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    Autorizacion No: 5048250585: Cobrar Copago O Cuota Moderadora Por Valor de

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    Rosa Guerrero
    El documento es una orden médica para una paciente de 57 años que incluye una mamografía bilateral. La orden fue expedida por una clínica a una radiología y tiene un costo total de COP $119.197. La orden es válida por 180 días.

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    Rosa Guerrero
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    8/8/22, 16:12 Orden

    BREAK
    POINT V 2.0 R 1.0
    AUTORIZACION

    APOYO DIAGNOSTICO
    Sede:  SUBA
    Paciente:  ROSA INES GUERRERO ACOSTA ID: 51804766       
    EDAD: 57 Años No  :  5048250585
    Contrato:  FAMISANAR POS-CAP BOGOTA > 18 Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  10 Rango:  1
    Tipo de Usuario:  COTIZANTE  Sede Afiliado:   CALLE 48
    Solicitada por:    CLAUDIA VIVIANA REINA RIAÑO
    .

    Expedida a:  RADIOFAM - POS Telefono:  0


    Direccion:  0 Diagnóstico:  I10X  

    CODIGO PROCEDIMIENTO                                             NOTA ACLARATORIA     TARIFA  


                                            
    876802 MAMOGRAFIA BILATERAL  
    $
    119,197
           
        TOTAL $ 119197

      Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

    ____________________________________
    ____________________________________

    Entregado Por:  CLAUDIA VIVIANA REINA RIAÑO Firma del Usuario:

    NOTAS:  0

    *5048250585*
    Válido para reclamar servicios desde:2022-08-08 
     Hora:16:12:20  Ciudad: BOGOTÁ D.C

      

    Validez de la Orden:  180 


     dias.  Vence: 2023-02-04 
    Estos servicios se deben facturar a:  FAMISANAR POS-CAP BOGOTA > 18

    https://cafam-fsanar.aacustomers.com/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=13&ccod_ord=5048250585 1/1

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