INVESTIGACIÓN ICAM

ACTO SUBESTANDAR DE INGRESO A

CUERPOS DE AGUA SIN AUTORIZACION

LAGUNA POLISHING
POND

Fecha: 18.07.2022
 Agenda

1. Información del evento.

2. Equipo de investigación.
3. Fotos
4. Línea de tiempo
5. Cinco porques
6. Hallazgos
7. Análisis ICAM
8. Conclusiones
9. Recomendaciones

2
 1. Información del evento
DIA 18 de JULIO 2022 HORA 11:15 hrs
LUGAR Laguna Polishing Pond
VICEPRESIDENCIA Operaciones
GERENCIA Mantenimiento
SUPERINTENDENCIA SSGG y Carreteras
Sup.: Alfredo Quenta, // Tec.: Jesús Espinoza, Miguel Quiñones, Ruben
NOMBRE DEL INVOLUCRADO
Suarez, Percy Rojas, Yovayn Espinoza
EMPRESA Xylem Water Solutions Perú S.A.
LESION / DAÑOS N.A.
POTENCIAL ALTO
CLASIFICACION N.A.
ELLIPSE N.A
DESCRIPCION

PERSONAL QUE SE ENCONTRABA EN LAGUNA POLISHING POND REALIZANDO PREPARATIVOS

EN BARCAZA DE MANTENIMIENTO ZARPA SIN AUTORIZACION Y CONFIRMACION DEL
SUPERVISOR.

3
 2. Equipo de Investigacion

Nombre Posición Rol

Alfredo Quenta Isidro Supervisor Líder de Investigación

Cesar Torres Rojas Supervisor EHS Líder de Investigación

David Umasi Chilo Supervisor General Líder de Investigación

4
 3. Fotos

RECREACION DE EVENTO

Barcaza de Lugar de desplazamiento

mantenimiento de barcaza de
posición inicial mantenimiento

5
 4. Línea de tiempo
Inicio de actividades

18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/03/2022

10:20 am 10:25 am 10:30 am 10:32 am 10:35 am 10:40 am 10:40 am
El supervisor (Alfredo
El supervisor El Supervisor Alfredo Quenta), indica al líder Yovanyn Espinoza y
El supervisor El vigía Roly El supervisor (Alfredo
Alfredo Quenta Quenta, distribuye del equipo Yovanny Ruben Suarez ingresan
Alfredo Quenta, Aquino, realiza Quenta), estaba en el
revisa y valida trabajos para iniciar Espinoza, realizar ingreso a la barcaza de
Coordina y hace comunicación con embarcadero
documentos de labores de ingreso a de materiales, mantenimiento, a
validar permiso Central de coordinando con
gestión (IPERC barcaza por pasarela combustible a la barcaza travez de la barcaza de
de ingreso a emergencias y rescate la ubicación
Continuo, para los preparativos de bombeo, para realizar bombeo para colocar
barcaza por sala de control del bote en la laguna
inspección de de la barcaza de la revisión del motor galonera de
pasarela con indicando ingreso y haciendo validar
herramientas, mantenimiento y fuera de borda y la combustible y conexión
Operador de AyR a laguna por permiso de ingreso a
cuidado de designa como líder a barcaza de para pruebas de
(Carlos Quilla) pasarela. barcaza de laguna por
manos) Yovanyn Espinoza mantenimiento, funcionamiento de
bote.
ingresando por pasarela motor fuera de borda

18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022

11:16 am 11:16 am 11:15 am 10:50 am 10:50 am 10:42 am

Erick Aranibar y Miguel Quiñones Miquel Quiñones al

Miguel Quiñones empieza a soltar la soga verificar funcionamiento
Miguel Quiñones Yovanyn Espinoza y Miguel Quiñones y
estaban después de realizar de motor fuera de borda
ingresa a barcaza de Ruben Suarez Percy Rojas y Jesus
conversando sobre comunicación con Erick y sale de barcaza de
mantenimiento para continuaban realizando espinoza ingresan a
levantar la soga Aranibar que estaba en mantenimiento a barcaza
ayudar a encender pruebas de la barcaza de
pero no hubo el embarcadero. Al ver de bombeo.
motor fuera de borda. funcionamiento de bombeo
conversación Percy Rojas ayuda a Ingresa a la barcaza de
motor fuera de borda.
zarpar soltar la soga. mantenimiento Jesús
Espinoza.

