DISTOCIA DE HOMBROS

CLINICA DEL SOL 2011

 Tras la salida de la cabeza, se detiene la progresin
del parto, por falta de introduccin de los hombros en
el canal del parto, ms un desequilibrio entre los
dimetros de la pelvis materna y el dimetro
biacromial fetal.

Puede ser :
I. Anterior (ms frecuente).
II. Posterior.
III. Bilateral.
La distocia de hombros es una verdadera emergencia periparto
que generalmente es
impredecible y va asociada con una morbimortalidad
perinatal.
DISTOCIA REAL
Se requieren:
1. maniobras para la extraccin de hombros.
2. Traccin descendente.
3. Episiotoma.
El traumatismo neonatal significativo, se da en ellas.
 Tiempo promedio entre el nacimiento de la cabeza
y el de los hombros: 24

En distocias 79

PARA DEIFINIR DISTOCIA: 60

INCIDENCIA:
La incidencia de la distocia de hombros oscila entre el
0.13% al 4% de todos los partos vaginales.

0.6 1.4 %
ACOG 2002

RECURRENCIA: 17 %
 Jennet y cols (1992) proporcionaron evidencias de que la alteracin del plexo braquial
puede ocurrir antes del trabajo de parto.
Si bien hay diversos factores de riesgo estadsticamente asociados de manera evidente con
la distocia de hombros; se ha demostrado que la identificacin real de casos individuales
antes del hecho es imposible.
Es evidente que la distocia de hombros aumenta con el mayor peso fetal al nacer, sin
embargo casi la mitad de los neonatos con distocia de hombros pesaron menos de 4000g.
De hecho Nocon y Cols (1993) describieron distocia de hombros en neonatos que pesaron
2260g al nacer.
.Weeks y cols (1995) llegaron a la conclusin de que la prediccin de macrosomia fetal se
asocia con un marcado aumento de los partos por cesrea sin una reduccin significativa
de la incidencia de distocia de hombros o lesin fetal.
CONSECUENCIAS MATERNAS:

Hemorragia puerperal por atona uterina.

Desgarros.
IOE.
Incontinencia fecal.
Mayor tiempo de hospitalizacin.
Mayor incidencia de depresin postparto.
CONSECUENCIAS FETALES:
Aumento de morbimortalidad.
Parlisis transitoria de Erb o Duchene del plexo
braquial: 66 %.
Fractura de clavcula: 38 %.
Fractura de hmero: 17 %.
 Lesiones fetales que mantienen la morbilidad a
largo plazo: 10 %.
La morbilidad NO se relaciona con la experiencia
del asistente.
La morbilidad fetal se da por:
1. Trauma mecnico.
2. Hipoxia fetal.
Trauma mecnico:
F. de clavcula: por maniobras e intentos de
rotacin.
F. de hmero: en nacimiento del hombro posterior.
Dislocacin cervical: por traccin FM.
Lesin del plexo braquial.
LESION DEL PLEXO BRAQUIAL:

Resultado de la traccin descendente sobre el

plexo, durante el parto del hombro anterior.
Puede involucrar la porcin superior y/o inferior
del brazo.
Parlisis de ERB:
Erb - Duchenne.
Lesin de nervios raqudeos C 5 y C6 ( C 7).
Produce parlisis de los msculos del hombro y el
brazo. (pndulo hasta el codo).
Parlisis de KLUMPKE:
Afecta nervios raqudeos bajos C 7 T 1.
Parlisis de la mano y deformidad en garra.
80 % tiene recuperacin completa a los 13 meses.
FACTORES DE RIESGO
Maternos:
Aumento excesivo de peso
Obesidad.
Multiparidad.
DBT.
Estrechez pelviana.
Embarazo prolongado.
 Fetales:
Macrosoma.
RN post trmino.

En los partos medio plvicos, finalizados con

ventosa obsttrica o con frceps, el riesgo es 28
veces mayor
Consecuencias de la macrosoma fetal:
Segn ACOG 2002
NO puede predecirse o prevenirse.
Realizar induccin de T de P en sospecha de
macrosoma: INAPROPIADO.
Cesrea en EFW mayor a 4.500 5.000 g.
TRATAMIENTO:
Objetivos:

Disminuir el intervalo entre el parto de la cabeza y el

del cuerpo
Manejo:

1. Reconocer inmediatamente cuando se origin la

distocia
2. Tomar nota de la hora en que se present la
distocia
3. No traccionar de la cabeza
4. No presionar del fondo uterino
Se recomienda:

Suave traccin inicial.

