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EMPRESA …….. manifiesta que: En conformidad a lo establecido en el D. S. N° 40 de la

Ley 16.744 de accidentes del trabajo y Enfermedades Profesionales, Título VI artículos 21
y 23 que indican que los “Los empleadores tienen la obligación de informar oportuna y
convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus
labores, de las medidas preventivas y de los métodos correctos de trabajo”; esto también
contenido en el Decreto 50 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social como “El Derecho
a Saber” que tiene el Trabajador de ser informado, ha instruido al trabajador que certifica
lo siguiente:

Yo,

Nombre completo:
Rut:
Fecha:

“Declaro haber sido informado oportuna y convenientemente respecto de los Riesgos

existentes en el desempeño de mis funciones y otros temas como más abajo se
especifican, así como también haber recibido una copia del Reglamento Interno de
Orden, Higiene y Seguridad, el cual me comprometo a leer.”

ORIENTACIÓN GENERAL:
 Aspectos de la Empresa, SGI.
 El Art 21° del Decreto Supremo N° 40 establece que los empleadores deben
informar oportunamente a sus trabajadores sobre los peligros y riesgos que
entrañan sus labores, así como también respecto a las medidas preventivas y
los métodos de trabajo correctos. Lo anterior en función de la actividad que
realice la organización.
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad.
 Responsabilidades de los trabajadores en las áreas y actividades involucradas
en el Contrato, así: desarrollar el compromiso con la seguridad propia y de sus
compañeros, usar los Elementos de Protección Personal (EPP) básicos y
específicos para el trabajo a desarrollar, proteger el Medio Ambiente de acuerdo
con instrucciones que se le entreguen, informar de los incidentes que le ocurran
o conozcan, revisar las herramientas o equipos en cuanto las retire para usar,
etc.
 Forma correcta de uso de: guantes, protección respiratoria (trompa), protección
auditiva tipo fonos y tapones, lentes de seguridad, casco de seguridad, etc.
 Dispositivos de seguridad como: protección tipo barreras o apantallamiento,
letreros como los loros “NO PASAR”, ÁREA RESTRINGIDA y loros vivos.
 Conceptos de orden y aseo en el trabajo, ser proactivo y que se debe entender
por “hacer el trabajo rápido” cuando alguien le dé esta instrucción.
 Ley 16.744 “Sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales”.

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ORIENTACIÓN ESPECÍFICA:
RIESGO POTENCIAL O
ITEM ACTIVIDADES MEDIDAS DE CONTROL
TIPO DE CONTACTO
Caídas del mismo nivel /  Verificar que las zonas de trabajo se encuentren limpias y
Atrapamiento / ordenadas
Ingreso y traslado dentro
1 Aplastamiento / Caídas a  Mantener zonas de tránsito libres de obstáculos
de las instalaciones
nivel / Tropiezos / Exposición  Delimitar áreas
a R.U.V  Transitar siempre atento a las condiciones del entorno
 Uso de arnés de seguridad en trabajos en altura, sobre 1.8 m
Caída de distinto nivel /  Uso de escalas portátiles según especificaciones técnicas del
Mantención de instalaciones Contacto con energía eléctrica fabricante
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eléctricas aéreas / Contacto con materiales  Uso de pasamanos durante tránsito por escaleras
corto punzantes  No improvisar superficies para alcanzar altura
 No correr en escaleras
Trabajar con máquina bajo
condiciones de humedad
interior como exterior /  Inspeccionar área de trabajo.
Ejecución y mantención de  Revisar y reparar extensiones eléctricas
Contacto con energía eléctrica  Realizar HPT
instalaciones eléctricas
/ Contacto con materiales
3 vivas o en el uso de  Realizar lista de verificación semanal de herramientas eléctricas
corto punzantes / Golpeado
herramientas eléctricas /  Evitar trabajar en instalaciones con energía, desconectar antes
por o contra
Tableros eléctricos de intervenir circuitos.
provisorios sin tapas o
conexiones con cables
vivos.
 Realizar evaluación cualitativa y cuantitativa con Organismo
administrador Ley 16744 (ACHS) verificando el nivel de presión
sonora presente y compararlo con los límites permisibles
ponderados establecidos en el Título IV, Párrafo 3º Agentes
Físicos Ruido del D.S. Nº 594 del MINSAL, definir a personal
Trabajo con fuentes y/o expuesto.
4 Exposición a ruidos
equipos que generan ruido  Señalización de uso de elementos de protección personal y de los
agentes presentes en área de trabajo.
 Programa para la Vigilancia de los Trabajadores Expuestos
Ocupacional a Ruido”. (Programa de vigilancia médica de
enfermedades profesionales PROVIMEP de ACHS.
 Entrega de protectores auditivos 3M.
 Recomendaciones Indicadas por el Organismo Adm. De la Ley
16.744
Exposición a radiación UV e
Trabajos y/o traslados en  Programa de vigilancia ocupacional
5 infrarroja / Atrapamiento /
espacios no techados  Uso de legionario, uniforme manga larga, otorgar protector solar a
Atropello / Caídas mismo nivel
trabajadores.
 Uso obligatorio de careta, verificando buen estado de los vidrios
 No ubicarse bajo carga suspendida.
Traslado por instalaciones
Atrapamiento / Aplastamiento /  Realizar HPT y registros de charlas
6 donde se realicen trabajos
Golpeado por o contra  Conocer y Aplicar procedimiento de operación de equipos de
de izaje /
izaje
Atropellos o golpes con  Transitar por zona demarcada para peatones, siempre atento al
Desplazamiento dentro de
7 vehículos / Accidentes de desplazamiento de grúas horquilla
las instalaciones
tránsito  Prohibido el uso de audífonos durante la jornada laboral
8 Manipulación de materiales Sobreesfuerzo / Golpeado por  Capacitación de protocolo TMERT
y/o equipos o contra / Contacto con  No manipular cargas superiores a 25 Kg.
materiales corto punzantes  Hacer uso de grúa horquilla para el traslado de materiales o

