Oclusion Implantes - En.es

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CAPÍTULO 10
Consideraciones fisiológicas
de la función del implante oral
Krister G. Svensson y Mats Trulsson
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO dientes conectados en una prótesis fija no

parece ser beneficioso para el control espacial
Control de la Masticación,132
durante el posicionamiento de la comida o la
Control espacial de las fuerzas masticatorias,133
adaptación a su dureza durante
Regulación de la magnitud de la masticación
masticación. Por lo tanto, la función de la mandíbula
Efectivo,136
con una prótesis de implante dental de arcada
osteopercepción,138
completa será similar a la de una prótesis dental de
arcada completa. Además, en el caso de la mandíbula
SINOPSIS parcialmente edéntula, los implantes entre los
La regulación normal de las funciones orales, dientes naturales independientes pueden permitir la
como morder y masticar, depende de la conservación de al menos parte de la rica
información proporcionada por varios órganos información sensorial proporcionada por los PMR.
sensoriales, incluido el periodontal.
mecanorreceptores (PMR) que rodean los dientes
naturales. La información detallada sobre la magnitud y PUNTOS DEL CAPÍTULO
los aspectos espaciales de las fuerzas involucradas en el Una diferencia fundamental entre un diente natural y
contacto entre los dientes y la comida proporcionada un implante dental es que este último carece del
por los PMR es procesada por el sistema nervioso ligamento periodontal y, en consecuencia, también
central en forma de retroalimentación (control de los mecanorreceptores periodontales (PMR). El
momento a momento) para regular el nivel y la funcionamiento intacto de los PMR juega un papel
dirección de las fuerzas de mordida. . Además, la importante en:
información proporcionada por estos mismos • Regulación de la fuerza de mordida, así como la
receptores se utiliza en un tasa de producción de la fuerza de mordida al
forma anticipada para ajustar la tasa de aumento sujetar y dividir los alimentos entre los dientes
de la fuerza a las propiedades intrínsecas (p. ej.,
dureza) del alimento, así como para optimizar la • Adaptación de la actividad de los músculos mandibulares
dirección del vector de fuerza de mordida. a la dureza de los alimentos
• Ajuste fino y ajuste espacial de las fuerzas
La ausencia de información de los PMR (por involucradas en la mordida de precisión y
ejemplo, como resultado de la anestesia o la posicionamiento para la masticación posterior
presencia de prótesis implantosoportadas
bimaxilares) perturba dicha regulación. Además, Resultados del tratamiento de personas edéntulas con una
la presencia de PMR alrededor prótesis soportada por implantes dentales osteointegrados
131
CAPÍTULO 10 |Consideraciones fisiológicas de la función de los implantes orales
en una mejora considerable de la función y la comodidad. De Cavidad oral y receptores de la piel en las proximidades de la
hecho, la fiabilidad de este tratamiento lo ha convertido en boca, así como mecanorreceptores en los ligamentos
un éxito mundial (Branemark et al. 1977, Adelle et al. 1990, periodontales que rodean las raíces de los dientes.Lund
Zarb y Schmitt 1990a,b,Lindquist et al. 1996,Lekholm et al. 1991). La modificación apropiada de la salida neural del SNC
1999). Como parte del enfoque mínimamente invasivo de la es necesaria para la regulación apropiada de morder y
odontología, el uso de implantes dentales que evitan la masticar a través, por ejemplo, de la adaptación de la
afectación de los dientes vecinos en individuos parcialmente amplitud y tasa de producción de fuerza y movimientos
desdentados también ha aumentado en las últimas décadas. mandibulares a las propiedades físicas del alimento que se
Se ha informado que la eficacia de masticar con una prótesis mastica (verLund y Kolta 2006).
implantosoportada es similar a la de la dentición natural, y La inervación de los músculos de la mandíbula humana
las fuerzas de mordida máximas son equivalentes (o incluso por varias motoneuronas permite un ajuste efectivo de sus
superiores) con dicha prótesis (Haraldson 1979,Haraldson y actividades a una tarea específica. Además, cuando se estira
Carlsson 1979,Karlsson y Carlsson 1993). Sin embargo, la un músculo que cierra la mandíbula (como al morder y
regulación de la actividad de los músculos de la mandíbula masticar), los receptores sensibles al estiramiento,
en respuesta a los cambios graduales en la consistencia de denominados husos musculares, envían información sobre
los alimentos que se producen durante la masticación se ve la longitud del músculo y los cambios en esta longitud al
afectada en personas con prótesis implantosoportadas. sistema nervioso central, por lo que desempeñan un papel
Haraldson 1983, Grigoriadis et al. 2011). Esto no es difícil de importante. tanto en la regulación de la contracción como en
entender, porque incluso si el implante dental permitir que el cerebro determine la posición y el
osteointegrado ahora es tan similar a un diente natural movimiento de la mandíbula (es decir, proporcionando
como puede ser, existen diferencias fundamentales entre un información propioceptiva; Hulliger 1984,Hulliger et al. 1985
implante dental y un diente natural. ). Se ha propuesto que los receptores de la articulación TM
proporcionan dicha información (verKlineberg 1980,Lund y
Matthews 1981). Sin embargo, aunque potencialmente sea el
caso, se cree que la importancia de dichos receptores en
CONTROL DE LA MASTICACIÓN este contexto es bastante limitada en comparación con la de
La masticación, la primera etapa del proceso digestivo, los receptores musculares y cutáneos, y solo contribuyen
implica la inserción y posicionamiento de alimentos en la significativamente en relación con las posiciones extremas
boca para morder, triturar y triturar con los dientes. Durante de la articulación (verSesslé 2006).
este proceso de masticación, la saliva se presiona en la La rica inervación mecanorreceptiva de la piel de la cara,
comida y, después de masticar, el bolo se mueve más atrás los labios y la mucosa oral responde no solo al contacto con
en la boca para tragarlo posteriormente. objetos como los alimentos, sino también al contacto entre
Los músculos masticatorios participan en casi todos los los labios, los cambios en la presión del aire que se producen
movimientos del sistema masticatorio, por ejemplo, durante el habla y las deformaciones de la piel de la cara y la
elevación, depresión y posicionamiento transversal o sagital boca. mucosa que acompaña los movimientos de los labios y
de la mandíbula. Al igual que la locomoción y la respiración, las mandíbulas (p. ej., durante la masticación). Así, además
la masticación implica actividades altamente sincronizadas de la información exteroceptiva, estos aferentes
de varios grupos de músculos: los de la lengua, las proporcionan información propioceptiva sobre la posición y
mandíbulas y los músculos faciales. Estas actividades están los movimientos de la mandíbula.Johanson et al. 1988,
coordinadas por señales rítmicas generadas por un Trulsson y Johansson 2002).
“generador de patrones central” (CPG) dentro del sistema Aunque varios tipos diferentes de órganos sensoriales dentro
nervioso central (SNC; verDellow y Lund 1971) y modificado y alrededor de la boca pueden enviar información sobre las
en respuesta a entradas de centros cerebrales superiores (p. cargas en los dientes, se consideran los mecanorreceptores
ej., las cortezas motora primaria y somatosensorial), así periodontales especializados (PMR, por sus siglas en inglés),
como por señales de receptores sensoriales periféricos. ubicados cerca de las fibras de colágeno en el ligamento
Estos receptores incluyen husos musculares en los músculos periodontal que une el diente al hueso alveolar. ser el principal
que cierran la mandíbula, receptores en las articulaciones responsable de proporcionar dicha información durante la
temporomandibulares (TM), receptores mucosos en el masticación (Figura 10-1). Por lo tanto, la
132
A B
figura 10-1Diferencias entre un Diente Natural y un Implante DentalIlustraciones, fotografías y radiografías de
un diente natural y de un individuo con dentición natural (A) y un implante dental y un individuo con prótesis
fija implantosoportada bimaxilar (B).
El ligamento periodontal alrededor de cada diente es más que cada receptor individual es estimulado de manera óptima por
un simple soporte y contiene varios cientos de receptores táctiles fuerzas aplicadas en una determinada dirección, dependiendo
extremadamente sensibles que son esenciales para el control de su posición en el ligamento periodontal.
motor fino de la mandíbula. Estos receptores también El anclaje de la superficie de un implante dental
proporcionan la percepción consciente de las fuerzas táctiles que directamente al hueso alveolar se denomina
se aplican a los dientes. osteointegración. La falta de un ligamento periodontal
Durante la mordida y la masticación, los dientes están sujetos entre un implante y el hueso significa que no hay
a patrones de fuerza complejos. El ligero movimiento de un mecanorreceptores en las proximidades del implante,
diente en su alvéolo en respuesta a una fuerza hace que se una diferencia fundamental entre un diente natural y un
generen señales nerviosas, debido a la tensión en las fibras de implante, como la que tienen las personas desdentadas
colágeno del ligamento periodontal, que probablemente con prótesis bimaxilares implantosoportadas. En el caso
comprime las terminales nerviosas intercaladas entre estas de personas parcialmente desdentadas (p. ej., con una
fibras. La salida de cualquier PMR individual depende tanto de su prótesis sobre implantes en un solo maxilar o una
sensibilidad como del grado de tensión en la terminación dentadura postiza parcial sobre implantes o un solo
nerviosa producida por el movimiento del diente. Dado que una diente o dientes), también falta cierta información
gran cantidad de factores mecánicos (incluida la anatomía de la sensorial, pero las fuerzas sobre los dientes restantes
raíz, las propiedades viscoelásticas del ligamento, el contacto con pueden generar señales PMR.
los dientes adyacentes, etc.) influyen en la extensión de esta
tensión, los diferentes receptores alrededor del mismo diente no Control espacial de las fuerzas masticatorias
son igualmente sensibles a la fuerza aplicada en diferentes Debido a que los PMR normalmente responden a fuerzas
direcciones para la corona del diente. De este modo aplicadas en varias direcciones diferentes a la corona del diente,
133
Plano horizontal Dos planos verticales
li Arriba Arriba
Yo di li Bu Yo di
Dientes frontales
Bu Hacer Hacer
primer premolar
segundo premolar
primer molar
Figura 10-2La "dirección preferida" de la fuerza a la que los mecanorreceptores periodontales individuales alrededor de los dientes
frontales, primeros y segundos premolares y primeros molares son más sensibles. (Reproducido deJohnsen y Trulsson 2003.)
cualquier mecanorreceptor individual proporciona Como puede verse, el número de vectores disminuye desde
información ambigua sobre la dirección de una fuerza. Sin los dientes anteriores a los molares, lo que indica que el
embargo, la integración de señales de pequeñas número de receptores en los ligamentos periodontales cae
poblaciones de mecanorreceptores periodontales distalmente a lo largo del arco dentario, incluso cuando
proporciona información fiable sobre la dirección precisa de aumenta el tamaño promedio de los dientes (y sus
la fuerza que se representa de forma fiable en la actividad. ligamentos periodontales). . Esta observación destaca la
Los vectores enFigura 10-2representan las direcciones de importancia de una inervación mecanorreceptiva bien
fuerza a las que los mecanorreceptores periodontales en la desarrollada alrededor de los dientes anteriores, que
mandíbula humana son más sensibles, según lo determinado participan en la introducción de alimentos en la boca y guían
por microneurografía. Cada grupo de flechas representa todos la mandíbula hacia la posición intercuspídea durante la fase
esos vectores para los receptores alrededor de dientes final del ciclo de masticación.
particulares, y el número de vectores corresponde al número de Además, la importancia de la información sensorial
mecanorreceptores identificados y estudiados. apropiada de los PMR para el control espacial durante
134
dentición natural Prótesis fija sobre dientes Prótesis fija implantosoportada
C
Figura 10-3AyB,Ejemplos de sujetos con dentición natural o prótesis fijas soportadas por dientes o implantes que intentan
partir una pieza esférica de caramelo duro de chocolate en dos partes del mismo tamaño que los dientes anteriores.
C,Los movimientos mandibulares (vista frontal) de estos mismos sujetos durante un "primer ciclo de masticación"
representativo de comer una avellana. (C,Modificado de Grigoriadis et al. 2015, con autorización.)
Se ha demostrado experimentalmente que los dientes anteriores Aparentemente, cuando se conectan varios dientes, la
muerden con precisión (v.Svenson et al. 2013). Los sujetos transferencia de fuerzas aplicadas en uno de estos dientes a
portadores de prótesis fijas implantosoportadas bimaxilares, y todos los dientes adyacentes se altera de una manera
por tanto carentes de estos receptores, presentaban claras compleja que perturba la información sensorial
dificultades para realizar una tarea tan exigente como partir un proporcionada por los PMR restantes.
caramelo esférico en dos partes de igual tamaño entre los El cambio de la alta sensibilidad de los dientes anteriores al
dientes anteriores. Por el contrario, los sujetos con dentición movimiento en la mayoría de las direcciones a la menor
natural, que recibieron información crucial de los PMR, pudieron sensibilidad distal-lingual de los molares (Figura 10-2) refleja las
realizar una división precisa. Sorprendentemente, en ese mismo demandas funcionales correspondientes. Cuando los dientes
estudio, los individuos con prótesis fijas sobre dientes tanto en el anteriores manipulan inicialmente bocados de comida y los
maxilar como en la mandíbula se desempeñaron tan mal como dividen en pedazos, experimentan fuerzas en todas las
aquellos que carecían por completo de receptores periodontales. direcciones. Los molares, por otro lado, solo muelen la comida
Figura 10-3,AB). masticando con más fuerza durante el final.
135
fase del ciclo. Cuando, durante la masticación, los molares 100

