PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

DISTOCIA DE HOMBROS

DEFINICIÓN
Se define como la detención del parto espontáneo por el impacto del hombro
anterior contra la sínfisis del pubis, o más raramente del hombro posterior contra
el promontorio sacro, que requiere de maniobras especiales para poder
desprender los hombros tras fracasar la tracción axial normal de la cabeza fetal.
Así mismo, se ha definido como la duración de más de 60 segundos entre la
expulsión de la cabeza y el tronco, independientemente del empleo o no de
maniobras adicionales, aunque esta definición no ha sido unánimemente
aceptada.
INCIDENCIA
La DH ocurre en 0,2 a 3 % de los partos vaginales.
FACTORES DE RIESGO
- Antenatales
o DH previa
o Macrosomía
o Diabetes mellitus materna
o Obesidad materna
o Incremento ponderal excesivo
o Embarazo prolongado
o Multiparidad
o Sexo masculino
- Intraparto
o Fase de dilatación prolongada
o Fase de expulsivo prolongada
o Inducción del parto
o Parto instrumental
o Parto precipitado
Existe consenso entre expertos de que no es posible predecir de manera certera
una DH por factores de riesgo antenatales o intraparto o por estudios de imagen.
El valor predictivo de cualquier factor de riesgo o su combinación es de <10 % y
más del 50 % de los embarazos complicados por DH no presentan factores de
riesgo identificables.

PREVENCIÓN
Según la SEGO:
 La distocia de hombros es un accidente obstétrico que no se puede
predecir ni prevenir (B)

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

 No se recomienda la estimación del peso fetal en gestantes de bajo riesgo

(C)
 No se recomienda la inducción del parto en gestantes no diabéticas con
sospecha de macrosomía fetal, con el fin de prevenir la distocia de
hombros (C)
 Se recomienda practicar una cesárea electiva cuando el peso fetal
estimado sea mayor de 4.500 g en mujeres diabéticas y mayor de 5.000g
en no diabéticas. (C)
 Tanto el parto vaginal como la cesárea electiva son opciones válidas para
el parto de una mujer con antecedentes de distocia de hombros, aunque
es recomendable la cesárea electiva. (C)

DIAGNÓSTICO
Es un diagnóstico clínico subjetivo. Se debería sospechar cuando la cabeza fetal
se retrae hacia el periné tras su expulsión debido a la tracción ejercida por los
hombros impactados (signo de la tortuga) y ante el fracaso de la rotación externa
de la cabeza fetal.
El diagnóstico se establece cuando la tracción axial rutinaria de la cabeza fetal
no es suficiente para la extracción del hombro anterior o cuando el lapso de
tiempo entre la salida de la cabeza y del cuerpo fetal es mayor de 60 segundos.
MANEJO
La distocia de hombros es una emergencia obstétrica. Su manejo adecuado
busca evitar la asfixia y el daño cortical del recién nacido, así como daños
neurológicos periféricos u otros traumas maternos o fetales. En general, se
dispone de hasta cinco minutos para la extracción de un feto bien oxigenado y
a término antes de que aparezcan lesiones por asfixia.
1. En cuanto se sospeche una DH, se tienen que dar las instrucciones a la
madre y al personal del paritorio de manera clara y concisa. Se explicará
la situación a la paciente y se le pedirá que NO empuje.
2. Anotar la hora de salida de la cabeza fetal. El/la auxiliar de enfermería
presente en el momento del diagnóstico se encargará de contar el tiempo
desde el momento de la salida de la cabeza, anunciando en voz alta cada
minuto que pasa.
3. Solicitar la presencia en el paritorio del obstetra más experimentado, de
un anestesista y de un neonatólogo, dejando claro en todo momento que
se trata de una DH y del lugar donde está sucediendo. Por ejemplo:
“Código distocia de hombros en el paritorio 3”.
4. Es recomendable sondar a la madre si procede.
5. Realizar una EMLD puede ser útil para realizar maniobras de segundo
nivel, pero no ayuda por sí misma a liberar el hombro anterior y aumenta
el trauma perineal.

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

Se desaconsejan las siguientes maniobras:

1. Presión fúndica (maniobra de Kristeller): Impacta el hombro y dificulta su
rotación.
2. Rotación de la cabeza hacia el lado opuesto: provoca lesiones del plexo
braquial.
3. Tracción excesiva de la cabeza. Por encima de los 100 N aumenta el
riesgo de lesión fetal.
4. Tracción hacia abajo (no axial). Provoca tensión sobre el plexo braquial y
mayor riesgo de parálisis braquial. El American College of Obstetricians
and Gynecologists recomienda aplicar una tracción axial alineada con el
eje cérvico-torácico fetal sin descender más de 45º respecto al eje
horizontal cuando la madre está en posición de litotomía.
5. Cortar el cordón umbilical si hay una vuelta de cordón.

