Preinscripcion 2022-2023

LICEO DE TALENTO DEPORTIVO
LUNARDY PULVETT
FOTO
FICHA PRE-INSCRIPCION
(ASPIRANTE)
AÑO ESCOLAR 2022-2023
DEPORTE: __________________________
DATOS PERONALES DEL ASPIRANTE.
Apellidos: _ Nombres: _ C.I. N°: _____________________-
Fecha de Nac: _ _ Lugar de Nac. _ _
Edad _ Sexo _ _ Dirección de Habitación: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.
Estatura: __________ Peso: _ _
DATOS DEL REPRESENTANTE.
Nombre del Padre: _ _ C.I. N° _ _
Ocupación del Padre: _ _ Telf: _ _
Nombre de la Madre: _ _ C.I. N° _ _
Ocupación de la Madre: _ _ Telf: _ _
Nombre del Representante: _ C.I. N° _ _
Vive el representante legal con el aspirante: _ _ Parentesco del Representante Legal: _____________
ASPECTOS ACADEMICOS.
Nombre del Plantel: _________________________________________________________________
Dirección del Plantel: ______________________________
NOTA:
1. LA PRE-INSCRIPCION NO GARANTIZA EL CUPO.
2. DURANTE EL AÑO ESCOLAR EL ESTUDIANTE ESTARA EN PERMANENTE EVALUACIÓN FISICA, DEPORTIVA, ACADEMICA Y MEDICA. EL BUEN RENDIMIENTO EN ESTOS
ASPECTOS LE GARANTIZARAN LA PERMANENCIA EN LA INSTITUCIÓN, DE LO CONTRARIO DEBE SER REORIENTADO A OTRA INSTITUCION.
__________________________________________ _______________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE SELLO FIRMA DEL SUBDIRECTOR DEPORTIVO
CIUDAD BOLIVAR _____________________________ DE _______________________ DEL ________________________

LICEO DE TALENTO DEPORTIVO
LUNARDY PULVETT
ASPECTOS DE SALUD DEL ALUMNO.
¿TIENE ALGÚN DEFECTO FISICO? SI ____________ NO ________
¿De las Enfermedades que se indican a continuación cuáles ha sufrido? Sarampión ___________ Dengue (Tipo)
________________
Hepatitis __________ (A ________ B _______) Rubeola ______________ Lechina ___________ Asma___________
Rinitis _____________ Sinusitis ____________ Problemas Renales ________ (Si ______ No _ _) Anemia ___________
¿Migraña ___________ Cardiacos Cual? __________________________
Visuales: Miopía_ _ Hipermetropía __________________ Astigmatismo ______________________
Otros ____________________________________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Vacunas:
COVID19: DOSIS 1: SI___ LOTE: ______ NO___ /DOSIS 2: SI___LOTE: ____ NO___ /DOSIS 3: SI___LOTE: ____ NO___
Sarampión ___ Hepatitis _ _ Polio __ _ Lechina __ _ Rubéola _ fiebre Amarilla ___ _ Gripe ______
Otras __________
¿Ha Convulsionado? ¿Sí __________ No ____ Se Ha Desmayado? Sí __________ No ___ _
¿A recibido atención Psicológica? Sí __________ No __ _
Causas: ___________________________________________________
ASPECTOS RELIGIOSOS.
Religión a la que pertenece el Alumno:
Evangélico ______ católico _ _ protestante _______ mormón _______ testigo de Jehová _______ Pentecostés ___________
Adventista_____________. ¿Otra Cuál? __________________________________________________________________
ÁREA VOCACIONAL DEL ALUMNO: SELECCIONE 2 DISCIPLINAS: 1________________ 2_________________
Disciplina Deportiva Seleccionada: _________ _
¿Porque la Selecciono? ___________________________________________________________________
La ha practicado anteriormente Sí _ _ No ______
¿Pertenece a alguna selección Deportiva? ¿Si ________ No ____ Cuál? ____
¿Ha participado en Competencias? Sí _ _ No _________
Municipales ____________________ Zonales __________ Nacionales _________ Escolares _ _ Internacionales ___________

Barrio Adentro ___________ Ninguna _______________ Otras ___________________
ÁREAS CULTURAL.
¿Ha participado en Grupos Culturales? Sí _ _ No _________ ¿Cuál? _____________________________