mandibulares del lado de trabajo se acercan a la posición
intercuspídea desde una dirección posterior y lateral, es
Respuesta de estado estacionario

probable que experimenten fuerzas distales dirigidas hacia
lingual al entrar en contacto con los molares superiores.
(imp/s)
50
No obstante, la capacidad de señalar diferentes
direcciones de carga dental también parece ser
Dientes anteriores
importante para los dientes posteriores, como lo
dientes posteriores
demuestra un estudio reciente en sujetos con dentición
0
natural o prótesis fijas bimaxilares soportadas por
0 2 4 6 8 10 12 14
implantes o sobre dientes que comen una avellana (
Fuerza de estado estacionario (N)
Grigoriadis et al. 2015). El primer ciclo de masticación
Figura 10-4La relación de estado estacionario entre el
implica un movimiento hacia abajo de la mandíbula y el
estímulo (fuerza) y la respuesta (impulsos/seg) para los
posicionamiento adecuado de la tuerca para fracturar
receptores periodontales alrededor del anterior (lineas
entre los dientes posteriores superiores e inferiores, lo azules) y posteriores (líneas rojas) dientes. Las líneas
que, debido a la forma irregular de este alimento, continuas y discontinuas representan la media±SD,
requiere un cierto grado de habilidad sensoriomotora respectivamente. (Reproducido deJohnsen y Trulsson 2005.)
para dirigir el movimiento de cierre de manera óptima
(como lo indica una fractura exitosa). Los sujetos con
prótesis sobre implantes o sobre dientes cometieron un Los receptores periodontales alrededor de los dientes anteriores
mayor número de deslizamientos y requirieron y posteriores es similar, con más del 80% de los receptores en
movimientos de cierre adicionales para fracturar la ambos lugares mostrando una saturación pronunciada.Figura
tuerca, al menos en parte debido al deterioro o ausencia 10-4). Sin embargo, los receptores asociados con los dientes
de información sensorial de los PMR. Además, el rango posteriores muestran menos sensibilidad a niveles bajos de
general más amplio de movimiento mandibular y el fuerza, como lo ilustra su curva de estímulo-respuesta menos
mayor desplazamiento lateral durante el cierre de la empinada en esta figura. Para los dientes anteriores, esta
mandíbula por parte de los sujetos con dientes naturales pendiente es más pronunciada entre 0 y 1 N de fuerza, mientras
indican que emplean un enfoque más lateral,Figura 10-3, que el valor correspondiente para los dientes posteriores es de
C). aproximadamente 3 a 4 N. Debido a la rápida saturación por
Se ha informado que las personas dentadas utilizan ángulos de encima de estos límites, los receptores proporcionan al cerebro
aproximación más grandes a la posición intercuspídea durante el información no modulada. sobre fuerzas mayores.
cierre de la mandíbula que durante la apertura de la mandíbula. Lo La importancia de la información sensorial de los PMR
más probable es que se requiera la entrada adecuada de los PMR para regular la magnitud de las fuerzas de mordida bajas se
para una coordinación óptima de los músculos mandibulares para ve claramente en relación con la tarea experimental de
permitir un enfoque más lateral a fin de lograr un contacto eficiente "sostener y dividir" desarrollada porTrulsson y Johansson
entre el diente y el alimento durante el cierre. La mayor similitud (1996). Se instruyó a los sujetos para que sostuvieran y luego
entre los movimientos de cierre y apertura por parte de personas que mordieran un maní que descansaba sobre una barra
carecen de la información sensorial adecuada de los PMR equipada con transductores de fuerza (Figura 10-5,A),
probablemente refleje su uso de un enfoque "más seguro" para empleando la menor fuerza posible durante la fase de
cerrar la mandíbula. sujeción. Como se muestra enFigura 10-5,B, la fuerza de
sujeción empleada fue inferior a 1 N cuando se utilizaron los
dientes incisivos y entre 2 y 3 N cuando se utilizaron los
Regulación de la magnitud de molares. Estos valores se corresponden bien con las fuerzas
las fuerzas masticatorias a las que los dientes (y sus PMR) son más sensibles al cambio
Los mecanorreceptores periodontales son excepcionalmente (Figura 10-4).
sensibles a las fuerzas bajas. En general, la relación de estado Esta misma tarea se ha aplicado para evaluar la
estacionario entre el estímulo y la respuesta para importancia de la información sensorial periodontal y
136
Cacahuete para sujetar y partir maní partido
10 norte
Separar Separar
fase de espera
fase fase
100
A B diablillo/s C
Figura 10-5Ilustración de la tarea de "mantener y dividir" desarrollada porTrulsson y Johansson (1996).UNA.El aparato manual
empleado para registrar las fuerzas de mordida ejercidas sobre el bocado de comida. Este bocado descansaba sobre la placa
horizontal superior y el aparato se colocaba entre los dientes superiores e inferiores.B,Un perfil de fuerza representativo (
trazo superior) y la respuesta predicha (en impulsos/seg) por los mecanorreceptores periodontales (rastro inferior) para un
sujeto con dientes naturales mientras sostiene y parte un maní.C,Un perfil de fuerza representativo (trazo superior) y la
respuesta prevista del receptor (rastro inferior) para un sujeto con dientes naturales mientras parte un maní.
la influencia del estado dental, incluidas las desarrollado (Trulsson y Johansson 1994,Johnsen y Trulsson 2005
reconstrucciones protésicas más grandes, en la ). Para predecir la descarga del receptor evocada al morder con
regulación de las fuerzas bajas utilizadas para colocar y los dientes anteriores, tanto la tarea de "mantener y dividir"
mantener los alimentos entre los dientes para la descrita anteriormente (Figura 10-5,A yB) y una tarea "dividida"
mordida posterior (Figura 10-6). Cabe señalar que el de una sola fase, en la que se instruyó a los sujetos para que
nivel de fuerza aplicado por sujetos con prótesis dentales mordieran un bocado de comida que descansaba sobre una
removibles completas y prótesis fijas soportadas por barra equipada con transductores de fuerza (Figura 10-5,AyC),
implantes es similar al de sujetos con dientes naturales han sido empleados.
cuya entrada sensorial de los PMR se ha bloqueado con El modelo predice que el receptor típico respondería
anestesia local. Los sujetos con prótesis sobre dientes claramente a la baja fuerza producida por el contacto
utilizan niveles intermedios de fuerza. inicial con el maní y luego proporcionaría una respuesta
Estas fuerzas de sujeción no solo son más altas, sino también continua mientras el maní se mantuvo entre los dientes
más variables cuando no se dispone de la información (fase de retención). Sin embargo, en asociación con las
periodontal adecuada. Juntas, estas observaciones indican que, a fuerzas superiores ejercidas rápidamente para partir el
través de un mecanismo de retroalimentación sensoriomotora, maní (fase dividida), el receptor exhibiría solo una
los PMR juegan un papel importante en la regulación de la fuerza velocidad de descarga moderada y decreciente. Además,
empleada para sostener y manipular la comida entre los dientes esta simulación predice que la velocidad de descarga
antes de morder. Cuando esta información sensorial no está aumenta rápidamente con el contacto inicial con el
disponible, dominan otros sistemas de regulación menos alimento y que los receptores continúan descargando
sensibles. mientras haya carga sobre el diente; aunque, debido a
Inicialmente, los dientes anteriores se utilizan para manipular los su pronunciada tendencia hacia la saturación, codifican
alimentos, partiéndolos en pedazos más pequeños y pobremente la magnitud y los cambios en las grandes
transportándolos a la boca; a partir de entonces, los músculos de la fuerzas masticatorias (Johnsen y Trulsson 2005). Cabe
mandíbula producen grandes fuerzas para permitir que los dientes señalar que la descarga más rápida se produce en
posteriores trituren rítmicamente la comida. A pesar de sus diferentes respuesta a la baja fuerza inicial sobre el contacto entre
tareas, se ha demostrado que las características de respuesta de los el diente y el alimento y no a la mayor amplitud o tasa de
PMR alrededor de los dientes anteriores y posteriores son similares, y fuerza ejercida durante el corte del alimento y que la
se ha desarrollado un modelo cuantitativo que incorpora con éxito su tasa de descarga cae a un nivel saturado incluso cuando
sensibilidad estática y dinámica. la fuerza sigue aumentando.
137
400
Porcentaje de la fuerza de sujeción

