Formato Verificación de Uso de EPP

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VERIFICACIÓN DE USO DE EPP JDB 01

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Aprobado: Fecha:


JY 15/03/2022

Empresa:
Lugar de inspección:
Tarea Realizada:

Zapatos de seguridad con planta


Guantes de poliuretano G40
Guantes de cuero o badana

Careta de protección facial


EPP

Guantes dieléctricos
Lentes de seguridad
Casco de seguridad

Arnés de seguridad
Tapones auditivos

Ropa de trabajo
Respirador
Barbiquejo

dieléctrica
NOMBRES Y APELLIDOS

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Marcar ( : En buen estado, operativo, uso adecuado; X si: deteriorado, roto, defectuoso, no adecuado; NA: No Aplica; NT: No Tiene; UI: Uso Incorrecto; NO: No Usa)

Observaciones:

Nombre del Inspector:

Firma: Fecha:

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