algún dato anómalo en el trazado electrocardiografico, no retirar el equipo
y avisar al médico.
Siempre es aconsejable realizar una tira larga (15 segundos) en derivaciones II .
Dependiendo de la situación clínica puede estar indicado el registro de derivaciones
adicionales:
V7.Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior.
V8.Quinto espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omóplato izquierdo línea
escapular media izquierda.
V9. En el 5 EIC, Línea paravertebral izquierda.
Derivaciones derechas (V3R a V4R). En el lado derecho del tórax, en la posición
correspondiente a sus equivalentes del lado izquierdo.

CUIDADO DEL CARRO DE URGENCIA
DEFINICIÓN:
Dispositivo móvil que debe contener el material imprescindible para la atención inmediata
del sujeto de atención, en paro cardio respiratorio u otra urgencia. Su contenido debe
estar sistematizado, con normas claras de uso, reposición y mantenimiento.
OBJETIVOS:
· Garantizar la prestación de una atención sanitaria urgente de calidad.
· Establecer el mecanismo de revisión y reposición de los elementos incluidos en el
carro de urgencia.
· Unificar los recursos materiales mínimos necesarios para la dotación del mismo.
MATERIALES CON LOS QUE DEBE CONTAR:
u Carro de paro cardio
respiratorio.Desfibrilador externo.
u Glucometro ( Acuchek).
u Electrodos descartables.
u Gel conductor.
u ambú con reservorio y tubuladura .
u Descartador.
u Medicamentos según normatización
u Tensiómetro
MATERIALES NECESARIOS PARA ASISTENCIA AL APARATO CIRCULATORIO:
Material para perfusión:
u Set Arrow (1)
u Abbocath de distintos calibres .
u Lazo.
u Electrodos descartables.
u Llaves de tres vías con prolongación: (3)
u Perfus macrogoteros: (3)
u Perfus microgoteros: (3)
u Jeringas de 5cc,10cc, 20cc, (4) de cada una
u Agujas :
259
u EV: (10)
u IM: (10)
u SC:(10)
u Hojas de bisturí (3)
u Hilo para sutura 80 (1)
u Gasas estériles: 5 paquetes
u Apósitos estériles de diferentes tamaños: 5 paquetes
u Tela adhesiva común: (1)
u Tela adhesiva hipoalergénica: (1)
u Guantes estériles de distintos tamaños:4 pares
u Antiséptico (clorhexidina, alcohol al 70%)
u Fluidoterapia (Solución fisiológica y Dextrosa al 5%)
Material de Ventilación y oxigenoterapia:
u Cánula orofaringea. Cánula de Guedel o tubo de Mayo: (2)
u Tubo en Y: (3)
u Mascaras de oxigeno tipo Venturi con y sin reservorio: 1 de cada una
u Bigoteras: (2)
u Tubuladuras de oxigeno.
Material de Intubación:
u Laringoscopios con juegos de palas curvas( Macintosh).
u Juego de palas rectas(Miller).
u Pilas y bombillas de recambios.
u Tubos endotraqueales de todos los números: (3)
u Guías de intubación.
u Jeringas de 10cc.: (1)
u Sondas de aspiración: (5)
u Estetoscopio: (1)
u Vendas: (2)
Medicación: (principio activo/ presentación / cantidad recomendada)
TIPO DE PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN CANTIDAD

MEDICACIÓN
Vasopresores Dopamina Amp 200mg/5ml 10 amp
Noradrenalina Amp 1mg/5ml 10amp
Adrenalina Amp 1%0/1ml 10 amp
Vasodilatares Nitroglicerina Amp 4mg/4ml 10 amp
Enalaprilato Amp 1.25mg/2ml 5 amp
Labetalol Amp 5mg/4ml 5 amp
Antiarrítmicos Digoxina Amp 0,25mg/1ml 10 amp
Amiodarona Amp 150 mg/3ml 10 amp
Lidocaina 2% Amp 5 ml 5 amp
Adenosina Amp 6mg/2ml 5 amp
Atropina Amp 1 mg/ml 5 amp
Miorrelajantes Succinilcolina Amp 100mg/2 ml 5 amp
Diazepan Amp 10 mg/ 2 ml 5 amp
Psicofármacos Haloperidol Amp 5 mg/ 1ml 5 amp
Clorpromazina Amp 25mg/5ml 5 amp
Midazolan Amp 15mg/3ml 5 amp
Levomepromazina Amp 25 mg/ml 5 amp
Anticoagulantes Heparina Fco 4 fcos
Otros Fentanilo Amp 0.1/2mg 3 amp
261
Glucosado hipertonico al Amp 10ml 10 amp
10%
Furosemida Amp 20 mg/ 2ml 10 amp
Isoproterenol Amp 0.2 mg /5ml 5 amp
Hidrocortisona 100mg fco /amp 10 fco-amp
Dexametasona 4mg/ml 10 amp
Lidocaina 10 mg/ml 10 amp
Fenitoina 100mg/2ml 10 amp
Dipirona 2g/5ml 5 amp
Fenobarbital 50mg/ml 5 amp
Gluconato de calcio 100mg/ml 5 amp
Omeprazol 40 mg 5 fco-amp
Reliverán 10mg/ml 5 amp
Flumazenil Amp 0,5mg/5ml 2 amp
Naloxona Amp 0,4mg/1ml 2 amp

FLUIDOTERAPIA:
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN CANTIDAD
Cloruro sódico 0,9 % 500 cc 2
Cloruro sódico 0,9% 100 cc 2
Dextrosa 5% 500cc 2
Manitol 20% 250 cc 2
Expansores del plasma (Voluven - 500cc 2

Haemaccel)
Bicarbonato sódico1M 250 cc 2
El carro de urgencia deberá contener el material imprescindible para la atención inmediata

del sujeto de atención en paro cardio respiratorio u otra urgencias.
MANEJO DEL CARRO DE URGENCIA:
ü Los equipos como es el monitor/desfibrilador y monitores de signos vitales se
mantendrán siempre conectados a la red eléctrica.
ü Los fármacos y materiales de consumo que se utilicen, deberán ser repuestos de
inmediato y elaboradas las recetas para su reposición.
ü Los insumos del Carro de paro y emergencias vitales son exclusivos para la
atención de sujetos de atención con evento de paro cardiorrespiratorio y
emergencias con riesgo vital.
ü Se mantendrá una lista de los equipos y fármacos que contiene el carro, para el
chequeo cuando se prepara el carro.
ü El Carro en su parte superior externa, deberá estar listo para su uso, con el cable
ya instalado de las derivaciones que van hacia el paciente pasta conductora y
electrodos en su bolsa de origen.
ü El personal médico y enfermera/o deben conocer el contenido y la disposición de
los fármacos y materiales del carro de paro y de emergencias vitales.
ü El personal de Enfermería debe realizar una capacitación periódica no sólo en
soporte vital sino también, en la disposición de los materiales del carro de paro y de
263
emergencias vitales, su utilización, y el funcionamiento de los equipos para
enfrentar con seguridad una situación de riesgo vital.
ü La enfermera/o coordinador de turno en el que ocurrió la urgencia se
responsabilizará de solicitar al médico la receta de los medicamentos para luego
reponer los insumos que se utilizo del carro.
ü Una vez utilizado el carro se deben reponer los insumos que utiliza, lo cual deberá
hacerse a la brevedad posible .
ü Dejar en perfecto orden y funcional el carro paro .
ü Instalar cierre de seguridad una vez utilizado el carro y dejarlo operativo.
ü Realizar inmediatamente reporte verbal al supervisor de enfermería cuando se
detecte la no-existencia de algún insumo (material, fármaco, otro), para reposición.
El contenido del carro de urgencia debe ser sistematizado.
ü La disposición y ubicación en bandejas o cajones debe ser similar en todos los
carros con normas claras de uso, reposición, mantenimiento y reservado
exclusivamente para urgencias.
ü El material debe estar siempre visible y ordenado.
ü Se recomienda que todo el personal de enfermería se familiarice con su contenido.
ü Anotar en la hoja de registro de control y reponer cualquier anomalía o faltante
después de la revisión.
ü La revisión se realiza siempre después de su uso y de forma periódica. Y estará a
cargo del personal de enfermería de todos los turnos.
ü La persona que realice la revisión firmará en la hoja de verificación de revisión y
mantenimiento .
ü El carro de urgencia debe ubicarse en la zona más accesible, cercano a la puerta
de entrada del office de enfermería
ü Tras la revisión y reposición del carro se sellará con un precinto de fácil apertura.
ü Registro de funcionamiento del Desfibrilador.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA LA REALIZACIÓN DE RCP

DEFINICIÓN:
Es un conjunto de medidas sincronizadas de desarrollo secuencial, cuyo fin es el de
sustituir primero y restaurar después tanto la respiración como la circulación para
disminuir o evitar el daño cerebral.
OBJETIVOS:
· Reconocer un paro cardiorespiratorio y realizar correctamente la reanimación
cardiopulmonar
· Mantener la irrigación y la actividad cerebral
· Restaurar los signos vitales del sujeto de atención, conservándolo lo mas estable
posible.
· Mantener al sujeto hemodinámicamente estable.
MATERIALES:
u Carro de urgencias completo.
u Ambú.
u Desfibrilador.
u Panel con oxigenoterapia y aspiración central completos
EJECUCIÓN:
Ante un paro cardiorespiratorio y considerando la presencia de 2 personal de enfermería
se distribuirá el rol y las actividades de cada uno, de la siguiente manera:
El enfermero que identifica el PCR debe comunicar
al resto del equipo mediante llamada de voz o el
timbre de emergencia de la habitación.
Reanimador 1: Inicia de inmediato las compresiones
torácicas.
Reanimador 2 : Llama al telefonista para que
informe al médico de guardia (código 01)
y lleva el carro de urgencia.
Primer enfermero: El enfermero que lo detecto ademas comenzara a actuar y deberá :
265
Ø Constatar que el sujeto se encuentra en paro cardio respiratorio teniendo en cuenta
la ausencia de los siguientes parámetros:
· Nivel de conciencia
· Respiración
· Presencia de pulso (carotideo, femoral)
· Signos vitales
Ø Bajar la cabecera de la cama.

Ø Iniciar RCP.
Ø Comenzar con masaje cardíaco externo que se realiza colocando el talón de la
mano izquierda sobre ⅓ inferior del esternón y el talón de la mano derecha sobre el
dorso de la primera. Se aplica una presión
rítmica con los brazos extendidos, de modo
tal que el esternón se deprima entre 5 a 6 cm
cada vez.
Ø Permitir la expansión torácica completa.
Ademas los masaje no deben interrumpirse
por al menos 10 segundos y deben ser
realizados con una frecuencia de 100/120
compresiones por minuto (cpm).
Ø Reducir al mínimo las interrupciones en las compresiones
Ø Cambiar al enfermero/a que realiza la compresión cada 2 minutos o antes si esta
cansado y de ser posible
Ø La relación compresión-ventilación debe ser de
30:2
Ø Segundo enfermero:Busca carro de urgencia.
Ø Retirar cualquier obstáculo en la vía aérea
superior( restos de alimentos,dentadura postiza)
Ø Colocar cabeza y cuello en hiperextensión,
presionando con una mano sobre la frente, si
esta maniobra falla se puede recurrir al desplazamiento hacia adelante de la
mandíbula colocando dos dedos por detrás del ángulo de la misma.
➢ Iniciar la asistencia respiratoria . Para lo cual se deberá conectar el O2 a una

máscara y luego a una bolsa con válvula para regular el flujo (Ambu). Y comenzar a
presionar la bolsa manualmente.Se realizan ventilaciones , sin interrumpir las
compresiones torácicas,evitando una ventilación excesiva SOLO REANIMADOR:
se comprime el tórax a razón de 100-120 veces por minuto y se combinan 30
compresiones con 2 insuflaciones.
➢ DOS REANIMADORES: se comprime el tórax a razón de 100-120 veces por
minuto y se combinan compresiones con 2 insuflaciones.
Se hacen respiraciones sin interrumpir las compresiones torácicas.
267
Qué debe y qué no debe hacerse en la RCP de alta calidad para adultos
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro

cardíaco e incluye:
· Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación
· Apoyo vital básico con compresiones torácicas y respiración de rescate
· Soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) con control definitivo de la vía aérea y el
ritmo
· Tratamiento post reanimación
LLEGADO EL MEDICO DE GUARDIA, SE REDISTRIBUYEN LOS ROLES
El médico de guardia, asume la reanimación respiratoria.
Un enfermero asume circulación( inyecta, alcanza elementos, llama al camillero).
Segundo enfermero: Asume masaje cardíaco.
Tercer enfermero :Queda a cargo del resto del servicio
Es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia. Permite

valorar el estado de conciencia de forma cuantitativa mediante una escala numérica.
Es útil para evitar diferencias en la valoración y evaluar la progresión del deterioro del
estado de conciencia.
Estos componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral
como del troncoencéfalo, principales responsables de las conductas de vigilia,pero la
escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y profundidad del
coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares.
Se divide en tres grupos que de manera independiente que evalúan:
Ø La respuesta de apertura ocular sobre 4 puntos.
Ø La respuesta verbal sobre 5 puntos.
Ø La respuesta motora sobre 6 puntos.
Siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3.
269
271
RCP DE CALIDAD
Ø Iniciar las compresiones antes de los 10 segundos.
Ø Comprimir fuerte y rápido (100-120 compresiones/ min).
Ø Permitir expansión torácica completa después de cada compresión.
Ø Minimizar interrupciones ( menos de 10 segundos).
Ø Ventilaciones eficaces con elevación del tórax.
Ø Evitar ventilación excesiva.
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADOS POST

MORTEM Y TRASLADO A LA MORGUE
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades realizadas en un cadáver con el fin de prepararlo para su
posterior trasladado a la morgue
OBJETIVOS:
· Preparar el cadáver para su traslado a la morgue
· Realizar la correcta identificación del cuerpo
· Utilizar todos los elementos necesarios para la preparación del cadáver
MATERIALES:
u Guantes.
u Gasas.
u Tela Adhesiva.
u Pulsera Identificadora.
u Set de óbito.
u Bolsa de residuos patológicos.
u Lebrillo.
u Jeringas.
u Material de aseo.
u Rotulo ( Nombre y apellido, fecha, numero de historia clínica o número de
documento, servicio y numero de cama).
EJECUCIÓN:
ü Colocar la cama en posición horizontal.
ü Colocarse guantes.
ü Colocar biombo si fuera necesario.
ü Retirar todo tipos de dispositivos (sondas, catéter periférico, etc.).
ü Cubrir heridas o puntos de inserción.
ü Realizar acondicionamiento del sujeto.
ü Cerrar ojos.
273
ü Cerrar la boca.
ü Colocar brazos alineados, piernas y pies juntos.
ü Colocar rotulo (previamente completada) en cualquiera de sus MMSS, en caso de
ü no tener MMSS se coloca en los MMII.
ü Colocar el cuerpo en la bolsa de óbito.
ü Colocar rotulo sobre la bolsa de óbito (altura del tórax) repitiendo los datos que
fueron escritos en el anterior.
ü Retirar guantes.
ü Lavado de manos.
ü Realizar el registro en hoja de enfermería
OBSERVACIONES:
La notificación del fallecimiento a los familiares esta a cargo del médico.
Preservar en todo momento la intimidad.
En el caso que el sujeto de atención, tuviera marcapasos y este por decisión de la familia
va a ser cremado informar al médico para que lo retire.
Si el o los familiares estuvieran presentes al momento de preparar el cuerpo para su
posterior traslado a la morgue, solicitarles que esperen fuera de la habitación.
En el caso de quedar pertenencias en el lugar se le informa al familiar que las retire.
En el caso de que no fueran retiradas las pertenencias NO deberán permanecer por más
de 48 Hs. en lo posible en una bolsa rotulada.
Limpiar y desinfectar los elementos de la unidad como por ejemplo: frasco de aspiración,
tubuladuras, etc.
Una vez que se retira el cuerpo se avisara al personal de mucamas para que se deberá
realice la desinfección terminal de la unidad
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA PARA EL MANEJO DE BOMBA DE

INFUSIÓN CONTINUA MONOCANAL
DEFINICIÓN:
La bomba de perfusión es un dispositivo diseñado para liberar e inyectar cantidades
establecidas de una solución, en un periodo de tiempo determinado y/o una velocidad de
flujo fija y precisa
OBJETIVO:
· Proporcionar los conocimientos necesarios para la administración segura de
soluciones intravenosas, mediante el empleo de una bomba de perfusión.
MATERIALES:
u Bomba de infusión
u Sistema de fusión especifico según el modelo
de la bomba
u Solución intravenosa prescripta
u Antiséptico para la desinfección de la válvula
de seguridad ( Tapón: Clorhexidina )
u Guantes estériles y/o no estériles
u Gasas estériles
PROCEDIMIENTO:
ü Comprobar la identidad del sujeto de atención
ü Comprobar y verificar la no existencia de
alergia a los productos a utilizar
ü Comprobar que la medicación, la hora, la vía de administración y la dosis son los
establecidos en la prescripción médica.
ü Comprobar el correcto funcionamiento de la bomba de infusión.
Preparación del sujeto de atención:
Informarle acerca del procedimiento que se va a realizar.
Comprobar que la vía se encuentre permeable sin signos de flebitis, extravasación o
cualquier otra anormalidad.
275
Tranquilizar al sujeto de atención con respecto a las posibles alarmas de la bomba,
explicándole la no existencia de peligro para él.
Equipo de administración:
Antes de preparar el equipo de administración, familiarícese con sus componentes:
Preparación del equipo de administración:Tomar el kit de infusión previamente conectado

al reservorio y dejar que fluya por
gravedad parte de la solución, de manera tal que no quede burbujas de aire dentro de
la línea de infusión.
Prepare el equipo de administración para el purgado utilizando una técnica aséptica y
luego, proceda como se indica a continuación:
Cierre la pinza superior del

equipo de administración.
Presione el regulador de flujo para cerrarlo.
Presione el regulador de flujo para

cerrarlo
Deje al descubierto la toma del envase de

la Solución intravenosa
Luego inserte el perforador con un
movimiento de torsión.
Llene la cámara de goteo hasta la

mitad o hasta la marca de graduación.
Abra la pinza superior
Purgado del equipo de administración

Para purgar el equipo de administración , proceda como se indica a continuación:
Invierta el cassette de manera que

el puerto de entrada secundario
quede boca abajo
Haga girar el regulador de flujo

hasta que caiga una gota de liquido
en la cámara de bombeo.
277
Coloque el cassette boca arriba luego purgue el
resto del equipo de administración.
Presione el regulador de flujo para cerrarlo

Certifique que no fluya ningún liquido.
Instalación del cassette

Para cargar el cassette purgado en la bomba proceder de la siguiente manera
Abra la puerta del cassette

tirando de la manija de la puerta
hacia arriba
Sostenga el cassette purgado

por el asidero y deslícelo por las
guiás de la puerta del cassette
hasta que quede firmemente
asentado en la puerta. Cierre la
puerta.
Verifique que no fluya ningún liquido.