Ocurrencia de evento

18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022

11:17 am 11:18 am 11:25 am
El Supervisor Alfredo Quenta,
se percata de movimiento de
Barcaza de Yovanyn Espinoza, Jesús Espinoza y Ruben
barcaza de mantenimiento no
mantenimiento empieza a Suarez regresan a la barcaza de bombeo y
autorizado y indica a través
desplazar en laguna. aseguran barcaza de mantenimiento.
de la radio que regresen al
punto de inicio

6
 5. CINCO PORQUES

18/03/2022
11:17 am
1. ¿Por qué?
Personal zarpa de barcaza de mantenimiento sin
Soltaron la soga de atraque de autorización
la barcaza de mantenimiento

2. ¿Por qué?

Tec. Electricista toma decisión de retirar

soga por proactividad y comunicación no
efectiva

3. ¿Por qué? 3. ¿Por qué?

No tenia conocimiento completo del El canal de comunicación no fue el

procedimiento correcto

4. ¿Por qué? 4. ¿Por qué?

Capacitación no fue efectiva La comunicación no fue con el

supervisor

5. ¿Por qué? 5. ¿Por qué?

Falta de detalle de capacitación y PETS

utilizado en capacitación no esta No hubo cumplimiento de rango de
especifico comunicación

7
 6. Hallazgos
1. Personas
❑ Personal capacitado y entrenado en el procedimiento de ingreso a cuerpos de agua y de
manejo de botes.
❑ Personal en el contrato 6 meses.

2. Entorno
❑ No hay acceso adecuado para el ingreso de bote.
❑ Embarcadero inadecuado para acceso de equipos.

3. Equipo
❑ No se considero a la barcaza de mantenimiento como una embarcación.

4. Documentos
❑ Permiso de ingreso a lagunas no indica como check list que los rescatistas estén listos, solo
que estén en el punto.
❑ No hay un check list de pre uso de la barcaza de mantenimiento.

5. Organización
❑ Supervisor autorizo el ingreso a la barcaza de mantenimiento antes de generar y aprobar
permisos.
❑ IPERC continuo incompleto en la descripción de tareas.
❑ Permiso de ingreso a lagunas no indicaba nombres de rescatistas.
❑ Permiso de ingreso a lagunas por bote no tenia firmas de autorización del personal de
rescate.
❑ Permiso ya estaba firmado por mantenimiento y operaciones antes de estar firmado por
personal de rescate.
❑ No hubo una comunicación al supervisor para la autorización de Zarpe.
8
 7. Análisis ICAM:

CONDICIONES ACCIONES DEFENSAS

FACTORES
INDIVIDUALES/ INEXISTENTES/ INCIDENTE
ORGANIZACIONALES ENTORNO/ DE TAREA
EQUIPO CON FALLAS

Liderazgo y Supervisión
El supervisor de trabajo
autoriza el ingreso al bote
de mantenimiento
desconociendo en totalidad
el procedimiento de ingreso No hay un IPERC
a cuerpos de agua Personal de apoyo
Continuo que describa la
suelta la barcaza de
actividad en su totalidad y
mantenimiento sin
por lo tanto se identifiquen
IPERC Continuo autorización del
todos los peligros y
No hay un conocimiento supervisor.
riesgos de la labor.
claro del llenado del IPERC
continuo Personal suelta la soga de atraque
No hay un embarcadero sin la autorización del supervisor e
adecuado para la barcaza indicación del vigía de la
Permisos de trabajo y bote de rescatistas comunicación con central de
Permiso de trabajo no emergencias (Rescate)
indica que los rescatistas
estén listos, los
colaboradores no tienen Supervisor del trabajo
El permiso no indica
claro que el permiso de autoriza el ingreso del
claramente que los
trabajo debe estar personal a la barcaza
rescatistas deben estar
completamente lleno antes sin el permiso
listos para actuar
de iniciar la tarea desarrollado

Procedimiento escrito de
trabajo seguro - P.E.T.S.
No se especifica en
P.E.T.S., uso de barcaza de
mantenimiento y 9
comunicaciones a realizar.

