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    Cuestionario COVID Davivienda

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    Adelfa Morter
    El documento es un cuestionario para solicitudes de seguro de vida que evalúa la exposición al COVID-19 del solicitante. Pregunta sobre síntomas, contacto con infectados, vacunación, condiciones médicas preexistentes, diagnóstico y tratamiento de COVID-19, y secuelas posteriores a la enfermedad. El cuestionario incluye un anexo adicional para casos positivos que indaga detalles sobre el diagnóstico, hospitalización, tratamiento y seguimiento médico posterior.

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    El documento es un cuestionario para solicitudes de seguro de vida que evalúa la exposición al COVID-19 del solicitante. Pregunta sobre síntomas, contacto con infectados, vacunación, condiciones médicas preexistentes, diagnóstico y tratamiento de COVID-19, y secuelas posteriores a la enfermedad. El cuestionario incluye un anexo adicional para casos positivos que indaga detalles sobre el diagnóstico, hospitalización, tratamiento y seguimiento médico posterior.

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    Cuestionario COVID Davivienda

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    El documento es un cuestionario para solicitudes de seguro de vida que evalúa la exposición al COVID-19 del solicitante. Pregunta sobre síntomas, contacto con infectados, vacunación, condiciones médicas preexistentes, diagnóstico y tratamiento de COVID-19, y secuelas posteriores a la enfermedad. El cuestionario incluye un anexo adicional para casos positivos que indaga detalles sobre el diagnóstico, hospitalización, tratamiento y seguimiento médico posterior.

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    SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL, VIDA COLECTIVO Y/O SALDO DE DEUDA

    Cuestionario sobre exposición a COVID-19 (Coronavirus)

    Nombre completo: ___________________________________________________________


    Fecha de nacimiento: _________________________________________________________
    Fecha de solicitud: ___________________________________________________________

    1. ¿Presenta o ha presentado alguno de estos síntomas en los últimos 14 días?


    Síntomas Si No Especifique
    Temperatura mayor o igual a 38°C
    Tos seca, malestar general,
    debilidad, fatiga y/o dolor de cabeza
    Congestión nasal, estornudos y/o
    dolor de garganta
    Presenta trastornos para percibir
    olores y sabores
    Dificultad para respirar

    2. En los últimos 14 días:


    Si No Especifique
    ¿Ha estado en contacto con alguien
    presente algunos de los síntomas
    anteriores?
    ¿Ha tenido contacto con alguien
    que se le sospeche o haya sido
    diagnosticado con COVID-19?
    ¿Se ha realizado o le han indicado
    una prueba diagnóstica de COVID-19
    (Antígeno o RT-PCR)?

    3. ¿Ha sido vacunado contra el COVID-19?


    a. Si
    i. ¿Cuántas dosis? ________________
    ii. Fechas de aplicación ________________
    iii. Tipo de vacuna ________________
    iv. Anexar copia de carné de vacunación
    b. No
    4. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?

    Enfermedad Si No Especifique
    Enfermedad cardiovascular (hipertensión
    arterial, insuficiencia cardíaca,
    enfermedad coronaria y/o evento
    cerebrovascular)
    Diabetes Mellitus Tipo 1 ó 2
    Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    y otras enfermedades pulmonares (asma
    bronquial, fibrosis quística y/o
    hipertensión pulmonar)
    Cáncer (en particular cáncer de células
    sanguíneas, cáncer de pulmón y/o
    enfermedad metastásica)
    Enfermedad renal crónica (Insuficiencia
    Renal)
    Trasplante de órganos sólidos (Hígado,
    riñón, entre otros) o trasplante de médula
    ósea.
    Obesidad
    Tabaquismo
    VIH
    Uso de medicamentos inmunosupresores

    5. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19?


    a. Si (Llenar el anexo 1)
    b. No

    Anexo 1. Cuestionario de casos positivos de COVID-19

    1. Fecha de diagnóstico ________________


    2. Fecha de recuperación ________________
    3. ¿Qué tipo de prueba se utilizó para hacer el diagnóstico?
    Antígeno RT-PCR Anticuerpos (Prueba rápida) No sé

    4. ¿Se le realizó estudio de imagen pulmonar (rayos x o tomografía) con la cual le diagnosticaron
    neumonía? Si No

    5. ¿Durante su enfermedad requirió ser hospitalizado? No Si


    i. ¿En qué hospital? ________________
    ii. ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado? ________________
    iii. ¿Su hospitalización fue en cuidados intensivos? Si No
    iv. ¿Requirió de soporte ventilatorio (máquina para ayudarle a respirar)? Si No
    6. ¿Recibió una incapacidad? Si No
    En caso afirmativo, ¿Por cuánto tiempo? ________________

    7. ¿Qué tratamiento recibió durante la enfermedad?


    Esteroides (Ej. Dexametasona) Remdesivir Tocilizumab Anticoagulantes
    Oxígeno Antibióticos Otros: ________________

    8. ¿Posterior a su enfermedad ha presentado alguna de las siguientes secuelas?


    Secuela Si No
    Fatiga
    Dificultad para respirar
    Tos
    Malestar en el pecho
    Insomnio
    Trastornos de concentración
    Trastornos de memoria
    Ansiedad
    Depresión
    Trastorno de estrés postraumático

    9. ¿Fue evaluado o está siendo tratado por un médico especialista posterior a la


    enfermedad de COVID-19? Si No
    En caso afirmativo, ¿Qué médico lo evaluó? ________________
    ¿Dónde lo evaluó su médico? ________________

    Lugar

    _______________________
    Firma del Solicitante

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