Caso Clinico N°011 Dra Mariana Rodriguez

CASO CLINICO
 Nombre del paciente: J.D.H.U.
 Edad: 6 años
 Fecha de nacimiento 24/04/2016
 Sgsss: extranjero
 Fecha de ingreso: 21/09/22 03: 45 am
Motivo de consulta: remitido de Tibú por aculiadura de escorpión.

Enfermedad actual:
Escolar masculino de 6 años de edad de nacionalidad venezolana remitido de
Tibú, quien hace +- 10 horas sufre aculiadura de escorpión en región
toracoabdominal, con posterior dolor abdominal náuseas y vomito no cuantificado,
palidez cutánea y diaforesis. Remitido a él talla donde recibe manejo con lev no
ampolla de alacrán sin mejoría, se remite a Tibú donde se administran 2 ampollas
más de alacrán, paciente presenta sialorrea, dificultad respiratoria, intranquilidad,
por lo que remiten al buen como urgencia vital.
 Antecedentes
 Peri natales: producto de vi gestación, madre de 3 años, pobre

control prenatal, gestación sin complicación, nace por parto vaginal,
pan. 3200 gr
 Post natales:
Alergias: niega
Cirugías: niega
Farmacológicos. Niega
Hospitalizaciones: niega
Inmunizaciones. Pai incompleto (no trae carnet)
Exploración física
 Peso: 19 kg talla: 115 cms imc 0.14 kg/m2
 Fc: 150 lpm fr :65 rpm so2: 68% ta: 115/81 mmhg Glasgow 11/15.
 Glucometría 250 mmol lt
Ingresa paciente en camilla, bajo acompañamiento médico, en malas

condiciones generales, despierto, intranquilo, desorientado, polipneico, con
sialorrea, con oxigeno por mascara de no reinhalacion.
Examen físico:
Cabeza: normocéfalo, cara simétrica, conjuntivas normocrómicas pupilas
isocóricas reactivas, cello móvil, sin masas,
Boca: sialorrea,
Cardiopulmonar: tórax simétrico normoepansible, con tiraje intercostal bajo
y subcostal, pulmones ventilados, con crepitantes en ambos campos
pulmonares, ruidos cardiacos de buen tono, taquicárdicos
Abdomen: blando depresible, sin masas, no signos de dolor a la palpación
difusa.
Extremidades: simétricas, eutróficas, no edemas, pulsos + llenado capilar
menor de 2 segundos,
Snc: despierto, intranquilo, desorientado, no colabora al examen físico ni al
interrogatorio
Piel: sin lesiones.
Genitourinario: genitales masculinos priapismo
 04: 00 am escolar masculino de 6 años de edad de nacionalidad