Preparación de la linea secundaria
Utilice una técnica aséptica para preparar la linea secundaria y proceda como se indica a
continuación:
Verifique que la trampa de aire

este llena de liquido. Si tiene aire,
realice un retropurgado para
expulsarlo. Retirando el cassette de la BIC
e invertirlo y volver a purgar el perfus
Programación
El sistema Micro/Macro LifeCare® XL con DataPort tiene la capacidad de administrar
líquidos de diferentes modos, como se indica a continuación:
Ø Infusión Primaria solamente
Ø Infusión Secundaria solamente
Ø Infusión Secundaria→ Primaria
Infusión primaria solamente
Para programar el sistema de manera que sólo administre líquido por la línea primaria,
proceda como se indica a continuación:
ü Mantener la bomba enchufada

ü Prepare el equipo de administración para el
purgado utilizando una técnica aséptica y
luego proceda como se indica a
continuación.
ü Realizar higiene de manos.
ü Seguir los pasos de procedimiento en la preparación de medicación endovenosa
ü Conectar el sistema de infusión a la solución intravenosa y purgarlo ( Según las
indicaciones del modelo utilizado).
ü Instalar el sistema de infusión en la bomba, colocando el sensor de flujo, si
procede.
279
ü Encender la bomba de infusión.
ü Borrar los datos del volumen infundido anteriormente ( llevando la perilla hasta el
final del recorrido y esperar que suene 5 veces la alarma ).
ü Programar los ml/hora prescritos y/o el volumen total a infundir.
ü Aplicar el antiséptico en la conexión del catéter, respetando el tiempo de secado
ü Colocarse los guantes estériles y conectar el sistema de infusión al catéter
intravenoso. Confirmando a través de la etiqueta azul de “intravenosa” que se trata
de la vía adecuada
ü En las bombas con medición de presión vascular, medir esta presión y comprobar
y/o ajustar los límites de alarma establecidos
ü Iniciar la perfusión.
ü Comprobar que funcione según se ha programado
ü Fijar el sistema de infusión de manera que el paciente pueda tener una cierta
movilidad.
ü Dejar al paciente cómodamente instalado.
ü Recoger el material utilizado y desecharlo en el contenedor adecuado.
ü Retirarse los guantes y realizar la higiene de manos.
OBSERVACIONES:
La bomba de infusión debe estar siempre enchufada a la red (aunque no esté en uso),
con el objetivo de mantener la batería cargada para el caso de necesidad de movilización
o traslado del paciente.
Evitar desconectar el sistema de infusión.
Colaborar en el procedimiento, informándole que no debe manipular la bomba.
Enseñar al paciente y/o cuidador a colaborar en el procedimiento, informándole que no
debe manipular la bomba.
Avisar en el caso de sonar alguna alarma.
Avisar en el caso de sonar alguna alarma.
En pacientes que puedan deambular:
Evitar el balanceo excesivo de los recipientes de las soluciones.
Mantener conectada la bomba a la red siempre que sea posible, para evitar la descarga
de la bacteria.
Registrar el procedimiento.
Causas por las que suena la alarma:

Ø Oclusión del catéter.
Ø Fallo en la red eléctrica.
Ø Batería baja.
Ø Envase de fluido vacío.
Ø Aire en el sistema.
Ø Reservorio del sistema excesivamente lleno.
Ø Suciedad en el sensor de flujo.
Regulador del sistema de infusión cerrada.

Antes de retirar el sistema de la bomba de infusión cerrar el regulador del sistema.
En caso de traslado del paciente comprobar a su llegada el correcto funcionamiento de la
bomba.
Una vez retirada la bomba es necesaria su limpieza y desinfección.
Asegurar que la bomba queda enchufada a la red.
En caso de mal funcionamiento de la bomba, identificarla y registrar el tipo
de alarma, poniéndolo en conocimiento de la persona responsable
281
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA PARA EL MANEJO DE BOMBA DE
INFUSIÓN CONTINUA DOBLE CANAL
DEFINICIÓN:
La bomba de perfusión es un dispositivo diseñado para liberar e inyectar cantidades
establecidas de una solución, en un periodo de tiempo determinado y/o una velocidad de
flujo fija y precisa
OBJETIVO:
· Proporcionar los conocimientos necesarios para la administración segura de
soluciones intravenosas, mediante el empleo de una bomba de perfusión.
MATERIALES:
ü Bomba de infusión
ü Sistema de fusión especifico según el modelo de la bomba
ü Solución intravenosa prescripta
ü Antiséptico para la desinfección de la válvula de seguridad ( Tapón: Clorhexidina )
ü Guantes estériles y/o no estériles
ü Gasas estériles
PROCEDIMIENTO:
ü Comprobar la identidad del sujeto de atención
ü Comprobar y verificar la no existencia de alergia a los productos a utilizar
ü Comprobar que la medicación, la hora, la vía de administración y la dosis son los
establecidos en la prescripción médica.
ü Comprobar el correcto funcionamiento de la bomba de infusión.
Preparación del usuario:
û Informarle acerca del procedimiento que se va a realizar
û Comprobar que la vía se encuentre permeable sin signos de
flebitis, extravasación o cualquier otra anormalidad.
û Tranquilizar al usuario con respecto a las posibles alarmas de la
bomba, explicándole la no existencia de peligro para él.
Equipo de administración:
Antes de preparar el equipo de administración, familiarícese con sus componentes:

DIAGRAMA BÁSICO DE LA PANTALLA FRONTAL Y EL TECLADO
Descripción del Equipo

Teclas funcionales:
Tecla ENCENDIDO/APAGADO. Se usa para controlar la

energía de la bomba.
Tecla INICIAR se usa para comenzar la infusión y como

confirmación final de la programación.
283
Tecla DETENER se usa para detener la infusión en un canal;
se combina con otras teclas para detener la infusión en ambos
canales
Tecla SILENCIO se usa para silenciar una alarma audible.
Teclas DIRECCIONALES se usan para mover el cursor

de selección ( resaltador ) entre los campos de
programación.
Las teclas NUMÉRICAS se utilizan para

ingresar valores.
La tecla BORRAR borra un campo
numérico resaltado para el ingreso de
datos.
La tecla COMA se usa para ingresar
números manualmente que no sean
números enteros (ej: 1,2 ml).
Estas teclas se encuentran al pie de la

pantalla principal y cumplen distintas
funciones.
Indicadores:
Indicador de CARGA/CANAL, este se ilumina para indicar que
la batería esta cargando en ese momento.
El símbolo de la gota de liquido, cuando enviá una señal

intermitente, indica la presencia de una infusión activa en el
canal A y/o B
El símbolo de Capacidad de la batería indica la carga

relativa con recuadros blancos de izquierda a derecha.
Controles de caja trasera
La perilla rotativa de nivel de audio esta ubicada en la parte

trasera de la bomba.
El interruptor de palanca, ubicado debajo del control del

nivel de audio, activa la función de bloqueo cuando la
palanca se encuentra en la posición “arriba”, y
desactiva todas las teclas del panel frontal excepto
DETENER
285
También se puede puede usar el Bloqueo de teclado
protegido por contraseña. Bloquea y desbloquea el
teclado al pulsar la tecla Coma, seguida de 9, 6 y 3.
El conector ubicado debajo de la llave de bloqueo es el

Conector de llamado recordatorio a enfermera, que
permite una notificación remota de un llamado a una
enfermera.
El Puerto de datos RS-232 se usa para realizar una

interfase con una computadora central.
EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN
Preparación del equipo de administración

Use una técnica aséptica para preparar el equipo de administración para el purgado;
luego proceda de la siguiente manera:
1 Verifique que el regulador de flujo se

encuentre cerrado.
2 Con un movimiento giratorio, inserte un

alfiler punzante en la salida del recipiente.
3 Llene la cámara de Goteo hasta

aproximadamente la mitad o hasta la marca.
No lo llene por completo.
287
Purgado del equipo de administración
1 Invierta el cassette.
2
Gire el contador del regulador de flujo en sentido horario
hasta visualizar una gota de líquido en la cámara de
bombeo.
3
Gire el cassette hasta su posición vertical; luego purgue
el resto del equipo de administración.
4 Oprima el regulador de flujo para cerrar.

Verifique la ausencia de flujo.
COLOCACIÓN DEL CASSETTE

Para colocar el cassette purgado en la bomba, proceda de la siguiente manera.
Abra la puerta del cassette al levantar la manija.

Inserte el cassette en las guías de la puerta.

Cierre la puerta del cassette. Verifique la
ausencia de flujo y de torsiones en los tubos.
PREPARACIÓN DEL CANAL SECUNDARIO

La bomba ofrece los modos de infusión simultáneo o alternativo cuando la terapia
requiere la administración de más de un líquido. Además de los recipientes estándar, la
bomba puede utilizar jeringas en el puerto secundario. El canal secundario puede
prepararse sin extraer o purgar el cassette.
Antes de preparar el canal secundario, considere las siguientes pautas:
· Revise la función de retropurgado.
· Añada el recipiente secundario mediante el uso de una aguja de calibre 25/08,
si el puerto de entrada secundario del cassette presenta un contrasello
perforable.
· Las jeringas deben ser más grandes que 3 cc. Use un adaptador de jeringa
cuando las jeringas sean menores que 10 cc. Algunas jeringas de10 cc. pueden
necesitar un adaptador de jeringa. Las jeringas mayores de 10 cc. pueden
colocarse directamente al puerto
· secundario del cassette. El uso de un adaptador de jeringa puede disminuir los
casos de alarmas de oclusión proximal.
· Al usar un adaptador de jeringa, retraiga el pistón de modo de colocar
aproximadamente 1mL de líquido dentro de la jeringa para eliminar el aire del
filtro del adaptador.
Para preparar el canal secundario, use una técnica aséptica y proceda de la siguiente
manera:
Con la puerta del cassette cerrada:

Afloje y retire la tapa blanca, luego
deséchela. Agregue el tubo o la jeringa
secundarios.
289
Abra todas los clamps proximales
antes de pulsar [INICIAR].
Configure según las instrucciones de

uso.
Jeringa: Asegure el recipiente a la
puerta del cassette con el brazo de
apoyo del recipiente opcional.
Interrupción del control del flujo

Electrónico y fijación del flujo de gravedad
Si es preciso detener el flujo electrónico, use el regulador de flujo de precisión en el
cassette para fijar manualmente y mantener el flujo de líquido en modo de gravedad
(consulte los gráficos a continuación).
Interrupción de la administración de líquidos
SISTEMA DE INFUSIÓN HOSPIRA

PLUM A+
ENCENDIDO
1 Pulse para encender la bomba y se verá la

pantalla de Pruebas automática del sistema.
Luego de que se completen correctamente
las pruebas automáticas, podrá ver la
pantalla siguiente.
La programación de la bomba de infusión
puede comenzar durante la fase de
verificación del cassette de la prueba de
inicio.
291
2 Para configurar la bomba,inserte el
Equipo Plum seleccionado y cierre la
palanca de la puerta del sostén del
cassette.
NOTA: Si el cassette ya fue
colocado, está pantalla se saltea.
Ejemplo de la Pantalla Borrar

parámetros
3. En la pantalla puede aparecer el

mensaje “¿Borrar parámetros?”.
Seleccione [SÍ] para borrar todos los
parámetros.
Borre TODOS los valores al cambiar de
paciente o múltiples parámetros de
programación.
INFUSIÓN SIMPLE
Ejemplo de la pantalla principal de infusión

(con parámetros borrados).
NOTA: Para mayor claridad, los tamaños de
las fuentes de los números enteros
aparecerán más grandes que los tamaños de
las fuentes de los números parciales
(números a la derecha de la coma).
Para programar la velocidad de la

infusión, seleccione [A].
1 Para ingresar la velocidad de la
infusión, utilice el teclado numérico.
2 Use la tecla para ir al campo VAI.
3 Para ingresar la cantidad de VAI,

use el teclado.
NOTA: Mientras se ingresa
el VAI, la duración se computa
automáticamente. Si el valor
computado es mayor a 99:59,
aparecen guiones (- -) en el lugar
de las horas.
Use la tecla para ir al campo DURACIÓN.

1 Si se lo desea, use el teclado para
cambiar la parte de las horas de la
duración.
NOTA: Cuando todos los parámetros están
establecidos, el cambio de cualquier
parámetro hará que otros parámetros se
computen automáticamente.
Para comprender la característica.
Cálculo automático, consulte la Sección,
Ejemplos de Cálculo automático.
2 Use para moverse de horas a minutos.
NOTA: El máximo de horas permitido es 99 y el máximo de minutos es 59.
3 Use el teclado para cambiar los minutos.
293
CUIDADO: VERIFIQUE TODOS LOS VALORES ANTES DE INICIAR LA INFUSIÓN.
4 Pulse para comenzar la infusión.

Ejemplo de la Pantalla principal de infusión
luego de programarla e iniciarla.
NOTA: El Indicador de Flujo del

líquido del Canal A también titilará
para indicar el bombeado.
INFUSIÓN ALTERNATIVA
INFUSIÓN ALTERNATIVA
La infusión detendrá el Canal A e infundirá el
Canal B hasta completar el VAI. El Canal A
se reiniciará automáticamente.
1 Para programar una

infusión alternativa con el
Canal A bombeando, seleccione [B].
El campo Modo de infusiónestará resaltado.

NOTA: Si anteriormente se programó una
entrada, el FLUJO estará resaltado. Si no hay
entradas previas, el MODO estará resaltado.
2 Si en el campo dice “Simultáneo”, seleccione

[CAMBIAR MODO] para cambiar a
“Alternativo”.
3 Seleccione para resaltar el campo

FLUJO.
4 Para ingresar la velocidad

de infusión, use el teclado numérico.
6 Para ingresar la cantidad de VAI, use el teclado.

NOTA: Mientras se ingresa
el VAI, la duración se computa
automáticamente. Si el valor
computado es mayor a 99:59,
aparecen guiones (- -) en el lugar
de las horas. Para comprender la
característica Cálculo automático,
consulte la Sección 6.7, Ejemplos de Cálculo
automático.
7 Use la tecla para ir al campo

DURACIÓN. (Opcional) Use el teclado
para cambiar la duración.
Cuando todos los parámetros están
establecidos, el cambio de cualquier
parámetro hará que otros parámetros se
computen automáticamente.
295
CUIDADO: VERIFIQUE TODOS LOS VALORES ANTES DE INICIAR LA
INFUSIÓN.
8 Pulse para comenzar la infusión.
NOTA: Si en el Canal A quedó Retrasar
inicio, aparecerá un mensaje que advierte
de una posible no infusión (consulte la
sección 6.4).
9 Seleccione [SÍ] para continuar.

Ejemplo de la Pantalla principal de
infusión luego de programarla e iniciarla.
INFUSIÓN SIMULTÁNEA
Infusión simultánea de dos líquidos a velocidades de

flujo independientes.
CUIDADO: CONSULTE EL ETIQUETADO DEL
FÁRMACO PARA VERIFICAR SI LA
COMPATIBILIDAD DEL FÁRMACO, LA
CONCENTRACIÓN, LAS VELOCIDADES DE
INFUSIÓN Y EL VOLUMEN SON TODOS
ADECUADOS PARA LOS MODOS DE INFUSIÓN
SIMULTÁNEO Y ALTERNATIVO. CONSULTE LA
SECCIÓN 8 PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE FLUJO SIMULTÁNEO,
CONSULTE LA SECCIÓN 9 PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE RANGOS DE
VELOCIDAD DE INFUSIÓN.
NOTA: En modo simultáneo con ciertas condiciones de alarma, un canal se puede
detener mientras el otro canal puede continuar con la infusión.
1 Para programar una velocidad de infusión

simultánea cuando el bombeado comienza en
el Canal A, seleccione [B].

El campo Modo de infusiónestará resaltado.
NOTA: Si anteriormente se programó una entrada, el

FLUJO estará resaltado. Si no hay
entradas previas, el MODO estará resaltado.
Si en el campo se lee “Alternativo”, seleccione
[CAMBIAR MODO] para cambiar a
“Simultáneo”.
Verifique el cambio a modo“Simultáneo”.

1 Use para resaltar el campo Flujo.
2 Para ingresar la velocidad de la infusión, utilice el teclado numérico.

NOTA: Cuando el Flujo para el Canal A más el
Flujo para el Canal B es mayor que los rangos
válidos de flujo, un mensaje de “Infracción de
infusión simultánea” le explicará por qué el
segundo canal no se inició. Consulte la
Sección 9.3 para conocer los rangos de
velocidad de infusión.
NOTA: El mensaje “Infracción de infusión

simultánea” puede no mostrarse si la unidad
297
indica “VAI completo”. El dispositivo no se iniciará y se escuchará un sonido de
tecla inválida cuando presione INICIAR.

4 Para ingresar la cantidad de VAI, use el
teclado.
NOTA: Mientras se ingresa el VAI, la duración
se computa automáticamente. Si el valor
computado es mayor a 99:59, aparecen
guiones (- -) en el lugar de las horas. Para
comprender la característica Cálculo
automático, consulte la Sección 6.7, Ejemplos
de Cálculo automático.
5
Use la tecla para ir al campo DURACIÓN. (Opcional) Ingrese los valores de
las horas y minutos deseados.
NOTA: Cuando se ingresa la Duración, el Flujo se computa
automáticamente.
CUIDADO: VERIFIQUE TODOS LOS VALORES

ANTES DE INICIAR LA INFUSIÓN.
6 Pulse para comenzar la infusión y
regresar a la Pantalla principal de infusión.
Ejemplo de una infusión simultánea.
DETENCIÓN E INICIO CON SÓLO 1 CANAL BOMBEANDO
1 Pulse en la Pantalla
principal de infusión.
NOTA: Si [A] (o [B]) se
selecciona antes de [DETENER]
el canal se detiene y se mostrará
la pantalla de programación.
Seleccione [CANCELAR/VOLVER] para

regresar a la Pantalla
principal de infusión.
Ejemplo de una infusión DETENIDA.

