Trastorno Bipolar Geriátrico

CUADERNOS DE SALUD MENTAL DEL 12 Nº 21 (2021)
Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental

Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
TRASTORNO BIPOLAR
GERIÁTRICO
Jorge López Álvarez,

María Báez Santana,
Marta Marín Mayor y
Luis F. Agüera Ortiz
Trastorno Bipolar Geriátrico. Cuadernos de Salud Mental del 12 (2021) Nº 21
Coordinador “Cuadernos de Salud Mental del 12”:

Dr. L. Santiago Vega González ( santiago.vega@salud.madrid.org )
Area de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid (España)
Web oficial: http://www.madrid.org/hospital12deoctubre/psiquiatria
Portada: “La montaña rusa distorsionada”, de Linnaea Mallette (publicada en the-distorted-rollercoaster.jpg

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Publicación sin fines comerciales: material de uso exclusivamente docente.
Advertencia: La medicina y la psicología clínica son áreas en constante evolución. A medida que las nuevas
investigaciones y la experiencia clínica amplíen nuestro conocimiento se requieren modificaciones en las
indicaciones terapéuticas, en especial en lo que atañe a los tratamientos farmacológicos. Aunque los autores
han revisado la última evidencia científica al respecto de los tratamientos que aquí se mencionan se recomienda
al lector profano consultar con un especialista médico en lo referente a los tratamientos farmacológicos y al
lector profesional de la medicina o psicología revisar las últimas guías clínicas y prospectos oficiales en relación
con los tratamientos y, en especial, los fármacos aquí comentados. Esta recomendación cobra especial
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
Septiembre 2021
2
TRASTORNO BIPOLAR
GERIATRICO
Autores
Jorge López Álvarez 1
María Báez Santana 2
Marta Marín Mayor 3 y
Luis F. Agüera Ortiz 4
1. Médico psiquiatra. Unidad de Psicogeriatría. Centro de Salud Mental de

Carabanchel. Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid).
2. Médica Interna Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario Doce de
Octubre (Madrid).
3. Médico psiquiatra. Centro de Salud Mental de Usera. Hospital Universitario
Doce de Octubre (Madrid).
4. Médico psiquiatra. Unidad de Psicogeriatría. Jefe Centro Salud Mental de
Carabanchel. Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid).
3
INDICE
Introducción 8
Datos epidemiológicos del trastorno bipolar geriátrico 10
Etiopatogenia del trastorno bipolar geriátrico 12
Manía secundaria 12
Hallazgos en neuroimagen 13
Origen vascular 13
Origen genético 14
Origen en diferencias sexuales 14
Origen traumático 14
Origen como respuesta a estrés 15
Tipos de trastorno bipolar geriátrico 17
Edad de aparición 17
Diferentes tipos de trastorno bipolar geriátrico 18
Clínica del trastorno bipolar geriátrico 20
Sintomatología depresiva 20
Sintomatología depresiva atípica 21
Viraje a manía 21
Periodo anterior del primer episodio maniaco 22
Sintomatología maniforme 22
Sintomatología mixta 23
Sintomatología psicótica 23
Sintomatología catatónica 24
Ciclos rápidos 24
Clínica suicida 24
Funcionalidad 25
Trastorno bipolar geriátrico, disfunción cognitiva y demencia 26
Disfunción cognitiva en el trastorno bipolar geriátrico 26
Asociación de quejas cognitivas y disfunción cognitiva 27
Insight y disfunción cognitiva 27
Evolución longitudinal de la disfunción cognitiva 27
Función neuroprotectora del litio en el trastorno bipolar geriátrico 28
Demencia y trastorno bipolar geriátrico 29
Comorbilidad somática en el trastorno bipolar geriátrico 30
Hipertensión arterial 31
Enfermedades vasculares 31
Enfermedades endocrinas 32
Enfermedades respiratorias 33
Epilepsia 33
Polifarmacia y trastorno bipolar geriátrico 33
Comorbilidad psiquiátrica en el trastorno bipolar geriátrico 34
Trastorno por uso de sustancias 34
Trastornos de ansiedad 34
Trastornos de personalidad 35
4
Diagnóstico del trastorno bipolar geriátrico 36

Información de terceras personas 36
Despistaje de causa orgánica 36
Neuroimagen 37
Evaluación cognitiva 37
Empleo de escalas 37
Diagnóstico diferencial entre depresión unipolar y espectro bipolar en ancianos 39
Definición de espectro bipolar 39
Prevalencia del espectro bipolar en la depresión unipolar 39
Clínica del espectro bipolar 39
Diagnóstico diferencial entre depresión unipolar y espectro bipolar 40
Diagnóstico diferencial entre disfunción frontal y trastorno bipolar geriátrico 41
Diferenciación entre risa y llanto patológico y trastorno bipolar geriátrico 41
Diferenciación entre el síndrome de desinhibición frontal y el trastorno
bipolar 41
Demencia frontotemporal y trastorno bipolar geriátrico 42
Trastorno bipolar como causa de fenocopia conductual de demencia
frontotemporal 43
Diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas 45
Curso del trastorno bipolar geriátrico 46
Hospitalización 46
Remisión 47
Recaída y rehospitalización 47
Estadío final del trastorno bipolar 47
Benignidad vs malignmidad del curso clínico del trastono bipolar geriátrico 48
Calidad de vida 49
Discapacidad 49
Mortalidad 49
Paciente anciano bipolar y sus otros significados 51
El otro como soporte 51
El cuidador como objeto de cuidados 52
Generalidades en el tratamiento del trastorno bipolar geriátrico 53
Datos de empleo de los psicofármacos en el trastorno bipolar geriátrico 54
Polifarmacia en el trastorno bipolar geriátrico 54
Farmacología geriátrica 55
Tratamiento habitual del trastornbo bipolar geriátrico 55
Empleo de eutimizantes en el anciano con trastoro bipolar 57
Tratamiento de la depresión bipolar en la edad avanzada 58
Tratamiento de la manía en la edad avanzada 59
Monitorización del tratamiento en el anciano con trastorno bipolar 59
Recuperación del anciano con trastorno bipolar 61
Tratamiento de la comorbilidad somática en el anciano con trastorno bipolar 61
Adherencia al tratamiento en el trastorno bipolar geriátrico 61
Tendencias en el tratamiento del trastorno bipolar geriátrico 61
Necesidad de investigación en la terapéutica del trastorno bipolar geriátrico 62
5
Litio en el anciano con trastorno bipolar 63

Farmacología del litio en el anciano 63
Seguridad del empleo de litio en el trastorno bipolar geriátrico 63
Monitorización analítica de los efectos del litio en el trastorno bipolar
geriátrico 65
Efectos clínicos del empleo de litio en el trastorno bipolar geriátrico 65
Acción neuroprotectora del litio en el trastorno bipolar 65
Dosis de litio en el anciano con trastorno bipolar 66
Niveles plasmáticos de litio en el anciano con trastono bipolar 67
Ácido valproico en el anciano con trastorno bipolar 68
Farmacología del ácido valproico en el anciano 68
Seguridad del empleo de ácido valproico en el trastono bipolar geriátrico 68
Monitorización analítica de los efectos del ácido valproico en el trastorno
bipolar geriátrico 69
Efectos clínicos del empleo de ácido valproico en el trastorno bipolar
geriátrico 69
Dosis de ácido valproico en el anciano con trastorno bipolar 70
Niveles plasmáticos de ácido valproico en el anciano con trastono bipolar 70
Carbamazepina en el anciano con trastorno bipolar 71
Seguridad del empleo de carbamazepina en el trastono bipolar geriátrico 71
Monitorización analítica de los efectos de carbamazepina en el trastorno 72
bipolar geriátrico
Efectos clínicos del empleo de carbamazepina en el trastorno bipolar 72
geriátrico
Dosis de carbamazepina en el anciano con trastorno bipolar 72
Niveles plasmáticos de carbamazepina en el anciano con trastono bipolar 72
Oxcarbamazepina en el anciano con trastorno bipolar 73
Seguridad del empleo de oxcarbamazepina en el trastono bipolar geriátrico 73
Monitorización analítica de los efectos de oxcarbamazepina en el trastorno 73
bipolar geriátrico
Efectos clínicos del empleo de oxcarbamazepina en el trastorno bipolar 73
geriátrico
Dosis de oxcarbamazepina en el anciano con trastorno bipolar 74
Lamotrigina en el anciano con trastono bipolar 75
Seguridad del empleo de lamotrigina en el trastono bipolar geriátrico 75
Efectos clínicos del empleo de lamotrigina en el trastorno bipolar geriátrico 75
Dosis de lamotrigina en el anciano con trastorno bipolar 75
Otros fármacos antiepilépticos empleados en el anciano con trastorno bipolar 76
Antipsicóticos en el anciano con trastorno bipolar 77
Seguridad del empleo de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico 77
Efectos clínicos del empleo de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico 78
Manejo clínico de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico 80
Monitorización del empleo de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico 82
6
Antidepresivos en el anciano con trastorno bipolar 84

Seguridad del empleo de antidepresivos en el trastono bipolar geriátrico 84
Efectos clínicos del empleo de antidepresivos en el trastorno bipolar
geriátrico 84
Benzodiacepinas en el anciano con trastorno bipolar 85
Control de la patología orgánica y factores de riesgo 86
Terapia electroconvulsiva 87
Psicoterapia 88
Limitaciones de la evidencia científica en el trastorno bipolar geriátrico 89
Bibliografía acerca del trastorno bipolar geriátrico 90
7
Introducción
Aunque es conocido que los trastornos bipolares no son entidades muy comunes en la
edad avanzada, sí existen, y se considera que su atención sanitaria consume una cantidad
desproporcionada de cuidados (Shulman & Herrmann, 1999), tanto a nivel de servicios
psiquiátricos de tipo ambulatorio como de régimen de internamiento (Glasser & Rabins, 1984;
Shulman et al, 1992). También se debe considerar el elevado coste de la atención percibida por
los pacientes ancianos con trastorno bipolar que requieren una estancia continuada en el ámbito
residencial.
La mejora del manejo del paciente adulto con trastorno bipolar junto con la mayor
esperanza de vida en general, contribuyen a la progresiva mayor prevalencia de ancianos con
trastorno bipolar, tanto de inicio temprano como de inicio tardío (Marín et al, 2021).
En un contexto actual de incremento de la prevalencia del trastorno bipolar geriátrico y
con la expectativa de un crecimiento numérico aún mayor de las personas ancianas con
trastorno bipolar parece necesario intentar conocer mejor esta entidad, dado el habitual
acercamiento a la misma desde la extrapolación de datos del paciente adulto con trastorno
bipolar.
El incremento de prevalencia va a conllevar un incremento de la necesidad de recursos
asistenciales para los pacientes que presenten este trastorno, en términos de mayor necesidad
de consultas ambulatorias, mayor número de ingresos psiquiátricos en unidades de
hospitalización breve, así como un mayor número de institucionalizaciones. Debemos mejorar
nuestra capacidad de detección del trastorno bipolar geriátrico y también nuestra capacidad de
aplicar tratamientos efectivos y seguros en un contexto de mayor comorbilidad somática y
habitual polifarmacia, de cara a minimizar la iatrogenia, los ingresos psiquiátricos y la
institucionalización de los ancianos con trastorno bipolar en residencias de ancianos, quizás la
mayor y probablemente la más ineficiente de nuestras cuentas pendientes en el trastorno
bipolar geriátrico.
Esta monografía extensa intenta condensar el conocimiento presente hasta la fecha
acerca de las distintas características de interés en el trastorno bipolar geriátrico, abordando
aspectos como su epidemiología; la etiopatogenia; los distintos tipos de trastorno bipolar que se
consideran en la población anciana; las diferencias clínicas con el trastorno bipolar en pacientes
más jóvenes y entre los distintos tipos de trastorno bipolar geriátrico identificados; su
diagnóstico; el diagnóstico diferencial; las comorbilidades somáticas y psiquiátricas; la relación
entre el trastorno bipolar geriátrico, la disfunción cognitiva y las demencias, su curso y
pronóstico; la importancia del otro en el trastorno bipolar geriátrico; las limitaciones principales
en el conocimiento de esta entidad clínica; y, sobre todo, las opciones de abordaje terapéutico
en el anciano con trastorno bipolar, campo este último donde se están empezando a hacer
importantes contribuciones en los últimos años tanto en términos de eficacia como en términos
de seguridad y monitorización de los tratamientos.
Al mismo tiempo que trabajábamos sobre esta monografía, desde la Unidad de
Psicogeriatría del Centro de Salud Mental de Carabanchel estamos empezando a realizar un
estudio que nos aporte una imagen, un estado de la cuestión, del trastorno bipolar geriátrico en
el Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Doce de
Octubre. Pretendemos evaluar de forma retrospectiva la atención en un periodo de hasta 8 años
8
(lo que nos permite la Historia Clínica Electrónica) a las personas ancianas que atendemos en
nuestros dispositivos y que padecen un trastorno bipolar. Queremos conocer sus
comorbilidades, su curso clínico incluyendo hospitalizaciones, sus redes de apoyo y la evolución
de sus tratamientos. Consideramos que la información obtenida favorecerá la toma de
decisiones clínicas y la provisión de recursos.
9
Datos epidemiológicos del trastorno bipolar geriátrico

Se estima que los diagnósticos de trastorno bipolar representan entre el 5% y el 19% de
los diagnósticos de trastornos afectivos en la población anciana (Cassano et al, 2000).
Con respecto a la epidemiología del trastorno bipolar distintos trabajos coinciden en
señalar que este trastorno presenta un patrón bimodal en relación a la edad de aparición
(Glasser & Rabins, 1984; Cassidy & Carroll, 2002; Lehmann & Rabins, 2006). El primer y mayor
pico tiene lugar en la adultez temprana, existiendo un segundo pico, menor, en la edad avanzada
(Cassidy & Carroll, 2002). Un estudio plantea que en torno al 90% de los casos de trastorno
bipolar se inician antes de los 50 años de vida, existiendo un pequeño porcentaje de en torno al
10% de los casos que se inician después de los 50 años de edad (Hirschfeld et al, 2003). Otro
trabajo cifró en el 9% los casos de trastorno bipolar que presentaron un primer contacto en
Salud Mental por dicho motivo a partir de los 60 años (Kennedy et al, 2005). Otro reportó un 8%
del total de casos diagnosticados como trastorno bipolar con un primer contacto en Salud
Mental a partir de los 65 años (Almeida & Fenner, 2002). En el caso concreto de la aparición de
cuadros de manía, el 10% de los nuevos casos ocurrieron en personas mayores de 50 años
(Kaplan & Sadock, 1985).
Se debe señalar que cuando se habla de prevalencias poblacionales las investigaciones al
respecto de las mismas deben especificar el ámbito en el que se recoge la muestra, dado que en
lo referente a la distribución de enfermedades potencialmente graves, debido a que esas
enfermedades pueden provocar la institucionalización, no se pueden asumir como similares las
prevalencias en el ámbito ambulatorio o en el ámbito institucional. En el caso que nos ocupa,
aquellas personas que padecen un trastorno bipolar más grave y/o que presenten menos apoyo
familiar y/o social tendrán más posibilidades de estar institucionalizados, y dado que solo se
institucionaliza a personas enfermas, es esperable que la prevalencia de enfermedades graves
como el trastorno bipolar sea mayor en ámbitos institucionales.
En el caso del trastorno bipolar también hay pacientes adultos que son
institucionalizados, pero será la población anciana la que sea internada con más frecuencia entre
los distintos subgrupos etarios de personas que padecen un trastorno bipolar. Probablemente en
ello influyan la pérdida de funcionalidad, la pérdida de apoyos familiares y/o sociales y la
comorbilidad médica. De hecho, Depp y Jeste han concluido que las importantes diferencias
existentes entre la prevalencia del trastorno bipolar geriátrico entre los ámbitos ambulatorio y
residencial radican en que en la edad avanzada el trastorno bipolar se asocia con frecuencia con
enfermedades médicas, especialmente con las demencias (ahora denominadas trastornos
neurocognitivos mayores) y con las enfermedades cerebrovasculares (Depp & Jeste, 2004).
A nuestro juicio, sin contar con trabajos científicos que sustenten o refuten nuestra
hipótesis, creemos que el escaso desarrollo de la Psicogeriatría y de una red psicosocial amplia
que apoye la estancia de las personas ancianas con trastorno bipolar en la comunidad, hace más
probable en nuestro país que los ancianos bipolares terminen siendo institucionalizados,
voluntariamente o no.
Los datos de otros países muestran que el trastorno bipolar geriátrico es una entidad
clínica rara a nivel comunitario, con una prevalencia en torno al 0,1% de la población que habita
en ese ámbito, aunque en entornos institucionales las tasas de prevalencia del trastorno bipolar
geriátrico podrían alcanzar hasta el 10% (Vasudev & Thomas, 2010). El amplio estudio
poblacional estadounidense Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizado en 1990 estimó que
10
el 9,7% de todos los usuarios de residencias de ancianos padecían un trastorno bipolar

(Greenwald et al, 1992; Koenig & Blazer, 1992).
Dado que el trastorno bipolar geriátrico es un trastorno mental potencialmente grave que
puede conllevar la hospitalización en una unidad psiquiátrica o psicogeriátrica para pacientes con
patología aguda, varios trabajos han valorado la importancia del trastorno bipolar como motivo
de ingreso en la edad geriátrica. Se han reportado tasas de ingreso para pacientes geriátricos de
aproximadamente un 10% para el diagnóstico de trastorno bipolar (Yassa et al, 1988). En una
muestra de personas de cualquier edad ingresadas como consecuencia de un trastorno bipolar,
el 20% ingresaron por primera vez a partir de los 60 años de edad (Rasanën et al, 1998). El
incremento de hospitalizaciones en la edad avanzada ha llevado a plantear que dicha subida
refleja el incremento en la prevalencia de trastornos neurológicos y de síndromes orgánicos
cerebrales en las personas mayores (Spicer et al, 1973; Eagles & Whalley, 1985).
En los trabajos que han investigado la edad de aparición del trastorno bipolar de inicio
tardío se han encontrado medias de edad no muy elevadas, por ejemplo de 60 años (Sajatovic et
al, 2005d), o de 64,4 años (Lehmann & Rabins, 2006). Eso no excluye que el debut de un
trastorno bipolar se produzca en edades mucho más extremas, aunque es posible que con
frecuencia no se considere el diagnóstico de trastorno bipolar en personas octogenarias o
nonagenarias que desarrollan de novo alteraciones conductuales.
Con respecto a la mayor o menor probabilidad de ingreso en una unidad psicogeriátrica
de cuidados agudos un estudio retrospectivo que incluyó a 48 ancianos bipolares, con una edad
media de 67,3 años, halló que el 29,2% de los ingresos se debieron a personas con una
bipolaridad de inicio tardío, siendo en estas formas de aparición tardía 2,8 veces más probable
ser mujer (Sajatovic et al, 2005d).
Por último, en el estudio NESARC, el cual estudió la epidemiología del consumo de
alcohol, el 1% de los ancianos que fueron incluidos en dicho estudio tenían un diagnóstico de
trastorno bipolar (Goldstein et al, 2006).
11
Etiopatogenia del trastorno bipolar geriátrico

Es un hecho conocido que en la edad avanzada el trastorno bipolar es con mucha
frecuencia clínicamente complejo en relación a una etiopatogenia compleja (Vasudev & Thomas,
2010). Los determinantes de la expresión del trastorno bipolar geriátrico parecen ser
multifactoriales, incluyendo causas genéticas, comorbilidad médica, daño neurológico, estilo de
vida y estrés (Sajatovic & Chen, 2011). Una revisión remarca la relación entre el trastorno bipolar
de aparición tardía y una mayor carga médica y neurológica (Vasudev & Thomas, 2010). Otros
autores han asociado la aparición de manía en la vejez con trastornos neurológicos de aparición
tardía que involucran estructuras cerebrales del hemisferio derecho y de la corteza órbitofrontal
(Shulman & Herrmann, 1999). Esto ha hecho que se considere que la presencia de lesiones
cerebrales que comprometen la integridad de los circuitos límbicos, estriatales y prefrontales
puede contribuir a un incremento de la vulnerabilidad para el desarrollo de un trastorno bipolar
en la edad avanzada (Sajatovic & Chen, 2011). Una reelaboración de la etiopatogenia del
trastorno bipolar en la edad avanzada ha sugerido que la heterogeneidad clínica no solo tiene
distintas causas, sino que es debida a las influencias combinadas de la interrelación entre
vulnerabilidad genética, factores físicos y factores psicosociales a lo largo de la vida del individuo
(Nivoli et al, 2014).
También hay que considerar que existen personas con un trastorno depresivo recurrente
de larga data, sin diagnóstico previo de trastorno bipolar, en las cuales los factores orgánicos y
cerebrales que son más frecuentes con el envejecimiento pueden desempeñar un papel
importante en el fenómeno conocido como “conversión a la bipolaridad” (Shulman & Herrman,
1999). Esto lleva a pensar en la posibilidad de “bipolaridades latentes” que solo se manifiesten
en la edad avanzada, existiendo un trabajo que plantea que en personas de 60 o más años con
diagnóstico de depresión unipolar hay un porcentaje no desdeñable de personas que encajan
más en el concepto de espectro bipolar (Lee et al, 2014). Queda por estudiar qué porcentaje de
ancianos con depresiones del espectro bipolar van a acabar desarrollando un trastorno bipolar, o
si existen, lo cual es muy probable, trastornos bipolares de inicio tardío en personas que no
puedan ser encajados retrospectivamente dentro del concepto de espectro bipolar. Y, si existen,
en qué proporción y cuáles son sus causas más probables.
Manía secundaria
Desde hace ya bastantes años existe una abrumadora evidencia con respecto al papel de
los aspectos orgánicos en el desencadenamiento de cuadros afectivos. A raíz de esa carga de
evidencia está ganando cada vez más importancia el concepto de manía secundaria
(Krauthammer & Klerman, 1978). La manía secundaria fue definida como un cuadro clínico con
síntomas maniacos que se origina por causas somáticas o farmacológicas (Krauthammer &
Klerman, 1978).
La manía secundaria se ha asociado con la presencia de varias patologías diferentes,
como por ejemplo las lesiones del hemisferio derecho o del circuito órbitofrontal, los
traumatismos cerebrales, los tumores cerebrales y la demencia por VIH, y también se ha
asociado al tratamiento con corticoides (Shulman & Herrmann, 1999).
Una revisión con datos distintos de trabajos concluyó que hay una horquilla de trastornos
cerebrales orgánicos demostrables de entre el 17% y el 43% en las personas ancianas que
presentan un cuadro maniaco (Subramaniam et al, 2007). Como era esperable, se ha constatado
12
que es en el trastorno bipolar de inicio tardío, en comparación con el trastorno bipolar de inicio
temprano, donde se aprecia una mayor frecuencia de causas orgánicas (Almeida & Fenner, 2002;
Depp & Jeste, 2004).
Hallazgos en neuroimagen
Lo habitual en población adulta con diagnóstico de trastorno bipolar es que tras la
anamnesis, la exploración física y la realización de pruebas complementarias no se aprecien
alteraciones orgánicas que se asocien con el cuadro clínico.
A finales del siglo XX ya se planteó que las hiperintensidades subcorticales son más
frecuentes en los maniacos ancianos (McDonald et al, 1991; Aylward et al, 1994), si bien la
relación entre esas hiperintensidades con el trastorno bipolar era considerada controvertida en
esos momentos. Otro hallazgo fue la objetivación de una mayor proporción de infartos
cerebrales silentes, asintomáticos, en los cuadros de manía de aparición tardía (Fujikawa et al,
1995). Los hallazgos de distintos estudios llevaron a plantear que la bipolaridad tardía sí está
asociada con la presencia de alteraciones en la neuroimagen estructural (Zanetti et al, 2007). Con
posterioridad se han encontrado más lesiones en la sustancia blanca en los lóbulos frontales y
parietales y a nivel del putamen en aquellos ancianos bipolares con inicio tardío con respecto a
aquellos ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano (Tamashiro et al, 2008), y el trastorno
bipolar geriátrico ha sido asociado tanto con atrofia regional de la sustancia gris así como con
presencia de hiperintensidades en la sustancia blanca (Vederine et al, 2011).
Se debe señalar que la presencia de alteraciones en la neuroimagen en una persona
anciana que presenta alteraciones conductuales no necesariamente implica la existencia de un
proceso neurodegenerativo. Además, hay que considerar que el patrón radiológico encontrado
en las personas con trastorno bipolar geriátrico es un patrón diferenciado del que se ha
encontrado en pacientes ancianos con demencia.
Origen vascular
En el trastorno bipolar geriátrico, dentro de las posibles causas de manía secundaria está
teniéndose cada vez más en consideración la hipótesis de la manía vascular (Wijeratne & Malhi,
2007). Se ha sugerido abiertamente que el riesgo cerebrovascular puede ser un factor
importante en el trastorno bipolar geriátrico bien como origen, o al menos como un factor
contribuyente a su expresión (Subramaniam et al, 2007), siendo quizás mayor su influencia en los
pacientes ancianos con un trastorno bipolar de inicio tardío. En la misma línea se ha planteado
que la bipolaridad tardía se asocia a enfermedad neurológica, fundamentalmente de tipo
neurovascular (Besga et al, 2011).
Un trabajo ha encontrado puntuaciones más elevadas en el Framingham Stroke Risk
Score en los ancianos con un trastorno bipolar de inicio tardío que en los ancianos con un
trastorno bipolar de inicio temprano (Subramaniam et al, 2007). También se ha constatado la
presencia de un mayor número de factores de riesgo cerebrovascular en los ancianos bipolares
de inicio tardío en comparación con los ancianos con un inicio temprano de su trastorno bipolar
(Wylie et al, 1999).
13
Origen genético
Clásicamente ha existido la creencia en Psiquiatría de que la edad de aparición de un
trastorno bipolar se asociaba con la presencia de una mayor o menor carga genética,
considerándose que a menor edad de debut la carga genética era elevada, y viceversa, que a
mayor edad de inicio existiría una menor carga genética. La literatura científica ha confirmado
que el trastorno bipolar de aparición tardía presenta una menor carga genética (Vasudev &
Thomas, 2010). Una excepción se encuentra en un trabajo muy conocido que encontró de forma
contraintuitiva una mayor frecuencia de antecedentes familiares psiquiátricos en los ancianos
con trastorno bipolar que en los pacientes jóvenes con trastorno bipolar (Depp & Jeste, 2004).
Trabajos posteriores han cuestionado la generalización de los resultados de ese estudio dado
que en dicho trabajo la muestra estaba constituida por un elevado número de pacientes que se
encontraban en régimen de internamiento, lo cual reflejaría una mayor gravedad de la
enfermedad y, en consonancia, una mayor carga neurobiológica con respecto a los pacientes
bipolares de cualquier edad que fueran seguidos en un ámbito ambulatorio (Nivoli et al, 2014).
A pesar de la mayor carga genética esperable en el trastorno bipolar de inicio temprano,
la bipolaridad de inicio tardío también se ha asociado con una potencial vulnerabilidad genética
(Faraone et al, 2004) y, de hecho, en un trabajo con una muestra española de ancianos con
trastorno bipolar hasta el 50,9% de los mismos presentaban antecedentes familiares de
trastornos afectivos (Nivoli et al, 2014).
En la actualidad se tiende a considerar que en aquellas personas ancianas con trastorno
bipolar y con evidencia de una enfermedad neurológica comórbida, la vulnerabilidad familiar
puede ser un factor contribuyente para el trastorno (Sajatovic & Chen, 2011), siendo las causas
somáticas un disparador de una predisposición familiar en pacientes con antecedentes familiares
de trastornos afectivos (Krauthammer & Klerman, 1978).
Origen en diferencias sexuales

Al igual que sucede con las diferencias sexuales existentes en la prevalencia de las psicosis
de tipo esquizofrénico de inicio tardío, se ha replicado de forma consistente la mayor frecuencia
de trastorno bipolar geriátrico en la población femenina que en la población masculina
(Oostervink et al, 2009). Entre pacientes ancianos con trastorno bipolar que requirieron ingreso
en una unidad de agudos psicogeriátrica, en las formas de aparición tardía fue 2,8 veces más
probable ser mujer (Sajatovic et al, 2005d).
Se ha planteado que es posible establecer un paralelismo entre el trastorno bipolar y la
psicosis de tipo esquizofrénico en relación a las diferencias sexuales entre las formas de inicio
temprano y las formas de inicio en la vejez (Castle, 2000). Eso lleva a considerar la veracidad de
la hipótesis estrogénica, la cual plantea la existencia de una relación entre los bajos niveles de
estrógenos y la presencia de psicopatología.
Origen traumático
Está bien establecido que las lesiones traumáticas cerebrales pueden ser el origen de
manía secundaria en los pacientes adultos, si bien la evidencia científica al respecto de esta
asociación en la población anciana es escasa. Sin embargo, parece razonable suponer que un
14
daño cerebral cause al menos efectos similares sobre la aparición de sintomatología maniforme
en la población anciana (Vasudev & Thomas, 2010).
Origen como respuesta a estrés

