PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

CODIGO: GM-F002 VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 20 DE MARZO DE 2020

GENERALIDADES
PROYECTO:
LIDER EJECUTOR (Contratista o residente) EMISOR (Coordinador de alturas):

UBICACIÓN ESPECIFICA DONDE SE VA A REALIZAR EL TRABAJO: ALTURA APROXIMADA DEL TRABAJO:

DD MM AAAA
Consecutivo del permiso
FECHA DE EXPEDICIÓN: Hora inicio tarea: :
VALIDO HASTA: Hora terminacion tarea: :

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

Si 1 No Si 2 No Si DE
LISTA 3 No
QUEQUEOSi 4 No Si 5 No Si 6 No Si 7 No Si 8 No
Diligencie la casilla según corresponda: SI NO
1. ¿Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de
control en el Análisis de Seguridad en el Trabajo - AST? No AST _______
2. ¿Se cuenta con las medidas de prevención requeridas - avisos - control de área entre otros?
3. ¿Los equipos y/o elementos de las medidas de protección determinados son los idóneos para el trabajo,
cumplen con los requerimientos técnicos y fueron objeto de inspección pre operacional?
4. ¿El (los) sistema (s) de acceso determinado (s) es (son) el (los) idóneo (s) para el trabajo, cumple (n) con
los requerimientos técnicos y fueron objeto de inspección pre operacional?
5. ¿Se verificaron los puntos de anclaje y adaptadores de anclaje a utilizar?

6. ¿Se verifico la afiliacion vigente de seguridad social de personal que va a realizar la tarea en altutas?

7. ¿Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo en altura?
8. ¿Los trabajadores cuentan con los elementos de protección personal requeridos para trabajo en altura y
conformes con lo establecido en la resolución 1409 del 2012?
9. ¿los trabajadores cuentan con el certificado de trabajo en alturas dados por instituciones aprobadas por
el ministerio de trabajo?
10. ¿Se cuenta con plan de rescate?

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Miedo a las alturas (acrofobia)?
Ha ingerido licor durante las últimas 24 horas?
Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
ESLINGA DE (3 puntos)

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o

IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 mt de altura)

ARNÉS GUANTES
CONTROL O SISTEMA CAÍDA
DE OBJETOS SEÑALIZACIÓN -
DEMARCACIÓN

HERRAMIENTAS, OTROS
EQUIPOS

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Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas

SI NO
Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en calienteSI NO
SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Tablones o plataformas en buen estado y asegurados
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? SI NO N.A. Superficie o base nivelada y fírme
Existe distancia mínima evitando líneas energizadas
¿Se niega el permiso de trabajo?
FIRMA EMISOR:
SI ____ NO ____
Si el permiso de trabajo fue negado, la información siguiente a partir de este punto no debe ser diligenciada y en todos los espacios en blanco se debe trazar una línea que los ocupe.

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

COMO EJECUTORES DE LA ACTIVIDAD: HEMOS VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DE LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO.
HEMOS VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ES ÓPTIMO PARA SU UTILIZACIÓN.

OBSERVACIONES Listas de Chequeo Anexas

L. Ch. de Andamios _________________________
Otro cual __________________

L. Ch. de Escaleras _________________________

L. Ch. Equipo Protección Contra Caídas

AUTORIZACIÓN
Se afirma que se ha revisado el área de trabajo y que conforme al análisis de seguridad en el trabajo - AST se han establecido
las medidas de control para los peligros identificados. Se autoriza la ejecución del trabajo.
EMISOR DEL PERMISO FIRMA LIDER EJECUTOR FIRMA
Nombre: _________________________________ Nombre: _________________________________
Cargo: _________________________________ Cargo: _________________________________
Como Emisor: He verificado en campo con los ejecutores la aplicación de los controles para minimizar los riesgos Como Emisor: He verificado en campo con el emisor la aplicación de los controles para minimizar los riesgos asociados
asociados a este trabajo y considero seguro proceder a la ejecución del mismo. a este trabajo y considero seguro proceder a la ejecución del mismo.

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SUSPENSIÓN
Diligencie la casilla según corresponda: SI NO
1. Omisión de medidas de control establecidas en al AST
2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo
3. Emergencia operacional u orden de evacuación
4. Ordenes administrativas
5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo
Observaciones:

Quien suspende (nombres y apellidos): Firma: Hora:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el área de trabajo, máquinas, equipos, herramientas e insumos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad, orden y
aseo.

REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron los correctivos
necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de éste? SI NO

Hora de inicio Hora de finalización Nombres del emisor Firma y cédula

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Se presento alguna tipo de accidente o incidente durante la ejecición del trabajo: SI NO
Si la respuesta es si describa cual:__
}
Marque con una X la opción de cierre-
Se ejecutó el
trabajo en su Finalizó la jornada laboral Permiso suspendido no revalidado
totalidad
Hora de cierre
EMISOR DEL PERMISO FIRMA LIDER EJECUTOR FIRMA

Nombre: _________________________________ Nombre: _________________________________

Cargo: _________________________________ Cargo: _________________________________

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