2 Para reanudar la infusión,
pulse .O bien, para interrumpir la
infusión, pulse .
3 Sujete con clamps el entubado secundario

si está conectado.
4 Cierre todos los clamps
corredizos o CAIR.
5 Abra la puerta del cassette,
retire el equipo y cierre la puerta.
299
Detención e inicio con ambos canales bombeando
1 Pulse en la Pantalla principal de

infusión.
1 Seleccione [DETENER
A], [DETENER B], o bien
[DETENER TODO].
NOTA: Si [A] (o [B]) se
selecciona antes de [DETENER],
se mostrará la pantalla de
programación. Seleccione
[CANCELAR/VOLVER] para
regresar a la Pantalla principal
de infusión.
Ejemplo de una infusión detenida.
NOTA: Este es un ejemplo que

usa [DETENER TODO].
CUIDADO: VERIFIQUE TODOS
LOS VALORES ANTES DE INICIAR
LA INFUSIÓN.
2 Para reanudar la infusión,

pulse .
3 Seleccione [INICIAR A],
[INICIAR B], o bien
[INICIAR TODO].
O bien, para interrumpir
la infusión, pulse .
4 Sujete con clamps elentubado secundario

si está conectado.
5 Cierre todos los clamps

corredizos o CAIR.
6 Abra la puerta del
cassette, retire el equipo
y cierre la puerta.
RETROPURGADO
RETROPURGADO
Extracción de aire o líquido del canal
proximal y de la trampa atrapa
burbujas del cassette.
1 Para iniciar un
retropurgado, seleccione
[RETROPURGAR].
NOTA: El retropurgado es posible
únicamente cuando se detienen todas las
infusiones. Es necesario un recipiente secundario para recibir el aire.
301
2 Seleccione y mantenga
[ RETROPURGAR] hasta
que el líquido bombeado del canal A al canal B
haya expulsado el aire de la trampa atrapa
burbujas del cassette al recipiente
secundario.
NOTA: El flujo del líquido está a la

máxima velocidad posible.
3 Al soltar [RETROPURGAR], se realiza la
prueba del cassette para confirmar que esté
listo para el bombeado. Al pulsar sereanudará la infusión programada.
BORRADO DE LOS VALORES DEL PROGRAMA
1 Pulse en la Pantalla principal de

infusión.
Borre TODOS los valores al cambiar de paciente
o múltiples parámetros de programación.
Use [BORRAR PROGRAMA]
cuando se cambie SÓLO el Canal A o el B.
1
Seleccione el Canal A (oel B si está funcionando)
en la Pantalla principal dinfusión detenida.
2 Seleccione
[BORRAR PROGRAMA].
NOTA: Si el Canal A o el Canal B

están programados con Cálculo de
dosis, Flujo, VAI y Duración no se

mostrarán valores. Los valores a
borrar pueden verse en la pantalla
de programación correspondiente
en [LISTA DE FÁRMACOS].
3 Seleccione [SÍ].
Borre TODOS los valores
al cambiar de paciente o
múltiples parámetros de
programación.
Use [BORRAR PROGRAMA]

cuando se cambie SÓLO el
Canal A o el B.
Ejemplo de la pantalla“Programa borrado”.
4 Seleccione [CANCELAR/VOLVER]
para regresar a la Pantalla principal de
infusión o para programar nuevos
-parámetros.
303
GUIÁS DE
ACTUACIÓN
DE
ENFERMERÍA
GUÍA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA PARA CUIDADOS

POSTQUIRURGICOS
1) ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA (ATC)

Introducción:
La artroplastia total de cadera (ATC ) es el cambio
quirúrgico de las partes anatómicas de la articulación
coxofemoral por una prótesis, esta permite una mejoría
significativa en la calidad de vida de los pacientes.
Es una cirugía que reemplaza toda o parte de la
articulación coxofemoral, por una articulación artificial, la
cual se denomina prótesis, consta de 4 partes:
Una copa que reemplaza el acetábulo viejo de la
cadera .La copa normalmente está hecha de metal.
El inserto éste cual encaja dentro del acetábulo, por lo
regular de plástico, pero puede ser también de cerámica y metal; siendo el que le permite
a la cadera moverse fácilmente.
Una esfera de metal o cerámica es la que reemplazará la cabeza redonda del fémur.
Un vástago de metal que va adherido a la caña del fémur.
Después de recibir anestesia, el cirujano hará una incisión (corte) para abrir la articulación
de la cadera y luego:
Extirpará a la cabeza del fémur.
Limpiará el acetábulo de la cadera y retirará el cartílago remanente y el hueso artrítico o
dañado.
Luego, el cirujano:
Pondrá el nuevo acetábulo de la cadera en su lugar y luego introducirá el vástago de
metal dentro del fémur.
Revisará la estabilidad de la cadera y colocará la esfera del tamaño correcto para la
nueva articulación.
Asegurará todas las nuevas partes en su lugar, algunas veces con un cemento especial.
305
Reparará los músculos y tendones alrededor de la nueva articulación.
Cerrar la incisión quirúrgica.
Según el criterio del cirujano, puede colocar un tubo de drenaje durante la cirugía, para
favorecer el drenaje del exceso de líquido del área de la articulación. Un apósito grande
cubrirá el área de la cadera. Esta cirugía generalmente tarda de 1 a 3 horas. El paciente
permanecerá en el hospital durante 3 a 5 días y la recuperación completa tomará desde
los 2 meses hasta 1 año.
Los resultados de la artroplastia de cadera por lo regular son excelentes y la mayor parte
o todo el dolor y la rigidez deben desaparecer.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Ø Mantener al sujeto de atención hemodinámicamente estable.
Ø Control y manejo del dolor, valorar presencia y características, para ello se puede
utilizar la escala analógica.
Ø Recibirlo; realizar el control de los signos vitales.
Ø Acomodar al sujeto para mantener la postura correcta con una almohada entre las
piernas, evitando la rotación.
Ø Se colocaran vendas elásticas cuando llegue del quirófano y se retiraran durante la
noche ( generalmente por indicación médica).
Ø Vigilar el estado general observando : nivel de conciencia, valorar la fuerza y
sensibilidad del miembro, como así también la coloración de la piel y mucosas, el
estado circulatorio del miembro.
Ø Comprobar sensibilidad, pulso, temperatura y movilidad de ambos pies.
Ø Control de los efectos de la anestesia, normalmente epidural, epidural + sedación o
general.
Ø Iniciar tolerancia según el protocolo de anestesia ( de 6 a 8 horas).
Ø Control de la diuresis, si tiene sonda vesical o en su defecto micción espontánea
después de la intervención.
Ø Vigilar buen funcionamiento del drenaje (si tuviera), midiendo volumen y las
características, tanto del aspecto del apósito como en el contenido del drenaje,
iniciando la profilaxis antitrombótica, según indicación.
Ø Tranquilizar emocionalmente al sujeto de atención y familia, para reducir la
ansiedad. Hacerlos participe en la detección de signos y síntomas tales como la
presencia de hematomas en sitios no relacionados con la cirugía, dolor intenso en

la ingle ( indicador de luxación de la prótesis) rubor, calor.
Ø Educar al sujeto de atención respecto a la importancia de mantener la postura
correcta,colocando las piernas, evitando posibles luxaciones de la prótesis.
Ø Vigilar signos y síntomas de sangrado importante, en ese caso informar al médico.
Ø Fomentar una rápida sedestación, a las 24 hs
Ø Enseñar al paciente la realización de ejercicios activos para reforzar la musculatura
de las piernas, contracción y relajación de cuadriceps (Isométricos) consiguiendo
con ello mantener un buen tono muscular que favorezca una rápida recuperación
Los riesgos de la artroplastia de cadera son:
Ø Coágulos de sangre, estos pueden ser peligrosos si obstruyen el flujo de la sangre
del miembro inferior o se vehiculizan al pulmón.
Ø Infección de la herida, hay casos en que hace necesario toilette y en algunos casos
la remoción de la prótesis.
Ø Lesión nerviosa .Esto es poco frecuente, como consecuencia de la anestesia
peridural, puede causar hormigueo, entumecimiento o dificultad para mover un
músculo.
Ø Luxación de la cadera después de la cirugía.
Ø Problemas de cicatrización.
Ø Diferencia en el largo de las piernas, generalmente es muy pequeña y puede
corregirse con una plantilla o realce en el zapato.
Los riesgos a largo plazo pueden producirse mese e i9ncluso años después de la cirugía,
estos incluyen: Aflojamiento de la prótesis y la infección en la articulación.
Tan pronto como sea posible, se le enseñará a mover el cuerpo sin luxar la cadera. Hasta
que la cadera esté completamente curada, tendrá que seguir medidas de precaución para
la cadera. La mayoría de las veces esto significa que debe :
· Evitar girar a la altura de la cadera, (girar como pingüino) Debe mantener los
hombros, las caderas, las rodillas y los pies adelante.
· No dejar que la pierna afectada cruce el centro de su cuerpo hacia la otra pierna .
· No cruzar las piernas ni los pies.
· Tener mucho cuidado al levantarse de la cama o al acostarse, o al subirse o
bajarse de un auto.
307
· Mantener una almohada entre las rodillas cuando esté acostado.
· A las 24 hs sedestación , a las 48 hs bipedestación y marcha con andador
Ø Conseguir una temprana deambulación, con andador, para alcanzar una mayor
independencia a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria.
Ø Educarlo para la realización de actividades tales como: subir – bajar escaleras,
adecuar el inodoro con el dispositivo para que la altura sea mayor, evitar asientos
demasiado bajos del coche, sillones, banquetas..)no permanecer sentado con las
piernas cruzadas, no caminar en pisos mojados o encerados, no inclinarse hacia
adelante o de lado para recoger objetos
2) ARTROPLASTIA PARCIAL DE CADERA ( APC)

Introducción:
Es una artroplastia parcial de cadera, se
extrae y reemplaza la cabeza de la
articulación de la cadera. No se reemplaza la
cavidad. Esta operación se realiza mayoría
de las veces para repara determinados tipos
de fracturas de cadera. La cabeza de
cerámica o metal se adhiere a un tallo de
metal. El tallo se inserta dentro del centro del
hueso del muslo (fémur).
Se fija firmemente en el fémur de una de dos
maneras:
Sin cemento: Este tipo de tallo tiene un revestimiento poroso en el que crece el hueso.
Con cemento: al hueso.
Ø Mantener al sujeto de atención hemodinámicamente estable.
Ø Recibirlo; realizar el control de los signos vitales.
Ø Acomodar al sujeto para mantener la postura correcta con una almohada entre las
piernas, evitando la rotación.

Ø Vigilar el estado general observando : nivel de conciencia, valorar la fuerza y
Ø Comprobar sensibilidad, pulso, temperatura y movilidad de ambos pies.
general.
ansiedad. Hacerlos participe en la detección de signos y síntomas tales como la
presencia de hematomas en sitios no relacionados con la cirugía, dolor intenso en
la ingle ( indicador de luxación de la prótesis) rubor, calor.
Ø Educar al sujeto de atención respecto a la importancia de mantener la postura
correcta,colocando las piernas, evitando posibles luxaciones de la prótesis.
Ø Fomentar una rápida sedestación, al borde de la cama, a las 24 hs .
de las piernas, contracción y relajación de cuadriceps (Isométricos) consiguiendo
con ello mantener un buen tono muscular que favorezca una rápida recuperación.
Los riesgos de la artroplastia de cadera son:
del miembro inferior o se vehiculizan al pulmón.
Ø Infección de la herida, hay casos en que hace necesario toilette y en algunos casos
la remoción de la prótesis.
309
Ø Lesión nerviosa .Esto es poco frecuente, como consecuencia de la anestesia
peridural, puede causar hormigueo, entumecimiento o dificultad para mover un
músculo.
Ø Luxación de la cadera después de la cirugía.
Ø Problemas de cicatrización.
Ø Diferencia en el largo de las piernas, generalmente es muy pequeña y puede
corregirse con una plantilla o realce en el zapato.
Los riesgos a largo plazo pueden producirse mese e i9ncluso años después de la cirugía,
estos incluyen: Aflojamiento de la prótesis y la infección en la articulación.
Tan pronto como sea posible, se le enseñará a mover el cuerpo sin luxar la cadera. Hasta
que la cadera esté completamente curada, tendrá que seguir medidas de precaución para
la cadera. La mayoría de las veces esto significa que debe :
· Evitar girar a la altura de la cadera, (girar como pingüino) Debe mantener los
hombros, las caderas, las rodillas y los pies adelante.
· No dejar que la pierna afectada cruce el centro de su cuerpo hacia la otra pierna .
· No cruzar las piernas ni los pies.
· Tener mucho cuidado al levantarse de la cama o al acostarse, o al subirse o
bajarse de un auto.
· Mantener una almohada entre las rodillas cuando esté acostado.
· A las 24 hs sedestación , a las 48 hs bipedestación y marcha con andador
Ø Conseguir una temprana deambulación, con andador, para alcanzar una mayor
independencia a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria.
Ø Educarlo para la realización de actividades tales como: subir – bajar escaleras,
adecuar el inodoro con el dispositivo para que la altura sea mayor, evitar asientos
demasiado bajos del coche, sillones, banquetas..)no permanecer sentado con las
piernas cruzadas, no caminar en pisos mojados o encerados, no inclinarse hacia
adelante o de lado para recoger objetos.
3) ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA (ATR)

Introducción:
La cirugía de reemplazo de rodilla,
también conocida como artroplastia de
rodilla, puede ayudar a aliviar el dolor y
restaurar la función en las articulaciones
de las rodillas gravemente enfermas. Este
procedimiento implica cortar el hueso, el
cartílago dañados del fémur, la tibia y la rótula para reemplazarlo con una articulación
artificial( prótesis) fabricada con aleaciones de metal, plásticos de primera calidad y
polímeros.
Ø Mantener al paciente hemodinámicamente estable.
Ø Recibirlo y realizar el control de los signos vitales.
Ø Acomodar al sujeto para mantener la postura correcta, colocar una almohada al
rotarlo, para evitar el efecto palanca en la rodilla.
Ø Vigilar el estado general observando: nivel de conciencia, valorar la fuerza y
Ø Comprobar sensibilidad, pulso, temperatura y movilidad del pie.
general.
311
ansiedad. Haciéndolos participe en la detección de signos y síntomas tales como
la presencia de hematomas en sitios no relacionados con la cirugía, rubor, o calor.
Ø Fomentar una rápida sedestación, sentándolo al borde de la cama a las 24 hs.
Ø Instruir al sujeto de atención respecto a la importancia de mantener la postura
correcta, colocando las piernas separadas.
de las piernas, contracción y relajación de cuadriceps (ejercicios isométricos)
consiguiendo de esa manera mantener un buen tono muscular que favorezca una
rápida recuperación.
Los riesgos de la cirugía y del periodo de recuperación incluyen:
o si se vehiculizan a los pulmones.
Ø Problemas con la anestesia, de la cicatrización, de infección.
GUÍA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN SUJETO DE

ATENCIÓN CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN
INTRODUCCIÓN:
Es una emergencia clínica caracterizada por un cuadro de disnea súbito de origen
cardiovascular que amenaza la vida del sujeto de atención, por lo que requiere de un
diagnóstico y tratamiento inmediato.
Es fundamental estabilizar al paciente tratando causas precipitantes, mejorar los
síntomas, restablecer la oxigenación, mejorar la perfusión a órganos, limitando así el
daño cardíaco, renal y disminuir la ansiedad del sujeto de atención.
ETIOLOGÍA :
Ø Isquemia miocárdica o infarto agudo de miocardio.
Ø Urgencia hipertensiva.
Ø Insuficiencia mitral o aórtica agudas.
Ø Hipertrofia miocárdica complicada por taquiarritmia o isquemia.
Ø Miocarditis o taponamiento cardíaco.
Ø Procesos infecciosos y sepsis.
Ø Sobrecarga hídrica post operatoria o por otra causa
Ø Tromboembolismo pulmonar.
Ø Supresión de fármacos, como diuréticos y/o transgresión dietética.
Ø Algunos fármacos: diltiazem, antiarrítmicos, AINEs…
Ø Situaciones de alto gasto: hipertiroidismo, anemia…
ACCIONES DE ENFERMERÍA:
Ante la instalación del cuadro dar aviso solicitando la asistencia del medico de guardia.
· Preservar la intimidad del sujeto de atención, si es posible.
· Colocar en posición de semifowler o Fowler.
· Administrar oxigenoterapia (bigotera, mascarilla con reservorio a 10 litros/min).
· Toma de signos vitales completos.
· Permeabilizar una vía endovenosa.
313
· Valorar el estado de conciencia.
· Control estricto de: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno.
· Vigilar estrictamente ingresos y egresos del paciente, manteniendo un balance de
líquidos negativo.
· Instalar sonda vesical, según indicación medica y llevar control estricto de diuresis
horaria, valorando sus características.
· Observar signos y síntomas de deterioro neurológico.
· Explorar características de las venas del cuello.
· Valorar edema periférico.
· Detectar datos de congestión pulmonar por la presencia de crepitantes, sibilancias
y roncus etc.
· Aplicar fármacos de acuerdo a prescripción médica.
· Permanecer con el sujeto de atención durante la crisis.
· Asistir al medico en el caso de que el sujeto requiera intubación orotraqueal.
Signos de alarma:
Hipotensión o HTA severa, taquipnea >30 rpm, taquicardia o bradicardia extrema.
Inspección: estado de perfusión cutánea, coloración de piel y mucosas (cianosis, ictericia,
palidez), tolerancia al decúbito.
Cuello: ingurgitación yugular a 45º, reflujo hepatoyugular.
Auscultación: Pulmonar: estertores crepitantes bilaterales en bases y zonas declives
del pulmón (la altura sirve como medida de curso clínico y de respuesta
al tratamiento), sibilancias (por edema peribronquial) y disminución del murmullo vesicular.
Cardíaca: ritmo de galope, soplos, arritmias Abdomen: hepatomegalia, dolor Hipocondrio
derecho, ascitis.
Miembros inferiores: edemas con fóvea
Agilizar el traslado del mismo a terapia Intensiva, según indicación médica.