300
200
100
es
s
os
es es
os
os
le
es s
s
s
do
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ci
si
In
In
ci
In
figura 10-6Fuerzas de sujeción relativas (para un maní) para diferentes tipos de dientes, afecciones y prótesis
Estos datos son deJohnsen et al. (2007; dientes posteriores);Svensson y Trulsson (2009)[dientes incisivos],2011
[prótesis fijas sobre dientes o sobre implantes]);Trulsson y Johansson (1996); dientes incisivos anestesiados) y
Trulsson y Gunne (1998); prótesis fijas implantosoportadas y prótesis completas removibles). En los casos en
que se haya realizado más de un estudio en las mismas condiciones, se presenta la media. (Modificado de
Svenson 2010.)
Además de esta regulación de las fuerzas de retención de personas con prótesis fijas implantosoportadas
relativamente bajas a través de la retroalimentación bimaxilares, alterará este control. Aunque el control de la
sensoriomotora, los receptores que rodean las raíces de los motricidad fina se reduce en las personas con implantes
dientes naturales también brindan información anticipada sobre dentales, parece haber poca diferencia a este respecto entre
las propiedades del alimento (p. ej., textura, dureza, fragilidad, las prótesis dentales bimaxilares fijas de arco completo
etc.) que pueden utilizarse para ajustar y adaptar las altas soportadas por dientes o implantes. Nuestras observaciones
fuerzas de mordida subsiguientes. Por lo tanto, durante la etapa actuales brindan una nueva perspectiva sobre el uso de la
inicial de división de la tarea de "mantener y dividir", las rehabilitación fija de arcada completa con implantes para el
personas con prótesis fijas sobre implantes o sobre dientes manejo del edentulismo completo. Además, sugieren que en
carecen de la capacidad de adaptar la tasa de producción de la el caso de la mandíbula parcialmente edéntula, los implantes
fuerza de mordida a la dureza de los alimentos. Además, las entre los dientes naturales independientes pueden permitir
investigaciones sobre la masticación de alimentos gelatinosos la conservación de al menos parte de la rica información
estandarizados de diferentes grados de dureza también sensorial proporcionada por los PMR.
demuestran claramente la importancia de la información
sensorial de los PMR para la adaptación de la actividad de los OSEOPERCEPCIÓN
músculos de la mandíbula a la dureza de los alimentos. El término “oseopercepción” se utiliza para describir la sensación
Grigoriadis et al. 2011, 2014; Figura 10-7). provocada por la estimulación mecánica de implantes dentales o
Estas características de señalización de los PMR (sensibilidad prótesis óseas. En ausencia de PMR, esta sensación debe ser
a la dirección, contacto dental inicial y cambios en los niveles transducida por otros mecanorreceptores en los tejidos
bajos de fuerza) indican claramente el importante papel que orofaciales (p. ej., posiblemente aquellos ubicados en tejidos
desempeñan en el control motor de la masticación. En musculares, articulares, mucosos, cutáneos y/o periósticos).
consecuencia, la ausencia de estos receptores, como en el caso Como no hay pruebas
138
dentición natural Prótesis fija implantosoportada
0.8 0.8
comida dura
Actividad EMG normalizada
Comida suave
0.6 0.6
0.4 0.4
Comienzo Medio Final Comienzo Medio Final

C
figura 10-7AyB,Fragmentación (después de cinco golpes de masticación) de duro (verde) y suave (amarillo) caramelos
gelatinosos por sujetos con dentición natural o prótesis fijas implantosoportadas.C,La actividad electromiográfica normalizada
(EMG) promedio combinada de los músculos masetero y temporal durante los tres segmentos (comienzo, medio y final) de la
secuencia masticatoria al masticar alimentos de prueba duros y blandos. Los símbolos representan los valores medios y las
barras de error indican el error estándar de la media. En general, la actividad EMG fue mayor al masticar alimentos duros que
blandos y disminuyó durante la progresión de la secuencia masticatoria. Sin embargo, esta disminución fue menos
pronunciada para los sujetos con implantes que para los del grupo dentado. Tenga en cuenta también que la actividad
muscular en el grupo de implantes se vio menos afectada por la dureza de los alimentos. (C,Reproducido deGrigoriadis et al.
2011, con permiso.)
139
que las terminaciones nerviosas dentro del hueso o la Grigoriadis J, Trulsson M, Svensson KG: Comportamiento motor
médula ósea contribuyen (Klineberg et al. 2005), los durante el primer ciclo de masticación en sujetos con prótesis
mecanorreceptores responsables probablemente estén a fijas sobre dientes o sobre implantes,Res de implantes orales
Clin2015. doi: 10.111/clr.12559. [Epub antes de la impresión].
cierta distancia de la superficie de contacto entre el implante
y el hueso.
Haraldson T:Evaluación funcional de puentes sobre
La pronunciada sensibilidad de los PMR a niveles
Implantes osteointegrados en maxilares edéntulos. Tesis.
muy bajos de fuerza, ya descrita, también se refleja Suecia, 1979, Universidad de Gotemburgo.
en los informes de que el umbral para la detección de Haraldson T: Comparaciones de patrones de masticación en pacientes
la fuerza estática es aproximadamente diez veces con puentes soportados sobre implantes
mayor para los implantes que para los individuos osteointegrados y sujetos con dentición natural,Scan
dentados (Yoshida 1998). En cambio, el umbral de Acta Odontol41:203–208, 1983.
detección de vibraciones (estimulación dinámica) Haraldson T, Carlsson GE: Eficiencia masticatoria en pacientes
tiende a ser relativamente similar para ambos con puentes de implantes orales osteointegrados,Swed Dent J
grupos. Curiosamente, sin embargo, la detección de 3:183–191, 1979.

