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    Certificado de Incapacidad Temporal para El Trabajo: Instituto Mexicano Del Seguro Social

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    Juan Carlos Cruz Perez
    Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a Rodrigo Chavez Medina. El certificado autoriza dos días de incapacidad inicial a partir del 3 de diciembre de 2016 debido a una enfermedad general no relacionada con el trabajo. El doctor Eric Enrique López Díaz certifica la incapacidad de Rodrigo Chavez.

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    Incapacidad

    NSS:3210-94-2847 AGREGADO MEDICO: 1F19930R


    NOMBRE DEL ASUGURADO
    RODRIGO CHAVEZ MEDINA
    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CURP: CAMR940202HCLHDD02
    SEXO: MASCULINO
    DELEGACION: COAHUILA
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 79 CVE PTAL. 310205252110
    CONSULTORIO: 16 TURNO: VESPERTINO
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
    DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO
    DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
    NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

    SERIE Y FOLIO W1002013

    Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


    Expedidora
    W1002013
    UFM No: 1 1 Oaxaca ZZ191414
    10
    UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

    UMF No: 1 10 Oaxaca INSTITUTO


    MARCO VERACRUZANO
    ANTONIO CARDENAS GOMEZ MESERO
    EDUCACION SUPERIOR

    Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

    INICIAL dos 2 3/12/2016

    Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

    Enfermedad general No 3/12/2016

    Probable riesgo Días Acumulados


    Trabajo

    No 0

     Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
    fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
     Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
    documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que
    este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
     Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
    del patrón
     En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
    formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA NO APLICA

    COPIA PATRÓN

    http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 04/11/2019

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