Declaraciòn Jurada Simple Sura

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Conforme a la normativa vigente, en caso de siniestro de daños a su vehículo y/o a de terceros, para efecto del

seguro se reemplaza la constancia policial por esta declaración jurada simple, la cual debe llenar y firmar el
asegurado o el conductor del vehículo, y dejarla en la guantera del vehículo asegurado al momento de ingresar
al taller.
Ante siniestros que involucren robo del vehículo, partes o piezas, deberá inmediatamente realizar la
denuncia policial en la comisaría más cercana.
En caso que su póliza cuente con deducible responsable/inteligente, el tercero involucrado deberá también
llenar y firmar una declaración jurada simple de reconocimiento de responsabilidad.

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE


(Completar en caso de siniestro de vehículos)

En ………………………………….. de Chile, con fecha …...…. de ……….…………… del año 201……, comparece:

Nombre C. Identidad / RUT

Domicilio Comuna

Ciudad Póliza Número Placa Patente

Teléfono de Contacto e-mail

DESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO (indicar: lugar, hora, narración de los hechos):

DECLARO BAJO JURAMENTO:


Que la información consignada en este documento es completa y veraz, y que informaré a Seguros Generales Suramericana S.A. de cualquier
información adicional relativa a la misma.
Declaro expresamente conocer y aceptar que cualquier reticencia o declaración falsa de mi parte facultará a la Compañía para rechazar el pago de la
indemnización reclamada. Además, declaro estar en conocimiento que la entrega de información falsa, tendiente a obtener maliciosamente el pago de
la indemnización, ya sea por simular la existencia del siniestro, por haberlo provocado intencionalmente, o por denunciar el siniestro en
circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la materia asegurada o aumentando fraudulentamente las pérdidas sufridas, facultan a la
Compañía para ejercer las acciones penales que correspondan por el delito de fraude al seguro.
Art. 168 de la Ley del Tránsito: En todo accidente del tránsito en que se produzcan daños el o los participantes estarán obligados a dar cuenta de
inmediato a la autoridad policial más próxima. Se presumirá la culpabilidad del o de los que no lo hicieren y abandonaren el lugar del accidente.
Asimismo, se presumirá la responsabilidad del conductor que no cumpla lo establecido en el artículo 176 y abandonare el lugar del accidente.

………………………………………………………………
Firma

Nombre: ………………………………………………………………………..………………. C.I.: ………………..………...……….…

Se adjuntan 1.
documentos (indicar): 2.

Declaración Jurada Simple Siniestro Vehículo – Seguros Sura 2016 07 28


SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.
Dirección: Av. Providencia 1760, Piso 4, Providencia - Santiago - Chile. Teléfono 600 411 1000
www.segurossura.cl

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