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equipos de gran volumen

 Al realizar actividades de levantamiento de cargas, evitar las
repeticiones sin intervalos de descanso, asegurarse de doblar
las rodillas para recoger cargas del suelo y evitar girar el tronco
con cargas en los brazos.
 Obligación de informar los riesgos laborales
 Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad Saavedra y
Abalo M&S LTDA
Trabajos cruzados en taller  Revisión de HPT
eléctrico con trabajos de Incendios / Explosión /
 Uso de E.P.P
9 mecánica-hidráulica / Proyección de partículas
 Delimitación de áreas
Presencia de combustibles incandescentes
en las cercanías de labores  Coordinación y planificación de trabajos colaterales o cruzados,
utilización de biombos.
 Realización de simulacros
 Verificar existencia de extintor en el lugar de trabajo
 Obligación de informar los riesgos laborales
 Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad Saavedra y
Permanencia dentro de las Sismo / Atrapamiento / Abalo M&S LTDA
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instalaciones Aplastamiento / Incendios  Procedimiento de emergencia
 Capacitaciones de emergencias
 Realización de simulacros
 No exponerse a objetos en movimiento o que estén propenso a
Instalación de sistema Golpeado por o contra / moverse inesperadamente, asegúrelo sin exponerse.
eléctrico en equipos Caídas mismo o distinto nivel /  No tire los materiales que esté manejando estos pueden rebotar
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nuevos / Reparación o Contacto con elementos y pegarle, bájelos despacio.
mantención de equipos cortantes  Mantención preventiva de equipos
 Uso obligatorio y permanente del equipo de protección personal.
Proyección de partículas /  Uso obligatorio y permanente del equipo de protección personal
Corte o desbaste con
12 Contacto con elementos 
esmeril angular
cortantes
Manipulación de  Uso permanente de guantes y calzado de seguridad
herramientas de la Contacto con objetos cortante  Check list semanal de esmeril angular
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especialidad, con materiales y/o punzantes  Uso de esmeril siempre con su respectiva protección
cortantes
 Estornudar o toser con el antebrazo o en pañuelo desechable.
 Mantener ambientes limpios y ventilados.
 Estar alerta a los síntomas del COVI D-19: fiebre sobre 37,8°, tos,
Ejecución de tareas en los
dificultad respiratoria, dolor de garganta, dolor muscular, dolor de
lugares de trabajo que
cabeza
implique contacto con Exposición a riesgos biológico
14  La limpieza y desinfección de los lugares de trabajo y áreas
terceros / Traslado desde el (COVID – 19)
hogar hasta el trabajo y comunes.
viceversa  Facilitar las condiciones y los implementos necesarios para el
lavado de manos frecuente con agua y jabón. Evitar
aglomeraciones en actividades como: reuniones, cursos, mesas
de trabajo.

Nombre instructor Cargo Fecha Firma

Nombre jefe directo Cargo Fecha Firma

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