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    Velasquez Aricoma Silvia - DGestion de Calidad G1

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    Luz Tejerina
    Este documento es un formulario de inscripción para la Universidad Nacional Siglo XX. Contiene los datos personales, académicos y laborales de Silvia Velásquez Aricoma, quien desea inscribirse en el Diplomado en Gestión de Calidad en Salud G1. Los requisitos de inscripción incluyen documentos académicos y de identidad. El monto de la colegiatura es de 817 bolivianos a pagarse en 6 cuotas.

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    Título original

    2.- Velasquez Aricoma Silvia - DGestion de Calidad G1

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    UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX

    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
    I. DATOS PERSONALES

    Velásquez Aricoma Silvia Femenino


    1. Apellido Paterno 2. Apellido Materno 3. Nombre(s) 4. Sexo

    7138244 TJA Barrio 21 d Diciembre


    5. C.I. o Pasaporte 6. Dirección

    Bermejo Tarija 76195645


    7. Ciudad 8. Departamento 9. Teléfono Fijo 10. Teléfono Móvil
    silvia_velasquez_4@hotmail.com 09/11/1979 Soltera
    11. Correo electrónico 12. Fecha de Nacimiento 13. Estado Civil

    14. Persona de Contacto 1 15. Teléfono de Contacto 1 16. Persona de Contacto 2 17. Teléfono de Contacto 2

    II. DATOS ACADÉMICOS

    Licenciatura farmacéutica Química Universidad Autónoma Juan Misael Saracho


    1. Grado Académico 2. Profesión 3. Universidad de Egreso
    2021 03/11 /2021 Diplomado en Gestión de Calidad en Salud G1
    4. Gestión (Año de Titulación) 5. Fecha de Inscripción 6. Programa de Estudio (Curso - Diplomado - Maestría)

    III. DATOS LABORALES

    1. Empresa / Institución 2. Cargo 3. Fecha de Incorporación

    4. Dirección 5. Ciudad 6. Teléfono

    Luz Tejerina
    Firma del Participante Firma del Asesor Firma y Sello Responsable Director de Postgrado

    OBSERVACIONES REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN


    • 2 fotocopias del Diploma Académico, anverso y reverso.
    No cancela matricula, Alumna ESAM (Dip. en • 2 fotocopias de Título en Provisión Nacional.
    Dosis Unitaria Esam Potosi) , pago 100bs. • 2 fotocopias del Carnet de Identidad vigente.
    • 2 fotocopias del Certificado de Nacimiento vigente.
    • 1 fotocopia de su Hoja de vida documentado
    FACTURA A: Silvia Velasquez AricomaBs. Todo en un archivador amarillo con fastener.
    NRO DE NIT: 7138244 Fecha límite para la entrega de la documentación: ___ /___ /_____

     
    X 0 Bs. 817Bs 6
    Contado Crédito
    Monto de Colegiatura Cantidad Cuotas
    Forma de Pago Monto de Matricula

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