ATENCIÓN CON CUADRO CONVULSIVO
INTRODUCCIÓN:
La crisis convulsiva es una emergencias neurológicas. Si no se trata de forma rápida y
adecuada, puede conducir a daños neurológicos o a la muerte.
Nuestro objetivo principal es mejorar el mecanismo de respuesta del personal de
enfermería ante una crisis convulsiva, que puedan reconocer la crisis y distinguir los
diferentes tipos, poniendo en práctica los procedimientos enfermeros que se deben
desarrollar ante una convulsión, ya que estar prevenido permite una actuación rápida y
precisa. Disminuyendo los riesgos de lesión y efectos secundarios.
· Crisis convulsiva:
Son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas
eléctricas anormales en las neuronas cerebrales. Estas, puedes ser parciales o
generalizadas. Las primeras afectan solo a una parte del cuerpo, mientras que las
generalizadas cubren una afectación cerebral total.
Cuando se produce este tipo de crisis se pueden observar contracciones repentinas,
violentes, involuntarias y a veces dolorosas.
Las crisis también pueden ser sintomáticas (desencadenadas por uno o varios estímulos
transitorios, como la hipertermia o la hipoglucemia) o idiopáticas (sin relación temporal
con un estímulo conocido o epilepsia).
· Crisis epiléptica:
Es una alteración paroxística que se produce en una persona, de forma brusca e
inesperada y finaliza habitualmente de forma rápida, debida a una actividad anormal,
súbita, breve y transitoria, de las células más importantes que componen el cerebro: las
neuronas.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA :
Ø En sujetos de atención con riesgo a sufrir crisis epilépticas la actitud dependerá de
que el mismo sea o no epiléptico conocido, del tipo de crisis, de la existencia de
alteraciones en la exploración neurológica y de la causa sospechada:
315
Ø Disponer de una cánula de mayo en el carro de urgencia.
Ø Mantener el material necesario de oxígeno terapia y aspiración en condiciones
óptimas.
Ø Mantener una vía venosa permeable en caso necesario.
Ø Procurar un entorno adecuado y seguro libre de objetos que puedan causar daño
durante una convulsión.
La actuación ante la aparición de un pródromos:
Ø Retirarle anteojos.
Ø Recostarlo en el suelo o la cama.
Ø Retirarle la dentadura u otros objetos de la boca.
Ø Avisar a la persona más cercana.
En presencia de crisis:
Ante la instalación del cuadro dar aviso solicitando la asistencia del medico de guardia.
Los síntomas específicos de una convulsión dependen de que parte del cuerpo se vea
comprometida. Ocurren súbitamente y pueden abarcar síntomas tan diversos como
balbuceos, resoplidos, desvanecimientos, relajación de esfínteres, caídas repentinas.
· Identificar que se trata realmente de una crisis convulsiva.
· Si el sujeto de atención se encuentra fuera de la cama, ayudarle a tumbarse en el
suelo evitando o conteniendo en todo momento la caída.
· Colocar al sujeto en decúbito lateral, si es posible con la cabeza ligeramente
flexionada hacia delante para facilitar la expulsión del vómito si lo hubiera.
· Garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
· Se aspirarán secreciones si fuera necesario.
· Retirar prótesis dentales si las hubiera.
· Mantener en hiperextensión la cabeza del sujeto de atención.
· Realizar control de signos vitales.
· Se debe asegurar la permeabilidad de una vía periférica, en caso de no tenerla se
colocará según indicación médica.
· Colocar cánula de mayo. Evitando siempre abrir la boca por la fuerza, ya que
podríamos lesionar la mucosa bucal o provocar rotura de las piezas dentales.
· Permanecer con el sujeto de atención en todo momento.
· Se administrara oxigeno terapia y se controlara con saturometro a ser posible por

encima del 90%.
· Se observará tipo de convulsión, características (movimientos oculares,
automatismos o pérdida de esfínteres).
· Tiempo de duración de las mismas.
· Se administrará oxígeno y se controlará la saturación con el oxímetro, por encima
del 90% de ser posible.
· Se valorará el estado de conciencia o alteración hemodinámica.
· Si se produce parada respiratoria se iniciará protocolo de RCP.
· No debemos sujetarlo durante la crisis pero trataremos de controlar y guiar sus
movimientos para evitar lesiones.
· Se administrará la medicación y fluidoterapia según indicación médica.
· Se medirá la glicemia capilar.
· Dentro del apartado de las medidas de protección durante una crisis es importante
tener presente factores como retirar lentes y prótesis si es posible, acomodar al
paciente adecuadamente (cama horizontal, aflojar ropa).
· Reorientar después de la crisis, proporcionando un entorno tranquilo y seguro.
· Registrar en la hoja de enfermería: cómo y cuando empezó la crisis.
· Duración, partes corporales implicadas, actividad motora, conducta post crisis,
· si ha habido incontinencia, vómitos, si la crisis ha sido precedida de pródromos.
· Agilizar el traslado del mismo a terapia Intensiva, según indicación médica
· Registrar en hoja de enfermería los procedimientos realizados, fecha, hora, signos
vitales, medicación administrada y respuesta del sujeto de atención.
Paciente en período post crítico:
· Generalmente el sujeto de atención se encontrará somnoliento, cansado, con
cefaleas, dolores musculares y con amnesia sobre todo lo ocurrido.
· Será de suma importancia:
· Realizar el control de signos vitales y nueva glicemía.
· Se realizará una valoración neurológica del paciente mediante la escala de coma
de Glasgow.
317
· Si ha habido incontinencia, realizar el aseo del sujeto de atención (se le efectuará
un examen generalizado para detectar la aparición de lesiones como hematomas,
erosiones, rotura de piezas dentarias o fracturas.
· Comprobar la coloración de la próxima orina (una orina colúrica tras una crisis
convulsiva.
· Reorientarlo y tranquilizarlo cuando recupere el estado de conciencia (en fase
postictal), si es posible en compañía de un familiar, ya que puede encontrarse
confuso o incluso en estado letárgico.
· Se preparará el material de oxigenación y aspiración ante otra posible intervención.
OBSERVACIONES:
Cuando acaba una crisis epiléptica puede ser necesario hacer una limpieza de boca para
eliminar restos de comida o mucosidad y de esta manera se puede evitar una bronco
aspiración si el nivel de conciencia esta deprimido.
Ciertas afecciones predisponen a convulsiones, como la hipocalcemia, hipoglucemia,
tumores cerebrales, encefalitis, etc.

ATENCIÓN CON HIPOGLICEMIA
INTRODUCCIÓN:
Es una disminución del nivel de glucosa en la sangre que se manifiesta con síntomas
como palpitaciones, mareo, temblor, sudor frío, etc. Estas manifestaciones clínicas son
inespecíficas, y no es posible en la práctica clínica establecer un valor de glucemia a partir
del cual se defina de forma categórica. Algunas guías establecen, valores de glucemia
que la definen, situándola en valores inferiores a un rango comprendido entre 50 y 60
mg/dl. La hipoglucemia de origen diabético aparece en personas con diabetes cuando hay
descompensación en los medicamentos, alimentación o ejercicio.
Hipoglucemia de grado I o leve:Menos de 70 mg/dl.
Clínica adrenérgica leve:
Ø Sudoración.
Ø Temblor.
Ø Intranquilidad.
Ø Palidez cutánea.
Ø Taquicardia.
Ø Ansiedad.
Ø Hambre.
Ø Náuseas
Hipoglucemia de grado II o moderada: Menos de 54 mg/dl.
Clínica adrenérgica y/o neuroglucopénica importante:
Ø Sudoración.
Ø Temblor agudo.
Ø Desorientación.
Ø Cambio de comportamiento.
Ø Dificultad para concentrarse
Ø Confusión
Ø Debilidad
319
Ø Somnolencia
Ø Cambios en la visión
Ø Dificultad para hablar
Ø Dolor de cabeza
Ø Mareo
Hipoglucemia de grado III o grave:
Clínica neuroglucopénica grave: La glucemia suele ser inferior a 50 mg/dl.
Ø Confusión.
Ø Convulsiones.
Ø Disminución del nivel de conciencia
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA:
Pacientes conscientes:
· Mantener el sujeto de atención en reposo.
· Determinar los niveles de glucosa en sangre. Si se confirma la hipoglucemia y el
sujeto de atención está consciente administrar carbohidratos simples, de ser
posible y dar aviso al médico Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza
la glucemia, repetir ingesta hasta estabilización metabólica.
· Si la hipoglucemia no mejora el médico indicará conseguir una vía periférica si el
sujeto de atención no tiene y administrar suero glucosado hipertónico intravenoso.
· Controlar los niveles de glucosa hasta su normalización según criterio médico.
· Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa.
· Enseñar al sujeto de atención y familia los signos o síntomas, factores de riesgo y
tratamiento de la hipoglucemia.
· Modificar las pautas de Insulinoterapia según al algoritmo previamente establecido.
· Realizar y registrar la glucosa en sangre, repetir y confirmar si los valores son de
70 mg/dl o inferiores.
· En el caso de hipoglicemia leve, administrar por via oral unos 15 gr de hidratos de
carbono de absorción rápida y 20 gr en el caso de hipoglicemia moderada.
· Azúcar de mesa…... 3 cucharadas de café ó 3 sobres de azúcar disuelta en agua
· Gaseosa .... ………. aproximadamente ¾ partes de un vaso.
· Caramelos …………. 2 unidades (1 caramelo = 2,5 gr)
· Esperar 15 minutos, volver a determinar el nivel glucémico y registrar el resultado.
· Si el nivel glucémico es inferior a 70 mg/dl (4.0 mmol/l) o existe persistencia de

síntomas hipoglucémicos: Administrar otros 15 g de hidratos de carbono
· Esperar otros 15 minutos y realizar una nueva determinación de los
· niveles glucémicos.
· Si el nivel glucémico es superior a 70 mg/dl (4.0 mmol/l) y han remitido los
síntomas:
· El paciente debe tomar su comida o merienda programada (según el momento del
día).
· Controlar y registrar la glucemia.
· Pedir al sujeto de atención que describa con sus propias palabras cómo se siente
después del tratamiento de la hipoglucemia.
· Identificar la causa del episodio de hipoglucemia, por ejemplo, saltearse las
comidas, vómitos etc.
· En el caso de no mejorar los valores de la glicemia, avisar al médico.
· Una vez restablecido los valores, realizar educación tanto al sujeto de atención y a
la familia sobre:
(a) Prevención de hipoglucemias.
(b) Identificación de síntomas de hipoglucemia.
(c) Actuación en caso de hipoglucemia
· Registrar en la hoja de enfermería: procedimiento realizado, fecha y hora,
incidencias y respuesta del sujeto de atención
Paciente inconsciente ( no puede deglutir)
· No dejar solo al sujeto de atención.
· Colocar al sujeto de atención en posición segura.
· Realizar y registrar el nivel de glucosa en sangre y avisar al médico
· Si no existe, colocar una vía periférica.
· Se administrara glucosado hipertonico según la indicación médica.
· Repetir el control de la glucemia a los 30 minutos.
· Identificar la causa de la hipoglicemia.
· Ej. saltearse una comida, vómitos, medicación etc.
· Agilizar el traslado del mismo a terapia Intensiva, según indicación médica.
321
· Registrar en hoja de Enfermería los procedimientos realizados, fecha, hora, signos
vitales, medicación administrada y respuesta del sujeto de atención.

ATENCIÓN CON HIPERGLICEMIA
INTRODUCCIÓN:
Es un aumento de los niveles de la glicemia en sangre y se manifiesta con síntomas
como: Boca seca, polidipsia, poliuria, debilidad general, aliento cetónico, náuseas y
vómitos, visión borrosa, jaquecas y dolor abdominal.
· Observar si el sujeto de atención presenta signos y síntomas de hiperglucemia.
· Avisar al médico si no tuviera indicada medicación para corregirla la hiperglucemia.
· Administrar insulina subcutánea prescrita.
· Mantener permeable la vía venosa o colocar vía periférica si el sujeto de atención
no tuviera, según indicación médica.
· Controlar los niveles de glucosa hasta su normalización, según prescripción
médica.
· En el caso de no mejorar los valores de la glicemia, consultar al médico tratante.
· Si no mejora es posible que el médico evalúe el traslado del mismo a terapia
intensiva.
· Enseñar al sujeto de atención y familia los signos o síntomas, factores de riesgo y
tratamiento de la hiperglucemia.
· Registrar en la hoja de enfermería: procedimiento realizado, fecha y hora,
incidencias y respuesta del sujeto de atención
· Registrar en hoja de enfermería los procedimientos realizados, fecha, hora,
balance hidroelectrolitico, signos vitales, medicación administrada y respuesta del
323
ATENCIÓN CON HEMORRAGIA AGUDA
INTRODUCCIÓN:
El sangrado gastrointestinal, es un síntoma de un trastorno en el sistema digestivo. La
sangre a menudo se presenta en las heces o en el vómito y puede causar heces negras
o alquitranadas, cuando el nivel de sangrado es intenso, puede ser potencialmente
mortal.
· Ante la instalación del cuadro dar aviso solicitando la asistencia del medico de
guardia.
· Valorar la aparición de hematemesis, melena, proctorragia e identificarlas según
sus características individuales.
· Controlar el estado de conciencia a través de la escala de Glasgow.
· Colocarlo en la cama en posición de acuerdo a su situación, preservando su
intimidad.
· Disminuir la ansiedad del sujeto de atención y familia, explicándole todo lo que se
le realizar (si su estado cognitivo se lo permite) dejarlo acondicionado en su unidad
proporcionándole higiene y confort cuando sea necesario.
· Observar cantidad, color, olor, consistencia, inmediatamente registrar en hoja de
enfermería y comunicar al médico.
· Se debe obtener de uno a dos accesos venosos de grueso calibre en venas
periféricas, en caso que no exista vía central y comenzar con la administración de
líquidos según indicación médica.
· Valorar la naturaleza del dolor si existiese. El dolor abdominal , rigidez y la
ausencia de ruidos, también pueden indicar signos de hemorragia.
· Preparar medicación de urgencia en espera de indicaciones médicas.
· Si se indica, realizar sondeo vesical, para controlar ritmo de diuresis según

· Ante PCR, actuar según el procedimiento.
· Registrar en hoja de Enfermería los procedimientos realizados, fecha, hora,
localización de la hemorragia, cantidad, balance hidroelectrolitico, signos vitales,
medicación administrada y respuesta del sujeto de atención.
OBSERVACIONES:
Es fundamental un buen interrogatorio y anamnesis de enfermería con el sujeto de
atención y familia para recolectar todos los datos relevantes como por ejemplo: su religión
( algunos se rehúsan a ser transfundidos ), edad, antecedentes fisiopatológico ( gastritis
crónica, úlceras, cirugías previas), medicación que toma, episodios de sangrado previo,
tipo de dieta etc.
Una medida para controlar el sangrado es mediante el lavado gástrico, se realiza
insertando una sonda nasogástrica hasta el estómago, que se irriga con un suero salino o
agua hasta que el contenido resultante sea claro.
Es importante registrar con exactitud las cantidades instiladas y aspiradas
Este procedimiento se realiza solo si el médico lo indica.
Administrar oxigenoterapia según indicación médica.
325
GUÍA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN SUJETO CON
DOLOR TORÁCICO INESPECÍFICO.
INTRODUCCIÓN:
Lo definimos como cualquier sensación o molestia en la región del tórax, entre el
diafragma y la base del cuello y de instauración rápida.
El dolor torácico, es uno de los motivos más frecuentes de consulta en las guardias
generales, engloba un gran número de diagnósticos diferenciales con pronóstico muy
variado.
Las características del dolor son:
· Comienzo brusco, progresivo.
· Localización: retroesternal, precordial, costal.
· Irradiación: cuello, mandíbula, brazos, etc.
· Duración: Segundos, minutos, horas o días.
Causas desencadenantes:
· Ejercicios
· Frio
· Ingestas.
Circunstancias que alivian el dolor:
· Reposo
· Nitroglicerina sublingual
· Ácido Acetil Silicilico
· Analgésicos
· Antiácidos
Síntomas asociados:
· Disnea
· Sudoración
· Nauseas
· Vómitos
· Parestesias
· Sincope
· Hipotensión e hipertensión.
La experiencia del grupo asistencial tiene un papel predominante en estos casos.
En urgencias nos podemos encontrar con dos situaciones:
Dolor torácico con alteraciones hemodinámicas, acompañadas de signos y síntomas de
shock, hipotensión, hipertensión severa, disnea, sincope, arritmias o disminución del nivel
de conciencia que nos indican gravedad.
Dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas, que pueden presentarnos a un paciente
angustiado por el dolor pero sin alteraciones en sus cifras de tensión arterial, sin arritmias,
ni cuadros vegetativos asociados (sudoración, vómitos, náuseas, palidez cutánea).
guardia.
· Preservar la intimidad del sujeto de atención.
· Valorar las características del dolor y los síntomas que le acompañan.
· Colocar al sujeto de atención en posición de Fowler o aquella que le resulte más
cómoda. Realizar control de signos vitales.
· Administrar oxigenoterapia, según la indicación médica.
· Realizar electrocardiograma.
· Tranquilizar a sujeto de atención y la familia.
· Valorar la necesidad de vía periférica.
· Vigilar el estado general del sujeto de atención, empeoramiento o mejora de la
sintomatologia durante su estancia en urgencias.
· Pedir al sujeto de atención que nos informe de cualquier cambio en el dolor o
síntomas que presente.
· Registrar en hoja de enfermería los procedimientos realizados, fecha, hora,
327
GUÍA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN SUJETO CON ICTUS
INTRODUCCIÓN:
El término ictus o enfermedades cerebrovasculares hace referencia a cualquier
trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede
ser consecuencia de la interrupción de flujo sanguíneo a una parte del cerebro
(isquemia cerebral) o la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia
cerebral).
La OMS lo define como un disturbio de la función cerebral de desarrollo rápido, con
signos focales o globales de una duración igual o mayor de 24 horas, o que conducen a la
muerte sin ninguna otra causa aparente que el origen vascular
Síntomas del ICTUS cerebral.
Ø Desviación de la comisura labial, de inicio repentino.
Ø Hipotonia muscular de un hemicuerpo.
Ø Cefalea intensa sin causa aparente.
Ø Alteración de la sensibilidad.
Ø Pérdida brusca de la visión de uno o ambos ojos.
Ø Alteración repentina del lenguaje.
Ø Dificultad para caminar o perdida del equilibrio.
Ø Disglusia.
Ø Hipoacusia.
Ø Desorientación
El cuidado y tratamiento del ictus tienen como finalidad minimizar el área de infarto
cerebral, evitando que las zonas de isquemia cerebral reversible se transformen en. áreas
más grandes de infarto cerebral irreversible.
guardia.
· Se inician en el momento en el que el sujeto de atención comienza con alguno de
los síntomas descriptos.
· Colocar al sujeto de atención en posición semi-Fowler a unos 45º.

