FORMULARIO A-1

PRESENTACIÓN DE PROPUESTA

DATOS DEL OBJETO DE LA CONTRATACIÓN

  

CUCE: 2 2 - 1 3 1 2 - 0 0 - 1 1 9 8 2 6 5 - 1 - 2
   

Administracion Hospital De Segundo Nivel Solomon Klein

(Contratacion De Consultores Individuales De Linea En
SEÑALAR EL OBJETO DE LA Salud Para El Hospital Solomon Klein Med. General, Med.
 
CONTRATACIÓN: Ecografista, Biomedico, Med. Especialistas: Cirujano,
Ginecologo Obstetra, Traumatologo, Anestesiologo Y
Pediatra) 

Remito la presente propuesta, declarando expresamente mi conformidad y compromiso de

cumplimiento, conforme con los siguientes puntos:

I.- De las Condiciones del Proceso 22-1312-00-1198265-1-2

a) Declaro cumplir estrictamente la normativa de la Ley N° 1178, de Administración y Control

Gubernamentales, lo establecido en las NB-SABS y el presente DBC.
b) Declaro no tener conflicto de intereses para el presente proceso de contratación.
c) Declaro que como proponente, no me encuentro en las causales de impedimento,
establecidas en el Artículo 43 delas NB-SABS, para participar en el proceso de contratación.
d) Declaro y garantizo haber examinado el DBC, así como los Formularios para la presentación
de la propuesta, aceptando sin reservas todas las estipulaciones en dichos documentos y la
adhesión al texto del contrato.
e) Declaro respetar el desempeño de los servidores públicos asignados por la entidad
convocante al proceso de contratación y no incurrir en relacionamiento que no sea a través
de medio escrito, salvo en los actos de carácter público y exceptuando las consultas
efectuadas al encargado de atender consultas, de manera previa a la presentación de
propuestas.
f) Declaro la autenticidad de las garantías presentadas en el proceso de contratación,
autorizando su verificación en las instancias correspondientes (no aplica para Consultoría
Individual de Línea).
g) Declaro la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo mediante la presente,
para que en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurídica, suministre a los
representantes autorizados de la entidad convocante, toda la información que requieran para
verificar la documentación que presento. En caso de comprobarse falsedad en la misma, la
entidad convocante tiene el derecho a descalificar la presente propuesta y ejecutar la
Garantía de Seriedad de Propuesta si esta fuese presentada o la consolidación del depósito
por este concepto, sin perjuicio de lo dispuesto en normativa específica.
h) Acepto a sola firma de este documento, que todos los formularios presentados se tienen por
suscritos.
i) Me comprometo a denunciar, posibles actos de corrupción en el presente proceso de
contratación, en el marco de lo dispuesto por la Ley N° 974 de Unidades de Transparencia.

II.- De la Presentación de Documentos

En caso de ser adjudicado, para la suscripción de contrato,me comprometo a presentar la

siguiente documentación, en original o fotocopia legalizada, salvo aquella documentación cuya
información se encuentre consignada en el Certificado de RUPEmisma que no será presentada,
aceptando que el incumplimiento es causal de descalificación de la propuesta:

a) CertificadoRUPE que respalde la información declarada en lapropuesta.

b) Fotocopia simple del Carnet de Identidad.
c) La documentación que respalde la información declarada en los Formulario C-1 y C-2 con
relación a la formación y experiencia.
d) Garantía de Cumplimiento de Contrato equivalente al siete por ciento (7%) del monto del
contrato, cuando se tengan programados pagos parciales, en sustitución de esta garantía, se
podrá prever una retención del siete por ciento (7%) de cada pago (Solo aplicable a
Consultorías Individuales por Producto, se debe suprimir este requisito para
Consultores Individuales de Línea).