Analgesia.
Episiotoma amplia.
NO KRISTELLER!!!
MANIOBRAS

Compresin suprapbica.
M. De Mc Roberts:
Flexin de la piernas.
Endereza el sacro en relacin a las vertebras
lumbares.
Rota la snfisis del pubis hacia la cabeza materna.
Disminuye el ngulo de inclinacin de la pelvis.
M. de Tornillo de Woods:
Rotacin progresiva de 180 del hombro posterior.
maniobra de Wood invertida:

la presin debe hacerse en la cara posterior del

hombro anterior para facilitar la rotacin del
hombro posterior en el sentido de las agujas del
reloj
Nacimiento del hombro posterior:

Deslizar el brazo posterior sobre el trax fetal,

seguido de su nacimiento.
La articulacin acromioclavicular se rota hacia uno de
los dimetros oblicuos de la pelvis.
Se debe alcanzar la mueca fetal ejerciendo presin
con el dedo ndice sobre la articulacin
del codo desplazando el antebrazo hacia la cara
anterior del trax. De sta manera se logra liberar el
hombro posterior permitiendo a continuacin el
desprendimiento del hombro anterior-
M. de Rubin:
1: agitar hombros fetales de un lado al otro
ejerciendo presin sobre el abdomen materno.
2: la mano en la pelvis alcanza el hombro, que se
empuja hacia la cara anterior del trax. Causa
abduccin de ambos hombros, que disminuye el
dimetro biacromial; y desplaza el hombro anterior
de detrs de la snfisis.
Fractura deliberada de la clavcula:

Compresin sobre la rama del pubis.

Compresin de mandbula y cuello:

Se realiza dicha compresin en direccin al recto

materno, ejerciendo compresin sobre el fondo
uterino.. Ya no se usa!
M. de Zavanelli:
Recolocacin ceflica + cesrea.
Se retorna la cabeza a variedad directa ( OP-OS)
y se empuja lentamente.
Se puede realizar terbutalina 250 ug SC para
relajar el tero.
Otras:
CLEIDOSTOMIA: Divulsin de la clavcula fetal con
tijeras, en FM
SINFISIOTOMIA.
FETOTOMA.
Maniobras de 1 nivel:
Manipulacin externa que trata de modificar la
esttica (dimensiones) y dinmica (posiciones) de la
pelvis y el feto.

1 - Mc Roberts: soluciona 60 %
2 - Manzzatti: Mc Roberts + traccin + presin
suprapbica. Soluciona 60 %.
Maniobras de 2 nivel:
Manipulacin interna.

3 - Rubin II Woods: rotacin manual de hombros.

4 Jacquemier: extraccin de hombro posterior..
5 Gaskin: la pte se apoya sobre sus manos y
rodillas.
Maniobras de 3nivel:
Fractura de clavcula: por presin digital.
Zavanelli.
Conducta a seguir :
1. Ampliar la episiotoma.
2. Explorar manualmente detrs de la cabeza para
averiguar si el hombro posterior SE HALLA O NO en la
cavidad sacra.
A. si no est: distocia bilateral (ambos hombros estn
por encima de la excavacin plvica). utilizar la
maniobra de zavanelli. se procede luego a realizar la
operacin cesrea.
B. si est: distocia unilateral (el hombro posterior est
en la excavacin plvica).utilizar la maniobra de
Mc.roberts
Recomendaciones ACOG:

1) Equipo + anestesista + pediatra.

2) EMLD amplia.
3) Compresin suprapbica inicial.
4) M. de Mc Roberts con 2 ayudantes, y si sta
fracasa:
5) M de Woods.
6) Nacimiento del hombro posterior.
Recomendaciones de FASGO:
-La distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir pues no existe un mtodo preciso
para identificar que fetos padecern dicha complicacin.
-Realizar una induccin o cesrea electiva en aquellas pacientes en que se sospecha
macrosoma fetal no es una conducta apropiada.
-En pacientes con antecedentes de distocia de hombros, peso fetal estimado elevado,
embarazo prolongado, intolerancia materna a la glucosa o injuria neonatal previa severa, se
debera evaluar los riesgos y beneficios de una cesrea electiva y ponerlo a consideracin de
la paciente previo al comienzo del trabajo de partos.
-Planificar un nacimiento por cesrea en una diabtica cuyo feto exceda los 4250-4500gs es
una intervencin razonable.
-Una estimacin de peso fetal mayor de 4500grs, una segunda etapa prolongada del
trabajo de partos, una detencin del descenso en la segunda etapa, es indicacin de
nacimiento por cesrea.
-No hay evidencia que una maniobra sea superior a otra para solucionar un encaje de
hombros y que el empleo de la misma implique una reduccin de la injuria. Sin embargo la
ejecucin de la maniobra de McRoberts es una maniobra apropiada como procedimiento
inicial para resolver esta complicacin.
Casi todos los embarazos con macrosoma fetal, incluyendo madres diabticas, partos previos
con distocia de hombros, el manejo expectante con una vigilancia extrema para detectar
desproporcin plvico fetal es una conducta adecuada que permite el logro de ptimos
resultados.
Maniobra de Mcroberts
Consecuencias de la distocia de hombros