venezolana quien hace +- 11 horas sufre aculiadura de escorpión en región
toracoabdominal, con posterior dolor abdominal náuseas y vomito no
cuantificado, palidez cutánea y diaforesis. Recibe manejo en primer nivel
con 3 ampollas de alacrán sin mejoría de síntomas y, ahora con marcada
dificultad respiratoria, con sialorrea, pálido, diaforético, con tendencia a
desaturar con oxigeno por mascara de no reinhalación sin mejoría, ahora
con deterioro neurológico, intranquilo, desorientado, por lo que se decide
utilizar intubación orotraqueal, , vía aérea muy difícil acceso , visualizando
secreciones rosadas espumosas, posterior a intubación paciente de muy
difícil ventilación, con limitación a la entrada de aire, sin mejoría a pesar de
ventilación manual con sistema bolsa reservorio,
 04: 10 am presenta parada cardiorrespiratoria, que responde a maniobras
de rcp avanzadas. Paciente sin lograr saturación adecuada por lo que se
modifican patrones ventilatorios. Modo controlado por presión. Parámetros
no protectores logrando mejoría.
 radiografía de tórax ap con radiopacidad en ambos campos pulmonares.
 Paciente con aculiadura de escorpión severa ingresa con síntomas
colinérgicos dolor abdominal, sialorrea, vómitos, broncoespasmo, diaforesis
con marcada toma neurológica y cardiovascular, edema agudo de pulmón,
mala perfusión distal, hiperglucémico, se mantiene con tratamiento
diurético, se inicia soporte con dobutamina,
 Diagnostico:
 Escorpionismo severo
 Shock cardiogénico
 Disfunción cardiaca: edema pulmonar s/
 Insuficiencia respiratoria aguda
 -estado post parada cardiaca
Manejo
Paraclínicos.
 Glicemia 236.2, buen 18.0, urea 38.7, creatinina 0.5, tgo 191.4, tgp 43.8,
cpk 4851.1, cpkmb 294.34, amilasa 77.8. Troponina 7.57, pt 15.3 (control
12seg), ptt 26.1 (control 29.0), fibrinogeno 243.0, inr 1.34
 Cuadro hemático: wbc 33.31 10*3/ul (linfocitos 9.90%, monocitos 3.60%,
neutrófilos 86.30%, eosinófilos 0.10%, basófilos 0.1%), hb 13.6 gr/dl, hto
39.1%, plaquetas 409.000 10*3/ul
 Ionograma: calcio 9.21, sodio 149.0, potasio 4.0, cloro 113.0.
 Gases arteriales: pH 7.13, pco2 54.0, po2 66.0, hct 47.0, hb 15.6, be -11.6,
pao2 606.0, so2 84.7, hco3 18, pao2/pao2 0.11, fio2 100%
 Hemocultivo: negativo.
 Antígeno covid: negativo
 Gases arteriales control: pH 7.23, pco2 55.0, po2 35.0, hct 37.0, hb 12.1, be
-4.6, pao2 644.0, so2 56.4, hco3 23.5, pao2/pao2 0.05, fio2 100%
Pediatría 10:1 am
 Paciente escolar masculino de 6 años y 6 meses de edad, en malas
condiciones generales, critico, delicado, grave. Intubado con ventilación
mecánica con parámetros no protectores con reportes de gases arteriales
acidosis mixta descompensada con hipoxemia. Con criterios de corrección
se indica correcion de bicarbonato al medio. Hemodinámico: inestable se
recibe con soporte dobutamina - hipotenso, se decide inicio de
norepinefrina - adrenalina tensiones arteriales muy oscilantes pasa de
hipertensión a hipotensión se continua con manejo dinámico de los
inotrópicos actualmente con tensiones arteriales normales, se suspendió
dobutamina. Metabólica acidosis metabólico e hiperglicemia. Renal con
diuresis adecuada ya descrita funciona renal normal, con sonda vesical
orina clara en manejo con diurético por alta sospecha de sobre carga
hídrica por clínica y radiología, se aspira secreción espumosa rosada por
tot. Infeccioso se cumplido 4 dosis de alacrán y se inició terapia antibiótica
con ampicilina sulbactam. En espera de valoración por cardio pediatra y
ecocardiograma indicada desde el ingreso por alta sospecha de
compromiso cardiaco
Toxicologia
 Paciente pre escolar con dx de envenemiento por escorpión en muy malas
condiciones generales el que presenta edema pulmonar, taquicardia supra
ventricular elevación del segmento st estos cambios revierten entre 24horas
y 72h se cumple la administración de 4 amp el cual debe mejorar el cuadro
ya que este anti veneno tiene una rta de antig anticuerpo
Pediatría 11:8 am
 Paciente escolar masculino de 6 años y 6 meses de edad, en muy malas
condiciones generales, critico, delicado, grave. Bajo ventilación mecánica
con parámetros no protectores hiperglucémico. Mantiene saturaciones
oscilantes. Hemodinámico: inestable, tensiones oscilantes, hipotenso, se
plantea shock refractario a drogas adrenérgicas, se inicia manejo con
hidrocortisona, se adiciona vasopresina al manejo medico en pro de
mejorar tensiones arteriales, y disminuir de forma progresiva la carga
adrenérgica del paciente. Se inicia infusión de insulina para el manejo del
trastorno metabólico. Se continua con manejo dinámico de los inotrópicos
actualmente con tensiones arteriales limites, en espera de valoración por
cardio pediatra y ecocardiograma indicada desde el ingreso por alta
sospecha de compromiso cardiaco
Pediatría 16:02 hrs
 En grave estado con desaturación en vm en modalidad presión con fio 100
% sat de 70 % no tolero la modalidad volumen saturación 50 % con altos
parámetros por presión rx de tórax con edema pulmonar pulmonar radio
opaco con altos soporte en estado de choque refractario aminas y esteroide
con adrenalina y norepinefrina y vasopresina con soporte de insulina en
grave condición clínica con so2 entre 70 a 75 % con pulsos periféricos
disminuidos de intensidad frialdad distal tórax con tubo ot n 6 fijo en 18 con
adecuada ventilación simétrica rs cs con taquicárdica abdomen higado de 2
se observa con pálido generalizado sin embargo con adecuado valor de hb
impresiona hemoconcentrado
 -se administran 2 ampollas de alacrán
Pediatría
 Se trata de paciente con dx anotados. Con disfunción cardiovascular estado
de choque cardiogénico severo sin respuesta aminas vasopresores se
indicó vasopresina y esteroide restricción hídrica con altos valores de
troponina se indica vaso de catéter femoral arrow pero lado izquerdoi con
adecuada técnica de limpieza bajo previa limpieza pero se localiza la vena
femoral pero la guía se dañó por el lado distal y proximal en las dos
punciones por lo que se toma las muestras y se desiste de el paso de este
por estar disfuncional la guía queda solo con catéter yugular Mono lumen
pero este no es suficiente para las perfusiones y presiones se indicó tomar
un rx de tórax en donde se observa con opacidad pulmonar bilateral edema
pulmonar será por choque cardiogénico se indica ecocardiogramas urgente
y valoración por el cardiólogo infantil se indica leva 1500mt 2
Cardiología pediátrica
Paciente con antecedente de picadura alacrán y secundario fallo multiorgánico,
estado de choque mixto refractaria a múltiples inotrópicos, esteroides, y manejo
de falla cardiaca, evento de asistolia revertido, ecocardiograma disfunción bi
ventricular, izquierda severa fe vi 20%, disfunción derecha sistólica, e hit leve, im e
it leve, ekg sinusal, taquicárdico, trastornos difusos de repolarización, bajo voltaje,
ruta congestión vascular bilateral, con ic leve aumentado, troponina elevada,
creatinina elevada, transaminasas aumentadas, leucocitosis. Contexto de lesión
miocárdica toxica severa a pesar de manejo actual, se indica rescate
levosimendán como inotrópico positivo de rescate y protector miocárdico, y por
mecanismos pleiotrópicos, y revertir condición actual, continuar dinámico soporte
inotrópico, control del volumen e infusión de diurético furosemida, evaluar
alternativa de ventilación mecánica al ingreso a uci, monitoreo y multisoporte
orgánico en falla
Pediatría 23:08 hrs
 Paciente con historia clínica descrita, se ha observado que el registro de las

