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    Formulario Cosevi para Acceso Online

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    Monica Campos
    Monica Cerdas Campos solicita al Consejo de Seguridad Vial agregar su dirección de correo electrónico m_dascamp1598@hotmail.com a su expediente de conductor para recibir notificaciones relacionadas con la Ley de Tránsito. Ella autoriza al COSEVI y la Dirección General de Educación Vial a usar su nombre, cédula, dirección y números de contacto exclusivamente para fines relacionados con infracciones de tránsito, estado de licencia de conducir y estadísticas con reserva de datos personales.

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    Formulario Cosevi para acceso online

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    DocuSign Envelope ID: 57AF2E6C-2D3F-43CD-BCCF-A25BE6F885AB

    INDICACIÓN DE DIRECCIÓN ELECTRÓNICA

    (para persona física y jurídica)

    Señores
    Consejo de Seguridad Vial

    Quien suscribe, de forma libre y voluntaria, solicito se incorpore en mi expediente de conductor la siguiente dirección
    electrónica, a efecto de que todos los avisos, información de interés general y las notificaciones relacionadas con las
    actuaciones y la aplicación de Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial N° 9078, a mi persona
    como conductor de vehículos automotores, me sean notificadas:

    Monica Cerdas Campos 85104919


    Nombre: _________________________________________ Teléfono: __________________

    207790391
    Número Cédula Identidad, Cédula de Residencia o Pasaporte:_________________________

    Nota: Anote su correo electrónico sin tachaduras o sobreescritura. Ubique cada letra, número o símbolo en
    cada celda. Identifique el cero con una línea cruzada: Ø

    m_dascamp1598@hotmail.com

    Domicilio de residencia (opcional):

    Provincia __________________ Cantón _________________

    Distrito ___________________

    Otras señas: ________________________________________________________

    207790391
    __________________________ _________________________
    Firma Cédula

    10/7/2022
    Fecha: _________________________

    IMPORTANTE: Procure escribir la información con letra legible


    DocuSign Envelope ID: 57AF2E6C-2D3F-43CD-BCCF-A25BE6F885AB

    AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS PERSONALES Y SENSIBLES QUE HA SUMINISTRADO


    VOLUNTARIAMENTE
    Doy fe, que conozco sobre los derechos y prohibiciones de la Ley 8968 Ley de Protección de la
    Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales y su Reglamento.
    La información de la cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma
    voluntaria y consiste en:
    Nombre completo con apellidos, número de cédula, dirección exacta, números telefónicos,
    Correos electrónicos.
    La información será utilizada exclusivamente para el ejercicio de competencias del COSEVI y la
    Dirección General de Educación Vial, en materia de registro de infracciones y notificación de las
    mismas, condición de conductor acreditado con licencia en materia de puntos de licencia,
    comunicación de suspensiones y para fines estadísticos con reserva en el uso de los datos.

    Monica Cerdas Campos


    Nombre: ___________________________________Identificación 207790391
    No. ___________________

    10/7/2022
    Firma de postulante: ________________________________Fecha: _____________________

    SOLO EN CASO DE LAS PERSONAS MENORES DE EDAD, el padre, madre o encargado


    autoriza el uso de datos. ( ) Autorizo ( ) No Autorizo:

    Nombre del titular: ____________________________Identificación No. __________________

    Firma Encargado: ___________________Identificación No. ____________Fecha: __________

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