Hulliger M: El huso muscular de los mamíferos y su
la vibración se ve afectada en mayor medida por la
Control central,Rev Physiol Biochem Pharmacol
anestesia de los dientes naturales que por los
101:1–110, 1984.
implantes dentales, lo que sugiere que la transmisión
Hulliger M, Nordh E, Vallbo AB: Descarga en el músculo
de la vibración a los receptores alejados del diente es aferentes del huso relacionados con la dirección de
más eficaz a través de la unión osteointegrada que a movimientos lentos de precisión en el hombre,J fisiol362:437–
través del ligamento periodontal. Por lo tanto, los 453, 1985. Johansson RS, Trulsson M, Olsson KA, et al:
mecanorreceptores responsables de la Actividad aferente mecanorreceptiva en el nervio infraorbitario en el
oseopercepción probablemente estén situados a hombre durante los movimientos del habla y la masticación. Exp
cierta distancia del implante. Además, las Cerebro Res72:209–214, 1988.
observaciones de que las personas con implantes Johnsen SE, Svensson KG, Trulsson M: Fuerzas aplicadas por
dentales conservan un buen sentido de las cargas Dientes anteriores y posteriores y funciones de los aferentes
periodontales durante las tareas de sujeción y división en sujetos
dinámicas (como el golpeteo en un diente o el
humanos.Exp Cerebro Res178:126–134, 2007. Johnsen SE, Trulsson
contacto entre un diente y un objeto duro), pero una
M: Propiedades de campo receptivo de
menor sensibilidad a las cargas estáticas (p. ej.,
aferentes periodontales humanos que responden a la carga
de los dientes premolares y molares,J Neurofisiol89: 1478–
1487, 2003.
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retención de alimentos y morder en sujetos con dientes o
141
CAPÍTULO 11
Oclusión y Principios de
Restauración de implantes orales
Juan A. Hobkirk
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO refleja a veces habilidades clínicas y de

fabricación empresariales. No es sorprendente
tratamiento de implantes,145
que la base de evidencia para la toma de
Cargando patrones,145
decisiones sea, en consecuencia, desigual, con
fallas críticas,145
una falta de datos sólidos en algunas áreas. Hay,
Evidencia base,146
sin embargo, varios aspectos establecidos:
manejo de fuerza,146
Números de implantes,147
1. El clínico tiene libertad para colocar los implantes
Ubicaciones de implantes,148
en las ubicaciones más adecuadas, dentro de los
Diseño de superestructura,148
límites quirúrgicos y prostodóncicos, y estos
Oclusión,149
deben seleccionarse para minimizar las cargas no
Conclusiones,150
axiales sobre los implantes y reducir la torsión
como resultado del voladizo de la
SINOPSIS superestructura. Esto puede ocurrir mesialmente,
La oclusión de los implantes dentales tiene bucalmente y distalmente.
características inherentemente similares a las de las
denticiones naturales y restauradas y debe diseñarse 2. El esquema oclusal en el paciente parcialmente
para imitar la naturaleza en lugar de crear un sistema dentado normalmente debe ser conforme y
puramente mecánico. Por lo tanto, su diseño debe evitar la concentración de tensión localizada,
seguir principios similares. Sin embargo, estos por ejemplo, mediante guía canina. Cuando se
principios deben modificarse para permitir las reconstruye la arcada completa, se prefiere la
diferentes características del mecanismo de soporte y denominada articulación equilibrada. Los
se relacionan en gran medida con evitar la ángulos de cúspide poco profundos se asocian
sobrecarga mecánica de la interfaz paciente- con una carga reducida del implante, y se
implante, los componentes de conexión del implante prefiere una plataforma oclusal estrecha para
y la superestructura protésica. Aunque importantes, reducir la carga.
las características oclusales no son el factor principal
en el fracaso del tratamiento con implantes. 3. No hay justificación para usar materiales oclusales
poliméricos únicamente para minimizar las cargas
La odontología de implantes es una modalidad de sobre los implantes. Las cerámicas o las aleaciones
tratamiento relativamente novedosa y en rápida expansión y de oro funcionan mejor, pero hay
143
CAPÍTULO 11 |Oclusión y principios de la restauración oral con implantes
pueden existir limitaciones estéticas o técnicas sin embargo, no es un tratado de

en su uso, especialmente en construcciones implantología dental.
más grandes, cuando se podría preferir un
material estético a base de resina. PUNTOS DEL CAPÍTULO
• La oclusión del implante es inherentemente
4. La oclusión del implante debe diseñarse durante similar a la oclusión de cualquier otro
la planificación del tratamiento, antes de la prótesis. Su diseño se relaciona no solo con la
colocación del implante. Implica la ubicación del superficie oclusal, sino también con sus
implante y el diseño de la superestructura, así mecanismos de soporte.
como la configuración oclusal, y es una parte • Objetivos en el diseño oclusal:
integral del proceso. • Maximizar la función oclusal
Este libro contiene un amplio examen de la • Minimizar el daño a los dientes
oclusión dental y, en última instancia, se ocupa opuestos y adyacentes
de su optimización, ya sea utilizando métodos • Minimizar el desgaste de las superficies oclusales
naturales o artificiales. • Minimizar el riesgo de fractura de la
dentición Las primeras están unidas al esqueleto superestructura del implante
facial por las membranas periodontales, mientras • Reducir el riesgo de fractura del
que las segundas pueden utilizar éstas, o los tejidos cuerpo del implante y sus
blandos que soportan la dentadura postiza, o una componentes de conexión
combinación de ambos. Los principios oclusales • Proteger la interfaz implante-huésped;
asociados con estas modalidades de carga se han actualmente esto es sinónimo de
descrito ampliamente; sin embargo, posteriormente mantener la osteointegración
los implantes dentales se han convertido en una • Características particulares de la oclusión del
modalidad de tratamiento importante. Éstos implante:
dependen para su éxito en el desarrollo y • Ubicación: libertad potencial para ubicar
mantenimiento de una interfaz osteointegrada con el implantes en ubicaciones óptimas
• Desplazabilidad: un implante
hueso circundante. Los pioneros de la odontología osteointegrado se desplaza muy poco
de implantes moderna emplearon en gran medida bajo carga y se comporta elásticamente
principios oclusales convencionalmente aceptados, • Inmovilidad: los implantes no pueden ser
que parecían funcionar bien en sus estudios movidos por fuerzas de ortodoncia
cuidadosamente controlados y clínicamente • propiocepción: se reduce la
cautelosos. Desde entonces se ha sugerido que el retroalimentación propioceptiva
tratamiento óptimo con implantes dentales requiere • Transmisión de fuerza: un paciente con
la adopción de diferentes preceptos oclusales. Este un
cambio de pensamiento refleja en parte el uso puente fijo estabilizado con implantes
mucho más amplio de los implantes dentales en • Sobrecarga biomecánica: se cree que este
formas cada vez más inventivas, así como un marco es un factor clave en la pérdida de la
clínico menos rígido, fabricantes más inventivos y un osteointegración
cuerpo de investigación más amplio. • Acoplamientos mecánicos: casi todos los implantes
dentales emplean enlaces mecánicos, muchos de los
Este capítulo es una introducción al tema de cuales son propensos a fallar debido a la sobrecarga
la implantología y considera la importancia
potencial del tratamiento con implantes en • La gestión de la fuerza se realiza principalmente a través de
relación con la oclusión, la evidencia publicada las siguientes características de diseño:
sobre el tema y las opiniones actuales sobre • Ubicación del implante
cómo deben abordarse los problemas. En el • Forma y esquema oclusal
contexto de este libro, • Diseño de superestructura
144
con puentes sobre implantes que con prótesis convencionales.