tensiones arteriales ha mostrado hipotensión predominio diastólica, se
subió inducción de la epinefrina y mejoro el registro. Tiene adecuado gasto
urinario, ahora febril, requirió dosis de acetaminofén, la cual se pasó por
sonda orogástrica y luego dosis de doparon debido al no control de la
temperatura
Pediatría 22/09/2022 5+37
 Paciente con historia conocida. Persiste hipotenso, el uso de levosimendán

esta descrito que provoca vasodilatación, aunque ha sido patrón de
hipotenso desde el ingreso. Se ha controlado la temperatura. Adecuado gu,
llenado capilar menor a 2 segundos. Se mantienen indicaciones. Pendiente
traslado uci. Malas condiciones generales. Paciente de mu difícil
ventilación. No se logran metas de oximetría a pesar de modificaciones en
parámetros ventilatorios.
Pediatría 09: 52 am
 Paciente escolar masculino de 6 años, en malas condiciones generales,
critico. Intubado con ventilación mecánica con parámetros no protectores
con reporte de gases arteriales con acidosis mixta descompensada.
Hemodinámico: inestable en manejo con soporte de adrenalina-
norepinefrina levosimendán-vasopresina, actualmente con tensiones
arteriales en percentil 10-25. Metabólico normo glicémico, recibiendo bolo
de hidrocortisona, sin infusión de insulina. Renal con diuresis adecuada ya
descrita, reporte de función renal que indica falla renal actual, con sonda
vesical con orina clara, en manejo con furosemida por sobrecarga hídrica. A
nivel infeccioso se cumplieron 6 dosis de alacrán y continúa recibiendo
terapia antibiótica con ampicilina sulbactam, sin embargo, se ajustará dosis
según función renal de hoy. Hematológico con leucocitosis y plaquetas
limítrofes. Se ajustan líquidos endovenosos. Se indica protocolo de
pronación, 18 horas en prono y 6 horas en supino. Se solicita valoración por
nefrología pediátrica por falla renal,
Resultados paraclínicos 22/09/2022:

22/09/2022 5+00
 Gases arteriales: pH 7.04, pco2 70.0, po2 66.0, hct 41.0, hb 13.5, be -11.4,
pao2 518.0, so2 82.2, hco3 19.2, pao2/pao2 0.13, fio2 90%
 Buen 61.7, urea 132.1, creat 1.96, tgo 790.9, tgp 264.8, cpk 33796.38,
cpkmb 839.9, sodio 150.0, potasio 4.80, cloro 116.0
39.7%, plaquetas 144.000 10*3/ul
22/09/2022 18+02
 Buen 72.9, urea 156.06, creanina 2.4, tgo 880.9, tgp 335.8, cpk 957.6,
cpkmb 957.6, albumina 2.9, pcr 198.5, troponina 28.80
36.7%, plaquetas 112.00 10*3/ul
22/09/2022 21+00
 Hemocultivo negativo
 Procalcitonina 100.0, pt 30.0 (control 12), ptt 33.5, (control 29.0) inr 2.63
22/09/2022 23+09
 Magnesio en suero 2.39
Toxicología
 Paciente con intoxicación por escorpión que realiza hiperglicemia
miocarditis con icc fe vi de 21 % que cuando llega a la institución habían
pasado 11 horas. Se complemento antídoto (van 6 ampollas) pero el
paciente empeora el día con evolución estacionaria pendiente, trasladar a
uci
Nefrología pediátrica
 Paciente en condiciones críticas, con necesidad de traslado urgente a uci
con alto riesgo de fallecer, con diagnósticos mencionados previamente,
quien solicitan valoración por la especialidad, por presentar deterioro de la
función renal con oliguria gasto urinario: 0.7cc/kg/h en 5 hora, con cálculo
de depuración de creatinina con formula de Schwartz: 31 ml/m2/min en
manejo diurético con furosemida a 2mg/kg/día. Sugiero colocar bomba de
infusión continuar con furosemida, de continuar en comportamiento de
oligoanuria y aumento de azoados es posible que requiera terapia de
remplazo renal, paciente con hipernatremia sugiero disminuir aporte de
sodio en la hidratación, diluir medicamentos en agua estéril y no en ssn, de
no mejorar se puede iniciar agua libre por sonda nasogástrica, gases
venosos con hco3 aceptable, la acidosis es a expensas de la esfera
respiratoria, resto de electrolitos normal recibe ampicilina sulbactam que
para la depuración actual no requiere ajuste renal, sugiero hacer función
renal, electrolitos y gases diario, y seguimiento por nefrología pediátrica
Pediatría 14+15

 Paciente escolar masculino de 6 años, en malas condiciones generales,

critico. Intubado con ventilación mecánica con parámetros no protectores
hemodinámico: inestable en manejo con soporte de adrenalina-
norepinefrina-levosimendán-vasopresina, actualmente con tensiones
arteriales en percentil 10-25. Metabólico normo glicémico, recibiendo bolo
de hidrocortisona, sin infusión de insulina. Función renal alterada con tfg por
Schwartz de 24 ml/min/1.73m2 identificando falla renal actual, con sonda
vesical con orina clara, en manejo con furosemida por sobrecarga hídrica. A
nivel infeccioso se cumplieron 6 dosis de alacranin y en antibioticoterapia
con ampicilina sulbactam, no se realiza ajuste por tfg por indicación de
nefroped. Se encuentra en protocolo de pronación. Valorado por nefrología
pediátrica quien sugiere instaurara bomba de infusión para continuar
furosemida y diluir medicamentos en agua estéril para disminuir aporte de
sodio y en caso de falla se puede iniciar agua libre por sng, sugieren
realizar azoados, ionograma y gases diarios
 Paciente aceptado en uci ucis Colombia
 -se traslada paciente a ucis Colombia
 Deterioro progresivo
 Inestable hemo dinámicamente
 Rmn cerebral, isquemia de tallos, de ganglios, muerte cerebral
 Fallece 1 de octubre.

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CASO CLINICO

 Nombre del paciente: J.D.H.U.

 Fecha de nacimiento 24/04/2016

 Fecha de ingreso: 21/09/22 03: 45 am

Motivo de consulta: remitido de Tibú por aculiadura de escorpión.

 Peri natales: producto de vi gestación, madre de 3 años, pobre

Ingresa paciente en camilla, bajo acompañamiento médico, en malas

 04: 00 am escolar masculino de 6 años de edad de nacionalidad

 Disfunción cardiaca: edema pulmonar s/

 Insuficiencia respiratoria aguda

 -estado post parada cardiaca

 Antígeno covid: negativo

Pediatría 23:08 hrs

 Paciente con historia clínica descrita, se ha observado que el registro de las

Pediatría 22/09/2022 5+37

 Paciente con historia conocida. Persiste hipotenso, el uso de levosimendán

Resultados paraclínicos 22/09/2022:

 Paciente escolar masculino de 6 años, en malas condiciones generales,

 -se traslada paciente a ucis Colombia

 Inestable hemo dinámicamente

 Rmn cerebral, isquemia de tallos, de ganglios, muerte cerebral

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