· Facilitar un ambiente tranquilo.
· Retirar de prótesis dentales u objetos metálicos, si fuera necesario para la
seguridad.
· Realizar control de signos vitales, avisando cuando estén alterados.
· A la hora de comunicarnos, debemos ponernos frente a él, para que pueda vernos
por completo, estableciendo contacto ocular. Hablar lentamente y con claridad. Dar
tiempo a procesar la comunicación.
· Dar mensajes cortos y simples. Realizar preguntas con respuestas sí o no.
· Realizar una valoración constante del nivel de conciencia y cambios de respuesta
a través de la escala de Glasgow.
· Mantener libre las vías aéreas, realizando aspiración de secreciones de ser
necesario.
· Si la saturación de O2 (SO2) es inferior al 95%, se administra oxigeno a 4l, según
indicación médica. .
· Controlar la permeablilidad de la vía, evitando utilizar el brazo parésico (ya que en
el brazo con disminución de la movilidad o alteración de la sensibilidad se
incrementa el riesgo de flebitis al estar comprometido el retorno venoso).
· Realización de electrocardiograma (ECG).
· Avisar inmediatamente al médico, si está convulsionando y realizar acciones de
enfermería para evitar lesiones que el sujeto de atención en su estado pueda
provocarse (lateralizar la cabeza para evitar la bronco aspiración).
· Evaluar al sujeto de atención, en busca de distensión vesical ante la posibilidad de
globo vesical.
· Tratamiento farmacológico prescripto.
· Apoyo emocional a paciente y familia.
· Si hay cefalea o algún otro dolor avisar al médico para su valoración del sujeto de
atención.
· Agilizar el traslado del mismo terapia Intensiva, según indicación médica.
329
OBSERVACIONES:
En los registros de enfermería se deben consignar, fecha y hora del inicio de la convulsión
duración, factores precipitantes. Sensaciones que el sujeto de atención informará o
experimentará antes de la convulsión (quizá como parte de un aura)
Comportamiento involuntario al inicio de la convulsión, como chasqueo de los labios,
movimientos de masticación o movimientos de manos y ojos.
Zona corporal en donde iniciaron los movimientos y partes corporales implicadas.
Desviación de los ojos hacia uno de los lados.
Incontinencia, vomito o sialorrea durante la convulsión. Respuesta del sujeto a la
convulsión ( si estaba consciente de la situación, si después se quedo dormido
profundamente, o si estaba alterado o avergonzado)
Fármacos administrados.
Complicaciones durante la convulsión y acciones de enfermería. Estado mental post-
convulsión.

ATENCIÓN CON CRISIS ASMÁTICA
INTRODUCCIÓN:
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se caracteriza por la
presencia de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos.
El origen de la enfermedad es complejo e involucra la inflamación , la obstrucción
intermitente y la hiperreactividad de las vías aéreas
La enfermedad puede tener un curso agudo, subagudo ó crónico.
Los síntomas del asma incluyen:
Ø Tos productiva.
Ø Retracción o tiraje intercostal.
Ø Disnea de esfuerzo.
Ø Sibilancias.
Los síntomas de emergencia incluyen:
Ø Cianosis peribucal.
Ø Somnolencia intensa o confusión, durante una crisis asmática.
Ø Sudoración|
Ø Taquisfigmia.
Ø Dificultad respiratoria extrema.
Ø Ansiedad importante,debido a la dificultad para respirar.
Ø Dolor torácico.
Ø Opresión en el pecho.
· Ante la instalación del cuadro dar aviso solicitando la asistencia del médico de
guardia.
· Colocar al sujeto de atención con la cabeza sobre-elevada a 30° aproximadamente.
en la posición semifowler para permitir que el potencial de ventilación sea al
máximo posible.
331
· Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de
mandíbula.
· Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
· Administrar oxígeno por máscara o bigotera.
· Realizar control de signos vitales, valorando ritmo de la respiración
· Valorar el nivel de conciencia, trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal,
descoordinación toracoabdominal).
· Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos,
mucolíticos o nebulización o la medicación prescrita por el médico.
· Fomentar una respiración lenta y profunda.
· Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
· Enseñar a toser de manera efectiva.
· Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera necesario.
· Vigilar el flujo de litros por minutos del oxígeno.
· Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno.

ATENCIÓN CON EPOC
INTRODUCCIÓN:
La EPOC puede cursar con agudizaciones o exacerbaciones, que se definen como un
empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que va más allá de las variaciones
diarias de la enfermedad y que requiere cambios en el tratamiento. Las agudizaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representan episodios importantes
en el curso de la enfermedad porque afectan negativamente el estado de salud del sujeto
de atención, empeoran la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte.
guardia.
· Colocar al sujeto de atención, en posición fowler o semifowler.
· Administrar aire u oxígeno, según indicación.
· Control de signos vitales: la frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y esfuerzo
de las respiraciones.
· En caso de no tener una vía periférica colocar una, para asegurar el buen estado
de hidratación y la administración del tratamiento, según la indicación médica.
· Anotar los cambios de Sat O2.
· Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
· Anotar aparición, características y duración de la tos.
· Administrar medicación indicada.
· Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire, si hay disnea y
sucesos que la mejoran o empeoran.
333
OBSERVACIONES:
Dentro del ámbito de las urgencias, la actuación de la enfermera/o en relación de esta
patología se centra en un primer lugar en estabilizar al sujeto de atención mejorando la
saturación de oxígeno, disminuyendo al mismo tiempo la ansiedad.
Es una problema de salud pública de gran magnitud, ya que es una enfermedad
infradiagnosticada y potencialmente mortal.
GUÍA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN SUJETO CON

DOLOR ABDOMINAL AGUDO
INTRODUCCIÓN:
El abdomen agudo es una afección generalmente intraabdominal que cursa con dolor de
reciente aparición, de gran intensidad con repercusión sistémica y que puede ocurrir de
forma, súbita o gradual.
Requiere una decisión urgente, en muchas ocasiones de orden quirúrgico y en otras
médico y/o quirúrgico reglado.
En pacientes de más de 70 años de edad el 10 % de las causas de dolor abdominal tiene
un origen vascular: infarto de miocardio, isquemia intestinal y aneurisma de aorta
abdominal.
Esta patología con frecuencia no es bien diagnosticada, tiene una alta mortalidad y son
potencialmente tratables.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL ABDOMEN AGUDO
Ø Frecuencia respiratoria > 30 ó < 10 r.p.m.
Ø Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.
Ø Disminución del nivel de conciencia.
Ø Signos de hipoperfusión en piel y mucosas.
Ø Distensión abdominal.
Ø Hematomas o heridas.
Ø Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Ø Duración > 6 horas.
Ø Presencia de masa pulsátil.
Los síntomas acompañantes son :
Fiebre y escalofríos, náuseas y/o vómitos, anorexia, alteraciones del ritmo ritmo intestinal,
hematemesis, melena, proctorragia, disuria etc.
guardia.
335
· Colocar al sujeto de atención con la cabeza semisentado sobre-elevada a 30°
aproximadamente.
· Realizar control de signos vitales, avisando cuando estén alterados, es decir si hay
fluctuación de la tensión arterial, inestabilidad del pulso.
· Establecer vía de perfusión venosa, en el caso de que impresionan de gravedad,
se aseguraran dos vías venosas para reposición hidroelectrolítica, según
indicación médica a fin de realizar el aporte de líquidos para tratar la caída de TA.
· Mejorar la ventilación aportando oxigeno con mascarilla según indicación.
· Colocar sonda nasogástrica según indicación médica (en caso de hemorragia
digestiva alta, sospecha de perforación de víscera hueca).
· Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis, según indicación medica
· Realizar control estricto de los ingresos y egresos.
· No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.
· En heridas abdominales con evisceraciones, cubrir la zona con compresas
mojadas con suero salino y gasas estériles.
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ANTE UN SUJETO DE ATENCIÓN

SHOCK HIPOVOLEMICO
INTRODUCCIÓN:
Es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja
a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.
Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente
para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que
muchos órganos dejen de funcionar,por lo tanto es una emergencia médica.
SÍNTOMAS:
Ø Varían según el volumen de sangre ó líquidos perdidos, se encuentran los
siguientes.
Ø Ansiedad.
Ø Cianosis periférica.
Ø Oliguria.
Ø Sudoración profusa.
Ø Respiración superficial.
Ø Mareos.
Ø Confusión.
Ø Dolor torácico.
Ø Hipotensión.
Ø Taquicardia
SIGNOS DE HEMORRAGIA:
Externa:
Ø Es un sangrado profuso en el punto de una herida o lesión.
Interna:
Se encuentran los siguientes:
Ø Dolor abdominales.
Ø Heces con sangre.
Ø Hematuria.
337
Ø Hematemesis.
Ø Dolor torácico.
Ø Distensión abdominal.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA
HEMORRAGIA DISMINUCIÓN VOLEMIA DATOS CLÍNICOS
Leve 10,00% Apenas existen modificaciones

cardiorespiratorias
Moderada 10-25% T/A sistólica superior a 100mmHg

Pulso no superior a 100 lat/min
Ligera vaso constricción periférica (
palidez,marcada frialdad
Grave 25%-35% T/A máxima menos de 100mmHg

Pulso entre 100-120 lat/min
Evidente vaso-constricción
periférica( palidez,marcada
frialdad)
Inquietud y agitación.
Sed,sudoración,oliguria.
Masiva 35%-50% TA máxima menos de 7 mmHg

Pulso superior a 120 lat/ min.
Intensa vaso constricción
periférica( cianosis )
Estupor,coma.
Sudoración profusa,oliguria.
Shock.
Cuidados inmediatos:
· Realizar una valoración inicial rápida.
guardia.
· Observar el nivel de conciencia.

· Aparición de los signos indicativos de shock hipovolemico : palidez, sudoración,
frialdad, taquicardia, taquipnea e hipotensión.
· Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o es de causa interna.
· Revisar drenajes, sondas, heridas quirúrgicas.
· Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con apósitos o gasa
estériles.
· Siempre que sea posible, tranquilizar al sujeto de atención e informarle acerca de
los cuidados a realizar
· Si presenta signos o síntomas de shock, colocar al sujeto de atención en decúbito
supino elevando las piernas, siempre que sea posible.
· Si presenta hematemesis o hemoptisis lateralizar la cabeza y colocar en posición
ligeramente incorporada ( semifowler), si es posible.
· Asegurar la permeabilidad de la via aérea y administrar oxigeno.
· Controlar los signos vitales (TA, FC, T°, saturación de O2) hasta que se estabilice .
· Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, de ser posible y según
indicación.
· Asistir al médico en la colocación del catéter venoso mas propicio para la situación.
· Reponer volemia según prescripción médica.
· Valorar ritmo diurético.
· Tener disponible el carro de Paro . .
· Garantizar la permeabilidad de sondas y drenajes, a fin de reponer con rapidez las
pérdidas.
· Administrar líquidos y/o drogas prescriptas. Control de efectos adversos.
· Avisar al médico si hubiera hipotensión, oliguria ( menos de 0.5 – 1 ml/kg/h )
hipoxia, agitación, o disminución del nivel de conciencia.
· Preparación prequirúrgica si se requiere de la misma.
· Si su estado de conciencia lo permite, explicarle todo lo que se le está realizando,
calmar la angustia hablándole claro.
· Agilizar el traslado del mismo a terapia Intensiva, según indicación médica.
339

ATENCIÓN CON SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA
INTRODUCCIÓN:
El síndrome confusional agudo (SCA) es una alteración aguda de la consciencia, de
evolución fluctuante, cuya principal característica consiste en un déficit de atención,
muchas veces acompañado de déficit en otras áreas cognitivas (orientación, memoria,
lenguaje). Su origen es orgánico y suele ser reversible. Se pueden emplear como
sinónimos los términos delirium o encefalopatía tóxico-metabólica. Es un proceso
patológico muy habitual en individuos con enfermedades médicas, especialmente en
personas de edad avanzada, y puede llegar a afectar a un tercio de los pacientes
mayores de 70 años ingresados.
Un método que puede ser utilizado por profesionales y que no requiere la presencia de
personal especializado es el CAM (Confusión Assessment Method).Es fácil de manejar,
requiere de poco tiempo para su aplicación tiene una especificidad del 90-95% y una
sensibilidad del 95-100%.
CAM: Escala Diagnóstica de delirio
1.- Comienzo agudo y curso fluctuante:
¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? SÍ/NO
(si es NO, no seguir el test)
2.- Alteración de la atención El paciente:
¿Se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación? SI/NO
(si es NO, no seguir el test)
3.-Pensamiento desorganizado
¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas
que le rodean? SI/NO
4.- Alteración del nivel de conciencia
¿Está alterado el nivel de conciencia del paciente? SI / NO
(Vigil – Somnoliento – Estupor –Coma)
341
Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos
uno de los dos último.
Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios
y por lo menos uno de los dos últimos
Los factores desencadenantes más frecuentes se relacionan con un desequilibrio
metabólico, abstinencia a sustancias de abuso, fallo funcional de órganos vitales
(insuficiencia hepática, renal, respiratoria o cardiocirculatoria), reacciones adversas a
fármacos o bien una combinación de varios de estos factores.
· Realizar una valoración inicial rápida.
guardia.
· Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
· Mantener via permeable, en caso de no tener colocar según indicación.
· Administrar oxigenoterapia si es preciso.
· Control de signos vitales y glicemia.
· No olvidar descartar retención aguda de orina, impactación fecal.
· Comunicación verbal regular con frases cortas y orientadoras.
· Evitar en la medida de lo posible las contenciones físicas, pues pueden agravar la
agitación psicomotriz.
· Tranquilizar al sujeto verbalmente.
· Podríamos clasificar tres tipos de intervenciones para abordar el tratamiento en el
sujeto de atención agitado dentro del ámbito hospitalario:
1. Contención verbal.
2. Contención física o mecánica.
3. Contención farmacológica.
· La inmovilización terapéutica es la última opción para el abordaje del sujeto agitado
y se llevará a cabo única y exclusivamente cuando las intervenciones previas
hayan fracasado. Debido a las implicaciones éticas y legales que conlleva la
inmovilización terapéutica, los profesionales sanitarios deben ser muy escrupulosos
en el respeto a los derechos de los sujetos de atención y ajustarse a los
procedimientos normalizados que regulan este procedimiento.
· Se deberá determinar si se emplearon drogas anticolinérgicas, sedantes y

narcóticas.
· Frente a cuadros respiratorios controlar que la oxigenación sea adecuada para
evitar el efecto de la hipoxemia sobre SNC.
· Garantizar los métodos de control del dolor adecuados.
· Promover el acompañamiento familiar.
La contención mecánica es una medida muy estresante para el enfermo, por lo que si la
agitación no cede será necesario una sedación farmacológica.
343
ATENCIÓN CON CRITERIO DE AISLAMIENTO
VER PAGINA N° 35 DE EQUIPO DE PROTECCION
PERSONAL / COLOCACION Y RETIRO DE EPP
INTRODUCCIÓN:
El objetivo del aislamiento es prevenir y controlar la propagación de la infección entre
sujetos de atencion, personal sanitario y familiares.
Los microorganismos se pueden transmitir por contacto directo, por gotitas y por el aire;
siendo estos los vectores o vehículos más comunes.
Para que ocurra la transmisión se requiere de una fuente que contenga microorganismos
que puedan producir una infección, un medio de transmisión y un huésped susceptible.
Los trabajadores de la salud tienen mayor riesgo de infectarse con gérmenes patógenos
a través de objetos punzantes contaminados (agujas , bisturíes, lancetas) y por contacto.
Las precauciones estandar para prevenir la transmisión de microorganismos incluyen : el
lavado de manos, el uso de sustancias hidroalcohólica para las manos, el uso de guantes,
batas, barbijos y antiparras.
La selección del equipo de protección debe basarse en una evaluación del riesgo de
transmisión del microorganismo del sujeto de atención y el riesgo de contaminación
durante la asistencia sanitaria con la ropa y la piel contaminada con sangre o fluidos
corporales.
MATERIALES:
u Batas descartables.
u Barbijos descartables.
u Antiparras.
u Solución hidroalcohólica.
u Bolsas rojas.
u Termómetro.
u Tensiómetro.
u Estetoscopio.
u Carteles indicadores de aislamiento.

u Descartadores.
ACCIONES DE ENFERMERIA :
Verificar que el médico haya informado al sujeto de atención y familia sobre el aislamiento.
Verifique el tipo de aislamiento: contacto, aéreo, de gotitas, protector.
Informe al sujeto y familiar sobre el tipo de aislamiento y solicite su colaboración.
Coloque en una mesa fuera de la habitación :
Cerca de la puerta, con los elementos de protección: batas descartables, guantes no
estériles, barbijos descartables , solución hidroalcohólica.
Coloque dentro de la habitación:
El contenedor con bolsa negra para desechar material descartable.
Un contenedor para material cortopunzante.
Un contenedor con bolsa roja para la ropa del sujeto de atención.
Siga las precauciones universales estandar:
1-Guantes:
No estéril : para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y objetos
contaminados.
Estéril: para prácticas invasivas.
Quitárselos tras su uso y lavarse las manos.
2-Lavado de manos:
Realice lavado de manos, con un jabón antiséptico o utilice una solución hidrolacohólica al
entrar y salir de la habitación.
Al retirarse los guantes entre un sujeto de atención y otro.
3-Barbijos, gafas:
Cuando exista la posibilidad de salpicaduras de sangre o fluidos corporales.
4-Batas:
Siempre el personal de enfermeria utilizará bata descartable para la atención del paciente
en aislamiento
Recomendaciones Universales
Ø Evite la exposición de piel y mucosas, ropa y transmisión de gérmenes a otros
pacientes y ambiente.
Ø Material reutilizable desinfectarlo o enviarlo a esterilización.
345
Ø No porte objetos punzantes .
Ø No re-encapuche agujas, tenga el descartador cerca cuando lo necesite.
Ø No separar agujas de jeringas a mano.
5-Realice el aislamiento:
De contacto:
· Coloque un cartel naranja en la cabecera de la cama, y también en la tablilla del
· Realizar lavado de manos, con un jabón antiséptico, o utilice una solución
hidroalcohólica al entrar y salir de la habitación.
· No toque las superficies contaminadas o contamine las superficies.
· Deseche los guantes y la bata, antes de abandonar la habitación del paciente y
deséchela en la bolsa negra e inmediatamente lávese las manos con un jabón
antiséptico .
· Asegúrese que los aparatos, equipo y superficies que se tocan con frecuencia se
limpien diariamente.
· Deposite la ropa de cama en la bolsa roja y cerrarla para enviar al lavadero.
Aéreo:
· Coloque el cartel verde en la cabecera de la cama del sujeto de atención.
· Coloque un contenedor para la eliminación de secreciones respiratorias del
paciente en el baño, con bolsa negra.
· Colóquese el barbijo con filtro de partículas (N 95) de uso personal para entrar a la
habitación con TBC, sarampión, varicela o sospechosos de tenerla.
· Si es necesario transportar al paciente fuera de la habitación, debe colocársele un
barbijo tipo N95.
· Enseñe al sujeto de atención a toser y expectorar en pañuelos descartables o algo
similar, que se depositaran en una bolsa situada en la cabecera de la cama, en el
caso que no pueda ir al baño.
· Enséñele que realice la higiene de manos, después de tener contacto con sus
secreciones respiratorias.
· Deposite la ropa del paciente en la bolsa de color roja y cierrela para enviarla a la
lavandería
· En el caso de sarampión o varicela, la visita será restringida y deberá permanecer

