Formulario de Inscripcion

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UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
I. DATOS PERSONALES

ARCE ROCA YENNY FEMENINO


1. Apellido Paterno 2. Apellido Materno 3. Nombres 4. Género
BARRIO COTOCA
5. C.I. o Pasaporte 6. Dirección
SAN MATIAS SANTA CRUZ 73617875
7. Ciudad 8. Departamento 9. Teléfono Fijo 10. Teléfono móvil
arcerocayenny@gmail.com 5/28/1993 CASADA
11. Correo Electrónico 12. Fecha de Nacimiento 13. Estado Civil
WILBER BALDERRAMA SOLIZ 65045197 VIRGINIA SOLIZ 74689499
14. Persona de Contacto 1 15. Teléfono de Contacto 1 16. Persona de Contacto 2 17. Teléfono de Contacto 2

II. DATOS ACADÉMICOS

LICENCIATURA LICENCIADA EN ENFERMERIA UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO


1. Grado Académico 2. Profesión 3. Universidad de Egreso
2016 DIPLOMADO
4. Gestión (Año de Titulación) 5. Fecha de Inscripción 6. Programa de Estudio (Curso - Diplomado - Maestría)

III. DATOS LABORALES

HOSPITAL MUNICIPAL SAN MATIAS JEFA DE INTERNACION 6/1/2018


1. Empresa / Institución 2. Cargo 3. Fecha de Incorporación
BARRIO CRISTO REY / SN SAN MATIAS 60029398
4. Dirección 5. Ciudad 6. Teléfono

El proceso de titulacion tiene un costo adicional según resolucion de la UNSXX

Firma del Participante Firma del Asesor Firma y Sello Responsable Director de Post Grado

OBSERVACIONES REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN


• 2 Fotocopias de cédula de Identidad
• 2 Fotocopias del Título Académico
• 2 Fotocopias del Título a Provisión Nacional
• 2 Fotocopias de Certificado de Nacimiento Actualizado
Todo en un archivador amarillo con fastener.
Fecha límite para la entrega de la documentación: __/__/__

Crédito Contado
C
Formaode Pago Monto de Matrícula Monto de Colegiatura Cantidad Cuotas
n
t
a
d
o
r

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