Teniendo en consideración el modelo biopsicosocial como marco explicativo
predominante de los trastornos mentales, cabe suponer que los aspectos de índole psicosocial
también se relacionan con la aparición y el mantenimiento del trastorno bipolar a cualquier
edad, a pesar de la más que evidente carga biológica que tiene el trastorno bipolar.
En la pasada centuria se postuló que los eventos vitales estresantes jugaban un papel
importante fundamentalmente en los periodos iniciales del trastorno bipolar, considerándose
que su impacto disminuía progresivamente a lo largo de la evolución de la enfermedad (Post,
1992). Diversos trabajos han apoyado la teoría del kindling en el trastorno bipolar (Post, 1992).
La teoría del kindling propone que el primer episodio de un trastorno bipolar requiere la
presencia de un disparador, siendo progresivamente los episodios sucesivos menos
dependientes del efecto precipitante de un suceso externo.
Entre las circunstancias estresantes que se conoce que pueden precipitar un episodio
depresivo o maniaco se incluyen la enfermedad grave, los cambios en el rol familiar, las
mudanzas, los cambios de empleo o los problemas financieros (Beyer et al, 2008b).
Un aspecto a considerar es que en ausencia de un conocimiento más en profundidad de
la fisiopatología que subyace a las enfermedades mentales en general y al trastorno bipolar en
particular, es mucho más correcto hablar de una asociación más o menos fuerte entre una
circunstancia y un trastorno que de una relación causa-efecto directa y claramente diferenciada,
dada la dificultad de aislar por completo al individuo del respecto de condicionantes sociales.
Además, tal y como señalaba Berrios, causa no es lo mismo que explicación, y los seres humanos
tendemos a explicarnos los acontecimientos aunque eso no implique que la explicación sea la
causa correcta de lo ocurrido. En el trastorno bipolar, además, se da la particularidad de que la
atribución subjetiva del episodio por parte de los pacientes a un acontecimiento externo
depende de la fase del trastorno bipolar que el paciente esté experimentando. Así, es más
probable que un paciente en una fase maniaca no ponga en valor la presencia de un evento vital
significativo, mientras que para un paciente en una fase depresiva puede haber una tendencia a
sobrevalorar la influencia de los sucesos negativos ocurridos en el origen del cuadro depresivo
actual (Beyer et al, 2008b).
Un trabajo ha hallado que los pacientes con trastorno bipolar, con independencia de su
edad, experimentan más eventos vitales estresantes que las personas de un grupo control, sin
encontrar diferencias entre los bipolares jóvenes y ancianos en relación al número de eventos
vitales estresantes (Beyer et al, 2008b).
Datos consistentes de trabajos previos en pacientes con trastorno bipolar han mostrado
la asociación entre la presencia de eventos vitales estresantes y el inicio de episodios maniacos
más que de episodios depresivos, (Ambelas, 1987), así como una asociación de la presencia de
acontecimientos estresantes con el desencadenamiento de los primeros episodios de un
trastorno bipolar (Johnson et al, 2000b) y con el inicio temprano del trastorno bipolar (Ambelas,
1987; Johnson et al, 2000b). La adversidad temprana es un factor que podría provocar un amplio
efecto sobre la recurrencia del trastorno bipolar y una aparición más temprana del mismo
(Dienes et al, 2006).
15
Si bien en la literatura previa se destacaba una mayor relación entre los acontecimientos
estresantes y la precipitación de una fase maniaca en un trastorno bipolar, un trabajo ha
mostrado que tanto los pacientes jóvenes con trastorno bipolar como los ancianos que
presentaron una fase depresiva reportaron más eventos vitales estresantes en los últimos 12
meses que los pacientes bipolares que presentaron una fase maniaca (Beyer et al, 2008b).
Ya en pacientes con diagnóstico de depresión unipolar se había planteado que los
acontecimientos vitales estresantes eran importantes en la precipitación tanto de episodios
tempranos como de las recurrencias más adelante, especialmente en la población geriátrica
(Hays et al, 2001).
Se plantea que si bien la edad no se asocia con diferencias en cuanto al número de
eventos vitales estresantes que puede presentar una persona con trastorno bipolar, los tipos de
circunstancias estresantes sí podrían variar (Beyer et al, 2008b).
Una deliberación al respecto de la influencia de los acontecimientos estresantes en el
trastorno bipolar ha planteado que si fuera cierto que las circunstancias externas perdieran
influencia con la edad, en las personas ancianas con un trastorno bipolar de inicio tardío debería
haber con respecto a los pacientes más jóvenes un mayor número de acontecimientos
estresantes para desencadenar un episodio de enfermedad, si bien no se han encontrado
diferencias cuantitativas (Beyer et al, 2008b).
La conclusión es que, como pasa habitualmente con todos los aspectos relacionados con
el trastorno bipolar geriátrico, disponemos de muy escasa información al respecto de la relación
entre las descompensaciones del trastorno bipolar y los acontecimientos estresantes externos.
No sabemos si los acontecimientos externos son un mayor factor de riesgo para los ancianos con
trastorno bipolar de inicio temprano o para aquellos de inicio tardío. Tampoco se ha estudiado
en el trastorno bipolar geriátrico la influencia de los acontecimientos estresantes que ocurren
inmediatamente antes del desencadenamiento de un nuevo episodio (Beyer et al, 2008b).
16
Tipos de trastorno bipolar geriátrico

En la actualidad se conoce la existencia de importantes diferencias entre el trastorno
bipolar de inicio temprano y el trastorno bipolar de inicio tardío. La existencia de esas amplias
diferencias ha llevado a proponer que en realidad se trata de entidades clínicas distintas, con
diferente presentación clínica, etiología y probablemente con estrategias terapéuticas diferentes
(Vasudev & Thomas, 2010).El grupo de Eduard Vieta comparte la hipótesis de que el trastorno
bipolar en la vejez es una entidad diferente con una presentación clínica específica (Nivoli et al,
2014)
Otros autores no llegan al punto de considerar como dos entidades diferentes a las
formas de inicio temprano y de inicio tardío del trastorno bipolar, si bien reconocen la
controversia al respecto (Sajatovic & Chen, 2011). De ser cierto, eso debería conllevar la
existencia de más estudios que constaten sus diferencias, incluyendo estudios de eficacia,
efectividad y seguridad de las distintas opciones terapéuticas.
Entre los aspectos a considerar está la importante cuestión al respecto de si las
clasificaciones actuales son capaces de identificar de forma adecuada el trastorno bipolar
geriátrico. En la década anterior, con la publicación de la clasificación DSM-5 se modificaron los
criterios primarios de manía: 1) un periodo diferenciado de humor persistente y anormalmente
elevado, irritable o expansivo; 2) un incremento de la actividad o energía persistente y anormal
(APA, 2013). Esta modificación no está exenta de críticas dado que, al menos en población
anciana, se estima que la aplicación de los nuevos criterios DSM-5 podría conllevar un descenso
en la prevalencia de los episodios maniacos (Machado-Vieira, 2017), debido a la no detección de
casos de bipolaridad con una sintomatología menos marcada.
Otro aspecto a destacar en cuanto a la clasificación del trastorno bipolar en la edad
avanzada es que debido a la mayor presencia de cuadros con origen orgánico, habría una menor
proporción de casos “puros”, entendiendo como tales al trastorno bipolar tipo I y al trastorno
bipolar tipo II. Habría muchos cuadros que debido a la presencia de comorbilidades médicas o
neurológicas encajarían mejor en la categoría de trastorno bipolar NOS (no especificado) o de
trastorno del humor debido a una condición médica (Sajatovic & Chen, 2011). Debido a la mayor
probabilidad de cuadros bipolares de origen orgánico, hay que considerar que los estudios
realizados en ancianos con trastorno bipolar pueden variar sustancialmente en relación a que se
acepte o no la inclusión de las causas orgánicas para realizar el diagnóstico (Young, 1997).
Edad de aparición
La edad de aparición del trastorno es una variable que puede permitir diferenciar
subtipos de pacientes que presentan un trastorno bipolar (Subramaniam et al, 2007), en tanto en
cuanto existen diferencias entre los trastornos bipolares de inicio temprano y los trastornos
bipolares de inicio tardío.
El problema con respecto a la edad de aparición es que no hay un consenso a la hora de
establecer el criterio clínico a partir del cual se considera como “caso” a la situación que presenta
la persona. Hasta la fecha se han empleado varios criterios diferentes para establecer el inicio del
trastorno bipolar, entre ellos la edad de la primera hospitalización, la edad a la que aparecieron
los primeros síntomas disruptivos o la edad en la cual el paciente cumplió por primera vez los
criterios diagnósticos de trastorno bipolar (Wylie et al, 1999). Para el grupo de Subramaniam hay
17
dos edades de aparición con potencial importancia clínica: la edad de aparición del primer
episodio afectivo y la edad del primer episodio maniaco (Subramaniam et al, 2007).
De cara a fijar un criterio etario que distinga el inicio temprano o tardío del trastorno
bipolar diversos trabajos han fijado distintos puntos de corte entre ambos, encontrándose dichos
puntos de corte en una horquilla entre los 47 y los 65 años de vida (Lehmann & Rabins, 2006). A
través de técnicas estadísticas se ha reportado una edad nodal para la aparición del trastorno
bipolar tipo I de en torno a los 49 años (Moorhead & Young, 2003).
Diferentes tipos de trastorno bipolar geriátrico

Se podría hablar de 3 grupos distintos de pacientes que padecen un trastorno bipolar
geriátrico. En primer lugar estarían aquellos pacientes supervivientes, con un inicio temprano, en
la edad adulta, de trastorno bipolar. En segundo lugar estarían aquellos pacientes que algunos
trabajos denominan “converters”, donde habría un fenómeno de “conversión” a la bipolaridad
(Shulman & Herrmann, 1999), en los cuales tiene lugar un debut maniaco en la edad avanzada
tras haber presentado varios episodios depresivos previos en la edad adulta. En tercer lugar
existiría en torno a un 10% de pacientes que desarrollan manía en la vejez sin episodios previos,
a menudo asociado con cambios vasculares o alteraciones cerebrales (Dols & Beekman, 2018). Se
conoce que los sujetos sin antecedentes familiares de bipolaridad tenderían a presentar una
edad más tardía de inicio de la enfermedad (Moorhead & Young, 2003)
Con independencia del grupo al que pertenezca el anciano que presenta un trastorno
bipolar, hay aspectos específicos que diferencia al trastorno bipolar geriátrico con respecto al
trastorno bipolar que se manifiesta en otros periodos de la vida. Esos aspectos son la
comorbilidad psiquiátrica y médica, la cognición y el funcionamiento psicosocial (Dols &
Beekman, 2018).
Entre los aspectos más replicados en los pacientes ancianos que presentan un trastorno
bipolar están la tendencia al predominio de la clínica depresiva así como la tendencia a una
menor gravedad de la enfermedad, tal y como se recogerá con mayor detenimiento en el
apartado referente a la sintomatología en el trastorno bipolar geriátrico. Y eso tiene su correlato
en el tipo de trastorno bipolar que presentan los pacientes ancianos. Así, se ha hallado en una
gran cohorte de pacientes bipolares atendidos en el Hospital Clinic de Barcelona una clara
diferencia a favor de un mayor número de diagnósticos de trastorno bipolar tipo II (41,5% vs
25,5%) en los ancianos que en los adultos (Nivoli et al, 2014). Además, en ese mismo trabajo se
encontró que entre los pacientes ancianos con trastorno bipolar con polaridad predominante
depresiva casi la mitad presentaban un inicio de la enfermedad después de los 40 años (Nivoli et
al, 2014).
En la misma línea, en una cohorte transversal de 101 pacientes con trastorno bipolar de
60 o más años y con una media de edad de 68,9 años, el trastorno bipolar tipo I era el más
frecuente (56,4%), teniendo el 83,2% de las personas que padecían un trastorno bipolar tipo I un
debut sintomático antes de los 50 años (Dols et al, 2014).
Parece de interés destacar que en el estudio EMBLEM se ha encontrado que en los
pacientes bipolares de inicio temprano había diferencias significativas de hasta 10 años en la
aparición de los primeros episodios afectivos entre aquellos bipolares de inicio temprano que
eran jóvenes y aquellos que eran ancianos. Así, si un bipolar joven presentaba su primer episodio
depresivo a los 26,9 años de edad de media, los ancianos con trastorno bipolar de inicio
18
temprano reportaban su primer episodio depresivo a los 36,4 años de media. De la misma
manera, en los pacientes jóvenes con trastorno bipolar la media de edad de aparición del primer
episodio maniaco o mixto fue de 27,2 años, mientras que en los bipolares ancianos de inicio
temprano la edad media de aparición fue de 37,6 años (Oostervink et al, 2009). Se considera que
esta diferencia en la edad de aparición de los episodios depresivos y maniacos entre los
pacientes bipolares jóvenes y los ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano puede
explicarse por la presencia de más enfermedades médicas, abuso de sustancias o incluso suicidio
(Tsai et al, 2002; Goodwin & Jamison, 2007), situaciones que acontecerían más o al menos
afectarían más a menor edad de aparición del trastorno bipolar de inicio temprano.
19
Clínica del trastorno bipolar geriátrico

La fenomenología del trastorno bipolar geriátrico no ha sido bien estudiada todavía.
Además, el diagnóstico basado en la presentación clínica está dificultado por las condiciones
médicas comórbidas que son muy frecuentes en este grupo de edad (Sajatovic & Chen, 2011).
Una revisión encontró que se había descrito que las formas tardías del trastorno bipolar
se caracterizarían por una mayor frecuencia de síntomas confusionales, trastornos cognitivos,
alteraciones conductuales, ideas delirantes paranoides incongruentes con el estado de ánimo,
episodios mixtos con disforia, irritabilidad y hostilidad, así como ciclaciones rápidas, en relación a
la sintomatología presentada por los pacientes con trastorno bipolar más jóvenes (López-Álvarez
et al, 2009).
Sin embargo, otros trabajos no comparten las diferencias que refleja ese artículo, y
distintos autores han remarcado que en sus estudios no han encontrado diferencias en cuanto a
la presentación clínica entre los ancianos bipolares de inicio temprano y de inicio tardío (Yassa et
al, 1988; Dhingra & Rabins, 1991; Subramaniam et al, 2007). Si algún trabajo informa que la
psicopatología es significativamente menor en aquellas personas con trastorno bipolar de inicio
tardío, considerando el mismo por encima de los 40 años (Depp et al, 2004), otros plantean que
los estados afectivos bipolares pueden presentar similares perfiles y similar gravedad con
independencia de la edad del paciente (Al Jurdi et al, 2012).
Con respecto a la fase en que predominantemente están los pacientes con trastorno
bipolar geriátrico datos de una muestra multicéntrica española de ancianos han mostrado que en
el momento de la evaluación clínica del estudio el 60% de los ancianos bipolares estaban en
remisión clínica, el 27,3% presentaban depresión leve-moderada, el 7,3% depresión mayor grave,
el 1,8% depresión con síntomas psicóticos y un 3,6% hipomanía (Ezquiaga et al, 2012).
Sintomatología depresiva
Una revisión extensa del trastorno bipolar geriátrico ha explicitado que a tenor de los
datos existentes en los ancianos con trastorno bipolar hay un predominio de la clínica depresiva
(Vasudev & Thomas, 2010).
En una cohorte extensa de pacientes bipolares atendidos en el hospital Clinic de
Barcelona el subgrupo de ancianos, con una media de 77,3 años, presentaba un primer episodio
de polaridad depresiva, siendo dicho inicio con un episodio depresivo más probable en el
subgrupo de ancianos que en subgrupo de los adultos con trastorno bipolar (79,3% vs 68%)
(Nivoli et al, 2014). En otro trabajo español con una muestra multicéntrica se detectaron
síntomas depresivos de leves a moderados en el 29% de las personas mayores de 65 años
diagnosticadas de trastorno bipolar (Montes et al, 2013). En el estudio del Hospital Clinic
también se encontró que era más frecuente en los ancianos que en los adultos con trastorno
bipolar la presencia de una polaridad predominante depresiva identificable (30,9% vs 22,3%)
(Nivoli et al, 2014), aunque no se han encontrado más referencias bibliográficas que sustenten o
refuten el mayor porcentaje de una polaridad predominante depresiva en el trastorno bipolar
geriátrico.
A pesar de ello, otros trabajos atestiguan que a largo plazo los pacientes bipolares van a
presentar durante mucho más tiempo estados depresivos que estados maniacos, argumento con
20
el que pretenden explicar la alta utilización de antidepresivos (Judd et al, 2002) a pesar de las
recomendaciones de las guías clínicas del trastorno bipolar.
Centrándonos en la polaridad predominante depresiva, la misma se ha asociado a
episodios iniciales mixtos o depresivos del trastorno bipolar, antecedentes de intentos de
suicidio y un mayor número de intentos de suicidio, así como a mayor empleo de TEC, mayor
comorbilidad con el eje II y también se ha asociado al sexo femenino (Nivoli et al, 2014).
Con respecto a la sintomatología depresiva predominante, se ha detectado que en los
ancianos con trastorno bipolar con polaridad predominante depresiva es más probable encontrar
rasgos melancólicos que en personas jóvenes con trastorno bipolar (62,5% vs 38,2%), sugiriendo
que el envejecimiento podría ayudar a la progresiva “melancolización” de la depresión bipolar
(Nivoli et al, 2014).
A tenor de los resultados que en esta monografía exponemos del trabajo del grupo del
Hospital Clinic, esos autores han argumentado que la presentación clínica del trastorno bipolar
en la edad avanzada podría definirse por la presencia de rasgos melancólicos y por una polaridad
predominante depresiva (Nivoli et al, 2014).
Sin embargo, no todos los trabajos secundan la hipótesis de la existencia de una mayor
clínica depresiva en los ancianos con trastorno bipolar. En la muestra del estudio EMBLEM, y en
comparación con los pacientes adultos con trastorno bipolar, no había diferencias en los
ancianos bipolares con respecto a la presencia de sintomatología depresiva (Oostervink et al,
2009), aunque en ese trabajo también se reconoce que los ancianos reclutados recibían con más
frecuencia antidepresivos tanto antes de su reclutamiento para el estudio como también durante
la fase aguda del tratamiento.
Sintomatología depresiva atípica

Si bien la sintomatología depresiva con rasgos atípicos no es una clínica inusual en los
pacientes jóvenes con trastorno bipolar, se ha hallado que en el trastorno bipolar geriátrico es
menos frecuente encontrar sintomatología depresiva atípica (Nivoli et al, 2014). En la misma
línea un estudio ha mostrado que entre los individuos con trastorno bipolar tipo II de inicio tardío
los rasgos depresivos atípicos como la reactividad del humor, el incremento de apetito, la
ganancia de peso, la hipersomnia, la pesadez plúmbea y el patrón de sensibilidad extrema es
menos frecuente que entre aquellos pacientes bipolares de inicio temprano (Benazzi, 2001).
Viraje a manía
Ya hemos relatado que se argumenta que el extendido empleo de antidepresivos en el
trastorno bipolar a cualquier edad podría deberse a la preponderancia de los síntomas
depresivos (Judd et al, 2002) y de hecho el tratamiento con antidepresivos es una de las causas
más reconocidas del viraje a manía en el trastorno bipolar (Young et al, 2003). Otra hipótesis
plantea que el frecuente empleo de fármacos antidepresivos en pacientes ancianos con un
trastorno bipolar de inicio tardío puede explicarse parcialmente porque los pacientes son
diagnosticados inicialmente de forma errónea como depresiones unipolares y tratados en
consonancia con ese error diagnóstico (Ghaemi et al, 2000), lo que incrementaría el riesgo de
viraje.
21
Periodo anterior del primer episodio maniaco

Los datos al respecto de una elevada latencia temporal entre la aparición del primer
episodio depresivo y el primer episodio maniaco parecen consistentes y hacen necesaria la
existencia de al menos una duda con respecto a una hipotética bipolaridad en las personas
ancianas que presentan o han presentado en el pasado clínica depresiva.
En un estudio que consideró en conjunto a los ancianos con trastorno bipolar de inicio
temprano y con trastorno bipolar de inicio tardío, se demostró un periodo prolongado de tiempo
entre la aparición del primer episodio depresivo y del primer episodio maniaco (Jeremy & Robin,
1990), encontrándose un periodo de 17 años de media entre el primer episodio depresivo y el
primer episodio maniaco, periodo que contrasta con el encontrado en pacientes jóvenes con
trastorno bipolar, en los cuales ese periodo de latencia se reduce a 3 años.En la misma línea se
ha publicado que el 25% de los ancianos maniacos tenían un periodo de al menos 25 años entre
el primer episodio depresivo y la primera manía, encontrándose una media de 15 años de
latencia entre ambos tipos de episodios (Shulman & Post, 1980), es decir, que una historia de
muy larga data de episodios depresivos aparentemente unipolares no descarta la “conversión”
en la edad geriátrica a trastorno bipolar.
Varios trabajos han insistido en que, de hecho, es más frecuente que la población anciana
con trastorno bipolar haya presentado 3 o más episodios depresivos antes de presentar su
primer episodio maniaco (Jeremy & Robin, 1990; Broadhead & Jacoby, 1990), refrendándose en
un trabajo posterior que es muy común que los ancianos presenten frecuentes episodios
depresivos antes de presentar el primer episodio maniaco (Shulman & Herrmann, 1999).
Sintomatología maniforme
La misma revisión extensa que refería el predominio de la sintomatología depresiva en el
trastorno bipolar geriátrico planteó que el trastorno bipolar de aparición tardía tiende a ser una
enfermedad clínicamente más leve que otras formas de trastorno bipolar en términos de
gravedad de la manía (Vasudev & Thomas, 2010). Ya en 1990 se reportaba que la manía en la
vejez era menos grave (Broadhead & Jacoby, 1990), y estudios posteriores han afirmado que en
el trastorno bipolar de inicio tardío los síntomas maniacos son menores y son más leves (Cassano
et al, 2000; Sajatovic, 2002a), menor gravedad que también se encuentra en los ancianos con
trastorno bipolar incluidos en el estudio EMBLEM (Oostervink et al, 2009). En este último estudio
los ancianos con trastorno bipolar de inicio tardío presentaban puntuaciones más bajas de manía
que los ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano, y eso a pesar de que los ancianos
bipolares de inicio temprano recibían un tratamiento más intensivo (Oostervink et al, 2009). En
otro artículo los bipolares ancianos reportaban un menor número de días de experimentación de
síntomas bipolares en comparación con los pacientes bipolares más jóvenes (Calabrese et al,
2003).
Si se baja del nivel sindrómico de la manía al nivel sintomático, en un trabajo empleando
la escala YMRS los ancianos presentaron puntuaciones más bajas que los bipolares adultos en los
ítems de incremento de la actividad-energía, trastornos del lenguaje- pensamiento y en los
intereses sexuales (Young et al, 1978; Young & Falk, 1989). También se ha encontrado que los
pacientes bipolares de inicio tardío tienen una tendencia a tener un humor más irritable que
eufórico (Sajatovic, 2002a). Además se ha planteado que la manía tardía está probablemente
22
más caracterizada por el humor elevado y un descenso en la necesidad de dormir que por
alteración de sueño (Dols & Beekman, 2018).
Para finalizar este apartado con respecto a la clínica maniaca en el trastorno bipolar
geriátrico se quiere añadir que se han llegado a proponer unos criterios de manía vascular
(Steffens & Krishnan, 1998), si bien algunos autores plantean que el concepto de manía vascular
presenta cierto solapamiento con el síndrome de desinhibición de la terminología neurológica
(Dols & Beekman, 2018).
Sintomatología mixta
Debido a que sobre el trastorno bipolar en la edad avanzada hay pocos trabajos existe
poca información al respecto de la presencia de episodios mixtos en la vejez, si bien hay reportes
anecdóticos que sugieren una mayor incidencia de estados mixtos en el trastorno bipolar
geriátrico (Shulman & Post, 1980).
Sintomatología psicótica
La sintomatología psicótica puede formar parte de los episodios maniacos o depresivos
bipolares en pacientes de cualquier edad. En un trabajo con ancianos con trastorno bipolar los
rasgos psicóticos durante los episodios de depresión o de manía aparecieron en el 52,5% de los
pacientes (Dols et al, 2014).
Se ha descrito que el trastorno bipolar en la población más joven se caracteriza por una
enfermedad más intensa, con una mayor probabilidad de presentar síntomas psicóticos
(Schurhoff et al, 2000). Sin embargo otros trabajos no encuentran diferencias entre los ancianos
y los adultos con trastorno bipolar en términos de presencia de síntomas psicóticos (Depp &
Jeste, 2004; Ernst & Goldberg, 2004). En el estudio EMBLEM los jóvenes y los ancianos con
trastorno bipolar mostraron similar tasa de rasgos psicóticos, aunque los ancianos mostraron
unos síntomas psicóticos menos graves (Oostervink et al, 2009). En otro estudio se planteó que
los adultos con trastorno bipolar que requirieron ingreso presentaban más síntomas psicóticos
que los ancianos bipolares ingresados (Kessing, 2006). Tampoco faltan los estudios que han
encontrado que los ancianos con trastorno bipolar presentan con mayor probabilidad una
historia de síntomas psicóticos en comparación con los bipolares más jóvenes (Nivoli et al, 2014).
Otro estudio encontró un incremento de los síntomas psicóticos en pacientes ancianos que
habían sido diagnosticados como trastorno bipolar tipo II (Benazzi, 2001). También algún trabajo
ha encontrado diferencias en el trastorno bipolar geriátrico en función de la edad de inicio de la
enfermedad, encontrando más rasgos psicóticos en los ancianos bipolares con un inicio tardío
que en los ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano (Wylie et al, 1999). Diferenciando
según la edad de aparición del trastorno bipolar, en pacientes hospitalizados aquellos que
presentaban su primera hospitalización por encima de los 50 años presentaban menos manía
psicótica pero una depresión psicótica más grave, aunque en pacientes ancianos bipolares de
régimen ambulatorio no había diferencias clínicas entre el inicio temprano y el inicio tardío de
sus síntomas (Kessing, 2006).
Un dato curioso y que habla por sí mismo de la inestabilidad diagnóstica en Psiquiatría y
de la necesidad de no olvidarse del trastorno bipolar a cualquier edad es que en una muestra de
23
ancianos diagnosticados de trastorno bipolar el 28,8% de los mismos habían tenido un primer
diagnóstico de esquizofrenia (Lehmann & Rabins, 2006).
Sintomatología catatónica
En el trastorno bipolar geriátrico también es posible encontrar síntomas catatónicos. En
una cohorte del Hospital Clinic de Barcelona los ancianos con trastorno bipolar tenían una mayor
probabilidad que los adultos de tener una historia de catatonia, encontrando síntomas
catatónicos en el 9,1% de los ancianos, frente al 3,1% de síntomas catatónicos en los pacientes
más jóvenes con trastorno bipolar (Nivoli et al, 2014).
Ciclos rápidos
La presencia de ciclos rápidos es una característica del trastorno bipolar que puede
complicar su abordaje terapéutico. Algunos trabajos han planteado que los ciclos rápidos son
una característica que no es precoz en el trastorno bipolar, siendo más frecuente su aparición a
partir de la década de los 40 años de vida (Kupka, 2003; Erfurth & Perugi, 2005).
En la cohorte del estudio EMBLEM los ancianos con trastorno bipolar presentaban una
mayor frecuencia de ciclos rápidos en el año previo a entrar en el estudio, siendo más probable
en los ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano (Oostervink et al, 2009). En dicho
estudio, entre los ancianos bipolares que presentaban ciclación rápida había un mayor empleo
de fármacos antidepresivos (40%) que en el grupo de bipolares ancianos que no presentaban
ciclos rápidos (20%) (Oostervink et al, 2009).
Clínica suicida
En contra de lo que era de esperar, no parece constatarse que el trastorno bipolar en la
edad avanzada se acompañe de un incremento de la suicidabilidad en comparación con los
pacientes más jóvenes con trastorno bipolar. Una explicación a que exista una baja tasa de
suicidio en los ancianos con trastorno bipolar es que representen una cohorte superviviente
cualitativamente diferente del total de pacientes que desarrollan un trastorno bipolar (Depp &
Jeste, 2004). De hecho, el riesgo de suicidio en el trastorno bipolar es más alto en pacientes
menores de 35 años, permaneciendo bajo en la edad avanzada (Tsai et al, 2002). En el estudio
EMBLEM los ancianos con trastorno bipolar realizaron menos intentos de suicidio que los
pacientes bipolares más jóvenes (Oostervink et al, 2009). Estos datos llevan a plantearse que
aquellos pacientes con trastorno bipolar que podrían suicidarse lo harían fundamentalmente en
etapas tempranas de la enfermedad y no alcanzan la edad geriátrica.
Un aspecto a tener en consideración, pero aún lejos de estar aclarado, es la asociación de
algunos fármacos antiepilépticos con un incremento de la suicidabilidad, incluyendo el suicidio
consumado, siendo un predictor de riesgo de suicidio el diagnóstico de un trastorno afectivo.
Existe una hipótesis que atribuye la mayor suicidabilidad debida a estos medicamentos a la
inducción de síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad o impulsividad. Entre los
antiepilépticos de uso común en el trastorno bipolar geriátrico se asociaron con conductas
suicidas ácido valproico y lamotrigina. Otros antiepilépticos asociados a mayor suicidabilidad que
podrían emplearse de forma coadyuvante para el abordaje de las comorbilidades que
acompañan al trastorno bipolar geriátrico son gabapentina y topiramato (Marín et al, 2021).
24
Debido al potencial mayor riesgo suicida con estos fármacos antiepilépticos, se recomienda
explorar la suicidabilidad antes de su prescripción (Van Cott et al, 2010; Pugh et al, 2012) y
evaluar la misma durante el seguimiento del paciente.
Funcionalidad
Por último, con respecto a la alteración de la funcionalidad, en los ancianos con trastorno
bipolar de inicio tardío, con respecto al trastorno bipolar de inicio precoz, se aprecia un mayor
nivel de funcionamiento premórbido (Meeks, 1999; Almeida & Fenner, 2002).
25
Trastorno bipolar geriátrico, disfunción cognitiva y demencia

