7 Cuestionario de Crisis-1

Cuestionario de crisis
Nombre: _________________________________ Edad: ____________
Estado civil: _______________________________ ocupación: _______________
Instrucciones: Usted ha experimentado de manera reciente un incidente de un alto nivel de estrés. Este cuestionario le
proporciona a su orientador una valiosa información con respecto a lo que sucedió y al efecto de ello sobre varios
aspectos de su vida. Por favor, llene este formulario de manera tan completa como le sea posible. Si usted tiene alguna
pregunta, siéntase en la libertad de pedirle a su orientador una aclaración.
Sus respuestas se preservarán como confidenciales y solamente tendrá acceso a ellas su orientador y el equipo
terapéutico de éste.
El primer conjunto de preguntas se refiere al incidente que provoco que usted buscara orientación. Por favor describa
de manera breve lo que aconteció:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Estuvieron implicadas otras personas? No ( ) Sí ( )

¿Cuándo sucedió el incidentes?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
1. Desde que ocurrió el incidente de crisis, ha advertido cambios en:
( ) Mis hábitos de sueño

( ) duermo más ( ) duermo menos
( ) Mis hábitos de alimentación
( ) como más ( ) como menos ( ) cambié mi dieta
( ) Mi hábito de fumar
( ) fumo más ( ) fumo menos
( ) Mi consumo de alcohol
( ) bebo más ( ) bebo menos
( ) Mi consumo de drogas y medicinas
( ) consumo más ( ) consumo menos
( ) Mis hábitos de trabajo
( ) trabajo más ( ) trabajo menos
( ) Mis actividades de tiempo libre
( ) empleo más tiempo en la diversión ( ) empleo menos tiempo en la diversión
( ) Mi rutina de ejercicio
( ) hago más ejercicio ( ) hago menos ejercicio
Por favor, verifique lo siguiente con respecto al comportamiento de usted antes del incidente de crisis.
No Sí Estaba satisfecho con:

( ) ( ) mis hábitos de trabajo
( ) ( ) mis hábitos de alimentación
( ) ( ) mis hábitos de ejercicio
( ) ( ) mis actividades en el tiempo para la recreación
( ) ( ) mi consumo de drogas/alcohol
( ) ( ) mis hábitos de sueño
Al tomar todo en consideración, antes de que sucediera el incidente de crisis encima de todo, yo estaba:
( ) Muy satisfecho con mi vida

( ) moderadamente satisfecho con mi vida
( ) completamente satisfecho con mi vida
( ) un poco satisfecho con mi vida
( ) insatisfecho con mi vida
2. Por favor, haga una lista de sus tres actividades favoritas durante el año anterior.
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
3. Comparando con el del año anterior, el tiempo que ahora emplea para estas actividades es:
Mucho menor menor el mismo mayor mucho mayor
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Los siguientes incisos le dan a su orientador una comprensión de los sentimientos que son más característicos de usted
en ese periodo de vida.
1. Repase la lista de sentimientos y verifique aquellos que describen el cómo se ha estado sintiendo usted
últimamente.
( ) excitado ( ) Abrumado ( ) Energético

( ) enojado ( ) tenso ( ) Culpable
( ) solo ( ) Jovial ( ) contento
( ) feliz ( ) optimista ( ) cómodo
( ) triste ( ) intranquilo ( ) aburrido
( ) “aturdido” ( ) temeroso ( ) exhausto
( ) relajado ( ) receloso ( ) otros
( ) satisfecho
Repase la lista de sentimientos una vez más y seleccione los cinco que fueron característicos en usted antes del
incidente de crisis.
1._______________ 4._____________
2._______________ 5._____________
3._______________
2. Haga una lista de más de tres sentimientos que usted desea experimentar con menos frecuencia:
1.________________________________________________________________________________.
2.________________________________________________________________________________.
3.________________________________________________________________________________.
Haga una lista de más de tres sentimientos que usted desea experimentar con más frecuencia:
1.________________________________________________________________________________.
2.________________________________________________________________________________.
3.________________________________________________________________________________.
Por favor complete las siguientes oraciones:

Siento que estoy en mi mejor condición cuando: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Me siento de lo pero cuando: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Las siguientes preguntas conciernen a su bienestar corporal.

