Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-185200312 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: feb 14 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA ROCIO GIRALDO SANCHEZ Identificación CC 42978243 Teléfono: 5972274
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 19 de 2021
Prescribe: LUISA FERNANDA MONTOYA VARGAS - CC 1037643000 - RM: 1037643000 Fin jul 28 de 2021
Recomendación: Próxima mar 16 de 2021

Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (2 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: ene 19 de 2021
Prescribe: LUISA FERNANDA MONTOYA VARGAS - CC 1037643000 - RM: 1037643000 Fin jul 28 de 2021
Recomendación: Próxima mar 16 de 2021

Medicamento: (283228) CETIRIZINA - 10 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 19 de 2021
Prescribe: LUISA FERNANDA MONTOYA VARGAS - CC 1037643000 - RM: 1037643000 Fin jul 28 de 2021
Recomendación: Próxima mar 16 de 2021

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 738314
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: feb 14 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/03/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270185200312000(92)001000000042978243(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Fórmula 27-185200312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: feb 14 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA ROCIO GIRALDO SANCHEZ Identificación CC 42978243 Teléfono: 5972274
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 19 de 2021
Prescribe: LUISA FERNANDA MONTOYA VARGAS - CC 1037643000 - RM: 1037643000 Fin jul 28 de 2021
Recomendación: Próxima mar 16 de 2021

Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (2 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: ene 19 de 2021
Prescribe: LUISA FERNANDA MONTOYA VARGAS - CC 1037643000 - RM: 1037643000 Fin jul 28 de 2021
Recomendación: Próxima mar 16 de 2021

Medicamento: (283228) CETIRIZINA - 10 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 19 de 2021
Prescribe: LUISA FERNANDA MONTOYA VARGAS - CC 1037643000 - RM: 1037643000 Fin jul 28 de 2021
Recomendación: Próxima mar 16 de 2021

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Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 738314
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Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: feb 14 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53 F
Datos de 3348107 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/03/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270185200312000(92)001000000042978243(93)