TRATAMIENTO DE IMPLANTES También se demostró que tenían una mayor capacidad para
Actualmente, el tratamiento con implantes se basa detectar películas delgadas entre los dientes. Las investigaciones
en el requisito de obtener y mantener una interfaz sobre el fenómeno de la osteopercepción mostraron que los
osteointegrada (OI) entre el cuerpo del implante y pacientes con implantes de OI podían detectar las fuerzas que se
el hueso sano circundante. La capacidad para les aplicaban y que esto cambiaba con el tiempo. Se desconoce el
hacerlo es multifactorial y depende de factores mecanismo exacto, pero es probable que involucre
sistémicos y locales, de los cuales no se entienden terminaciones nerviosas en el periostio y la mucosa, así como las
todos. Los factores locales incluyen el diseño del asociadas con las articulaciones temporomandibulares (TM) y los
implante, el sitio de acogida y las técnicas músculos de la masticación.
quirúrgicas y de restauración. Una vez establecida, Los espacios en los que se pueden colocar potencialmente las
la interfase no es necesariamente permanente, prótesis y sus implantes de soporte se han descrito como
aunque se considera aceptable una pequeña envolturas protésicas y quirúrgicas. Estos son tridimensionales y
pérdida gradual de hueso de la región crestal. La su uso se basa en parte en la medición y en parte en el juicio
interfaz OI no es un modelo del periodonto, ya clínico. La envoltura quirúrgica está definida anatómicamente en
que tiene diferentes características anatómicas y gran medida y dicta las limitaciones de las ubicaciones, tamaños
funcionales y el mantenimiento de su integridad y orientaciones de los cuerpos de los implantes dentales. La
puede no seguir necesariamente los preceptos envoltura protésica se basa en parte en la estructura, pero
periodontales. La interfaz es mecánicamente también está influenciada por decisiones clínicas, como las
elástica, relativamente rígida e incapaz de posiciones óptimas para los dientes de reemplazo. Estos
responder a las fuerzas de ortodoncia. espacios tridimensionales pueden influir en el diseño de la
Las cargas aplicadas a un implante alterarán los patrones de superestructura, la selección del implante, la carga del implante y
tensión en el hueso, lo que puede influir en los patrones de posiblemente el éxito del tratamiento. Las restricciones
remodelación con sobrecarga y falta de carga en comparación con las anatómicas y quirúrgicas a menudo limitan severamente la
condiciones de estado estacionario, lo que da como resultado la ubicación del implante.
acumulación o reabsorción de hueso según lo propuesto porEscarcha
(2004). Se ha hecho mucho uso de esta hipótesis en estudios de CARGANDO PATRONES
patrones de deformación en sistemas implante-huésped, Los implantes OI, los dientes y los tejidos que soportan las
generalmente mediante modelado por computadora. También se ha dentaduras postizas tienen diferentes propiedades viscoelásticas
publicado alguna evidencia clínica que sugiere que la inserción y y de desplazamiento. Los implantes integrados se comportan
carga de implantes puede aumentar la densidad ósea. elásticamente bajo carga y normalmente se desplazan entre 3 y
La interfaz OI carece de la gran cantidad de 5µm verticalmente, mientras que los dientes y la mucosa oral se
mecanorreceptores que brindan información sensorial comportan viscoelásticamente y tienen desplazamientos mucho
crucial para el control de la masticación y, aunque existe mayores. Estos varían entre individuos, en el caso de dientes con
cierta evidencia de percepción (oseopercepción) relacionada un soporte periodontal saludable, típicamente de 25 a 100µm
con los implantes, es poco conocida y considerablemente verticalmente, mientras que la capacidad de desplazamiento de
menos refinada que la de un diente natural. El uso de la mucosa es considerablemente más variada con valores de 1 a
prótesis sobre implantes es una habilidad aprendida que 3 mm comúnmente observados (Figura 11-1). Las diferentes
refleja la plasticidad del sistema neuromuscular, aunque con capacidades de desplazamiento de estos sistemas significan que
mucha menos sofisticación que en la dentición natural. Los si se usa más de uno para estabilizar una prótesis, esto puede
primeros estudios sobre la oclusión de implantes dentales se resultar en la concentración de tensión en el sistema y la falla
centraron en las mediciones de las fuerzas masticatorias y la mecánica subsiguiente. Por lo tanto, el diseño de la
sensibilidad táctil oclusal. Si bien algunos de estos utilizaron superestructura, incluido el diseño oclusal, es importante para
transductores de fuerza colocados entre los dientes y, por lo minimizar este riesgo (Kim et al. 2005).
tanto, fueron de poco valor para medir cargas funcionales,
estudios posteriores que utilizaron transductores intraorales FALLAS CRÍTICAS
en miniatura pudieron demostrar cargas funcionales. A veces se supone que el tratamiento con implantes es
intrínsecamente superior a los llamados tratamientos convencionales.
145
1000 importante, probablemente no sean un factor importante en el

fracaso del tratamiento con implantes. Dada la falta de datos
800
Deformaciónµmetro
clínicos extensos a largo plazo, el asesoramiento a menudo se ha

600 basado en estudios in vitro y en animales y pequeñas
investigaciones clínicas. Es prudente que el médico haga uso de
400
dicha orientación, aunque los valores numéricos precisos que a
200 veces se utilizan están menos fundamentados en investigaciones
válidas (Hobkirk y Wiskott 2006,Bruto 2008, carlosson 2009,
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Klineberg et al. 2012,Hsu et al. 2012).
Carga
Figura 11-1Representación esquemática de los

implantes OI (rojo), Dientes (azul), y Mucosa portadora GESTIÓN DE LA FUERZA
de prótesis (verde) Bajo cargaLas unidades no se utilizan Las deformaciones ocurren cuando un material está sujeto a
en elXeje.YEl eje refleja los valores típicos informados. estrés y dependen de las propiedades físicas del material y la
forma del objeto cargado. En el caso del hueso, la teoría del
mecanostato de Frost explica un posible vínculo entre el
técnicas, sin embargo, hay pruebas considerables de que esto no historial de tensión y el crecimiento o la reabsorción del
siempre es así. Todas las posibles alternativas de tratamiento hueso que puede ser relevante para la interfaz OI.
deben ser consideradas antes de hacer una selección. Las tensiones en los componentes y las superestructuras que
Los errores oclusales, que en el sentido más amplio incluyen el conectan los implantes suelen ser cíclicas y pueden provocar la
posicionamiento del implante y el diseño de la superestructura, fractura por fatiga de estos componentes. En el caso de uniones
pueden estar implicados tanto en el fracaso del implante como en atornilladas, las cargas superiores a la fuerza de sujeción
problemas mecánicos repetidos dentro del complejo de la provocan la separación de la unión, el aflojamiento y la fractura
superestructura del implante, los cuales pueden ser críticos para el del tornillo.
éxito del tratamiento a largo plazo. Dado que no es fácil medir clínicamente las cargas
oclusales funcionales o predecir sus efectos, el clínico
debe minimizar los patrones de carga desfavorables.
EVIDENCIA BASE Esto sugiere que:
El tratamiento con implantes dentales se ha expandido 1. Las fuerzas oclusales deben dirigirse a lo largo de los
exponencialmente en los últimos años, acompañado de la ejes longitudinales de los implantes, que deben
introducción de muchos cientos de sistemas de implantes (así estar a 90oal plano oclusal. Se ha sugerido que los
como la desaparición de más de unos pocos), la aparición de diseños con una desviación >30odebería ser evitado.
nuevos diseños con datos de investigación restringidos y, en 2. En una dentición restaurada con dientes e implantes, los
ocasiones, un enfoque expansivo para aplicaciones clínicas. El contactos oclusales iniciales en posición de contacto
gran volumen de material publicado sobre implantología dental intercuspídeo (ICP) deben ocurrir solo en los dientes
ahora dificulta que el clínico identifique y analice críticamente el naturales.
material relevante para sus necesidades. Los artículos de 3. Aún no se ha demostrado ningún beneficio clínico para un
revisión, los informes de congresos de consenso y el surgimiento material de superficie oclusal en particular desde el punto de
del metanálisis como herramienta de investigación ayudan a vista del fracaso del implante.
abordar esta necesidad. Si bien estas fuentes han brindado 4. Las fuerzas de vuelco sobre los implantes son dañinas. Estos
información invaluable sobre algunos aspectos del tratamiento, pueden surgir como resultado de la angulación de la
gran parte de los consejos actuales se basan en evidencia menos cúspide, durante las excursiones laterales de la mandíbula
cierta. y, de manera más significativa, debido al voladizo de la
Existe una falta de certeza en cuanto a la importancia de los superestructura. Estos últimos pueden ser mesiales o
factores oclusales en el éxito del implante, como lo reflejan los distales cuando se intenta reemplazar dientes posteriores y
resultados exitosos de los estudios pioneros de Brånemark, que también bucales cuando se requiere colocar dientes
utilizaron principios oclusales convencionales. Muchos superiores laterales al reborde alveolar residual para
consideran que los factores oclusales, aunque proporcionar una apariencia natural y normal.
146
relación con los dientes antagonistas (Figuras 6. Las cargas cíclicas son más destructivas, ya que los
11-2y11-3). componentes mecánicos tienden a fallar por fatiga.
5. Se considera que los diseños de superestructuras con 7. Deben minimizarse las cargas sobre los implantes en el período
una altura superior a la longitud del implante de inmediatamente posterior a la colocación y cuando se cargan
soporte generan cargas desfavorables sobre el hueso por primera vez. Esto reduce el riesgo de que no se produzca la
de soporte. integración debido a una tensión excesiva en el hueso
circundante, o que el implante se pierda en las primeras etapas
antes de que haya madurado la interfaz entre el hueso y el
implante. Los estudios in vitro han sugerido que niveles más
bajos de tensión pueden estimular una formación ósea
favorable, aunque actualmente esto no se puede cuantificar
para aplicaciones clínicas.
8. La naturaleza del hueso en los sitios de implante tendrá
un impacto en su capacidad de carga. A menudo se
encuentra que la mandíbula anterior es
particularmente favorable a este respecto.
9. Se cree que algunas características del diseño oclusal, como
se analiza a continuación, reducen las cargas mecánicas
desfavorables.
10. El tratamiento con implantes debe usarse con precaución en
pacientes con hábito de bruxismo.
NÚMEROS DE IMPLANTES
Un mayor número de implantes puede dar como resultado una
distribución de carga más favorable en el hueso, siempre que
estén adecuadamente espaciados y ubicados para distribuir
uniformemente las fuerzas tanto al hueso como entre sí. Sin
embargo, esto tiene implicaciones económicas, y existe amplia
evidencia de que un pequeño número de implantes son muy
Figura 11-2Cuando los implantes que soportan una prótesis fija efectivos durante muchos años en algunos procedimientos de
se encuentran palatinos o linguales a la plataforma oclusal, las tratamiento, por ejemplo, en la estabilización de prótesis
fuerzas verticales sobre los dientes tenderán a rotar la prótesis removibles. La decisión sobre el número de dispositivos a utilizar
alrededor de sus puntos de fijación en los implantes. está relacionada en parte con si el paciente está
Figura 11-3Las superficies oclusales en voladizo distal dan como resultado fuerzas de rotación cuando se carga el extremo sin soporte.
147
edéntulos o parcialmente dentados, la distribución de los dientes

