SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

PROYECTO / TIPO DE
LUGAR: TRABAJO

FECHA DE INICIO: HORA INICIO:

FECHA DE FINALIZACIÓN: HORA FINAL:
RUTINARIA NO RUTINARIA: ALTURA APROXIMADA:
TIPO DE TRABAJO EN ALTURAS A REALIZAR
DETENCIÒN
POSICIONAMIENTO SUSPENSIÒN RESTRICCÒN
DE CAIDAS
SI NO SI NO SI NO SI NO
MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS Marque ( X ) o N/A
MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCION CONTRA CAÍDAS SISTEMAS DE ACCESO
Barandas Ayudante de seguridad Escalera de extensión Andamio multidireccional
Delimitación conos y cintas Líneas de Advertencia Escalera de tramo simple Andamio colgante
Señalización, avisos de advertencia Control de acceso Escalera de tijera Andamio de carga
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

HERRAMIENTAS QUE SE VAN A UTILIZAR:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTR

CASCO CON BARBUQUEJO SI NO NA MOSQUETÓN AUTOMÁTICO

GAFAS DE SEGURIDAD SI NO NA ARRESTADOR DE CAÍDAS

CALZADO DE SEGURIDAD SI NO NA LÍNEA DE VIDA CERTIFICADA DE 13MM

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO SI NO NA ESLINGA SENCILLA CON ABSORBEDOR

PROTECCIÓN AUDITIVA SI NO NA ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR

MASCARILLA SI NO NA ESLINGA SIN ABSORBEDOR

CONDICIONES LOCATIVAS Y DE SEGURIDAD PARA EL DESARROLLO DE LOS TRABAJOS EN ALTURAS
Marque ( X ) Según corresponda
lunes
CONDICIONES DEL TRABAJADOR
SI NO
La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

¿Los trabajadores manifiestan estar están en condiciones de salud óptimas para ejecutar el trabajo en alturas, libre de consumo de bebidas
embriagantes, sustancias psicoactivas, medicamentos que altere los niveles de conciencia, mareos, vértigo, entre otros?.

El trabajador afirma que se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?
¿Todos los riesgos asociados a los peligros identificados han sido controlados antes de diligenciar este permiso, las condiciones operacionales
son seguras para iniciar el trabajo a realizar?

Quien va a realizar la tarea cuenta con certificado para realizar trabajo seguro en alturas?

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar?

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?
 lunes
VERIFICACION DE CONDICIONES GENERALES
SI NO
Los equipos de proteccion personal usados tienen certificacion y se encuentran en buen estado?
Los anclajes están fijos a un elemento que cumpla con la capacidad requerida y resistente de la estructura del edificio, diferentes a la
estructura de apoyo (andamios colgantes, tubulares y fijos, plumas, escaleras, etc.)?
Se realiza reconocimientos de riesgos aledaños a la actividad (eléctricos, trabajos alternos)?
Se encuentra señalizada y/o demarcada la zona de trabajo?
Se verifico que las herramientas a utilizar se encuentra en óptimas condiciones?
Las zonas de trabajo se encuentran organizadas, seguras, tiene orden y aseo?
Se conocen los procedimientos de emergencia y rutas de evacuación?
Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?
Se cuenta con un plan de rescate?
¿Se cuenta con equipo de rescate para trabajos en alturas ?
VERIFICACION DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJAR EN ALTURAS
SI - NO - N/A
Estado del arnés Según corresponda Estado de cuerda
lun mar mie jue vier sab Dom
Se encuentra libre de grasa suciedad Se encuentra libre de grasa o suciedad
Costuras y cintas rasgadas y/o reventadas Se observan Hilos o costuras reventadas
Argollas o hebillas libres de fisuras, óxidos, deformaciones y bordes La línea de vida se encuentra libres de empates y
afilados añadiduras
Esta certificado Se encuentra certificada
SI - NO - N/A
Estado de eslingas y equipos metálicos Según corresponda Estado de EPI
lun mar mie jue vier sab Dom
Mosquetones Se encuentran libres de fisuras, El casco se encuentra en buen estado y cuenta con el
óxidos y/o deformaciones. barbuquejo.
Eslingas, Ganchos abren, cierran y bloquean libremente. Se cuenta con calzado de seguridad con puntera
Frenos se encuentran libres de fisuras oxido Cuenta con guantes de seguridad de acuerdo a la activida
limpios
Eslingas, libres de cortes. Protección respiratoria en buen estado
Eslinga con absorbente de energía. Gafas de seguridad se observa en optimas condiciones
LISTA DE CHEQUEO PARA SISTEMAS DE ACCESO
ESCALERAS SI NO N/A ANDAMIOS MULTIDIRECIONAL SI NO N/A
Las escaleras son certificadas El andamio es certificado

Presenta daños, golpes y/o deformaciones Las plataformas se encuentran en buen estado

En caso de no estar certificado se encuentra armado con todas

Porta zapatas de seguridad
sus partes: cuerpos, tijeras y chapolas o pasadores?

enzunchados, amarradas entre sí y al andamio, libre de grasas,

Se encuentra venteada
pintura o elementos cortó punzantes como clavos y sobresalen
Se cuenta con línea de vida vertical Se encuentra venteado cada 4.5 m (3 cuerpos)?
El andamio se encuentra fijo (arriostrado) a una superficie de
Mecanismos de extensión y bloqueo
apoyo cada tres cuerpos, con manila o venteados y sus partes
funcionan libremente
metálicas se encuentran alejadas de redes eléctricas?
Está libre de suciedad y de grasas Se cuenta con línea de vida?