Como trastorno mental que es, el trastorno bipolar con frecuencia presenta síntomas de
disfunción cognitiva, con independencia de la edad de la persona. En la edad avanzada la relación
entre la bipolaridad y la cognición se vuelve más compleja, debido entre otros factores al mayor
riesgo de efectos cognitivos de los psicofármacos en la vejez o a la mayor probabilidad de
presentar una demencia comórbida en la edad avanzada. Los factores de riesgo cerebrovascular
son un riesgo tanto para el desarrollo de una demencia vascular como de un trastorno bipolar en
la edad geriátrica. Además, hay datos emergentes que sugieren una posible relación entre el
trastorno bipolar y algunos procesos neurodegenerativos.
El trastorno bipolar, como la esquizofrenia, se han asociado a disfunción cognitiva como
consecuencia de alteración cerebral, fundamentalmente en las regiones frontales (Schouws et al,
2012a), y en la población anciana se ha encontrado que a pesar de que el trastorno bipolar es
menos grave, hay una mayor prevalencia de disfunción cognitiva que en los bipolares jóvenes
(Shulman & Herrman, 1999; Depp et al, 2005). Sin embargo, las generalizaciones no son
adecuadas dado que el grupo de personas ancianas con trastorno bipolar es muy heterogéneo,
también a nivel de rendimiento cognitivo, con una mayor variabilidad en cuanto a desempeño
cognitivo que la que presentan los sujetos sanos (Depp et al, 2005).
El grupo de Schouws se ha dedicado a estudiar la cognición en el trastorno bipolar, si bien
con resultados aparentemente contradictorios. En 2010 publicaron que en una muestra de 119
ancianos con trastorno bipolar la presencia de mayor número de factores de riesgo vascular se
asoció con un peor desempeño cognitivo (Schouws et al, 2010), pero en un trabajo posterior
dichos autores concluyeron que la alteración cognitiva presente en los ancianos bipolares parece
ser intrínseca a la propia enfermedad bipolar y no debida a la presencia de factores de riesgo
cerebrovascular (Schouws et al, 2012b).
De hecho, se ha afirmado que los datos de estudios previos con respecto a la cognición en
el trastorno bipolar geriátrico son controvertidos, por lo que se requerirían investigaciones más
extensas que permitieran comprender mejor el solapamiento entre demencia, deterioro
cognitivo leve y bipolaridad (Nivoli et al, 2014). Otros autores incluyen la necesidad de más
investigación acerca de las relaciones entre trastorno bipolar, litio y demencia (Lala & Sajatovic,
2012).
Sea cual sea la relación entre disfunción cognitiva y trastorno bipolar en la edad
avanzada, se ha afirmado que la presencia de alteración cognitiva en el trastorno bipolar
geriátrico se asocia con peores resultados (Burdick et al, 2010); aunque para el grupo de
Schouws sí queda realmente pendiente de resolver si la alteración cognitiva en el trastorno
bipolar se asocia con recaídas y con peores resultados clínicos (Schouws et al, 2012b).
Disfunción cognitiva en el trastorno bipolar geriátrico

Un elevado número de trabajos de tipo transversal han demostrado la existencia de
disfunción cognitiva en los pacientes bipolares de cualquier edad (Schouws et al, 2012b). Se
considera que en una gran proporción de pacientes bipolares ancianos hay signos objetivos de
disfunción cognitiva (Schouws et al, 2012a) y, de hecho, en un trabajo que incluyó a 101
bipolares ancianos en estado de eutimia todos los pacientes bipolares presentaban puntuaciones
del MMSE inferiores a las puntuaciones obtenidas por los sujetos del grupo control (Schouws et
al, 2012a). El trastorno bipolar geriátrico también puede acompañarse de alteraciones en la
26
fluencia verbal (Samamé et al, 2013). La bipolaridad tardía también se ha asociado a disfunción
cognitiva (Sheeran et al, 2012; Martino et al, 2013a) no habiéndose encontrado diferencias en
cuanto a estado cognitivo en los ancianos bipolares en función de su inicio temprano o tardío
(Subramaniam et al, 2007).
Asociación de quejas cognitivas y disfunción cognitiva en el trastorno bipolar geriátrico

Un trabajo del grupo de Schouws comparó el rendimiento neuropsicológico con las quejas
subjetivas de memoria en 101 ancianos bipolares eutímicos frente a un grupo control. Los
pacientes con menos quejas subjetivas de memoria tenían una mayor duración de la
enfermedad. El 43% de los ancianos bipolares reportaron la presencia de muchas quejas
cognitivas, pero el mayor o menor número de quejas subjetivas no se asoció con la edad de los
pacientes. En ese trabajo también encontraron que las personas ancianas con trastorno bipolar
bipolares no referían más quejas subjetivas de memoria pero en cambio sí mostraban deterioro
en muchos dominios cognitivos. Así, tener menos quejas subjetivas de memoria se asociaba con
un peor rendimiento en tareas atencionales y función ejecutiva, aunque no se encontraron
diferencias en otros dominios cognitivos como memoria, visuoconstrucción o fluencia verbal en
función de las quejas subjetivas de memoria. Los resultados con respecto a la disonancia entre
quejas subjetivas de memoria y la disfunción cognitiva objetiva son similares en el trastorno
bipolar geriátrico a los encontrados en pacientes con enfermedad de Alzheimer temprana o con
demencia vascular (Schouws et al, 2012a). De hecho, también las personas con deterioro
cognitivo leve parecen sobreestimar su rendimiento cognitivo y reportan menos quejas
cognitivas que las que señalan sus acompañantes (Tabert et al, 2002).
Insight y disfunción cognitiva

Con respecto al insight, parece que en el trastorno bipolar geriátrico es más difícil que los
ancianos evalúen su cognición de forma apropiada y también es común que exista un pobre
reconocimiento de los déficits funcionales. En los ancianos bipolares la alteración de la
introspección podría ser un reflejo de disfunción cognitiva. (Schouws et al, 2012a). También se
ha planteado que en el trastorno bipolar la ausencia de reconocimiento del déficit cognitivo
puede ser más un reflejo del propio deterioro cognitivo que no de la propia bipolaridad (Schouws
et al, 2012a). En contra de esas aseveraciones un trabajo de Martínez-Arán, del Hospital Clinic de
Barcelona, no encontró que aquellos pacientes bipolares con una mayor alteración ejecutiva
mediante test estandarizados tuvieran menos quejas de memoria (Martínez-Arán et al, 2005).
Si se confirma que en el trastorno bipolar geriátrico es más difícil que los ancianos
evalúen su cognición de forma adecuada (Schouws et al, 2012a), habrá que prestar especial
atención a la cognición en estos pacientes porque la ausencia de insight puede contribuir a los
problemas de adherencia y eso tendría implicaciones terapéuticas (Schouws et al, 2012a).
Evolución longitudinal de la disfunción cognitiva en el trastorno bipolar geriátrico

Dado que el trastorno bipolar geriátrico presentará con frecuencia disfunción cognitiva, la
cual no necesariamente evolucionará a demencia, aunque sí parece existir un mayor riesgo de
neurodegeneración, es preciso conocer la evolución cognitiva de los pacientes ancianos con
27
trastorno bipolar, para intentar discernir mejor y antes a los pacientes que evolucionarán a
demencia.
Un trabajo longitudinal con un periodo de seguimiento de 3 años encontró que los
pacientes ancianos con trastorno bipolar presentaban más disfunción cognitiva y un declinar
cognitivo más rápido de lo esperado en función de su edad y su nivel de instrucción (Gildengers
et al, 2009). Un estudio de seguimiento de entre 5 y 7 años a pacientes de más de 60 años con
trastorno bipolar tras una hospitalización por manía encontró que 32% de los pacientes bipolares
acababan el seguimiento con puntuaciones de MMSE por debajo de 24 (Dhingra & Rabins, 1991),
es decir, por debajo del umbral de demencia. En cambio, otro estudio aplicó una batería
neuropsicológica inicialmente y a los 2 años a 65 bipolares eutímicos con una media de edad de
68,35 años y de régimen ambulatorio, encontrando que tanto en la valoración basal como en el
seguimiento los pacientes con trastorno bipolar tenían un peor desempeño en todas las medidas
cognitivas estudiadas en comparación con el grupo control, sin que se aprecie un declinar
cognitivo en los ancianos bipolares en el plazo de 2 años (Schouws et al, 2012b). En la misma
línea, otro trabajo no encontró que los bipolares de edad avanzada, con una edad media de 58
años, tuvieran trayectorias diferentes de declinar cognitivo al de las personas sanas o al de las
personas con esquizofrenia (Depp et al, 2008). Una crítica al declinar cognitivo que se encuentra
en los bipolares ancianos en el trabajo del grupo de Gildengers (Gildengers et al, 2009) es que en
ese estudio no se controló el efecto de los síntomas afectivos por lo que no se pudo comprobar si
había relación entre los cambios en el estado afectivo y la disfunción cognitiva (Schouws et al,
2012b). La mayoría de estudios en el trastorno bipolar geriátrico no han sustentado el
incremento del riesgo de demencia, el empeoramiento de la disfunción cognitiva previa
(Delaloye et al, 2011; Depp et al, 2008; Martino et al, 2013b) o un más rápido declinar cognitivo
(Delaloye et al, 2011; Schouws et al, 2012b; Gildengers et al, 2013). En cambio, algún dominio
cognitivo aislado sí parece que puede modificarse en relación a la evolución del trastorno
bipolar. Así, el declinar cognitivo en las funciones del lenguaje en bipolares ancianos se ha
asociado con la presencia de un mayor número de hospitalizaciones previas (Schouws et al,
2012b).
Dados los resultados encontrados, el grupo de Schouws concluye que la alteración
cognitiva en el trastorno bipolar geriátrico puede ser mantenida en el tiempo sin progresión para
al menos un subgrupo de pacientes (Schouws et al, 2012b).
Función neuroprotectora del litio en el trastorno bipolar geriátrico

En el pasado y sin ningún tipo de evidencia científica que lo avalara se había dado por
supuesto que el tratamiento continuado en el tiempo con litio podría conllevar la aparición a
largo plazo de deterioro cognitivo y demencia.
Son remarcables los datos de un estudio de seguimiento a 10 años realizado en población
danesa. En el mismo se ha encontrado que a las personas a las que alguna vez se les ha
dispensado litio tienen un mayor riesgo de evolución a demencia (RR 1,47). Pero también se ha
encontrado que ese riesgo de demencia se reducía al mismo nivel de riesgo que presentaba la
población general si dicho tratamiento con litio era prolongado en el tiempo, lo que sugiere dos
cosas: 1) un mayor riesgo de demencia en los trastornos mentales susceptibles de tratamiento
con litio, es decir, en los trastornos afectivos; 2) un efecto preventivo de la evolución a demencia
con empleo continuado de litio (Kessing et al, 2008). Otros trabajos publicados van en la misma
línea, pero este tema será abordado más en profundidad en el tema del tratamiento con litio. Sí
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parece importante reseñar que el tratamiento con litio puede tener efectos preventivos sobre
dominios cognitivos específicos, como por ejemplo sobre la función ejecutiva (Rybakowski et al,
2009).
Demencia y trastorno bipolar geriátrico

La literatura científica coincide en señalar que la presencia de un trastorno mental lo
suficientemente grave, tal y como pueden ser los trastornos psicóticos o los trastornos afectivos,
se asocia con un incremento del riego de demencia (Cooper & Holmes, 1998). En el caso
concreto del trastorno bipolar, las personas que lo padecen desarrollan demencia con más
frecuencia de lo esperado en población general (Dhingra & Rabins, 1991; Kessing & Andersen,
2004). Hay un cuerpo creciente de evidencia que pone en relación la presencia de un trastorno
bipolar de inicio temprano y un mayor riesgo de deterioro cognitivo en la vejez (Tsai et al, 2007),
encontrándose a su vez que en el trastorno bipolar de aparición tardía hay una mayor
comorbilidad con demencias (Himmelhoch et al, 1980). Se ha comprobado que aquellos
pacientes que han sido dados de alta tras una primera hospitalización con diagnóstico de
trastorno bipolar tendrían un incremento de riesgo para el diagnóstico de demencia en una
hospitalización posterior en comparación con el riesgo presente en la población general (Kessing
& Nilsson, 2003).
Con respecto a la prevalencia de la comorbilidad entre el trastorno bipolar geriátrico y las
demencias distintos trabajos han encontrado unas cifras que deben ser tenidas en cuenta. En un
trabajo español se encontró que el 8,8% de los ancianos con trastorno bipolar presentaban una
gran afectación cognitiva (Nivoli et al, 2014). En ancianos con trastorno bipolar con una media de
edad de 68,9 años un trabajo detectó a un 5,7% de pacientes que presentaban una demencia
comórbida (Dols et al, 2014). En un trabajo brasileño en pacientes con trastorno bipolar con una
edad media de 68,2 años se encontró hasta un 19% de demencia comórbida (Nunes et al, 2007),
si bien esta es la prevalencia mayor que hemos encontrado en la revisión bibliográfica y es
mucho mayor que la reportada en la mayor parte de los trabajos. Así, en Estados Unidos se ha
reportado en ancianos con trastorno bipolar un 4,5% de pacientes con demencia, en una
muestra con una edad media de 75,9 años (Sajatovic et al, 2006a).
29
Comorbilidad somática en el trastorno bipolar geriátrico

Existe controversia al respecto de si el trastorno bipolar geriátrico se acompaña de una
mayor carga de enfermedades somáticas que la que presenta la población de edad avanzada en
general. Un trabajo español señaló que los pacientes con trastorno bipolar geriátrico
presentaron más comorbilidades médicas que los pacientes bipolares más jóvenes (Nivoli et al,
2014). Una revisión de la comorbilidad somática existente entre los pacientes bipolares mayores
de 50 años ha señalado que es un aspecto poco estudiado en la literatura científica, existiendo
pocos trabajos al respecto, presentando los mismos muestras pequeñas (Lala & Sajatovic, 2012).
En ese trabajo de revisión se encontró que parece haber una media de 3-4 condiciones médicas
comórbidas en los ancianos con trastorno bipolar, incluyendo síndrome metabólico, patologías
respiratorias y cardiovasculares y alteraciones endocrinas, si bien no se constató la presencia de
una mayor comorbilidad somática que en personas de edad avanzada sin trastorno bipolar (Lala
& Sajatovic, 2012). También se ha reportado que el número de comorbilidades somáticas en
pacientes bipolares se incrementa en cada década de la vida, llegando a una media de 11
comorbilidades en aquellos bipolares mayores de 70 años (Fenn et al, 2005), aunque también es
cierto que en la población general también se incrementan con la edad las comorbilidades.
Algunos autores han planteado que es posible que los pacientes con trastorno bipolar que
han alcanzado la anciandad representen un subgrupo poblacional con mejor salud (Dols &
Beekman, 2018), es decir, que constituyan una cohorte superviviente. Varios trabajos han
relacionado el trastorno bipolar de aparición tardía con mayor comorbilidad tanto médica como
neurológica (Depp & Jeste, 2004), procesos neurológicos (Shulman et al, 1992) y enfermedades
cerebrovasculares (Subramaniam et al, 2007). En cambio, otro estudio no halló diferencias entre
los ancianos bipolares en cuanto a salud física en función del inicio temprano o tardío del
trastorno bipolar (Subramaniam et al, 2007).
Con respecto al origen de las comorbilidades somáticas que aquejan a las personas
ancianas que padecen un trastorno bipolar, se ha planteado que algunas comorbilidades pueden
ser consideradas consecuencias del trastorno del humor, si bien otras comorbilidades pueden
estar implicadas en la patogénesis, en la causa del trastorno bipolar (Leboyer et al, 2012). Algún
trabajo ha concluido que no queda claro si los problemas médicos en individuos que presentan
un trastorno bipolar son realmente comórbidos, consecuencia del tratamiento o una mezcla de
ambas causas (Krishnan, 2005). Se ha sugerido que las comorbilidades somáticas podrían tener
distinto origen en función de la edad de aparición del trastorno bipolar. En los pacientes ancianos
que presentan un trastorno bipolar de inicio temprano habría una mayor presencia de
comorbilidades somáticas consecuencia del tratamiento psiquiátrico, mientras que en el
trastorno bipolar de inicio tardío las comorbilidades se correlacionarían con los problemas
médicos previamente existentes (Steffens & Krishnan, 1998). Además, los tratamientos de las
patologías somáticas pueden contribuir al trastorno del humor y, a su vez, algunos tratamientos
psiquiátricos pueden contribuir a la aparición o exacerbación de algunas condiciones somáticas
(Leboyer & Kupfer, 2010).
Centrándonos en la prevalencia de las diferentes comorbilidades somáticas en el
trastorno bipolar geriátrico, en una muestra que incluyó a 101 ancianos bipolares con una media
de edad de 68,9 años se encontró una media de 1,7 condiciones médicas comórbidas,
fundamentalmente hipertensión arterial (27,8%), artrosis (29,1%) y alergias (25,6%), así como un
28,7% de síndrome metabólico. Solo el 21,8% de los ancianos con trastorno bipolar de esa
muestra no presentaban enfermedades médicas comórbidas (Dols et al, 2014). Otro estudio ha
30
reportado que en los ancianos con trastorno bipolar se detectan tasas sustancialmente elevadas
de patologías cardiovasculares y respiratorias, diabetes mellitus tipo II y alteraciones endocrinas,
alcanzando un 68,8% de comorbilidad con hipertensión arterial, un 25% de comorbilidad con
enfermedad coronaria y un 10,4% de comorbilidad con hiperlipidemia (Sajatovic et al, 2005d). En
un trabajo cuya muestra consistió en 73 ancianos ingresados por un episodio maniaco también la
presencia de comorbilidad somática fue común, apareciendo en el 86,3% de los ancianos de la
muestra. Se encontró un 45,2% de hipertensión arterial, un 30,1% de enfermedad cardiaca, un
24,7% de enfermedades gastrointestinales, un 20,6% de problemas urológicos, un 17,8% de
pacientes con diabetes mellitus, un 17,8% de alteración tiroidea, un 16,4% de artritis, y un 12,3%
de EPOC (Lehmann & Rabins, 2006).
Además, se plantea que en ancianos que presentan depresión bipolar dicha condición
parece ser particularmente grave a nivel somático, asociándose con resultados pobres en cuanto
a comorbilidad somática (Nivoli et al, 2014).
En resumen, en los ancianos que padecen un trastorno bipolar la presencia de
comorbilidad somática es un fenómeno común (Dols et al, 2014), lo cual nos debe llevar ante
todo paciente anciano que atendamos y que presente un trastorno bipolar a considerar siempre
los probables aspectos orgánicos que pueden presentar, evaluándolos activamente tanto en la
consulta inicial como también a lo largo del seguimiento.
Hipertensión arterial
En el caso concreto de la comorbilidad entre trastorno bipolar geriátrico y la hipertensión
arterial se ha planteado que la presencia conjunta se daría en una horquilla de entre el 45,2% y
68,8% de los pacientes ancianos con trastorno bipolar (Dols et al, 2014). Otro trabajo de revisión
establece en cerca de 2/3 la cantidad de ancianos con trastorno bipolar que presentan
hipertensión arterial (Lala y Sajatovic, 2012). Distintos estudios de comorbilidad han encontrado
unos porcentajes de hipertensión arterial del 27,8% (Dols et al, 2014), del 45,2% (Lehmann &
Rabins, 2006) o del 68,8% de los ancianos bipolares (Sajatovic et al, 2005d).
Dada la elevada comorbilidad existente entre el trastorno bipolar geriátrico y la
hipertensión arterial es conveniente recordar que uno de los tratamientos más empleados en el
trastorno bipolar es litio, el cual presenta potenciales interacciones con fármacos de uso
extendido como antihipertensivos, como los diuréticos tiazídicos, los diuréticos ahorradores de
potasio y los IECAs, incrementando los niveles plasmáticos de litio. Además, una medida
higiénico-dietética muy habitual ante la hipertensión arterial es la restricción de aporte de sal,
situación que puede provocar un incremento de la reabsorción de litio y un incremento de sus
niveles plasmáticos.
Enfermedades vasculares
Es conocida la elevada prevalencia de enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares en población anciana que padece un trastorno bipolar. La comorbilidad
cardiovascular está incrementada en un trabajo con ancianos bipolares con una media de edad
de 74 años (Hays et al, 1998). En diversos estudios se han encontrado desde un 25% de
comorbilidad con enfermedad coronaria (Sajatovic et al, 2005d) a un 30,1% de enfermedad
cardiaca (Lehmann & Rabins, 2006).
31
En un trabajo que incluyó a pacientes bipolares ancianos ingresados en una unidad de

agudos psicogeriátrica no se encontraron diferencias en la presencia de comorbilidad
neurológica en forma de ictus entre las formas de inicio temprano y las formas de inicio tardío
(Sajatovic et al, 2005d). Un trabajo transversal en ancianos bipolares de más de 65 años de edad
evaluó a 30 pacientes bipolares de inicio temprano (antes de los 60 años) con 20 ancianos
bipolares de inicio tardío, encontrándose que en el grupo de ancianos bipolares de inicio tardío
había un mayor riesgo de ictus que en el grupo de bipolares ancianos de inicio temprano
(Subramaniam et al, 2007). En un seguimiento a 6 años los pacientes ancianos con trastorno
bipolar presentaron el doble de riesgo de presentar ictus durante el periodo de estudio que las
personas incluidas en el grupo control (Lin et al, 2007).
Enfermedades endocrinas
También es conocido que los pacientes con trastorno bipolar geriátrico presentan una
carga incrementada de enfermedades endocrinometabólicas (Gildengers et al, 2008).
Con respecto al síndrome metabólico un trabajo publicado en 2012 advirtió que hasta esa
fecha no se había publicado ningún estudio que evaluara de forma específica la prevalencia de
síndrome metabólico en ancianos con trastorno bipolar (Lala & Sajatovic, 2012). Dos años más
tarde un trabajo que incluyó a ancianos diagnosticados bien de esquizofrenia bien de trastorno
bipolar encontró que la prevalencia del síndrome metabólico no era mayor entre los pacientes
que en el grupo control, no pudiendo relacionar el síndrome metabólico con el empleo de una
clase específica de antipsicóticos (Konz et al, 2014). Haya o no haya una mayor carga de
síndrome metabólico en los ancianos que presentan un trastorno bipolar, lo cierto es que es una
comorbilidad somática a tener en consideración ante un paciente con trastorno bipolar
geriátrico. Así, en una muestra de 101 ancianos bipolares con una media de edad de 68,9 años se
encontró un 28,7% de síndrome metabólico comórbido (Dols et al, 2014).
La diabetes mellitus es una patología frecuente en población anciana y también en el
trastorno bipolar. Se ha estimado en cerca de 1/3 la cantidad de personas con trastorno bipolar
geriátrico que padecen diabetes mellitus (Lala & Sajatovic, 2012). Recogiendo datos de diversos
trabajos se ha planteado una horquilla de comorbilidad con diabetes mellitus en los ancianos con
trastorno bipolar que va del 17,8% (Lehmann & Rabins, 2006) al 31,3% (Dols et al, 2014). Otro
trabajo cifra en un 26% el porcentaje de diabetes tipo II en ancianos con trastorno bipolar
(Regenold et al, 2002).
La patología tiroidea está intrínsecamente asociada con los trastornos del humor a
cualquier edad. Se ha encontrado con mayor frecuencia en ancianos que padecen trastorno
bipolar la presencia de hipotiroidismo y de nódulos tiroideos (Gildengers et al, 2008). De hecho,
hasta un 17,8% de pacientes de una muestra de ancianos ingresados por un cuadro maniaco
presentaban alteración tiroidea (Lehmann & Rabins, 2006). Esta relación existente entre
bipolaridad y patología tiroidea conlleva que se recomiende evaluar con regularidad la función
tiroidea, debiendo la misma ser optimizada en caso de que esté alterada (Shulman & Herrmann,
1999).
La ganancia ponderal es un fenómeno frecuente en personas que padecen una
enfermedad mental grave y que toman psicofármacos. Sin embargo, dicha ganancia ponderal no
se debe en exclusiva a un efecto iatrogénico farmacológico, sino a diversos factores que pueden
combinarse en el mismo individuo como el incremento de apetito, un hipotiroidismo subclínico
32
secundario al empleo de litio, una menor tasa metabólica, el incremento de ingesta secundario al
mejorar el humor y una polidipsia que puede resultar en un incremento de la cantidad de
bebidas calóricas ingeridas (Torrent et al, 2008).
Con respecto a la hiperlipidemia, se ha encontrado una presencia comórbida del 10,4% en
ancianos con trastorno bipolar (Sajatovic et al, 2005d).
Un aspecto menos conocido en relación con el tratamiento continuado con litio es la
posibilidad de incremento de los niveles de calcio, así como de las concentraciones de
parathormona, consecuencias que afectan más la población anciana (McKnight et al, 2012).
Enfermedades respiratorias
Con respecto a las enfermedades respiratorias también se ha detectado en pacientes que
padecen un trastorno bipolar geriátrico una carga incrementada de enfermedades respiratorias
como la EPOC o el asma (Gildengers et al, 2008). En esa línea, se detectó hasta un 12,3% de EPOC
en ancianos con trastorno bipolar que requirieron ingreso (Lehmann & Rabins, 2006). La relación
de la EPOC con la depresión del centro respiratorio y la probabilidad de EPOC en el trastorno
bipolar geriátrico obliga a que se deba estar atento a la prescripción de benzodiacepinas en los
pacientes bipolares de este grupo de edad.
Epilepsia
No hay muchos datos bibliográficos acerca de la relación entre epilepsia y trastorno
bipolar geriátrico. Datos recogidos en bipolares ancianos ingresados en una unidad de agudos
psicogeriátrica no encuentran diferencias entre el trastorno bipolar de inicio temprano y el
trastorno bipolar de inicio tardío en cuanto a la presencia comórbida de epilepsia (Sajatovic et al,
2005d).
Polifarmacia y trastorno bipolar geriátrico

Dada la elevada comorbilidad somática existente en los ancianos que presentan un
trastorno bipolar, se debe considerar que el empleo de medicamentos distintos a los
psicofármacos es la norma y que la presencia de polifarmacia no es una excepción. Así, en una
muestra de pacientes bipolares con una edad media de 68,9 años se encontró hasta un 31,7% de
sujetos que presentaban polifarmacia, entendiendo esta como el consumo de 6 o más
medicamentos) (Dols et al, 2014). La polifarmacia debe ser tenida muy en consideración ante el
empleo de medicamentos con un potencial elevado de modificación del metabolismo hepático
vía el sistema microsomal, como son los casos del ácido valproico, reconocido inhibidor
enzimático, y de la carbamazepina, reconocida estimuladora enzimática.
33
Comorbilidad psiquiátrica en el trastorno bipolar geriátrico

Un aspecto muy llamativo cuando se revisan historias clínicas de pacientes ancianos con
trastorno bipolar es la tendencia a que se refleje un diagnóstico único, o a lo sumo un trastorno
por uso de sustancias, cuando en la edad avanzada también es posible que el trastorno bipolar
presente comorbilidades psiquiátricas.
Un trabajo encontró hasta un 29% de ancianos con trastorno bipolar que presentaban a
su vez comorbilidad psiquiátrica con otro trastorno del eje I (Ponce et al, 1999). En una muestra
grande que incluyó a 4668 bipolares ancianos se encontró una prevalencia del 8,9% para el
abuso de sustancias, del 15,2% para los trastornos de ansiedad y del 5,4% para el TEPT (Sajatovic
& Kales, 2006). Un trabajo comunitario incluyó a 84 personas de 65 o más años con diagnóstico
de trastorno bipolar, encontrando una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, entre ellas
un 38,1% de prevalencia vida de trastornos por uso de alcohol, un 15,5% de distimia, un 20,5%
de pacientes con ansiedad generalizada y un 11,9% de sujetos con diagnóstico asociado de
trastorno de pánico. En dicho trabajo la comorbilidad psiquiátrica fue más baja que la
encontrada en adultos jóvenes con trastorno bipolar (Goldstein et al, 2006). Una revisión de la
comorbilidad psiquiátrica existente en personas con trastorno bipolar mayores de 50 años
también encontró que la comorbilidad psiquiátrica es menos frecuente que en los pacientes
bipolares más jóvenes, siendo los cuadros más comúnmente comórbidos en la edad avanzada los
trastornos de ansiedad y los trastornos por uso de sustancias (Lala & Sajatovic, 2012).
Trastornos por uso de sustancias