naturales, el esquema oclusal deseado, el diseño de la(s)
superestructura(s), el impacto de la envoltura quirúrgica en las
ubicaciones de los implantes y la calidad del hueso en los sitios
de los implantes.
Las pautas actuales generales típicas para los números
de implante incluyen lo siguiente:
1. Espacio entre implantes de 3 mm o más
2. De uno a cuatro implantes por cuadrante
3. De dos a seis implantes en la región anterior para
superestructuras fijas
4. De seis a ocho implantes en el maxilar y de cinco a
ocho en la mandíbula para superestructuras fijas en
el paciente edéntulo
Figura 11-4Una disposición lineal de los implantes dentales
5. De cuatro a seis implantes en el maxilar y de dos a cuatro
ofrece poca resistencia a las fuerzas de rotación.
en la mandíbula para superestructuras removibles en el
paciente edéntulo
UBICACIONES DE IMPLANTES
Las ubicaciones de los implantes están determinadas
principalmente por las envolturas quirúrgicas y prostodóncicas y
los muchos factores que las influyen. Desde el punto de vista
oclusal, el factor más importante es la minimización de las cargas
desfavorables sobre el hueso periimplantario y dentro del
complejo implante-superestructura. Este ejercicio casi siempre
requiere compromisos.
DISEÑO DE SUPERESTRUCTURA
Los diseños de la superestructura influyen en las cargas colocadas
sobre los implantes por los efectos de voladizo, así como por el enlace
entre los implantes y posiblemente los dientes. Las prótesis mismas
también pueden fallar debido a la sobrecarga como resultado de
fallas en el diseño o falta de cuidado en el diseño y construcción de
los componentes.
Cuando los implantes están vinculados, las fuerzas
horizontales se distribuirán más ampliamente y la torsión se
reducirá, especialmente si tres o más implantes están
vinculados en forma de trípode, en lugar de linealmente ( Figura 11-5Una orientación triangular de los implantes
Figuras 11-4 y11-5). Los problemas mencionados ("triloidización") resistirá eficazmente las fuerzas de rotación.
anteriormente pueden surgir como resultado del voladizo de
la superestructura en sentido mesial, distal y bucal. La
medida en que esto suceda dependerá de si se emplea una
superestructura fija o removible. En esta última situación, el carga. Otro efecto del voladizo es magnificar e invertir la
enlace entre el implante y la prótesis puede permitir la dirección de las fuerzas oclusales debido a los efectos de
rotación relativa, lo que minimizará la torsión. Dicho palanca (Duyck et al. 2000;Figura 11-6); es por esta razón
movimiento debe tener cabida en el diseño, ya que puede que se recomienda que las longitudes de los voladizos
ser significativo debido a la disparidad en el movimiento de sean de 10 mm y no más de 15 mm. Por cierto,Bruto
los diferentes tejidos de soporte bajo (2008)ha recomendado que fijo
148
figura 11-6Las cargas en un voladizo distal se magnifican por los efectos de palanca.
las superestructuras en sujetos edéntulos no deben tener más con carga oclusal fueron de menor importancia para la
de una unidad en voladizo. pérdida ósea periimplantaria que el tabaquismo y la mala
La vinculación de los implantes a los dientes naturales es un higiene oral (Lindquist et al. 1996, 1997). También se ha
tema polémico debido a la capacidad de desplazamiento informado que el bruxismo y las extensiones en voladizo
diferencial y la posible sobrecarga del implante. Algunos han están más probablemente asociados con complicaciones
abogado por una conexión flexible; sin embargo, ha habido técnicas que con una serie de parámetros oclusales y
informes de intrusión dental y, por lo tanto, generalmente se parafunciones orales.Bragger et al. 2001).
prefiere un vínculo rígido. Actualmente se aconseja separar el 2. No hay evidencia para recomendar un diseño oclusal
soporte de los implantes del que proporcionan los dientes (Lang específico, y las técnicas oclusales tradicionales basadas
et al. 2004). en principios fisiológicos tienen mucho que recomendar.
Los procedimientos bien establecidos, como el concepto
OCLUSIÓN de arco dental acortado, se pueden aplicar tanto a la
El diseño de las superficies oclusales y el esquema oclusal es oclusión basada en implantes como al escenario
importante al planificar y fabricar superestructuras. La parcialmente dentado.
oclusión debe incluirse en la planificación del tratamiento, 3. Hay poca justificación para usar materiales oclusales
antes de la colocación del implante, e involucra las poliméricos únicamente para minimizar las cargas sobre
ubicaciones y el diseño de la superestructura, así como la los implantes. La cerámica o las aleaciones de oro
configuración oclusal. funcionan mejor, pero pueden existir limitaciones
Hay pruebas de que las superestructuras de arcada completa estéticas o técnicas en su uso, especialmente en
soportadas por dientes o implantes pueden proporcionar una construcciones más grandes cuando se prefiere un
restauración funcional equivalente, aunque la manipulación de material estético a base de resina.
alimentos y la mordida son menos eficaces que con los dientes 4. La oclusión de las prótesis implantosoportadas se
independientes. puede gestionar con éxito utilizando métodos
Los hallazgos definitivos sobre los preceptos oclusales están sencillos para el registro de la mandíbula y diferentes
algo restringidos, pero se pueden hacer una serie de conceptos oclusales. Sin embargo, dentro de este
observaciones generales: marco se han formulado varias recomendaciones:
1. Los factores oclusales probablemente tengan menos impacto en 1. Los ángulos de cúspide poco profundos pueden ser favorables.
los resultados del tratamiento con implantes que otros factores. 2. Los contactos oclusales bilaterales en excursiones
Un estudio a largo plazo de prótesis fijas mandibulares laterales de la mandíbula deben usarse con
soportadas por implantes indicó que los factores asociados construcciones grandes.
149
3. Debe proporcionarse una guía anterior para implantes que soportan prótesis fijas: un estudio in vivo, Res de
contactos protrusivos y laterales en función y implantes orales Clin11(5):465–475, 2000. Frost HM: Una
parafunción. actualización de 2003 de fisiología ósea y

