Anexo 1a - para - 3ro

ANEXOS
ANEXO 1A: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

PARA ESTUDIANTES DE 3er GRADO
Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante
debidamente identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:
A. DATOS DEL ESTUDIANTE:
Nº ÍTEM RESPUESTA
1 Apellidos
2 Nombres
3 Grado Tercero
4 DNI
5 Sexo Femenino Masculino
Fecha de Día / mes / año: _____ /_____ / _____

6
nacimiento
Madre
Personas de
7 Padre
contacto
Apoderado
Madre
Teléfonos de
8 Padre
contacto
Apoderado
Madre
Correos
9 Padre
electrónicos
Apoderado
Indicar si Madre Sí No
conviven con la
10 Padre Sí No
madre, padre o
apoderado Apoderado Sí No
11 Religión:
B. INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN:
Nº ÍTEM RESPUESTA
Tipo de seguro de EsSalud SIS FFAA Policial EPS

salud Otro (indicar):
12
Estado del seguro Activo No activo
de salud
13 Peso en kilos:
14 Talla en metros:
A+ B+ O+ AB+
15 Grupo sanguíneo:
A- B- O- AB+
C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
16. Presencia de comorbilidad en el estudiante (marcar con “X” si el estudiante padece alguna de
las siguientes enfermedades):
COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO SÍ NO
Hipertensión arterial
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Asma grave o no controlada
Insuficiencia renal crónica
Embarazo
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

sanguíneas
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)
Infección por VIH
Enfermedades cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías
Enfermedad pulmonar crónica:
EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Fibrosis quística
Fibrosis pulmonar
Hipertensión pulmonar
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:
Sistema inmunitario debilitado
Inmunodeficiencias primarias
Uso prolongado de corticoesteroides
Otros medicamentos inmunosupresores
NO presenta enfermedades
*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.
17. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:
Nº ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)
¿Le realizaron alguna Sí No

Cirugías cirugía?
A.
previas:
¿Qué tipo de cirugía? Detallar:______________________________
No Hepatitis Sarampión
¿En los últimos 3 Paperas Varicela Tuberculosis
meses tuvo alguna de Fractura, luxación o esguince (especificar)
¿Ha sufrido
estas enfermedades?
B. otro tipo de
Detallar:______________________________
enfermedad?
¿Qué tipo de Detallar:______________________________
enfermedad?
¿El estudiante presenta Auditivo Visual Motora

alguna discapacidad? Otro Ninguno
El estudiante
presenta ¿Tiene certificado de Sí No
C.
alguna discapacidad (carnet)?
discapacidad:
Precisar el tipo de Detallar:
discapacidad ____________________________________
¿Actualmente toma Sí No
algún medicamento?
Consumo de
D.
medicamentos
¿Qué medicamento y Detallar:
con qué frecuencia? ____________________________________
Detallar si su menor hijo Detallar:

Alergias presenta alguna alergia _____________________________________
E. (adjuntar que tenga sustento
sustento) médico (adjuntar _____________________________________
sustento).
Detallar si su menor hijo Detallar:

Intolerancias a presenta alguna _____________________________________
alimentos intolerancia que tenga
F.
(adjuntar sustento médico _____________________________________
sustento) (adjuntar sustento).
Declaro que mi hijo (a) Sí No

¿tiene un régimen
Régimen
alimenticio diferente? Detallar:
alimenticio
(Ej: vegetariano) ____________________________________
G. alternativo
(adjuntar sustento).
(adjuntar
sustento)
Especifique el tipo de Detallar:
régimen alimentario ____________________________________
*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.
D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:
Nº ÍTEM RESPUESTA
¿Desde el inicio de la pandemia hasta la Sí No
actualidad, el estudiante ha sido
Presencia de
diagnosticado con COVID - 19?
18 COVID-19 en el
estudiante
Fecha(s) en que el estudiante presentó Detallar:
COVID-19: ________________________
Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna dosis

19
de vacuna?
INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)
Dosis / Fecha
Tipo de vacuna (ej: Indicar la fecha Región donde lo
Lugar de aplicación
Pfizer, Moderna) aplicada recibió
1era dosis
2da dosis
3era dosis
4ta dosis
Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta:

• Alergias
• Intolerancias a alimentos
• Régimen alimenticio alternativo
• Enfermedad actual y prescripción médica
•
Yo, ___________________________________________________________________,
identificado con DNI _______________ con domicilio en _________________________
___________________________________________________________, en el distrito de
____________________________ provincia de ________________________ de la región
_____________________________, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado
legal del estudiante________________________________________________, identificado
con DNI _______________ con años de edad; quien cursará el
_________ grado de estudios en el Colegio de Alto Rendimiento de la región __________,
declaro que toda la información consignada en el presente documento sobre el estado de
salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad.
_______________________________, ___________ _________________ del 2023

Ciudad día mes
Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal
Nombres y apellidos del padre de familia o representante: _________________________________________

DNI: ______________________________________

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ANEXO 1A: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

5 Sexo Femenino Masculino

Fecha de Día / mes / año: _____ /_____ / _____

B. INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN:

Tipo de seguro de EsSalud SIS FFAA Policial EPS

C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO SÍ NO

Asma grave o no controlada

Insuficiencia renal crónica

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)

Infección por VIH

Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías

Enfermedad pulmonar crónica:

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:

Sistema inmunitario debilitado

Uso prolongado de corticoesteroides

Otros medicamentos inmunosupresores

Nº ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna Sí No

¿El estudiante presenta Auditivo Visual Motora

Detallar si su menor hijo Detallar:

Detallar si su menor hijo Detallar:

Declaro que mi hijo (a) Sí No

Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna dosis

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta:

_______________________________, ___________ _________________ del 2023

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante: _________________________________________

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Fecha de Día / mes / año: ___ /_ / ___

_________________________, _ _____________ del 2023