al lado del paciente con bata y barbijo descartable
· En los otros casos de aislamientos aéreos, que solo tienen contacto social con el
sujeto de atención, no es necesario que lleven ropa de protección, pero si es
necesario decontaminar las manos antes y después de salir de la habitación y se
les debe enseñar respecto del objetivo de la higiene de manos
· El traslado de paciente debe reducirse al mínimo para disminuir el riesgo de
propagación de microorganismos.
· Durante el traslado del sujeto de atención, el personal que lo realiza, debe utilizar
guantes solamente cuando tengan abrasiones en la piel.
· Las lesiones en la piel de los trabajadores sanitarios deben ser ocluidas con un
apósito transparente.
· Las mesas, sillas, tensiómetros, etc deben ser decontaminados después de su uso
con el paciente y antes de ser utilizado por otro.
· Toda ropa debe ser tratada como infectada.
Aislamiento protector:
· Ubique al sujeto de atención en una habitación con sistema de ventilación con
presión positiva respecto al entorno y sistema de filtración con filtros.
· Coloque cartel azul, junto al marco de la entrada de la habitación.
· Batas, barbijos, guantes se desecharan después del uso.
· Realice lavado de manos, con jabón antiséptico, o utilice una solución
hidroalcohólica al entrar y salir de la habitación.
· Utilice guantes siempre que se vaya a entrar en la habitación.
· Colóquese bata siempre en todos los aislamientos:
· Retírese la bata antes de abandonar la habitación.
· Mantenga cerrada la puerta de la habitación.
· Asegúrese que el material/ equipos que no son de un solo uso, no serán reutilizado
hasta que no sean limpiados y desinfectados de forma adecuada.
· Se debe restringir las visitas de acuerdo a la situación y tipo de aislamiento del
· Se deben utilizar termómetro, tensiómetro, estetoscopio exclusivo.
347
· Retírese los guantes, batas, barbijo descartable antes de salir de la habitación.
· Manipule con cuidado todo el material contaminado, de forma que se impida la
transferencia de microorganismos al medio ambiente.
· Deposite la ropa de cama en la bolsa de color rojo y cierrela herméticamente para
enviarla a lavadero.
· Retírese los equipos de protección cerca de la puerta, inmediatamente antes de
salir de la habitación del sujeto de atención.
Eduque al paciente/ cuidador familiar:
· A realizar higiene de manos.
· A permanecer en la habitación con la puerta cerrada, las salidas estarán limitadas a
las indicadas por el personal sanitario.
· A mantener la habitación en orden.
· Las razones clínicas por las que no pueden permanecer con el sujeto de atención
dentro de la habitación o las normas sobre aislamiento cuando permanezcan con el
ANEXOS
349
ASPECTOS LEGALES DE LA PRAXIS DE ENFERMERÍA
No es un atenuante aducir desconocer una Ley, para no cumplirla.
Todo profesional debe conocer y saber cual es y que ordena el marco legal que regula el
ejercicio de su profesión, es decir respecto a los derechos y obligaciones que tienen como
profesionales.
Primer requisito legal del profesional de enfermería. LEY 12501
Esta reservado exclusivamente a aquella persona que posean el titulo que lo habilitan y
estén debidamente matriculados, en el Colegio de Enfermeria.
LEGISLACIÓN VIGENTE A NIVEL NACIONAL.
Ley de ejercicio de la Enfermeria N° 24.004
Ley de derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la
salud.
En noviembre de 2009 fue sancionada y promulgada en la República Argentina la Ley
26.529. En la misma se establecen explícitamente las funciones del personal de la Salud
frente a los Derechos del Paciente, la Historia Clínica y el consentimiento informado. Entre
otros, establece el derecho de los pacientes.
Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica, Resolución 1606/2006
LEGISLACIÓN VIGENTE A NIVEL PROVINCIAL
LEY 10819. Creación de los Colegios de Enfermería.
LEY 12501 Regulación del ejercicio de la Enfermería.
Código de ética de los profesionales de enfermería y sus ramas auxiliares.
MATRICULACIÓN
Primer requisito legal del profesional de Enfermería.
LEY 12501
El ejercicio de la enfermería en el nivel profesional esta reservado exclusivamente a
aquellas personas que posean los títulos que se detallan y acrediten estar debidamente
matriculados en los respectivos Colegios de Profesionales de Enfermería.
Debidamente matriculados significa haber obtenido la matricula, mantenerla activa y
mantener los datos actualizados.
LEY 10819 CREACIÓN DEL COLEGIO DE ENFERMERIA
ARTICULO 5°: Los Colegios que por esta Ley se crean como objetivo primordial,sin
perjuicio de los cometidos que estatutariamente se le asignen, establecer un eficaz
resguardo de las actividades de la Enfermeria, un contralor superior en su

disciplina y el máximo de control moral en su ejercicio. Propenderá asimismo, al
mejoramiento profesional en todos los aspectos, fomentando el espíritu de
solidaridad y reciproca consideración entre los colegas y contribuirá al estudio y
solución de los problemas que en cualquier forma afecten al ejercicio profesional y
a la salud publica.
También sera objetivo de los Colegios, difundir y promover la carrera de Enfermero
profesional.
LEY 12501
Regulación del ejercicio de la Enfermeria.
ARTICULO 7°: El ejercicio de la enfermeria en el Nivel profesional esta reservado
exclusivamente a aquellas personas que posean títulos y acrediten estar debidamente
matriculados en los respectivos Colegios de Profesionales de Enfermeria.
MALA PRAXIS:
En termino general ,es el ejercicio inadecuado de cualquier profesión y en la actividad. Se
relaciona con un acto propio de la disciplina que se trate,que, por no ceñirse a las normas
de la practica medica (lex artis) esperadas de el y como resultado de ello, provoca un
perjuicio, determinándose entre ambos una relación causa efecto verificándose un
accionar culposo (negligencia, imprudencia, impericia) por parte del profesional
actuante
u IMPERICIA:
Es la falta de conocimientos en determinado arte o profesión.
u IMPRUDENCIA:
Es el exceso o falta de previsión,es ir mas allá de lo conveniente
u NEGLIGENCIA:
Descuido,omisión o hacer menos de lo que se debe
Inobservancia de los reglamentos y/o Apartamiento de la Normativa Legal Aplicable.
Cada Provincia y también las Municipalidades dictan Leyes y Reglamentos atinentes al
desempeño de las profesiones destinadas al servicio de la salud, que usualmente revisten
tanto el carácter de imperativas como orientativas para el eficaz cumplimiento y
permanente lectura, permiten a los profesionales, mantener presente la buena praxis, a la
par que les referencia sobre las conductas debidas e indebidas.
351
OBLIGACIONES LEGALES CON EL PACIENTE
Desde que comienza la atención de un paciente, nace un contrato de cumplimiento
obligatorio y con dicho contrato se originan los derechos y obligaciones de las partes. El
derecho del paciente a recibir atención debida y la consiguiente obligación de los
profesionales de la salud a prestársela.
A su vez nace el derecho de los profesionales a percibir una retribución por sus servicios y
la obligación del paciente, del hospital, del sanatorio o de la empresa de medicina
prepaga a satisfacer dichos honorarios o retribución mensual convenida.
SALUD PUBLICA Ley 26.529
l Asistencia:
El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tienen derecho a ser
asistidos por los profesionales de la salud sin exclusión, ni distinción alguna. El personal
de salud solo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando otro profesional competente
se hizo cargo del paciente.
l Trato digno y respetuoso:
El usuario tiene derecho a ser tratado dignamente por parte del personal de salud, con
respecto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con
sus condiciones socioculturales, de genero, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el
padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.
l Confidencialidad:
El usuario tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o
manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma,
guarde debida reserva, salvo expresa disposición emanada de autoridad judicial
competente, o autorización del propio paciente.
DERECHOS
l Autonomía de la voluntad:
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos
médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar
posteriormente su manifestación de la voluntad.
l Información sanitaria:
El usuario tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria vinculada a su salud.

Como así también si manifiesta deseo de no conocer toda la información con respecto a
su estado, esta medida se encuentra integrada en el derecho a la información.
l Interconsulta Medica
El usuario tiene derecho a obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o
tratamiento relacionado con su estado de salud, razón por la que información sobre si
mismo, puede ser entregada de manera escrita
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Se refiere al deber hacerse cargo y de responder por las acciones derivadas del ejercicio
de cualquier profesión.
Elementos constitutivos de la responsabilidad profesional.
Ø El autor debe tener un titulo habilitante.
Ø La acción u omisión que produce el daño debe ser el producto del accionar
profesional.
Ø Debe existir una relación de causalidad entre el acto profesional y el daño.
Ø Debe existir el elemento objetivo constituido por el daño, que es elemento
fundamental de la responsabilidad, debe ser mensurable, objetivable, físico u /o
psíquico.
Ø Debe existir la culpa, que es el elemento subjetivo, en cualquiera de sus formas.
IMPERICIA, IMPRUDENCIA O NEGLIGENCIA o INOBSERVANCIA de los deberes
a su cargo
LAS PROHIBICIONES CONTEMPLADAS EN LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL
DE LA ENFERMERIA SON:
Someter a los o a las pacientes a procedimientos o técnicas que entrañen peligro a la
salud sin su consentimiento.
Ø Ejecutar, propiciar, inducir o colaborar directa o indirectamente en practicas que
signifiquen menoscabo de la dignidad humana.
Ø Delegar en personal no capacitado, facultades, funciones o atribuciones
especificas de su profesión o actividad .
RESPONSABILIDAD CIVIL.
La responsabilidad civil es la obligación de indemnizar los daños y perjuicios causados
por un hecho ilícito o por un riesgo creado (Bejarano Sánchez)
353
Por ejemplo la enfermera/o tiene el deber de no dañar y cuando no cumple con
ello,comete un acto ilícito, por lo tanto sera responsable del daño y deberá pagar por el.
CAUSAS DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Ø Responsabilidad por los hechos propios
Ø Cada quien es responsable de su propia conducta
Ø Responsabilidad por los hechos ajenos
Ø Se refiere a la responsabilidad de las personas de evitar que otras cometan hechos
dañinos. Al respecto hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable. En el
primero están los niños y los incapacitados(por ejemplo los padres son
responsables de los actos de sus hijos).
Ø En el segundo están los daños causados por empleados y representantes. Tiene
que ver con la selección del personal y con la supervisión técnica o administrativa
del mismo, entre otros.
Ø Responsabilidad por obra de las cosas: Se considera que si el daño fue causado
por cosas u objetos el dueño de ellos sera responsable de las consecuencias.
DEMANDAS
Ø Demanda Civil:
Valoración del daño corporal y compensación por daño moral.
Ø Demanda penal:
Ø Privación de la libertad (prisión o arresto domiciliario)
Ø Multa.
Ø Inhabilitación (temporal o definitiva)
Problemas legales en los que pueden incurrir los profesionales de la Enfermeria

Ø Implementación de tratamiento medico sin una orden médica
Ø Eutanasia.
Ø Aborto.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Ø Errores en la administración de medicamentos.
Ø Caída de pacientes hospitalizados.
Ø Inadecuado manejo de las ulceras por presión.
Ø No respetar normas de Bioseguridad.
Ø Quemaduras o heridas por tratamientos mal aplicados.

Ø Realizar un trabajo con negligencia, impericia e imprudencia.
Ø Inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo.
Ø Divulgación del secreto profesional.
Ø Inadecuado registro de las prestaciones.
ABANDONO DE PERSONA.
CODIGO PENAL
Ø ARTICULO 106º : El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea
colocándolo en situación de desamparo, sea abandonado a su suerte a una
persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo
autor haya incapacitado sera reprimido con prisión de 2 a 6 años.
Ø La pena sera de reclusión o prisión de 3 a 10 años, si a consecuencia del
abandono resultare grave daño en el cuerpo o en la salud de la victima.
Ø Si ocurriere la muerte, la pena sera de 5 a 15 años de reclusión o prisión. (Articulo
sustituido por art. 2° de la Ley N° 24.410 B.O.2/1/1995.
HOMICIDIO CULPOSO
En principio, un delito culposo significa que el imputado no tuvo la intención de
cometerlo y sucedió o lo hizo por imprudencia o negligencia, con lo cual, la pena de
por si es mas baja que en los delitos hechos ex profeso(doloso) es decir, a
sabiendas o queriendo el resultado.
LESIONES CULPOSAS
Ø El que por haber obrado por imprudencia o negligencia, o bien con impericia en su
profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos, ordenes o
disciplinas ocasione a otro algún daño en el cuerpo o en la salud ,o alguna
perturbación en las facultades intelectuales cometerá lesiones culposas.
VALOR LEGAL DE LOS REGISTROS
“LO QUE NO ESTA ESCRITO NO FUE HECHO”
Ø “Un fiscal nunca perderá la oportunidad de señalar que un suceso importante no
fue registrado por los profesionales de la salud. Algunos tribunales sostienen que la
falta de exactitud en la documentación se puede considerar como evidencia de
Negligencia”.
355
Ø Las anotaciones de enfermeria son variadas,complejas y consumen tiempo.
Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que
se le dedica al registro, sin embargo en la realidad la enfermera pasa la mayor
parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de
rutina.
Ø Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes
observaciones y diálogos específicos por falta de tiempo.
CONCEPTO
Ø Toda documentación que los profesionales, individual o institucionalmente, deben
completar en la atención de pacientes, los cuales deben conservarse durante un
tiempo legal, a disposición del mismo paciente, los profesionales y las autoridades
administrativas y judiciales.
Ø Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermeria acerca de las
observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad y los cuidados brindados.
FUNCIÓN DE LOS REGISTROS
Constituyen la evidencia de los cuidados que se administran y son valiosos instrumentos
si alguna vez se tiene que acudir a un juicio.
Facilitan la planificación de los cuidados y la continuidad coordinada de la atención de
enfermería.
Constituyen documentos Ético-Legales para los servicios de salud , para los profesionales
y para las personas que son cuidadas.
Sirven de base para evaluar la calidad de los cuidados.
Aportan datos útiles para las áreas de investigación, planeación y educación.
HOJA DE ENFERMERÍA FORMATO
Puede ser estándar o adaptado según la institución.
Debe asegurar la consistencia del registro y facilitar la comunicación.
Debe contener datos del sujeto del cuidado.
Ser perfectamente identificables, cada epígrafe sera completado por el profesional
actuante.
Tener una redacción ordenada, detallada, coherente y cronológica de todos los datos.
Contener los cambios operados diariamente.
Contener la actividad profesional y las indicaciones prescritas.

Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° de matricula del profesional
interviniente, según lo establece el 3° articulo de la LEY 24004.
Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran
la Historia Clínica, las hojas deben estar numeradas correlativamente.
LOS REGISTROS DEBERÍAN CONTENER:
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional.
Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermeria.
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el
médico (como las actividades independientes).
Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud .
Respuesta especifica del paciente al tratamiento y los cuidados.
PROCEDIMIENTO:
Ø No registrar cuidados antes de realizarlos.
Ø Utilizar letra clara y legible.
Ø No utilizar abreviaturas.
Ø No utilizar corrector ni dejar espacios en blancos.
Ø No delegar actividades o funciones de su competencia a otras personas.
Ø Registre con precisión, no utilice términos como: parece, aparentemente, creo
(juicios de valor).
Ø Los registros deben seguir un orden secuencial por fecha y hora.
Ø Se deben registrar las actividades a medida que se van realizando, no omitir las
observaciones que realice, ni la respuesta a las medidas implementadas.
Ø Lo que no se realiza debe ser registrado, junto con la justificación.
RECUERDE
Ø YO PREPARO.
Ø YO ADMINISTRO
Ø YO REGISTRO.
Ø YO RESPONDO
DISTINTOS REGISTROS
Ø Hoja de enfermería
Ø Hoja de evolución.
357
Ø Hoja de control de signos vitales.
Ø Report.
Ø Cuaderno de novedades o (registro de incidentes)
HOJA DE ENFERMERIA
Ø Fecha.
Ø Nombre y apellido.
Ø Diagnóstico de ingreso.
Ø Problemas reales y potenciales identificados por enfermeria.
Ø Ejecución de los cuidados.
Ø Evolución de la respuesta de la persona cuidada
INDICACIONES MEDICAS (componentes)
Ø Nombre y apellido del paciente.
Ø Habitación y cama.
Ø Nombre del medicamento.(monodroga).
Ø Forma farmacéutica.
Ø Vía de administración.
Ø Dosis.
Ø Frecuencia.
Ø Frecuencia.
Ø Fecha y hora exacta de la prescripción.
Ø Firma y sello del médico.
RECOMENDACIONES EN LA TOMA DE INDICACIONES MEDICAS
Ø Tomar la indicación lo mas pronto posible.
Ø Ante una duda en cualquiera de los componentes, consultar antes de tomar la
indicación.
Ø Una vez tomada firmar.
Ø Inmediatamente debajo de la última indicación, con firma y sello profesional, si no
lo tuviere en ese momento, aclaración de la firma y N° de la matricula.
CUADRO CLÍNICO
Ø Los signos vitales se toman de forma rutinaria una vez por turno según indicación
médica o según decisión de la enfermería, de acuerdo al estado del paciente a su
cargo.
Ø Si alguno de los signos se encontraran alterados, se deberá proceder a su

corrección, previa consulta médica , se anotará en forma breve que medidas se
tomaron para corregirlo.
Ø Realizará el recontrol hasta normalizar el valor de los mismos.
HOJA DE BALANCE
Ø Es el registro numérico de los ingresos y egresos de líquidos al organismo del
paciente.
Ø INGRESOS: Hidratación parenteral, diluciones, sangre, hemoderivados, nutrición
oral, enteral y parenteral.
Ø EGRESOS: son los fluidos que salen del organismo, orina, líquido gástrico,(por
SNG o vómitos), drenajes y catarsis.
REPORT
Ø El report nos permite seguir la evolución de los pacientes es un registro que tiene
valor legal.
Ø Hay distintas formas de Report, pero en todas deben respetarse algunas normas
básicas.
Ø Se debe confeccionar con letra clara y legible y firmar, utilizar sello profesional o
aclaración de firma y numero de matricula.
Ø Se debe colocar habitación, nombre y apellido del paciente.
Ø Sea observador cuando registre un incidente, anote con exactitud la secuencia de
los hechos, incluya la hora y el tipo de accidente, lesiones del paciente o del
personal, los factores que pudieron contribuir al incidente.
Ø Recuerde que la información debe ser cronológica y objetiva , no incluya
sentimientos ni opiniones personales.
Ø Notifíquelo en forma inmediata al coordinador de enfermeria y al médico tratante.
REGISTRADA BAJO EL Nº 12501
LA LEGISLATURA DE LA PROVINCIA SANCIONA CON FUERZA DE LEY:
REGULACIÓN DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA
CAPITULO III
DERECHOS, OBLIGACIONES Y PROHIBICIONES ARTICULO 11º.
Los sujetos comprendidos en el nivel profesional gozan de los siguientes derechos de
acuerdo a lo establecido en la presente ley:
359
1)-Cumplir con sus funciones y tareas sin discriminación alguna (racial, religiosa,
ideológica, de género, estado civil o cualquier otra clase.
2)-Asumir sus competencias dentro de la actividad conforme el nivel de formación que
posee.
3)-Actualización continua de sus conocimientos, capacitación y/o especialización.
4)-Infraestructura necesaria, recursos adecuados y condiciones laborales conforme a la
normativa vigente, siendo absoluta responsabilidad del empleador la provisión de los
mismos.
5)-Disponer de los equipamientos y materiales de bioseguridad para resguardar la salud y
prevenir las enfermedades laborales.
6)-Negarse a realizar o colaborar en prácticas que estén reñidas con sus convicciones
morales, éticas o religiosas
7)-Participar en organizaciones locales, nacionales e internacionales, cuya finalidad sea
realizar actividades tendientes a jerarquizar la profesión, crear condiciones de vida y
ambiente laboral digno; como así también promover la difusión de la profesión de en
enfermería.
8)-Participar en las comisiones honorarias conformadas por los equipos de salud, que
funcionan en los establecimientos sanitarios con fines de estudios,investigación y
docencia
9)-Colaborar en la planificación y promoción de las políticas públicas de salud
considerando las misiones propias de enfermería
10)-Participar en la evaluación de la calidad de atención de enfermería en todos los sub-
sectores del sistema de salud y otros sistemas en los que se desempeñe personal de
enfermería
11)-Facilitar y potenciar la participación de la comunidad en la gestión del cuidado de la
salud
ARTICULO 12º. - Los sujetos comprendidos en el nivel profesional tienen las siguientes
obligaciones de acuerdo a lo establecido en la presente ley, a saber:
1)-Respetar en todas sus acciones la dignidad de la persona humana, su familia y
comunidad; el derecho a la vida y a su integridad desde la concepción hasta la muerte; la
salud, sus creencias y valores sin distinción de ninguna naturaleza.
2)-Deben ejercer su profesión con responsabilidad, diligencia y eficacia, cualquiera sea el