MANIOBRAS
A continuación, se describirán en orden las maniobras a realizar en caso de DH:
MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL
Maniobra de Mc Roberts
Requiere a dos asistentes, cada uno de los cuales retira una de las piernas
maternas de su estribo y flexiona de manera aguda el muslo sobre el abdomen.
Es fundamental para su correcta ejecución:
• Que la madre no realice pujos
• Colocar la camilla en posición horizontal
• Retirar todas las almohadas
• Desplazar la pelvis materna al borde de la cama
Tracción axial
Una vez colocada la mujer en posición de McRoberts, se debe ejercer la tracción
de la cabeza fetal para asegurar que los hombros se liberan. Es fundamental
sujetar la cabeza con ambas manos planas. La presión ejercida sobre la cabeza
debe ser la misma que para un parto normal y en dirección axial, siguiendo la
curva de Carus.
Si el hombro anterior no se libera con varios intentos de tracción axial en posición
de McRoberts, se añadirá presión suprapúbica durante 30 segundos.

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

Presión suprapúbica
Requiere a un asistente que aplique presión suprapúbica (no fúndica) con el
puño en el lado del dorso fetal, dirigiendo la presión hacia abajo y de manera
lateral (hacia la cara o el esternón del bebé) mientras la paciente está en posición
de McRoberts y se realiza tracción axial sobre la cabeza. Se aplicará de manera
intermitente o continua durante 30 segundos.
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL
Maniobra de liberación del brazo posterior
Para realizar esta maniobra se requiere una anestesia adecuada.
1. Dejar de realizar presión suprapúbica
2. Introducir toda la mano (incluyendo el pulgar) por la vagina, entrando
desde la parte posterior de la vagina con la cara palmar hacia arriba. Si la
cabeza fetal mira hacia la derecha de la madre, el obstetra/matrona usará
su mano izquierda. Si en cambio mira hacia la izquierda de la madre, el
obstetra/matrona usará su mano derecha.
En caso de no conseguir introducir la mano en la vagina, puede realizarse
una episiotomía para facilitar el acceso.
3. Identificar y seguir el brazo posterior hasta el codo. Si este se encuentra
flexionado, se debe agarrar al feto por la muñeca y cuidadosamente
liberar el hombro posterior pasando el brazo sobre el tórax fetal. Si el
brazo del feto está extendido a lo largo del tronco, se aplicará presión
sobre la fosa antecubital con el pulgar para flexionar el brazo y poder
agarrar la muñeca.
4. Si pese a extraer el brazo fetal no se consiguiese la salida del resto del
cuerpo, puede intentarse una rotación de 180º del cuerpo fetal. Para ello,
se tracciona del brazo realizando un semicírculo en sentido ventral
respecto al feto.
Maniobras de rotación interna
Si no se consiguiera localizar el brazo posterior o no fuera posible su liberación
se procederá, sin extraer la mano, a llevar a cabo la maniobra de Wood Screw:
1. Retirar ligeramente la mano con la que se ha intentado alcanzar el brazo
posterior hasta situar los dedos índice y anular sobre la parte ventral
(acromial) del hombro posterior para realizar presión hacia arriba
siguiendo un arco.
2. Rotar al feto 180 º hasta que el hombro posterior pase a anterior y
viceversa.
3. Mientras se ejerce fuerza sobre la cara acromial del hombro posterior, el
ayudante puede ejercer presión suprapúbica del lado del dorso fetal para
facilitar la rotación.
En caso de fracaso de la maniobra de Wood Screw, se procederá a realizar la
maniobra de Rubin II:

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

1. Extraer la mano con la que se ha intentado realizar la maniobra de

extracción del hombro posterior y la maniobra de Wood Screw.
2. Introducir la otra mano (que corresponde al dorso fetal) en vagina e
intentar reducir el diámetro biacromial mediante la aducción y rotación del
hombro más accesible (generalmente el posterior), a través de la presión
sobre la cara dorsal (escapular) del hombro posterior fetal o la cara dorsal
del hombro anterior fetal.
3. Rotar el feto 180 º hasta que el hombro anterior pase a posterior y
viceversa.
4. Mientras ejerce fuerza sobre la cara escapular del hombro posterior, un
ayudante puede realizar presión suprapúbica de manera simultánea del
lado de la cara acromial del hombro anterior. En caso de que la maniobra
se realice sobre el hombro anterior, el ayudante podrá realizar presión
suprapúbica sobre el mismo hombro, pero del lado de la cara escapular.
MANIOBRA DE GASKIN ALL-FOURS
Esta maniobra se puede utilizar en lugar de las maniobras de segundo nivel o
cuando estas fallan. Las circunstancias individuales de cada caso guiarán al
asistente del parto si realiza esta maniobra antes o después de las maniobras
internas. Para una mujer con movilidad y sin anestesia epidural probablemente
sea la maniobra de elección.
1. Posicionar a la mujer en cuadrupedia. Solamente adoptando esta posición
puede resolverse la distocia al modificarse los diámetros pélvicos.
2. Desprendimiento del hombro infrapúbico (ahora posterior) mediante la
tracción axial hacia arriba.

MANIOBRAS DE ÚLTIMO RECURSO

Si la distocia de hombros ocurre en un paritorio y no se puede resolver con las
maniobras anteriores, la paciente ha de trasladarse a quirófano para una cesárea
tras la maniobra de Gunn-Zavanelli- O’Leary, un rescate abdominal o una
sinfisiotomía.
Maniobra de Gunn-Zavanelli-O’Leary
1. Comunicar al equipo que va a realizarse una maniobra de Zavanelli
2. Llevar la paciente a quirófano e instaurar anestesia y tocólisis. Los
fármacos empleados en la tocólisis de emergencia son:
- Ritodrine IV 20 mg por 100 ml de suero (0,25 mg/ml) empleando una
dosis inicial de 0,05 mg/min que se incrementa rápidamente hasta
conseguir la supresión de la actividad uterina.
- Nitroglicerina (50 a 500 mcg IV)
3. Colocar un electrodo en la cabeza fetal para controlar su frecuencia
cardíaca.
4. Girar la cabeza fetal para conseguir una posición occipitopúbica.

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

5. Presionar la cabeza fetal para flexionar el cuello mientras se deprime el

periné y subir la cabeza hasta al menos un IV plano.
6. Mantener la cabeza hasta que se realice la cesárea.

Rescate abdominal
Se realiza en caso de que fracasen las maniobras de Gunn-Zavanelli-O’Leary.
1. Tocólisis de emergencia.
2. Realizar una histerotomía transversa baja.
3. Acceder al hombro anterior del feto de manera transabdominal para forzar
su rotación de manera manual mientras un ayudante tracciona la cabeza
fetal por abajo.

COMPLICACIONES
Las lesiones fetales descritas en la mayoría de los casos son:
- Parálisis braquial temporal (3,0 a 16,8 %)
- Fractura clavicular (1,7 a 9,5 %)
- Fractura humeral (0,1 a 4,2 %)
- Parálisis braquial permanente (0,5 a 1,6 %)
- Encefalopatía hipóxico-isquémica (0,3 %)
- Muerte (0 a 0,35 %)
En cuanto a las lesiones maternas, las más relevantes son:
- Hemorragia postparto (11%) por atonía uterina
- Desgarros perineales de IV grado (3,8%)

DOCUMENTACIÓN DEL CASO

Es imprescindible registrar durante la emergencia lo que ha ocurrido y luego
revisar las notas y complementar el formulario. Los datos consignados en el
registro del caso ayudarán a los profesionales si se produce una demanda
judicial y es un mecanismo útil para reducir el uso de maniobras desaconsejadas
en la resolución de una DH. En el informe de alta debe aparecer esta emergencia
para que en el siguiente embarazo los obstetras lo tengan en cuenta.
La plantilla de registro de casos adjunta (Anexo I) es una adaptación de la
propuesta por el RCOG.

INFORMAR A LOS PADRES

Después de una DH, una de las tareas más importantes que el equipo obstétrico
y los neonatólogos deben hacer es informar a los padres de manera veraz. Esta
información no es urgente y probablemente el momento inmediatamente

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

después de la DH no es el más idóneo. Es recomendable exponer al principio

que ha habido una emergencia y, posteriormente, una vez documentado el caso
de manera completa, tener una conversación tranquila con ellos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Asistencia a la distocia de hombros. Equipo obstétrico Puerta de

Hierro. Simulación clínica multiprofesional.
2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder Dystocia. Green-
top Guideline No.42. 2nd edition. March 2012
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on
Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 178: Shoulder dystocia.
Obstet Gynecol 2017; 129: e123-e133.
4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Distocia de
hombros. 2015.
5. Hoffman Mk, Bailit JL, Branch DW, et al. A comparison of obstetric maneuvers
for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011;
117:1272

Responsables Dr. Neukirch

Dra. Vico Zúñiga
Fecha de aprobación 18/02/2020

Fecha de renovación 18/02/2023

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

PEDIR AYUDA
Obstetra más experimentado,
neonatólogo y anestesista.