La zona de trabajo se encuentra señalizada La base del andamio se encuentra sobre terreno nivelado y esta
y demarcada de forma segura que garantice capacidad portante?

MIN ANDAMIO FERRY SI NO N/A

El andamio es metálico y tubular

Los componentes están libres de

oxidaciones graves que puedan mermar su
resistencia
Las bases se encuentran niveladas, duras y
rígidas
Las plataformas son resistentes,
antideslizantes y están en buen estado (No
lisas, ni rotas)

Cuenta con rodapiés

El andamio se encuentra calzado, nivelado

y anclado correctamente en el suelo

La plataforma se encuentra en buenas

condiciones de orden y aseo sin arrumes,
ni acumulación de materiales y
desperdicios

Están instaladas todas las trabas de las

diagonales. PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO
Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, tengo la plena calridad de los procedimiento a empelar; dispongo y se usar el equipo de detencion de caida y elem
No. tarea
NOMBRE de forma segura y certifico que mi condiciones de salud
Y APELLIDO no me impiden la realizacion de estos trabajos
CÉDULA FIRMAen forma corre

1
2
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8
9
10
PLAN DE EMERGENCIA
CENTRO DE SALUD
MAS CERCANO UBICACCIÒN
PUNTO DE
UBICACIÒN EXTINTOR UBICACIÒN CAMILLA
ARL TELEFONO ARL
EMISOR DEL PERMISO: CEDULA No.
PERSONA QUE
AUTORIZA EL CEDULA No.
TRABAJO
RESPONSABLE DE LA
ACTIVACIÓN PLAN DE CEDULA No.
RESCATE
CIERRE PERMISO SI NO SUSPENSIÓN DEL PERMISO
Encargado de obra responsable del trabajo: He verificado en campo con el Inspector de seguridad y/o Coordinador de alturas la aplicación del procedimiento seguro y los d
asociados a este trabajo y los comunique al personal que realiza la labor, verificando el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.

Responsable de la activación del plan de rescate: Soy el responsable de la activación del plan de rescate y conozco el procedimiento de actuación frente a una emergencia.

Coordinador de alturas: He verificado en campo con el encargado de obra la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados
ejecución del mismo.

OBSERVACIONES Y ACCIONES TOMADAS

El permiso NO debe tener tachaduras ni enmendaduras.

En caso de lluvia, tormenta eléctrica o emergencias se deben suspender las actividades.
El permiso es válido únicamente para trabajar en el sitio especificado y durante el tiempo establecido.
 Código: SST-FO-
L TRABAJO
Versión: 01
Fecha Elaboración:
Fecha Modificación:

( X ) o N/A
SISTEMAS DE ACCESO
Andamio multidireccional Mini Andamio Ferry
Andamio colgante Plataforma elevadora/ manlif
Andamio de carga Otro:

UIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

ÓN AUTOMÁTICO SI NO NA

OR DE CAÍDAS SI NO NA

VIDA CERTIFICADA DE 13MM SI NO NA

ENCILLA CON ABSORBEDOR SI NO NA

N Y CON ABSORBEDOR SI NO NA

N ABSORBEDOR SI NO NA
LOS TRABAJOS EN ALTURAS

martes mierco jueves Viernes sabad domin

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
 martes mierco jueves Viernes sabad domin
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

R EN ALTURAS
SI - NO - N/A
Estado de cuerda Según corresponda
lun mar mie jue vier sab Dom
e grasa o suciedad
costuras reventadas
encuentra libres de empates y

cada
SI - NO - N/A
Estado de EPI Según corresponda
lun mar mie jue vier sab Dom
ra en buen estado y cuenta con el

do de seguridad con puntera

de seguridad de acuerdo a la actividad
oria en buen estado
se observa en optimas condiciones
ESO
MALACATE SI NO N/A
Motor protegido con polo a tierra

Cables eléctricos sin empates ni sueltos , Toma y

breque sin síntomas de recalentamiento sin
síntomas de recalentamiento

Caja de control seca, sin objetos que obstruyan la

ventilación y visibilidad

Sistema de seguridad de la cabina (barras de

bloqueo) tenga el cable y sus respectivos tensores
El malacate se encuentra debidamente venteado y
asegurado
El Operarioa del
cadamalacate
losa? se encuentra en un lugar
seguro, con buena visisbilidad, su puesto de
trabajo estadeprotegido
El sistema contra
transmisiòn de caida
fuerzade
delobjetos
malacate
poseen guardas de seguridad y estan en buen
estado

La canasta se encuentra libre de escombros y

materiales que puedaan caer?

Las puertas Cierran correctamente?

Se tiene instalado un sistema para asegurar

equipos que sobresalen de la canasta (manila)

se encuentra con timbre para avisar su

desplazamiento ?
 las escalerillas se encuentran alineadas

Se tiene delimitado los laterales en todos los pisos

se tienen marcados los pisos para mejor ubicaciòn

del operario

se cuenta con señalizaciòn de prevenciòn e

informaciòn

equipo de detencion de caida y elementos de proteccion personal. Realizare la

on de estos trabajos
FIRMA en forma correcta. CARGO

FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:

SI NO
ción del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos
r.

actuación frente a una emergencia.

para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y es seguro proceder con la