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    Exploracion-De-Anexos-Oculares. (1L)

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    Aixaivan Juarez Sanchez
    Este documento presenta el resumen de la consulta de una paciente de 19 años que acude al consultorio por síntomas oculares como dolor, enrojecimiento e inflamación en los ojos. Tras realizar exámenes como agudeza visual, reflejos pupilares y exploración de anexos, se diagnostica conjuntivitis no infecciosa. Se detallan antecedentes familiares y personales, así como tratamiento previo por miopía.

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    Exploracion-De-Anexos-Oculares. (1L)

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    Aixaivan Juarez Sanchez
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    Este documento presenta el resumen de la consulta de una paciente de 19 años que acude al consultorio por síntomas oculares como dolor, enrojecimiento e inflamación en los ojos. Tras realizar exámenes como agudeza visual, reflejos pupilares y exploración de anexos, se diagnostica conjuntivitis no infecciosa. Se detallan antecedentes familiares y personales, así como tratamiento previo por miopía.

    Descripción original:

    Historia clinica, anexos y conjuntiva del ojo

    Título original

    EXPLORACION-DE-ANEXOS-OCULARES. (1L)

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    Este documento presenta el resumen de la consulta de una paciente de 19 años que acude al consultorio por síntomas oculares como dolor, enrojecimiento e inflamación en los ojos. Tras realizar exámenes como agudeza visual, reflejos pupilares y exploración de anexos, se diagnostica conjuntivitis no infecciosa. Se detallan antecedentes familiares y personales, así como tratamiento previo por miopía.

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    Exploracion-De-Anexos-Oculares. (1L)

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    Aixaivan Juarez Sanchez
    Este documento presenta el resumen de la consulta de una paciente de 19 años que acude al consultorio por síntomas oculares como dolor, enrojecimiento e inflamación en los ojos. Tras realizar exámenes como agudeza visual, reflejos pupilares y exploración de anexos, se diagnostica conjuntivitis no infecciosa. Se detallan antecedentes familiares y personales, así como tratamiento previo por miopía.

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    UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

    FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

    CLINICA DE DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

    EXPLORACION DE ANEXOS OCULARES.

    PROFESORA: MA.GUADALUPE DUHART HERNANDEZ

    NOMBRE:CRUZ RODRIGUEZ ANA LAURA

    GRUPO:1102
    INTERROGATORIO
    Nombre de la paciente:MA.GUADALUPE RODRIGUEZ CORONILLA
    Edad:19 años
    Sexo:femenino
    Fecha:03 de septimepre del 2019.
    Nombre de la persona responsable y/o acompañante; parentesco:
    IVONNE SELENE CORONILLA
    PRIMA.

    La Paciente se presenta el día de hoy para una consulta con los siguientes
    síntomas: dolor moderado y puntual en el ojo izquierdo, enrojecimiento, cansancio
    además de presentar lagrimeo y picazón, sensibilidad a la luz en ambos oculares
    los cuales se inflaman ante el transcurso del día y a la exposición solar, teniendo la
    sensación de la presencia de un cuerpo extraño. Presencia de dichos síntomas con
    un tiempo aproximado de 3 días, el dolor evoluciono a lo largo de los días, siendo
    esta más intenso. La paciente menciona que los síntomas aumentan al leer y al uso
    de los aparatos electrónicos (computadora, celular y televisión.) Se realiza la toma
    de agudeza visual para corroborar su graduación de acuerdo a sus patologías
    (miopía) conservando su agudeza visual.
    Antecedentes heredofamiliares: padre con hipermetropía y madre con miopía.

    Antecedentes personales No patológicos: Estudiante con residencia en el Estado


    de México, vivienda tipo urbana con piso de cemento con una iluminación tipo led.
    Realiza constante actividades nocturnas (academias, higiene y religiosas), todas
    estas bajo dicha condición.
    Alcoholismo: negativo
    Tabaquismo: negativo
    Drogadicción: negativo

    Antecedentes personales patológicos: refiere tener hipertensión arterial con una


    alergia a la penicilina.
    Interrogatorio por aparatos y sistemas: sin alteraciones conservando una buena
    salud, física y emocional.

    Alimentación: abundante ingesta de frutas y verduras, comidas 3 veces al día.


    Poco suministro de carnes rojas. Uso continuo de suplementos alimenticios.
    Higiene: la paciente presenta buena higiene.
    Paciente maquillada, hace mención de un constante método de exfoliación 2
    veces por semana. La paciente se desmaquilla a diario al concluir con sus
    actividades cotidianas.

    Mascotas: 1 felino con una constante interacción con la familia, con residencia
    en la habitación de la paciente.

    Actividades deportivas: practica de natación, 3 veces por semas, clases


    de 50 min en alberca techada con cloración constante, agua templada. Toma
    un baño antes y después de cada clase.
    Actividades culturales: asiste a eventos culturales (obras de teatro,
    conciertos musicales y películas) dentro de la facultad y en su comunidad.
    HISTORIA OPTICA

    Diagnóstico: miopía
    Tiempo del diagnóstico: 3 años
    Lugar de diagnóstico: Ópticas VISION, misma donde ha seguido su tratamiento desde su
    diagnóstico.

    Antecedentes heredofamiliares: padre con hipermetropía y madre con miopía. La paciente presenta
    un índice de herencia al diagnóstico alto ya que su madre padece miopía y su padre hiperemia.
    La paciente menciona que en su familia existen antecedentes de miopía y daltonismo que data desde
    sus abuelos detectado en la etapa adulta.