La presencia de un trastorno por uso de sustancias es probablemente la comorbilidad
más conocida del trastorno bipolar geriátrico. En una muestra de pacientes con trastorno bipolar
mayores de 60 años se encontró una prevalencia-vida del 29% para el abuso de sustancias, así
como una prevalencia de abuso activo de sustancias en el momento del estudio en el 11,8% de
los pacientes estudiados (Cassidy et al, 2001). Además, los pacientes ancianos con abuso de
sustancias comórbidas tuvieron más hospitalizaciones en relación con pacientes más jóvenes con
trastorno bipolar (Cassidy et al, 2001). Un trabajo comunitario encontró que entre los ancianos
con trastorno bipolar en los varones se aprecia una mayor prevalencia de dependencia enólica
(Goldstein et al, 2006). En una cohorte de ancianos con trastorno bipolar y una media de edad de
68,9 años la prevalencia-vida de dependencia de alcohol fue del 24,8% y la prevalencia-vida de
abuso de alcohol del 13,9% (Dols et al, 2014).
La elevada prevalencia de la comorbilidad entre el trastorno bipolar geriátrico y los
trastornos por uso de sustancias nos hace sugerir la necesidad de explorar con detenimiento en
los ancianos con trastorno bipolar la presencia de consumo de tóxicos, así como la evaluación y
el seguimiento de los consumos de medicamentos que pueden tener una prescripción médica
pero que presentan un riesgo de abuso a largo plazo, como los fármacos opioides y las
benzodiacepinas.
Trastornos de ansiedad
La segunda comorbilidad en importancia en el trastorno bipolar geriátrico atañe al grupo
de los trastornos de ansiedad. Un trabajo centrado en la comorbilidad en los ancianos con
trastornos de ansiedad ha planteado que, al menos en su muestra, los trastornos de ansiedad
34
son poco frecuentes (Dols et al, 2014), aunque trabajos previos han planteado prevalencias de
un 15,2% para los trastornos de ansiedad en general (Sajatovic & Kales, 2006) o del 11,9% para el
trastorno de pánico y del 20,5% para el trastorno de ansiedad generalizada (Goldstein et al,
2006). Se considera que el trastorno de pánico alcanza una mayor prevalencia en el trastorno
bipolar geriátrico en el sexo femenino (Goldstein et al, 2006).
Trastornos de personalidad
Apenas se ha estudiado la comorbilidad entre los trastornos afectivos en la vejez y los
trastornos de personalidad. Un trabajo encontró elevada comorbilidad, hasta en un 63% de los
sujetos (Molinari & Marmion, 1995), si bien no hemos detectado estudios específicos con
respecto a la comorbilidad entre el trastorno bipolar geriátrico y los trastornos de personalidad.
35
Diagnóstico del trastorno bipolar geriátrico

El diagnóstico del trastorno bipolar a cualquier edad requiere una evaluación clínica,
empleando las pruebas complementarias para hacer un adecuado despistaje de los trastornos
afectivos de causa orgánica. Dada la mayor probabilidad en la edad avanzada de que los cuadros
afectivos se originen o se agraven por causas somáticas, se recomienda que ante la aparición
tardía de un episodio afectivo se realice un diagnóstico diferencial profundo que incluya una
evaluación somática que incluya técnicas de neuroimagen (Dols & Beekman, 2018).
Si a otras edades el diagnóstico puede ser más complicado y demorarse mucho en el
tiempo, esto no parece ser una realidad en la población anciana. Así, un trabajo multicéntrico
español evaluó a 69 pacientes bipolares de 65 o más años de régimen ambulatorio, encontrando
que el diagnóstico se retrasaba mucho más en el trastorno bipolar de inicio temprano
(considerado éste como inicio antes de los 50 años), hasta los 18,6 años de media, mientras que
el trastorno bipolar de inicio tardío se detectaba en un plazo medio de 3,3 años (Montes et al,
2013).
Información de terceras personas

Se recomienda que en la evaluación de un caso sugerente de trastorno bipolar geriátrico
se tenga en consideración la necesidad de recopilar información más allá de la entrevista clínica
individual. Se sugiere contactar con un informante externo, bien un familiar o amigos del
paciente, dado que con mucha frecuencia los síntomas hipomaniacos o maniacos son
egosintónicos y no reconocidos como anómalos por el paciente bipolar (Shulman & Herrmann,
1999).
Despistaje de causa orgánica

Hay que insistir en la necesidad de un adecuado despistaje orgánico ante un cuadro
sugerente de trastorno bipolar geriátrico. Se ha afirmado que dado que los episodios agudos de
manía no son frecuentes en la edad avanzada es conveniente la indagación de una posible causa
médica que lo origine (Dunner, 2017), así como que es necesario hacer un mejor screening de los
factores de riesgo vascular en la población anciana (Subramaniam et al, 2007).
Si se revisan algunos trabajos acerca del trastorno bipolar geriátrico se puede apreciar
que para asegurar el diagnóstico los investigadores no se limitan al empleo de la entrevista
clínica psiquiátrica. En la anamnesis médica un trabajo incluyó preguntas acerca de antecedentes
de infarto de miocardio, angina pectoris, fallo cardiaco, arritmia, hipertensión, accidente
isquémico transitorio, ictus y diabetes (Schouws et al, 2012b). Con respecto al empleo de
pruebas complementarias en el ensayo multicéntrico randomizado y doble ciego Acute
Pharmacotherapy of Late-Life Mania se realizan las siguientes: recuento sanguíneo completo,
hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico, electrocardiograma y un examen físico que
incluya frecuencia cardiaca, tensión arterial y peso corporal en la evaluación inicial (Marino et al,
2018), pero también cada 3 semanas hasta la finalización del estudio, lo que remarca la
importancia de monitorizar la respuesta al tratamiento farmacológico.
La realización de un EEG para el adecuado diagnóstico de un trastorno bipolar geriátrico
no suele ser necesaria, pero se aconseja su realización cuando se sospeche epilepsia o cuando
sea necesario clarificar el origen de un estado confusional (Arciniegas, 2006).
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Neuroimagen
Con respecto al empleo diagnóstico de las pruebas de neuroimagen en el anciano con
problemas psiquiátricos se afirma que es necesario su empleo rutinario, especialmente la
realización de una resonancia magnética cerebral (Arciniegas, 2006). Específicamente en el
trastorno bipolar geriátrico muchos estudios subrayan su importancia para un adecuado
despistaje orgánico en la manía de inicio tardío (Brooks & Hoblyn, 2005; Arciniegas, 2006). Se ha
afirmado que el empleo de técnicas de neuroimagen podría jugar un papel importante en la
identificación y manejo del riesgo cerebrovascular en ancianos con trastorno bipolar, aunque
esta aseveración requierede más estudios que la refrenden (Subramaniam et al, 2007).
Evaluación cognitiva
La evaluación cognitiva debe formar parte de la entrevista en todo paciente
psicogeriátrico, tanto en forma de evaluación informal como en forma de empleo de una
evaluación estandarizada. En el caso concreto del trastorno bipolar geriátrico el estado cognitivo
se considera que debe ser un componente ineludible de la evaluación global del paciente
(Schouws et al, 2012a). Hay que considerar que si no hacemos una evaluación cognitiva y
aceptamos lo que el paciente nos puede plantear, podemos considerar erróneamente como
cognitivamente sano a un paciente que tiene una disfunción cognitiva que puede interferir en su
nivel de funcionamiento y que además puede artefactar el consumo adecuado de los
medicamentos prescritos.
Entre las indagaciones que podemos realizar, la evaluación directa de las actividades de la
vida diaria y la alteración funcional se ha considerado que pueden ser más útiles que la
identificación de defectos cognitivos en exploraciones regladas (Depp et al, 2009), pudiendo ser
una primera aproximación a la evaluación cognitiva, pero no necesariamente la única. Otros
autores se muestran en contra de la afirmación previa, planteando que los pacientes ancianos
con trastorno bipolar deberían ser evaluados a nivel cognitivo con al menos una exploración
neuropsicológica breve, dado que algunos de ellos presentaran una disfunción cognitiva
importante (Schouws et al, 2012a), tal y como se reportan en otros trabajos en que se detectan
prevalencias de demencia de entre el 4,5% (Sajatovic et al, 2006) y el 19% (Nunes et al, 2007).
Empleo de escalas
También en el trastorno bipolar geriátrico, al igual que en el trastorno bipolar que
acontece a otras edades, se pueden emplear escalas validadas para ayudar al diagnóstico y a la
monitorización de la respuesta al tratamiento.
En el caso de la manía en el paciente geriátrico se puede emplear la escala más
habitualmente empleada de manía, la Young Mania Rating Scale (YMRS) (Young et al, 1978). La
YMRS es una escala universalmente empleada para evaluar los síntomas maniacos, aunque
varios trabajos han cuestionado su utilidad en la población anciana con trastorno bipolar debido
a los posibles cambios en los perfiles sintomáticos y en la gravedad sintomática que presentan
los pacientes bipolares cuanto mayor es su edad (Marino et al, 2018).
La evaluación de la depresión bipolar geriátrica puede hacerse mediante la Montgomery-
Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery & Asberg, 1979), la cual no valora
síntomas somáticos de depresión, dado que se considera que dichos síntomas pueden generar
37
problemas diagnósticos en la población anciana (Marino et al, 2018). De hecho, ante la más
probable comorbilidad médica, en los pacientes ancianos con trastornos psiquiátricos sería
recomendable eludir aquellas escalas que tengan una carga importante de ítems que valoren
aspectos somáticos.
Precisamente por esa mayor carga médica en el trastorno bipolar geriátrico puede ser de
utilidad que los psiquiatras apliquemos escalas más centradas en el riesgo somático, como la
Cumulative Illnes Rating Scale – Geriatric, que valora carga de enfermedad, o el Framinghan
Stroke Risk Profile, que valora de forma más específica el riesgo de presentar un ictus (Marino et
al, 2018).
38
Diagnóstico diferencial entre depresión unipolar y espectro bipolar en

ancianos
Como ya hemos referido, en la población geriátrica se tarda menos en hacer un
diagnóstico correcto de trastorno bipolar que en la edad adulta (Montes et al, 2013).
Entre los trastornos psiquiátricos primarios, es el trastorno depresivo recurrente el
diagnóstico que puede generar una mayor latencia hasta el diagnóstico correcto de trastorno
bipolar geriátrico. En la actualidad se conoce que es frecuente que cuadros diagnosticados
inicialmente como trastornos depresivos recurrentes presenten en la edad geriátrica y al cabo de
mucho tiempo un episodio de características mixtas o de características maniacas, cambiando
entonces el diagnóstico por el de trastorno bipolar. Se sabe que una proporción importante de
casos catalogados como trastornos depresivos recurrentes encajarían dentro del concepto de
espectro bipolar (Ghaemi et al, 2002), concepto que está ganando importancia a nivel clínico en
la población adulta, pero que apenas se ha estudiado en población anciana.
Definición de espectro bipolar

La definición de trastornos del espectro bipolar que realizó el grupo de Ghaemi (Ghaemi
et al, 2002) excluye la presencia tanto del trastorno bipolar tipo I como del trastorno bipolar tipo
II y se focaliza en la expresión de síntomas leves de bipolaridad. Estos criterios de espectro
bipolar otorgan mucho peso para su diagnóstico a la historia familiar de trastorno bipolar y a los
síntomas maniacos inducidos por la toma de antidepresivos. Esto va a permitir el diagnóstico de
trastorno del espectro bipolar en pacientes con depresión unipolar con signos sugerentes de
bipolaridad pero que no han presentado hasta la fecha de forma espontánea un episodio
maniaco o un episodio hipomaniaco (Lee et al, 2014).
Prevalencia del espectro bipolar en la depresión unipolar

Un trabajo surcoreano reclutó a 65 pacientes de régimen ambulatorio de 60 o más años
que eran atendidos en una clínica de trastornos del humor y que cumplían criterios DSM-IV de
depresión mayor recurrente. Empleando los criterios de Ghaemi (Ghaemi et al, 2002) así como
las puntuaciones de la escala MDQ para identificar el espectro bipolar, se pudieron clasificar al
16,9% de los ancianos previamente catalogados de trastorno depresivo recurrente como
pacientes con un trastorno del espectro bipolar, siempre según los criterios de Ghaemi. Además,
el 32,3% de los sujetos presentaban puntuaciones en el rango de bipolaridad según la
puntuación MDQ (Lee et al, 2014).
Clínica del espectro bipolar

Se considera que los pacientes con trastorno del espectro bipolar experimentan síntomas
subsindrómicos de hipomanía y no muestran una disfunción marcada. Estos pacientes tenderían
a buscar tratamiento a consecuencia de sus síntomas depresivos, no por sus síntomas
maniformes (Lee et al, 2014). En los trastornos del espectro bipolar habría un predominio de las
fases depresivas, que tenderían a ser más largas que las fases de eutimia y que las fases
hipomaniacas que esos pacientes pueden también presentar (Judd et al, 2003).
39
En el estudio surcoreano ya mencionado, los ancianos que fueron catalogados como

trastornos del espectro bipolar presentaron una duración más larga de la enfermedad y era
mucho más frecuente (81,8% vs 14,8% en pacientes depresivos unipolares) haber experimentado
más de 3 episodios depresivos previamente (Lee et al, 2014).
En población adulta se ha constatado que la presencia de un trastorno del espectro
bipolar se asocia con una disfunción notable a nivel psicosocial así como con una menor calidad
de vida (Judd & Akiskal, 2003).
Diagnóstico diferencial entre depresión unipolar y espectro bipolar

Debido a sus características clínicas los trastornos del espectro bipolar son a menudo
infradiagnosticados o mal diagnosticados como otros trastornos psiquiátricos como la depresión
unipolar (Dunner, 2003). Al igual que en adultos jóvenes existe una alta tasa de trastornos del
espectro bipolar entre los pacientes erróneamente diagnosticados de trastorno depresivo
recurrente, es probable que entre los ancianos que estén diagnosticados de depresión
recurrente haya también casos no diagnosticados de trastornos del espectro bipolar, tal y como
se ha demostrado ya (Lee et al, 2014). Hay determinadas características clínicas que aunque
podría presuponerse que facilitarían el diagnóstico diferencial entre depresión unipolar
recurrente y los trastornos del espectro bipolar no se manifiestan de forma diferente en ambos
trastornos y por ello no favorecen el adecuado diagnóstico diferencial. Esas características son:
presencia de síntomas psicóticos, inicio temprano de los síntomas, existencia de depresión
postparto, pobre respuesta a antidepresivos o suicidabilidad (Lee et al, 2014). A pesar de que no
es fácil realizar un diagnóstico diferencial, es preciso considerar la posible presencia de un
trastorno del espectro bipolar en las depresiones tardías (Lee et al, 2014).
40
Diagnóstico diferencial entre disfunción frontal y trastorno bipolar

geriátrico
En la edad avanzada puede ser complicado establecer un adecuado diagnóstico
diferencial entre el trastorno bipolar y diferentes cuadros que cursan con disfunción frontal.
Shulman planteaba hace años que es posible que en la edad avanzada se de un solapamiento
sustancial entre los síndromes de desinhibición descritos en la literatura neurológica y la manía
clásica descrita en la literatura científica (Shulman, 1997), considerando que la zona gris
existente entre los síndromes de desinhibición y la bipolaridad es un área importante para
investigaciones futuras (Shulman & Herrmann, 1999).
Debido a la posibilidad de un error diagnóstico se ha sugerido que la presencia de rasgos
atípicos y una subóptima respuesta al tratamiento son indicadores de que un paciente que recibe
un diagnóstico de trastorno bipolar de inicio tardío necesita ser reevaluado en busca de
diagnósticos alternativos (Arciniegas, 2006).
Diferenciación entre risa y llanto patológico y trastorno bipolar geriátrico

El llanto y la risa patológicos son cuadros clínicos que requieren una disfunción anatómica
o neuroquímica en zonas críticas de la red fronto-subcortico-talámico-pontino-cerebelar, la cual
es responsable de la regulación emocional (Arciniegas et al, 2005; Parvizi et al, 2001). Varias
alteraciones neurológicas adquiridas pueden generar una alteración estructural o funcional en
esta red y desencadenar cuadros de risa y/o llanto patológicos (Arciniegas, 2006).
La presencia de risa o llanto patológico no es consistente con el diagnóstico de trastorno
bipolar de inicio tardío porque no existe en estos cuadros una alteración del estado de humor
persistente en el tiempo (Arciniegas, 2006). De hecho, la risa y el llanto patológicos no han sido
descritos como rasgos de ningún trastorno psiquiátrico primario en pacientes de ninguna edad
(Arciniegas, 2006).
Diferenciación entre el síndrome de desinhibición frontal y el trastorno bipolar

Los síndromes de desinhibición frontal pueden ser clínicamente similares a la manía
(Starkstein & Robinson, 1997), por lo que puede haber errores diagnósticos entre ambos cuadros
clínicos.
Entre las personas mayores hay síntomas como la impulsividad, la desinhibición y las
conductas socialmente inadecuadas que pueden ser erróneamente atribuidas a un trastorno
bipolar de inicio tardío, aunque para el diagnóstico de trastorno bipolar se requiere la presencia
continuada de síntomas intensos de alteración del humor (Arciniegas, 2006). Como bien indica
este autor, el humor (mood) está definido como un estado emocional sostenido a lo largo de un
periodo relativamente largo de tiempo, de días a semanas. En contraste, el afecto (affect) es un
patrón observable de conductas que reflejan un estado emocional interno de comparativamente
corta duración, de minutos a horas, que se superpone al humor predominante (Arciniegas,
2006). Por ello, el diagnóstico de un trastorno bipolar geriátrico requeriría la presencia de un
humor continuadamente alterado y no podría hacerse el diagnóstico si solo hubiera cambios en
el afecto.
41
También se ha planteado que la diferenciación entre el síndrome de desinhibición frontal

y el trastorno bipolar geriátrico se puede favorecer mediante la exploración neurológica del
paciente. Hay signos neurológicos menores como la paratonía o los reflejos primitivos menos
anómalos como los reflejos glabelar, palmomentoniano u hociqueo, que son habitualmente
clínicamente poco importantes y no necesariamente implican la presencia de patología,
especialmente si esos reflejos no son prominentes o sostenidos en el tiempo. En cambio, hay
reflejos primitivos cuya presencia presupone alteración neurológica, como son los reflejos de
succión, grasping, nucocefálico, de evitación o respuesta self-grasp. La presencia de 3 o más
reflejos alterados y sobre todo cuando dicha alteración aparece en un contexto de paratonía o
en presencia de otros signos neurológicos sutiles es indicativa de disfunción neurológica cerebral
(Arciniegas, 2006).
En la Tabla I se recogen datos que pueden orientar al diagnóstico diferencial entre un
cuadro de trastorno bipolar primario, una manía secundaria y un síndrome de desinhibición
frontal.
Tabla I. Características diferenciales entre el trastorno bipolar, la manía secundaria

y el síndrome de desinhibición frontal (Shulman & Herrmann, 1999)
Síndrome de
Características Trastorno bipolar Manía secundaria
desinhibición
Historia familiar +++ ++ -
Inicio temprano +++ - -
Enfermedad
- ++ +++
neurológica
Respuesta a
+++ ++ +/-
eutimizantes
Demencia frontotemporal y trastorno bipolar geriátrico

En la población anciana se pueden producir errores diagnósticos entre la demencia
frontotemporal y el trastorno bipolar. Sabemos que una demencia frontotemporal puede ser
erróneamente diagnosticada basándose en un patrón conductual que sugiera un trastorno
afectivo primario (Kerstein et al, 2013). Así, un estudio de caso único mostró un caso de una
demencia frontotemporal que fue incorrectamente diagnosticada en principio como un trastorno
bipolar, recibiendo tratamiento con litio, mostrando un empeoramiento sintomático con dicho
tratamiento que requirió su discontinuación, remitiendo el empeoramiento y produciéndose una
mejora sintomática al instaurarse un tratamiento con sertralina (Arciniegas, 2006).
Además de los errores diagnósticos entre ambas entidades clínicas, varios trabajos
subrayan la existencia de un posible vínculo entre el trastorno bipolar y la demencia
frontotemporal, aunque esta asociación aun no ha sido investigada en profundidad. Se han
publicado varios casos clínicos en los cuales los síntomas maniacos son la primera manifestación
de una demencia frontotemporal variable conductual (Vorspan et al, 2012; Kerstein et al, 2013).
42
Se conoce que la manía puede aparecer años antes del desarrollo de una demencia
frontotemporal (Meisler et al, 2013).
También se plantea que existe un pequeño porcentaje de personas que presentan un
trastorno bipolar, fuera del contexto de una demencia frontotemporal, pero que a lo largo de la
vida terminarán evolucionando hacia una demencia frontotemporal variable conductual (Cerami
et al, 2011; Pavlovic et al, 2011). En esta línea se han descrito mutaciones en GRN en el norte de
Italia que se asocian con demencia frontotemporal variante conductual y con afasia primaria
progresiva no fluente en pacientes con antecedentes de trastorno del espectro bipolar (Cerami
et al, 2011). A su vez, el alelo expandido C9ORF72 podría estar asociado con una forma de
trastorno bipolar que se presenta clínicamente con la sintomatología clásica del trastorno bipolar
pero con progresión a una enfermedad neurodegenerativa a largo plazo y con fenómenos de
anticipación genética en las generaciones siguientes (Meisler et al, 2013). Se estaría hablando de
un mínimo porcentaje del total de pacientes que presentan un trastorno bipolar en la adultez
tardía o en la vejez, dado que en su muestra de 89 pacientes solo el 1% de los mismos presentó
dicha expansión C9ORF72 (Meisler et al, 2013).
Para finalizar la exposición de la interrelación entre la demencia frontotemporal y el
trastorno bipolar, se ha publicado un único caso, hasta la fecha, de una persona diagnosticada
simultáneamente de demencia frontotemporal y trastorno bipolar, con un patrón recurrente-
remitente de la afectación neurológica que solo se manifestaba cuando el paciente no se
encontraba en fase de eutimia. Esta rara avis clínico ha sido achacado a la capacidad
compensatoria sobre la función cerebral de la reserva cognitiva en periodos de estabilidad
clínica, sobrepasándose la capacidad de adaptación durante los episodios sintomáticos (Vorspan
et al, 2012).
Trastorno bipolar como causa de fenocopia conductual de demencia frontotemporal

Una entidad clínica poco conocida incluso entre los expertos en Psicogeriatría es la
fenocopia conductual de la demencia frontotemporal. El diagnóstico de fenocopia conductual se
establecería ante un cuadro clínico que a nivel conductual y funcional es idéntico a una demencia
frontotemporal pero el cual no progresa con el paso del tiempo hacia una demencia (Kipps et al,
2010; Gossink et al, 2016). En esta entidad no se detectaría hipoperfusión en las pruebas de
neuroimagen funcional. Se ha señalado una inhabilidad de los criterios clínicos existentes de
demencia frontotemporal para diferenciar aquellos casos que son autenticas demencias
frontotemporales y se deterioran en la evolución, de aquellos casos que permanecerán estables
y que serán etiquetados como fenocopias conductuales (Kipps et al, 2010). Para el diagnóstico
diferencial se plantea que la valoración funcional y la valoración de la cognición social pueden ser
útiles, debido a su alteración en las demencias (Kipps et al, 2010).
El trastorno bipolar ha sido identificado como una de las diferentes causas de fenocopia
conductual. La bipolaridad previa puede encontrarse con más frecuencia en los pacientes con
fenocopia conductual que en los pacientes con demencia frontotemporal probable y, de hecho,
en una muestra mixta el trastorno bipolar fue el diagnóstico final subyacente en el 12,1% de los
casos de fenocopia conductual confirmados, mientras que no se encontraron pacientes con
trastorno bipolar y demencia frontotemporal variante conductual comórbidos (Gossink et al,
2016).
43
Ante las consecuencias del posible error de diagnosticar una enfermedad

neurodegenerativa en su ausencia, se ha sugerido que los médicos deberían rechazar el
diagnóstico de demencia frontotemporal variante conductual en pacientes previamente
diagnosticados de trastorno bipolar y que presentan síntomas de demencia frontotemporal, pero
en los cuales no se aprecia progresión clínica o radiológica durante el seguimiento (Dols et al,
2016a).
44
Diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas

Los cuadros descritos con anterioridad no son las únicas entidades clínicas con las que se
debe realizar un adecuado diagnóstico diferencial antes de establecer un diagnóstico de
trastorno bipolar geriátrico. Hay que recordar que, con mayor frecuencia en la edad avanzada,
cuadros clínicos a priori considerados como consistentes con un trastorno bipolar geriátrico
primario pueden tener un origen somático. En una publicación del Hospital Doce de Octubre se
discutieron varios casos de pacientes ancianos con diagnostico previo de trastorno bipolar y
aparente clínica depresiva tras una hospitalización por fase maniaca. Se demostró que bajo la
sospecha diagnóstica de depresión bipolar pueden existir auténticas depresiones bipolares, pero
también fases iniciales de enfermedades neurodegenerativas o efectos iatrogénicos de los
tratamientos empleados para el abordaje de la manía aguda (Soria García-Rosel et al, 2019).
La agitación y la desinhibición como parte de algunos cuadros demenciales deben ser
consideradas parte del diagnóstico diferencial del trastorno bipolar geriátrico (Sajatovic & Chen,
2011). Además, la manía se considera que puede formar parte tanto del cortejo sintomático de la
enfermedad de Alzheimer (Woodward et al, 2010) como de la demencia vascular (Staekenborg
et al, 2010), aunque aún está por definir y consensuar la relación entre demencias y trastorno
bipolar en el sentido de considerar a la manía como un síntoma de la demencia o bien establecer
que se trata de una comorbilidad.
En población anciana puede existir un solapamiento significativo entre los síntomas de un
episodio maniaco y los de un cuadro confusional, lo que obliga a una observación estrecha de los
cuadros dudosos. Síntomas como la fluctuación del nivel de conciencia y los cambios bruscos en
orientación, memoria y lenguaje son más característicos de un cuadro confusional que de un
episodio maniaco (Sajatovic & Chen, 2011).
Otros procesos que pueden acontecer en la población anciana y que producen síntomas
que mimetizan la manía son la tirotoxicosis, la enfermedad de Cushing y los déficits de B12 o de
niacina (Van Gerpen et al, 1999).
45
Curso del trastorno bipolar geriátrico

El curso clínico del trastorno bipolar geriátrico ha sido poco estudiado (Dols & Beekman,
2018). Dunner plantea que, en su experiencia, cuando el trastorno bipolar en la edad avanzada
es adecuadamente tratado y estabilizado, las recurrencias no es probable que sean lo
suficientemente graves como para requerir hospitalización, siendo más probable encontrar
episodios hipomaniacos leves (Dunner, 2017). No sabemos si existe un curso diferente entre el
trastorno bipolar geriátrico de inicio temprano, el trastorno bipolar geriátrico de inicio tardío y el
trastorno bipolar geriátrico debido a una causa orgánica. Además, el curso clínico de cada
paciente anciano con trastorno bipolar estará condicionado individualmente por la presencia o
ausencia de comorbilidad somática significativa.
Hospitalización
Varios trabajos han puesto de manifiesto que es probable que las personas ancianas con
trastorno bipolar sean hospitalizados más temprano que pacientes más jóvenes con trastorno
bipolar, en relación a razones indirectas como el estrés del cuidador (Draper & Luscombe, 1998),
la ausencia de soporte social (Romans & McPherson, 1992; Beyer et al, 2003), la alteración
cognitiva relacionada con la edad (Gildengers et al, 2004) y la presencia de comorbilidad médica
(Kilbourne et al, 2005; Sajatovic et al, 2005d). Esa hospitalización aparentemente más temprana
en el grupo etario de los ancianos no implica la presencia de una mayor gravedad
psicopatológica. Es conocido que los ancianos que padecen trastorno bipolar tienen una
frecuencia similar de hospitalización a la presentada por los ancianos que padecen esquizofrenia
(Sajatovic et al, 1996).
Con respecto a los motivos de ingreso en el trastorno bipolar geriátrico el ensayo
controlado doble ciego GERI-BD encontró entre los pacientes con trastorno bipolar I que
requirieron ingreso un episodio maniaco en el 64,3% de los pacientes, un episodio mixto en el
23,2% y un episodio hipomaniaco en el 12,5% de los mismos (Young et al, 2017). Parece
necesaria la realización de estudios observaciones longitudinales que nos permitan conocer
cuánto ingresan los pacientes ancianos con trastorno bipolar y si el requerimiento de
hospitalización es diferente entre los episodios maniacos/hipomaniacos, los episodios mixtos y
los episodios depresivos o si varía en función de la polaridad predominante.
En una publicación se mostró que los motivos de ingreso por episodio maniaco en
población anciana han sido en el 46,6% de los casos por falta de adherencia al tratamiento
psiquiátrico y en el 17,8% de los casos bien por adición de un fármaco antidepresivo al
tratamiento previo, bien por disminuir la dosis del fármaco eutimizante (Lehmann & Rabins,
2006). En el estudio EMBLEM la aparición del episodio maniaco y la consiguiente hospitalización
se achacó al empleo de fármacos antidepresivos en el 11,4% de los pacientes ancianos con
trastorno bipolar de inicio tardío y en el 2,6% de los ancianos con trastorno bipolar de inicio
temprano (Lehmann & Rabins, 2006), siendo más frecuente en los ancianos con trastorno bipolar
de inicio temprano que existiera una historia previa de falta de adherencia los suficientemente
importante como para precisar un internamiento psiquiátrico (Lehmann & Rabins, 2006).
46
Remisión
En el estudio EMBLEM los ancianos con trastorno bipolar ingresados por una fase
maniforme eran dados de alta más pronto en el caso de un inicio tardío de la enfermedad que
ante un trastorno bipolar geriátrico de inicio temprano. Presentaban una remisión más rápida y
también una mayor proporción de ancianos con trastorno bipolar de inicio tardío habían
alcanzado la remisión en el momento del alta hospitalaria (Oostervink et al, 2009).
Recaída y rehospitalización
La tasa de recurrencia se incrementa a mayor número de episodios afectivos previos
(Kessing et al, 2004), de acuerdo con el paradigma de sensibilización y kindling en el trastorno
bipolar (Post et al, 1986). También en la población anciana con trastorno bipolar se sugiere un
incremento del riesgo de recurrencia después de cada nuevo episodio afectivo (Angst & Preisig,
1995a).
Varios trabajos han puesto de manifiesto que en el trastorno bipolar geriátrico son más
frecuentes las recaídas de tipo depresivo que las recaídas de tipo maniaco (Jeremy & Robin,
1990; Broadhead & Jacoby, 1990).
A pesar de considerarse a nivel teórico que el trastorno bipolar geriátrico es una entidad
menos grave a nivel psicopatológico que el trastorno bipolar en la población adulta, también es
común en la población anciana con trastorno bipolar que, tras el requerimiento de
hospitalización por un episodio maniaco, tengan lugar recaídas y rehospitalizaciones (Dhingra &
Rabins, 1991; Tohen et al, 1994).
Así, el resumen de distintos trabajos que han evaluado las tasas de rehospitalización en
los 12 meses siguientes a un ingreso psiquiátrico en pacientes ancianos con trastorno bipolar
planteó una horquilla de rehospitalizaciones a 12 meses del 32% al 50% de los pacientes
(Lehmann & Rabins, 2006), lo que remarca la necesidad de realizar un seguimiento estrecho en
pacientes ancianos con trastorno bipolar de cara a prevenir recaídas (Lehmann & Rabins, 2006).
Estadio final del trastorno bipolar