ZONA EDUCATIVA DEL ESTADO BOLIVAR
DIVISION DE PROTECCION Y DESARROLLO ESTUDIANTIL
COORDINACION DEL PROGRAMA BECAS ESTUDIANTILES
ESTUDIO SOCIO-ECONOMICO
DATOS DEL BENEFICIARIO
NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA DE IDENTIDAD:
DATOS DEL PLANTEL: Escuela Básica Estadal “ La Paragua”
INICIAL PRIMARIA BASICA MEDIA MEDIA ESPECIAL
REGIMEN GENERAL TECNICA
FUE BENEFICIADO CON CANAIMA: SI ( ) o NO ( ) COMPUTADORA ( ) TABLETA

ELECTRONICAS ( )
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
DIRECCION DE DOMICILIO:
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:
N° CUENTA BANCARIA: VENEZUELA
X
BICENTENARIO
AHORRO CORRIENTE
NUMEROS DE TELEFONOS
CASA: PERSONAL: OTROS:
ESCOLARIDAD:
LUGAR DONDE TRABAJA:
DIRECCION:
PUESTO QUE OCUPA:
SALARIO MENSUAL: OTROS INGRESOS: MONTO TOTAL:
DEPENDIENTES ECONOMICOS
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESC EDAD ESCOLARIDAD /
O OCUPACION
DATOS DE LA VIVIENDA (MARCA CON UNA “X”)
CASA: RANCHO: CUARTO: VECINDAD: BARRACA: CHOZA: ALBERGUE:
APARATAMENTO: OTROS ESPECIFIQUE:

x
TENENCIA DE LA VIVIENDA (MARCA CON UNA “X”)
PROPIA: PRESTADA: PRESTADA: RENTADA: INVADIDA: OTRAS ESPECIFIQUE:
ESPACIOS DE LA VIVIENDA (CANTIDAD)

CUARTO: COCINA: BAÑO: SALA COMEDOR: SALA: COMEDOR: LOCAL
COMERCIAL:
UN SOLO AMBIENTE: OTROS ESPECIFIQUE:
TIPO DE CONSTRUCCION-MATERIAL PREDOMINANTE (MARCA CON UNA “X”)

CONCRETO: MADERA: ADOBE: LAMINA DE LAMINA METALICA: BLOQUE: ZINC:
f CARTON
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTAN (MARCA CON UNA “X”)
AGUA ELECTRICIDAD RED DE AGUA SERVIDAS TELEFONO CANTV
INTERNET SISTEMA DE EVACUACION GAS DOMESTICO OTROS ESPECIFIQUE:
ZONA DONDE ESTA UBICADA LA VIVIENDA (MARCA CON UNA “X”)

URBANA RURAL INDIGENA FRONTERIZA OTROS ESPECIFIQUE:
MEDIO DE TRANSPORTE (MARCA CON UNA “X”)

PRIVADO: URBANO: OTRO ESPECIFIQUE:
RELACION DE BIENES MUEBLES (MARCA CON UNA “X”)

TELEVISOR: REFRIGERADOR: COCINA: x COMEDOR: LAVADORA: VENTILADOR
CAMAS: EQUIPO DE SONIDO: COMPUTADORA: TELEFONOS: AIRE

ACONDICIONAD
O:X
SERVICIOS MEDICOS CON QUE CUENTA (MARCA CON UNA “X”)
IVSS BARRIO ADENTRO AMBULATORIO HOSPITAL
EGRESOS MENSUALES - CONCEPTO MONTO EN BOLIVARES FUERTES

SOBERANOS
1.-ALIMENTOS 5.-ALQUILER 1.- 5.-
2.-AGUA 6.-LUZ 2.- 6.-
3.-TELEFONO 7.-GAS DOMESTICO 3.- 7.-
4.-TRANSPORTE 8.-EDUCACION 4.- 8.-
TOTAL
OBSERVACIONES: Ni luz , Ni agua se pagan por los momentos
NOTA: EL USUARIO MANIFIESTA QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON CIERTOS Y EN CASO DE DEMOSTRARSE LO CONTRARIO ACEPTA LA DECISIÓN QUE
CONSIDERE LA
COORDINACION DE BECAS.
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO: NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO:

CEDULA: CEDULA
CARGO:

Preinscripcion 2022-2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Preinscripcion 2022-2023

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Preinscripcion 2022-2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

LICEO DE TALENTO DEPORTIVO

DATOS PERONALES DEL ASPIRANTE.