EVITAR PUJOS

CAMA HORIZONTAL + RETIRAR ALMOHADAS +

DESPLAZAR PELVIS MATERNA AL BORDE DE LA CAMA

MANIOBRA DE McROBERTS’

(Muslos a abdomen)

MANIOBRA DE McROBERTS’

(Muslos a abdomen)
v PRESIÓN SUPRAPÚBICA

(Y tracción axial rutinaria)

EPISIOTOMÍA

(sólo si va a facilitar la realización

de maniobras internas)

EXTRACCIÓN DE BRAZO MANIOBRAS DE ROTACIÓN

POSTERIOR INTERNA

Si fracasan todas las maniobras anteriores,

considerar realizar:

MANIOBRA DE GASKIN

REPETIR TODAS LAS MANIOBRAS PREVIAS

MANIOBRAS DE ÚLTIMO RECURSO

Zavanelli

Rescate abdominal

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

 PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

Maniobra de McRoberts y presión suprapúbica Maniobra de Woods

Maniobra de extracción del hombro posterior

Maniobra de Rubin II

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

 PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

HOJA DE REGISTRO DE DISTOCIA DE HOMBROS

(ANEXO I )

Fecha: …….. /…….. / ……..

Hospital: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hora: ……. : …….
Persona que completa el formulario: …………………………………………………………………………………………
Cargo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hora de llamada de emergencia: ……. : …….

DATOS DE LA PACIENTE:

- Nombre de la Paciente: ……………………………………………………………………………………………………………..

- NHC: ……………………………………………………………………………………………………….....................................
- Fecha de nacimiento: …….. /…….. / ……..
- Paridad previa: …………………………………………
- IMC: …………………………………………………………
- Diabetes gestacional Sí No
- Tipo de inicio de parto: ……………………………………………………………………………………………………………
- Edad gestacional de última ecografía que estimó peso: …………………………………………………………..
- Edad gestacional en el parto: ……………………………………………………………………………………………………
- Antecedentes de distocia de hombros: …………………………………………………………………………………..

Personal presente en la salida de la cabeza * Personal presenta en la salida de los hombros

Nombre Cargo Nombre Cargo

* Especificar el orden de los intervinientes y su formación en DH: Curso de formación no realizado/ Curso hace < 1 año/ Curso hace
>1 año y < 2 años/ Curso hace > 2 años

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

 PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS
Maniobras realizadas ¿Quién las realiza? Hora Orden Detalles Razón, si
no se
realizan
Mc Roberts - Maniobra completa
(Cama plana, pelvis en
borde de la cama,
piernas
hiperflexionadas)
- Maniobra incompleta
(especificar)

Presión suprapúbica
Episiotomía
Salida del hombro
posterior
Rotación interna
Descripción de la
rotación
Descripción de la
tracción
Otras maniobras Kristeller Si
utilizadas No
Lesiones esfinterianas Sí / No Descripción:
maternas
Hemorragia postparto Sí / No Descripción:

Indicación a la madre Sí / No Descripción:

que cese los pujos

Salida de la cabeza (rodear) Espontánea Ventosa/espátulas/fórceps

Hora de salida de la cabeza …… : ……. Intervalo entre cabeza y cuerpo: ……. min

Posición fetal durante la distocia Hombro fetal izquierdo en anterior Hombro fetal derecho en anterior

Peso fetal ………… gramos APGAR ….. /1 min ..…./5 min ….../10 min

Gases del cordón EBase: …………………………….. PH arterial: …………………………………..

pH venoso: ……………………………………

Ingreso en UCIN Sí / No Días de ingreso en UCIN ………………………

PBO al alta del hospital Sí / No PBO persiste a los 12 meses Sí / No

Fractura al alta del hospital Sí / No

Explicación a los padres Sí / No Realizada por:

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020

PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN DISTOCIA DE HOMBROS

- Neonatólogo presente: Sí/ No Avisado: Sí / No

- Nombre del neonatólogo: ………………………………………………………………

- Anestesista presente: Sí/ No Avisado: Sí / No

- Nombre del anestesista: ………………………………………………………………..

Firma del adjunto responsable: …………………………………………………….

Observaciones adicionales:

Granada, a ……….. de …………….. de 20………...

Dr. Neukirch – Dra.Vico Zúñiga 24-02-2020