En 1921 Ritterhaus planteó la existencia de un cuadro demencial acompañado de
embotamiento afectivo al final del curso del trastorno bipolar, la “dementia maniaco-
depressionis” (Ritterhaus, 1921). Mucho tiempo después se postuló la existencia de cuadros que
mimetizan a nivel sintomático un deterioro frontotemporal, sin deterioro posterior y que esos
cuadros podrían ser la manifestación final de un trastorno bipolar (Dols et al, 2016a). Para
sustentar esta hipótesis en el año 2016 se publicó una serie de 4 casos de personas con trastorno
bipolar que gradualmente desarrollaron un síndrome consistente en apatía, desinhibición,
pérdida de empatía, conducta estereotipada y compulsividad, cumpliendo los criterios clínicos de
demencia frontotemporal variante conductual posible, pero sin progresión clínica hacia una
neurodegeneración, lo que hace plantearse a los autores que este raro cuadro podría ser un
estado final no progresivo del trastorno bipolar y ser una de las causas del síndrome de
fenocopia conductual de la demencia frontotemporal (Dols et al, 2016a). Este cuadro tardío que
se postula que aparece en pacientes ancianos con trastorno bipolar se manifestaría con
alteraciones conductuales y funcionales clínicamente diferente a episodios previos maniacos o
47
depresivos, existiendo una disfunción cognitiva junto con alteraciones leves en la estructura
cerebral que parecen enmarcarse en un modelo de envejecimiento acelerado (Dols et al, 2016a).
Benignidad versus malignidad del curso clínico de trastorno bipolar geriátrico

Algunos pocos estudios han intentado dar respuesta a la mayor benignidad o malignidad
del trastorno bipolar tanto en función de la edad del paciente como del inicio temprano o tardío
del mismo.
Hay trabajos que no han encontrado diferencias en cuanto al curso clínico entre los
ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano y aquellos con trastorno bipolar de inicio
tardío (Yassa et al, 1988; Dhingra & Rabins, 1991). En un trabajo realizado en ancianos con
trastorno bipolar ingresados en una unidad de agudos psicogeriátrica aquellos pacientes con
cuadros de inicio temprano no se diferenciaban del grupo de pacientes con cuadros de inicio
tardío en cuanto al tipo de episodio que era el motivo de ingreso (Sajatovic et al, 2005d). En
cambio, en otro trabajo del mismo grupo acerca de los ingresos psiquiátricos consecuencia de
una fase maniaca durante un periodo de seguimiento de un año, aquellos ancianos con trastorno
bipolar de inicio temprano tuvieron más internamientos psiquiátricos que los ancianos con un
inicio tardío de su trastorno bipolar (Sajatovic et al, 2005b).
Se ha planteado que los ancianos con trastorno bipolar presentan hospitalizaciones
menos frecuentes que los pacientes adultos con trastorno bipolar (Kessing et al, 2004), aunque
en algunos individuos con trastorno bipolar de larga data la enfermedad no se va a atenuar con
el paso del tiempo (Lehmann & Rabins, 2006). Otros autores opinan lo contrario, que en el
trastorno bipolar es probable tener episodios más frecuentes y con un decremento de latencia
entre los mismos conforme se envejece (Goodwin & Jamison, 1990), si bien la opinión acerca de
una mayor frecuencia de la enfermedad en la edad avanzada no parece mayoritaria.
Un trabajo retrospectivo incluyó a 73 pacientes ancianos consecutivos, con una edad
media de 69,4 años, que habían sido ingresados por un episodio maniaco a lo largo de un
periodo de reclutamiento de 5 años. Se incluyeron 35 pacientes con trastorno bipolar
considerados de inicio tardío (por encima de los 45 años), así como 38 pacientes ancianos con un
inicio del trastorno bipolar por debajo de los 45 años. Aquellos ancianos con trastorno bipolar de
inicio temprano eran con más frecuencia trasladados de forma involuntaria al hospital,
presentando más conductas agresivas e intimidatorias y mostraban significativamente más falta
de adherencia al tratamiento farmacológico que los ancianos con un inicio tardío del trastorno
bipolar (Lehmann & Rabins, 2006).
Para terminar este apartado queremos reseñar la realidad clínica de que en los ancianos
con trastorno bipolar los médicos psiquiatras debemos considerar tanto los aspectos
psiquiátricos como los aspectos somáticos de los pacientes que atendemos, y por ello es preciso
que el pronóstico de estos pacientes incluya al menos dos aspectos, el pronóstico del cuadro
psiquiátrico y el pronóstico de las distintas comorbilidades somáticas que pueda padecer el
anciano con trastorno bipolar.Es probable que el trastorno bipolar geriátrico tenga un pronóstico
psiquiátrico más benigno que el trastorno bipolar a otras edades. También es probable que el
pronóstico psiquiátrico sea más benigno en aquellos ancianos con trastorno bipolar de inicio
tardío que en los ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano. Pero también es probable
que el pronóstico somático sea peor a mayor edad y más en el trastorno bipolar geriátrico de
inicio tardío. Por varias razones, entre las que se incluye la posibilidad de que los ancianos con
48
trastorno bipolar de inicio temprano constituyan una cohorte superviviente, pero también por la
mayor frecuencia de comorbilidades somáticas en la edad avanzada y también porque en un
número no desdeñable de casos una enfermedad somática con potencial riesgo vital está en el
origen del trastorno bipolar tardío. Por ello, es obligado valorar y tratar de forma conveniente las
comorbilidades somáticas que presentan los pacientes ancianos con trastorno bipolar.
Calidad de vida
No se conocen muchos datos acerca de la calidad de vida de los pacientes ancianos con
trastorno bipolar, si bien se ha planteado que en la población anciana la depresión bipolar parece
ser particularmente grave, asociándose con resultados pobres en cuanto a una peor calidad de
vida (Nivoli et al, 2014).
Discapacidad
A pesar de considerarse habitualmente a la esquizofrenia como un trastorno más
deletéreo en términos de discapacidad, en una muestra mixta en cuanto a la edad que incluía
población anciana el funcionamiento social de los pacientes con trastorno bipolar era incluso
peor que en el caso de los pacientes con esquizofrenia y además no se conseguía una mejoría
funcional completa en los pacientes con trastorno bipolar a pesar de alcanzarse la remisión de la
sintomatología afectiva (Depp et al, 2006).
Un estudio español transversal y multicéntrico evaluó la discapacidad en 55 pacientes con
trastorno bipolar de 65 o más años en régimen ambulatorio, con una edad media de 72,3 años,
encontrando que el 43,6% de los pacientes presentaban una discapacidad global entre moderada
y máxima, siendo el funcionamiento ocupacional el área más alterada y el cuidado personal el
área menos afectada. 2/3 de los pacientes no mostraron discapacidad o tuvieron una
discapacidad mínima en el cuidado personal (Ezquiaga et al, 2012). En ese trabajo la discapacidad
de los ancianos con trastorno bipolar se asoció con la presencia de comorbilidad médica, la
mayor edad, la gravedad clínica y el polo depresivo del trastorno bipolar (Ezquiaga et al, 2012).
Otro trabajo español también ha encontrado que en la población anciana la depresión bipolar
parece particularmente grave en términos de disfuncionalidad temprana (Nivoli et al, 2014).
Con respecto a la relación entre edad y discapacidad, los estudios coinciden en señalar
que los ancianos con trastorno bipolar presentan una mayor alteración funcional que los
pacientes más jóvenes con trastorno bipolar (Depp et al, 2005), planteando un trabajo español
que la discapacidad en el trastorno bipolar puede ser reducida hasta los 70 años de edad,
aunque puede progresar hasta una discapacidad severa en pacientes con una media de edad de
75 años (Ezquiaga et al, 2012).
Mortalidad
Aunque desde la perspectiva psicopatológica el trastorno bipolar geriátrico pueda ser
considerado un cuadro no excesivamente grave, esto cambia si se contempla la perspectiva
somática. Así, en una cohorte retrospectiva seguida durante 6 años el 50% de los ancianos con
trastorno bipolar fallecieron durante el periodo de seguimiento, en comparación con el 20% de
decesos en el grupo de pacientes con depresión (Shulman et al, 1992). Varios trabajos apuntan a
un mayor riesgo de muerte prematura en el trastorno bipolar geriátrico (Almeida et al, 2014),
49
postulándose que aquellos ancianos con trastorno bipolar de inicio tardío tendrían una mayor
tasa de mortalidad (Sajatovic, 2002a), mientras que la característica de cohorte superviviente del
grupo de ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano parece relacionarse con una mayor
esperanza de vida. Un grupo del Hospital Clinic de Barcelona ha sugerido que en ancianos la
depresión bipolar puede ser particularmente grave en términos de mayor mortalidad prematura
(Nivoli et al, 2014). En relación con la mortalidad, se ha sugerido que es posible que el riesgo
cerebrovascular tenga influencia en el pronóstico vital a largo plazo en los ancianos con trastorno
bipolar (Subramaniam et al, 2007).
50
Paciente anciano bipolar y sus otros significativos

En el trastorno bipolar geriátrico se suele dar un cúmulo de circunstancias que hace más
necesario aún que en otros trastornos mentales el contar con el otro, con las terceras personas
que son significativas para la persona y que pueden contribuir a su cuidado. Los otros
significativos puede favorecer la prevención de las descompensaciones, la adherencia al
tratamiento y la identificación temprana de los episodios, así como la contención para evitar
ingresos psiquiátricos, para acortar la duración de los mismos y para evitar institucionalizaciones,
al igual que en los casos de pacientes adultos con trastorno bipolar. Pero con mayor frecuencia
en la población anciana con trastorno bipolar, los otros significativos pueden favorecer el
abordaje de las comorbilidades médicas y ser un soporte para pacientes que están perdiendo la
funcionalidad, lo que es beneficioso en términos de menor morbimortalidad y mayor calidad de
vida. De la misma manera, el otro puede resultar de escaso valor para el cuidado de la persona
con trastorno bipolar geriátrico, ser nocivo para el paciente e incluso manejarse de forma
violenta con la persona anciana. Dada la habitual mayor vulnerabilidad física, psíquica y social de
los ancianos con trastorno bipolar geriátrico debemos conocer al otro y explorar lo beneficioso
pero también lo perjudicial que puede ser éste para la persona enferma. En nuestra
conceptualización de la Psicogeriatría el otro es alguien a quien preguntar, alguien para sostener
y alguien a quién también cuidar.
Hasta la fecha pocos trabajos han abordado en el trastorno bipolar geriátrico la función
de los otros, siendo los dos tópicos encontrados la función del otro como soporte y la sobrecarga
del otro como cuidador.
El otro como soporte

Con respecto a datos demográficos de interés en el trastorno bipolar geriátrico, en el
estudio STEP-BD el 51,6% de los ancianos con trastorno bipolar estaban casados, en comparación
con el 38,9% de los pacientes más jóvenes con trastorno bipolar (Al Jurdi et al, 2008). En una
cohorte del grupo catalán de Vieta los ancianos con trastorno bipolar, con una media de edad de
77,3 años, estaban casados con más frecuencia que los pacientes más jóvenes con trastorno
bipolar (Nivoli et al, 2014).
En un estudio con una muestra de ancianos con trastorno bipolar ingresados en una
unidad de agudos psicogeriátrica el 54,2% de los ancianos vivían de forma independiente, con un
12,5% de la muestra que convivían con sus familiares y un 16,7% de ancianos que habitaban en
residencias, sin encontrarse diferencias entre los ancianos con trastorno bipolar de inicio
temprano y el trastorno bipolar de inicio tardío en relación a la situación habitacional (Sajatovic
et al, 2005d). Otro trabajo mostró que entre los ancianos con trastorno bipolar hay altas tasas de
sinhogarismo y bajas tasas de soporte social (Lala & Sajatovic, 2012).
Un trabajo había sugerido que el bajo soporte social percibido por los pacientes con
trastorno bipolar podría ser un predictor importante de la respuesta al tratamiento (Johnson et
al, 2000a). Otro estudio previo concluyó que los ancianos con un soporte social limitado
presentan síntomas afectivos más graves (O`Connell et al, 1991).
Con respecto al soporte social percibido las conclusiones de dos trabajos (Hays et al,
1998; Beyer et al, 2003) fueron que tanto los adultos con trastorno bipolar como los ancianos
con trastorno bipolar, ambos grupos en estado de eutimia, percibieron el soporte que recibían
como inadecuado.
51
Un análisis de datos del estudio GERI-BD de tratamiento agudo de la manía en la edad

avanzada evaluó el soporte social en los 100 primeros pacientes randomizados en el estudio,
encontrando que las mayores puntuaciones de interacción social fuera de la familia se asociaron
con menores puntuaciones en la escala de manía de Young, mientras que esa mayor interacción
social podría asociarse con mayor duración del episodio hasta que los pacientes reciben
tratamiento. A su vez, el soporte familiar y la necesidad de apoyo instrumental como la
asistencia para las actividades de la vida diaria, se asociarían con un menor tiempo de demora en
la búsqueda de tratamiento (Beyer et al, 2014). Según estos autores es probable que los
pacientes ancianos con trastorno bipolar que tienen relaciones activas con amigos y vecinos y
que realizan actividades comunitarias tengan una enfermedad menos grave (Beyer et al, 2014).
El cuidador como objeto de cuidados

Shulman y Herrmann ya habían afirmado hace años que en el trastorno bipolar geriátrico
es fundamental involucrar a los familiares y cuidadores de los pacientes debido a la intensa carga
que la enfermedad impone sobre ellos (Shulman & Herrmann, 1999). A pesar de esa advertencia,
solo hemos localizado un trabajo acerca de la carga del cuidador en pacientes ancianos con
trastorno bipolar (Santos et al, 2018). En ese estudio transversal se evaluaron las diferencias
entre la carga del cuidador de 36 pacientes con trastorno bipolar y de pacientes con enfermedad
de Alzheimer, encontrándose que los cuidadores de pacientes con trastorno bipolar geriátrico
dedicaban una media de 5,9 horas de cuidado diario al paciente, que presentaban ansiedad leve,
así como síntomas depresivos pero sin superar el punto de corte de depresión en el Inventario
de Depresión de Beck, y con una puntuación media en la escala de Zarit de 32,0, consistente con
una carga moderada, así como una calidad de vida en rango de regular a buena. La carga del
cuidador en pacientes bipolares geriátricos fue similar en ese estudio a la experimentada por los
cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer. En ambos casos se asociaba con la
alteración en la funcionalidad del paciente y con alteración en la calidad de vida (Santos et al,
2018).
Los cuidadores de los pacientes con trastorno bipolar geriátrico fueron de un perfil
diferente a los cuidadores de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Así, eran más jóvenes
y más frecuentemente eran hijos o hijas de los pacientes y no los cónyuges, al contrario que en el
caso de la enfermedad de Alzheimer (Santos et al, 2018). Además, en los ancianos con trastorno
bipolar la mayor carga del cuidador se asociaba también con problemas en la salud del cuidador
y con un mayor nivel sintomático del paciente.
Según ese único estudio la carga del cuidador del paciente anciano con trastorno bipolar
estaría asociada a características no solo del paciente sino también de las características del
propio cuidador. Por ello, para una mejor atención global al trastorno bipolar geriátrico es
necesario cuidar la salud del cuidador, prestando más atención a la carga que éste pueda
presentar (Santos et al, 2018).
52
Generalidades en el tratamiento del trastorno bipolar geriátrico

No existen guías específicas del tratamiento del trastorno bipolar en la edad avanzada. En
las guías generales de tratamiento del trastorno bipolar es habitual que las recomendaciones a
propósito del abordaje del trastorno bipolar geriátrico estén basadas en la extrapolación de los
resultados de los ensayos clínicos randomizados realizados en la población adulta (Vasudev &
Thomas, 2010). Un trabajo de la International Society of Bipolar Disorders ha recopilado
recomendaciones clínicas de guías nacionales e internacionales dirigidas específicamente a
pacientes ancianos con trastorno bipolar. A fecha de 2016, año de publicación de su artículo,
sobre los datos de 34 guías clínicas de 19 países, encontraron que la mayoría de las guías clínicas
no tenían una sección específica acerca del trastorno bipolar geriátrico y que las
recomendaciones de tratamiento a la población anciana eran similares a las recomendaciones
establecidas para los adultos jóvenes con trastorno bipolar (Dols et al, 2016b). En otras ocasiones
las recomendaciones de tratamiento para los ancianos con trastorno bipolar se establecen a
partir de los resultados obtenidos en muestras con edades mixtas (Sajatovic et al, 2015b),
habitualmente con un porcentaje mayoritario de población adulta entre los sujetos de esa
muestra. Esta situación ha sido denunciada por distintos autores, dado que las estrategias
terapéuticas exitosas en los pacientes con trastorno bipolar más jóvenes no pueden ser
extrapoladas a la población anciana (Warner, 2015).
La escasez de datos específicos de la terapéutica del trastorno bipolar en los ancianos se
relaciona con el hecho de que hasta hace muy pocos años los estudios específicos de tratamiento
del trastorno bipolar geriátrico consistían en estudios abiertos, estudios naturalísticos, reportes
de casos y reportes de la experiencia clínica (Vasudev & Thomas, 2010), a pesar de que la
presencia del trastorno bipolar en la edad avanzada no es un fenómeno novedoso y previamente
desconocido. De hecho, los adultos mayores constituyeron 1/3 de la muestra original de John
Cade para su primer trabajo sobre el empleo de litio en manía (Cade, 1949). A pesar de ser
conocida su existencia, en las décadas siguientes ha habido muy pocas publicaciones que se
focalizaran en el tratamiento específico del trastorno bipolar geriátrico (Sajatovic & Chen, 2011).
En los últimos años cada vez hay un mayor número de datos disponibles acerca del
tratamiento específico del trastorno bipolar en la edad avanzada, si bien los ancianos con
trastorno bipolar aún en la actualidad son excluidos con frecuencia de los ensayos randomizados
debido a su edad o a sus comorbilidades psiquiátricas. Se espera que el lento pero progresivo
mayor corpus de evidencia en la población anciana pueda ser incorporado a las guías de
tratamiento del trastorno bipolar (Dols et al, 2016b).
En la actualidad, ya en el año 2021, existen todavía unos importantes hiatos de
conocimiento acerca de la terapéutica del trastorno bipolar en la edad geriátrica. Entre los
muchos aspectos aún sin clarificar aún no se conoce si es cierta la hipótesis de Sajatovic, una de
las principales investigadoras en el campo del trastorno bipolar geriátrico, acerca de que los
pacientes con trastorno bipolar de inicio tardío tienen una tendencia a mostrar resistencia al
tratamiento (Sajatovic, 2002a). De hecho, otros autores plantean que los mejores resultados
objetivados a corto plazo en el trastorno bipolar de inicio tardío se deben a que este trastorno es
menos grave y más fácil de tratar que el trastorno bipolar de inicio temprano (Oostervink et al,
2009). Además, a pesar de que se conoce que en los ancianos con trastorno bipolar la politerapia
es la norma más que la excepción (Montes et al, 2013), a fecha de hoy no se conocen estudios
realizados en población anciana con trastorno bipolar con biterapia o politerapia (Marín et al,
2021), lo cual nos debe alertar al respecto de la ausencia de información terapéutica con
53
adecuado nivel de evidencia acerca de los auténticos pacientes con trastorno bipolar geriátrico
que atendemos en la práctica clínica real.
Más allá del tratamiento farmacológico, las intervenciones de tipo social podrían
continuar siendo un componente importante del tratamiento del paciente anciano con trastorno
bipolar (Beyer et al, 2014), parece bastante lógico. Por ello, se ha sugerido que en este grupo
poblacional se deberían desarrollar programas de soporte específicos (Beyer et al, 2014).
Para finalizar esta introducción al tratamiento del trastorno bipolar geriátrico
consideramos muy pertinente suscribir la afirmación de que las necesidades de cuidado de las
personas con problemas psicogeriátricos son mejor atendidas por equipos expertos en
Psicogeriatría que por equipos de Psiquiatría General (Abdul-Hamid et al, 2015). Pero mientras
tanto, en España, la Psicogeriatría sigue sin ser catalogada como especialidad médica, mientras
que sí lo es en muchos países de nuestro entorno, y existen muchas dudas al respecto de que la
nueva normativa al respecto de las Áreas de Capacitación Específica le otorgue a la Psicogeriatría
el valor diferencial que tiene con respecto a la Psiquiatría General en cuanto al manejo de la
persona anciana con problemas de salud mental.
Datos de empleo de los psicofármacos en el trastorno bipolar geriátrico

Los trabajos naturalísticos nos dan una imagen de la práctica clínica real en cualquier
entidad clínica. En el caso concreto del trastorno bipolar geriátrico un trabajo retrospectivo
encontró que el 68% de los ancianos con trastorno bipolar recibieron eutimizantes, mientras que
un 54% de los ancianos recibieron fármacos antipsicóticos y hasta un 34% antidepresivos (Beyer
et al, 2008a). En una muestra de pacientes ingresados en una unidad de agudos psicogeriátrica
3/4 partes de los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar recibieron fármacos
eutimizantes, siendo litio menos prescrito (Sajatovic et al, 2005d). En un trabajo multicéntrico
español en pacientes de régimen ambulatorio los fármacos antidepresivos fueron más
frecuentemente prescritos en ancianos diagnosticados de trastorno bipolar tipo II (75,8%) que en
los ancianos con trastorno bipolar tipo I (48,6%) (Montes et al, 2013).
Si bien existe un elevado nivel de consenso acerca de que el trastorno bipolar es un
trastorno crónico que requiere un tratamiento farmacológico continuado, en la práctica clínica es
posible encontrar pacientes que no toman tratamiento. Así, en una muestra de 101 ancianos con
trastorno bipolar el 7% de los mismos no estaba tomando ninguna medicación (Schouws et al,
2012a). En otra muestra de ancianos ingresados a consecuencia de un episodio maniaco el 11%
de los mismos no tomaban medicamentos en el momento del ingreso (Lehmann & Rabins, 2006).
Polifarmacia en el trastorno bipolar geriátrico

En el trastorno bipolar la monoterapia es preferible. Aunque la inmensa mayoría de los
trabajos de investigación acerca de la terapéutica del trastorno bipolar se centran en el estudio
de los efectos de un fármaco en monoterapia, la realidad clínica nos informa de que la
polifarmacia es frecuente. Es decir, la monoterapia es preferible pero con frecuencia es una
excepción. Si bien en pacientes jóvenes con trastorno bipolar el énfasis con respecto al
tratamiento se centra (y probablemente no debería) en los psicofármacos, en los pacientes que
presentan un trastorno bipolar geriátrico es obligado conocer y tener en consideración tanto los
psicofármacos como los tratamientos farmacológicos de índole somática. Se ha remarcado que
54
en los pacientes psicogeriátricos el 96% de las prescripciones son susceptibles de presentar

potenciales interacciones farmacológicas, en un contexto en que los ancianos presentan una
media de prescripción de 8 medicamentos (Vasudev & Harrison, 2008).
En un trabajo estadounidense tanto en ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano
como con trastorno bipolar de inicio tardío fue habitual el empleo de polifarmacia (Sajatovic et
al, 2005d). En ancianos ingresados por un episodio maniaco el 21,9% de los pacientes recibieron
6 o más medicamentos (Lehmann & Rabins, 2006). En el estudio STEP-BD los participantes
ancianos recibieron de media 2,06 medicamentos, sin encontrarse diferencias en cuanto al
número de fármacos prescritos con el grupo de bipolares más jóvenes (Al Jurdi et al, 2008). En
dicho estudio, 2/3 de los participantes que alcanzaron la recuperación recibieron al menos 2
psicofármacos (Al Jurdi et al, 2008), lo que viene a demostrar que la optimización del tratamiento
en monoterapia no es más que uno de los primeros pasos terapéuticos en el trastorno bipolar
geriátrico. En la misma línea del empleo habitual de politerapia en los ancianos con trastorno
bipolar en otro trabajo los participantes recibieron una media de 2,4 fármacos eutimizantes, 1,6
antidepresivos y 1,3 fármacos ansiolíticos o sedantes (Gildengers et al, 2005). Otro trabajo
retrospectivo también halló que el tratamiento combinado fue más común que la monoterapia
(57% vs 38%) en el trastorno bipolar geriátrico (Beyer et al, 2008a). Y, en nuestro medio, en
régimen ambulatorio, los pacientes recibieron de media unos 3 psicofármacos (Montes et al,
2013). En resumen, en los ancianos que padecen un trastorno bipolar el empleo de varios
medicamentos es muy frecuente (Dols et al, 2014).
Farmacología geriátrica
En el abordaje terapéutico del trastorno bipolar geriátrico hay que considerar aspectos
farmacológicos específicos de la población anciana, con sus particulares diferencias
farmacocinéticas y farmacodinámicas, las cuales pueden condicionar la respuesta y tolerancia a
los distintos medicamentos, así como debe contemplarse la realidad habitual de la polifarmacia y
el consiguiente incremento del riesgo de interacciones farmacológicas (Marín et al, 2021).
En la Tabla II se resumen aspectos farmacocinéticos de la edad geriátrica y cómo afectan
a distintos eutimizantes.
Tratamiento habitual del trastorno bipolar geriátrico

Como se ha reseñado anteriormente no existen guías específicas de tratamiento del
trastorno bipolar geriátrico. A pesar de la ausencia de recomendaciones terapéuticas con
elevado nivel de evidencia, la práctica clínica en los ancianos con trastorno bipolar emplea
psicofármacos como primera opción de tratamiento.
En el estudio EMBLEM en el grupo de ancianos con trastorno bipolar de inicio tardío fue
más frecuente que previamente al episodio abordado en el estudio las personas no estuvieran
tomando ninguna medicación (Oostervink et al, 2009). Congruente con esos datos previos, en el
estudio GERI-BD de tratamiento del trastorno bipolar geriátrico solo el 42% de los participantes
habían sido tratados con eutimizantes antes de su inclusión en dicho estudio (Young et al, 2017).
55
Tabla II. Aspectos farmacocinéticos específicos de la población anciana

y su efecto sobre los fármacos eutimizantes (Marín et al, 2021)
Proceso
Características en el anciano Fármacos afectados
farmacocinético
Absorción disminuida por:
Disminución de la motilidad intestinal
Disminución de la secreción ácida gástrica Carbamazepina: absorción
Absorción
Disminución del flujo sanguíneo digestivo lenta y errática por vía oral
Disminución de la tasa de vaciado gástrico
Disminución de la superficie de absorción
Distribución alterada por:

Ácido Valproico: elevado
Incremento del tejido adiposo y disminución porcentaje de unión a
del agua corporal, con incremento del proteínas plasmáticas
volumen de distribución de los fármacos
lipofílicos y descenso del volumen de Gabapentina y Pregabalina:
Distribución distribución de los fármacos hidrofílicos no se unen a proteínas
Disminución de los niveles de albúmina plasmáticas
sérica (<20%). La menor unión a proteínas Litio: menor volumen de
puede producir un incremento de la fracción distribución al reducirse el
libre del fármaco) porcentaje de agua corporal
Menor capacidad metabólica del hígado por:

Lamotrigina y
Menor masa hepática Oxcarbazepina: metabolismo
Menor flujo sanguíneo hepático por glucuronidación
Alteración de la actividad enzimática
Carbamazepina:
metabolizadora: menor afectación del
Se metaboliza a 10,11-
aclaramiento de fármacos que se bio-
Metabolismo epóxido (efecto neurotóxico)
transforman mediante glucuronidación
Además, potente inductor
enzimático, con
autoinducción
Ácido valproico: inhibidor
metabólico
Disminución en la excreción renal de Litio, Gabapentina,

fármacos por: Pregabalina y Topiramato:
Menor filtrado glomerular menor aclaramiento renal
Excreción Menor aclaramiento de creatinina Oxcarbazepina y
ácidovalproico: requieren
ajustes en presencia de
insuficiencia renal
En el estudio EMBLEM, los ancianos con trastorno bipolar de inicio precoz recibieron con
mayor frecuencia tratamiento farmacológico combinado (Oostervink et al, 2009). En ese mismo
trabajo el empleo de antipsicóticos atípicos fue más frecuente en el grupo de pacientes con
trastorno bipolar más jóvenes, si bien se constató una tendencia en los bipolares ancianos a un
56
mayor empleo de antipsicóticos atípicos según avanzaba el tiempo de tratamiento,

encontrándose además que en el caso de pacientes ancianos con trastorno bipolar de inicio
tardío se emplearon con menor frecuencia litio, antipsicóticos típicos y fármacos anticolinérgicos
que en el grupo de ancianos con trastorno bipolar de inicio temprano, si bien no se encontraron
diferencias entre los dos grupos de ancianos con trastorno bipolar con respecto al empleo de
anticonvulsivantes, antipsicóticos atípicos o antidepresivos (Oostervink et al, 2009).
En otra muestra de personas con trastorno bipolar que requirieron ingreso se halló que
en los pacientes ancianos era menos probable recibir antipsicóticos después del alta hospitalaria
(Broadhead & Jacoby, 1990).
Empleo de eutimizantes en el anciano con trastorno bipolar

El empleo de eutimizantes ha constituido durante años la base del tratamiento del
trastorno bipolar a cualquier edad, también en la edad geriátrica.
Se ha sugerido que los pacientes con una manía de inicio tardío podrían responder de
forma preferencial a los fármacos anticonvulsivantes (McDonald, 2000). También se ha
planteado que, si tras 2-3 semanas de tratamiento con un fármaco eutimizante y en presencia de
unos adecuados niveles plasmáticos no existe respuesta clínica o la misma es solo parcial, se
proceda al cambio del fármaco estabilizador o a la combinación del primer eutimizante con un
segundo fármaco eutimizante, teniendo en consideración que en ancianos es preferible evitar la
polifarmacia siempre que sea posible (Shulman & Herrmann, 1999).
Un trabajo ha reseñado que los pacientes mayores de 55 años con episodios maniacos o
mixtos responden bien al tratamiento bien con litio bien con ácido valproico cuando se alcanzan
los niveles terapéuticos de esos fármacos, con unas tasas de respuesta similares a las
encontradas en pacientes con trastorno bipolar más jóvenes (Chen et al, 1999). Sin embargo, en
el estudio STEP-BD se ha señalado que no han monitorizado los niveles plasmáticos de ácido
valproico o de litio, por lo que no se puede correlacionar estos niveles con la recuperación (Al
Jurdi et al, 2008), dato importante porque los niveles plasmáticos terapéuticos podrían ser
inferiores en el trastorno bipolar geriátrico a los que se consideran adecuados en población
adulta con trastorno bipolar.
En el año 2017 se publicaron datos del ensayo randomizado doble ciego y controlado con
placebo, a 9 semanas, GERI-BD. Ese estudio evaluó la eficacia y tolerabilidad de litio y ácido
valproico en una muestra de 224 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar tipo I, con una
edad de 60 años o más, incluyendo a pacientes tanto en régimen de ingreso o régimen
ambulatorio que presentaban un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto. Litio mostró una
mayor reducción en las puntuaciones de manía, aunque las tasas de respuesta a la finalización
del estudio (9 semanas) no fueron diferentes entre litio y ácido valproico (79% vs 73% de
respuesta) y en ambas líneas de tratamiento hubo cifras semejantes en cuanto al requerimiento
de tratamiento coadyuvante con risperidona (Young et al, 2017). El estudio GERI-BD mostró que
tanto litio como ácido valproico fueron bien tolerados (Young et al, 2017), en contra de lo
sugerido previamente por otros trabajos que habían reportado problemas de tolerabilidad del
litio en la población anciana.
En el caso específico de pacientes ancianos con trastorno bipolar que presenten una
ciclación rápida se ha sugerido que el tratamiento inicial se realice con carbamazepina o ácido
valproico (Shulman & Herrmann, 1999).
57
También se ha planteado que en el caso de pacientes ancianos con trastorno bipolar que
realizaron un intento de suicidio el empleo de estabilizantes reduce las tasas de suicidio
(Aizenberg et al, 2006), aunque, como se ha señalado previamente, es conveniente monitorizar
el potencial efecto “prosuicida” de algunos fármacos anticonvulsivantes.
Otro aspecto que hay que considerar en el abordaje del trastorno bipolar geriátrico es
que la discontinuación abrupta de los fármacos eutimizantes, fundamentalmente en el caso del
litio, se asocia a tasas de recaídas muy elevadas, por lo que la discontinuación de estos
medicamentos, si es necesaria, debe hacerse lentamente y al menos durante un periodo de un
mes (Suppes et al, 1993).
En resumen, los fármacos eutimizantes son un tratamiento efectivo en el trastorno
bipolar geriátrico, si bien se disponen de pocos estudios que avalen su empleo en población
anciana con trastorno bipolar (Marín et al, 2021). En la Tabla III se recogen recomendaciones al
respecto del empleo de distintos eutimizantes en el trastorno bipolar geriátrico.
Tabla III. Recomendaciones de empleo de eutimizantes en el trastorno bipolar geriátrico

(modificado de Marín et al, 2021)
Eutimizante Usos en el trastorno bipolar geriátrico
Manía aguda: sobre todo en manía clásica y sin alteraciones

neurológicas, menos eficaz en manía secundaria
Litio
Fase de mantenimiento
Potenciador de fármacos antidepresivos
Manía aguda
Episodios mixtos
Ácido valproico Ciclaciones rápidas
Fases maniacas o mixtas con alteraciones neurológicas o en el EEG
Fase de mantenimiento: prevención de recaídas maniacas
Carbamazepina 2ª línea de tratamiento en el paciente anciano
Depresión bipolar
Lamotrigina
Fase de mantenimiento: prevención de recaídas depresivas
Tratamiento de la depresión bipolar en la edad avanzada

Dunner ha aseverado recientemente que el principal problema de cara al tratamiento del
trastorno bipolar continúa siendo el manejo de los episodios depresivos, también en pacientes
de edad avanzada (Dunner, 2017).
La guía clínica NICE de 2017 planteó que lurasidona, ácido valproico, quetiapina,
olanzapina, lamotrigina y la combinación de fluoxetina con olanzapina son tratamientos más
efectivos que placebo en el abordaje del paciente adulto con depresión bipolar (NICE, 2017).
Pero esas recomendaciones son para pacientes adultos. No existe un corpus de evidencia que
58
permita aseverar con seguridad qué tratamientos son más efectivos en las fases depresivas del
trastorno bipolar geriátrico.
Un trabajo del Hospital Clinic de Barcelona mostró una mayor frecuencia en los ancianos
con trastorno bipolar de la polaridad predominante depresiva. Ello ha llevado a ese grupo de
trabajo a considerar como necesario el establecimiento de modificaciones en el tratamiento del
trastorno bipolar geriátrico en comparación con los pacientes más jóvenes con trastorno bipolar,
al ser la polaridad predominante una variable con claras implicaciones terapéuticas. Ante sus
resultados han concluido que en los pacientes ancianos con trastorno bipolar el foco terapéutico
debería situarse sobre la prevención de los episodios depresivos (Nivoli et al, 2014), lo que
conllevaría el empleo de medicamentos con un bajo índice de polaridad (Popovic et al, 2012).
Tratamiento de la manía en la edad avanzada

Más adelante se abordará con detalle el tratamiento de la manía en el trastorno bipolar
geriátrico, pero creemos importante dedicar este apartado general a una advertencia realizada
por Dunner. A tenor de los resultados favorables al litio en cuanto a efectividad y seguridad en el
estudio GERI-BD (Young et al, 2017), ese autor ha subrayado que esos resultados satisfactorios se
han hallado a corto plazo, pero que a su juicio la elección de un tratamiento para un episodio
maniaco agudo debe tener en consideración la necesidad de un tratamiento de mantenimiento,
el cual puede no ser tan seguro como los resultados a corto plazo han mostrado (Dunner, 2017).
Monitorización del tratamiento en el anciano con trastorno bipolar

Los pacientes ancianos con trastorno bipolar requieren una monitorización regular tanto
de su estado psiquiátrico como de la tolerabilidad de los medicamentos y de la adherencia
terapéutica (Shulman & Herrmann, 1999).
La revisión sistemática de los tratamientos farmacológicos previos es de vital importancia
en el trastorno bipolar geriátrico. Se debe conocer que medicamentos han sido empleados en
otros episodios, dado que la información disponible en cuanto a dosis, duración del tratamiento,
niveles plasmáticos, respuesta y tolerabilidad puede ayudar a decidir el tratamiento en el
momento actual (Marino et al, 2018) y añadiríamos que ayuda a planificar el tratamiento futuro.
La evaluación previa al inicio del tratamiento en el trastorno bipolar geriátrico debe
incluir al menos la determinación de la función renal, de la función tiroidea y un
electrocardiograma (Marín et al, 2021). Los datos de tratamientos previos y de las pruebas
complementarias previas a la elección del tratamiento permiten escoger el tratamiento más
adecuado para la fase aguda del trastorno bipolar geriátrico, si bien se ha aconsejado que el
tratamiento de la fase aguda sea un medicamento que pueda ser empleado de forma continuada
durante la fase de mantenimiento (Dols & Beekman, 2018).
En el trastorno bipolar geriátrico se recomienda que la evaluación de los efectos
secundarios y la evaluación de la salud física de los pacientes se realice con mayor frecuencia, de
2 a 4 veces al año (Ng et al, 2009). En esa línea, en la población anciana tratada con eutimizantes
se recomienda la monitorización regular de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, siendo
recomendable la realización periódica de una evaluación electrocardiográfica (Marín et al, 2021).
Con respecto a la monitorización de los niveles plasmáticos de los psicofármacos
empleados en el trastorno bipolar geriátrico se ha advertido que dicha monitorización es
59
frecuente conforme se va introduciendo una medicación o ante cambios de dosis, pero es menos
habitual monitorizar los niveles plasmáticos a medio y largo plazo cuando los pacientes están
estables o en estado de recuperación (Al Jurdi et al, 2008).
En la Tabla IV se resumen efectos secundarios específicos asociados al empleo de
fármacos antiepiléptico.
Tabla IV. Efectos adversos asociados al uso de antiepilépticos (Marín et al, 2021)
Potenciales Antiepilépticos no
Antiepilépticos implicados
efectos adversos relacionados con el efecto
Carbamazepina
Alteraciones
Gabapentina Ácido valproico
cardiovasculares
Pregabalina
Carbamazepina
Hiponatremia El resto
Oxcarbazepina
Ácido valproico
Alteraciones
Carbamazepina El resto
hematológicas
Oxcarbazepina
Topiramato (descenso de peso)

Zonisamida (descenso de peso)
Metabolismo y Ácido valproico (incremento de Carbamazepina
peso peso + riesgo de sd. metabólico) Lamotrigina
Gabapentina (incremento de peso)
Pregabalina (incremento de peso)
Alteraciones Carbamazepina
El resto
cutáneas Lamotrigina
Ácido valproico
Lamotrigina
Cognición Topiramato
Oxcarbazepina
Zonisamida
Gabapentina
Riesgo de caídas Lamotrigina
Pregabalina
Carbamazepina
Ácido valproico
Fracturas óseas Gabapentina
Lamotriginna
Topiramato
Gabapentina
Temblor Ácido valproico Topiramato
Zonisamida
60
Recuperación del anciano con trastorno bipolar

El tratamiento farmacológico es considerado efectivo para conseguir que el paciente
anciano con trastorno bipolar alcance un estado de recuperación. El estudio multicéntrico de
efectividad Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) fue
diseñado para evaluar el estado de recuperación de los pacientes, entendida a recuperación
como un periodo de 8 semanas consecutivas sin síntomas significativos. El estudio STEP-BD
incluyó a 246 pacientes con trastorno bipolar de 60 o más años, de los cuales el 78,5% alcanzaron
la recuperación, mientras que la recuperación solo se alcanzó en el 66,8% de los pacientes con
trastorno bipolar más jóvenes (Al Jurdi et al, 2008). Otros trabajos publicados han reportado
menos recuperación en el trastorno bipolar geriátrico (Sneed et al, 2008) que la reportada en el
estudio STEP-BD, y de hecho un trabajo antiguo reportó que solo el 16% de los ancianos con
trastorno bipolar alcanzaban la recuperación completa con el tratamiento habitual (Angst &
Preisig, 1995b).
Tratamiento de la comorbilidad somática en el anciano con trastorno bipolar

Dada la frecuente presencia de comorbilidad somática en los casos de trastorno bipolar
geriátrico estos pacientes ancianos requieren un tratamiento ajustado a las comorbilidades
somáticas y también a la alteración cognitiva que pueden presentar (Dols & Beekman, 2018). Se
considera muy importante que los psiquiatras empleen tratamientos psicofarmacológicos que, al
menos, no empeoren el estado médico comórbido (Lala & Sajatovic, 2012), sugiriendo esos
autores que el tratamiento psiquiátrico de primera línea se realice con psicofármacos que no
tengan capacidad potencial de alterar el estado endocrino de los pacientes (Lala y Sajatovic,
2012). Las comorbilidades somáticas limitan las opciones terapéuticas en el trastorno bipolar
debido a las frecuentes y potenciales interacciones farmacológicas y al metabolismo alterado de
los fármacos (Dols et al, 2014). Para un adecuado control de los aspectos somáticos en el
trastorno bipolar geriátrico es necesaria la coordinación de los cuidados y el tratamiento con los
médicos de Atención Primaria y también con otros médicos implicados en el tratamiento de las
diversas comorbilidades somáticas de los pacientes ancianos (Lala & Sajatovic, 2012).
Adherencia al tratamiento en el trastorno bipolar geriátrico

La adherencia terapéutica es uno de los principales caballos de batalla de los médicos
ante cualquier enfermedad, no solo psiquiátrica, a cualquier edad. Se ha sugerido que la
adherencia al tratamiento en el trastorno bipolar es mayor entre la población anciana que entre
los individuos más jóvenes (Sajatovic et al, 2007b), lo cual podría explicar, al menos en parte, la
mayor recuperación observada en bipolares más mayores (Al Jurdi et al, 2008), aunque se
requiere la realización de trabajos que analicen con más detenimiento la efectividad diferencial
de los tratamientos en los distintos grupos etarios de pacientes con trastorno bipolar una vez
controlado el efecto de la baja adherencia terapéutica.
Tendencias en el tratamiento del trastorno bipolar geriátrico

A pesar de la ausencia de una evidencia científica sólida que lo sustente, y de forma
similar a lo que ocurre en el abordaje de otros trastornos psiquiátricos, cada época tiene sus
tendencias con respecto al tratamiento, y el abordaje del trastorno bipolar geriátrico no es una
61
excepción. En un trabajo canadiense quedó comprobado en el periodo de 1993 a 2001 un

cambio claro de tendencia con un incremento de las prescripciones de ácido valproico y un
decremento de las prescripciones de litio (Shulman et al, 2003), probablemente en relación con
un mejor perfil de efectos secundarios, su mayor rapidez de inicio de acción terapéutica y la
facilidad de manejo clínico (Marín et al, 2021). Los antipsicóticos atípicos también están siendo
progresivamente más empleados en el trastorno bipolar geriátrico (Al Jurdi et al, 2008). En el
estudio naturalístico europeo EMBLEM después de un episodio mixto o maniaco se constataba
un incremento en la prescripción de antipsicóticos atípicos y un descenso del empleo de
antipsicóticos clásicos, encontrando a su vez un mayor uso de antidepresivos en los pacientes
ancianos que presentaban ciclaciones rápidas (Oostervink et al, 2009). Si bien no hay datos muy
recientes, es más que probable que los antipsicóticos atípicos estén desplazando al ácido
valproico en el manejo agudo de la manía aguda geriátrica, debido en parte a su rápido inicio de
acción y su aparente más fácil manejo.
Necesidad de investigación en la terapéutica del trastorno bipolar geriátrico

La investigación farmacológica en el trastorno bipolar geriátrico es limitada porque
muchas veces se excluye a los ancianos de los ensayos randomizados. Por esa razón la mayor
cantidad de evidencia se da en población adulta con trastorno bipolar, pero esas prácticas no
deben ser extrapoladas de forma acrítica a la población anciana, requiriéndose más investigación
con respecto al trastorno bipolar geriátrico (Dols & Beekman, 2018). Esta situación ha sido
remarcada por un grupo de trabajo de la International Society of Bipolar Disorders, el cual
concluye que dada la sustancial heterogeneidad del trastorno bipolar a lo largo de la vida y la
escasa información existente en población anciana, es necesario aplicar esfuerzos adicionales
para estudiar específicamente los tratamientos en el trastorno bipolar geriátrico y que ese
conocimiento se refleje en las guías de práctica clínica (Dols et al, 2016b).
62
Litio en el anciano con trastorno bipolar

El empleo de litio en el trastorno bipolar es un tratamiento clásico. También en el
trastorno bipolar geriátrico, aunque en la práctica su uso sea cada vez menos frecuente. De
hecho, los adultos mayores constituyeron 1/3 de la muestra original de John Cade en su primer
trabajo sobre el empleo de litio en manía (Cade, 1949). Posteriormente a los trabajos de Cade, se
ha reportado que en esos primeros años tras el descubrimiento de la efectividad del litio 2/3 de
los ancianos con trastorno bipolar recibían ese fármaco (Umapathy et al, 2000). El empleo de litio
en el trastorno bipolar geriátrico se ha sustentado en que su uso disminuye la frecuencia,
duración y gravedad tanto de los episodios maníacos como de los episodios depresivos, así como
la duración de las hospitalizaciones, disminuyendo la frecuencia de las conductas e intentos
suicidas (López-Álvarez et al, 2009). De hecho, reconocidos expertos en el trastorno bipolar
geriátrico han referido que la medicación alternativa al empleo de litio en este condición clínica
no tiene datos suficientes acerca de su eficacia y de sus efectos secundarios (Dols & Beekman,
2018). Por ello, al igual que en los adultos jóvenes, litio sigue siendo a día de hoy el tratamiento
teórico de elección en el paciente anciano con trastorno bipolar, tanto para el control de la
manía aguda como en la fase de mantenimiento (Marín et al, 2021).
Farmacología del litio en el anciano

Litio es un ion hidrófilo. En comparación con la población adulta, en población geriátrica
se produce una disminución del contenido del agua corporal, y como consecuencia se reduce el
volumen de distribución del litio. Además, en los ancianos la función renal tiende a alterarse,
produciéndose una reducción de hasta el 35% del filtrado glomerular renal, lo que origina una
disminución del aclaramiento renal de litio y, como consecuencia, un mayor riesgo de
incremento de los niveles plasmáticos del mismo (Ahronheim & Judith, 1992).
Seguridad del empleo de litio en el trastorno bipolar geriátrico

Con respecto a la seguridad del tratamiento con litio en población anciana hay que hacer
dos consideraciones. Por una parte no se dispone de evidencia científica acerca de cuáles son los
rangos tóxicos de litio en la población geriátrica en general, y mucho menos en subgrupos de
ancianos en función de los intervalos de edad o de la fragilidad física. Por otra parte, los niveles
plasmáticos de litio no tienen una correspondencia exacta con los niveles intracelulares de litio.
Ante la presencia de síntomas sugerentes de intoxicación por litio se debe interrumpir
transitoriamente el litio. Aunque se constaten unos niveles plasmáticos excesivos y una
normalización de los mismos tras la interrupción del tratamiento, dado que los niveles
intracelulares de litio disminuyen más lentamente que los niveles plasmáticos, la reanudación
temprana de litio puede generar una nueva intoxicación por litio, aun con niveles plasmáticos
reducidos o en rango. Por esos motivos en el trastorno bipolar geriátrico en tratamiento con litio
es más conveniente fiarse de la monitorización de los posibles efectos secundarios del fármaco
que de unos niveles plasmáticos de litio a priori en rango terapéutico y no tóxico.
El empleo de litio en ancianos con trastorno bipolar se asocia de forma más frecuente que
en la edad adulta con la aparición de efectos adversos (McDonald, 2000). Se ha alertado de que,
a pesar de la efectividad y tolerabilidad a corto plazo, un tratamiento de mantenimiento con litio
en la población anciana presenta un mayor riesgo tanto renal como cardiaco, siendo el
incremento de los efectos secundarios mayor que el encontrado en otras alternativas
63
farmacológicas. Así, el riesgo de toxicidad por litio se incrementa del 1% en la población adulta
hasta el 13% del hallado en población geriátrica (Dunner, 2017). Otros autores inciden en la peor
tolerabilidad del litio en población anciana, con aparición de alteraciones gastrointestinales y
temblor (Stoudemire et al, 1998). Condiciones médicas comórbidas como la insuficiencia renal, el
fallo cardiaco congestivo o la demencia se han asociado a un incremento de los efectos
secundarios debidos al litio (Himmelhoch et al, 1980).
Las personas ancianas tendrían un mayor riesgo de toxicidad por litio debido a la
reducción del aclaramiento renal, la mayor vulnerabilidad por las comorbilidades médicas,
especialmente por las anomalías cardiovasculares, y por las interacciones medicamentosas del
litio con varios grupos farmacológicos como los IECAs, los antagonistas del calcio, los diuréticos
tiazídicos, los diuréticos de asa y los AINEs (Eastham et al, 1998). En un trabajo ya antiguo se
incluyó a 31 pacientes con trastorno bipolar mayores de 60 años. De ellos, 4 experimentaron
toxicidad por litio, una cifra significativamente más alta que la hallada en pacientes con trastorno
bipolar menores de 60 años (Roose et al, 1979).
A nivel renal en la población anciana es más prevalente la presencia de fallo renal cuando
hay un tratamiento continuado con litio, daño que se ha atribuido a la presencia de niveles
plasmáticos supraterapéuticos, intoxicaciones accidentales por litio, empleo de medicamentos
que alteran su eliminación, comorbilidad somática, fundamentalmente diabetes mellitus e
hipertensión arterial, así como al declinar renal asociado con la edad (Clos et al, 2015; Rej et al,
2012). Se han reportado porcentajes de cerca del 5% de personas consumidoras de litio con fallo
renal crónico (Dols & Beekman, 2018). Si bien ese porcentaje es digno de consideración y estudio
en la práctica clínica, las tasas de fallo renal relacionado con litio parecen ser menores de las que
previamente se reportaban (Dols & Beekman, 2018).
En ancianos tratados con litio es más frecuente que aparezcan síntomas cognitivos tales
como alteraciones de la atención y de la memoria, desorientación e incluso cuadros
confusionales. También son más frecuentes los síntomas extrapiramidales y las mioclonias
incluso en los rangos considerados como terapéuticos. Por ello, en ancianos con trastorno
bipolar que reciben litio, y a pesar de niveles plasmáticos en rango, la aparición de quejas de
memoria y alteraciones cognitivas puede requerir un intento terapéutico reduciendo la dosis y
los niveles plasmáticos de litio ante la sospecha de que esa clínica pueda ser debida a los efectos
del litio (Dols et al, 2016b).
Si bien no es una práctica extendida, y al menos en régimen ambulatorio en nuestro país
parece poco factible, se ha aconsejado la práctica de un electroencefalograma (EEG) en dos
momentos del tratamiento: al inicio del tratamiento con litio, dado que un patrón
electroencefalográfico con excesiva actividad aguda y lenta haría recomendable la cautela en el
manejo de litio; y a lo largo del tratamiento, dado que la aparición de un patrón de ondas lentas
y actividad paroxística sugeriría la presencia de una intoxicación por litio (Kölling & Knoppert-Van
der Klein, 1997; Ghadirian & Lehman, 1980).
Dada la alta comorbilidad existente en los ancianos entre el trastorno bipolar y las
patologías orgánicas es conveniente conocer las posibles interacciones del tratamiento con litio.
La hipertensión arterial es muy frecuente en pacientes ancianos con trastorno bipolar. Los
diuréticos tiazídicos y los ahorradores de potasio pueden incrementar los niveles plasmáticos de
litio. Los diuréticos tiazídicos disminuyen en un 25% el aclaramiento renal de litio (Shulman &
Herrmann, 1999). También los IECAs y los AINEs pueden incrementar sus niveles plasmáticos,
mientras que los diuréticos de asa no tienen por qué alterar los niveles plasmáticos de litio. El
64
empleo en arritmias de digoxina o betabloqueantes junto con litio puede provocar un

enlentecimiento de la frecuencia cardiaca. El empleo de otros fármacos como aminofilina,
teofilina o corticoides puede reducir los niveles plasmáticos de litio (Berrios & Bakshi, 1991).
Monitorización analítica de los efectos de litio en el trastorno bipolar geriátrico

Si bien en el adulto existe una correlación conocida y fiable entre los valores de creatinina
sérica y de urea, lo cual nos permite monitorizar de forma indirecta con estos parámetros la
función renal, dicha correlación se altera en la población anciana y unos valores en rango
aparentemente normal de creatinina pueden ocultar una insuficiencia renal en una persona
mayor, lo que obliga a una monitorización más directa y fiable de la función renal en la edad
avanzada. Para eso se determina el aclaramiento de creatinina sérica de 24 horas (Marín et al,
2021).
Como hemos dicho ya previamente, los niveles plasmáticos considerados como
terapéuticos y no tóxicos en población adulta con trastorno bipolar sí pueden ser tóxicos en los
ancianos con trastorno bipolar, mientras que es muy probable que en el trastorno bipolar
geriátrico niveles plasmáticos considerados en población adulta como infraterapéuticos sean
realmente terapéuticos y profilácticos en la población anciana.
Efectos clínicos del empleo de litio en el trastorno bipolar geriátrico

Si bien como prejuicio es habitual considerar que la efectividad de un psicofármaco puede
disminuir en la población anciana, en el caso del litio se encuentra una mayor respuesta
profiláctica en las formas tardías de trastorno bipolar en comparación con las formas precoces
(Schurhoff et al, 2000).
En el estudio STEP-BD litio fue prescrito en el 37,8% de los pacientes jóvenes, pero solo en
el 29,5% de los pacientes con trastorno bipolar de 60 o más años. Sin embargo, en dicho estudio
el 42,1% de los ancianos que alcanzaron la recuperación estaban siendo tratados con litio en
monoterapia, en comparación con el 21,3% de recuperación en los pacientes jóvenes con
trastorno bipolar que recibieron litio en monoterapia (Al Jurdi et al, 2008). Dicha tasa de
recuperación del 40% de los ancianos con trastorno bipolar en monoterapia con litio sugiere la
efectividad del tratamiento con litio en la edad geriátrica en tanto en cuanto el fármaco sea bien
tolerado por los pacientes (Al Jurdi et al, 2008).
Se considera que litio debería ser la opción preferente de tratamiento en ancianos con
trastorno bipolar con episodios de manía clásica y con una alteración neurológica mínima
(Sajatovic, 2002b). Además, litio tendría como beneficio adicional la reducción del riesgo de
suicidio (Kessing et al, 2005).
Acción neuroprotectora del litio en el trastorno bipolar

Sin ningún tipo de evidencia científica se había considerado previamente que el
tratamiento continuado con litio podría conllevar la aparición a largo plazo de deterioro cognitivo
y demencia. Estudios más recientes han planteado que no solo litio no tendría un efecto
deletéreo sobre la función cognitiva, sino que podría tener una acción neuroprotectora. Un
trabajo brasileño mostró que solo el 5% de los ancianos con trastorno bipolar que tomaban de
65
forma continuada litio desarrollaban enfermedad de Alzheimer, con respecto al 33% de ancianos
con trastorno bipolar que no tomaban litio y desarrollaban enfermedad de Alzheimer,
planteando que la acción beneficiosa de litio se produciría al evitar la sobreproducción de
proteína tau y ß-amiloide, procesos que forman parte de la fisiopatología de la enfermedad de
Alzheimer (Nunes et al, 2007).
Este hallazgo fue complementado con datos de un estudio de seguimiento a 10 años
realizado en población danesa. En dicho trabajo se ha encontrado que los pacientes a los que se
les prescribía litio en primera instancia tenían un mayor riesgo de demencia (RR 1,47), si bien ese
riesgo de demencia se reducía al mismo nivel de riesgo que el hallado en población general si el
tratamiento con litio era prolongado en el tiempo, lo que sugiere tanto un mayor riesgo de
demencia en los trastornos mentales sugerentes de tratamiento con litio como un efecto
profiláctico de la demencia del empleo continuado de litio (Kessing et al, 2008). Otro trabajo ha
encontrado una acción profiláctica del litio sobre la función ejecutiva (Rybakowski et al, 2009).
Con los datos que han ido apareciendo una revisión ha concluido que existen datos a
favor de la acción profiláctica de litio sobre la demencia en la población anciana con trastorno
bipolar (Vasudev & Thomas, 2010).
Un grupo de trabajo que estudia los cambios cognitivos en el trastorno bipolar no
encontró en pacientes mayores que litio se asociara con declinar cognitivo en un periodo de 2
años (Schouws et al, 2012b). Ese mismo grupo de trabajo también ha abierto una puerta a
cuestionar sus propios hallazgos, dado que han sugerido que podría haber un sesgo de selección,
de tal manera que sería posible que aquellos pacientes ancianos que toleren bien litio estuvieran
a nivel basal más sanos que aquellos que no toleran bien el litio, siendo en este caso el
tratamiento continuado con litio un marcador de salud global, más que un agente
neuroprotector (Schouws et al, 2012b).
Dosis de litio en el anciano con trastorno bipolar