Desde el incidente de crisis, yo he tenido:
( ) Dolores de cabeza ( ) Pérdida de peso

( ) Taquicardias ( ) Complicaciones intestinales
( ) Dolores estomacales ( ) Menstruación dolorosa
( ) Dolores abdominales ( ) Ataques de mareo
( ) Disminución en el interés por el sexo ( ) Asma
( ) Presión sanguínea alta/baja ( ) Artritis
( ) Alergias ( ) Disminución en la energía
( ) Tics ( ) Otros
Por favor repase la lista de nuevo y encierre en un círculo aquellos problemas que le han inquietado en algún momento
anterior de su vida; esto es, antes de su crisis actual. ¿Está usted sometido actualmente a un tratamiento médico, como
resultado del incidente de crisis?
( ) No ( ) Sí. Nombre del médico: _____________________________________________________________
¿Consume usted algún medicamento para alguno de sus problemas actuales de salud?
( ) No ( ) Sí. Por favor, especifique: ____________________________________________________________
Por favor evalúe qué tan tenso se siente en el aspecto físico actualmente.
1 2 3 4 5 6 7
Cómodamente relajado ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) extremadamente tenso
¿Qué parte de su cuerpo se siente más tensa? _______________________________________________________
¿Se siente usted cerca de su familia?

Sí, muy cerca ( ) moderadamente cerca ( ) neutral ( ) distante ( ) muy distante ( )
Haga una lista de sus mejores amigos, y utilice sus nombres de pila:
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
¿Quién es actualmente la persona más importante en su vida? __________________________________________
¿Es usted miembro de algún club social, confraternidad, etcétera?

( ) No ( ) Sí. Especifique: ___________________________________
Actividades en las que participó el mes pasado: ________________________________________________________
Cuando usted necesita ayuda o cuando quiere hablar con alguien, ¿se pone en contacto con otras personas?
( ) No, no me gusta pedir ayuda
( ) Sí, me pongo en contacto con: 1._________________________________ y/o 2.______________________________
3._________________________________ y/o 4.______________________________
Verifique cuál de las siguientes afirmaciones se aplica a usted:

Falso Verdadero
( ) ( ) El incidente de crisis me impide alcanzar una meta muy importante. (Especifique)________
__________________________________________________________________________
( ) ( ) Pienso en este incidente una y otra vez.
( ) ( ) De algún modo me siento responsable por lo que ha sucedido. (Especifique) ____________
___________________________________________________________________________
( ) ( ) Sufro de pesadillas con respecto al incidente.
Cuando me imagino a mí mismo en este mismo momento:__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Cuando pienso ahora en lo que sucedió, me doy cuenta de que yo: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Ahora que esto (el incidente de crisis) ha ocurrido, yo:______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Yo tomo en consideración la posibilidad de quitarme la vida:

( ) nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia
Me siento con ganas de hacer daño a alguien:

( ) nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia
Por favor, descríbase brevemente a sí mismo:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Al tomar todo en cuenta, actualmente yo estoy:

( ) muy satisfecho con mi vida
( ) moderadamente satisfecho con mi vida
( ) justificadamente satisfecho con mi vida
( ) un poco insatisfecho con mi vida
( ) insatisfecho con mi vida
Mis mejores características son:________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Espero que la orientación pueda ayudarme para: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Me gustaría que mi orientador fuera a: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

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Estado civil: _______________________________ ocupación: _______________

¿Estuvieron implicadas otras personas? No ( ) Sí ( )

1. Desde que ocurrió el incidente de crisis, ha advertido cambios en:

( ) Mis hábitos de sueño

No Sí Estaba satisfecho con:

( ) Muy satisfecho con mi vida

Mucho menor menor el mismo mayor mucho mayor

( ) excitado ( ) Abrumado ( ) Energético

Por favor complete las siguientes oraciones:

Me siento de lo pero cuando: __________________________________________________________________

Las siguientes preguntas conciernen a su bienestar corporal.

( ) Dolores de cabeza ( ) Pérdida de peso

( ) No ( ) Sí. Nombre del médico: _____________________________________________________________

( ) No ( ) Sí. Por favor, especifique: ____________________________________________________________

Cómodamente relajado ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) extremadamente tenso

¿Qué parte de su cuerpo se siente más tensa? _______________________________________________________

¿Se siente usted cerca de su familia?

¿Quién es actualmente la persona más importante en su vida? __________________________________________

¿Es usted miembro de algún club social, confraternidad, etcétera?

Actividades en las que participó el mes pasado: ________________________________________________________

Verifique cuál de las siguientes afirmaciones se aplica a usted:

Cuando me imagino a mí mismo en este mismo momento:__________________________________________________

Yo tomo en consideración la posibilidad de quitarme la vida:

Me siento con ganas de hacer daño a alguien:

Por favor, descríbase brevemente a sí mismo:

Al tomar todo en cuenta, actualmente yo estoy:

Mis mejores características son:________________________________________________________________________

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