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5 Interrogatorio o Anamnesis

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para

identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva
de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se requiere de una
guía organizada y objetiva.

Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma tal que quien los
lea sepa,de que quien se trata, cual es la causa o motivo de su consulta, cuales son los
componentes de su enfermedad, cuáles son sus antecedentes, cuales son sus costumbres y/o
hábitos, etc. Esto unido al examen físico, permitirá que sea formulado un diagnóstico sindrómico

Componentes de la Anamnesis

Datos de filiación e identificación Nombre, apellido y documento

Nos dice de quien se trata, El Nº de documento lo individualiza aún mejor. es necesario en

algunos casos.

Grupo etnico Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej:

Hemocromatosis

Edad Deberemos consignar la edad real y la aparente

Importante por la existencia de patologías prevalentes

en diferentes edades p.ej:

Cardiopatías congénitas en los niños

Hipertensión arterial en adultos

Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes. Etc..

Sexo Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. P.ej:

Lupus eritematoso sistémico en mujeres

Gota en hombres

Enfermedades dependientes del sexo P.ej:

Cáncer de próstata en hombres

Estado civil Interesa saber si es casado y si tiene hijos.

En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del

matrimonio, la viudez puede estar asociada a sindromes depresivos, la soltería s/t en mujeres
propende a transtornos neuróticos,Etc.

Lugar de residencia Actual y anteriores Interesa por algunas patologías ligadas

a ciertas zonas P.ej:

Chagas (S. Del Estero – Chaco – Ctes. Etc)

Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.

Leptospirosis

Vivienda Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las
enfermedades trasmisibles Tipo de paredesAgua corrienteLuz eléctricaCloacasEtc.

Situación socio económica Está ligada a la posibilidad de acceder a diferenres medios de

prevención, tratamiento y rehabilitación

Escolaridad Relacionada a la comprensión de su estado mórbido y/o La necesidad de controles

periódicos Para observar la evolución de su enfermedad

Para realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau

Profesiones y deportes

Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades
(Enfermedades Profesionales)

Algunas zoonosis en veterinarios

Patología respiratoria (Silicosis)en obreros de la construcción

Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe combustión
incompleta, etc... Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de Ellas implica un riesgo
para la vida o salud: policía p. ej Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una

enfermedad preexistente P.ej:

bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respiratori

La práctica de algunos deportes predispone a la

aparición de algunas patología P.ej.

epicondilitis en los tenistas

Alteraciones de oído, musclares y articulares

Profesiones y deportes

Razone posibles alteraciones relacionadas con su quehacer en los que siguen

Motivo de consulta

Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el Cual concurre, se preguntará:

 Que le ocurre ?
 Porqué viene ?
 Cual es su molestia ? – etc

La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible. Pueden seguirse dos
métodos:

1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras

2- Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico)

Ambos son correctos

Enfermedad actual

Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las

características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del pacientes, de los tratamientos
efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono, etc...De la minuciosidad de este
rastreo depende el éxito Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para
preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en
general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste
calla cosas Importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia Se deberá
dilucidad cual es en realidad la fecha inico de su patología, ya que muchas veces no coincide con la
fecha que el paciente cree. A medida que el médico avanza irá formándose una idea del síndrome
que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero sin orientar la respuesta

Antecedentes

Es una verdadera biografía médica del paciente Deben interrogarse desde la niñez todo aquello
que haga a la salud Desarrollo psico motror, indispensable en pediatría Enfermedades padecidas,
etc. Estos datos serán consignados en distintos acápites que se tratarán seguidamente
Antecedentes Patologicos

Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido el paciente.Al respecto el
interrogatorio debe ser efectuado en forma lógica,no tiene sentido indagar a un paciente de 85
años que concurre por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho que puede ser
de mucha importancia en caso de que sea un niño el que consulta En el caso de una historia clínica
pediátrica tiene especial interés conocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el
plan de vacunación. En algunos caso es importante recabar también los antecedentes del
embarazo y como asimismo los del parto

Recordar que hay enfermedades que:

1- Dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria) o secuelas

2- pueden repetirse o facilitar la aparición de otras. Es conveniente preguntar a cerca de

 Tratamientos efectuados
 Si existe tratamiento que llevó más de 4 semanas
 Rechazos a trabajos
 Rechazos para ingresos a seguros
 Rechazo al ingreso al Servicio Militar
 Vacunaciones

Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden:

Cronológico – Por tipo de patología Clínicas o Quirúrgicas, etc.En caso de pacientes mujeres debe
ser consignada la historia ginecológica y obstétrica

Antecedentes heredo-familiares

Deberán consignarse las patologías padecidas por sus ascendientes descendientes y colaterales, es
conveniente agregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedades transmisibles. patologías
con una importante carga hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensión arterial, algunas anemia, etc. En
ésta como en cualquier parte de la Historia puede tener trascendencia el dato negativo, éstos
deben ser consignados

Hábitos

Debe averiguarse a cerca de la

1- alimentación lo que en algunas ocasiones es primordial. No sólo el tipo de alimentos, sino la

periodicidad de la alimentación; asimismo debe indagarse lo relativo a hábitos anteriores y a
alteraciones patológicas alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej). Consignar los cambios de conducta
alimentaria

2- actividad fisica. Consignando el tipo de actividad y la periodicidad

3- catarsis

4- diuresis

5- apetito u orexia

5- DIA DEL PACIENTE: Ademas de sus tareas deberá anotarse, las horas de distracción y descanso.

Hábitos tóxicos

 Alcoholismo
 Tabaquismo
 Ingesta de mate
 Ingesta de medicamentos
 Drogas ilícitas, Etc.

En todos los casos consignar tiempo de la adicción, cantidad o periodicidad, en caso de que la
hubiera abandonado: Tiempo transcurrido.

Anamnesis sistemica

Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatoro por órganos, sistemas o aparatos,
tratando de recoger síntomas y signos que tuvieran relación con la enfermedad actual y que
hubieran sido pasados por alto Como así también recoger otros que pudieran indicarnos la posible
existencia de un estado mórbido coexistente.

Examen físico

Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se
obtienen mediante Las maniobras semiológica básicas (los SIGNOS) a saber

 Inspección
 Percusión
 Palpación y
 Auscultación

Los primeron datos a anotar serán los referidos a los Signos vitales (pulso, respiración Tensión
arterial, etc) y al Estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden topográfico, por órganos o por
aparato. Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá
por el torax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.)
Diagnósticos

Una vez finalizado el exámen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir
un diagnóstico sindrómico, deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el
resultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir
en el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos
(diagnósticos diferenciales)

Evolución

En la historia deberén estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los
síntomas y de los signos en el transcurrir del día. La terapéutica instutuida, los cambios en los
signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o
signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente

Alta

Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de alta.

El paciente internado puede abandonar la institución, por haber él decidido abandonar el Servicio
(Alta voluntaria), por haberse curado (definitivamente con restitución total o

Con secuelas),por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) tratamiento
quimioterápico ,por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica, crisis
Hipertensiva, por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio, por fallecimiento
(Consignar si se efectuó necropsia) Estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio
según el caso.

Epicrisis

Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido
exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a
la misma constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los
exámenes que resulten relevantes, como así también la posterior conducta a seguir este resumen,
con el que se cierra la historia clínica.