Si la distocia dura ms de 10 minutos , puede

ocurrir asfixia fetal con lesiones corticales y
cognoscitivas incluyendo la muerte fetal.
Las lesiones por traccin producen una mayor

morbimortalidad perinatal y puede ocurrir

parlisis braquial del miembro posterior.
ASPECTO MEDICO-LEGAL:
Siguiendo una tendencia casi uniforme en nuestros tribunales, la sentencia de la Cmara califica en
general como de "medios" la obligacin del mdico en su ejercicio profesional, aplicando el distingo que
existe respecto de este tipo de obligaciones y las de "resultado", segn las enseanzas del jurista
francs Ren Demogue. Obligacin de medios es la que slo impone diligencia y aptitud para cumplir
las medidas que normalmente conducen a un resultado, pero sin asegurar la obtencin del mismo;
obligacin de fines es, en cambio, la que compromete un resultado determinado.
Concretamente en lo que hace a la actividad del mdico, y en general, al personal sanitario,
podemos advertir que su obligacin no es la de obtener la curacin del enfermo -obligacin de
resultado-, sino la de proporcionar todos los cuidados que requiera ese paciente segn el estado de
la ciencia y la denominada lex artis ad hoc -obligacin de medios-. Como muy bien lo ha sealado
el maestro Bueres, en la prestacin mdica enderezada a asistir al enfermo no se garantiza la
recuperacin del asistido sino el apropiado tratamiento. Es ms, el profesional se obliga a utilizar los
medios propios de su ciencia y de su arte, mas no puede ofrecer el resultado ptimo de la curacin
sin secuelas. Se adquiere el compromiso de atender al paciente con prudencia y diligencia . Tambin
el doctor Vzquez Ferreyra ha sostenido en diversas oportunidades que los profesionales de la
salud, cualquiera sea su especialidad, slo comprometen obligaciones de medios. Adems de ello, el
art. 20 de ley que regula el ejercicio de la medicina en el mbito nacional N 17.132 (Adla, XXVII-
A, 44), especficamente seala que le est terminantemente prohibido al mdico prometer al
paciente la curacin o conservacin de su salud.
 Ahora bien, los que apoyamos esta doctrina sabemos que no se trata aqu de
imputar una responsabilidad automtica de las entidades mdicas o sanatoriales
ante cualquier perjuicio que sufren los pacientes. En este caso, siempre esta
responsabilidad de tipo automtica, o en todo caso de naturaleza objetiva del
establecimiento sanatorial surge siempre y cuando paralela o previamente se
acredite la responsabilidad singular del profesional, y para ello deber
acreditarse obviamente la culpa de los mdicos intervinientes. Es decir, el paciente
deber probar la culpa del mdico; pero no con el fin de poner en marcha el
deber reflejo del ente sanatorial, sino para patentizar la transgresin de la
obligacin de seguridad por parte de dicho ente.
DAOS Y PERJUICIOS ~ PRUEBA ~ MALA PRAXIS MEDICA
Ttulo: Un fallo interesante sobre prueba de la culpa mdica y obligacin del ente sanatorial
Autor: Tallone, Federico C. Publicado en: LLC 2002, 1117
Fallo Comentado: Cmara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de 1a Nominacin de Crdoba
(CCivyComCordoba)(1aNom) ~ 2002/06/06 ~ Coronel, Javier A. c. Provincia de Crdoba .
Sumario: SUMARIO: I. Los hechos. - II. Anlisis del fallo. - III. Conclusin
En conclusin:
1) Los factores de riesgo de distocia de hombros no
tienen ningn valor predictivo.
2) La distocia de hombros es un suceso inesperado.
3) Es imposible predecir que nio est en situacin de
riesgo de desarrollar una distocia de hombros.

Slo con la acumulacin y aplicacin de informacin cientfica

relativas a los aspectos anteparto e intraparto de la distocia de
hombro podr el obstetra finalmente establecer la mejor
conducta cuando la distocia de hombros se presente
Bibliografa:

Williams 22 edicin.
Recomendaciones del ACOG 2002.
Guas de la nacin. Consenso FASGO.
Cuadernos de medicina forense. CSJN.