Ley de Wolff para médicos,Ortodoncia de ángulo74(1):3–15,
4. La ubicación en la fosa central de las cúspides de soporte
2004.
opuestas minimizará las cargas laterales.
Gross MD: Oclusión en implantología. Una revisión de la
5. Evite la creación de guías excursivas en restauraciones
literatura de determinantes protésicos y conceptos actuales,
de un solo implante.
Aus Dent J53(1 Suplemento):S60–S68, 2008. Hobkirk JA,
6. Debe establecerse suficiente soporte de metal para la Wiskott HWA: Aspectos biomecánicos de la
porcelana. implantes Informe de consenso del Grupo de Trabajo 1,Res
7. Al tratar a un paciente edéntulo, emplee paradigmas de implantes orales Clin17(Suppl 2):52–54, 2006. Hsu YT, Fu
de dentadura completa convencionales. JH, Al-Hezaimi K, et al: Biomecánica
8. Se recomienda una oclusión equilibrada para minimizar el complicaciones del tratamiento con implantes: una revisión
desplazamiento de la base de la dentadura. sistemática de estudios clínicos de implantes con al menos 1
9. Puede considerarse la oclusión lingualizada para facilitar año de carga funcional,Implantes orales maxilofaciales Int J
27(4):894–904, 2012.
el equilibrio bilateral.
Kim Y, Oh TJ, Misch CE, et al: Consideraciones oclusales en
10. Puede ser difícil lograr el equilibrio cuando se usa una
terapia de implantes: guías clínicas con justificación
dentadura postiza completa opuesta a una dentición
biomecánica,Res de implantes orales Clin16:26–35, 2005.
natural. Siempre que sea posible, intente lograr un
Klineberg IJ, Trulsson M, Murray GM: Oclusión en
equilibrio mínimo de tres puntos en excursiones implantes—¿hay algún problema?,J Rehabilitación Oral39:
laterales y protrusivas. 522–537, 2012.
11. Puede ser necesario aumentar la dimensión vertical Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, et al: Una revisión sistemática
oclusal y alterar las relaciones del plano oclusal en de las tasas de supervivencia y complicaciones de las prótesis
un paciente edéntulo para crear espacio para parciales fijas (FPD) después de un período de observación de al
ataches y estructuras metálicas. menos 5 años. II. FPD combinados de dientes e implantes, Res de
implantes orales Clin15:643–653, 2004. Lindquist LW, Carlsson
GE, Jemt T: Una perspectiva
CONCLUSIONES Estudio de seguimiento de quince años de prótesis fijas

mandibulares soportadas por implantes osteointegrados.
La planificación de la oclusión de una prótesis
Resultados clínicos y pérdida de hueso marginal,Res de
implantosoportada es una parte inherente del tratamiento y
implantes orales Clin7:329–336, 1996.
debe comenzar antes de que se tomen decisiones sobre el Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T: Asociación entre
diseño de la superestructura y la ubicación de los implantes. pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes mandibulares
Muchos de los principios convencionales usados en odontología osteointegrados y hábitos de fumar: un estudio de seguimiento de 10
son igualmente aplicables; sin embargo, es importante años,Res. abolladura J76:1667–1674, 1997.
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Otras lecturas
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151
CAPÍTULO 12
Rehabilitación de implantes y
Gestión clínica
Steven E. Eckert
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO Se recomiendan materiales de revestimiento

acrílicos. Cuando se utiliza una mayor cantidad de
Revisión de literatura,154
implantes para soportar una prótesis, el médico
tiene la opción de utilizar materiales de
SINOPSIS revestimiento de cerámica más rígidos.
Al considerar la oclusión en restauraciones El esquema oclusal que debe usarse es uno que
soportadas y retenidas por implantes dentales, es proporcione contactos verticales simultáneos de los
importante tener en cuenta que el mayor riesgo dientes antagonistas en los cuadrantes posteriores
para una prótesis soportada por implantes es cuando la mandíbula está en relación céntrica (Figura
mecánico más que biológico. En este sentido no 12-1). En movimientos excéntricos, la provisión de un
se ha descrito ninguna técnica específica que sea esquema oclusal mutuamente protegido con
más o menos favorable al comportamiento declusión anterior o un diseño oclusal de función
continuado del implante dental. Por el contrario, grupal sería
los factores mecánicos y su efecto sobre el adecuado (Figura 12-2). Teniendo en cuenta la
rendimiento continuo de los biomateriales es el oclusión y los biomateriales, un enfoque práctico es
aspecto más crucial en relación con las prótesis proporcionar una función de grupo cuando se utiliza
implantosoportadas. la cantidad mínima de implantes y/o materiales de
revestimiento acrílicos para reemplazar los dientes
Como los implantes dentales no están naturales. Cuando se utiliza un mayor número de
suspendidos dentro del alvéolo por un ligamento implantes, existe la opción de función grupal o de
periodontal, es posible utilizar un número menor protección mutua, pero cualquiera de los dos
de implantes para soportar una prótesis de lo que enfoques debe proporcionarse dentro de un
se esperaría con la dentición natural. Tan solo esquema oclusal con inclinaciones cuspídeas más
cuatro implantes pueden ser suficientes para planas que la dentición natural.
restaurar un arco completo de dientes protésicos.
Sin embargo, cuando esto ocurre, corresponde al
médico comprender que la distancia entre los PUNTOS DEL CAPÍTULO
implantes será tal que se producirá la flexibilidad • Los implantes dentales tienen, para todos los
de la estructura. Dicha flexión de la estructura efectos, una conexión directa con el hueso
tendría efectos nocivos sobre los materiales de circundante
revestimiento rígidos y quebradizos. Por ello, • A efectos prácticos, los implantes dentales
cuando se alcanza el número mínimo de implantes son inmóviles en comparación con la
dentición natural.
153
CAPÍTULO 12 |Rehabilitación de implantes y gestión clínica
• Las consecuencias biológicas adversas asociadas