Pocos trabajos han planteado cuales son las dosis terapéuticas de litio en población
anciana. Debemos añadir que dada la heterogeneidad de la población anciana, quizás sería
necesario que las sugerencias de dosis se establecieran por grupos etarios y/o por la presencia
de comorbilidades somáticas en las personas mayores con trastorno bipolar. Así, por ejemplo, se
conoce que los ancianos con algún grado de insuficiencia renal, condición médica no inhabitual
en la edad avanzada, pueden presentar niveles plasmáticos de litio elevados con unas dosis
relativamente bajas de litio (Lepkifker et al, 2004).También se debe considerar que dado que la
heterogeneidad es mayor que en cualquier otro periodo de la vida, las recomendaciones con
respecto a las dosis a emplear de litio no pueden ser más aproximaciones o sugerencias, más que
una norma invariable.
La necesidad de un descenso de la dosis de litio conforme progresa la persona en edad ya
había sido referida en trabajos muy antiguos (Hewick et al, 1977; Kijne et al, 1981). En el estudio
STEP-BD la dosis media de litio fue inferior en el grupo de ancianos con trastorno bipolar en
relación a la dosis de los pacientes más jóvenes (689mg/día vs 1006mg/día) (Al Jurdi et al, 2008).
En dicho estudio STEP-BD se produjo una reducción significativa en la dosis de litio a partir de los
50 años (Al Jurdi et al, 2008).
Una recomendación en población anciana con trastorno bipolar podría ser una dosis
inicial a la hora de dormir de 300mg de litio (150mg en el caso de pacientes frágiles y
66
caquécticos), monitorizando los niveles 12 horas después de la última dosis, ajustando la dosis
cada 5 días, siendo la dosis habitual en ancianos de entre 300 y 600mg/día de litio (Shulman &
Herrmann, 1999). Un trabajo de Sajatovic ha planteado que la consecución de los niveles
terapéuticos de litio pueden requerir la mitad o una cuarta parte de la dosis que requiere un
bipolar más joven (Sajatovic et al, 2005c). Otros autores han propuesto en el trastorno bipolar
geriátrico un rango de dosis para litio de 600mg a 1200mg/día (Gebretsadik et al, 2006).
Otra sugerencia es el empleo de una dosis inicial baja, de 100 mg/día, incrementando la
dosis entre 100-200 mg/día a intervalos de 4-6 días, determinando los niveles plasmáticos a las
dos semanas de cada modificación de dosis, con controles posteriores cada 2-3 meses. En esa
revisión se recomienda dar 3 o 4 tomas al día para evitar picos en sangre, los cuales se asocian a
mayor frecuencia de aparición de efectos indeseables. Las dosis recomendadas estarían entre
200-600 mg/día en pacientes entre 65 y 75 años, y de entre 100-400 mg para pacientes mayores
de 80 años (Marín et al, 2021).
Niveles plasmáticos de litio en el anciano con trastorno bipolar

Los ancianos con trastorno bipolar podrían responder a niveles plasmáticos de litio
inferiores a los requeridos en la población más joven (Schaffer & Garvey, 1984). La
recomendación en cuanto a niveles plasmáticos de litio es que el intervalo sea inferior al
intervalo establecido en la población adulta (Shulman & Herrmann, 1999). Varios trabajos han
hecho sugerencias parecidas en cuanto a los niveles terapéuticos de litio en población anciana.
Así, un trabajo recomendó unos niveles plasmáticos de entre 0,5 y 0,8mmol/L (Shulman &
Herrmann, 1999). Otro sugirió que niveles plasmáticos de litio entre 0,4 y 0,6mmol/L pueden ser
efectivos, aunque en ocasiones se requiera alcanzar niveles plasmáticos de 0,8mmol/L o más
altos para conseguir un adecuado efecto terapéutico (Dols & Beekman, 2018). Otro estudio ha
considerado que en población geriátrica el nivel plasmático mínimo eficaz es de 0,4 mmol/L, con
un rango óptimo entre 0,4 y 0,8 mmol/L, pudiendo aparecer signos de toxicidad a niveles de 1,5
mmol/L o incluso menores (Sproule et al., 2000). Mientras, un trabajo ha disminuido el potencial
umbral de riesgo para el litio, planteando que niveles plasmáticos mayores de 0,6 mmol/L se
asocian con un incremento de los efectos adversos (Shine et al, 2015).
En línea con todos esos estudios un equipo de trabajo de la International Society of
Bipolar Disorders ha encontrado como denominador común de las distintas guías clínicas del
trastorno bipolarla recomendación de que los niveles plasmáticos de litio sean más bajos en la
población anciana (Dols et al, 2016b).
Un aspecto que queda por aclarar es si los niveles plasmáticos terapéuticos y el umbral de
toxicidad son similares en el trastorno bipolar geriátrico de inicio temprano y en el trastorno
bipolar de inicio tardío. No hay que olvidar que en el caso de las psicosis primarias se sugiere una
dosificación diferencial de los fármacos antipsicóticos en función de la edad de aparición,
requiriendo los cuadros de inicio temprano dosis mayores para obtener respuesta terapéutica,
siendo peor toleradas en general las dosis elevadas de antipsicóticos en las psicosis de inicio
tardío.
67
Ácido valproico en el anciano con trastorno bipolar

El ácido valproico ha ido sustituyendo al litio como el medicamento más prescrito en el
trastorno bipolar geriátrico. Eso se ha comprobado en el estudio STEP-BD, en el cual ácido
valproico fue el fármaco más prescrito (Al Jurdi et al, 2008). Los autores de dicho estudio
consideran que ácido valproico es de primera elección en población anciana, antes que el litio,
dada su mejor tolerabilidad (Al Jurdi et al, 2008).
Farmacología del ácido valproico en el anciano

Un aspecto poco conocido y por ello poco considerado es la elevada unión a proteínas
plasmáticas del ácido valproico, que alcanza el 90%. En la población anciana las concentraciones
de albúmina sérica se reducen y se incrementa la fracción libre del fármaco, incrementándose el
riesgo de intoxicación incluso con niveles plasmáticos de ácido valproico considerados a priori
como terapéuticos (Marín et al, 2021). La polifarmacia también puede incrementar los niveles
plasmáticos de ácido valproico y el riesgo de intoxicación. La mayor circulación de ácido valproico
libre puede ser infradetectada si solo se miden los niveles totales de valproato sérico (Hermida &
Tutor, 2005). En suma, las determinaciones estándar, más en condiciones de hipoalbuminemia,
pueden subestimar la cantidad activa de ácido valproico, por lo que también en el caso de este
medicamento una sospecha clínica de intoxicación debe ser explorada más en profundidad a
pesar de la existencia de unos niveles plasmáticos en rango.
Seguridad del empleo de ácido valproico en el trastorno bipolar geriátrico

El laboratorio que comercializa ácido valproico ha reseñado en la información del
medicamento que de forma ocasional su uso puede producir encefalopatía, especialmente en
pacientes con trastornos del ciclo de la urea (Abbot Laboratories, 2001).
Ácido valproico es el fármaco antiepiléptico que con más frecuencia se ha asociado con la
inducción de temblor. Se ha reportado la inducción de temblor postural en una horquilla de
entre el 6% y el 45% de los casos, así como su asociación con un parkinsonismo farmacológico de
inicio insidioso y lentamente reversible a medio plazo tras discontinuar el tratamiento (Fenn et
al, 2006). Sin embargo, no se considera que el riesgo de temblor se incremente en la población
anciana frente a su empleo en población adulta (Marín et al, 2021).
La ataxia es un efecto secundario asociado a la toma de ácido valproico, pero no parece
incrementarse en población anciana (Marín et al, 2021).
En población anciana se debe considerar la existencia de un mayor riesgo de precipitación
de un síndrome de secreción inadecuada de ADH (SSIADH) al usar ácido valproico, debiendo
prestar especial atención en los casos de tratamiento combinado con litio por el mayor riesgo de
complicaciones al interferir en el equilibrio hidroelectrolítico (Marín et al, 2021).
Con respecto a la seguridad cardiovascular, ácido valproico tiene un perfil relativamente
seguro, lo que en población anciana supone un aspecto importante a tener en cuenta (Marín et
al, 2021).
Ácido valproico también ha sido asociado con el riesgo de desarrollo de trombocitopenia
reversible, siendo este efecto secundario más prevalente en personas mayores de 60 años (Fenn
et al, 2006).
68
También ácido valproico se ha asociado con el incremento ponderal, el mayor riesgo de

síndrome metabólico con mayor resistencia a insulina y la hiperlipidemia (Fenn et al, 2006).
Ácido valproico se asocia con hepatotoxicidad y es un fármaco que está contraindicado en
pacientes que presentan insuficiencia hepática. Sin embargo, no hay más riesgo de
hipertransaminasemia en ancianos que en adultos con el ácido valproico (Marín et al, 2021).
Ácido valproico también se ha asociado con la inducción de pancreatitis aguda, aunque es
una complicación poco frecuente.
En los últimos años está cobrando particular importante la relación existente entre al
menos algunos psicofármacos y la aparición de caídas y fracturas en la población geriátrica. Entre
los fármacos eutimizantes ácido valproico no se ha asociado a un mayor riesgo de fracturas.
Para terminar este apartado se quieren reseñar algunas interacciones farmacológicas del
ácido valproico que revisten importancia en la población anciana. Hay medicamentos como el
ácido acetilsalicílico, la warfarina, la digoxina y la fenitoina que pueden producir un
desplazamiento de la unión de ácido valproico a las proteínas plasmáticas, por lo que debe
conocerse si estos medicamentos están siendo empleados a la par que el ácido valproico en los
pacientes con trastorno bipolar. En caso de toma conjunta deben evaluarse los niveles de
valproato libre (Sajatovic & Chen, 2011). Otra combinación frecuente y potencialmente peligrosa
es la que se da entre el ácido valproico y la quetiapina. Esta combinación es muy usual en
población geriátrica y es considerada habitualmente como segura, si bien puede provocar
alteración cognitiva y motora, así como discrasias sanguíneas (de Dios et al, 2011). La experiencia
anecdótica y no publicada previamente del autor principal de esta monografía concuerda con la
no benignidad cognitiva y motora de la combinación de ácido valproico y quetiapina en algunos
pacientes, pocos, con trastorno bipolar geriátrico.
Monitorización analítica de los efectos de ácido valproico en el trastorno bipolar

geriátrico
En población anciana es aconsejable realizar previamente al inicio del tratamiento con
ácido valproico un hemograma y una analítica general que incluya determinaciones de la función
renal, la función hepática y la función tiroidea, así como de las proteínas plasmáticas. Aunque no
parece necesaria la realización de controles tan rigurosos como los que se recomiendan para el
tratamiento con litio, los controles periódicos no deben omitirse. En ancianos en tratamiento con
ácido valproico se debe realizar un estudio hematológico durante el tratamiento de
mantenimiento en los estudios preoperatorios y ante la presencia de hematomas y hemorragias
espontáneas (López-Álvarez et al, 2009).
Efectos clínicos del empleo de ácido valproico en el trastorno bipolar geriátrico

El ácido valproico es considerado un tratamiento efectivo, al igual que litio, en los
pacientes mayores de 55 años con episodios maniacos o mixtos cuando se alcanzan los niveles
plasmáticos terapéuticos, con tasas de respuesta similares a las encontradas en personas más
jóvenes con trastorno bipolar (Chen et al, 1999).
En cambio, ácido valproico es considerado un tratamiento superior a litio en pacientes
con episodios mixtos, ciclaciones rápidas o con alteraciones electroencefalográficas o
neurológicas (Shulman y Hermann, 1999). Ácido valproico también sería la primera elección en
69
pacientes ancianos con trastorno bipolar y demencia, insuficiencia renal, ictus, traumatismos
craneoencefálicos y cardiopatías (Codesal et al, 2010), así como probablemente en pacientes con
trastornos por uso de alcohol (Marín et al, 2021).
Dosis de ácido valproico en el anciano con trastorno bipolar

Al igual que en el caso del tratamiento con litio las recomendaciones acerca de las dosis
terapéuticas de ácido valproico en población geriátrica no pueden ser más que aproximaciones
y,en la práctica clínica,debe realizarse un tratamiento individualizado debido a la gran
heterogeneidad que muestra la población anciana.
En el estudio STEP-BD la dosis media de ácido valproico fue inferior en los ancianos con
trastorno bipolar que en los pacientes más jóvenes con trastorno bipolar (956mg/día vs
1218mg/día) (Al Jurdi et al, 2008). Algunos autores han sugerido una dosis inicial nocturna de
250mg, con un incremento cada 3-5 días de 250mg y con una dosis objetivo de 500 a
2000mg/día (Shulman & Herrmann, 1999). Otros autores han propuesto un rango de dosis de
500mg a 1500mg/día de valproico para el trastorno bipolar geriátrico (Gebretsadik et al, 2006).
Recientemente, y amparándose en el menor metabolismo hepático, se ha sugerido una dosis
inicial de 250mg/día o menos, alcanzando una dosis objetivo de 1.000 ± 200 mg/día (Marín et al,
2021).
Niveles plasmáticos de ácido valproico en el anciano con trastorno bipolar

No existen muchos trabajos que hagan recomendaciones al respecto de los niveles
plasmáticos terapéuticos de ácido valproico en el trastorno bipolar geriátrico. Algunos autores
han recomendado niveles plasmáticos de entre 65 y 90 µg/mL (Chen et al, 1999), mientras que
otros han planteado la efectividad en un rango de 200 a 700 mmol/L (Shulman & Herrmann,
1999).
Se debe insistir en la necesidad de individualizar cada caso y contemplar con
detenimiento los efectos adversos de cara a la búsqueda de unos niveles plasmáticos de
mantenimiento adecuados para cada paciente anciano en particular. La experiencia personal del
principal autor de esta monografía es que hay pacientes que requieren niveles plasmáticos
progresivamente inferiores de ácido valproico para corregir la progresión de los efectos
secundarios, sin que exista un riesgo llamativo, pero en realidad no estudiado, de nuevas
descompensaciones afectivas. Así, un paciente con trastorno bipolar tipo I de inicio temprano,
cuando tenía 76 años presentó unos niveles plasmáticos de ácido valproico de 36 µg/mL. Con
esos niveles plasmáticos estaba eutímico, hablaba con normalidad, no presentaba problemas
motores y tenía un desempeño normal en el centro de día al cual acudía. Al titular dosis, y con
unos niveles plasmáticos de 46 µg/mL el paciente presentaba un habla mucho menos
espontánea, tenía una marcada rigidez auto y heteropercibida y mostraba una mayor apatía y
menor desempeño en el centro de día, lo que motivó la vuelta a la dosis previa. 2 años y medio
después se mantenía estable con unos niveles plasmáticos de 31µg/mL y, sin ningún ajuste de
dosis a posteriori, se mantiene en fase de eutimia habiendo pasado otros 18 meses de
seguimiento.
70
Carbamazepina en el anciano con trastorno bipolar

Carbamazepina es el fármaco antiepiléptico con mayor evidencia de eficacia en el manejo
de los síntomas psicológicos y comportamentales de las demencias, encontrándose en la
población anciana mejores resultados clínicos en las demencias que en el trastorno bipolar
(Cates & Powers, 1998). Hemos querido reseñar este aspecto por varias razones: existe un
porcentaje no desdeñable de pacientes ancianos con trastorno bipolar que terminan
desarrollando una demencia; esos pacientes pueden presentar alteraciones conductuales en el
contexto de su demencia; no existen trabajos que evalúen la efectividad de ningún tratamiento
en la comorbilidad entre trastorno bipolar geriátrico y demencia; y ante un paciente con
demencia es más que probable que determinados tratamientos no los consideremos por
precaución ante sus potenciales efectos adversos, tendiendo a la prescripción de fármacos de
empleo aparentemente más amistoso como los antipsicóticos, los cuales sí incrementan el riesgo
de ictus y de mortalidad en demencia.
En el caso específico del trastorno bipolar geriátrico existe poca evidencia que avale el
empleo de carbamazepina. Su manejo no es fácil, presenta efectos secundarios que pueden ser
potencialmente importantes y además su empleo está en retroceso ante la instauración de las
nuevas tendencias terapéuticas en el anciano con trastorno bipolar. A pesar de eso, sí es posible
encontrar tratamientos de larga data con carbamazepina en pacientes ancianos con trastorno
bipolar de inicio temprano.
Seguridad del empleo de carbamazepina en el trastorno bipolar geriátrico

El empleo de carbamazepina en población geriátrica está limitado debido a que los
ancianos son más propensos a presentar efectos secundarios muy comunes en la carbamazepina,
como la somnolencia y la ataxia (Oshima & Higuchi, 1999). Además, es conocido el mayor riesgo
diferencial entre el uso de carbamazepina y el empleo de otros fármacos antiepilépticos en
población anciana.
Se considera que el mecanismo de acción de carbamazepina mediante el bloqueo de los
canales de sodio en las células cardiacas puede incrementar el riesgo de presentar bradicardias y
taquicardias sinusales así como de bloqueos auriculoventriculares (Marín et al, 2021). Esto
penaliza a la carbamazepina ante la teórica seguridad cardiaca del empleo de ácido valproico.
Carbamazepina puede inducir con mayor frecuencia que otros eutimizantes, a excepción
hecha de oxcarbazepina, tanto una hiponatremia como un síndrome de secreción inadecuada de
ADH (SSIADH), siendo este efecto más frecuente entre la población anciana (Marín et al, 2021).
Carbamazepina no suele generar incrementos ponderales (Fenn et al, 2006).
Carbamazepina puede incrementar el riesgo tanto de hepatitis por colelitiasis como de
hepatitis de origen farmacológico (Fenn et al, 2006).
El riesgo de alteraciones cutáneas como el rash casi se triplica en población anciana con
respecto a la población adulta que recibe carbamazepina (Marín et al, 2021).
Un aspecto que preocupa especialmente del posible empleo de carbamazepina en la
población anciana es el riesgo potencial de alteraciones hematológicas. Estas alteraciones no
necesariamente son más frecuentes en la vejez que en la edad adulta, pero no deja de resultar
inquietante en población anciana la posibilidad de desarrollar neutropenia, agranulocitosis y
71
anemia aplásica, efectos secundarios que pueden aparecer sobre todo en los primeros meses del
tratamiento (Marín et al, 2021).
Además, carbamazepina es un fármaco relacionado con el incremento del riesgo de
fracturas al incrementar el metabolismo de la vitamina D (Fenn et al, 2006).
Otro aspecto a considerar con respecto a la seguridad del empleo de carbamazepina en la
población anciana es la elevada frecuencia de polifarmacia en este grupo etario. Carbamazepina
tiene un metabolismo muy involucrado en el sistema microsomal y por ello el control de sus
interacciones farmacológicas puede ser muy complicado en condiciones de polifarmacia. Puede
incrementar el metabolismo de otros medicamentos necesarios para el paciente, tanto
psicofármacos como medicamentos para el abordaje de otras comorbilidades somáticas, y
también otros medicamentos pueden alterar el metabolismo hepático de la carbamazepina.
Monitorización analítica de los efectos de carbamazepina en el trastorno bipolar

geriátrico
Antes de prescribir carbamazepina a un anciano con trastorno bipolar se recomienda
evaluar las funciones renal, cardiaca, hematológica y hepática. Dado su mayor riesgo potencial
de efectos adversos, se debería evaluar de forma periódica la salud física del paciente mediante
la valoración de hemogramas y bioquímicas sanguíneas.
Efectos clínicos del empleo de carbamazepina en el trastorno bipolar geriátrico

A pesar de no ser un fármaco considerado en la actualidad como de primera línea en el
paciente anciano con trastorno bipolar, carbamazepina podría ser una opción a considerar en el
trastorno bipolar geriátrico secundario a una enfermedad neurológica (Evans et al, 1995).
Dosis de carbamazepina en el anciano con trastorno bipolar

Es altamente recomendable que la dosis de carbamazepina en el trastorno bipolar
geriátrico se individualice prestando especial atención a los tratamientos de otros procesos
somáticos comórbidos. Se ha sugerido una dosis inicial de 100 mg/día en una toma única o en
dos tomas, con incrementos de 100-200 mg/día cada 3-5 días hasta alcanzar una dosis máxima
de 400-800 mg/día (Marín et al, 2021).
Niveles plasmáticos de carbamazepina en el anciano con trastorno bipolar

Con respecto a los niveles terapéuticos de carbamazepina en el anciano con trastorno
bipolar todavía hay menos datos en la literatura científica que para el litio o el ácido valproico.
Un trabajo ha sugerido en población anciana unos niveles plasmáticos de entre 4 y 6 µg/mL
(McDonald, 2000). Otro autor alertó de que niveles plasmáticos de carbamazepina mayores de
38mmol/L en población anciana están asociados con un incremento de los efectos secundarios
(Young, 1996). Una recomendación en la población geriátrica ante el uso de carbamazepina es
preguntar en cada consulta si hay variaciones en los tratamientos somáticos para adelantarse a
las posibles interacciones farmacológicas y, en el caso de detectarse posibles interacciones,
realizar una monitorización estrecha de los niveles plasmáticos de carbamazepina.
72
Oxcarbamazepina en el anciano con trastorno bipolar

Oxcarbazepina es un fármaco derivado de la carbamazepina y también se emplea en la
práctica clínica en el trastorno bipolar, aunque no existe una evidencia científica de su empleo en
la población anciana.
Seguridad del empleo de oxcarbazepina en el trastorno bipolar geriátrico

Oxcarbazepina es uno de los fármacos antiepilépticos que muestran un mejor perfil
cognitivo (Sommer et al, 2007).
En población anciana se han descrito casos de anemia hemolítica con trombocitopenia
relacionados con el tratamiento con oxcarbazepina.
En el curso de un trastorno bipolar es frecuente la presencia de fases depresivas, pero
también se debe recordar que ante un tratamiento sobre todo con oxcarbazepina, y menos con
carbamazepina, se puede producir de forma insidiosa una hiponatremia. El riesgo de
hiponatremia con oxcarbazepina se duplica a partir de los 65 años (Marín et al, 2021). La primera
manifestación clínica de una hiponatremia puede ser un estado similar a una fase depresiva,
pudiendo haber errores diagnósticos. Por ello, parece adecuado que en pacientes ancianos en
tratamiento con oxcarbazepina (y también con carbamazepina), tengan o no un trastorno
bipolar, no se atribuya de forma prematura la aparición de sintomatología aparentemente
depresiva a una nueva fase depresiva (lo que conllevaría posiblemente un incremento tanto de
las dosis de oxcarbazepina como del problema, si hubiera una hiponatremia) y se realice una
determinación bioquímica con premura que descarte la presencia de hiponatremia. Además, se
recomienda prestar especial atención a la posibilidad de hiponatremia en el caso de ancianos con
comorbilidad con insuficiencia renal, ante antecedentes de hiponatremia y en los casos de
tratamiento concomitante con fármacos diuréticos, AINEs, inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS) y análogos de la ADH.
Monitorización analítica de los efectos de oxcarbazepina en el trastorno bipolar

geriátrico
Es aconsejable realizar una determinación bioquímica previo al inicio del tratamiento con
oxcarbazepina, a las dos semanas y posteriormente mensual los tres primeros meses (Sommer et
al, 2007). También debe realizarse una determinación analítica ante la sospecha clínica de
hiponatremia.
Efectos clínicos del empleo de oxcarbazepina en el trastorno bipolar geriátrico

Aunque no hay datos que avalen el uso de oxcarbazepina en el trastorno bipolar
geriátrico, en la práctica clínica oxcarbazepina puede haber sido prescrita tanto como
eutimizante como para el abordaje de comorbilidades psiquiátricas que son frecuentes en los
ancianos con trastorno bipolar, como la dependencia enólica o la dependencia de
benzodiacepinas (Marín et al, 2021).
73
Dosis de oxcarbazepina en el anciano con trastorno bipolar

No se dispone de datos acerca de las dosis óptimas de oxcarbazepina en los pacientes
ancianos que padecen un trastorno bipolar.
74
Lamotrigina en el anciano con trastorno bipolar

Al igual que en población adulta con trastorno bipolar, también es posible emplear
lamotrigina en el trastorno bipolar geriátrico.
Seguridad del empleo de lamotrigina en el trastorno bipolar geriátrico

Con respecto al empleo de lamotrigina en el trastorno bipolar geriátrico no se dispone de
una profusa evidencia, si bien debido a que lamotrigina es un fármaco que sí ha sido estudiado
en población anciana con epilepsia se puede inferir que podría ser un medicamento mejor
tolerado que otros fármacos antiepilépticos en población geriátrica (Brodie et al, 1999).
Lamotrigina es uno de los fármacos antiepilépticos con mejor perfil cognitivo en ancianos
(Sommer et al, 2007).
Lamotrigina es uno de los eutimizantes más neutros con respecto a la ganancia ponderal
(Fenn et al, 2006).
A diferencia de otros antiepilépticos, la incidencia de reacciones cutáneas graves con
lamotrigina es muy baja, apenas encontrándose casos de síndrome de Stevens-Johnson o de
necrólisis epidérmica tóxica. Si bien éste es el principal factor limitante para una titulación rápida
de lamotrigina en población adulta, el bajo riesgo de estas reacciones potencialmente muy
graves en los ancianos no elude la necesidad de vigilar la aparición de rash, sobre todo en los 2
primeros meses de tratamiento, y de realizar una titulación lenta, máxime si se combinan
lamotrigina y ácido valproico, al ser este último inhibidor enzimático del metabolismo de
lamotrigina.
Lamotrigina tendría un mejor perfil de seguridad en relación con el riesgo de caídas
porque se asocia con menores alteraciones del equilibrio (Marín et al, 2021), siendo junto con el
ácido valproico seguro con respecto al riesgo de fracturas.
Efectos clínicos del empleo de lamotrigina en el trastorno bipolar geriátrico

Existe cierta evidencia de la eficacia de lamotrigina en pacientes bipolares mayores de 55
años. Es eficaz en la prevención de recaídas depresivas (Sajatovic et al, 2007a) y datos del estudio
STEP-BD han mostrado que había un mayor porcentaje de pacientes que alcanzaban la
recuperación entre el grupo de pacientes que recibían lamotrigina (Al Jurdi et al, 2008).
Dosis de lamotrigina en el anciano con trastorno bipolar

En población geriátrica las dosis terapéuticas de lamotrigina no parecen diferir de las
dosis necesarias en la población adulta. Se recomienda iniciar el tratamiento a dosis de 25
mg/día en toma nocturna durante dos semanas, doblando progresivamente la dosis cada dos
semanas hasta alcanzar unas dosis máximas de 50-200 mg/día. Esta dosis se reducirá a la mitad
cuando lamotrigina se emplee de forma combinada con ácido valproico, mientras que se
precisará duplicar la dosis cuando se coadministren lamotrigina y carbamazepina (Sajatovic et al,
2007a).
75
Otros fármacos antiepilépticos empleados en el anciano con trastorno

bipolar
El resto de fármacos antiepilépticos no tienen indicación de uso como tratamiento
eutimizante. Eso no implica que no puedan emplearse como tratamiento coadyuvante en los
pacientes que padecen un trastorno bipolar geriátrico. De hecho, las comorbilidades
psiquiátricas más frecuentes en los ancianos con trastorno bipolar son los trastornos de ansiedad
y los trastornos por uso de sustancias.
Si bien en población adulta los trastornos de ansiedad y el insomnio tienden a ser
tratados con benzodiacepinas, el empleo de este grupo farmacológico en población geriátrica no
está exento de efectos secundarios potencialmente graves como alteración cognitiva, sedación,
caídas y fracturas óseas, por lo que en ocasiones son sustituidas por fármacos aparentemente
más benignos en población anciana como gabapentina o pregabalina.
Por los efectos secundarios más propios de la edad avanzada, junto con el riesgo de
abuso y dependencia inherente a las benzodiacepinas, el tratamiento de los trastornos por uso
de alcohol o por uso de benzodiacepinas en población anciana puede realizarse empleando
oxcarbazepina, gabapentina o pregabalina (Marín et al, 2021).
En pacientes bipolares con sobrepeso puede intentarse una disminución ponderal
añadiendo al tratamiento específico del trastorno bipolar antiepilépticos como topiramato o
zonisamida (Marín et al, 2021).
Gabapentina y pregabalina también son tratamientos útiles para el manejo clínico del
síndrome de piernas inquietas.
El uso de estos nuevos antiepilépticos en el abordaje de los trastornos psiquiátricos en la
edad avanzada está poco avalado por la evidencia científica ante la escasez de estudios al
respecto, aunque los pocos trabajos existentes sí apuntan a su eficacia y tolerabilidad. No se
conoce ningún estudio que evalué la acción específica de estos fármacos en el manejo de las
comorbilidades psiquiátricas en pacientes ancianos con diagnóstico de trastorno bipolar. Es
decir, su empleo coadyuvante en los pacientes ancianos con trastorno bipolar carece de
evidencia científica, pero estos fármacos sí son empleados en la práctica clínica real.
76
Antipsicóticos en el anciano con trastorno bipolar