(DR. WLADIMIR BERNABE ADRIAN

MEDICO GENERAL
MAT PROF B-7318402
 FORMULARIO A-2
IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE

1.     DATOS GENERALES DEL PROPONENTE

   

Nombre del proponente: WLADIMIR BERNABE ADRIAN    

   

 
Número CI/NIT
Cédula de Identidad o Número  
de Identificación Tributaria: 7318402
   
ORURO 

 
Domicilio: CALLE 9 ENTRE CALLE B Y CALLE C # 8, ZONA KANTUTA, CIUDAD ORURO
 
   

 
Teléfonos : 78602340  
   

2.     INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES/COMUNICACIONES

   

Solicito que las Fax:

   
notificaciones/comunicaciones (solo si tiene)
 

me sean remitidas vía: Correo Electrónico: bernabewladimir316@gmail.com   

                                             

FORMULARIO C-1
 FORMACIÓN Y EXPERIENCIA
MEDICO GENERAL

CONDICIONES MÍNIMAS SOLICITADAS POR LA ENTIDAD. (*)

MEDICO GENERAL
- Título académico
A. Formación - Título en Provisión Nacional
- Matricula profesional del
Ministerio de Salud

RELACIONADOS AL CARGO A
B. Cursos
DESEMPEÑAR

1 AÑO EN INSTITUCIONES PUBLICAS

Y/O PRIVADAS COMO MEDICO
C. Experiencia General
GENERAL A PARTIR DE LA EMISION
DEL TITULO EN PROVISION NACIONAL

6 MESES COMO MEDICO GENERAL EN

INSTITUCIONES PUBLICAS A PARTIR
DE LA EMISION DEL TITULO EN
D. Experiencia Específica
PROVISION NACIONAL MESES COMO
MEDICO GENERAL EN INSTITUCIONES
PUBLICAS

CONDICIONES MÍNIMAS PRESENTADAS POR EL PROPONENTE. (**)

A. FORMACIÓN
Fecha del
Grado de Documento, certificado u
Nº Institución documento que
instrucción otros
avala la formación
UNIVERSIDAD TECNICA DE
ORURO
FACULTAD CIENCIAS DE 16 DE MAYO DE
1 LA SALUD 2019 LICENCIATURA DIPLOMA ACADEMICO
UNIVERSIDAD TECNICA DE
ORURO
FACULTAD CIENCIAS DE  16 DE OCTUBRE DE TITULO EN PROVISION
2 LA SALUD 2019 LICENCIATURA NACIONAL 
10 DE MARZO DE MATRICULA
3 MINISTERIO DE SALUD 2020 LICENCIATURA PROFESIONAL
B. CURSOS (ESPECIALIZACIÓN, SEMINARIOS, CAPACITACIONES, ENTRE OTROS)

Fecha del Duración en Horas

Nº Institución Nombre del Curso
documento que Académicas
avala el curso
1 CENTRO DE
CAPACITACION TECNICA DEL 6 AL 10 DE CURSO DE LEY
TELC  ENERO DE 2020  Nro. 1178- SAFCO  20 HORAS ACADÉMICAS 
2 CENTRO DE CAPACITACION
CAPACITACION TECNICA DEL 20 AL 24 DE PROFESIONAL DE
TELC  ENERO DE 2020  LEY 1152 DEL SUS 20 HORAS ACADEMICAS
3 INSTITUTO
PLURINACIONAL DE MARZO-
ESTUDIO DE LENGUAS Y SEPTIEMBRE DE CERTIFICADO DE 240 HORAS
CULTURAS  2020  IDIOMA NATIVO ACADÉMICAS  
C. EXPERIENCIA GENERAL
Tiempo Trabajado)
Institución, Empresa o
N° Objeto del Trabajo Cargo Ocupado (tiempo en años o número
Lugar de Trabajo
de consultorías)
1 MEDICO GENERAL   2 AÑOS
CENTRO DE SALUD ATENCION
SABAYA GENERAL DE DEL 3 DE ENE
SALUD EN EL AREA DICIEMBRE DE
DE
CONSULTORIOS

ATENCION DE
PACIENTES
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE
PACIENTES COVID
19

ATENCION DE
CONSULTORIOS
 EXTERNOS NIÑOS
Y NIÑAS

ATENCION Y
SEGUIMIENTO DE
PACIENTESTB-MDR
EN LA COMUNIDAD

PARTICIPACION EN
ACCIONES DE
EMERGENCIA,
CONTINGENCIA Y
BRIGADAS SEGÚN
REQUERIMIENTO

PREDISPOSICION
PARA REALIZAR
TURNOS
HOSPITALARIOS
SEGÚN
REQUERIMIENTO

ORGANIZACIÓN Y
PROMOCION DE
SALUD EN
ESCUELAS Y
COLEGIOS
2
D. EXPERIENCIA ESPECÍFICAS
Tiempo Trabajado
Institución, Empresa o (tiempo en años o número
N° Lugar de Trabajo Objeto del trabajo Cargo Ocupado de consultorías)