con una sobrecarga oclusal menor
generalmente no se observan con los implantes
dentales
• Los factores mecánicos son más críticos en la
supervivencia a largo plazo de una prótesis dental
soportada por implantes que los factores
biológicos
• El número de implantes utilizados para
soportar una prótesis debe considerarse en figura 12-1Los dientes están dispuestos para proporcionar la máxima
relación con la flexión anticipada que puede intercuspidación cuando la mandíbula está en relación céntrica,
ocurrir en el marco protésico independientemente del número de implantes o del material de
• Cuando se utiliza un número mínimo de restauración.
implantes, se deben considerar los materiales
de recubrimiento que permitan flexibilidad
• Cuando se usa una mayor cantidad de implantes Al considerar el contacto de los dientes naturales, ya sea
(seis a ocho implantes), el médico puede usar estático o dinámico, las consecuencias biológicas merecen
materiales más rígidos o quebradizos, como una consideración primordial. Ciertamente, deben evitarse
materiales cerámicos, ya que se minimiza la aquellos factores biológicos que provocan la degradación de
flexibilidad de la estructura. los tejidos. Aunque no se considera que la oclusión sea un
• Los dientes posteriores de relación céntrica deben factor causal primario en la degradación periodontal, con
contactar simultáneamente en una posición frecuencia se la describe como un cofactor que podría
relativamente vertical exacerbar la enfermedad periodontal existente. La movilidad
• En el movimiento excéntrico, la desoclusión de los dental se describe a menudo como una adaptación funcional
dientes posteriores podría lograrse mediante el a una fuerza excesiva cuando el soporte periodontal es
uso de un esquema oclusal mutuamente favorable; sin embargo, cuando el apoyo disminuye, la
protegido o una función de grupo con dientes movilidad puede volverse progresiva. Los factores
anteriores y posteriores, proporcionando biomecánicos podrían conducir a una sobrecarga de los
contactos laterales simultáneos en el lado dientes naturales que puede resultar en desgaste abrasivo,
laterotrusivo y ningún contacto en el lado pulpitis crónica o aguda o fractura del diente natural.
mediotrusivo. Las restauraciones dentales soportadas por implantes están
• Se favorece una anatomía oclusal generalmente de sujetas a descomposición biológica, pero esto solo parece ocurrir
cúspide baja de los dientes posteriores cuando las fuerzas son extremadamente excesivas. Una fuerza
oclusal intensa (por lo general, una fuerza mucho mayor de la
que se esperaría en la dentición natural) puede hacer que falle el
REVISIÓN DE LITERATURA proceso de osteointegración. Sin embargo, es más probable la
El tema de la oclusión y el tema relacionado de la fractura de los materiales dentales que la pérdida de integración.
articulación se consideran con frecuencia en relación con La fuerza de leve a moderada parece tener poco efecto negativo
los factores biológicos o biomecánicos de la colocación en la conexión hueso-implante, pero parece desempeñar un
estática de los dientes y la forma en que los dientes o las papel en la falla del material (Figura 122) que puede ocurrir como
prótesis se mueven entre sí durante la función una respuesta catastrófica a un impacto único en una dirección
masticatoria (Figura 121). desfavorable o a la aplicación de carga acumulada que resulta en
Al comprender las complejidades de la oclusión la propagación de la fractura. Suponiendo que estas
funcional, una apreciación inicial es que la fuerza oclusal interpretaciones sean correctas, parece que las prótesis dentales
esté dentro de rangos aceptables. Por el contrario, la fuerza soportadas por implantes tienen más probabilidades de sufrir
que está tan concentrada como para provocar la ruptura del fallas biomecánicas que fallas biológicas.
tejido o de la prótesis es ciertamente posible, pero no es un
punto de discusión en este capítulo.
154
A B
Figura 12-2ACuando la mandíbula se mueve lateralmente, el clínico puede seleccionar un esquema oclusal mutuamente protegido con los
dientes incisivos y caninos compartiendo la guía lateral mientras que los dientes posteriores no hacen contacto en las excursiones laterales. Con
los materiales cerámicos, estos contactos deberían permanecer estables, pero con los dientes protésicos de resina acrílica es probable que se
desgasten.B, Otra alternativa es proporcionar la función de grupo de los dientes anteriores y posteriores durante el movimiento lateral de la
mandíbula. En esta situación, los dientes comparten por igual la guía lateral. Los dientes protésicos deben ajustarse de tal manera que aseguren
la función del grupo principalmente o para garantizar que una oclusión mutuamente protegida se “desgaste” gradualmente en la función del
grupo.
La falla mecánica parece ser el factor de mayor riesgo en fuerzas que podrían resultar en condiciones que previamente
el desempeño funcional a largo plazo de una prótesis estaban implicadas en la movilidad dental progresiva.
implantosoportada. Siendo este el caso, parecería prudente Existe un reconocimiento final de que un número
diseñar prótesis con una consideración cuidadosa de los relativamente pequeño de implantes dentales puede retener
factores biomecánicos. Como tal, no se deben considerar de forma permanente una prótesis dental fija. Ya en 1995,
diseños de superestructuras a menos que las características una investigación publicada identificó la capacidad de cuatro
del diseño tengan más probabilidades de soportar las implantes colocados estratégicamente para retener una
fuerzas anticipadas. prótesis fija reemplazando todos los dientes en un arco.
Hay una serie de factores diferentes que pueden afectar Debe reconocerse, sin embargo, que con un número menor
las fuerzas que deben ser acomodadas por una prótesis de de implantes, el aumento de la separación entre implantes
implante. Las variables son el número de implantes, la dará como resultado la posibilidad de una mayor flexión de
longitud del tramo edéntulo, la altura de la prótesis, el la prótesis.
número de dientes que se reemplazan, las fuerzas En muchos casos, las prótesis se pueden fortalecer,
anticipadas que puede ejercer el paciente y la duración de la reduciendo así la flexión del marco protésico, lo que se
aplicación de la fuerza. Cada uno de estos factores requiere logra aumentando la altura y el ancho de la prótesis.
consideración. Normalmente el material del armazón de las prótesis
El número de implantes que se necesitan para retener dentales es el metal (Figura 123). Ya sea que los metales
una prótesis sobre implantes parece ser menos crítico que se utilicen para soportar un material de revestimiento de
en el caso de una prótesis tradicional fija sobre dientes. La porcelana o un reemplazo dental de resina acrílica, se
descripción clásica de la Ley de Ante es que el área debe considerar el volumen de un metal y su potencial
pericemental de los dientes que se reemplazan debe ser de flexión inversamente proporcional al diseñar una
menor o igual al área pericementaria de los dientes prótesis.
utilizados para retener la prótesis dental. Sin embargo, con Una forma de reducir la transmisión de fuerza a los
los implantes la falta de movilidad fisiológica crea una implantes subyacentes es simplemente reducir la cantidad de
condición más favorable para la retención de la prótesis. De dientes que se reemplazarán. Otro factor que se puede
manera similar, la rigidez de la prótesis en el hueso reduce considerar es la posición de la prótesis definitiva con respecto al
los efectos nocivos complejo articular de la MT, ya que cuanto mayor sea la
155
B C
Figura 12-3Cuando se utilizan prótesis de metal-cerámica o de cerámica total en el maxilar y dicha prótesis se opone a los
dientes artificiales de resina acrílica en el arco mandibular, el clínico debe anticipar el desgaste abrasivo de los dientes
mandibulares. En esta situación, se prefiere una oclusión de función grupal, ya que el mantenimiento de una declusión canina
o una oclusión mutuamente protegida no es realista porque se producirá un desgaste en los dientes de resina acrílica.
distancia desde la articulación, menor será la aplicación de enfoque para todos los pacientes probablemente resulte en el fracaso de la
fuerza anticipada a la prótesis. La mayor fuerza se genera en prótesis para algunos pacientes.
las regiones molares; la fuerza se reduce en los segmentos Cuando se utiliza el número mínimo de implantes para
de los dientes bicúspides y anteriores. soportar una prótesis fija de arcada completa, el médico
La magnitud y la duración de la aplicación de la fuerza debe anticipar la flexión de la prótesis. Incluso si las
tendrán un efecto significativo en la durabilidad funcional dimensiones de la estructura de metal pueden maximizarse,
anticipada de una prótesis de implante fijo. La baja fuerza y la con solo cuatro implantes que soportan un arco de dientes,
corta duración de la aplicación de la fuerza son dos factores la estructura se dobla inevitablemente. En consecuencia, el
favorables relacionados con la durabilidad de una prótesis. Por el clínico debe elegir un material de recubrimiento que
contrario, las fuerzas altas o el tiempo prolongado de aplicación coincida con el metal de soporte.
de la fuerza aumentan la probabilidad de falla del material. Actualmente, se cree comúnmente que el ajuste más
Desafortunadamente, la identificación de pacientes que preciso de la prótesis se logra mediante el diseño asistido
generarán fuerzas de gran magnitud durante un tiempo de por computadora y la tecnología de fabricación asistida por
aplicación prolongado es difícil. Los médicos pueden juzgar a los computadora (CAD/CAM). Cuando se utiliza el número
pacientes con musculatura maseterina hipertrofiada como de mínimo de implantes, se puede fabricar una estructura de
alto riesgo, una impresión clínica que a menudo es correcta. La aleación de titanio utilizando esta tecnología y luego esta
capacidad de identificar a los pacientes que generarán la estructura soportaría los dientes protésicos de resina acrílica
aplicación de fuerza durante períodos de tiempo más asegurados a la estructura, ya que la deflexión de la aleación
prolongados, como el bruxismo, es menos predecible. de titanio se complementará con la flexibilidad de la
Por lo tanto, el éxito del tratamiento depende de la estructura. resina acrilica.
selección del material dental apropiado para las necesidades Cuando se utiliza un mayor número de implantes para soportar
específicas del paciente. Aplicación de un tratamiento una prótesis de arcada completa (seis a ocho implantes),
156
B C
Figura 12-4Cuando se utilizan prótesis implantosoportadas de metal-cerámica o de cerámica sin metal en el maxilar y la mandíbula, se
favorece una oclusión mutuamente protegida.Arepresenta la oclusión céntrica en la que se logra la máxima intercuspidación cuando la
mandíbula está en relación céntrica. El movimiento de la mandíbula hacia el lado derecho del paciente (laterotrusión derecha)
demuestra el contacto mutuo de los dientes caninos e incisivos derechos (B). Cuando la mandíbula hace este movimiento no habrá
contacto entre los dientes del lado izquierdo del paciente ya que se mueve en una trayectoria mediotrusiva (C).
se creará una estructura más rígida a medida que se

EXPRESIONES DE GRATITUD
reduzca la distancia entre dos implantes. En tal situación,
una estructura metálica podría recubrirse con un
El autor desea reconocer la reconstrucción en
material cerámico sin un gran riesgo de fracturas del
Figura 12-3, que fue entregado por el Dr. Mo
material secundarias a la flexión dentro de la prótesis (
Taheri, DMD, y preparado por Thomas Sing,
Figura 124).
MDT.
Como los implantes dentales carecen del mecanismo
fisiológico protector asociado con el ligamento periodontal, los
REFERENCIAS
médicos deben reconocer que el movimiento lateral debe ocurrir
sin interferencias. Los estudios biomecánicos in vitro han Akca K, Iplikcioglu H: Análisis de tensión de elementos finitos del
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BOSQUEJO DEL CAPÍTULO dientes conectados en una prótesis fija no

Plano horizontal Dos planos verticales

dentición natural Prótesis fija sobre dientes Prótesis fija implantosoportada

fase del ciclo. Cuando, durante la masticación, los molares 100

Respuesta de estado estacionario

Cacahuete para sujetar y partir maní partido

Porcentaje de la fuerza de sujeción

dentición natural Prótesis fija implantosoportada

Comienzo Medio Final Comienzo Medio Final

grupos. Curiosamente, sin embargo, la detección de 3:183–191, 1979.

masticación rítmica,J fisiol215:1–13, 1971. Grigoriadis A, Rehabilitación Oral7:307–317, 1980.

BOSQUEJO DEL CAPÍTULO refleja a veces habilidades clínicas y de

pueden existir limitaciones estéticas o técnicas sin embargo, no es un tratado de

con puentes sobre implantes que con prótesis convencionales.

1000 importante, probablemente no sean un factor importante en el

clínicos extensos a largo plazo, el asesoramiento a menudo se ha

Figura 11-1Representación esquemática de los

edéntulos o parcialmente dentados, la distribución de los dientes

parafunción. actualización de 2003 de fisiología ósea y

CONCLUSIONES Estudio de seguimiento de quince años de prótesis fijas

BOSQUEJO DEL CAPÍTULO Se recomiendan materiales de revestimiento

• Las consecuencias biológicas adversas asociadas

se creará una estructura más rígida a medida que se

Kapos T, Ashy LM, Gallucci GO, et al: Computeraided

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