El empleo de antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar geriátrico es una realidad
clínica, existiendo una tendencia hacia la prescripción de los mismos en lugar de las opciones
eutimizantes clásicas. A pesar de esa tendencia se carece de recomendaciones específicas acerca
del tratamiento antipsicótico en ancianos con trastorno bipolar. También hay una ausencia de
trabajos con respecto a cuáles son las combinaciones de psicofármacos más seguras en el
trastorno bipolar geriátrico.
Se conoce que los fármacos antipsicóticos son con frecuencia añadidos a los fármacos
eutimizantes en el tratamiento de la manía aguda en población anciana (Al Jurdi et al, 2008).
Además, un trabajo publicado en el año 2009 halló que el 65% de los pacientes ancianos con
trastorno bipolar que vivían en régimen residencial, es decir, 2/3 de los mismos, estaban
tomando fármacos antipsicóticos (Crystal et al, 2009).
Seguridad del empleo de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico

Con respecto al empleo de los antipsicóticos clásicos o de primera generación, su empleo
en población anciana con trastorno bipolar es particularmente problemático dado que en la
vejez hay un mayor riesgo de problemas cardiovasculares y de trastornos del movimiento
(Sajatovic et al, 2005a).
Con respecto al empleo de antipsicóticos atípicos en ancianos con trastorno bipolar se ha
recomendado que se ponderen los beneficios potenciales con los riesgos potenciales del
tratamiento (Sajatovic et al, 2005a).
Hay que tener en consideración en el tratamiento del trastorno bipolar geriátrico el riesgo
de eventos cerebrovasculares asociado con el empleo de fármacos antipsicóticos (Subramaniam
et al, 2007).
El riesgo de síndrome metabólico está presente ante un tratamiento con antipsicóticos,
sobre todo en el caso de la prescripción de olanzapina, pudiendo empeorar el síndrome
metabólico en población anciana (Sajatovic & Chen, 2011). Así, la edad avanzada se asoció
significativamente con la presencia de síndrome metabólico y esa presencia duplica el riesgo de
enfermedad coronaria a 10 años (Correll et al, 2006).
Con respecto a la seguridad del empleo de antipsicóticos específicos en los pacientes con
trastorno bipolar geriátrico vamos a focalizarnos tanto en los fármacos antipsicóticos de
introducción más reciente en nuestro país como en quetiapina, al ser un psicofármaco de uso
profuso en población general y también en población geriátrica ante su aparente condición de
“comodín”.
Asenapina: es un fármaco teóricamente seguro y bien tolerado en la población geriátrica.
Los efectos adversos más frecuentes en población anciana en tratamiento con asenapina son
hipertensión arterial, cefalea y somnolencia. En un estudio abierto a 12 semanas en pacientes
con trastorno bipolar de 60 años o más y con unas dosis medias de asenapina de 12,2mg/día, los
efectos secundarios fueron escasos, leves y transitorios y hasta un tercio de los pacientes
presentaron molestias digestivas (Sajatovic et al, 2015a). En ese trabajo ¼ de los pacientes
discontinuaron el tratamiento por los efectos adversos.
77
Cariprazina: acerca del empleo de cariprazina hay una carencia de datos acerca de la
seguridad y la tolerabilidad de su uso en población anciana con trastorno bipolar.
Lurasidona: con respecto a la seguridad del tratamiento con lurasidona, datos de dos
estudios doble ciego controlados por placebo a 6 semanas en pacientes con trastorno bipolar I
en fase depresiva han mostrado que las tasas de discontinuación por efectos adversos fueron
similares entre lurasidona y placebo, mostrando lurasidona mínimos efectos en los parámetros
de laboratorio (Sajatovic et al, 2016). Un análisis post-hoc de un estudio de extensión abierto y a
6 meses en pacientes con depresión bipolar de entre 55 y 75 años mostró cambios mínimos en
cuanto a peso y en los parámetros de colesterol, triglicéridos y hemoglobina glicosilada (Forester
et al, 2018). A pesar de los datos acerca de la seguridad de lurasidona en adultos mayores y en
ancianos jóvenes que presentan un trastorno bipolar, no se dispone de datos de seguridad de
lurasidona en población muy anciana.
Quetiapina: el empleo muy extendido de quetiapina probablemente tenga que ver con
una muy baja o nula incidencia de efectos extrapiramidales, hiperprolactinemia, efectos
anticolinérgicos o alteraciones en el ECG, si bien la toma de quetiapina incrementa la incidencia
de diabetes mellitus, dislipemia y genera ganancias ponderales, aunque estos últimos efectos
adversos no son molestos para el paciente a corto plazo. Efectos secundarios como somnolencia,
mareo, nauseas, cefalea e hipotensión postural son más frecuentes ante titulaciones rápidas de
quetiapina, si bien la tolerabilidad inicial puede ser mejor con las formas de quetiapina de
liberación prolongada. Genera más caídas y lesiones, así como mayor disfunción cognitiva, pero
menos mortalidad y eventos cerebrovasculares en presencia de una enfermedad de Alzheimer,
aunque también se ha sugerido que su baja mortalidad se debe al empleo habitual de dosis bajas
e infraterapéuticas. A dosis altas, en torno a 450 mg/día, es relativamente seguro en el trastorno
bipolar geriátrico y presenta menores tasas de discontinuación debida a los efectos secundarios
(Agüera et al, 2021).
Se debe insistir en la posibilidad de la comorbilidad entre el trastorno bipolar geriátrico y
la enfermedad de Alzheimer. La presencia de fisiopatología tipo Alzheimer se ha asociado a un
mayor riesgo de ictus y muerte en pacientes tratados con fármacos antipsicóticos. Hay que
considerar el riesgo del empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos con trastorno bipolar y
enfermedad de Alzheimer comórbida, pero no se debe olvidar que la fisiopatología que
incrementa la vulnerabilidad a efectos secundarios potencialmente graves de los antipsicóticos
puede estar presente en las fases previas al diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, por lo
que sería recomendable que ante la posible prescripción de antipsicóticos en un anciano con
trastorno bipolar al menos se hiciera un despistaje de la enfermedad de Alzheimer.
Efectos clínicos del empleo de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico

En los últimos años empieza a haber un creciente interés por el estudio de la eficacia de
los agentes antipsicóticos en el manejo de la manía aguda en población geriátrica.
Aripiprazol: el grupo de Sajatovic publicó un pequeño estudio abierto que incluyó a 20
ancianos con manía aguda, encontrando que aripiprazol había sido un tratamiento eficaz
(Sajatovic et al, 2008a).
Asenapina: con respecto al empleo de asenapina, su empleo con una dosis media de
20mg/día en pacientes ancianos con episodios maniacos o mixtos ha reportado una tasa de
respuesta superior al 80% y una tasa de remisión de entre un 56% y un 63% (Baruch et al, 2013;
78
Barak et al, 2016). Un estudio abierto a 12 semanas en pacientes con trastorno bipolar de 60
años o más que habían presentado una respuesta subóptima a los tratamientos previos encontró
que un abordaje con una dosis media de 12,2mg/día de asenapina se asociaba con mejorías
significativas tanto en la escala de impresión clínica de manía como en la escala de impresión
clínica global (Sajatovic et al, 2015a). La dosis de asenapina recomendada en ancianos es de
20mg/día, repartidos en 2 tomas, sin precisar dosis reducidas o titulaciones lentas al no
incrementarse los efectos secundarios. La forma de empleo de asenapina, mediante
comprimidos sublinguales, con la obligatoriedad de evitar la ingesta de alimentos en los minutos
siguientes a la toma, puede condicionar la adherencia en tratamientos a medio o largo plazo
(Agüera et al, 2021).
Cariprazina: No se conocen estudios de eficacia con cariprazina en el trastorno bipolar
geriátrico.
Clozapina: aunque no es un fármaco antipsicótico de primera línea en el manejo del
trastorno bipolar a cualquier edad, se considera que clozapina puede ser empleada como última
opción de tratamiento farmacológico en el caso de ancianos con trastorno bipolar resistente a
diversas estrategias farmacológica (Bishara & Taylor, 2014).
Lurasidona: Con respecto a la acción de lurasidona en el trastorno bipolar en el adulto
mayor un análisis post-hoc incluyó a 142 pacientes de 55 años o más que cumplieron criterios de
trastorno bipolar tipo I en fase depresiva en dos ensayos doble ciego, randomizados y
controlados con placebo a 6 semanas, bien en monoterapia con lurasidona o bien en tratamiento
combinado con litio o ácido valproico, con dosis de 20mg a 120mg/día de lurasidona. En el
estudio donde se pautó lurasidona en monoterapia lurasidona fue mejor que placebo en cuanto
a mejoría en la escala MADRS.En cambio, en el estudio de tratamiento combinado con lurasidona
la adición de lurasidona a litio o a ácido valproico no fue superior a la adición de placebo
(Sajatovic et al, 2016). Posteriormente se publicó un análisis post-hoc de un estudio
multicéntrico de extensión, abierto y a 6 meses, con 141 pacientes de entre 55 y 75 años con
diagnóstico de trastorno bipolar tipo I en fase depresiva que previamente habían completado un
ensayo doble ciego y controlado por placebo de 6 semanas con lurasidona en monoterapia o con
lurasidona como tratamiento adyuvante de litio o ácido valproico. En ambas modalidades de
tratamiento se encontró mejoría en la puntuación de la escala MADRS así como bajas tasas de
viraje a manía, confirmándose una mejoría mantenida en el tiempo de la acción antidepresiva de
lurasidona (Forester et al, 2018). En resumen, lurasidona en monoterapia es eficaz como
tratamiento de la depresión bipolar en los adultos mayores y en los ancianos más jóvenes, si bien
no se dispone de datos de eficacia en la población muy anciana.
Quetiapina: como tratamiento en monoterapia ha demostrado efectividad en el
tratamiento de la manía aguda en pacientes de más de 55 años (Sajatovic et al, 2008b). Un
metaanálisis de ensayos controlados con placebo en la depresión bipolar sustenta la eficacia y
rapidez de acción de quetiapina y olanzapina tanto en monoterapia como de manera adyuvante
(Cruz et al, 2010).
Risperidona: es un antipsicótico atípico de uso extendido en la población anciana. Si bien
su acción terapéutica en las psicosis ancianas no genera dudas, algunos datos apuntan a un
cuestionamiento de su efectividad en los trastornos afectivos. Así, en el estudio STEP-BD solo el
5,7% de los pacientes que alcanzaron la recuperación estaban tomando risperidona en
monoterapia (Al Jurdi et al, 2008). También es cierto que en dicho estudio las dosis medias de
risperidona fueron inferiores en lo ancianos con trastorno bipolar que en los pacientes más
79
jóvenes con trastorno bipolar, en torno a la mitad de dosis (0,98mg/día en ancianos vs

1,95mg/día en personas jóvenes (Al Jurdi et al, 2008). Quizás risperidona sea un fármaco útil por
su rapidez de acción en la manía geriátrica, pero que requiera su combinación con un
eutimizante para una adecuada recuperación y acción preventiva en el trastorno bipolar, al
contrario de fármacos con mayor capacidad eutimizante en monoterapia como lurasidona,
quetiapina o asenapina.
Manejo clínico de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico

Una vez que ya hemos hablado de los efectos clínicos observados en los estudios
controlados de los distintos antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico nos debemos
plantear cual debe ser la estrategia de uso en la práctica clínica real. Tal y como se recoge en el
Documento de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre el uso de antipsicóticos en personas
de edad avanzada (SEPG, 2017), en los pacientes ancianos que presentan un episodio maniaco
sin síntomas psicóticos el tratamiento inicial en la fase aguda suele requerir el empleo de
fármacos antipsicóticos atípicos en combinación con un fármaco eutimizante. La SEPG ha
planteado que en los episodios maniacos con síntomas psicóticos que afectan a la población
anciana el tratamiento inicial podría hacerse con un antipsicótico atípico en monoterapia,
pudiendo también combinarse con un fármaco eutimizante o con terapia electroconvulsiva
adyuvante. En dicho documento oficial publicado en el año 2017, y por ello con una bibliografía
recogida con anterioridad a esa fecha, se planteaba un empleo de antipsicóticos atípicos a dosis
bajas, dado que los autores consideraban que no existían estudios que permitieran concluir con
garantías su empleo eficaz, seguro y tolerable en ancianos con trastorno bipolar (SEPG, 2017).
Como abordaje de las fases mixtas en la población anciana la SEPG ha sugerido la
combinación de un antipsicótico de segunda generación con un fármaco eutimizante, mientras
que para el abordaje de pacientes ancianos con depresión bipolar la SEPG ha sugerido el empleo
de antipsicóticos atípicos bien en monoterapia o bien en combinación con fármacos
antidepresivos, litio, ácido valproico, lamotrigina o terapia electroconvulsiva (SEPG, 2017).
En la Tabla V se recogen recomendaciones genéricas del empleo de antipsicóticos atípicos
en distintas fases del trastorno bipolar geriátrico, basado en las recomendaciones iniciales de la
SEPG.
Tabla V. Recomendaciones de la SEPG acerca del empleo de antipsicóticos atípicos
en el trastorno bipolar geriátrico (Agüera et al, 2021; adaptado de SEPG, 2017)
Diagnóstico Primera opción Otras opciones

Ácido valproico
Manía sin
Antipsicótico atípico y/o Antipsicótico atípico
síntomas
antiepiléptico Litio
psicóticos
TEC
Manía con Antiepiléptico + antipsicótico atípico
Antipsicótico atípico en
síntomas Litio
monoterapia
psicóticos TEC
Fase de
Cambiar el antipsicótico atípico
mantenimiento Antipsicótico atípico +
Eutimizante + antipsicótico típico
del trastorno eutimizante
Clozapina
bipolar
80
A este respecto hay que añadir que es probable que en los próximos años se consolide
una tendencia al empleo en monoterapia de antipsicóticos atípicos como quetiapina y lurasidona
en la depresión bipolar geriátrica.
Dos aspectos muy de agradecer de cara a la práctica clínica del documento oficial de la
SEPG ya nombrado en lo referente al empleo de antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar
geriátrico son que, en primer lugar, establece recomendaciones entre los distintos antipsicóticos
atípicos a nivel individual en función del episodio de trastorno bipolar que presenta el paciente
anciano y, en segundo lugar, que establece claramente unos tiempos de tratamiento en la manía
geriátrica hasta el cambio de dosis si ésta no es efectiva, hasta el cambio de antipsicótico si éste
no es efectivo y la duración del tratamiento de mantenimiento antes de intentar una retirada del
fármaco antipsicótico.
En la Tabla VI se recogen las recomendaciones de la SEPG al respecto del empleo de los
distintos antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico.
Tabla VI. Recomendaciones de la SEPG al respecto del uso de los distintos antipsicóticos
en el trastorno bipolar geriátrico (SEPG, 2017)
Trastorno bipolar, Trastorno bipolar,

Antipsicótico
episodio depresivo episodio maniaco
Amisulpride - -
Aripiprazol ++ ++
Asenapina + ++
Clozapina + +
Haloperidol + +
Lurasidona ++ +
Olanzapina - ++
Paliperidona - ++
Quetiapina + ++
Risperidona - ++
Ziprasidona + ++
Con respecto a lo recogido en esta tabla, se deben reseñar varios aspectos. El principal es
que parece haber un mayor consenso acerca de la utilidad de los distintos antipsicóticos en el
abordaje de la manía geriátrica que en el abordaje de la depresión geriátrica. Por otra parte, en
la fecha de publicación de ese documento oficial de la SEPG (SEPG, 2017), todavía no había sido
autorizada en nuestro país lurasidona, por lo cual la valoración de su utilidad en el trastorno
81
bipolar geriátrico no se basa en la experiencia clínica directa de los psicogeriatras expertos que
diseñaron el documento. También hay que reseñar que la única indicación de lurasidona
aprobada en España a fecha de 2021 era la de su uso es esquizofrenia. Aunque se emplee en
otros países de forma exitosa en el trastorno bipolar, su empleo en nuestro país en el trastorno
bipolar de cualquier edad está fuera de indicación oficial, lo que no es en absoluto lo mismo que
decir que no se debería indicar. Por último, no consta en esas recomendaciones de uso el otro
antipsicótico atípico recientemente aprobado en España, cariprazina.
En la Tabla VII se recogen las recomendaciones de la SEPG en cuanto a tiempos de
empleo de los antipsicóticos en la manía geriátrica.
Tabla VII. Recomendaciones de la SEPG en cuanto a tiempos de empleo de los antipsicóticos

en la manía geriátrica (SEPG, 2017)
Tiempo hasta cambio Tiempo hasta cambio Duración de

Indicación de dosis si no hay de fármaco si no hay mantenimiento
respuesta adecuada respuesta adecuada previo a retirada
Manía
5 días 10 días 3 meses
psicótica
Manía sin
1 semana 2 semanas 2 meses
psicosis
Es probable que la aceleración del ritmo de los trabajos en población anciana nos permita
incrementar a medio plazo la evidencia acerca del empleo de los antipsicóticos atípicos en el
trastorno bipolar geriátrico y empecemos a obtener datos exclusivos de población anciana con
cuadros de depresión bipolar.
Monitorización del empleo de antipsicóticos en el trastorno bipolar geriátrico

Otra aportación de sumo interés para el tratamiento del trastorno bipolar geriátrico lo
realiza la SEPG estableciendo recomendaciones al respecto de la monitorización del tratamiento
antipsicótico en la población anciana (SEPG, 2017), tal y como se recoge en la Tabla VIII. Si bien
estas recomendaciones son genéricas y no se refieren específicamente al tratamiento con
antipsicóticos de los ancianos con trastorno bipolar, las incluimos en esta monografía al entender
que la monitorización de un anciano que recibe antipsicóticos es la misma con independencia de
que el paciente presente un trastorno psicótico o un trastorno afectivo.
82
Tabla VIII. Recomendaciones de la SEPG con respecto a la monitorización del tratamiento antipsicótico
en ancianos (SEPG, 2017)
Monitorización
del tratamiento Mes Mes Mes Mes Mes Mes Otras
Basal
antipsicótico en 1 2 3 6 9 12 monitorizaciones
ancianos
Perímetro
Anual desde los
abdominal, Peso,
X X X X X 12 meses
IMC
Tensión arterial,
frecuencia Anual desde los
cardiaca, X X X X X 12 meses
temperatura
Anual desde los

Hemograma X X
12 meses
Bioquímica (urea,
Anual desde los
creatinina, sodio,
X X 12 meses
potasio)
Anual desde los

Perfil hepático X X
12 meses
Anual desde los

Coagulación X X
12 meses
Anual desde los

Prolactina, CCK X X X
12 meses
Perfil lipídico, Anual desde los

X X X
glucosa 12 meses
Si Ziprasidona:
ECG X nuevo ECG si
cambio de dosis
83
Antidepresivos en el anciano con trastorno bipolar

El empleo de fármacos antidepresivos en el tratamiento del trastorno bipolar es
controvertido (Goodwin, 2009), si bien se emplean con frecuencia en la práctica clínica por su
efectividad y a pesar del riesgo de viraje. Debido a las peculiaridades del trastorno bipolar
geriátrico, es posible que su uso sea menos cuestionable en los pacientes ancianos con trastorno
bipolar.
Seguridad del empleo de antidepresivos en el trastorno bipolar geriátrico

El empleo de antidepresivos en monoterapia en ancianos con depresión bipolar presenta
el riesgo de viraje maniaco (Goodwin, 2009). En un trabajo en población anciana en aquellos
pacientes con trastorno bipolar que presentaban ciclación rápida había un mayor empleo de
antidepresivos (40%) que en el grupo de bipolares ancianos que no presentaban ciclos rápidos
(20%) (Oostervink et al, 2009). Según los datos del estudio EMBLEM, se ha achacado la aparición
del episodio maniaco y la subsiguiente hospitalización al empleo de antidepresivos en el 11,4%
de los cuadros de manía de inicio tardío y en el 2,6% de los ancianos con trastorno bipolar de
inicio temprano y con un episodio actual de tipo maniaco (Lehmann & Rabins, 2006). Se ha
afirmado que si un paciente estaba siendo tratado con un fármaco antidepresivo previamente a
la aparición de un cuadro maniaco dicho antidepresivo, por regla general, debe ser interrumpido
(Shulman & Herrmann, 1999). Para evitar el riesgo de viraje maniaco se recomienda evitar los
antidepresivos tricíclicos y escoger en su lugar ISRS o bupropion (Shulman & Herrmann, 1999), si
bien también se ha afirmado que en población geriátrica el riesgo global del empleo de
antidepresivos es relativamente bajo (Sajatovic & Chen, 2011).
Efectos clínicos del empleo de antidepresivos en el trastorno bipolar geriátrico

El empleo de antidepresivos puede tener efectos clínicos muy beneficiosos en el
trastorno bipolar. En el estudio STEP-BD el 38,3% de los pacientes que alcanzaron la
recuperación tomaban fármacos antidepresivos a nivel basal, mientras que tras alcanzar la
recuperación el porcentaje de pacientes con trastorno bipolar que tomaban antidepresivos fue
del 46% (Al Jurdi et al, 2008).
En esa línea en un trabajo canadiense el empleo de antidepresivos en ancianos con
trastorno bipolar está asociado con un descenso de las tasas de hospitalización por episodios
maniacos o mixtos (Schaffer et al, 2006), lo que a priori parecería contraintuitivo.
Con respecto al riesgo de autolisis, entre los ancianos con trastorno bipolar que habían
presentado un intento de suicidio el empleo de antidepresivos (y de eutimizantes) reduce las
tasas de suicidio (Aizenberg et al, 2006).
84
Benzodiacepinas en el anciano con trastorno bipolar

Muchos pacientes ancianos con trastorno bipolar reciben benzodiacepinas, a pesar de
que su uso crónico no se recomienda en la edad avanzada.
En el trastorno bipolar geriátrico el empleo como medicación adyuvante de las
benzodiacepinas se da ante cuadros de insomnio o de agitación (Dols & Beekman, 2018) y
también junto a los fármacos antipsicóticos para controlar los síntomas psicóticos disruptivos.
Los tratamientos adyuvantes con benzodiacepinas deben ser reevaluados y discontinuados una
vez que el tratamiento principal ha hecho efecto (Shulman & Herrmann, 1999).
No se conocen estudios acerca de intentos de reducción o discontinuación del empleo de
benzodiacepinas en pacientes ancianos con trastorno bipolar.
85
Control de la patología orgánica y los factores de riesgo

Como ya se ha planteado previamente en esta monografía, el abordaje del trastorno
bipolar geriátrico debe ir más allá del propio trastorno bipolar y de sus posibles comorbilidades
psiquiátricas e incluir un adecuado control de los factores de riesgo y de las comorbilidades
somáticas. Se conoce que las causas médicas o farmacológicas que se relacionan con el inicio
tardío de un trastorno bipolar pueden tener tratamiento y el mismo puede ser eficaz (Van
Gerpen et al, 1999).
Si la hipótesis de la manía vascular es cierta las estrategias de prevención cardiovascular
podrían ser efectivas, recomendándose el abordaje de los factores de riesgo vascular (Vasudev &
Thomas, 2010). Un trabajo ha incidido en la necesidad de perfeccionar el screening de los
factores de riesgo vascular en la población anciana (Subramaniam et al, 2007). Parece
conveniente añadir que en los casos de trastorno bipolar geriátrico de inicio temprano en los
cuales no se sospeche un origen vascular, es más probable que por causas variadas, entre las que
se incluyen el sedentarismo, la propia edad avanzada y el empleo de psicofármacos, esos
pacientes presenten más y más graves factores de riesgo cardio y cerebrovascular que habría
que identificar y tratar aunque no se consideren asociados al trastorno bipolar.
Se conoce que el manejo del hipotiroidismo subclínico podría mejorar los resultados en
los pacientes bipolares (Najafi et al, 2015).
Un aspecto menos conocido es que, debido a los posibles incrementos de calcio y
parathormona inducidos por litio, se recomienda medir las concentraciones de calcio total y de
calcio ajustado en todos los pacientes que reciben litio, al menos en la evaluación basal y en el
seguimiento una vez al año (McKnight et al, 2012).
86
Terapia electroconvulsiva
No hay estudios sistemáticos de eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en ancianos
con trastorno bipolar (Dols & Beekman, 2018). Tanto la eficacia como la seguridad de la TEC
fueron demostradas en ancianos con depresión en un trabajo que incluyó a 211 pacientes (Van
der Wurff, 2003), sin embargo no hay estudios específicos en ancianos con depresión bipolar.
Tampoco el efecto antimaniaco de la TEC ha sido estudiado en pacientes geriátricos (Sajatovic &
Chen, 2011). A pesar de que un consenso es considerado habitualmente como una evidencia
científica de baja calidad, es reseñable que un panel de expertos sí ha considerado a la TEC como
una opción importante de tratamiento en el trastorno bipolar geriátrico (Sajatovic et al, 2015b).
87
Psicoterapia
En el año 2010 se informaba de que a pesar de la contrastada evidencia a favor del
empleo de determinadas intervenciones psicoterapéuticas en el trastorno bipolar en la edad
adulta, la evidencia de los abordajes no farmacológicos en los ancianos con trastorno bipolar era
débil, y por ello se requerían más trabajos que indagaran acerca de su efectividad en la edad
avanzada (Vasudev& Thomas, 2010). 8 años más tarde, en 2018, se seguía afirmando que el
empleo de psicoterapias específicas para el trastorno bipolar geriátrico no había sido estudiado
en profundidad (Dols & Beekman, 2018).
Un trabajo demostró que la intervención denominada Helping Older People Experience
Success (HOPES), comparada con el tratamiento habitual, parece mejorar las habilidades
sociales, el funcionamiento comunitario, la autoeficacia, el ocio y las actividades recreativas
(Mueser et al, 2010). También un programa específico de psicoeducación de 12 sesiones para
pacientes ancianos bipolares y sus cuidadores desarrollado en el Hospital Clinic de Barcelona fue
valorado positivamente por los participantes (Colom et al, 2003).
88
Limitaciones de la evidencia científica en el trastorno bipolar geriátrico

La información de buena calidad acerca del trastorno bipolar geriátrico es escasa. Hay
varios aspectos que han contribuido a ello. Por una parte es una entidad clínica que ha sido
objeto de pocos trabajos. Por otra parte hubo trabajos que se diseñaron con muestras de edades
mixtas, con predominio de población adulta sobre la población geriátrica, estableciéndose
conclusiones que se han generalizado a la población anciana sin un adecuado análisis específico
del subgrupo de población anciana. Por regla general los estudios se realizan en pacientes
ancianos con trastorno bipolar bien ingresados de forma aguda en una unidad de Psiquiatría,
bien en pacientes de régimen ambulatorio, pero no existen apenas trabajos que estudien las
características clínicas de los ancianos con trastorno bipolar que habitan de forma continuada en
residencias de ancianos. Además, la comorbilidad con demencia suele ser un motivo de exclusión
de los pacientes en los distintos estudios, por lo que poco se conoce de aquellos pacientes que
padecen un trastorno bipolar geriátrico y una demencia comórbida, como bien sugiere el grupo
de Oostervink (Oostervink et al, 2009). Tampoco hay trabajos que aborden las características de
los pacientes con trastorno bipolar muy ancianos. Un trabajo español señala directamente la
escasez de trabajos publicados al respecto de prevalencia, etiopatogenia, clínica o
funcionamiento de los pacientes bipolares ancianos, incidiendo en el poco conocimiento acerca
del seguimiento longitudinal en estos pacientes, con escasos trabajos al respecto y que son
generalmente realizados a partir de ingresos hospitalarios como consecuencia de un episodio
maniaco (Ezquiaga et al, 2012), que son solo probablemente un grupo minoritario de los
pacientes ancianos que presentan un trastorno bipolar.
Centrándonos en los aspectos farmacológicos, existen escasos ensayos randomizados
controlados con placebo en los pacientes con trastorno bipolar geriátrico; no se aborda una
condición mayoritaria como es la necesidad de empleo de politerapia; son estudios
generalmente a muy corto plazo cuando el trastorno bipolar geriátrico es una condición crónica;
y no se establecen diferencias entre los ancianos entre los distintos grupos etarios,
encontrándose muestras con una edad media relativamente joven, sin estudiar específicamente
la eficacia y seguridad en poblaciones de edad bastante más avanzada, como son el grupo de los
pacientes octogenarios o incluso mayores.
Por ello, los autores de esta monografía consideramos necesario el incremento de la
investigación en todos los aspectos concernientes al trastorno bipolar geriátrico, incidiendo en la
necesidad de estudios en condiciones de práctica clínica real con politerapia, así como
recomendando que se diseñen trabajos que específicamente estudien a pacientes ancianos con
trastorno bipolar que habitan en un medio residencial y a pacientes donde se da la condición
comórbida de trastorno bipolar más demencia.
89
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