ámbito de acción.
3)- Deben aceptar el cumplimiento de la función sólo dentro del ámbito de su
competencia.
4)- Los sujetos comprendidos dentro del nivel profesional deben guardar secreto sobre
toda información con relación al sujeto de atención e informarán dentro de los límites del
secreto profesional.
5)- Prestar toda la colaboración que les sea solicitada por las autoridades sanitarias en
casos de epidemias, desastres y otras circunstancias extraordinarias que pongan en
peligro la salud de la comunidad.
6)-Deben colaborar con los organismos competentes a fin de ayudar a solucionar la
problemática sanitaria de las personas privadas de libertad.
7)- Deben coadyuvar diligentemente con todos los demás integrantes del equipo de salud,
respetando sus competencias y haciendo respetar las propias.
8)-Deben denunciar cualquier acción y/u omisión en relación al paciente de parte de
cualquier miembro del equipo de salud que coloque en riesgo la vida de aquél.
9)- Deben capacitarse adecuadamente tanto en el conocimiento práctico como teórico,
con el objetivo de lograr una actualización permanente, garantizando la Autoridad de
Aplicación las condiciones necesarias para su cumplimiento.
10)-Cumplir con las normas éticas de la profesión y la matriculación o registro
correspondiente en el Colegio de profesionales de Enfermería respectivo.
ARTICULO 13º. - Les está prohibido a los sujetos comprendidos en el nivel profesional
según sus respectivas incumbencias:
1)- Someter a las personas a procedimientos y/o técnicas que entrañen peligro a la salud
y/o la vida.
2) -Realizar, inducir, facilitar, cooperar directa o indirectamente en cualquier tipo de
prácticas de las que resulte lesionada la dignidad de las personas, como así también
cualquier acto por acción u omisión contrario a los principios rectores de la ética
profesional.
3)-Delegar en personal no habilitado y/o autorizado, funciones, facultades o atribuciones
propias de sus competencias.
361
4)-Utilizar cualquier medio de publicidad que induzcan a engaños a la comunidad sobre
los servicios e insumos de salud anunciados.
5)-Ejercer su profesión o actividad mientras padezcan enfermedades infecto-contagiosas
o cualquier otra enfermedad inhabilitante, de conformidad con la legislación vigente,
situación que deberá ser fehacientemente comprobada por la autoridad sanitaria.
6)- Ejercer funciones de supervisión y dirección profesional que no le competen a su nivel.
PROTOCOLOS
363
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)
INTRODUCCIÓN:
La Nutrición parenteral Total (NPT) es una solución compuesta de nutrientes infundidos a
través de una vía intravenosa que no pasa por el tracto gastrointestinal. La NPT tiene la
finalidad de evitar el deterioro del estado nutricional del paciente adulto mayor, que se
encuentra cursando problemas de salud.
El presente protocolo hace una revisión del uso adecuado de la nutrición parenteral
periférica, la cual se constituye en una terapia que maximiza el beneficio clínico y conlleva
a reducir al mínimo el potencial riesgo de eventos adversos, eventos que en ocasiones
son asociados a las complicaciones derivadas del soporte nutricional parenteral total o
periférico, que pueden resultar por inadecuado manejo técnico de la propia mezcla de
nutrición parenteral como de los procesos de suministro.
La literatura reporta que la incidencia global de malnutrición sigue siendo poco
reconocida, sin embargo, la desnutrición sigue afectando negativamente la recuperación
postoperatoria y los resultados clínicos del paciente.
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, el apoyo nutricional debe ser suministrado
en el preoperatorio o postoperatorio, según la condición clínica del sujeto de atención, y
las vías de administración enteral y parenteral indicadas, con el fin de favorecer los
resultados clínicos esperados.
El presente instrumento pretende ayudar al personal de salud en la toma de decisiones
con la mejor evidencia disponible, con el fin de disminuir las complicaciones orgánicas,
metabólicas y secundarias a la inestabilidad de mezclas de nutrición parenteral, para
alcanzar un impacto positivo en la salud de los pacientes y los servicios de salud de
manera que limite los costos de hospitalización y complicaciones.
DEFINICIONES:
La Nutrición Parenteral (NPT) consiste en la infusión de una mezcla de nutrientes por vía
intravenosa. Permite aportar todos los nutrientes que que el sujeto de atención necesite.
El hecho de que la nutrición parenteral sea un medicamento, debe ser manejado como
una terapia de máxima alerta, ésta tiene una alta probabilidad de crecimiento bacteriano
en caso de contaminación microbiológica , por lo que hay que extremar las precauciones
de asepsia durante la administración por lo cual requiere , procedimientos y prácticas

seguras.
Ademas surge ante la necesidad de llevar a cabo un trabajo interdisciplinario (enfermeros,
cirujanos, nutricionistas, clínicos, infectólogos), en el momento de la indicación de NPT en
pacientes hospitalizados y así evitar eventos adversos a la hora de llevar a cabo dicha
práctica y lograr mejorar la calidad de atención
OBJETIVOS:
· Manipular la bolsa de NPT con las mas estrictas condiciones de asepsia.
· Mantener un estado nutricional óptimo.
· Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas por una vía central cuando no
puede tolerar la alimentación oral o enteral.
· Prevenir complicaciones (tanto metabólicas como infecciosas).
PERSONAL :
Enfermeros /dos
MATERIALES:
u 4 Compresas estériles.
u 2 Batas estériles.
u 3 Barbijos.
u Solución antiséptica, clorhexidina al 2%.
u Pie de suero.
u Bomba de infusión continua.
u Bolsa de alimentación parenteral.
u Tela adhesiva antialérgica.
u 4 Gasas estériles.
u 2 Guantes estériles.
u 2 Campos estériles.
u 1 Jeringa estéril de 5-10 ml.
u 1 aguja intravenosa.
u 1 ampolla con suero fisiológico de 10 ml.
u 1 Llave de tres vías.
u Set de bomba de perfusión.
u Etiquetas y rotulo.
365
u Registros de enfermería.
EJECUCIÓN:
Curación del catéter:
Las curaciones del catéter se realizarán idealmente cada 48 hs, en caso de curación con
apósitos que no sean transparentes y que incluyen gasa y hasta 7 días, cuando se use
apósito transparente. Se utilizará una técnica de rigurosa asepsia.
Realizar higiene de manos y colocarse manoplas (preferentemente).
Retirar la curación anterior.
Volver a realizar higiene de manos con alcohol gel.
Abrir el sobre con los guantes estériles depositar sobre ellos las gasas, preferentemente
utilizar clorhexidine al 2%.
Colocarse los guantes estériles, observar el sitio de punción y sus
alrededores,buscando signos de infección local.
Observar si hubo un desplazamiento del catéter. En caso afirmativo. constatar la
longitud probable del desplazamiento, evaluar si el catéter tiene retorno de sangre, dar
aviso y no conectar la bolsa de NPT.
Nunca re introducir el catéter. Respetar siempre las normas de asepsia durante la
manipulación del mismo.
Proceder a la desinfección de la piel con una gasa estéril embebida en la solución
aséptica. (clorhexidine al 2%) partiendo desde el sitio de la inserción del catéter utilizando
movimientos en zigzag, sin volver a pasar por el mismo lugar.
Cubrir el área con apósito transparente ó gasa.
Registrar la fecha de la curación.
En catéteres de uso prolongado realizar prueba de retorno venosos solo cuando se
sospeche obstrucción ó desplazamiento.
Si se realizan maniobras de comprobación del retorno es necesario garantizar la técnica
aséptica durante todo el tiempo en el cual se realicen las maniobras. Aspirar para
comprobar el retorno de sangre, posteriormente introducir 20cc de solución fisiológica
estéril para evitar adherencias en el catéter.
No colocar sobre el sitio de inserción cremas que contengan antibióticos ya que esta
práctica puede ocasionar infecciones fúngicas y resistencia antibiótica.
CONEXIÓN: (técnica estéril)

MATERIALES:
u Set de NPT (bata, gorro, barbijo, campo estéril/fenestrada).
u 3 o 4 Paquetes y embebidas en alcohol.
u Set de bomba (perfus), bomba de infusión continua.
u Bolsa de NPT.
u Barbijos comunes.
EJECUCIÓN:
ü Explicar procedimiento a paciente y familia.
ü Colocar la BIC del mismo lado de la vía central a utilizar.
ü Realizar un primer lavado de manos con solución antiséptica jabonosa.
ü Limpiar el área de trabajo con un paño humedecido con alcohol al 70% .
ü Colocar todos los elementos a utilizar en el área limpia, evitando todo tipo de
manipulación innecesaria.
ü Mezclar en forma homogénea la bolsa de NPT.
ü Colocarse el gorro, barbijo y colocarse la bata estéril .
ü Colocarle barbijo al sujeto de atención.
ü Retirar la gasa o cobertura del extremo distal del catéter.
ü Tomar 1° de los campos estériles por un extremo y desplegarlo sobre el área de
trabajo, evitando contaminarlo durante el procedimiento.
ü Abrir los envases de todos los elementos a utilizar (campo estéril, set de bomba,
filtro, gasa con alcohol y gasas estériles) y depositarlos ( manteniendo la
esterilidad) sobre el campo estéril de manera tal de que queden listos para su uso
posterior.
ü Colgar la bolsa de NPT.
ü Efectuar un segundo lavado de manos con solución antiséptica jabonosa.
ü Colocarse los guantes estériles.
ü Colocar el 2° campo estéril sobre el sujeto de atención, por debajo del catéter.
ü Dado que la parte externa de la bolsa no es estéril, tomar el conector de la bolsa
interponiendo un gasa embebida con alcohol al 70%, realizar la punción del
conector de la bolsa con el set de infusión el cual a su vez en su extremo distal
367
está unido al filtro , luego purgar la guía y el filtro. Prestar atención de no dañar
accidentalmente el conector de la bolsa.
ü En las bolsas estándar homogeneizar la solución abriendo las divisiones según
recomendaciones del laboratorio. Este paso se puede realizar antes de colocarse
los guantes estériles, una vez homogeneizada la solución los pasos para unir el
sistema de infusión debe ser realizado con guantes estériles.
ü En caso de rozar superficies no estériles al realizar el procedimiento los guantes
deberán ser reemplazados por otros.
ü Conectar el set de infusión al filtro realizar el purgado y unir el filtro al conector del
catéter. Es importante decontaminar la parte externa del conector lo cual se
realizará con una gasa embebida con alcohol al 70%.
ü Desclampear el catéter.
ü Colocar el set de infusión en la bomba correspondiente y programar el goteo según
ü Rotular con la fecha y la hora de inicio de la infusión y registrar el procedimiento.
ü No extraiga muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de
fármacos u otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición
parenteral.
ü Colgar la bolsas de NPT y conectarla a la BIC ( paso no estéril).
ü Rotular bolsa de NPT con nombre y apellido, hora de comienzo de la infusión y
fecha.
ü Retirarse todos los materiales.
ü precipiten cambio de color etc.
OBSERVACIONES:
Controlar que se mezclen todos los compartimentos de la bolsa, debe quedar una mezcla
homogénea.
Controlar que la duración de la NPT no dure mas de 24 horas.
Si queda en la bolsa hay que desecharla.
La conexión del set es un circuito cerrado, estéril por lo cual no debe ser desconectado de
la vía central hasta no terminar la infusión. Si por urgencia se debe desconectar, desechar
el sobrante y el set, nunca recolocar una bolsa discontinuada, o retirada del sistema
cerrado de infusión.
Recordar que la NPT debe ser administrada por una vía central exclusiva y unicamente
para la administración de dicha infusión Por ser hipertónica, con alta osmolaridad y
conteniendo mas del 20% de glucosa, por ello debe administrarse siempre a través de
una BIC. No se debe adaptar por ningún motivo conexiones ( llave de 3 vías) al set ya que
es un circuito estéril y cerrado.
No administrar fármacos, hemoderivados o sueros por la misma vía de la nutrición
parenteral total.
Controlar las glucemias capilares según la prescripción facultativa.
Evitar manipulaciones del sistema.
Administrar la nutrición siempre por bomba de perfusión.
Seguir estrictas medidas de asepsia en cualquier manipulación.
La alimentación parenteral no se debe interrumpir bajo ningún concepto.
Elección y mantenimiento de vías en la NPT.
Las venas más usuales suelen ser la subclavia y la yugular pues presentan menor
incidencia de contaminación e infección que las venas inferiores como la femoral.
Se recomienda el uso de apósito adhesivo transparente ya que permite observar el lugar
de inserción del catéter sin manipulación.
Si la infusión no termina al horario correspondiente no aumentar el goteo de la infusión,
ya que se producen hiperglicemias. Lo que se debe hacer es desechar y conectar una
nueva NPT.
Se recomienda que este procedimiento lo realicen un enfermero y el asistente se
higienizara las manos y entregara al operador principal todos los materiales a utilizar de
manera tal de preservar en todo momento la esterilidad.
RECOMENDACIONES:
Los controles estrictos por turno que enfermería deberá tener en cuenta durante la
administración de NPT son:
Ø Control de signos vitales, al menos cada 4 horas.
Ø Balance hidroelectrolitico estricto.
Ø Control de glicemia.
Ø Control de la velocidad de infusión.
369
Ø Control del tiempo, en que la infusión esta siendo administrada.
Ø Seguir pauta de control glicémico según indicación médica y si ha habido cambios
bruscos en la velocidad de perfusión.
Ø En caso de que el sujeto de atención deba ser trasladado para realizarse un
estudio dentro o fuera de la institución, el mismo se efectuará con el equipo
completo sin realizar ninguna desconexión.
COMPLICACIONES:
MECÁNICAS:
Vía periférica: derivadas de la canalización y flebitis por osmolaridad de la solución
perfundida.
· Vía central: derivadas de la canalización y desplazamiento del catéter.
SÉPTICAS:
· Sepsis por colonización del catéter, producida por una inadecuada manipulación de
los sistemas y conexiones, contaminación del punto de inserción y en ocasiones
por la mezcla del contenido de la bolsa de nutrición parenteral.
METABÓLICAS:
Alteraciones electrolíticas, hipoglucemias e hiperglucemia y déficit de micronutrientes.
CONCLUSIONES:
El estado de nutrición de los sujetos de atención influye directamente sobre su evolución,
recuperación y confort. Se mantendrán las necesidades nutricionales cubiertas, evaluando
los beneficios clínicos y nutricionales, sopesando complicaciones potenciales inherentes a
ésta opción terapéutica. El personal sanitario implicado en la preparación, administración
y retirada de la Nutrición Parenteral representa un papel importante a la hora de disminuir
y/o evitar la contaminación bacteriológica, favoreciendo así la evolución adecuada del
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA LA REALIZACIÓN DEL ENEMA