Apellidos: _ Nombres: _ C.I. N°: _____________________-

Fecha de Nac: _ _ Lugar de Nac. _ _

Edad _ Sexo _ _ Dirección de Habitación: _________________________________________________

Estatura: __________ Peso: _ _

DATOS DEL REPRESENTANTE.

Nombre del Padre: _ _ C.I. N° _ _

Ocupación del Padre: _ _ Telf: _ _

Nombre de la Madre: _ _ C.I. N° _ _

Ocupación de la Madre: _ _ Telf: _ _

Nombre del Representante: _ C.I. N° _ _

Nombre del Plantel: _________________________________________________________________

Dirección del Plantel: ______________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE SELLO FIRMA DEL SUBDIRECTOR DEPORTIVO

CIUDAD BOLIVAR _____________________________ DE _______________________ DEL ________________________

ASPECTOS DE SALUD DEL ALUMNO.

¿TIENE ALGÚN DEFECTO FISICO? SI ____________ NO ________

Hepatitis __________ (A ________ B _______) Rubeola ______________ Lechina ___________ Asma___________

¿Migraña ___________ Cardiacos Cual? __________________________

Visuales: Miopía_ _ Hipermetropía __________________ Astigmatismo ______________________

¿Ha Convulsionado? ¿Sí __________ No ____ Se Ha Desmayado? Sí __________ No ___ _

¿A recibido atención Psicológica? Sí __________ No __ _

Religión a la que pertenece el Alumno:

Adventista_____________. ¿Otra Cuál? __________________________________________________________________

ÁREA VOCACIONAL DEL ALUMNO: SELECCIONE 2 DISCIPLINAS: 1________________ 2_________________

Disciplina Deportiva Seleccionada: _________ _

¿Porque la Selecciono? ___________________________________________________________________

La ha practicado anteriormente Sí _ _ No ______

¿Pertenece a alguna selección Deportiva? ¿Si ________ No ____ Cuál? ____

¿Ha participado en Competencias? Sí _ _ No _________

Municipales ____________________ Zonales __________ Nacionales _________ Escolares _ _ Internacionales ___________

¿Ha participado en Grupos Culturales? Sí _ _ No _________ ¿Cuál? _____________________________

FUE BENEFICIADO CON CANAIMA: SI ( ) o NO ( ) COMPUTADORA ( ) TABLETA

APARATAMENTO: OTROS ESPECIFIQUE:

ESPACIOS DE LA VIVIENDA (CANTIDAD)

TIPO DE CONSTRUCCION-MATERIAL PREDOMINANTE (MARCA CON UNA “X”)

INTERNET SISTEMA DE EVACUACION GAS DOMESTICO OTROS ESPECIFIQUE:

ZONA DONDE ESTA UBICADA LA VIVIENDA (MARCA CON UNA “X”)

MEDIO DE TRANSPORTE (MARCA CON UNA “X”)

RELACION DE BIENES MUEBLES (MARCA CON UNA “X”)

CAMAS: EQUIPO DE SONIDO: COMPUTADORA: TELEFONOS: AIRE

EGRESOS MENSUALES - CONCEPTO MONTO EN BOLIVARES FUERTES

2.-AGUA 6.-LUZ 2.- 6.-

3.-TELEFONO 7.-GAS DOMESTICO 3.- 7.-

4.-TRANSPORTE 8.-EDUCACION 4.- 8.-

OBSERVACIONES: Ni luz , Ni agua se pagan por los momentos

NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO: NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO:

También podría gustarte

CIUDAD BOLIVAR _________________ DE _ DEL ______________

¿TIENE ALGÚN DEFECTO FISICO? SI ____ NO

Hepatitis ______ (A B _) Rubeola ______ Lechina _ Asma_______

¿Migraña _ Cardiacos Cual? ________________

Visuales: Miopía_ _ Hipermetropía Astigmatismo ____

¿Ha Convulsionado? ¿Sí __ No Se Ha Desmayado? Sí No _ _

¿A recibido atención Psicológica? Sí ________ No _

Adventista_. ¿Otra Cuál? ______________________________________________________

ÁREA VOCACIONAL DEL ALUMNO: SELECCIONE 2 DISCIPLINAS: 1 2_

¿Pertenece a alguna selección Deportiva? ¿Si ____ No Cuál?

Municipales __________ Zonales Nacionales _ Escolares _ _ Internacionales ___________

¿Ha participado en Grupos Culturales? Sí _ _ No _ ¿Cuál? _____________________