9
 8. Conclusiones

1. No se describen claramente los pasos en el IPERC continuo para una correcta

identificación de peligros, riesgos, evaluación de riesgo e implementación de medidas
de control .
2. El Permiso de ingreso a lagunas y poza de relaves por bote solo indica que el personal
de rescate debe estar en el lugar, pero no describe que deben estar listos en el cuerpo
de agua.
3. Modificación de PETS “XYL-MM-PETS021 de Ingreso a lagunas y pozas” donde indique:
▪ El uso de la barcaza de mantenimiento.
▪ El personal de rescate debe estar en el cuerpo de agua para que vigía realice
comunicación a sala de control y central de emergencia para informar labores.
▪ Canalización de comunicación antes, durante y después de la ejecución de
labores.
▪ Indicar reforzamiento de desarrollo de trabajo en frente de trabajo.
4. El personal no tiene claro el desarrollo del P.E.T.S. “XYL-MM-PETS021 de Ingreso a
lagunas y pozas”
5. El acceso al bote de rescate es peligroso debido a un acceso inadecuado y la falta del
embarcadero que se encuentra en otra zona de la laguna

10
 9. Recomendaciones

Tipo de Propósito de la
Recomendación Responsable Fecha
control recomendación
- Asegurar que personal
1. Difusión del incidente a las 3 guardias. Administrativo conozca el evento y evitar la Cesar Torres 19/07/2022
repetición
- Asegurar que personal
2. Reforzar con el personal el PETS “XYL-MM-PETS021 identifique los peligros,
Administrativo Cesar Torres 19/07/2022
Ingreso a lagunas y pozas” riesgos y ejecución de
labores según PETS
3. Modificación de PETS “XYL-MM-PETS021 de
Ingreso a lagunas y pozas” donde indique:
• El uso de la barcaza de mantenimiento.
• El personal de rescate debe estar en el cuerpo de
- Asegurar que el personal
agua para que vigía realice comunicación a sala
realice sus labores de forma
de control y central de emergencia para informar Administrativo Alfredo Quenta 21/07/2022
segura y cumplimiento con
inicio de labores.
los estándares establecidos.
• Canalización de comunicación antes, durante y
después de la ejecución de labores.
• Indicar reforzamiento de desarrollo de trabajo en
frente de trabajo.
- Asegurar que personal
4. Re inducción en el uso del Permiso de ingreso a Cesar Torres /
Administrativo conozca de inicio a final 21/07/2022
lagunas y poza de relaves por bote. Ronald Benites
labor a realizar
5. Solicitar mejoramiento de embarcadero para acceso - Mejorar condición de trabajo
de equipos y bote. Y recibir respuesta sobre un para acceso de equipos y
proyecto de mejora por parte de los responsables. Ingeniería bote a laguna. David Umasi 22/07/2022

6. Ejecución de campaña de elaboración de IPERC - Asegurar que el personal

Continuo. tenga conocimiento claro del
Administrativo llenado del IPERC continuo 22/07/2022
Mercedes Valle

11
 Tipo de Propósito de la
Recomendación Responsable Fecha
control recomendación
7. Solicitar la implementación de señalización en el cual - Asegurar que el personal
se indique la prohibición de ingreso en caso de no Administrativo tenga identificado esa David Umasi 22/07/2022
contar con todos los permisos restricción
- Asegurar que la supervisión
este alineada a los objetivos
8. Retroalimentación a la supervisión en cuanto a las
de la compañía con cero Ivan Cordova
responsabilidades de su puesto y el aseguramiento de Administrativo 19/07/2022
daños y al cumplimiento /Mercedes Valle
los controles
total de los estándares del
cliente y de Xylem.

12
 ¡Gracias!

13