ATENCION
GENERAL DE
SALUD EN EL AREA
DE
CONSULTORIOS

ATENCION DE
PACIENTES
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE
PACIENTES COVID
19

ATENCION DE
CONSULTORIOS
EXTERNOS NIÑOS
Y NIÑAS

ATENCION Y
SEGUIMIENTO DE
PACIENTESTB-MDR
EN LA COMUNIDAD

PARTICIPACION EN
ACCIONES DE
EMERGENCIA,
CONTINGENCIA Y
BRIGADAS SEGÚN
REQUERIMIENTO

PREDISPOSICION
PARA REALIZAR
TURNOS
HOSPITALARIOS
SEGÚN
REQUERIMIENTO
 2 AÑOS
ORGANIZACIÓN Y
PROMOCION DE
CENTRO DE SALUD SALUD EN DEL 3 DE ENE
SABAYA ESCUELAS Y MEDICO GENERAL  DICIEMBRE DE
1 COLEGIOS

2  
(**)El Proponente debe presentar su propuesta de acuerdo con las condiciones mínimas solicitadas por la entidad.
FORMULARIO C-2
CONDICIONES ADICIONALES
MEDICO GENERAL
 Para ser llenado por el
Para ser llenado por la Entidad convocante
proponente al momento de
(llenar de manera previa a la publicación del DBC)
elaborar su propuesta

Puntaje
Condiciones Adicionales
# Condiciones Adicionales a ser evaluadas (*) asignado (definir
Propuestas (***)
puntaje) (**)
1 CURSOS DE QUECHUA. 5
2 CURSOS DE LA LEY 1178, LEY 1152. 4 - CURSO DE LEY Nro. 1178-
SAFCO 
- CAPACITACION
PROFESIONAL DE LEY
1152 DEL SUS

3 CURSOS , CAPACITACIONES , RELACIONADOS 11 - CURSO NACIONAL

AL CARGO A DESEMPEÑAR, SALMI-SIAL
RECONOCIMIENTOS, A PARTIR DE LA EMISION - CURSO NACIONAL
DEL TITULO SOAPS
- CURSO TALLER DE LA
CUARTA OLA DE COVID-
19
- CUIDADO FISICO Y
EMOCIONAL EN
EMBARAZO Y NIÑOS
- TALLER VIRTUAL LA
DIGESTION Y SUS
EFECTOS EN LA SALUD
- TRANSTORNOS DE LOS
HUESOS,
ARTICULACIONES Y
MUSCULOS
- CUIDADO FISICO Y
EMOCIONAL EN
ADULTOS Y ADULTOS
MAYORES
- CURSO DE LEY Nro. 1178-
SAFCO 
- CAPACITACION
PROFESIONAL DE LEY
1152 DEL SUS
- CAPACITACION
PROFESIONAL DE LEY
475
- SEMINARIO TALLER
SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO
INTERCULTURAL SAFCI

- CURSO DE IDIOMA
NATIVO QUECHUA

TOTAL PUNTAJE SOLICITADO

11 PUNTOS
4 EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS 15
RELACIONADOS AL CARGO A DESEMPEÑAR,
LEY 1178, LEY 1152 Y QUECHUA.

(*) La documentación presentada (escaneada en formato virtual) deberá ser presentada en el

orden que indica el Formulario C-2.
(**) La entidad deberá definir la puntuación de las condiciones a ser evaluadas. La suma de
los puntajes asignados para las condiciones adicionales deberá ser 35 puntos.
(***) El proponente deberá ofertar condiciones adicionales solicitadas en el presente
Formulario.
NOTA: EL EXAMEN ESCRITO SE LLEVARÁ A CABO EL MISMO DIA DE LA APERTURA DE
LAS PROPUESTAS ELECTRÓNICAS