    Tratamiento: la paciente lleva acabo un tratamiento refractivo con lente de mica high index/AR.
    La paciente hace mención que la salud ocular que presenta no ha aumentado desde su diagnóstico y
    tratamiento, con un armazón delgado.
    Todo el tratamiento fue financiado por su familia.

    TERAPIA VISUAL: NEGADA

    CIRUGIA: NEGADA

    Los lentes de la paciente se encuentran en reparación debido a un


    accidente la cual ocasiono una ruptura del armazón.
    A continuación se anexa exámenes realizados en respuesta a la
    consulta.

    OJO DOMINANTE

    OJO DERECHO
    AGUDEZA VISUAL.

    LEJANA.

    Distancia: 6m
    Se realiza la toma de agudeza visual con buena
    iluminación en el medio con puntero, en paralaje con
    la paciente.
    OD OI
    S/RX S/RX
    20/50 20/30

    AO
    20/30-4
    FORZA VISTA
    MOVIMINETOS DE CABEZA.

    CERCANA

    Distancia: 40Cm
    Se realiza la toma de agudeza visual con buena
    iluminación con un ángulo de lectura de 60°.
    OD OI
    S/RX S/RX
    20/20 20/20

    AO
    20/20
    PUNTO PRÓXIMO DE
    CONVERGENCIA

    9 CM.

    DISTANCIA INTERPUPILAR

    DIP reflejo a reflejo:

    60/56 mm

    Limbo a limbo: 59mm


    REFLEJOS PUPILARES

    DIRECTO

    Pupila redonda que responde a


    la luz y a la acomodación.

    INDIRECTO

    Pupilas redondas que


    responden a la luz y a la
    acomodación.

    ACOMODATIVO
    Pupilas redondas que
    responden a la luz y a la
    acomodación.
    EXPLORACIÓN DE ANEXOS

    CEJAS.
    La paciente presenta cejas maquilladas
    y delineadas con una depilación
    semanal con pinza de punta fina,
    Ceja completa (cabeza, cuerpo y cola),
    sin cicatrices o golpes aparentes.
    Medianamente pobladas y sin caspa.
    Sin dolor al tacto.
    Las cejas del paciente presentan buena
    implantación, pigmentación uniforme y
    sin presencia de folículos.

    PESTAÑAS
    La paciente presenta pestañas
    maquilladas con delineado en el
    parpado.
    Pestañas con 3 hileras en la parte
    superior y 2 hileras en la parte inferior y
    sin caspa.
    Las pestañas del paciente presentan
    buena implantación, pigmentación
    uniforme sin presencia de folículos.
    Presenta pestañas rizadas con cuchara
    diariamente.

    Parpados.
    Parpados maquillados y delineados en
    la parte superior e inferior de las
    pestanas.
    No presenta dolor al tacto.
    El parpado superior izquierdo presenta
    un una pigmentación definida en forma
    circular de tamaño diminuto.
    El parpado inferior presenta folículos
    con blefaritis.
    La paciente hace mención de usar agua desmaquíllante de la marca
    Garnier, realizando esta actividad todos los días.

    EXPLORACION DE CONJUNTIVA

    OJO DERECHO
    CONJUNTIVA TARSAL.
    Media 1,2 y 3.
    3
    El ojo derecho de la paciente presenta en la 2 4
    5
    conjuntiva talsal inferior una hiperemia nivel 1 con 1
    presencia de folículos en la tarsal media y nasal
    con vascularización +
    La conjuntiva tarsal superior presenta una
    vascularización normal con hiperemia nivel 1,
    presenta una hiposecreción. Hendidura parietal de
    30mm de ancho y 12mm de alto.
    CONJUNTIVA BULBAR.
    S
    Presenta una hiperemia nivel 1, con una
    humectación buena. Sin presencia de T N
    vasos sanguíneos dilatados.
    I
    En la conjuntiva bulbar superior presenta una
    hemorragia subconjuntival. En la conjuntiva nasal
    e inferior presentan una ligera vasculación.
    OJO IZQUIERDO
    CONJUNTIVA TARSAL.
    El ojo izquierdo de la paciente en la
    conjuntiva talsal inferior presenta folículos en
    la tarsal media y nasal con vascularización +.
    La conjuntiva tarsal superior presenta una
    vascularización normal con hiperemia nivel
    FOLICULOS
    1.Hendidura palpebral de 30mm de ancho y
    12mm de alto.
    CONJUNTIVA BULBAR. S

    Presenta una hiperemia nivel 2, con una


    T N
    humectación buena. Sin presencia de vasos
    I
    sanguíneos dilatados.
    En la conjuntiva bulbar superior presenta una
    hemorragia subconjuntival. En la conjuntiva
    nasal e inferior presentan una ligera
    vasculación.

    OJO DERECHO
    Cornea:10mm
    Eje horizontal:11.7mm
    Cornea normal
    Signo de Munson:negativo
    Brillo avascular.
    Profundidad de cámara: 4 Hendidura palpebral.
    Borde superior.
    Limbo esclerocorneal libre de vasos sanguineos
    Borde inferior
    Carúncula.
    OJO IZQUIERDO
    Cornea:10mm
    Eje horizontal:11.5mm
    Cornea normal
    Signo de Munson:negativo
    Brillo avascular.
    Profundidad de cámara: 4
    Limbo esclerocorneal libre de vasos sanguineos

    IMPRESIÓN DIASGNOSTICA.
    CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSA.

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