EVACUANTE
INTRODUCCIÓN:
El colon es la última porción del aparato digestivo, extrae agua y sal de los residuos
sólidos antes que sean eliminados del cuerpo
El colon del adulto mide 125 a 150 cm de longitud y esta constituido po: el ciego,colon
ascendente, transverso, descendente colon sigmoideo recto y ano.
Las principales funciones del colon son reabsorber agua y sodio, almacenar los residuos
de la digestión y eliminación fecal. El peristaltismo ayuda a la motilidad de éste; la
hipomotilidad puede ser causada por bloqueo del sistema nervioso autónomo, debilidad
de los músculos del intestino, obstrucción mecánica del recto y algunos medicamentos
como la morfina, anticolinérgicos, adrenérgicos, por relajación de la musculatura lisa de
las vías gastrointestinales.
Ademas de una dieta baja en fibras , la ingesta insuficiente de líquidos, la vida sedentaria
son factores adyuvantes para la constipación.
En el adulto mayor se agrega la debilidad muscular y del tono del esfínter disminuido y la
presencia de algunos procesos patológicos. La observación de la enfermera es primordial
para controlar para la prevención de las complicaciones derivadas de el estreñimiento.
DEFINICIÓN:
Es la introducción de una solución liquida en el recto o colon sigmoideo a través del ano,
con fines terapéuticos o diagnósticos.
OBJETIVOS:
· Ablandar las materias de desecho y estimular la motilidad del colon y asi aliviar el
estreñimiento
· Facilitar la evacuación de gases y heces
· Preparar al sujeto de atención, para estudios radiológicos o endoscopios.
· Preparación prequirúrgica.
MATERIALES:
u Sachet de agua destilada a 37° aproximadamente, al que se le conecta un equipo
perfus.
u Sonda rectal.
u Chata
371
u Pie de suero
u Xilocaina jalea y/o vaselina solida.
u Soporte del sistema de irrigacion.
u Un paquete de gasa.
u Impermeable y traversa( SOS)
u Guantes y/o manoplas.
u Equipo de higiene perineal.
u Biombo SOS.
EJECUCIÓN:
ü Explicar al sujeto de atención, que se le va a hacer para obtener su colaboración.
ü Colocar biombo o hacer retirar a los acompañantes para dar privacidad y evitar
tensiones.
ü Comprobar la indicación e identidad del sujeto de atención.
ü Preparar la solución prescripta a temperatura templada y purgar la tubuladura.
ü Trasladar el equipo a la unidad del sujeto.
ü Mantener la intimidad del sujeto de atención ( utilizando biombo, de ser posible).
ü Colocar al sujeto de atención en decubito lateral izquierdo o de SIMS. Esta posición
favorecerá para que el liquido descienda por acción de la gravedad a través el
colon descendente.
ü Colocar debajo de los glúteos, el impermeable y la traversa.
ü Conectar la tubuladura a la sonda, purgarla y lubricarla con xilocaína o vaselina.
ü Nunca se debe introducirse a presión, puede lesionar la mucosa o sobre agregar
una patología rectal al sujeto de atención.
ü Con la mano izquierda y una gasa, levantar el glúteo y con la mano derecha
introducir lentamente la sonda por el ano de 7 a 10 cm. Pidiéndole al sujeto que
respire profundamente.
ü Abrir el clamp del perfus y dejar que el liquido pase.
ü Colocar el soporte el sachet, a una altura entre 30 y 50 cm del borde de la cama.
ü EL líquido entrara a la presión adecuada.
ü Cerrar el clamp antes de que termine de pasar todo el liquido. Para evitar que entre
aire aire al intestino.
ü Retirar con lentamente la sonda rectal con una gasa y desecharla en bolsa roja.
ü Cubrir al sujeto de atención y dejar pasar unos minutos ya que para que sea
efectiva se debe retener aproximadamente 10 min.
ü Colocar la chata o acompañar al baño en caso que pueda deambular.
ü Realizar higiene perineal y observar las características del contenido intestinal.
ü Registrar en hoja de enfermería, las características, color, cantidad y consistencia.
OBSERVACIONES:
La longitud de la sonda a introducir sera en adultos de 7 a 10 cm, la misma no debe ser
introducida a presión, porque puede lesionar la mucosa .
El volumen de liquido a introducir sera de 500 a 1000 cm³ a un goteo moderado.
Si el sujeto se queja de dolor durante el paso de la solución, se debe disminuir la
velocidad de entrada de la misma por unos minutos, bajando la altura del sistema utilizado
para irrigar.
Durante el paso de la solución tenga en cuenta los siguientes puntos:
· Si el sujeto de atención se queja de sensación de plenitud o de calambres, cierre la
· llave de paso durante unos 30 segundos o bien descienda algo el recipiente para
disminuir la velocidad de flujo.
· Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial,
palpitaciones, etc.), detenga la infusión.
· Si en algún momento la entrada de líquido se hace más lenta, realice una
· ligera rotación de la sonda para desprender cualquier material fecal que
· pueda estar obstruyendo alguno de sus orificios.
373
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA ANTE EL HALLAZGO DEL SUJETO DE
ATENCIÓN PORTADOR DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTE
(MMR)
MMR: Integran este grupo:
l Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (KPC).
l Pseudomona aeuroginosa multirresistente.
l Acinetobacter ssp multirresistente y microorganismos que el comité de control de

Infecciones/Infectologia o Bacteriologia puedan designar como de alto riesgo de
transmisibildad.
LA EDUCACIÓN DEL SUJETO DE ATENCIÓN Y FAMILIARES ES RESPONSABILIDAD

DEL PERSONAL DE COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES Y DEL PERSONAL
QUE ATIENDE DIARIAMENTE AL PACIENTE.
1-El bacteriología informará en forma inmediata a médicos y/o enfermeros del Comité de
control de infecciones sobre la existencia de dicho sujeto de atención, nombre y apellido,
ubicación, tipo de muestra y tipo de MMR. Este pasa a llamarse sujeto de atención o
caso índice.
2-El médico y / o enfermero del Comité de control de infecciones procederá a indicar el

aislamiento de contacto (ver ANEXO 1) en forma escrita en la tabla del sujeto de atención
y aislamiento preventivo según se detalla a continuación:
Si el sujeto de atención indice esta internado en la sala general, se indicará aislamiento

preventivo a todos los sujetos de atención, convivientes de mas de 24 hs de la misma
habitación.
Si el sujeto de atención indice esta internado en guardia UTI/UCO/UCI, se indicará

aislamiento preventivo a los sujetos de atención de las camas contiguas (una a la derecha
y una a la izquierda), si es que llevan mas de 24 hs de contacto.
3-Los enfermeros del Comité de control de infecciones informaran al personal de

enfermería del sector y supervisor de Enfermería sobre la tareas llevadas a cabo y a de
los sujetos de atención aislados sobre las medidas de cuidado que deben mantener,
incluyendo la entrega de material informativo escrito (ver ANEXO 2) Los enfermeros del
sector, de todos los turnos, deben sostener, cumplir y hacer cumplir estas medidas.
4- El médico infectólogo se pondrá en contacto con el médico a cargo del sujeto de

atención índice para informar el hallazgo e investigar el caso clínico y así evaluar en
conjunto la necesidad o no de tratamiento antimicrobiano.
5-El médico infectólogo y /o enfermera del comité de control de infecciones solicitara

hisopado anal en busca de portación de KPC o el estudio que se requiera para evaluar la
portación de KPC o el estudio que se requiera para evaluar portación de MMR a los
sujetos de atención que se indico aislamiento preventivo. Dicha 2° toma de muestra para
estudio de portación sera realizado por el personal del grupo SEMB.
6- El bacteriólogo informara diariamente sobre la progresión de los resultados de los
estudios de portación a los enfermeros y/o médicos del Comité de control de Infecciones,
ante lo cual se procederá de la siguiente manera:
Si el estudio de portación es negativo, se levantará el aislamiento preventivo (por

escrito) y se informará al sujeto de atención, su familia, enfermeros del sector, supervisor
de enfermería y médico a cargo.
Si el estudio de portación es positivo, el aislamiento pasa a ser aislamiento de

contacto, se informará al sujeto de atención, su familia, enfermeros del sector, supervisor
de enfermería y médico a cargo. El mismo pasa a ser “ sujeto de atención indice” y el
personal del Comité de control de infecciones evaluará la necesidad de buscar otros
contactos, traslados a otras habitaciones, realización de cohortes,etc.
De la misma manera se agregaran los datos de los sujetos de atención aislados a la lista
de aislamientos” que enviá semanalmente este comité a todos los servicios, para
mantener actualizada la información y así ante eventuales re -ingresos aislar a los sujetos
de atención lo mas precozmente posible.
PRECAUCIONES DE CONTACTO (ANEXO 1)
Las precauciones de contacto se aplican junto con las precauciones estandar, a sujetos
de atención infectados/colonizados o sospechados de estarlo con microorganismo
375
epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o
indirecto.
Ubicación del sujeto de atención: Debe mantener una distancia mayor de un metro al
resto de los sujetos de atención ( si no están ubicados por cohorte )
Guantes y lavado de manos: Los guantes se deben colocar en el punto de atención del
sujeto. Durante el curso de la atención hay que cambiarlos si hubo contacto con material
con alto inoculo de microorganismos ( materia fecal, supuración de heridas, secreciones ).
Utilizar un par de guantes por cada practica realizada. Al alejarse del punto de atención
del sujeto, hay que quitarse los guantes y lavarse las manos con alcohol en gel o agua y
jabón. No se debe deambular por los pasillos con los guantes puestos. Luego de la
remoción de los guantes y el lavado de manos, es preciso asegurarse de que las manos
no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la
habitación del sujeto, para evitar la transferencia de microorganismos a otros sujetos de

atención o ambientes.
Camisolines: ( De uso solo para el personal de salud ) Se deben usar para ingresar a
la habitación, si se presume que la ropa tendrá contacto directo con el sujeto de atención,
superficies ambientales o elementos de la habitación, si el sujeto es incontinente,
presenta diarrea, ileostomia, colostomia o supuración de la herida que no se puede
contener con la curación.
Es preciso sacarse el camisolin antes de salir de la habitación y asegurarse que la ropa

no tome contacto con superficies potencialmente contaminadas, para evitar la
transferencia de microorganismos a otros sujetos de atención o ambientes. No es
necesario que el familiar o cuidador lo utilicen.
Transporte del sujeto de atención: Hay que restringir el movimiento y traslados solo en
casos excepcionales. Si el sujeto de atención es trasladado, hay que asegurarse de que
se continúen las precauciones durante el transporte y en el destino.
Equipo de cuidado del sujeto de atención : Se debe utilizar el equipo necesario para la
atención de enfermería a un único sujeto ( o cohorte ). No compartirlo entre otros sujetos.
Familiares al cuidado de sujetos de atención en aislamiento: No llevaran bata y

además no deberán asistir a otros sujeto de atención de la misma habitación.
Deben lavarse las manos luego de cada contacto con el sujeto de atención .
Utilizaran guantes para manipular chatas o orinales o realizar cambios de ropa de cama
( Y posterior lavado de manos ).
Los guantes se usan y desechan antes de salir de la habitación, luego se lavan las
manos.
Nota: Es responsabilidad del servicio de enfermería del sector avisar al sector mucamos
sobre la falta de solución hidroalcohólica de los dispensers para lavado de manos, así el
personal de este último sector lo repone a la brevedad.
ACLARACIONES:
Aislamiento preventivo:
Se designa así a los aislamientos que se implementan sin estudio microbiológico

quonfirme la sospecha clínica de infección/portación.
Precauciones estandar:
Se trata de las medidas de prevención y control mínimas que deben aplicarse durante la
atención para evitar la propagación, de microorganismos patógenos que se transmiten a
través de la sangre, los fluidos orgánicos y/o a través de otras fuentes independientes
del diagnóstico de infección ( lavado de manos y utilización de equipo de protección
personal ).
USO DE PROTECCIÓN PERSONAL
DEFINICIÓN:
Se refiere a la indumentaria o el equipo especializado por un empleado para protegerse

frente a materiales infecciosos.
Este equipo incluye guantes limpios, batas delantales impermeables, barbijos N95, lentes
protectores.
MATERIALES:
u Guantes.
u Barbijos (quirúrgicos y N° 95).
377
u Bata impermeable.
u Gafas protectoras.
EJECUCIÓN:
Colocación del equipo de protección:
ü Verificar en la historia clínica y el plan de atención de enfermería el tipo de

precauciones necesarias y luego revisar el procedimiento para cada tipo de
aislamiento.
ü Planear las actividades de enfermería antes de entrar a la habitación del sujeto de

atención.
ü Proporcionar instrucciones sobre las precauciones al sujeto de atención, los
ü miembros de la familia y los visitantes.
ü Colocarse el equipo teniendo en cuenta la categoría de precauciones de

aislamiento.
ü Colocarse guantes limpios.
ü Explicar el procedimiento al sujeto de atención .
ü Continuar con la atención según corresponda.
Retiro del equipo de protección:
ü Retirar el equipo, salvo el barbijo, serán necesario retirarlo en la puerta de la

habitación o en una antesala, retirar el barbijo después de salir de la habitación y
cerrar la puerta.
ü distensiones de ligamentos y todo tipo de pequeños accidentes que pueden

entorpecer el desempeño normal
PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN LA COLABORACIÓN DURANTE LA

COLOCACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal es un procedimiento médico que consiste en introducir una
cánula o tubo en la traquea a través de la boca o nariz para permeabilizar la vía
respiratoria con el fin de conservar o restablecer el medio interno mediante la optimización
de la oxigenación que permita conservar o mejorar la perfusión a órganos vitales La
intubación endotraqueal se realiza en dos contextos
Anestesia general: para mantener la respiración y administrar fármacos, ej: gases
anestésicos y en situaciones de Urgencias, dadas por patologías del paciente tales como:
Apnea / PCR, insuficiencia respiratoria, hipoxia severa, lesión que puede llevar a una
insuficiencia respiratoria como podría ser considerada una alteración neurológica. La vía
mas usada es la vía orotraqueal, que permite la visualización de las cuerdas vocales.
La vía naso traqueal se usa especialmente en cirugía o trauma facial
OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar los cuidados de enfermería en pacientes con vía aérea artificial
OBJETIVO ESPECÍFICOS:
Mantener la vía aérea permeable (intubación) de acuerdo a protocolo
Disminuir los riesgos asociados al procedimiento asegurando un sellado óptimo de la vía
aérea y una fijación segura de la vía aérea artificial.
Establecer un sistema de fijación seguro del tubo endotraqueal que permita un adecuado
manejo de secreciones, oxigenación óptima y una ventilación de acuerdo a las
necesidades de cada paciente.
Mantener una humidificación activa o pasiva de la vía aérea según corresponda. Esto
favorecerá:
• Aislamiento y protección de la vía aérea
• Aplicación de Presión ( + ) en la misma
• Aporte de Fi O2 elevado • Aspiración de secreciones
• Administración de medicamentos: adrenalina , Naloxona etc. en ocasiones especiales
como seria en RCPA
DEFINICIONES:
Intubación endotraqueal:
379
Consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías
respiratorias altas.
Dependiendo de la vía de acceso, tenemos dos tipos de intubación:
• Naso traqueal: a través de las fosas nasales.
• Oro traqueal: a través de la boca.
• Traqueostomía :acceso quirúrgico
Tubo endotraqueal:
Es aquel dispositivo de forma tubular que se caracteriza por tener en su extremo proximal
un adaptador universal de 15mm de diámetro al cual ajustan todos los dispositivos
ventilatorios, y hacia su extremo distal un balón de neumo taponamiento que debe ser de
baja presión y alto volumen
TET Tubo endo traqueal
TOT Tubo oro traqueal
Traqueostomía:
Comunicación de la tráquea en su extremo con el medio externo a través de un orificio
(Ostoma) en el que se coloca una cánula endotraqueal, para mantener permeable la vía
aérea.
Cuffometro:
Manómetro de presión que permite inflar el balón del TET o cánula.
MATERIALES:
1- AMBU
u El tamaño de la mascarilla debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el
puente nasal del paciente, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca,
y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano.
u Si se elige una mascarilla de tamaño mayor o menor no lograremos un adecuada
sello naso-bucal para otorgar una adecuada ventilación
u A un flujo alto (15 lpm), sin necesidad de comprimir la bolsa, proporciona altas
concentraciones de O2.
u Bolsa autoinflable de aproximadamente de 1600ml
u Permite el ingreso de O2 hasta 30 lmp. (mínimo 15)
u Válvula unidireccional
u Reservorio: permite brindar FiO2 cercanas al 100%.
2- LARINGOSCOPIO:
u En paciente adulto las palas son curvas
u De preferencia debe tener luz halógena (la cual es mucho más intensa).
u La intensidad de la luz debe permitir que al aproximar el laringoscopio a la mano
del operador, permita visualizar un halo de luz de aproximadamente de 1 cm.
u Debe estar en optimas condiciones
3- ELECCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:
u El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergénico y flexible,
preferiblemente transparente para poder ver a su través la existencia de
secreciones o sangre.
u Debe traer impresa marcas para medir la distancia en centímetros desde el
extremo distal y otra marca o línea negra de seguridad, la cual determina que el
extremo distal del tubo queda el la región media de la traquea.
u El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cm por encima de la carina, de modo
que podamos ventilar ambos bronquios.
u Elección del tubo endotraqueal: ƒ Hombre: Tubo Nº 8_ 8.5 _9 introduciendo 22cm
, sello de cuff presión de 30-35 mm
u Mujer: Tubo N° 7_.7.5 – 8 introduciendo 20cm, sello de cuff presión de 30-35 mm
4- PINZA MAGILL:
u Esta pinza se utiliza para dirigir la punta del tubo a la traquea, es una pinza
acodada en la parte izquierda, dicha pinza está diseñada para personal diestro, ya
que se maneja con la mano derecha.
MATERIALES:
Ø Guantes estériles.
Ø campo estéril.
Ø mascarilla y lentes protectores.
Ø Tubos Endotraqueales.
Ø Laringoscopio.
Ø Pinza Magill.
Ø Jeringa de 10cc.
Ø Lubricante Lidocaina gel.
Ø Vendas para fijación.
381
Ø Aspiración central .
Ø Tela adhesiva.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA INTUBACIÓN:
Verificar la presencia y funcionamiento del equipo de aspiración, fijar presión de
aspiración, conexión de resucitador ( AMBU® )a fuente de Oxigeno. •
Monitorización permanente de frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial y
saturación de oxigeno.
EJECUCIÓN:
Ø Lavado de mano del operador y ayudantes.
Ø Colocar al paciente en posición decúbito dorsal plano, cuello en hiperextensión
excepto contraindicación .
Ø Detener alimentación por vía nasogástrica, aspirar el contenido residual en vía
digestiva. Aspiración de cavidad nasal y bucal.
Ø Preoxigenar previamente al sujeto de atención.
Ø Presentar al operador los guantes .
Ø Presentar el paño estéril para campo .
Ø Presentar jeringa para probar cuff.
Ø Presentar tubo traqueal al operador según tamaño solicitado .
Ø Probar cuff .
Ø Presentar laringoscopio armado con hoja indicada.
Ø Médico procede a intubar.
Ø Según se solicite, se facilitará lidocaina gel para lubricación del tubo, pinza Magill o
conductor.
FIJACIÓN DEL TUBO :
MATERIALES:
u Tijeras
u Tela blanca
u Gasa larga para amarra tubo
u Trozo de silicona
u Colocar tela blanca (cinta angosta +/- de 1 cm de forma circular para determinar el
nivel del tubo a nivel de la arcada dentaria
u Se puede fijar el tubo con: amarra de con doble nudo con la gasa larga y rodear
cabeza haciendo amarra, o se puede fijar con un trozo de silicona para mejor
fijación.
u Desconectar el adaptador del tubo ya fijado e insertar el trozo de silicona al que
previamente se le ha cortado un orificio por donde pasara el tubo endotraqueal.
u Este orificio no debe ser pequeño ya que podría obstruir el lumen del tubo
endotraqueal ni muy grande ya que el tubo podría desplazarse.
CUIDADOS POSTERIORES:
El desplazamiento accidental del tubo endotraqueal puede ocurrir en cualquier momento,
pero es más probable durante la reanimación y durante el transporte. El método más
efectivo de asegurarlo es utilizando vendas o medios de sujeción específicos. Una vez
que la vía aérea esta aislada, se conectará al paciente a la bolsa -reservorio (ambú) y
fuente de oxigeno o al respirador.
383
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bd08b573c84db01e/c24c163e-4871-ae97-3ec45c7a4744/d10d0a30-b923-41ea-bafd-
3e5544c85f71/PROTESIS_CADERA_CUIDADOS_ENFERMEROS.pdf
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/artroplastia-de-rodilla-cuidados-
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20385276
www.pisa.mx- 2015
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favorecer-el-reposo-sueno/
389

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